Fetal arytmi

31 maj 2022

Definitioner

Basal hjärtfrekvens
Den basala hjärtfrekvensen är den genomsnittliga frekvensen där accelerationer och decelerationer inte är inräknade och bedöms under en period på minst 10 minuter.

Bradykardi
Den basala fosterhjärtfrekvensen ligger under 110 spm (före v. 34 under 120 spm).

Takykardi
Den basala fosterhjärtfrekvensen ligger över 160 spm. (Ur ett fosterkardiologiskt perspektiv definieras takykardi över 180 spm.)

Frekventa extraslag
Där mer än var 10:e hjärtslag (mer än 10 %) är ett extraslag.

Enstaka extraslag
Där mindre än var 10:e hjärtslag är ett extraslag.

Urskiljning mellan enstaka och frekventa extraslag görs vid ultraljudsbesöket och blir då en uppskattning av frekvensen under den undersökningsperioden.

Vårdnivå och handläggning efter graviditetsvecka 22

Riktlinje fosterhjärtljud

Handläggning på BMM, SMVC, akut obstetrisk mottagning och förlossningsavdelning

Bradykardi:

  • Ska till förlossningen/akut obstetrisk mottagning för akut bedömning.
  • CTG och moderns puls ska registreras.
  • Läkare tillkallas akut vid bradykardi.
  • Vid tecken på fosterhypoxi ska handläggning ske utifrån den aktuella obstetriska situationen.
  • Vid misstanke om kardiell orsak till bradykardi, kontakta ultraljudsmottagning/fostermedicinsk mottagning för akut bedömning samt skicka remiss. Vid behov av dialog kvälls- och helgtid kontakta fostermedicinjour, var god se kontaktuppgifter.
  • Att få misstanke om kardiell orsak till bradykardi är inte helt lätt men kan t.ex. vara ett foster med alert mönster av fosterrörelser/andningsrörelser och normal fostervattenmängd.
  • Bradykardi av kardiell orsak kan t.ex. vara prematura SVES med funktionell AV-blockering eller komplett AV-block. SVES ger ofta ett mönster som syns som tillfälliga avbrott i CTG-registreringen. Om extraslagen kommer ofta kan det vara svårt att bedöma CTG-mönstret och om de kommer sällan kan CTG-mönstret se helt normalt ut.

Takykardi

  • Ska till förlossningen, akut obstetrisk mottagning eller Specialist-MVC enligt lokala rutiner hos respektive kvinnoklinik för akut bedömning.
  • CTG och moderns puls samt temp ska registreras.
  • Läkarbedömning för att utreda obstetrisk orsak till fostertakykardi till exempel fosterhypoxi, feber hos den gravida kvinnan, läkemedelspåverkan eller aktivt barn.
  • Vid misstanke om kardiell orsak till fostertakykardi kontakta ultraljudsmottagning/fostermedicinsk mottagning för akut bedömning samt skicka remiss. Vid behov av dialog kvälls- och helgtid kontakta fostermedicinjour, var god se kontaktuppgifter.

Extraslag med normal basal fosterhjärtfrekvens

  • Ny kontroll på barnmorskemottagning inom 3 - 4 dagar.
  • Vid kvarstående fynd vid återbesöket hos barnmorskan, remiss till ultraljudsmottagning/fostermedicinsk enhet för läkarbedömning inom 1 vecka.
  • Vid svårbestämd basalfrekvens handläggning som taky- respektive bradykardi.
  • Ultraljudsläkare bedömer och ansvarar för planering av fortsatt uppföljning inklusive bedömning om remiss (FEKO) till barnkardiolog ska utfärdas.

Extraslag med basal fosterhjärtfekvens mindre än 110 spm eller över 160 spm

  • Var god se styckena ovan avseende bradykardi respektive takykardi

Handläggning på obstetrisk ultraljudsmottagning och fostermedicinsk enhet

Utredning

  • Anamnes: Medfödda hjärtfel hos förstagradssläktingar, ärftliga arytmisjukdomar t.ex. långt QT-syndrom, kända reumatiska sjukdomar, symtom på reumatiska sjukdomar, elektrolytrubbningar, intag av läkemedel, kaffe, tobak.
  • Hjärtanatomibedömning eftersträvas.
  • Bedöm kammarfrekvens och rytm (regelbunden/oregelbunden).
  • Kontrollera om hjärtsvikttecken föreligger (perikardvätska, ascites, hydrops, dålig kontraktilitet av kammare med mera).
  • Överväg SSA/SSB antikroppar (vid bradykardi).

Ultraljudsläkare bedömer om det finns indikation för fosterkardiologisk bedömning.

Indikationer för fosterkardiologisk bedömning:

  • Konstant eller intermittent bradykardi med hjärtfrekvens mindre än 110 spm.
  • Konstant eller intermittent takykardi med hjärtfrekvens mer än 180 spm.
  • Oregelbunden hjärtrytm med frekvens mindre än 110 spm eller mer än 180 spm.
  • Extraslag som är mer frekventa än 1/10 (framförallt i bigemini) och kvarstår efter 1–2 veckor.
  • Tecken till hjärtsvikt/hydrops eller strukturellt hjärtfel (strukturellt hjärtfel är ovanligt i samband med takykardier, men förekommer vid bradykardier).

Uppföljning

  • Enstaka extraslag: Fortsatta kontroller på barnmorskemottagningen varannan vecka tills normalisering d.v.s. normal basal fosterhjärtfrekvens utan extraslag.
  • Frekventa extraslag: Uppföljning enligt planering från barnkardiologen.

Handläggning av barnet postpartum

Angående de gravida kvinnor som bedömts av barnkardiolog, samt de som har extraslag i anslutning till förlossningen, ska information om detta framgå i notatrutan i Obstetrix så att barnläkaren har tillgång till informationen på BB. Undersökande ultraljudsläkare har ansvar för att informationen noteras. Barnläkaren tar ställning till eventuell uppföljning t.ex. postnatalt EKG.

Epidemiologi och bakgrund

Fetal arytmi uppkommer i 1-2 % av alla graviditeter. Orsaken till fetal arytmi är ofta okänd men tros bero på omogenhet i hjärtats retledningssystem. Man har studerat den genetiska bakgrunden, där vissa genuttryck förhindrar differentiering av hjärtmuskelceller till ”pacemakingceller”. Den funktionella mognaden brukar bli klar i gestationsvecka 16 och leder till regelbunden hjärtrytm som ligger mellan 110 och 160 spm. Hjärtmissbildningar förekommer hos 1-2 % av fostren med fetal arytmi, framförallt vid bradykardier jämfört med 0,8 % i den totala populationen. Majoriteten av arytmierna är benigna men de allvarliga formerna av arytmier kan vara av betydelse för fostret.

Konstant takykardi och intermittent takykardi mer än 50 % av tiden kan ge hjärtsvikt hos fostret. Intermittent takykardi mindre än 50 % av tiden medför liten risk för hjärtsvikt.

  • Extraslag är relativt vanligt och ses i ca 2 % av alla graviditeter.
  • Dessa saknar i regel klinisk betydelse
  • Nikotin och koffein kan ha betydelse. Informera om reduktion av intaget.
  • Brukar försvinna inom några veckor, mot slutet av graviditeten, eller de första dagarna postnatalt.
  • Extraslag som förekommer vartannat slag (bigemini) har en något ökad risk (ca 10 %) för utveckling av takykardi.

Hos enstaka patienter med extraslag kan CTG vara svårtolkat i samband med förlossningen. Tolkning ska ske enligt CTG-riktlinjer.

Generellt planeras för vaginal förlossning om inte barnkardiologen rekommenderat annat.

Kontaktvägar

Vid akuta förfrågningar nås fostermedicinsk jour på 08-123 70 687 till 21:00 måndag till fredag och helger 09:00-21:00.

Fosterkardiolog kan nås via barnhjärtjouren kontorstid 08-123 89 00.

Förkortningar

  • CTG: cardiotokografi
  • Spm: slag per minut
  • SVES: supraventrikulära extraslag
  • AV-block: Atrioventrikulärt block
  • FEKO: Fosterekokardiografi
  • BMM: Barnmorskemottagning

  1. Sonesson SE, Acharya G. Hemodynamics in fetal arrhythmia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Jun;95(6):697-709.
  2. Bravo-Valenzuela et al. Fetal cardiac arrhythmias: Current evidence. Ann Pediatr Cardiol. 2018 May-Aug;11(2):148-163.’
  3. Wacker-Gussmann A, Strasburger JF, Cuneo BF, Wakai RT. Diagnosis and treatment of fetal arrhythmia. Am J Perinatol. 2014 Aug;31(7):617-28.
  4. Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK, Copel JA, Sklansky MS, Abuhamad A, et al. Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014;129:2183-242.