Flerbörd

Handläggning under graviditet

• DCDA: Ultraljudsundersökning med tillväxt var 4:e vecka från v 24. Om avvikelse från normal tillväxt, remiss till specialistultraljudsmottagning, följ PM IUGR. Läkarbesök BMM v 28 för individuell riskbedömning och fortsatt graviditetsplanering. Förlossningsplanering på Spec-MVC v 32-34 om allt förlöper normalt. Remiss till Spec-MVC vid avvikelser från det normala. Förlossning senast v 38+0, annars induktion.
  
• MCDA: Mödravårdsbesök som för DCDA. Ultraljudskontroller (tillväxt, fostervattenmängd, urinblåsor, Dopplerundersökning av arteria umbilicalis samt MCA) varannan vecka från v 16 till partus. Ultraljuden ska göras på specialistultraljudsmottagning vid sjukhusen eller UltraGyn. Läkarbesök på specialistultraljudsmottagning i samband med diagnos MCDA för information om fetala risker, samt läkarbesök BMM v 28 för individuell maternell riskbedömning och fortsatt graviditetsplanering. Förlossningsplanering Spec-MVC i v 32-34. Därutöver läkarkontroller på Spec-MVC efter individuell riskbedömning. Förlossning senast v 37+0, annars induktion.
• MCMA: Vid upptäckt – remiss till fostermedicinsk enhet för bekräftelse av diagnos samt patientinformation. Läkar- och barnmorskekontroller vid Spec-MVC (ej BMM) från RUL. Ultraljudskontroller på fostermedicinsk enhet varannan vecka från upptäckt, veckovisa kontroller från v 28 och två gånger i veckan från v 30. Sectio v 33+0.
• Trillingar: Vid upptäckt – remiss till fostermedicinsk enhet för bekräftelse av diagnos, chorionicitet samt patientinformation av läkare. Läkar- och barnmorskekontroller vid Spec-MVC (ej BMM) från v 26. Barnmorskekontroller på BMM, som vid tvillingar, före v 26. Ultraljudskontroller på fostermedicinsk enhet varannan vecka från upptäckt till v 28 och veckovisa kontroller från v 28. Förlossning planeras senast v 35+0, om inte medicinsk indikation förelegat tidigare. Förlossning i första hand med sectio, men vaginal förlossning kan övervägas i okomplicerade fall hos omföderskor. Alla kvinnor gravida med trillingar bör i första trimestern erhålla objektiv information om medicinska föroch nackdelar med fosterreduktion, enligt patientinformation framtagen av Ultra-ARG. Denna information bör ges på fostermedicinsk enhet.

Fosterdöd vid flerbörd

Risken för fosterdöd vid flerbördsgraviditet är betydligt högre än vid enkelbörd. Vid dichorion graviditet med fosterdöd av ett foster (sIUFD) är risken för det överlevande foster gällande mortalitet och morbiditet endast lätt ökad. Vid monochorion graviditet är risken för fosterdöd eller neurologisk skada av det andra fostret totalt ca 50 procent, beroende på orsak och graviditetslängd vid sIUFD. Vid sIUFD bör patienten remitteras till fostermedicinsk enhet för snar bedömning. Det finns ingen fördel med prematur förlossning, då eventuell skada för det överlevande fostret redan är skedd. Då prematurfödsel ökar risken för neurologisk morbiditet hos det överlevande barnet bör förlossning planeras i fullgången tid, om inga andra obstetriska indikationer för tidigare förlossning föreligger.

Tidpunkt och sätt för förlossning

Risken för perinatal mortalitet och allvarlig neonatal morbiditet är lägst vid förlossning v 38 för DCDA, v 37 för MCDA och v 33 för MCMA. Tillförlitlig prenatal övervakning med CTG samt ultraljud är svårare vid fullgången tvillinggraviditet jämfört med enkelbörd och risken för fosterdöd är ökad jämfört med enkelbörd.

Tvillingar har ökad risk för perinatal morbiditet och mortalitet i samband med förlossningen.

Detta gäller främst tvilling 2, oberoende av förlossningssätt.

• Graviditetslängd v 22+0 – 27+6: Ej sectio före v 23+0 och återhållsam inställning före v 24+0. Ska förlösas på Karolinska universitetssjukhuset om transportabel. I övrigt v.g. se PM om extrem prematuritet.
  
• V 24+0 - 31+6: Sectio rekommenderas i regel. Dock saknas konklusiv evidens och individuell bedömning får göras utifrån den kliniska situationen. Vissa centra rekommenderar vaginal förlossning om ledande tvilling i huvudbjudning och fostren är normalstora.
  
• Graviditetslängd > v 32+0: Studier har inte visat någon tydlig fördel med planerad kejsarsnittsförlossning. Vaginal förlossning rekommenderas därför om den ledande tvillingen ligger i huvudbjudning och ingen allvarlig fetal komplikation föreligger, exempelvis signifikant tillväxthämning hos båda eller ena fostret med flödesförändringar i arteria umbilikalis. Läget på den efterföljande tvillingen har inte någon betydelse för val av förlossningssätt, då läget kan ändras under förlossningens gång. Vid sätesbjudning på tv1 är grundprincipen elektivt kejsarsnitt. Det saknas evidens för tydlig rekommendation om förlossningssätt vid uttalad storleksdiskordans (ofta angivet som > 25 %), individuell bedömning måste göras.
  
• Monochoriona tvillingar med kvarstående problem efter TTS eller i samband med TTS ska förlösas på Karolinska Solna eller Huddinge. Vad gäller övrig handläggning av monochoriona tvillingar med TTS, se separat PM med nationella rekommendationer.

Handläggning under förlossning

• Patienten informeras om att ett vårdteam om fyra till fem personer kommer att vara på rummet vid förlossningen (2 barnmorskor varav minst en erfaren, 1 undersköterska, 1-2 läkare). Ansvarig för och närvarande vid förlossningen ska vara specialistläkare. Ansvarig specialistläkare samråder med barnmorska i förväg om vem som ska förlösa och planerar ansvarsfördelningen. Varje vaginal duplexförlossning ska ses om en möjlighet till kompetensutveckling.
  
• Barnmorska meddelar förlossningsläkare när patienten inkommit till förlossningen. Barnläkare informeras. Förlossningsläkare och barnmorska informerar sig om patienten och bedömer tvillingarnas läge.
  
• Kvinnan ska ha venös infart, BAS-test ska tas och skickas.
• CTG-övervakning ska ske av båda barnen samtidigt, överväg skalpelektrod på ledande tvillingen.
  • Öppningsskedet: Vid fullgången graviditet, normalstora barn och spontana värkar kan intermittent övervakning tillämpas, annars kontinuerligt CTG.
    
  • Utdrivningsskedet: Kontinuerligt CTG. Registrera frikostigt mammas puls under utdrivningsskedet och alltid under krystfasen och efter födseln av ledande tvillingen, för att kunna säkerställa vad som är fosterpuls och mammapuls.

• Utrustning på förlossningsrummet:
  • Ultraljudsapparat
  • Färdigblandat oxytocindropp
  • Bricanyl 0,25 mg för iv administration
  • Färdigblandat Nitroglycerin (för kortvarig uterusrelaxation ex vid extraktion på fot, cervixspasm), se separat PM
  • Sugklocka med både 40 och 50 mm kopp utanför förlossningsrummet.
    

• Vid både dichorion och monochorion tvillinggraviditet kan sen avnavling tillämpas, dock max 3 min för den första tvillingen. Risk för intrapartal transfusion finns vid förlossning av monochorion tvillingförlossning, oavsett tidig eller sen avnavling. Den första tvillingen kan efter avnavling med fördel läggas på moderns bröst.
• Efter framfödandet av den första tvillingen kontrolleras fosterläge och hjärtaktivitet på den efterföljande tvillingen med ultraljud av läkare. CTG kopplas och mammans puls ska registreras. Vid svårigheter att registrera den efterföljande tvillingen ska täta/kontinuerliga kontroller av hjärtfrekvensen med ultraljud göras och dokumenteras, fram tills CTGregistreringen fungerar.
• Vid behov styrs den efterföljande tvillingen till längsläge.
• Oxytocininfusion behöver inte avbrytas efter framfödande av den ledande tvillingen förutsatt att den efterföljande är under kontroll i längsläge och fosterljuden är normala. Om tveksamheter ska oxytocindroppet stängas av, och sättas på igen när fosterljuden är under kontroll.
• Om den efterföljande tvillingen står högt i/ovan bäckeningången finns indikation för att stimulera med oxytocin på hela hinnor tills föregående fosterdel är väl inställd i bäckeningången. Droppet kan höjas snabbt och vid behov till högre doser än brukligt om inte värkarna kommer igång. Mamman kan även uppmanas att krysta i denna situation.
• Vid tvärläge på den efterföljande tvillingen görs i första hand yttre vändning av läkare, om möjligt utan tokolys (liten risk för lungödem och för att minska lång värkpaus). Målsättningen är att uppnå ett längsläge, huvud- eller sätesbjudning. Intakta hinnor och EDA/spinalanestesi underlättar yttre vändning.
• Om yttre vändning inte lyckas, bör erfaren obstetriker överväga inre vändning med extraktion på fot, se bifogade bilder. Det bör göras så snabbt som möjligt innan cervix drar ihop sig. Extraktion på fot utförs på avslappnad uterus, oxytocindropp ska vara avstängt och underlättas av hela hinnor. Man kan eventuellt överväga att göra det på op-sal med förberedelse för sectio (ex top-up av EDA/spinalbedövning).
• Amniotomi utförs när föregående fosterdel är väl inställd; vid huvudbjudning kan det göras när huvudet fyller ut i bäckeningången medan sätet bör ha nått spinalplanet.
• Vid tecken på fosterasfyxi eller långdraget förlopp bör hög sugklocka (lilla klockan) tillgripas om fostret ligger i huvudbjudning, medan extraktion på fot eller sectio utförs om tvärläge/säte.
• Det finns ingen absolut tidsgräns inom vilken den efterföljande tvillingen ska vara framfödd, förutsatt bra fosterljud, men aktivt förhållningssätt rekommenderas. Överväg intervention om tv 2 inte är född efter 30-60 min. Risken för intrapartal acidos på den efterföljande tvillingen tilltar ju längre tid som går. Specialistläkare ansvarar för den sammantagna bedömningen av när intervention ska göras.
• Observera ökad risk för atoni med stor blödning vid flerbörd, aktivt förhållningssätt i efterbördsskedet rekommenderas. Extra dos Syntocinon eller förstärkt Syntocinondropp under 2-3 timmar kan övervägas.

Inre vändning och extraktion på fot på tvilling 2

•  Avslappnad uterus (Nitro, EDA)
  
• Överkropp i planläge, benstöd
  
• Smärtlindring: lustgas, EDA (ev på op-sal)
  
• Barnläkare på rummet

• Påbörja extraktionen med hela hinnor
  
• Använd höger hand om barnet är vänstervänt, vänster om fostret ligger högervänt
• Greppa fostrets främre fot för att underlätta rotation till framstupa

• Håll över barnets vad och övre lår/höft
  
• Dra rakt nedåt
  
• Därefter lösning som vid sätesförlossning

Patientinformation

• Till dig som väntar tvillingar Pdf, 154.2 kB, öppnas i nytt fönster.

Ladda ner en länk till patientinformationen genom att skanna qr-koden nedan. Använd mobiltelefonens kamera eller qr-läsare.

Kontakt

Vid eventuella frågor kontakta:

• malin.thorsell@capiostgoran.se
• marielle.rotzius-almgren@regionstockholm.se

Om innehållet

Uppdaterad: Oktober 2020

Godkänd av: Karin Pettersson, specialsakkunnig läkare inom obstetrik