Bilaga 3
Frågeformulär innan eventuellt tungbandsklipp
Källa: Tongue Tie Assessment Referral Form, Health Service Executive 2016
Beskriv hur det är nu genom att kryssa i nej eller ja. Nej = 0 Ja = 1
Datum:
Barnets namn:
Barnets personnummer:
Pojke ( )
Flicka ( )
Född i vecka:
Födelsevikt:
Nuvarande vikt:
Svårigheterna nedan kan förekomma om barnet har ett kort tungband men även andra bakomliggande faktorer kan skapa samma problem varför en noggrann bedömning av amningssituationen för att utesluta att andra åtgärder eventuellt kan behöva göras.
Mammans svårigheter vid amning
Smärtsam amning
( ) nej
( ) ja
Såriga bröstvårtor
( ) nej
( ) ja
Klämd/snedsugen bröstvårta
( ) nej
( ) ja
Mjölkstockning
( ) nej
( ) ja
Otillräcklig mjölkproduktion
( ) nej
( ) ja
Barnets svårigheter
Släpper taget, svårt att bibehålla vakuum
( ) nej
( ) ja
Sväljer luft, gaser i magen
( ) nej
( ) ja
Kolik/Reflux
( ) nej
( ) ja
Mjölk läcker från mungiporna
( ) nej
( ) ja
Långa och täta amningar
( ) nej
( ) ja
Viktproblem
( ) nej
( ) ja
Matningssituation
Enbart amning
( ) nej
( ) ja
Pumpar
( ) nej
( ) ja
Använder amningsnapp
( ) nej
( ) ja
Tillägg med ersättning
( ) nej
( ) ja
Uppskattning av antal ml/dygn__________
Enbart matning med ersättning
( ) nej
( ) ja