Bilaga 3

Frågeformulär innan eventuellt tungbandsklipp

Källa: Tongue Tie Assessment Referral Form, Health Service Executive 2016

Beskriv hur det är nu genom att kryssa i nej eller ja. Nej = 0 Ja = 1

Datum:

Barnets namn:

Barnets personnummer:

Pojke ( )
Flicka ( )

Född i vecka:

Födelsevikt:

Nuvarande vikt:

Svårigheterna nedan kan förekomma om barnet har ett kort tungband men även andra bakomliggande faktorer kan skapa samma problem varför en noggrann bedömning av amningssituationen för att utesluta att andra åtgärder eventuellt kan behöva göras.

Mammans svårigheter vid amning

Smärtsam amning
( ) nej
( ) ja

Såriga bröstvårtor
( ) nej
( ) ja

Klämd/snedsugen bröstvårta
( ) nej
( ) ja

Mjölkstockning
( ) nej
( ) ja

Otillräcklig mjölkproduktion
( ) nej
( ) ja

Barnets svårigheter

Släpper taget, svårt att bibehålla vakuum
( ) nej
( ) ja

Sväljer luft, gaser i magen
( ) nej
( ) ja

Kolik/Reflux
( ) nej
( ) ja

Mjölk läcker från mungiporna
( ) nej
( ) ja

Långa och täta amningar
( ) nej
( ) ja

Viktproblem
( ) nej
( ) ja

Matningssituation

Enbart amning
( ) nej
( ) ja

Pumpar
( ) nej
( ) ja

Använder amningsnapp
( ) nej
( ) ja

Tillägg med ersättning
( ) nej
( ) ja

Uppskattning av antal ml/dygn__________

Enbart matning med ersättning
( ) nej
( ) ja

Till toppen