Bilaga 3

Frågeformulär innan eventuellt tungbandsklipp

Källa: Tongue Tie Assessment Referral Form, Health Service Executive 2016

Beskriv hur det är nu genom att kryssa i nej eller ja. Nej = 0 Ja = 1

Datum:

Barnets namn:

Barnets personnummer:

Pojke ( )
Flicka ( )

Född i vecka:

Födelsevikt:

Nuvarande vikt:

Svårigheterna nedan kan förekomma om barnet har ett kort tungband men även andra bakomliggande faktorer kan skapa samma problem varför en noggrann bedömning av amningssituationen för att utesluta att andra åtgärder eventuellt kan behöva göras.

Mammans svårigheter vid amning

Mammans svårigheter vid amning

Mammans svårigheter vid amning

Nej (0)

Ja (1)

Smärtsam amning



Såriga bröstvårtor



Klämd/snedsugen bröstvårta



Mjölkstockning



Otillräcklig mjölkproduktion



Barnets svårigheter vid amning

Barnets svårigheter vid amning

Barnets svårigheter vid amning

Nej (0)

Ja (1)

Släpper taget, svårt att bibehålla vakuum



Sväljer luft, gaser i magen



Kolik/Reflux



Mjölk läcker från mungiporna



Långa och täta amningar



Viktproblem



Matningssituation

Matningssituation

Matningssituation

Nej (0)

Ja (1)

Enbart amning



Pumpar



Använder amningsnapp



Tillägg med ersättning



Om ja på frågan ovan, ange uppskattning av antal ml/dygn:

Enbart matning med ersättning