Suicidnära barn och ungdomar

Risk- och skyddsfaktorer samt utlösande händelser

Suicidhandlingar är resultatet av en process som påverkas av ett antal faktorer och interaktionen mellan dem, varför en stress-/sårbarhetsmodell med fördel kan användas som utgångspunkt både för att förstå uppkomstbetingelser och för att planera åtgärder och behandling.

Vid bedömning av faktorer som påverkar, ökar, minskar och vidmakthåller risken för suicidhandlingar, krävs ett helhetsperspektiv och en analys av patienten och hens familjesituation och hela livssituation.

Forskning och klinisk erfarenhet har identifierat ett stort antal riskfaktorer som kan leda fram till suicidtankar och risk för suicidhandlingar. Riskfaktorer kan ha en kumulativ effekt, att ju fler faktorer desto större risk för suicid. Men även enstaka riskfaktorer kan vara uttalade och innebära en betydande riskökning. Riskfaktorer kan beskrivas med utgångspunkt från om de är individuella eller mer berör familjen, nätverket och samhället. Specifika riskfaktorer kan också beskrivas med utgångspunkt från om de är antingen proximala vilket innebär närliggande, akuta och mer utlösande, eller om de är distala vilket innebär att de är längre bort, underliggande och mer predisponerande. De distala riskfaktorerna behöver tas med i vårdplaneringen men väger inte lika tungt i den akuta situationen. Där spelar de akuta, proximala riskfaktorerna en större roll.

Sambandet mellan riskfaktorer och suicidtankar/suicidhandlingar är inte nödvändigtvis ett orsakssamband, men sambandet är så väl belagt att förekomst av riskfaktorer alltid bör föranleda ett närmare utforskande vid möte med patienter.

Akuta riskfaktorer (proximala)

Nyligen genomfört suicidförsök
Flera av de akuta riskfaktorerna nedan är i olika grad aktuella hos ungdomar som nyligen genomfört ett suicidförsök. Suicidförsök i sig är också den enskilt största riskfaktorn för suicid eller suicidförsök.

Agitation
En ökad ångestnivå med inslag av motorisk oro och rastlöshet. Det kan ses i kombination med exempelvis depression med uttalad irritabilitet eller droganvändning. Personen kan uttrycka ett stort lidande och en suicidal handling kan för den unge uppfattas som en lättnad i stunden.

Avsikt
De ungdomar som uttrycker en tydlig avsikt att vilja dö löper den största risken att försöka ta sitt liv men också att fullborda suicid. Undersök noga hur patientens tankar såg ut kring suicidförsöket. Detta kan ge särskilt mycket information i de fall då metoden inte uppfattas som dödlig av utomstående, men patienten har trott att det var det. Likaså behöver man undersöka hur patienten tänker och känner kring att ha överlevt sitt suicidförsök. Om det uppfattas som ett misslyckande kommer det att få betydelse i riskbedömningen.

Desperation
När lidandet är outhärdligt ökar desperationen. Precis som vid agitation, kan en suicidal handling då ses som en lindring i stunden. Det är också svårt att se andra lösningar när desperationen blir för stark. Då är suicidrisken hög, i synnerhet för personer med emotionell instabilitet som har svårt att hantera starka känslor.

Instabilitet
En instabil situation innebär att stämningsläget svänger kraftigt och det blir svårt att fatta kloka och omsorgsfulla beslut. Det kan ses hos personer med emotionell instabil personlighet men också vid bipolär sjukdom, drogmissbruk, psykos, aggressivitet eller impulsivitet. Det blir både svårt att tillsammans med patienten arbeta fram en krisplan och svårt för patienten att följa den.

Förluster
Alla typer av förluster som drabbar individer kan öka risken för suicidala handlingar hos sårbara personer. Det kan vara någon som gått bort i familjen, bland kamrater eller ett husdjur. Men också att man förlorat vänner exempelvis i samband med en flytt eller byte av skola. Att bli sjuk och förlora kroppsliga funktioner kan också vara en svår situation som ökar risken.

Tillgänglighet till dödlig metod
Suicidförsök som har genomförts med dödliga metoder innebär en ökad risk för framtida fullbordade suicid. Likaså att ha tillgång till exempelvis vapen, läkemedel och järnvägsövergång.

Underliggande riskfaktorer (distala)

Det finns flera predisponerande riskfaktorer som man behöver uppmärksamma vid en suicidriskbedömning, även om de inte väger lika tungt som de mer akuta riskfaktorerna när man upprättar en krisplan.

Suicidal anamnes
Den enskilt största riskfaktorn för suicid eller suicidförsök är att personen tidigare har gjort ett eller flera suicidförsök, särskilt om de varit allvarliga och/eller har skett nyligen. Risken är som störst inom tre månader efter det senaste suicidförsöket. I synnerhet om patienten är fortsatt deprimerad och har kvarvarande suicidtankar. Även förekomst av självskadebeteende har visat sig utgöra en allvarlig riskfaktor för såväl suicidförsök som för fullbordat suicid. Tidigare suicidala handlingar gäller också om det har skett inom familjen.

Anhedoni
Att inte kunna känna glädje är ett centralt symtom hos deprimerade ungdomar och ökar risken för långvarig depressivitet och suicidtankar.

Långdraget och komplicerat vårdförlopp
Flera ungdomar med suicidalt beteende har erfarenhet av tidigare behandlingsförsök som ej inneburit någon förbättring. Det kan vara såväl läkemedelsbehandlingar, olika psykoterapier eller samtalskontakter eller andra typer av insatser i grupp eller via Internet. Detta kan öka känslan av hopplöshet, att det inte finns någon hjälp att få. En del kan ha egna svårigheter att följa behandlingsrekommendationer eller att de får erfara byten av behandlare vilket försvårar att bygga en hållbar behandlingsallians.

Misshandel, övergrepp, trauma
Individer som tidigare erfarit våld, övergrepp, misshandel eller annat trauma har en ökad risk för suicidalt beteende, men inte vid någon speciell tidpunkt. PTSD-symtom kan försvåra möjligheterna att fullfölja behandling, likaså den ofta negativa självkänslan som följer efter dessa händelser. Om någon är utsatt för pågående misshandel eller övergrepp är den ökade risken för suicid hög och situationen behöver omhändertas akut.

Isolering
Barn och ungdomar som är isolerade från sina familjemedlemmar eller lever i ensamhet med få kontakter med jämnåriga löper hög risk för suicid. Det kan också vara att de inte går i skolan eller har annan fungerande daglig sysselsättning. Ofta har detta pågått under lång tid och behöver beaktas i den långsiktiga vårdplaneringen.

Risksituationer och riskbeteenden

Ett annat sätt att lista individuella faktorer är utifrån de särskilda risksituationer och/eller riskbeteenden som är förenade med ökad risk:

  • Akut stressreaktion även utan tecken på allvarligare psykiatrisk problematik
  • Plötslig/oönskad förändring i livssituationen, till exempel separationer av olika slag till exempel pojk-/flickvän som gjort slut, dödsfall i familjen
  • Suicid/suicidförsök i kamratkretsen
  • Upplevelse av kränkning eller misslyckande, förlust av position
  • Mobbning (såväl offer som mobbare). Observera det - sannolikt - ökande problemet med allvarlig kränkande behandling på internet och sociala medier.
  • Skamfyllda händelser, avslöjanden av olika slag
  • Känsla av att vara annorlunda, isolerad, avsaknad av stödjande relationer
  • Problem sammanhängande med konflikter kring sexuell identitet
  • Skolsvårigheter, skolk, speciellt i samband med stadieövergångar i skolan
  • Lever i kretsar/ungdomskulturer, där suicid och suicidförsök är en påtaglig del av vardagen/kulturen
  • Sexuella övergrepp
  • Fysisk eller psykisk misshandel
  • Normbrytande eller kriminellt beteende
  • Råkar ofta ut för olyckshändelser, "olycksbenägenhet"

Även patientens förhållande till vården och händelser i samband med vård kan utgöra riskfaktorer som behöver beaktas:

  • Nyligen utskriven från psykiatrisk heldygnsvård
  • Nyinsatta psykofarmaka eller dosändringar
  • Hopplöshet i kombination med minskat engagemang i den behandling som pågår
  • Patienten uteblivit från planerade besök
  • Historia av tidigare behandlingsförsök utan framgång (avbrutna kontakter, flera byten av behandlare, ibland på patientens initiativ, brutna överenskommelser)

Psykiatrisk problematik

Generellt gäller att patienter med psykiatrisk problematik utgör en riskgrupp, exempelvis personer med:

  • Depression
  • Missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger
  • Självskadebeteende
  • Bipolärt syndrom
  • Psykos
  • Ätstörning
  • Ångest
  • Emotionell instabilitet
  • Dissociativa tillstånd
  • PTSD
  • Uppförandestörning

Liksom på individnivå är inträffat suicid eller suicidförsök i familjen eller närmaste nätverket en allvarlig riskfaktor. Barn till föräldrar som suiciderat löper nästan dubbelt så stor risk att suicidera. Motsvarande risk finns inte hos dem vars föräldrar dött av andra orsaker. Risken trefaldigas om förälderns suicid inträffar när barnet är litet eller i tidiga tonåren. Detta understryker nödvändigheten att rikta behandlingsinsatser till barn i dessa familjer.

Psykiatrisk problematik i familjen är andra riskfaktorer, till exempel depression/ångest, psykos eller missbruksproblematik.

Allvarlig relationsproblematik i familjen utgör också riskfaktorer, till exempel svårigheter som påverkar anknytning och kommunikation, våld, fysisk eller psykisk misshandel, sexuella övergrepp eller omsorgssvikt.

Separationer eller hot om separation, dödsfall i familjen, problem sammanhängande med placering i familjehem eller på institution eller adoption utgör också riskfaktorer för suicidal problematik.

Slutligen bör nämnas den långvariga stress och känsla av hopplöshet som kan drabba familjer i migration eller asylprocess.

Suicidrisken är särskilt stor vid samsjuklighet, speciellt vid kombination av depression, missbruk och uppförandestörning. Samverkan mellan ångeststörningar och depression utgör också risk. Personlighetsstrukturer med drag av lättkränkthet, uttalad impulsivitet och aggressivitet är viktiga faktorer att ta hänsyn till i bedömningen.

Ytterligare en bakomliggande orsak till ökad risk för suicid kan vara om ungdomar har en kriminell belastning i unga år. Högst är självmordsrisk för ungdomar med flera lagföringar, särskilt bland pojkar.

Neuropsykiatrisk problematik utgör inte i sig en påvisad riskfaktor för suicidal problematik. En sådan problematik behöver ändå tas hänsyn till, då den dels kan innefatta bristande impulskontroll, dels kan leda till utanförskap, dålig självkänsla, känslor av hopplöshet och bristande framtidstro, vilket i sig kan ge upphov till depressivitet, ångest och suicidal problematik. Bristande impulskontroll som är särskilt vanligt i samband med ADHD, kan också utgöra en allvarlig risk i samband med andra tillstånd som depression och missbruk.

Såväl psykisk ohälsa som suicidal problematik förefaller också finnas i större omfattning hos personer med homo-, bi- eller transsexuell läggning. Sexuell läggning behöver i sig inte utgöra en riskfaktor för suicidalt beteende men kan medföra bristfällig social förankring och utsatthet, vilket i sig kan medföra svårigheter att till exempel söka vård. Detta försvårar möjligheten att upptäcka suicidal problematik i ett tidigt skede.

Ovanstående riskfaktorer är i huvudsak giltiga oavsett barnets eller ungdomens ålder. Även om suicidtankar och suicidhandlingar är mer ovanliga när det gäller yngre barn före adolescensen än beträffande tonåringar, är det viktigt att riskfaktorer uppmärksammas och suicidriskbedömning görs oavsett barnets ålder. Här bör speciellt uppmärksammas riskfaktorer som har att göra med föräldrarna/vårdnadshavarna, deras sätt att fungera och förmåga att erbjuda omsorgsfullt omhändertagande, till exempel psykisk ohälsa, inklusive suicidalt beteende, missbruk eller beroende av alkohol eller droger, våld eller övergrepp i familjen.

Suicidhandlingar kan vara svåra att skilja från olyckshändelser, utifrån att barn försätter sig i riskfyllda situationer. Inte sällan utsätter sig barn då för just sådant som föräldrar varnat dem för, till exempel springa ut i trafiken, klättra upp i höga träd eller hoppa ut genom fönster. En riskfaktor kan vara att både denna typ av beteende och att barn talar om att ta sitt liv inte uppmärksammas av några vuxna under föreställningen att ”yngre barn inte tar sitt liv”. Depression kan, liksom hos äldre barn, spela en stor roll som bakgrundsfaktor. Forskning pekar också på riskfaktorer som impulsivitet, uppförandestörning och antisocialt beteende. Bilden kompliceras av att yngre barns tankar om döden och döendet ofta inte är tydligt utvecklade och ofta inte motsvarar en vuxen persons dödsuppfattning. Impulsivitet i kombination med omognad medför en bristande förståelse för att farligt beteende, inklusive suicidhandlingar, kan leda till en oåterkallelig död. Denna omognad kan öka benägenheten för att ta stora risker.

I många fall betyder detta att termen suicidalitet innebär en förenkling och blir ett svårdefinierat begrepp, särskilt för yngre barn. Detta medför också att epidemiologiska data beträffande suicidhandlingar utförda av yngre barn måste tolkas med stor försiktighet.

Utöver ovanstående specifika riskfaktorer bör ett antal andra faktorer beaktas, faktorer som är ospecifika men som kan vara tecken på en begynnande suicidal process. Dessa tecken kan inte tas som direkt uttryck för en suicidal problematik, men bör föranleda ett närmare utforskande inom området.

  • Plötsligt påtagligt förändrat beteende, till exempel i skolan
  • Störda matvanor
  • Sömnsvårigheter
  • Avsaknad av framtidsplaner och framtidshopp
  • Tappat lusten för tidigare fritidsaktiviteter
  • Känsla av utanförskap

När ungdomar som under en tid visat allvarliga depressionstecken, kanske varit tillbakadragna och undvikit sociala kontakter, förändras, blir mer aktiva och utåtriktade är detta som regel ett tecken på en önskvärd positiv utveckling. Påpekas bör dock att sådana plötsliga förändringar kan vara tecken på försämring. Det kan vara tecken på ett lugn som kan infinna sig, när en person verkligen bestämt sig för att ta sitt liv.

Som nämnts ovan kan belastningar i form av riskfaktorer i viss utsträckning kompenseras av skyddsfaktorer. Exempel på sådana faktorer är:

Hos individen

  • God självkänsla och tillit
  • Goda sociala färdigheter, förmåga att skapa och vidmakthålla relationer
  • Upplevelse av mening och sammanhang i livssituationen
  • Förmåga att kommunicera
  • Tilltro till sig själv och till möjligheterna att kunna påverka och förändra den egna situationen
  • Kognitiv flexibilitet, fungerande copingstrategier som kan användas för att finna nya lösningar i svåra situationer
  • Förmåga och benägenhet att söka hjälp och be om råd vid behov
  • Omsorgsfullt levnadssätt, goda mat- och sömnvanor och regelbunden fysisk aktivitet
  • Fungerande meningsfulla aktiviteter
  • Goda relationer till jämnåriga
  • Goda relationer till lärare och andra vuxna
  • Fungerande socialt nätverk
  • Anknytning till föreningar, grupper med ”positiva” värden
  • Stöd från omgivningen

I familjen

  • Goda relationer till övriga familjemedlemmar
  • Känsla av samhörighet och gemenskap i familjen
  • Upplevelse av mening och sammanhang som familj i samhället
  • Stöd från familjen
  • Förmåga att hantera kriser och svårigheter i familjen
  • Att tillhöra en religion/kultur som fördömer/förbjuder suicid

Suicidriskbedömning

En suicidriskbedömning baseras främst på det kliniska samtalet och intervjun kring vad som kan tänkas vara bakgrunden till att barnet eller ungdomen har gjort ett suicidförsök eller har tankar om att inte vilja leva. Samtalet sker alltid såväl gemensamt med den unge och föräldrar/vårdnadshavare som enskilt med var och en. Bedömaren behöver förstå och sätta sig in i vad som kan öka respektive minska risken för suicid. Samtalet kan aldrig ersättas av skattningsinstrument eller frågeformulär även om dessa kan vara ett bra stöd i bedömningen. Via det kliniska samtalet avgörs också den fortsatta vårdnivån, det vill säga öppenvård alternativt heldygnsvård.

Suicidriskbedömningen ingår som en del i den psykiatriska bedömningen. I bedömningen sammanvägs barnets eller ungdomens svårigheter och resurser. Tidigare beteende måste värderas och vägas in, till exempel aggressivitet, impulsivitet, självskada och suicidförsök. Hänsyn behöver tas till barnets eller ungdomens hela livssituation samt bakgrund i familjen när det gäller suicidal problematik. I den inledande kontakten ingår också att bedöma föräldrarnas/vårdnadshavarnas förmåga att vara det stöd som barnet/tonåringen behöver samt deras egen tilltro till den egna förmågan.

Suicidriskbedömning behöver ske fortlöpande, då det kan finnas en underliggande suicidrisk som snabbt förändras i krissituationer.

Suicidriskbedömning

En strukturerad suicidriskbedömning ska alltid utföras och dokumenteras vid:

  • Nybesök/Initial bedömning, även när suicidrisken inte är uppenbar
  • Akuta besök, även när suicidrisken inte är uppenbar
  • Återbesök där patienten bedöms vara suicidnära enligt följande definition
  • har under det senaste året gjort ett eller flera suicidförsök och/eller
  • har allvarliga suicidtankar och/eller självskadebeteende och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden och/eller
  • saknar allvarliga suicidtankar men anses på grund av omständigheter ändå vara i farozonen för suicid (exempelvis vid dödsfall i familjen, suicid i kamratkretsen, mobbing, sexuella övergrepp eller annan allvarlig kränkning)
  • Inskrivning i heldygnsvård och regelbundet under inläggningstiden
  • Ställningstagande till permission
  • Utskrivning från heldygnsvård

En strukturerad suicidriskbedömning bör också utföras och dokumenteras vid plötslig eller oväntad förbättring av patientens tillstånd, eftersom det kan betyda att patienten har fattat ett beslut om att ta sitt liv. Suicid och suicidförsök kan inträffa även om noggranna bedömningar har gjorts eftersom den akuta suicidrisken kan förändras snabbt, till exempel vid stressreaktioner. Bedömning av suicidrisk kan därför behöva upprepas med täta intervall.

Om en suicidal patient har täta återbesök behöver man dock inte utföra en strukturerad suicidriskbedömning vid varje tillfälle. Det kan räcka att man gör en mindre omfattande suicidriskbedömning där grad av suicidrisk (Minimal, Viss, Hög, Mycket hög) samt motivering dokumenteras. Kom ihåg att suicidrisken är förhöjd i anslutning till inläggning och utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård och särskilt hög veckan efter utskrivning. Den är också förhöjd vid överföring till en annan vårdenhet till exempel från barnpsykiatrisk till vuxenpsykiatrisk enhet.

Suicidriskbedömningar är en färskvara och man bör vara beredd på att snabba växlingar kan ske när det gäller det psykiska måendet. Suicidhandlingar bland barn och ungdomar är också ofta mer impulsivt betingade jämfört med vuxna. Vid ett bedömningstillfälle kan risken uttryckas och bedömas som minimal för att några dagar senare snabbt ha förändrats till en högre risk. Dessa snabba förändringar ses framför allt hos individer som har svårigheter med impulskontroll, aggressivitet, emotionell instabilitet och missbruks-/beroendeproblematik. Barn och ungdomar med självskadebeteende utgör en särskilt sårbar grupp.

Nedanstående lista utgår ifrån individens symtom, beteende och livssituation oavsett vilken typ av vårdkontakt det är. Suicidriskbedömning ska göras strukturerat och kontinuerligt gällande patienter med:

  • suicidtankar, suicidplaner
  • suicidförsök
  • självskadebeteende
  • självdestruktivt beteende, exempelvis medvetet risktagande, destruktivt sex, skadlig bantning, användning av läkemedel på felaktigt sätt
  • depressiva symtom
  • missbruk/riskbruk/beroende
  • emotionell instabilitet, kraftiga humörsvängningar och svårigheter att reglera affekter
  • hög ångestnivå
  • psykotiska symtom
  • impulsivitet och aggressivitet
  • farmakologisk behandling med antidepressiva, antipsykotiska läkemedel och/eller centralstimulantia
  • mobbning
  • riskbeteenden exempelvis balansera på broräcken eller höga höjder, lifta med okända
  • separation/förlust
  • sexuella övergrepp/fysisk misshandel eller annan allvarlig kränkning
  • suicid/dödsfall i familjen
  • suicid/dödsfall i kamratkretsen
  • allvarlig kroppslig sjukdom som framför allt innebär nedsatt förmåga att fungera (även om detta inte utgör en lika stark riskfaktor när det gäller barn och ungdomar jämfört med vuxna)
  • oro kopplad till könsidentitet och/eller sexuell identitet

All personal som arbetar med självständiga patientkontakter ska kunna genomföra och dokumentera en strukturerad suicidriskbedömning, vilket inkluderar att ta ställning till att tillkalla medbedömare. Som medbedömare förordas mer erfaren kollega, teamledare, ST-läkare eller specialistläkare. Bedömningen sker då tillsammans med den behandlare som känner patienten sedan tidigare. Vem som i själva verket ska göra suicidriskbedömning avgörs av hur ansvarsfördelningen är organiserad lokalt. Dock kan nedanstående tjäna som riktlinjer:

Under pågående öppenvårdsbehandling görs bedömningen av behandlingspersonal med självständig patientkontakt och ärendeansvar. Verksamhetschef/enhetschef ansvarar för att säkerställa att behandlingspersonal med självständig patientkontakt har erforderlig kompetens för att kunna genomföra och dokumentera en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akutbesök på öppenvårdsmottagning görs bedömningen av akutansvarig personal, alltid två personer varav gärna en läkare. Medbedömare ska tillkallas då flera indikationer och/eller riskfaktorer för suicid föreligger.

Då viss risk för suicid föreligger görs vid behov även bedömning av läkare tillsammans med ansvarig behandlare. Specialistläkare ska konsulteras vid hög risk eller mycket hög risk samt vid svårbedömd risk. Bedömning på akutenhet kan då bli aktuell för att bedöma om det finns en skyddsaspekt och behov av heldygnsvård.

Vid akutbesök under jourtid och i samband med heldygnsvård gäller att:

  • Läkare har det primära ansvaret för suicidriskbedömningen vilket innebär att bedömningen görs personligen tillsammans med den behandlare som bäst känner patienten.
  • De behandlare som bäst känner patienten ska delta i bedömningsarbetet även om det formella ansvaret för bedömningen vilar på specialistläkare. Flera behandlare kan ha varit inblandade i kontakten med patienten. Alla samtal och observationer vägs samman i den slutliga bedömningen.
  • Det är viktigt att klargöra en tydlig ansvarsfördelning i varje ärende, speciellt då patient med pågående öppenvårdsbehandling behandlas i heldygnsvård.

  • Den kliniska intervjun, med varmt och empatiskt förhållningssätt, är mest central.
  • Samtalet sker med patienten och föräldrar/vårdnadshavare, både gemensamt samt var och en för sig.
  • Ibland förs även samtal med andra viktiga personer i patientens nätverk.
  • En strukturerad suicidriskbedömning rekommenderas, vilket innebär att bedömaren frågar och dokumenterar informationen utifrån utvalda rubriker.
  • Skattningsskalor kan användas som komplement men kan aldrig ersätta de samtal som ingår i den individuella bedömningen.
  • Sammanfattande bedömning och därpå följande krisplan förankras med patienten och föräldrar.

Den mest betydelsefulla delen av en suicidriskbedömning vilar på samtalet och den kliniska intervjun. Här värderas barnets eller tonåringens intention när det gäller suicid, tidigare suicidalt beteende, aktuell psykiatrisk problematik samt funktionsnivå hemma, i skolan och tillsammans med kamrater. Såväl innehållet i intervjun som den kontakt man får under samtalet är det mest värdefulla för att kunna göra en riskbedömning. Det finns patienter som maskerar sina tankar, känslor och avsikter och därmed försvårar bedömningen. Mot detta kan man aldrig helt gardera sig, men behandlarens intuition och bedömning av kvaliteten i den kontakt man får med patienten är viktig kunskap och ska också dokumenteras.

Samverkan med vårdnadshavare/närstående

Vid samtal för bedömning av suicidrisk är det nödvändigt att såväl barnet eller tonåringen som föräldrar/vårdnadshavare deltar, även i de fall då patienten tidigare bedömts förfoga över sin egen sekretess. Detta gäller även ungdomar över 18 år. Nödrätten ger stöd för ett sådant förfarande. Strävan måste alltid vara att ha kontakt med båda vårdnadshavarna. Vårdnadshavarens medverkan i vården krävs också enligt vad som stadgas i Föräldrabalken Länk till annan webbplats.. Då Barnkonventionen är lag fr.o.m. 2020 stärks barnets och ungdomens perspektiv. Se vidare avsnittet Lagstiftning.

Undantag från denna täta samverkan med föräldrar/vårdnadshavare är familjer där det förekommit våld eller övergrepp, antingen riktat mot barnet eller ungdomen själv eller mot andra familjemedlemmar. Samverkan ingår även i dessa kontakter men får då en annan karaktär. Anmälan till och nära samarbete med socialtjänsten krävs i dessa fall. Samordnad vårdplanering måste också ske med andra instanser, exempelvis vid placering i familjehem eller på hem för vård eller boende (HVB-hem). Eftersom suicidal problematik bedöms som allvarlig har vårdnadshavaren rätt att ta del även av sådana uppgifter om sitt barns hälsotillstånd som annars skulle kunna omfattas av sekretess. Se vidare avsnittet Lagstiftning

Om patienten kommer utan föräldrar/vårdnadshavare: Lämna inte patienten ensam innan föräldrar eller annan vuxen kommit.

Samtalsstruktur

Vid det första samtalet rekommenderas att kontakten om möjligt börjar med patienten tillsammans med förälder/vårdnadshavare, där syftet är att beskriva hur bedömningen går till. Det viktiga är att ge tydliga ramar och ett varmt och empatiskt bemötande. Informera om ungefärlig tidsplanering. Förtydliga att målsättningen är att försöka förstå vad som har hänt och hur ni tillsammans kan komma fram till vad som bör ske det närmsta dygnet eller dagarna. Framför allt är det viktigt att ingjuta hopp. Se vidare avsnittet Bemötande.

Efter den gemensamma inledningen rekommenderas:

  • Träffa barnet eller tonåringen enskilt. Denna stund blir en möjlighet att fördjupa förståelsen för vad som har hänt men också att samla in underlag till psykiskt status (emotionell och formell kontakt, stämningsläge, ångest, beteende, motorik, koncentration, tankeinnehåll, suicidalitet, våld, psykostecken, insikt).
  • Träffa förälder/vårdnadshavare enskilt. I samtalet bör benämnas att man som föräldrar ofta känner sig hjälplös och maktlös och att det kan vara svårt att upptäcka varningssignaler. Vidare bör eventuella syskons situation tas upp. Syskonen kan behöva hjälp att förstå att skulden inte är deras och vid behov bör de erbjudas en kontakt.

Om det finns möjlighet rekommenderas att man arbetar i par. De enskilda samtalen kan då delas upp och ske parallellt. Viktigt dock att behandlarna ger sig tid att förmedla informationen till varandra så att den som är ytterst ansvarig verkligen har all information innan man presenterar en sammanfattande bedömning för patienten och familjen. Se vidare avsnittet Behandling.

  • Ta en kort paus efter de enskilda samtalen så att man som behandlare kan dela information från respektive enskilt samtal, komplettera med frågor man eventuellt har glömt att ställa samt ta ställning till om man behöver tillkalla en medbedömare. Detta ger även familjen en möjlighet att vila en stund alternativt att de också kan pratas vid.
  • Samla alla som varit med och ge en mycket kort sammanfattning av respektive samtal så att alla känner sig delaktiga kring vad som har sagts.
  • Informera om den samlade bedömningen, inklusive riskbedömningen och vad den grundar sig på.
  • Vid mycket hög eller hög suicidrisk och då patienten inte vill kvarstanna för heldygnsvård görs en vårdintygsbedömning av legitimerad läkare.
  • Gör en första krisplan med patienten och familjen.
  • Ge tydliga besked om vad som kommer att hända härnäst och vem eller vilka personer som kommer att vara inblandade.
  • Innan patienten går hem (i samband med öppenvårdsbesök alternativt utskrivning från heldygnsvård) är det viktigt att försäkra sig om att det finns adekvat tillsyn och skydd runt patienten i hemmiljön.
  • Återbesök ska erbjudas i öppenvård så snart som möjligt.
  • Ge patienten och familjen tydliga besked om var man kan vända sig vid behov före nästa samtal. Lämna namn och telefonnummer till aktuell enhet och gärna även namn på ansvarig person.
  • Ge också tydliga besked om vart man kan vända sig i eventuella akuta situationer utanför kontorstid.

Se vidare avsnittet Behandling.

Det rekommenderas att man, i den kliniska intervjun, använder sig av ett halvstrukturerat samtal där man utgår från vissa förutbestämda huvudrubriker.

Nuvarande och tidigare suicidtankar och suicidbeteende

  • Vilja att dö och vilja att aktivt göra ett suicidförsök
  • Suicidtankarnas varaktighet och frekvens
  • Suicidplaner och eventuella förberedelser
  • Avskedsbrev eller annan suicidal kommunikation
  • Tidigare suicidförsök, metod, allvarlighet
  • Aktuellt suicidförsök, metod, allvarlighet

Psykisk sjukdom

  • Depression
  • Missbruk
  • Ångest
  • Sömnstörning
  • Förvirring, psykotisk bild
  • Självskadebeteende
  • Annan symtomatologi

Psykologiska egenskaper

  • Hopplöshet
  • Isolering
  • Emotionell kontakt
  • Våldsbenägenhet
  • Emotionell instabilitet
  • Impulsivitet
  • Aggressivitet
  • Agitation

Stress- och skyddsfaktorer i familjen och omgivningen

  • Aktuell relationsproblematik
  • Problem i familjen, exempelvis övergrepp, misshandel, psykisk sjukdom och missbruk
  • Utforska familjens/nätverkets stabilitet och hållandeförmåga
  • Suicid i familjen eller bland kamrater
  • Få kamratrelationer
  • Förluster
  • Skolgång
  • Fritidsaktiviteter
  • Tillgång till dödliga metoder

Ordningen på de olika delarna behöver anpassas utifrån patientens svar och emotionella tillstånd. En del patienter kan spontant börja berätta om det som nyligen hänt och då kan det bli naturligt att följa med och utforska suicidaliteten. Som behandlare behöver man tydligt visa att man tar ansvar för att leda samtalet på ett följsamt sätt och samtidigt ser till att man samlar in tillräckligt med information för att kunna göra en så bred bedömning som möjligt.

Förutom samtal med föräldrar/vårdnadshavare kan även andra viktiga personer i barnets eller tonåringens nätverk behöva delta, till exempel skolpersonal eller andra berörda och oroade personer. Barnet eller tonåringen kan ha kommunicerat suicidala avsikter till personer i omgivningen men inte till föräldrarna.

Områden att utforska:

  • Debut och frekvens av suicidtankar och suicidplaner
  • Använd metod
  • Planerade och/eller genomförda förberedelser
  • Grad av allvar och innebörd i det aktuella suicidförsöket, planerna eller tankarna
  • Tidigare suicidförsök, kända och okända
  • Föreställningar om dödlig utgång
  • Risk för dödlig utgång
  • Omständigheter kring avslöjandet
  • Anledning till att suicidförsöket avbröts
  • Möjligheten att bli upptäckt
  • Patientens medverkan till att avslöja eller dölja suicidförsöket
  • Kommunikation av suicidtankar och suicidplaner till omgivningen
  • Kommunikation via sociala medier eller på olika hemsidor alternativt diskussionsforum som berör suicid
  • Tillgänglighet när det gäller mediciner och vapen
  • Utlösande händelser
  • Attityd till att ha överlevt
  • Det akuta psykiska tillståndet inklusive tecken på depression, ångest, psykos och förvirring
  • Påverkan av alkohol eller droger
  • Förekomst av traumatisk upplevelse, till exempel fysisk misshandel och sexuellt övergrepp
  • Förekomst av somatisk sjukdom
  • Den unges funktionsnivå (hemma, i skolan och med kamrater) över tid jämfört med nuläget
  • Religionstillhörighet och/eller kulturella föreställningar hos den unge och familjen, som kan påverka inställningen till suicid
  • Föräldrars/vårdnadshavares egen syn på medverkan i vården, och möjligheter att ge hjälp och stöd

Skattningsskalornas tillämpning

Skattningsskalor kan aldrig ersätta de samtal som ingår i den individuella, personliga bedömningen som ska ligga till grund för suicidriskbedömningen. De bör ses som komplement i samband med bedömningsarbetet.

Några av de rekommenderade skattningsskalorna är avsedda för personer över 18 år, men kan ändå vara användbara för yngre patienter. Svaren i sig kan ge värdefullt underlag i bedömningen samt ge möjligheter att fråga vidare, i synnerhet i samtal med ett barn eller en ungdom som inte har så lätt att verbalisera känslor och tankar. Observera dock att man vid användande inte kan poängsätta och tolka svaren enligt den instruktion som finns för testet, då rekommenderade normer och gränsvärden inte gäller för en yngre åldersgrupp.

Självmordsstegen Pdf, 88.6 kB.

Självmordsstegen (enligt Jan Beskow) är en halvstrukturerad intervju där man undersöker patientens eventuella suicidalitet. Man frågar stegvis om upplevelser av meningslöshet och svartsyn, dödstankar, dödsönskan, suicidtankar, suicidönskan och suicidplaner. Om suicidförsök har förekommit ställer man ytterligare frågor kring detta.

SIS (Suicide Intention Scale) Pdf, 24.1 kB.

SIS (enligt Beck et al.) kan användas efter ett suicidförsök och värderar patientens intentioner med suicidförsöket. Den är uppdelad i två underavdelningar: objektiva samt subjektiva omständigheter. Den förra innehåller till exempel frågor om tidpunkt, närvaro av andra personer och meddelanden. Subjektiva omständigheter syftar till patientens egen beskrivning av till exempel förväntad utgång, vilja att dö och egna reaktioner efter handlingen. Det ideala är att intervjuaren kan koda SIS-frågorna direkt utifrån patientens spontana berättelse. Beträffande frågorna 1 till 8 ska intervjuaren ge sin bedömning eller tolkning, men för frågorna 9 till 15 ska svaret endast bygga på patientens direkta utsago.

SIS är ursprungligen avsedd att användas inom vuxenpsykiatrisk verksamhet och ger kvalitativ information utifrån svaren på varje enskild fråga. Kvantitativ information beräknas efter summering av poängen på respektive fråga. Brytpunkten 19 poäng anger hög suicidrisk för vuxna, framför allt äldre individer. Skalan har använts även för bedömning av ungdomars självmordsavsikt även om den inte är idealisk för detta ändamål. Resultatet går inte att bedöma enligt samma kriterier som för åldersgruppen över 18 år. Svaren kan ändå ge ett värdefullt underlag för bedömningen.

SSI (Scale for Suicide Ideation) Pdf, 35.3 kB.

Detta skattningsformulär passar att använda då personen ännu inte gjort något suicidförsök. Skalan syftar till att lyfta fram patientens attityd till att leva eller dö, karaktären på suicidtankarna eller suicidplanerna, förberedelser och planering av tänkt försök samt bakgrundsfaktorer. Högt värde vid sammanräkningen innebär högre risk men sammanräkningen kan inte användas för att ange gränser för grader av intention. Instrumentet är inte normerat för personer under 18 år, och resultatet går därför inte att bedöma enligt samma kriterier som för vuxna. Svaren kan ändå ge ett värdefullt underlag för bedömningen.

C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) Pdf, 48.6 kB.

En bedömningsskala beträffande suicidbenägenhet som innehåller olika delar i syfte att värdera hur starka suicidtankar eller suicidavsikter patienten har. Frågor ställs inom områden som suicidtankar, intensitet på tankarna, suicidalt beteende och suicidförsök. Utifrån svaren värderar man sedan allvarlighetsgraden i försöket. Skalan är avsedd att användas av personer som genomgått en särskild utbildning.

En suicidriskbedömning innehåller bedömning av suicidal intention, vilket innebär en vilja eller avsikt att dö. Hur länge och hur ofta personen tänkt och övervägt, förberett och planerat suicid är exempel på mått på suicidal intention. Ofta handlar det om ambivalenta känslor mellan önskan att dö och önskan att leva. Att utvärdera grad av suicidal intention eller risk är komplicerat, framför allt när det gäller barn och ungdomar, där symtombilden kan se annorlunda ut jämfört med vuxna. Barn och tonåringar kan ge uttryck för oro och ångest som vuxna inte alltid förknippar med bakomliggande suicidtankar eller suicidplaner. Depressivitet kan till exempel maskeras bakom aggressivitet, irritabilitet, skolfrånvaro, eller missbruk. En glättig fasad kan dölja bakomliggande psykiska svårigheter. Att dra sig undan från kamrater, isolera sig eller att agera med ett riskfyllt beteende är andra varningstecken. En del barn och tonåringar uppfattas som välfungerande av omgivningen, men bakom en fasad umgås de med suicidplaner som bevaras som en hemlighet. De kan svara nej på frågan om suicidtankar men i en pågående vårdkontakt ändå signalera förekomst av suicidal problematik.

Om en patient försökt ta sitt liv med en metod som innebär stor risk för dödlig utgång bedöms intentionen som allvarligare. Barn och tonåringar kan tro att risken är hög för dödlig utgång även om den kliniska risken för att dö är minimal. Det kan exempelvis finnas en allvarlig intention att dö i samband med ett intag av en mindre mängd tabletter. Den metod som använts och vad patienten har för kunskap om dess dödlighet behöver därför alltid undersökas.

Intentionen kan även bedömas genom frågor och utvärdering av barnets eller tonåringens bakomliggande känslor, motiv och resonemang. Exempel kan vara funderingar som har att göra med barnets eller tonåringens dödsuppfattning, vilken varierar utifrån ålder och egna erfarenheter när det gäller död och sjukdom, liksom anhörigas inställning till döden.

Ett suicidförsök är ofta ett försök att fly från en outhärdlig situation och en intensiv önskan om förändring. En annan bakgrund kan vara att vända ilskan mot sig själv i stället för mot en annan person. Bedömningen av suicidal intention behöver innehålla ett utforskande av dessa slag av motiv.

Ett annat område har att göra med föreställningar och fantasier om hur omgivningen skulle kunna tänkas reagera och vilken inverkan en suicidhandling skulle kunna ha. Här finns sådana aspekter som av omgivningen kan uppfattas som och riskerar att avfärdas som manipulation. Suicidtankar, suicidplaner och suicidförsök får aldrig avfärdas som manipulation eller ”bara ett rop på hjälp”.

Se vidare avsnittet Bemötande.

Om all information som handlar om suicid samlas under specifika sökord minskar risken för att viktig information missas vid genomläsning av journalen. Man kan söka på dessa sökord och därigenom få en överblick över patientens suicidalitet över tid. Alla sökord behöver dock inte användas vid varje besök eller samtal.

I TakeCare finns en mall, Suicidriskbedömning, enligt nedan. Den finns redan i flera av de mallar som används vid patientbesök, men går också att välja som Tilläggsmall. Dess olika delar kan vara uppdelade och placerade på olika ställen beroende på vilken besöksmall man använder.

Skriv tabellbeskrivning här

Sucidriskbedömning

1) Suicidalitetsanamnes

Fri textruta


a) Suicidalitet o. annan självskada, >30 dagar sedan



Rullist med svarsalternativ för självskada

Antal suicidförsök

Andra tecken på suicidalitet



b) Metod självskada/suicidförsök,
>30 dagar sedan

Välj alternativ från lista




c) Suicidalitet och annan självskada, senaste 30 dagar




Självskada utan suicidavsikt – rullist med svarsalternativ


Allvarligaste tecknet på suicidalitet – rullist med svarsalternativ


Antal suicidförsök - svarsruta

Datum för senaste suicidförsöket


d) Metod självskada/suicidförsök, senaste 30 dagar

Välj alternativ från lista



2) Suicidalitet (ligger också placerad inom ”Psykiskt status”)

Vilja att dö - svarsruta

Suicidavsikt - svarsruta

Ruta för fri text

3) Suicidriskbedömning






Välj mellan fyra olika risknivåer: minimal, viss, hög och mycket hög suicidrisk

Notera i fri textruta speciella omständigheter som har försvårat bedömningen och som behöver beaktas i vårdplaneringen

4) Motivering suicidriskbedömning (se exempel nedan)

Fri textruta där behandlaren med egna ord motiverar den risknivå man valt ovan utifrån risk- och skyddsfaktorer, psykiskt status och psykiatrisk bedömning

5) Bedömningsunderlag för suicidrisk


Kryssa ett eller flera alternativ motsvarande de informationskällor som har använts i bedömningen

Motivering till suicidrisken är en sammanvägd bedömning och inte en uppräkning av risk- respektive skyddsfaktorer.

Exempel

Aktuell suicidrisk: Viss suicidrisk.
Motivering suicidriskbedömning: Patienten uttalar en underliggande suicidalitet som finns närmast konstant. Har en stark känsla av uppgivenhet. Är just nu helt utanför ett socialt sammanhang vilket riskerar att öka hennes utsatthet och känsla av misslyckande då hon inte varit i skolan på en hel termin. Pågående konfliktfylld relation mellan föräldrar påverkar också patientens situation. Ett tydligt förnekande av aktuella suicidplaner i kombination med positiv inställning till att påbörja medicinering motiverar suicidrisknivån.

Suicidrisken indelas i minimal, viss, hög eller mycket hög suicidrisk. Risknivån ska alltid följas av en motivering i journalen.

Den sammanvägda värderingen dokumenteras under rubriken Suicidriskbedömning. Vid hög eller mycket hög suicidrisk ska alltid en krisplan upprättas tillsammans med patienten och förälder/vårdnadshavare. Planen ska hjälpa patienten och familjen att känna igen tecken på försämring och planera för vilka åtgärder som ska vidtas i risksituationer. Planen ska dokumenteras i journalen. Se vidare avsnittet Behandling.

Minimal suicidrisk

Patientens tidigare och aktuella sjukdom och/eller sociala situation innehåller ingenting som bedöms tala för att suicidrisk behöver beaktas i vårdplaneringen.

Viss suicidrisk

Patientens tidigare och aktuella sjukdom och/eller sociala situation bedöms tala för att det för närvarande inte finns någon uppenbar suicidrisk, men att sådan risk inte kan uteslutas vid en eventuell försämring av patientens psykiatriska tillstånd och/eller sociala situation. Återkommande bedömning av risk- och skyddsfaktorer ska göras. Nära samarbete med föräldrar/vårdnadshavare ska finnas.

Hög risk

Patientens tidigare och aktuella sjukdom och/eller sociala situation bedöms tala för en uppenbar risk att suicidhandling kan inträffa och denna risk måste beaktas vid vårdplaneringen. Kontakt med BUP:s respektive Maria Ungdoms akutenheter ska övervägas. Intensiteten i behandlingsinsatserna ska ökas. Nära samarbete med föräldrar/vårdnadshavare med fokus på suicidrisk ska finnas.

Mycket hög risk

Patientens tidigare och aktuella sjukdom och/eller sociala situation bedöms tala för en överhängande risk för suicidhandling som kräver omedelbar insats i heldygnsvård med övervakning och behandling. Vårdintygsbedömning med ställningstagande till vård enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) genomförs. Eventuell polishandräckning kan behövas för att föra patienten till akutenheten. Nära samarbete med föräldrar/vårdnadshavare med fokus på suicidrisk ska finnas.

Åtgärder med utgångspunkt från suicidriskbedömningen

Suicidriskbedömningen ska ge indikationer för fortsatt vårdnivå; öppenvård, mellanvård eller heldygnsvård samt intensitet för insatsen.

Öppenvård erbjuds då risken bedöms som minimal. Då ska en ny suicidriskbedömning genomföras i samband med sådana förändringar i den unges livssituation som kan tänkas innebära ökad risk. När det gäller patienter med speciell sårbarhet för suicid och där det tidigare funnits ett suicidalt beteende ska suicidriskbedömning göras regelbundet.

Vid viss risk görs bedömning av om ytterligare insatser behövs utöver öppenvård. Det kan vara tätare öppenvårdsbesök, aktivering av familj och nätverk, insatser i hemmet eller en kortare period med heldygnsvård. Suicidriskbedömning ska ske kontinuerligt.

Hög och mycket hög suicidrisk är indikation för bedömning om heldygnsvård samt innefattar ställningstagande till vård enligt LPT.

Några hållpunkter

  • Suicidrisken måste bedömas kontinuerligt. Om patienten inte frivilligt vill medverka i vård och behandling kan heldygnsvård och vård enligt LPT Länk till annan webbplats. vara nödvändig.
  • Svårbedömd suicidrisk i samband med öppenvård kan motivera heldygnsvård för fortsatt bedömning.
  • Akut påverkan av alkohol och droger medför alltid att risken är svårbedömd.
  • Om möjlighet till heldygnsvård saknas samt vid utskrivning från heldygnsvård ska patienten erbjudas samtal i öppenvård nästa dag eller inom några få dagar.
  • Patienter som uteblir från planerat besök och där suicidrisken bedömts som viss, hög eller mycket hög risk ska aktivt kontaktas och erbjudas fortsatt behandling.

I riskbedömningen bör vägas in att patienten kan finna sig väl till rätta i samband med heldygnsvård men bli suicidal i samband med utskrivning. Likaså kan heldygnsvård påverka självkänslan i negativ riktning, vilket kan öka suicidrisken. Suicidriskbedömningen försvåras då en patient i samband med telefonkontakt med vården uttrycker suicidtankar eller suicidplaner. En annan svårbedömd situation kan vara då patienten inte vill medverka till suicidriskbedömning.

Då patient ger uttryck för suicidalitet i telefonkontakt

  • Kontakta föräldrar/vårdnadshavare och vid behov polis
  • Informera akutenheten
  • Läkare kan rekvirera polishandräckning för att föra patienten till aktuell akutenhet
Till toppen