Transitorisk ischemisk attack (TIA)

Orsaker

Emboli från hjärtat (förmaksflimmer), halskärlen, intracerebralt fokus eller via karotisdissektion. Paradoxal emboli via öppet foramen ovale. Stenos och trombos inom pre- eller intracerebrala artärer (karotisstenos), vaskulit, koagulationsrubbning mm.

Klinisk bild

Beror i första hand på drabbat kärlområde.

Talar för TIA: Fokala eller retinala snabbt övergående symtom; svaghet eller känselbortfall i två extremiteter eller svaghet i en extremitet + ansiktet; Synfältsbortfall eller ensidig blindhet (amaurosis fugax); afasi eller dysartri. Symtomen är av samma typ som vid stroke.

Möjlig TIA: Gångrubbning; dubbelseende; yrsel; sväljsvårigheter.

Vanligen ej TIA: Amnesi; konfusion; okoordinerade rörelser; lokalt känselbortfall; dubbelsidiga synfenomen, kortvarig medvetandeförlust; huvudvärk.

Utredning

Patient med symtom inom 7 dagar läggs in. Vård på strokeenhet ska eftersträvas.

Blodprover

Dag 1: Blod- och elektrolytstatus. CRP. Glukos, PK och APT-tid.

Dag 2: Troponin T, lipider, fasteglukos, HbA1c och leverstatus.

Om misstanke på särskild underliggande orsak kan man överväga följande: Troponin T, Calcium, ANA, ANCA, SR. Utvidgade koagulationsprover hos patienter <50 år för diagnostik av antifosfolipidsyndom (lupus antikoagulans och kardiolipin antikroppar eller anti-β2-glykoprotein-I-antikroppar); samråd med PAL.

Bilddiagnostik. Lokala rutiner eller nedanstående utredningsgång.
Högrisk TIA (>1 symtomatisk episod/24 tim, TIA och nydebuterat FF/känt och obehandlat FF/känd carotisstenos >70 %). DT hjärna +samtidig DT angio inom 24 tim från symtomsdebut. Känd carotisstenos ≥70 % + misstänkta akuta symtom, överväg DT strokelarm.

Övriga TIA eller amaurosis fugax (AF) med debut inom 24 tim före ankomsten:

• DT TIA-utredning (Akut DT hjärna + akut DT-angio) för att utesluta blödning och kartlägga eventuell kärlocklusion eller stenos aktuell för åtgärd. Detta gäller även om symtomen gått i regress. Om DT angio visar stenos, alltid verifiering med carotis ultraljud inom 2 dagar inför kärlkirurgisk konsultation och eventuell CEA.
• Akut DT hjärna utföres om DT-angio avstås för att utesluta blödning; följt av karotisduplex inom 2 dygn för operabla patienter.
• MRT hjärna med diffusionsmätning bör utföras i stället för ovanstående undersökningar där möjligheten finns eftersom det i 30 % av TIA-fallen konstateras ischemiska förändringar. En ändring av definition TIA från ”time-based” till ”tissue-based” blir då möjlig.

Om >24 tim förflutit utföres DT hjärna akut för att utesluta blödning och carotis-duplex inom 2 dygn för operabla patienter.

På många håll utförs MR dag 2-3 vid osäker diagnos.

Telemetri 24-72 tim är obligatoriskt på strokeenhet. 72-tim Holter-EKG rekommenderas vid kvarstående misstanke på arytmi/kardiell emboli.

Ekokardiografi (TTE): Misstanke om kardiell emboli (utföres ej rutinmässigt vid känt förmaksflimmer), oklart blåsljud (endokardit?) eller svårbedömda hjärtfynd.

Esofagusekokardiografi (TEE): Utföres på alla patienter <60 år. Emboli via öppetstående foramen ovale (PFO) (se Stroke)

Differentialdiagnoser. Migränaura, transitorisk global amnesi, partiella komplexa epileptiska anfall, hypoglykemi, hyperventilation, benign yrsel, kardiell synkope, MS-skov.

Behandling

Om DT hjärna inte visar blödning ges ASA 75 mg x 1. Laddningsdos 300 mg snarast om patienten ej står på ASA. Tillägg klopidogrel 75 mg x 1 under 21-90 dagar (laddningsdos 300 mg) vid hög-risk TIA= ABCD² score >4 poäng,
se tabell nedan.

TIA med kardiell embolikälla: NOAK i första hand. Se kapitel

Hyperglykemi och högt blodtryck, Stroke, se kapitel

Operationsindikation: Symtomatisk karotisstenos omfattande ≥50 % av lumen enligt NASCET-kriterier alternativt ≥70 % enligt ECST-metod. Operationen bör utföras inom 14 dagar från första symtom. Riskfaktorintervention före utskrivning: Behandla hypertoni (målvärde <130/80 mmHg), hyperlipidemi (atorvastatin 20-80 mg x 1) och diabetes mellitus. Rökstopp. Livsstilsråd.

Vanliga förare avstår bilkörning i 2-4 v beroende på symtom.

ICD-kod: G45.9