Allmänt om akut buk

Akuta bukbesvär är en vanlig besöksorsak på akutmottagningen. Patienterna kan ha allt från enklare åkommor som kan handläggas polikliniskt till allvarliga tillstånd som omedelbart måste diagnosticeras och behandlas. Läs gärna kapitlet om ”Arbete på akuten” som innehåller tips om det kirurgiska arbetet på akuten.

• Allmänt: Uppgifter om insjuknandet är avgörande för handläggningen. En kort anamnes med svår smärta och alarmerande symtom är ofta ett tecken på ett allvarligare bukkirurgiskt tillstånd vilket kräver snabb handläggning och diagnostik.
• Smärta: Djup, kontinuerlig, molande med smygande debut tyder på inflammatorisk process (appendicit, divertikulit). Intervallartad, huggande smärta tyder på kramp i glatt muskulatur (ileus, stensmärtor). Analysera durationen av smärtan, plötsligt insättande eller gradvist tilltagande smärta, ev. smärtvandring och utstrålning. Plötslig debut av smärta kan tyda på ruptur, perforation eller strangulation (brustet aortaaneurysm, perforerat ulkus, testikeltorsion). ”Pain out of proportion” kan vara tecken på ischemi eller strangulation (akut intestinal ischemi).

Underliggande etiologi ger olika smärtsymtom

Speciella patientfaktorer

• Illamående, kräkning: Ospecifikt symtom som finns vid många sjukdomstillstånd. Fråga efter hematemes (blödning) och om illamående/kräkning kom före eller efter smärtdebut (orsakad av smärtan). Har patienten några andra symtom på gastroenterit?
• Feber: Vanligt vid olika infektiösa och inflammatoriska processer. Frossa och allmänpåverkad patient tyder på sepsis och kräver en snabb handläggning. Inflammatoriska processer kan förekomma utan feber.
• Avföringsrubbningar: Upphävd gas-/faecesavgång vanligt vid ileus. Diarré är ett ospecifikt symtom orsakat av till exempel gastroenterit, kolit eller inflammatorisk process som påverkar tarmen. Smådiarréer utesluter ej ileus (subileus). Paralytiskt ileus postoperativt eller inflammatoriskt (ffa pankreatit). Melena (blod i avföringen som färgats svart av saltsyra i magsäcken), hematochezi (rött blod i avföringen), ”kittfärgad” avföring (saknar sterkobilin) är viktiga upplysningar. Melena talar för ulkusblödning, hematochezi utan cirkulationspåverkan för distal kolonblödning, kittfärgad för gallvägshinder, koledokussten, pankreas-/gallvägstumör. Blod- och/eller slemtillblandning kan tyda på kolorektal cancer eller kolit. Förändrade avföringsvanor, tilltagande symtom över en längre tid kan också orsakas av GI-cancer.
• Förstoppning: Förstoppning med buksmärta bör alltid bedömas av kirurg. Förstoppning kan i sig vara ett symtom på en allvarlig kirurgisk diagnos. Svår förstoppning kan leda till bukkomplikationer med perforation av kolon och rektum. Det är en sökorsak där PR-undersökning direkt styr handläggningen.
• Ikterus: Talar för lever-, gallvägs- eller pankreassjukdom. Ska ofta föranleda SVF. Ovanligen orsakat av läkemedelsreaktioner eller hemolys.
• Symtom från genitalia: Fråga efter blödningsrubbningar (postmenopausal blödning är oftast SVF-indikation), flytningar, senaste menstruation och ägglossning, sexualanamnes, preventivmedel, dysuri eller dysmenorré (se Gynekologiska aspekter på akuta buksmärtor hos kvinnor).

Diagnostik

Anamnes

Anamnes och status är grunden för all bukdiagnostik.

Anamnesen fokuseras på symtom enligt ovan. Fråga om rörelser framkallar eller förvärrar buksmärtan vilket kan vara ett tecken på peritoneal retning. Komplettera med socialanamnes, familjehistoria för till exempel cancer, hjärt-kärlsjukdom och koagulationsrubbningar, tidigare sjukdomar inklusive bukoperationer, allergi mot läkemedel, aktuella mediciner, bruk av tobak och alkohol, samt vid riktad frågeställning sexualanamnes (kan patienten vara gravid?). Använd gärna anamnesstöd såsom SOMA-ÄTAS eller AMPLE för bakgrunden, och SOCRATES eller OPQRST för smärtanamnes (se kapitel om ”Arbete på akuten”).

Status

Initialt är värdering av allmäntillståndet det viktigaste. Var uppmärksam på hypotoni till följd av blödning, dehydrering eller sepsis. Bedöm vitalparametrar, hjärt- och lungstatus. Gör rektalpalpation, när det är indicerat (ex. vid misstanke om förstoppning, kolonileus, GI-blödning och urinstämma hos män). Undersök munhåla och svalg (vid ÖLI-symtom), lymfkörtel-stationer (vid malignitetsmisstanke), yttre genitalia hos män (vid urologiska symtom) samt kärlstatus beroende på anamnes.

Konsultera även gynekolog om symtom talar för gynekologisk orsak (se Gynekologiska aspekter på akuta buksmärtor hos kvinnor).

Bukstatus: Det är viktigt att vara tydlig i sin beskrivning och bedömning av muskel-försvar och lokalisation eftersom det gör det lättare för en kollega att senare tolka ett förlopp. Ett fullständigt bukstatus består av inspektion, auskultation, perkussion, ytlig och djup palpation av buken samt palpation av bråckportar och palpations/ perkussionsömhet över njurloger. Bedöm förekomst av muskelförsvar vid perkussion och ytlig palpation som ett tecken på peritoneal retning och bedöm om retningen är lokaliserad eller generell. Vid tydliga tecken på peritonit, framkalla inte ytterligare smärta genom djupare palpation.

Lab, röntgen etc

Både labprover och radiologi är ofta en förutsättning för bukdiagnostik även om anamnes och status är det som har störst betydelse i bedömningen.

• Låg buksmärta – Hb, LPK, CRP, elektrolyter och krea.
• Hög buksmärta, generaliserad buksmärta och/eller en allmänpåverkad patient – Som ovan med tillägg av levervärden och pankreasamylas/-lipas.
• U-sticka, på fertila kvinnor även U-hCG.
• Bladderscan används för att diagnosticera urinstämma och för att värdera fyllnad av urinblåsa. Bör användas ”frikostigt” på akutmottagningen.
• Överväg EKG och hjärtmarkörer på patienter >40 år med höga buksmärtor.

Radiologisk utredning

Den underliggande patologin vid akuta buktillstånd diagnosticeras ofta med radiologi. Man måste ta hänsyn till med vilken prioritet undersökningen ska göras eller om den kan utföras senare. Skriv alltid riktade frågeställningar på remissen. Diskutera gärna med röntgenläkare om lämplig metod och tidpunkt för undersökningen. Vid behov av brådskande undersökningar ta kontakt med röntgenläkare. Undvik att skicka patienten fram och tillbaka mellan röntgen och akuten. De flesta patienter kan läggas in och röntgas från avdelningen med senare uppföljning av svar och förlopp.

Datortomografi

Modern DT-undersökning innebär en minskad strålexponering jämfört med tidigare, men man ska vara medveten om att det inte är riskfritt med röntgenstrålning. Detta gäller särskilt yngre, gravida och patienter som tidigare genomgått omfattande radiologi. För gamla patienter behöver man inte väga in risk med strålning.

Patienter som är påverkade och där det finns flera frågeställningar är lämpliga att undersöka med DT. DT för komplett undersökning av buk ska göras med intravenös kontrast, ibland beroende på frågeställningen med peroral eller rektal kontrast.

DT-buköversikt respektive DT-uro görs utan intravenös kontrast och kan påvisa ileustillstånd, fri gas, urinvägskonkrement, hydronefros och indirekt även inflammatoriska tillstånd (men ej direkt orsaken till dessa). Om man aktivt avstår från kontrast vid undersökningen (ex. utredning av misstänkt njursten) ska man känna till begränsningarna i diagnostiken. DT-under-sökning utan kontrast ger inte heller uppgift om cirkulationsrubbningar. Det kan också vara bra att känna till att inflammatoriska tillstånd i buken leder till en reaktion i fettet som syns på DT varför dessa tillstånd inte alltid är tydliga hos väldigt smala patienter.

Hos patienter med njursvikt finns en viss risk för njurpåverkan vid undersökningar med intravenös kontrast. Det är viktigt att vätska upp dessa patienter, diskutera med erfaren kollega och radiolog om utrednings-alternativ. Metformin ska sättas ut i två dygn efter undersökning med i.v. kontrast (krea kontrolleras innan återinsättning).

Ultraljud

Ultraljud (UL) är användbart vid vissa riktade frågeställningar. Man skiljer på bedside-UL som används av akutläkare och radiologiskt UL utfört av röntgenläkare. Bedside-UL används som hjälp i diagnostiken och för att framförallt bekräfta eller stärka en klinisk misstanke.

Radiologiskt UL kan däremot användas till att direkt diagnostisera eller avfärda vissa sjukdomar. UL är både användar- och patientberoende. Med UL kan man påvisa ("rule in") en inte alltid utesluta ("rule out"), dvs det man inte lyckas visualisera med proben.

Diagnostik av gallsten och kolecystit är lämpligt att göra med ultraljud då det är en säker metod för att påvisa gallvägsdilatation (inte alltid orsaken). Ultraljud är även förstahandsmetod för appendicitdiagnostik hos yngre patienter. Viktigt att veta är att högt BMI försvårar diagnostiken.

BÖS Buköversikt

BÖS med konventionell röntgen har under de senaste åren i stort sett försvunnit, men kan i vissa fall vara användbar för undersökning av IVA patienter men ger endast begränsad information (gas/vätskenivåer, fri gas, sondläge mm). BÖS används dock fortfarande ofta på barnkirurgiska patienter.

Kliniska frågeställningar och radiologisk metod

Här följer en sammanfattning kring utredning. Mer information finns i de separata kapitlena.

Perforation – DT-buk påvisar fri gas och ger oftast en ledtråd om den underliggande patologin. DT utan kontrast påvisar fri gas, men inte alltid underliggande patologi.

UL ska inte användas vid perforationsmisstanke.

Inflammatoriska tillstånd – DT-buk påvisar inflammation och patologi, men kan vara svårbedömt vid lite intraabdominellt fett. Vid riktade frågeställningar såsom kolecystit och appendicit på yngre patienter och framför allt på barn görs UL.

Blödning och trombembolism – krävs iv kontrast för att påvisa blödning (kontrast-läckage) men också trombotisering/embolisering. DT-angio är en särskild typ av DT med iv kontrast med bildtagning planerad till den till exempel arteriella, parenkymatösa eller venösa fasen för att besvara sådana specifika perfusionsfrågor.

Appendicit – Radiologi har blivit allt vanligare och viktigt vid diagnostik, men den kliniska bilden och förloppet avgör handläggning. Detta är speciellt viktigt på barn då UL görs och på patienter >40 år då DT görs eftersom differentialdiagnoserna är fler. UL kan påvisa men inte utesluta appendicit. Inte sällan börjar man med ett UL och om denna undersökning är inkonklusiv beställs en DT.

Pankreatit – UL är förstahandsundersökning i syfte att påvisa ev gallstenssjukdom, vilket kräver särskild handläggning. DT vid akut pankreatit endast vid allmänpåverkan eller anamnes ≥ 5 dygn med frågeställning lokala komplikationer. DT görs även vid bredare differentialdiagnostik (rupturerat aortaaneurysm, tarmischemi och perforation).

Gallsten och kolecystit – UL är förstahandsmetod eftersom icke röntgentäta gallstenar inte syns på DT (kolecystit kan dock påvisas på DT). Eventuell tryckömhet över den UL-visualiserade gallblåsan (sonografiskt Murphy sign) är viktig information. Vid allmänpåverkad patient och flera differentialdiagnoser bör DT göras!

Ikterus – UL är en bra metod för att skilja mellan kirurgisk och icke kirurgisk ikterus (det vill säga med eller utan gallvägsdilatation). UL kan påvisa orsaken till ikterus, men möjligheten att visualisera koledokussten och mindre gallgångs- och pankreastumörer är begränsad. Vid ikterus, påvisade gallstenar i gallblåsa och typisk smärta bedöms patienten ha symtomgivande koledokussten. DT-buk görs om kliniken inte starkt talar för koledokussten, ofta för att utreda pankreas- och gallvägspatologi. DT pankreas och MRC/MRCP kan också göras med riktade frågeställningar.

Ileus – DT-buk (DT-buköversikt kan göras men man riskerar att missa underliggande patologi, strangulation och cirkulationsrubbning). Vid ileus görs, beroende på klinisk situation, en passageröntgen som numera allt oftare görs med DT och lägre strålning. DT-BÖS kan övervägas hos icke påverkade patienter med återkommande ileus- eller divertikulittillstånd. Förstagångsileus ska alltid undersökas med DT med i.v. kontrast.

Tarmischemi – DT-buk med iv kontrast och mer specifikt DT-angio vid stark misstanke eller som komplement efter DT-buk. Alla andra undersökningar utan kontrast riskerar att missa ischemi såvida den inte progredierat kraftigt med gas i tarmväggen.

Akuta kärlsjukdomar – DT-buk med iv kontrast ska göras. Kontakta kärlkirurg i ett tidigt skede. Diskutera med radiologen kring frågeställning så att rätt protokoll används vid undersökningen. Aortaanerurysm kan även påvisas med UL.

Njur- och uretärsten – DT-uro är förstahandsmetod, men vid flera differential-diagnoser görs undersökningen med kontrast. Vid differentialdiagnostik börja med DT utan kontrast – om njursten inte påvisas görs därefter DT med kontrast i samma seans. DT-uro påvisar njursten och hydronefros. UL kan påvisa hydronefros (indirekt tecken på njursten).

Oklar buk och allmänpåverkad patient – DT-buk med iv kontrast bör göras, risken finns annars att missa viktig patologi. Diskutera med radiolog och erfaren kollega kring val av undersökning och eventuell vätskeoptimering om patient med påverkad njurfunktion.

Förstoppning med bukstatus – DT-buk bör göras för att diagnostisera underliggande patologi. Förstoppning utan buksmärta behöver inte utredas med röntgen om patienten inte har andra alarmerande symtom.

Sammanfattning

• Bedöm patientens allmäntillstånd. Sätt anamnes och status i relation till laboratorieprover. Rådgör med erfaren kirurg om du är orolig för patientens tillstånd eller vid oklarhet.
• Bedöm om patienten kan gå hem, behöver uppföljning och i så fall var.
• Opåverkade patienter kan läggas in för bukobservation (eventuellt med planerad radiologi), fastande med i.v. vätskebehandling och rapport till kirurg (annan kollega, husjour). Om patienten behöver smärtlindring, ordinera morfin 5 mg i.v. och upprepa ev. ordinationen. Vid oklar diagnos kan det i vissa fall vara en fara att okritiskt ordinera ”vid behov-sordinationer av smärtlindring”. Om patienten får mer ont ska kirurg tillkallas.
• Är patienten allmänpåverkad ska behandling inledas på akuten (i.v. vätska, ev. antibiotika, analgetika, V-sond, KAD osv.). Dessa patienter måste bedömas av kirurg på akutmottagningen. Kontakta anestesiläkare om patienten har tecken till sviktande vitalparameterar. Snabb uppvätskning, elektrolytkorrigering, andnings- och cirkulationsunderstöd, diagnostik och behandling av sepsis görs initialt bäst på IVA (eller motsvarande enhet eller preop om patienten planeras för operation inom kort). En allmänpåverkad patient får aldrig skickas på röntgen eller till avdelning utan att nödvändig behandling påbörjats, att patienten övervakas adekvat och att någon följer upp patienten.
• Hos vissa patienter (till exempel misstanke om rupturerat aortaaneurysm, peritonit) ska omedelbar kontakt tas med kärlkirurg eller kirurg för bedömning av tillståndet. Patienten kan behöva föras direkt till operation utan onödig fördröjning med röntgen eller väntan på provsvar. Oftast önskas en DT före operation men detta måste ske under övervakning och med pågående behandling och parallell planering för akut intervention.
• Ickekirurgiska åkommor (hjärtinfarkt, pneumoni, ketoacidos, lungemboli, njurinfarkt, levervenstrombos, Addisonkris, porfyri, herpes zoster) kan simulera akut buk. Tänk brett och rådgör gärna med medicin- eller infektionskollega.
• Patientens omhändertagande på akutmottagningen är den första viktiga länken i en vårdkedja. Ett optimalt omhändertagande akut är en förutsättning för ett bra vårdförlopp.
• Förkorta patientens vistelse på akuten, försök inte få en diagnos till varje pris, initiera den behandling som behövs och tveka inte att rådgöra med kollegor på andra kliniker.
• Den läkare som lägger in patienten är ansvarig för att ordination av läkemedel, i.v. vätska, ev V-sond, KAD osv finns skrivet i journalen. Dessutom ska ordination av ev. övervakningsschema vara tydlig. Kontakt med och rapport till ansvarig kirurg ska alltid göras i samband med inläggning.
• Om du bedömer att patienten inte behöver läggas in är det mycket viktigt att betona för patienten eventuell osäkerhet i diagnos. Informera att patienten ska komma tillbaka om symtomen förvärras. Skicka bara med analgetika om du är säker på diagnosen (till exempel om patienten har recidiverande gallstens- eller njurstensanfall som diagnostiserats tidigare).

Antibiotika vid sepsis med bukfokus eller peritonit

Vid peritonit är behandlingen source control (operation, dränage). För att förebygga septisk chock ska antibiotika med brett spektrum ges, med föregående rundodling (som dock ej ska försena handläggningen), helst i samråd med infektionsläkare.
Se STRAMA för rekommenderade doser vid olika njurfunktion och råd om rationella antibiotikaanvändning.

OBS! Ge en extrados antibiotika mellan första och andra dosen till instabila patienter.

Antibiotika vid sepsis med misstänkt bukfokus, samhällsförvärvad

• Piperacillin-Tazobaktam 4 g x 4 i.v.
• Meronem 1 g x 3–4 i.v.
• Cefotaxim 2 g x 3 i.v. (ej vid chock eller sjukhusförvärvad* infektion!)
• Vid konstaterad eller misstänkt septisk chock: lägg till en engångsdos av aminoglykosid gentamicin 5–7 mg/kg eller amikacin 15–30 mg/kg i.v. De högre doserna vid chock och intakt njurfunktion. Aminoglykosid ges ej vid GFR <30 ml/min. Vid obesitas ska kroppsvikt korrigeras efter idealvikt (se STRAMA) inför doseringen av aminoglykosiden.

* Sjukhusförvärvad infektion uppstår efter 2 vårddygn.

Antibiotika vid peritonit utan sepsis eller chock

• Piperacillin-tazobaktam 4 g x 3 i.v. (täcker även Enterokocker dvs gallfokus)
• Cefotaxim 1 g x 3 + Metronidazol 1,5 g x 1, där fortsatt behandling med Metronidazol administreras som 1 g x 1.

Efter odlingssvar och inför hemgång kan p.o. antibiotika väljas:

• Metronidazol + något av Trimetoprim-sulfa 160/800 mg x 2, Amoxicillin-klavulansyra 875/125 mg x 3 eller Ciprofloxacin 500 mg x 2. Total per oral behandlingstid efter source control är 5 dygn.

Antibiotika vid urinvägsfokus

Var god se kapitlet om urologi.

Illamående och kräkningar

Listan på bakomliggande orsaker till illamående och kräkningar kan göras lång. Man bör alltid efterforska orsaken till dessa symtom.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Utredning beroende på bakomliggande orsak. Fråga efter gastroenterit, feber, utlands-vistelse, andra sjuka i omgivningen, vad som kom först: illamående eller buksmärta. Fråga om kräkningens utseende - kaffesump (blod i kontakt med saltsyra) eller rött blod (Mallory-Weiss-blödning, ulkus, esofagusvaricer), matrester (ventrikelparalys, proximalt hinder) eller fekal kräkning (distalt hinder). Tänk brett.

Status

Noggrant bukstatus. Bedöm vätskebalansen.

Lab, röntgen etc

Vid kraftiga kräkningar, blod- och elektrolytstatus, CRP och EKG.

Differentialdiagnoser

Illamående orsakat av läkemedel eller toxiska substanser, infektioner, ileus, inflammation i buken, tumörer, ulkus, tarmischemi, hjärtinfarkt eller metabola orsaker, förhöjt intrakraniellt tryck vid intrakraniell blödning, lillhjärnsinfarkt, endokrinolo-giska orsaker (graviditet, diabetes), cytostatika samt postoperativt eller strålningsinducerat illamående.

Handläggning

Behandla om möjligt bakomliggande orsak. Sätt ventrikelsond för att avlasta mag-tarmkanalen vid misstanke om ventrikelretention eller ileus. En fylld ventrikel hos en illamående patient medför ökad risk för aspiration, särskilt nattetid. Efter genomgången fundoplicatio (operation av övre magmunnen) eller gastric bypass har patienten svårare att kräkas och dessa patienter ska alltid erhålla ventrikelsond vid illamående eller kräkningar. Smärtstilla vid behov. Vid graviditet remittera för gynekologisk konsultation.

Behandla med en dopaminantagonist inj. metoklopramid 5 mg/ml 1–2 ml i.v. eller metoklopramid (Primperan) 10 mg. Primperan är kontraindicerat vid gastro-intestinal blödning, perforation och mekanisk obstruktion (ileus) men då kan ondansetron ges. Ett alternativ till patienter som står på kontinuerlig behandling med morfinpreparat eller har sjukdom i rörelseorganen är T. metoklozin (Postafen)
25 mg 1 x 2.

Observera att primperan har extrapyramidala biverkningar och dyskinesier som biverkan. Ondansetron är kontraindicerat vid långt QT-syndrom pga risk arytmier.

Förstoppning

Förstoppning är vanligt. De flesta människor har tarmtömning mellan tre gånger per dag till tre gånger per vecka. Förstoppning kan definieras som färre än tre tarmtömningar per vecka under flera veckor eller mer än tre dygn mellan tarmtömningarna.

Tarmtömningsfrekvens påverkas bland annat av mängden fibrer i kosten, vätskeintag och fysisk aktivitet. Förstoppning kan också orsakas av andra faktorer som graviditet, läkemedel, resor m.m.

Förstoppning kan vara ett symtom på en allvarlig underliggande buksjukdom och förändrade avföringsvanor hos en vuxen är ett vanligt debutsymtom vid kolorektal-cancer. Man måste alltid ta ställning till om en tarmutredning behöver göras akut.

Alarmsymtom är blod- och slemtillblandad avföring, buksmärta, allmänpåverkan och viktnedgång.

Undersökning och utredning

Anamnes

Känsla av att vara uppblåst, mer eller mindre obehag i buken och eventuellt lätt illamående.

Status

Om buksmärta, bedöm om det finns några tecken till ileus och peritonit. PR ska göras. Notera eventuellt blod, smärta, förekomst av fekalier eller ej. Vid tom ampull kan en strikturerande process högre upp vara orsaken vilket måste utredas.

Lab

Vid klar diagnos och lindriga symtom behövs inga prover. Hos äldre kan bladderscan vara bra för att utesluta samtidig urinstämma.

Handläggning

Opåverkad patient utan feber eller analgetikakrävande smärtor. Bukstatus kan inkludera lätt tympanism men ingen peritonit eller lokal ömhet.

• Per rektum: fylld ampull. Ge ev. Klyx eller vattenlavemang på akutmottagningen, inled behandling med till exempel dospåse makrogol (Movicol) 4 x 2 i 3 dgr. Uppföljning i öppenvård med utvärdering av symtom och ev. kolonutredning.
• Per rektum: tom ampull, misstänk kolonhinder och gör DT-buk. Om inga tecken till kolonhinder, handläggning enligt ovan.
• Per rektum: hård, svårgenomtränglig avföring som utfyller ampullen tyder på fekalom. Oftast äldre patienter. Överväg inläggning och laxering med fekalomdos makrogol (Movicol) 8 dospåsar x 1. Överväg plockning (ev. i narkos) om ingen effekt på 2–3 dagar.

Buksmärtor, feber, ömhet vid bukpalp, uttalad tympanism eller resistenser

• Misstänk kolonhinder. Överväg inläggning, röntgenutredning med i första hand DT-buk.
• Vid förstoppning och lokal peritonit i höger fossa kan detta bero på en cirkulationsrubbning i en utspänd cekalpol vilket är ett mycket akut tillstånd.
• Vid palpabel tumör i eller framför rektum som misstänks obstruera lumen, lägg in patienten för fortsatt utredning.
• Vid tydliga misstankar om tumör i kolon eller rektum vid rektoskopi, remiss till kirurgmottagning.

Om innehåll

Uppdaterad: April 2022

Allmänt om akut buk
Reviderad av: Folke Hammarqvist, Torbjörn Holm, Gustaf Drevin

Illamående och kräkningar
Reviderad av: Daniel Schein

Förstoppning
Reviderad av: Claes Johansson