Allmän ÖNH

Peritonsillit

Bakgrund

Peritonsillit eller i dagligt tal ”halsböld”, uppstår oftast som en komplikation till en akut tonsillit. Bakterier som infekterat tonsillen angriper omkringliggande vävnad och bildar initialt ett diffust flegmone i det peritonsillära utrymmet. Efter någon till några dagar utvecklas en inkapslad abscess i den flegmonösa vävnaden. Förutom spridning av infektion från tonsill till peritonsillär vävnad tros också peritonsillit kunna uppkomma genom spridning av infektion från affekterade små spottkörtlar i mjuka gommen, Webers körtlar. Peritonsillit kan drabba patienter i alla åldrar men incidensen är högst vid 15–35-års ålder. Både patienter med kronisk tonsillitproblematik och tidigare halsfriska kan insjukna i peritonsillit. Mononukleos kan i ovanliga fall kompliceras av peritonsillit (även bilateral peritonsillit).

“Peri”-tonsillit = “kring” tonsillen. Abscessen är oftast belägen superiort/lateralt om själva tonsillen, se bild, men kan även utvecklas posteriort och inferiort om tonsillen. Vanligaste aeroba agens är Streptococcus pyogenes, framför allt grupp A strepto-kocker (grupp C och G streptokocker och staphylococcus aureus förekommer) och den vanligaste anaeroba bakterien är Fusobacterium necrophorum.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Ofta några dagars tilltagande ensidig halssmärta som strålar upp mot örat på samma sida. Ofta allmänpåverkan, feber, sväljningssvårigheter, trismus och grötigt tal. Notera att uttalad trismus stärker misstanken om abscess! Nedsatt födo- och vätskeintag senaste dagarna på grund av sväljningssvårigheterna.

Status

Trismus (svårt att gapa). Ensidig rodnad, svullnad och induration peritonsillärt (peri=kring). MoS: asymmetri där mjuka gommen på ena sidan buktar ut och ofta förskjuter uvula över medellinjen åt motsatt sida, se Figur 3. Palpera om möjligt det peritonsillära området med en bomullspinne: mjukt = flegmone, spänt = abscess.

Lab

Förhöjt LPK och CRP kan tyda på både peritonsillit och okomplicerad tonsillit. Den kliniska bilden och statusfynden väger därför tyngre för att ställa diagnosen.

Strep-A-test kan snabbt bekräfta att det rör sig om en infektion av grupp-A-streptokocker (Obs! ej C- och G-streptokocker). Vid eventuell inläggning odling från blod, NPH och svalg.

Differentialdiagnoser

Tonsillit. Epiglottit. Para-/retrofaryngeal abscess.

Handläggning

Icke allmänpåverkad patient som kan försörja sig per os och har statusfynd som vid flegmonös peritonsillit kan handläggas på närakut eller vårdcentral med per oral antibioitika (se nedan), analgetika och uppföljande klinisk kontroll inom några dagar.

Allmänpåverkad patient med misstänkt abscess är akut remissfall till ÖNH för bedömning och behandling. Konsultera ÖNH-jour vid behov. På ÖNH provpunkteras abscessen med intramuskulär kanyl. Vid fynd av pus vid punktion dräneras abscessen i lokalbedövning med skalpell och debridering med tång. Dräneringen upprepas dagligen eller varannan dag av ÖNH-doktor, tills pusbildningen upphört. De allra flesta vuxna patienter med peritonsillit kan skickas hem från akut-mottagningen efter tömning av abscess, adekvat smärtlindring och uppvätskning.

Barn med peritonsillit är alltid inläggningsfall för behandling med intravenösa antibiotika, analgetika och vid behov abscesstömning i narkos). Om barnet väl sövs så görs även tonsillektomi bilateralt.

Antibiotika

Peroral behandling:

• Vuxna:
  • Fenoximetylpenicillin 25 mg/kg (1,6–2 g) x 3 p.o. i 10 dagar.
  • Vid penicillinallergi: klindamycin 300 mg x 3 p.o. i 10 dagar.
• Barn:
  • Fenoximetylpenicillin 25 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen i 10 dagar,
    se FASS för doseringshjälp.
  • Vid penicillinallergi: dalacin (oral lösning) 15 mg/kg och dygn uppdelat
    på 3 doser.

Intravenös behandling:

• Vuxna och barn från 12 år:
  • Bensylpenicillin 3g x 3.
  • Vid penicillinallergi: Vuxna: klindamycin 600 mg x 3
  • Vid svårare fall kan bensylpenicillin kompletteras med metronidazol
    500 mg x 3

• Barn 1–12 år:
  • Bensylpenicillin 150 mg/kg/dygn fördelat på 3–4 doser
  • Vid penicillinallergi: klindamycin 25–40 mg/kg/dygn uppdelat på 3 doser.

Analgetika vid peritonsillit

• Paracetamol och NSAID i fulldos. För dosering till barn vg se Barnkirurgi.

Parafaryngeal/retrofaryngeal abscess

Bakgrund

Djupa halsinfektioner och/eller abscesser följer samma kliniska förlopp som peritonsillära abscesser, men med spridning längre ned i svalget. De kan breda ut sig parafaryngealt dvs mellan m. constrictor superior och den djupa halsfascian, eller retrofaryngealt (mer ovanligt), dvs. mellan den övre farynxkonstriktormuskeln och den prevertebrala fascian. Infektionen kan sprida sig vidare via fascieplanen till mediastinum och prevertebralt och förloppet kan försvåras ytterligare av sepsis och, i värsta fall, av cervikal nekrotiserande mjukdelsinfektion (se avsnitt Allvarliga mjukdelsinfektioner i kirurgikapitlet).

Vid dessa tillstånd föreligger en risk för hotad övre luftväg varför dessa patienter ska handläggas akut av ÖNH-specialist och oftast även narkosläkare.

Mikrobiologiskt ses, som vid peritonsillit, vanligen en blandflora med dominans av grupp A-streptokocker (även Hemophilus Influenzae och viridansstreptokocker) bland aerober och i den anaeroba floran förekommer Fusobacterier, Prevotella och Acinetomyces spp.

Infektion med anaeroba bakterier från munhålan, vanligen Fusobacterium necrophorum, kan leda till utveckling av Lemierres syndrom. Från en lindrig halsinfektion sker en septisk spridning oftast unilateralt till halsen via v. jugularis interna/externa. Septiska tromboser kan bildas i halskärlen med risk för embolisering. Sjukdomen drabbar ofta unga vuxna och patienten är ofta uttalat allmänpåverkad med sepsis, dysfagi, dyspné, abscesser i halsområdet och ibland hjärnabscesser och kranialnervsbortfall.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Halsont, grötigt tal, sväljningssvårigheter (trots adekvat smärtlindring) och/eller andningsbesvär, där orofaryngealt svalgstatus inte kan förklara den kliniska bilden, ska föranleda misstanke om para-/retrofaryngeal infektion/abscess (eventuellt epiglottit, se separat kapitel). Stridor kan förekomma i uttalade fall.

Insjuknandet sker successivt över några dagar-en vecka. Därefter försämring med allmänpåverkan, feber, höga infektionsparametrar. Vid parafaryngeal abscess förläggs oftast halssmärtan unilateralt. Retrofaryngeal abscess ger en mer centraliserad smärta och i typiska fall nackstelhet.

Status

Orofaryngealt status kan variera från normalt till synlig asymmetri. Ibland föreligger trismus (svårt att gapa). Ofta måttligt-svårt påverkat allmäntillstånd. Dehydrering av varierande grad. Om subjektiv luftvägsträngsel och/eller stridor föreligger måste handläggningen ske skyndsamt. Observera att luftvägssvullnad inte ger påverkad saturation, även om den är uttalad.

Lab

Blodstatus, CRP, strep-A-test, NPH-och svalgodling, blododling. Ev DT hals-thorax.

Efterfråga trombos i v. jugularis vid misstanke om Lemierres syndrom. Ev kan
PCR-analys av svalgprov utföras beroende på aktuellt laboratorium.

Differentialdiagnoser

Epiglottit. Tonsillit. Tungbastonsillit. Peritonsillit.

Handläggning

Prioriterat i handläggning är bedömning av luftvägen, detta styr handläggningsordningen. Fiberendoskopisk undersökning bör göras före DT-undersökning.

Ta alltid kontakt med ÖNH-läkare och/eller narkosläkare.

Vid hög risk för luftvägsockluderande svullnad bör patienten vårdas på intensivvårds-avdelning för att snabbt kunna intuberas vid behov/vid försämring. Intubation görs då med vaken patient och fiberendoskop som ledare. Detta gäller främst patienter med ett snabbt insjuknande (timmar). Vid långsammare insjuknande kan patienter ofta vårdas på ÖNH-avdelning med täta luftvägskontroller/NEWS.

Behandling

• Antibiotika:
  • Vuxna: cefotaxim 1g x 3 intravenöst, ev i kombination med klindamycin
    600 mg x 3 i.v.
  • Barn: (1 mån–12 år eller upp till 50 kg): cefotaxim 100–150 mg/kg/kroppsvikt/dygn intravenöst uppdelat på 3 doser ev i kombination med klindamycin 25–40 mg/kg/dygn uppdelat på 3 doser.
  • Vid misstanke om Lemierres syndrom: metronidazol 500 mg x 3 intravenöst alternativt 1,5g x 1 första dygnet följt av 1g x 1. Alternativt klindamycin enligt ovan. Vid svår sjukdom kombination med cefotaxim enligt ovan alt bensylpenicillin 3g x 3 intravenöst. Behandlingstiden vid Lemierres syndrom är lång, 4–6 veckor. Tonsillit orsakad av fusobakterier utan Lemierres syndrom behöver inte förlängd behandlingstid.
• Avsvällande behandling för luftväg:
  • Kortison: Till vuxna ges hydrokortison (Solu-cortef) 100 mg i.v. initialt, upprepas vb. Barn, dos ges i samråd med barnläkare (minsta dos 25 mg).
  • Adrenalininhalation:

Vuxna: Använd adrenalin injektionslösning 1 mg/ml

Barn: Använd adrenalin injektionslösning 1 mg/ml

• Fasta (både inför eventuell kirurgi och på grund av eventuell intubation vid luftvägssvullnad).
• Kirurgisk tömning av abscess.

Epiglottit

Bakgrund

Epiglottit, struplocksinflammation, är en allvarlig halsinfektion som mycket snabbt kan leda till ett övre luftvägshinder. Tidigare drabbade epiglottit framförallt barn och orsakades av bakterien Haemophilus influenzae B (HiB). Sedan HiB-vaccinationen infördes i allmänna vaccinationsprogrammet 1993 förekommer HiB-epiglottit endast sporadiskt hos barn och vuxna (ovaccinerade). De vanligaste agens som ger epiglottit hos vuxna är pneumokocker, streptokocker grupp A/B/C och Staphylococcus aureus.

Undersökning och utredning

Anamnes

Sjukdomsförloppet av en epiglottit är antingen septiskt där en övre luftvägsinfektion snabbt, under loppet av något till några dygn, försämras med tilltagande allmän-påverkan, sväljningssvårigheter, uttalad halssmärta, uttalad smärta vid sväljning och så småningom stridor. En epiglottit kan också vara en mer lokaliserad inflammation utan septisk påverkan.

Barn drabbas i regel av ett kortare insjuknande (timmar) som snabbare leder till stridor. Vuxna har oftast ett längre förlopp (dagar) med tilltagande sväljningssvårigheter och halssmärta.

Klinisk bild

Den klassiska epiglottit-patienten sitter upp, är lätt framåtlutad, har öppen mun och kan inte svälja sin saliv, se Figur 4.

Status

Vid inspektion av mun och svalg kan generell rodnad av svalget ses men ibland ses inget avvikande. Försiktig fiberendoskopisk undersökning av ÖNH-läkare via näsan eller spegling av larynx visar rodnad och svullen epiglottis, se Figur 4. Hos barn sitter larynx högre upp anatomiskt än hos vuxna, barns epiglottis kan visualiseras genom att lysa in i munnen och försiktigt trycka ned tungbasen med tungspatel.

Lab

Blodstatus, CRP, Strep-A-test, NPH-och svalgodling, blododling.

Differentialdiagnoser

Tonsillit. Tungbastonsillit. Para-/retrofaryngeal abscess. Främmande kropp. Trauma.

Handläggning

Patient med misstänkt epiglottit handläggs skyndsamt med tät övervakning av andningen och möjlighet till inspektion av luftvägen med hjälp av fiberskop. Om luftvägen bedöms vara hotad bör patienten vårdas på vårdnivå där (fiberendoskopisk) intubations- och trakestomiberedskap finns, vanligtvis på IVA. Narkos- och ÖNH-läkare kontaktas.

Vid snabb försämring av andningen går det nästan alltid att ventilera patienten på mask och blåsa tills bästa möjliga kompetens för intubation finns på plats. Vid intubering har man oftast bäst chans vid första försöket, sedan kan svullnaden efter manipulationen förvärra situationen. Vid akut luftvägsstopp kan kirurgisk öppning av luftvägen behöva genomföras (trakeostomi- eller koniotomi, se separat avsnitt om akut koniotomi).

Tilläggsbehandlingar:

• Antibiotika ges eftersom epiglottit kan ha septisk komponent.
  • Vuxna och barn från 12 år (>50 kg) ges cefotaxim 1 g x 3 i.v.
  • Barn från 1 månaders ålder ges cefotaxim 100–150 mg/kg/dygn i.v. uppdelat på 3 doser
  • Ofta övervägs en bredare antibiotikabehandling. Styrs beroende på patient och förloppet på insjuknandet.
• Avsvällande behandling för luftväg:
  • Kortison: Till vuxna ges hydrokortison (Solu-cortef) 100 mg i.v. initialt, upprepas vb. Till barn avgörs dosering i samråd med barnläkare (minsta dos 25 mg).
  • Adrenalininhalationer:

Vuxna: Använd adrenalin injektionslösning 1 mg/ml

Barn: Använd adrenalin injektionslösning 1 mg/ml

Munbottenflegmone

Bakgrund

Infektioner i munbotten utgår ofta från en tandinfektion eller en spottkörtel-inflammation, vanligen submandibulariskörteln (se särskilt avsnitt). När munbotten i mjukdelarna svullnar (medialt om och nedanför underkäksbenet) pressas tungan uppåt och ju hårdare vävnaden blir desto svårare blir det för patienten att öppna munnen (trismus). Om svullnaden sprider sig till mjukdelarna i tungbasen och nedre delen av svalget kan luftvägen hotas. Patogener vid tandinfektioner är av blandflora men anaeroba bakterier dominerar.

Anamnes

Efterfråga nyligen genomgången tandbehandling eller födorelaterad smärta och svullnad (som vid spottsten). Observera dock att subjektiv tandvärk kan saknas trots dental infektionsgenes. Dålig tandstatus och nedsatt immunförsvar är tydliga riskfaktorer.

Undersökning och utredning

Klinisk bild

Subakut insjuknande (1–2 dagar) med smärta i munbotten och submandibulärt. Feber, sjukdomskänsla och dehydrering. Tilltagande rodnad och svullnad submandibulärt. Påtagliga sväljningsbesvär ses ofta. I uttalade fall även andningsbesvär.

Status

Trismus. Tandstatus (karies, ömhet vid knackning, palpömhet eller spontan var-tömning kring någon tand?). Submandibularisstatus: palpabel sten vid utförsgången eller var som kan masseras fram. Bedöm svalget avseende tonsiller, gombågar, uvula (asymmetri?), svullnad, rodnad eller beläggningar. Munbotten bedöms genom bimanuell palpation och varierande fynd ses, från eftergivlig mjuk till stenhård munbotten. Rita ut ev rodnad på halsen. Bedömning av luftvägen tillsammans med ÖNH-jour eller anestesiolog. Värdera dehydreringsgrad.

Lab, röntgen etc

LPK, CRP styr inte behandling, men kan utvärderas för att följa behandlingseffekten. Ofta indicerat med DT (med kontrast) för att kartlägga ev. abscess-utbredning och påvisa ev. genes (tandinfektion, sialoadenit). Odla från ev. pus kring tand, spottkörtelutförsgång, svalg eller blod.

Differentialdiagnoser

Sialoadenit i submandibulariskörteln. Infekterad ranula. Begynnande halsfasciit (se Allvarliga mjukdelsinfektioner). Allergisk reaktion. Hereditärt angioödem.

Handläggning

I regel inläggning för övervakning av luftvägen, rehydrering, i.v. antibiotika, smärt-lindring och radiologisk utredning. Fastande patient. Övervakning på IVA eller respiratorvård vid omfattande svullnad i hypofarynx eller larynx. Ställningstagande till kirurgisk tömning av abscess. Käkkirurg konsulteras vid dental genes. I lindriga fall där luftväg är säkrad och ev. abscesstömning gjorts på akuten kan per oral antibiotikabehandling övervägas i samråd med ÖNH eller käkkirurg.

Antibiotika (vuxna):

• Per oralt: fenoximetylpenicillin 1 g x 3 + metronidazol 400 mg x 3 i 7 dagar.
• Intravenöst: bensylpenicillin 3 g x 3 + metronidazol 500 mg x 3.
• PC-allergi. Peroralt: klindamycin 300 mg x 3. Intravenöst: klindamycin 600 mg x 3.

Avsvällande behandling (vuxna):

• Kortison: hydrokortison (Solu-cortef) 100 mg i.v. initialt, upprepas vb
• Adrenalininhalation:

Vuxna: Använd adrenalin injektionslösning 1 mg/ml

Spottkörtelinflammation (sialoadenit)

Bakgrund

I akut påkomna fall är den dominerande orsaken till spottkörtelinflammation, sialoadenit, av infektiös genes. Bakteriella agens är vanligast och framför allt Staphylococcus aureus eller anaerober från munhålan. Virala agens kan vara paramyxovirus (Påssjuka), coxsackievirus A/B, echovirus, influensa A, cytomegalo-virus och Epstein-Barr-virus. Risken för spottkörtelinflammation ökar vid minskat salivflöde exempelvis pga spottsten (sialolithiasis) eller annat avflödeshinder i körtelns utförsgång eller vid muntorrhet (dehydrering, medicinering, Sjögrens syndrom, tidigare strålbehandling). Ökad risk ses även hos sköra äldre, dehydrerade patienter, samt patienter med nedsatt tandstatus eller immunosuppression.

Hos barn är spottkörtelinflammation ovanligt men kan förekomma hos nyfödda <2 månader och hos barn med juvenil kronisk recidiverande parotit (debut 3–6-års ålder).

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Hastigt påkommen svullnad och smärta över spottkörteln. Ofta feber, lokal hudrodnad och påverkat allmäntillstånd. Bakteriell infektion är i regel ensidig och mer uttalad, medan viral infektion oftare är bilateral. Om besvären föregåtts av intermittent måltidsrelaterad svullnad kan bakomliggande spottsten misstänkas.

Status

Fullständigt ÖNH-status inklusive bimanuell palpation av samtliga spottkörtlar. Notera huruvida det tömmer sig något (saliv/var) ur spottkörtelns utförsgång vid massage (parotis utförsgång återfinns i kinden i nivå med den andra molaren i överkäken och submandibularis utförsgångar ses i främre delen av munbotten på vardera sida om medellinjen), se Figur 5. Rita ev. ut hudrodnaden. Notera tandstatus och facialisfunktion. Bedöm ev dehydrering.

Lab

CRP, LPK. DT i akutskedet vid misstanke om sekundär abscess eller fasciit. Vid misstanke om viral parotit tas antikroppstest i serum för paramyxovirus. Test av luftvägsvirus via aspirat från NPH kan också vara av värde.

Differentialdiagnoser

Tandinfektion. Hudinfektion. Infekterad halscysta. Spottkörteltumör som orsakat avflödeshinder.

Handläggning

I lindriga fall räcker:

1. Smärtlindring (ofta fulldos NSAID och paracetamol)
2. Massage över spottkörteln (för att tömma ut pus, saliv)
3. Salivstimulering, tex citron eller särskild tablett/tuggummi (finns receptfritt på
   apotek)

Vid feber eller mer uttalade symtom ges p.o antibiotika. Odla från pus från affekterad utförsgång innan insättning.

De flesta äldre patienter, nyfödda och patienter med uttalad infektion eller påverkat allmäntillstånd behöver inneliggande vård med riklig rehydrering och i.v. antibiotika med täckning för stafylokocker, streptokocker och anaerob munhåleflora.

Vid misstänkt abscess i spottkörtelvävnaden tas kontakt med ÖNH för eventuellt dränage. Vid misstänkt spottsten som orsakat avflödeshinder och infektion rekommenderas i regel inte uppklippning av utförsgångens mynning pga risken för stenos, vilket riskerar ge ökade avflödesproblem senare (tidigare rekommenderades detta). Vid återkommande spottkörtelinflammation, misstanke om spottsten eller annan komplicerande faktor skickas remiss till ÖNH för poliklinisk utredning och behandling.

Antibiotika sialoadenit

• Intravenös antibiotika, vuxna
  • Bensylpenicillin 3 g x 3 + kloxacillin 2 g x 3, alternativt
  • Metronidazol 500 mg x 3 i.v. eller 400 mg x 3 p.o. + kloxacillin 2 g x 3.
  • Penicillinallergi: klindamycin 600 mg x 3 i.v. (bra täckning mot anaerober, sämre mot S. aureus).
• Intravenös antibiotika, barn
  • Cefotaxim från 1 månads ålder: 100–150 mg/kg/dygn i.v., fördelat på 3 doser, alternativt
  • Klindamycin 25–40 mg/kg/dygn i.v., fördelat på tre doser.
  • Kloxacillin är kärlretande och ibland problematiskt att ge till mindre barn.
• Peroral antibiotika, vuxna
  • Heracillin 1 g x 3 i 7 dagar
  • Vid PC-allergi: klindamycin 300 mg x 3 i 7 dagar
• Peroral antibiotika, barn
  • Heracillin 30–50 mg/kg kroppsvikt och dygn uppdelat på tre doser. Se FASS för doseringsstöd.
  • Vid PC-allergi: klindamycin oral lösning 15 mg/kg kroppsvikt och dygn fördelat på tre doser. Se Fass för doseringsstöd.

Infekterad lateral/medial halscysta

Bakgrund

Halscystor är embryologiska reststrukturer som kan infekteras vid till exempel ÖLI och då svullna upp och abscedera. Ibland ses, i anslutning till cystan, fistelgångar med mynningar till huden eller till tungbas/svalg.

Mediala halscystor kan uppkomma någonstans längs med ductus thyreoglossus, dvs. den väg sköldkörtelanlaget vandrar, från tungbas till sin slutgiltiga plats mellan ring-brosk och jugulum. Mediala cystor ger framför allt symtom hos barn <10 år i form av infekterad cysta eller fistelgång. Vanligaste lokalisationen är i höjd med tungbenet. Cystor i tungbas- och struphuvudnivå är ovanliga men förekommer.

Laterala halscystor uppstår när en gälcysta (som bildas när en gälbåge sluter sig över gälfåra/or) inte tillbakabildas under utvecklingen av ansiktets och halsens strukturer. Cystan kan bli symtomgivande när som helst under livet och uppstår då framför allt i övre delen av halsen, medialt om och/eller under m. sternocleoidomastoideus (2: a gälfåran, 95%). En eventuell fistelgång till cystan ses i huden framför nedre delen av m. scm och går sedan in till svalget, längs med a. carotis.

1:a gälfåran (5%): Eventuell fistelmynning ses i huden nedom örat, sedan går cysta/ fistelgång genom öronspottkörteln och öppnar sedan upp sig inne i yttre hörselgången.

3–4 gälfåran (mkt ovanliga): Fistulerar inte till hud. 90% på vänster sida av halsen. Cysta/fistelgång börjar framför m.scm mellersta-nedre del, går sedan i anslutning till sköldkörteln, utmed a. carotis communis och öppnar upp i hypofarynx i sinus piriformis.

Klinisk bild

Vid infektion (ÖLI eller finnålspunktion) kan cystan svullna, rodna och börja ömma. Ev. fistelmynning kan producera sekret eller var, föräldrarna till barn med fistelmynning är ofta vana vid detta då det förekommit sedan födseln. Feber och förhöjda infektionsparametrar kan förekomma.

Differentialdiagnoser

Lymfadenit ± smältning. Tyreoidit. Blödning i tyreoidea. Tyroideamalignitet. Lymfkörtelmetastas. Lymfom. Dermoidcysta.

Utredning

Vid misstanke om abscess beställs UL, ev. DT skallbas t.o.m. klaviklarna.

Handläggning

Konsultera ÖNH-läkare. Inneliggande i.v. antibiotika vid behov, men de flesta patienter hanteras polikliniskt.

Antibiotika barn:

• Flukloxacillin (Heracillin) oral lösning 30–50 mg/kg/dygn, fördelat på 3 doser. Se FASS.
• PC-allergi: klindamycin 25–40 mg/kg/dygn, fördelat på 3 doser.
• Intravenöst alt: från 1 mån ålder: cefotaxim 100–150 mg/kg/dygn, fördelat på 3 doser.

Antibiotika vuxna:

• Flukloxacillin (Heracillin) 1 g x 3 p.o., 7–10 dagar.
• PC-allergi: Klindamycin 300 mg x 3 i 7–10 dagar.
• Intravenöst alt: cefotaxim 1 g x 3.

Uppföljande handläggning

Barn med recidiverande infekterade halscystor remitteras till ÖNH för vidare utredning med till exempel finnålspunktion eller radiologi och ställningstagande till elektiv resektion av cystan (i lugnt skede).

Vuxna patienter med halscystor ska remitteras för finnålspunktion och därefter till ÖNH-klinik. Framför allt vid lateral halscysta behövs cystisk skivepitelcancermetastas uteslutas (finnålspunktion kan vara benign!). Handläggning styrs av patientens ålder. Patienter >40 år utreds med radiologi, finnålspunktion och panskopi i narkos där biopsier och bilateral tonsillektomi genomförs. Om inget malignt fynd efter första operationen så kan halscystan tas bort i en andra seans. Vid malignt fynd tas kontakt med ÖNH-klinik med tumörkompetens.

Postoperativ tonsillblödning

Bakgrund

Ca 13 500 tonsilloperationer genomförs i Sverige varje år. Blödning från tonsilloger efter en tonsillektomi eller en tonsillotomi är en relativt vanlig och potentiellt livs-hotande komplikation. Svenska data från tonsilloperationsregistret visar att 2% patienter blöder efter en tonsillotomi och 9,4% blöder efter en tonsillektomi (>24 tim postop).

Handläggningen av blödning ska ske akut, i regel med ambulanstransport till sjukhus, som har rätt kompetens jourtid, för att stilla blödningen (ÖNH-jour + t.ex. barn-anestesiolog). Mortaliteten efter tonsilloperation i Sverige är extremt låg (1/43 300 mellan åren 2004–2011).

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Blödningen kan inträffa upp till 14 dagar efter operation och kan uppkomma spontant, i samband med att läkningsvävnaden i tonsillogerna släpper (4–6 dagar postop) eller i samband med en halsinfektion.

Plötslig, kraftig blödning från svalget hos patient som genomgått en tonsilloperation. Kan föregås av en liten blödning. Kräkning av färskt eller gammalt blod. Ansamlade koagler i svalget kan ge andnings-svårigheter. Risk för aspiration av blod. Varierande grad av cirkulatorisk påverkan.

Patient med liten mängd blodtillblandad saliv eller blodsmak i munnen kan i regel avvakta i hemmet. Frikostig kontakt med ÖNH-jour vid behov.

Lab, röntgen etc

Blodstatus, CRP, elstatus, blodgruppering/BAS-test, koagulationsstatus och blodgas.

Handläggning

Omedelbar kontakt med ÖNH-jour samt ev narkosläkare. Ambulanstransport till sjukhus. För behandling se dels avsnittet Allvarlig blödning i kapitlet Blod, vätska, antikoagulantia. Beakta även lokala rutiner.

• 2 grova infarter. Vätskebolus.
• Ge cyklokapron 1 g i.v. (till vuxna).
• Vid förlängd blödningstid/trombocytdysfunktion, överväg Octostim 0,3 μg/kg kroppsvikt, i samråd med ÖNH. Doseringstabell i FASS.
• Minska risken för aspiration av blod, patienten ska sitta framåtlutad och spotta ut blodet, alternativt läggas i framstupa sidoläge så blodet kan rinna ut.

ÖNH-jouren ämnar lokalisera och stoppa blödningen med kompression, lokalanestesi och diatermi. Om detta inte går att göra på akutmottagningen behöver patienten åtgärdas på operation (gäller oftast barn). Lokal kompression kan uppnås med t.e.x. en Waldenströmstång med 1–2 rundtorkar på. För att patienten ska tolerera behandlingen behövs ofta lokalanestetika via spray (lidokain 1% 100 mg/ml) eller infiltrations-bedövning med lidokain och adrenalin (10 mg/ml + 5 mikrogram/ml).

Rinosinuit

Bakgrund

Rinosinuit delas upp i akut (duration <12 v.) och kronisk rinosinuit (duration >12 v.). Detta kapitel fokuserar på akut bakteriell rinosinuit. Akut rinosinuit kan innebära allt från lättare förkylning med nästäppa (oftast orsakat av virus eller allergi) till svårare akut bakteriell rinosinuit med feber och stark ansiktssmärta.

Undersökning och utredning

Anamnes

Rinosinuit hos vuxna definieras som två eller fler akut insättande symtom, varav ett är antingen nästäppa/obstruktion eller snuva (både fram- /baksnuva ingår), och

± smärta/tryck över ansiktet, och

± nedsatt eller förlorat luktsinne.

Rinosinuit hos barn definieras som ovan men med hosta istället för luktpåverkan.

Kliniskt diagnostiskt beslutsstöd för rinosinuit

Misstänk antibiotikakrävande akut bakteriell sinuit om symtom i >5 dagar/förvärras efter 5 dagar + ≥ 3 kriterier:

• Vargata.
• Feber >38 grader.
• Svår värk med ensidig dominans.
• Förhöjt CRP/SR.
• Bifasiskt insjuknande.

Om symtomduration <5 dagar eller förbättras: betrakta som en förkylning, endast symtomatisk behandling.

Status

Främre rinoskopi: Ses vargata i meatus media? Svullnad meatus media?

MoS: Tandstatus? Misstänkt dental sinuit från tand i överkäken? Baksnuva?

Ögon: Ögonrörlighet? Visus inkl färgseende? Svullnad/rodnad i ögonvrån/runt ögat?

Lokalstatus: Svullnad över maxilla? Cellulit?

Lab, röntgen etc

Om misstänkt akut bakteriell rinosinuit tas en bakterieodling från vargatan (oftast i meatus media). Om man vid undersökningen misstänker någon komplikation till den bakteriella rinosinuiten bör man överväga DT sinus. Lågt CRP utesluter inte bakteriell sinuit. Förhöjt CRP talar för mer allvarlig infektion.

Handläggning

Remisskriterier till ÖNH-klinik

• Misstänkt bakteriell rinosinuit med komplikation (orbital, intrakraniell, osseös)
• Misstänkt bakteriell rinosinuit som inte svarar på behandling. Remitteras för ställningstagande till käkspolning (smärtlindrar, underlättar bakterieodling) och vidare utredning (DT sinus).

Komplikationer till akut bakteriell sinuit

Behandling akut bakteriell sinuit (vuxna)

I regel kan akut bakteriell rinosinuit behandlas polikliniskt med antibiotika och nässköljning med koksalt. Förstahandsval är fenoximetylpenicillin 1,6–2 g x 3 i
7 dagar, vid allergi är rådande rekommendation doxycyklin 200 mg x 1 i ett dygn följt av 100 mg x 1, total behandling 7 dagar.

• Vid terapisvikt rekommenderas doxycyklin (dos enl ovan) alt amoxicillin-klavulansyra 875/125 mg x 3 i 7 dagar. Valet avgörs av pusodling från meatus media.

Nasala steroider kan vara av värde som symtomlindring vid akut rinosinuit med samtidig säsongsbunden eller perenn allergisk rinit.

Etmoidit

Bakgrund

Etmoidit är en bihåleinflammation som involverar de små bihålorna i silbenet innanför näsroten. Om inflammationen sprider sig till ögonhålan kan ögat och sedermera även synen, på drabbad sida, riskera att skadas. Anatomiskt gränsar dessa bihålor (ethmoidalcellerna) lateralt till orbitan, medialt och inferiort till näskaviteten och superiort till skallbasen och bihålorna i pannan.

Ethmoidalsinus finns vid födseln och utvecklas fram till 15–16-års ålder. Hos barn är väggen mellan orbita och ethmoidalcellerna (lamina papyracea) fortfarande tunn och en infektion i ethmoidalcellerna kan lättare spridas in till orbita (vanligast hos små barn). Hos äldre individer är mediala orbitaväggen inte lika tunn och etmoidit med orbital spridning är därför ovanligare, men det förekommer.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Typfallet är ett barn som insjuknar med feber, sänkt allmäntillstånd och ensidig rodnad och svullnad medialt vid ögat, se Figur 6. Ofta föregås detta av en övre luftvägsinfektion, såsom förkylning med snuva från aktuell näskavitet.

Status

Lokalstatus påvisar rodnad, svullnad och ömhet medialt vid ena ögat, sk preseptal cellulit. Inspektion av munhåla och svalg: tandstatus, baksnuva? Ögon inspekteras avseende liksidiga ögonrörelser, exoftalmus, visus, färgseende och chemos. Vid främre rinoskopi (efter avsvällning med spray Lidocain-Nafazolin) kan vargata ses i bakre näskaviteten och i meatus media (mellersta näsgången).

Lab

CRP och vita oftast förhöjda. SR ofta också förhöjt. Hög SR påvisar en ökad risk för allvarlig infektion med komplikation. Blododling x 2. Odling från ev vargata, alternativt nasofarynx-odling.

Differentialdiagnoser

Dakrocystit. Hudinfektion. Insektsbett.

Handläggning

Misstänkt etmoidit är inläggningsindikation för utredning (hur långt har infektionen spridit sig?) och behandling med intravenöst antibiotika.

• Etmoidit utan spridning (=normala ögonrörelser och visus):
• Inläggning med i.v. antibiotika (se nedan) och observation. Tillståndet vänder ofta efter 1–2 dagar.
• Vid försämring såsom ökad smärta, nedsatt ögonrörlighet eller tillkomst av exoftalmus, trots iv antibiotika, bör DT göras för att utesluta abscess. Fråga efter subperiostal eller intraorbital abcess.

Etmoidit med misstänkt subperiostal eller orbital abscess:

• Inläggning med i.v. antibiotika (se nedan).
• Överväg akut DT i samråd med ÖNH och/eller barnläkare.
• Vid tydligt påverkad ögonmotorik och/eller visus tas akut kontakt med ÖNH och ev. ögonläkare för snabb, synbevarande kirurgi. Abcessen töms då endoskopiskt via näsan i narkos.
• Lateral kantotomi/kantolys kan i sällsynta fall bli aktuellt i akut synbevarande syfte.

Antibiotikaval vid etmoidit

Den intravenösa behandlingen bör breddas för att täcka alla tänkbara luftvägs-patogener inkl H. influenzae, konsultera infektion och/eller barnläkare.

• Barn från 1 mån ålder: cefotaxim 100–150 mg/kg/dygn i.v., fördelat på 3 doser
• Vuxna och barn från 12 år: cefotaxim 1–3 g x 3–4 i.v.

Om intravenös behandling anses lämplig att bedriva polikliniskt (till exempel permission) kan följande övervägas: barn 5 mån-15 år ges ceftriaxon 50 mg/kg/dygn (högst 2 g) i.v., dosen ges då bara en gång per dygn.

Vid övergång till per oral behandling styrs antibiotikavalet av odlingssvaret, alternativt ges amoxicillin-klavulansyra. Minst 10 dagars behandling. Se: www.infektionsguiden.se Länk till annan webbplats. för doseringstips av amoxicillin-klavulansyra till barn.

Septumabscess

Bakgrund

Septumabscess är en varansamling mellan broskplattan och broskhinnan i nässeptum. Den vanligaste orsaken är traumatiskt septumhematom. Septumabscess kan även utvecklas efter näskirurgi (septumplastik). Etiologin i ovanligare fall: sinuit, näsfurunkel eller annan lokal infektion i näsan. Vanligaste agens är Staphylococcus aureus. Septumabscesser kan destruera septumbrosket på kort tid och kan då orsaka s.k. sadelnäsa.

För diagnostik och handläggning av traumatiskt septumhematom, se Trauma.

Status

Ofta feber och sjukdomskänsla. Ytternäsan kan vara rodnad och palpöm. Vid främre rinoskopi ses breddökat septum som fluktuerar vid palpation med till exempel en bomulls­pinne. I uttalade fall ses närmast totalt igensvullna näsvalv.

Differentialdiagnoser

Septumhematom, septumfraktur. Septumdeviation. Näsfurunkel. Hudinfektion.

Handläggning

Akut remiss till ÖNH (även jourtid!) för incision, dränage, odling och i regel inläggning för i.v. antibiotika (se nedan). Näsan packas med bilaterala tamponader med Terracortril-salva för att motverka att abscessen fyller på sig. Subakut septumplastik kan bli aktuellt om septum destruerats av infektionen (fastställs vid tömning: uppluckrat, försvagat brosk). Antibiotika kan börja ges peroralt vid klinisk förbättring, alternativt när abscessen kan tömmas, patienten är opåverkad och kan följas med täta polikliniska kontroller.

Antibiotikaval vid septumabscess

Intravenös behandling:

• Kloxacillin 2 g x 3 i.v.
• Vid PC-allergi: klindamycin 600 mg x 3 i.v.

Peroral behandling:

• FFlukloxacillin (Heracillin) 1 g x 3 p.o. i 7–10 dagar.
• Vid PC-allergi: klindamycin 300 mg x 3 p.o.

Näsfurunkel

Bakgrund

Näsfurunkel är en lokal infektion i näsan. Vanligen utgår infektionen från en hårfollikel, ett sår i hudbeklädda delen av näsan eller till exempel i anslutning till en näspiercing. Vanligaste agens är Staphylococcus aureus. Infektioner centralt i ansiktet, inom den sk farliga triangeln från mungiporna och upp till näsroten, kan sprida sig med det venösa avflödet till sinus cavernosus vid skallbasen. För att minimera risken för sinustrombos och ytterligare infektionsspridning intracerebralt är det viktigt med snabb handläggning och behandling av infektionen. Näsfurunkel är ovanligt hos barn så handläggning och behandling beskrivs för vuxna.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Näsfurunkeln är ofta lokaliserad i främre delen av näsan. Initialt uppstår ett lokalt svullet, ömmande flegmone som efter några dagar kan utvecklas till en mindre varansamling, en furunkel.

Status

Ömhet (ofta uttalad) vid palpation. Vid främre rinoskopi ses rodnad och svullnad i området. Fluktuerande svullnad talar för abscess medan en stummare icke-fluktuerande svullnad talar för flegmone (undersök gärna med bomullspinne). Från opåverkad till högfebril och allmänpåverkad eller till och med septisk patient.

Handläggning

Vid misstanke om näsfurunkel som utvecklats till abscess, alternativt flegmonös svullnad hos allmänpåverkad patient, bör patienten remitteras till ÖNH-läkare akut för undersökning, incision, dränage, odling och ställningstagande till inneliggande vård med i.v. antibiotika.

Vid lindrigare klinisk bild med opåverkad patient, utan misstanke om utvecklad abscess, kan man påbörja behandling med alsolsprit-tamponad i drabbad näsöppning och peroral antibiotika. Uppföljande kontroll efter 1–2 dagar.

Antibiotika (vuxna):

• Intravenös behandling:
  • Kloxacillin 2 g x 3 i.v.
  • Vid PC-allergi: klindamycin 600 mg x 3 i.v.
• Peroral behandling:
  • Flukloxacillin (Heracillin) 1 g x 3 p.o. i 7–10 dagar.
  • Vid PC-allergi: klindamycin 300 mg x 3 p.o.

Akut mediaotit och dess komplikationer

Bakgrund

Akut mediaotit är en varig infektion i mellanörat som orsakas av bakterier, ibland av virus. Kombination av bakterier och virus förekommer. Virus som orsakar övre luftvägsinfektioner leder till inflammation i slemhinnornas ytepitel. Detta ger förutsättningar för koloniserande bakterier i epifarynx att invadera örontrumpeten och mellanörat.

AOM är vanligast under de två första levnadsåren. 70% av alla barn har minst en AOM före två års ålder. Vart femte barn har minst tre. Spontanutläkningen är hög och antibiotikabehandling har begränsad patientnytta vid okomplicerad AOM. Vanligaste agens vid AOM är i fallande ordning Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis samt Streptococcuspyogenes (grupp A-strepto-kocker). Bland virus associeras RS-, influensa A-/B-, parainfluensa, Adeno- och rhinovirus starkt till AOM.

Utredning och undersökning

Anamnes, klinisk bild

Vuxna och barn: Debuterar i regel i samband med ÖLI. Relativt plötsligt tilltagande kraftig öronvärk från ena (eller båda) örat. Oftast feber, lockkänsla och hörselned-sättning. Ibland sekretion från hörselgången som tecken på perforation.

Symtomen hos små barn kan vara diffusa, de kan klaga på magont eller inte vilja äta. Det “klassiska” förloppet av en barnotit är smärtdebut på kvällen efter några timmars sömn och skrikighet när barnet läggs ner i planläge. När väl trumhinnan spricker av övertrycket i mellanörat avtar smärtan direkt.

Status

Inspektera framför och bakom örat: tecken till utstående öra som vid mastoidit (allvarligt)? Vid öronundersökning av barn, positionera barnet i förälders famn enligt Figur 8. Inspektera trumhinnan med otoskop eller öronmikroskop. Om det runnit var ur örat och patienten har en förtjockad trumhinna med eller utan synlig perforation kan diagnosen AOM ställas. Om det inte runnit var från örat är kriterierna för AOM att man ser en förtjockad, buktande trumhinna som inte rör sig vid pneumatisk otoskopi (siegling).

• Säker AOM – Trumhinnan är perforerad, chagrinerad med eller utan purulent sekretion. Alternativt är trumhinnan buktande, färgförändrad, ogenomskinlig och orörlig vid siegling.
• Osäker AOM - Trumhinnan kan ej bedömas. Alternativt är trumhinnan färgförändrad, ogenomskinlig, orörlig men ej buktande.
• Ej AOM - Färgförändrad rörlig trumhinna, eller genomskinlig, indragen eller normalställd orörlig trumhinna

Utredning

Bedömning av patientens allmäntillstånd är viktigt för att utesluta allvarlig komplikation till AOM. Ett barn med AOM som fått adekvat dos febernedsättande bör bli relativt piggt och alert. Provtagning med temp, CRP och SR är användbart. SR stiger oproportionerligt mycket vid mastoidit. Andra symtom som kan tala för allvarliga komplikationer till AOM förutom påverkat allmäntillstånd (slöhet, dålig kontakt, irritabilitet) är nackstelhet, facialispares, rotatorisk yrsel och spontannystagmus med eller utan tinnitus.

Mastoidit, labyrintit, meningit, sinustrombos och epiduralabscess är ovanliga, men allvarliga komplikationer till AOM. Misstanke om dessa föranleder akutremiss till ÖNH. Meningit, sinustrombos och epiduralabscess handläggs dock primärt av infektionsläkare respektive neurokirurg

Mastoidit

Den vanligaste allvarliga komplikationen till AOM är mastoidit vilket innebär att AOM-infektionen sprider sig till mastoiden (vårtbensutskottet) bakom örat och orsakar en osteit. Akut mastoidit förekommer framförallt hos yngre barn (<2 år). En mastoidit kan ge upphov till en subperiosteal abscess. Typiska tecken på mastoidit utgörs av ett ömmande och rodnat område bakom ett utstående öra. Vid subperiostal abscess kan man även palpera en fluktuation. Tillståndet kan förväxlas med en reaktiv lymfkörtel postaurikulärt som då också är ömmande, men fritt förskjutbar mot underlaget. Sommartid förekommer insektsbett som differentialdiagnos.

Differentialdiagnoser

SOM. Myringit. Extern otit (se nedan). Referred pain från svalg. Smärta från tandskada. Käkledssmärta.

Handläggning

Symtomatisk behandling: Smärtstillande, paracetamol (alternativt i kombination med ibuprofen till barn över sex månaders ålder). Till vuxna rekommenderas paracetamol och NSAID. Rekommendera högläge (svullnad/smärta ökar i planläge).

Barn och vuxna

Vid undersökning av patient med AOM ska man ta ställning till om det finns komplicerande faktorer*. Vid förekomst av komplicerande faktorer erbjuds antibiotikabehandling vid säkerställd AOM. Barn 1–12 år med AOM utan komplicerande faktorer rekommenderas aktiv exspektans med förnyad bedömning inom ett 2–3 dagar om patienten inte förbättras alternativt försämras. Barn <1 år liksom vuxna och barn >12 år rekommenderas alltid anitibiotika behandling vid säkerställd AOM. Vid perforerad trumhinna rekommenderas antibiotikabehandling till alla patienter oavsett ålder. Barn yngre än 2 år rekommenderas antibiotikabehandling vid bilateral AOM.

• Barn: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg × 3 i fem dagar. (Erytromycin oral suspension 10 mg/kg × 4 (alternativt 20 mg/kg × 2) i 7 dagar vid konstaterad penicillinallergi.)
• Vuxna: fenoximetylpenicillin 1,6 g × 3 i 5 dagar. Vid PC-allergi: Erytromycin enterokapslar har utgått. Erytromycin mixtur/granulat för oral suspension, 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 250 mg x 4) eller likvärdigt ersättningspreparat i tablettform. Följ STRAMA/Kloka listan för uppdateringar.

* Komplicerande faktorer vid AOM: Svår värk trots adekvat analgetikabehandling. Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling. Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra. Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur. Cochleaimplantat. Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr). Känd sensorineural hörselnedsättning

Terapisvikt

Med terapisvikt menas förvärrad eller oförändrad situation trots tre dygns antibiotika-behandling. Terapisvikt efter antibiotikabehandling kräver noggrann verifikation av diagnos – eventuellt akut remiss till ÖNH-specialist. Efterfråga följsamhet till tidigare ordination. Ta nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforerad AOM. Behandlas med amoxicillin (20 mg/kg × 3) i tio dagar.

Extern otit

Bakgrund

Extern otit (EO) är en inflammation i yttre hörselgångens hud. Riskfaktorer är öronpetning, simning/bad, hörapparatanvändning och bakomliggande hudsjukdom såsom eksem. EO har ett infektiöst inslag, då traumatiserad hud lätt kan invaderas av bakterier. Pseudomonas aeruginosa och Stafylokockus aureus är två vanliga agens. Diabetiker är benägna att utveckla en allvarlig så kallad malign extern otit orsakad av Pseudomonas, denna riskerar spridas till temporalbenet och orsaka skallbasosteit.

Utredning och undersökning

Anamnes, klinisk bild

I lindriga fall endast klåda. I mer uttalade fall även sekretion och måttlig till kraftig smärta. Sällan feber. Hörselnedsättning förekommer om hörselgången är igentäppt av svullnad och detritus. Infektion i öronmusslan (erysipelas och perikondrit) kan uppträda tillsammans med EO. Hörselgångsfurunkel är en variant av EO där det uppstått en inflammation och varansamling i anslutning till en hårsäck i hörselgångens yttre del.

Malign extern otit ska skall misstänkas om uttalade besvär och stark smärta hos diabetiker som inte snabbt svarar på insatt behandling.

Status

Inspektera hörselgången och om möjligt trumhinnan. Hörselgången ses alltifrån lätt rodnad med fnasig hud till kraftigt rodnad och svullen med sekret och detritus. Ibland ses rodnad och svullnad av trumhinnan (myringit) eftersom denna är beklädd med ett tunt lager hudceller som liksom hörselgångshuden kan vara påverkade vid EO. Vid svårighet att skilja EO från mediaotit är undersökning med Siegles tratt /pneumatiskt otoskop viktigt: trumhinnerörligheten minskar vid vätska i mellanörat, men inte vid EO!

Lab

Sällan indicerat. Men vid misstanke om malign EO behövs CRP, blodstatus, SR och radiologisk utredning med DT temporalben.

Differentialdiagnoser

Perforerad akut mediaotit med sekundär EO. Mastoidit med taksänkning av hörselgången. Malign extern otit. Tumör i hörselgången (svårläkt sår). Främmande kropp i hörselgången.

Handläggning

Rengör hörselgången försiktigt med sug eller spolning med alsolsprit.

• I lindriga-måttliga fall, där hörselgången är tillräckligt avsvälld för droppbehandling, är förstahandsvalet örondroppar Terracortril med Polymyxin B (hydrokortison+oxitertacyklin), 3 droppar 3 gånger om dagen i 5–7 dagar.
• Vid riklig mängd sekret/detritus behövs i regel ett återbesök (vb hos ÖNH) för ny rengöring efter 1–2 dygn, då sekretet ofta fyller på sig och försvårar åtkomst för droppbehandlingen.
• Vid kraftigt svullen hörselgång anläggs, i avsvällande syfte, en gasvävstamponad (1 cm bred) indränkt med alsolsprit. Patienten själv fortsätter sedan att dränka tamponaden med alsolsprit med 2–3 timmars mellanrum dagtid tills tamponaden tas bort. Återbesök för ny rengöring och bedömning efter 1–2 dygn, ofta hos ÖNH.
• Hörselgångsfurunkel behandlas med alsolspritstamponad och i enstaka fall incision och dränage
• Akut remiss till ÖNH vid misstanke om malign extern otit.

Antibiotika

Peroral antibiotika har ingen plats vid okomplicerad EO. Vid spridning av infektionen till ytterörats hud ges, förutom örondroppar, tablett flukloxacillin 1g x 3 i 7–10 dagar samt alsolspritsomslag på ytterörat. Vid PC-allergi ges klindamycin 150–300 mg x 3 i 7–10 dagar.

Allmänpåverkad patient är inläggningsfall för behandling med intravenöst antibiotika.

Uppföljning

Informera patienten om att ej peta i örat, ej täppa igen hörselgången (till exempel hörapparat) och skydda örat från vatten. Se till att patienten är adekvat smärtlindrad (räcker oftast med maxdos paracetamol och NSAID). Om trumhinnan ej har kunnat bedömas ordentligt bör patienten remitteras för poliklinisk kontroll på VC eller hos ÖNH för att utesluta bakomliggande mellanörepatologi.

Traumatisk trumhinneperforation

Bakgrund

Incidensen av traumatisk trumhinneperforation är högst hos unga män. Vanligaste skademekanismen är barotrauma, dvs trauma pga tryckförändring, som kan uppstå exempelvis vid slag mot örat med öppen handflata. Andra skademekanismer utgörs bl.a. av direkt penetrerande trauma och termisk skada. Associerad skada på mellan- eller inneröra, eller i mer sällsynta fall, n. facialis, kan föreligga. Perforationen kan också vara indirekt orsakad av en skallbasfraktur på grund av slitning i hörselgångsväggen. Vid isolerad trumhinneskada är prognosen god och majoriteten av dessa läker spontant.

Anamnes, klinisk bild

Typiska symtom: smärta i örat, hörselnedsättning och ev blödning från örat. Efterfråga skademekanism samt symtom som inger misstanke om skada på innerörat såsom tinnitus och yrsel. Ta ställning till om traumat är smutsigt (till exempel orsakat av pool/havs-vatten eller penetrerande smutsigt föremål). Vid klar sekretion från örat ska likvorläckage misstänkas.

Status

Bedömning av trumhinnan med otoskop eller öronmikroskop. Beskriv lokalisationen av perforationen och uppskatta dess storlek (till exempel 1/4 av trumhinnans storlek). Webers stämgaffeltest: vid isolerad trumhinneperforation lateraliseras tonen till det sjuka örat pga ledningshinder. Om tonen lateraliseras till det friska örat indikerar detta sensori-neural hörselnedsättning och skada på inneröra ska misstänkas. Kontrollera n. facialis funktion. Undersökning av nystagmus vid yrsel.

Handläggning

Patienter med traumatisk trumhinneperforation instrueras att noggrant skydda örat från vatten, ej peta i örat eller använda öronpropp/hörapparat/in-ear hörlur för att minska risken för infektion. Eventuellt ges profylaktiskt antibiotika lokalt (Terracortril med polymyxin B) och/eller systemiskt (Kåvepenin) vid större kontamination. I dessa fall bör örat även rengöras.

Vid isolerad trumhinneskada utan komplicerande faktor skrivs poliklinisk remiss till ÖNH för kontroll om 1 månad.

Vid misstanke om annan associerad skada (till exempel inneröra eller n facialis) eller kvar-varande föremål i mellanörat (till exempel svetsloppa) tas akut kontakt med ÖNH. Alla patienter uppmanas vara observanta på nytillkomna infektionssymtom från örat alternativt förvärrad hörselnedsättning eller yrsel varpå de bör uppsöka vård akut.

Othematom

Bakgrund

Othematom är en traumatiskt orsakad blödning mellan brosk och broskhinna i ytterörat som obehandlat kan leda till broskomvandling och ett så kallat “blomkålsöra” eller abscess och broskdestruktion.

Undersökning och utredning

Inspektera örat och leta efter svullnad, rodnad och blånad. Ett othematom är mer eller mindre fluktuerande och ofta smärtsamt vid palpation beroende på hur färsk skadan är.

Differentialdiagnoser

Aseptisk perikondrit. Perikondrit

Handläggning

Lägg öronblockad, se separat rubrik. Punktera med grov nål och aspirera blodet. Om blodet har organiserats till koagler kan man behöva göra en liten
incision med skalpell och massera ut dem. Anlägg ett tryckförband med rullade kompresser på bak- och framsidan av örat och håll dessa på plats med en linda runt huvudet och aktuellt öra. Pga risken för infektion med broskdestruktion som följd ges profylaktisk antibiotika, se nedan. Skicka patienten till kontroll på ÖNH inom 2 dagar. Om hematomet då fyllt på sig får man upprepa proceduren.

Antibiotika:

• Peroral antibiotika, vuxna
  • Heracillin 1 g x 3 i 7 dagar
  • Vid PC-allergi: klindamycin 300 mg x 3 i 7 dagar
• Peroral antibiotika, barn
  • Heracillin 30–50 mg/kg kroppsvikt och dygn uppdelat på tre doser. Se FASS för doseringsstöd.
  • Vid PC-allergi: klindamycin oral lösning 15 mg/kg kroppsvikt och dygn fördelat på tre doser. Se Fass för doseringsstöd.
    

Tips för ÖNH-lådan på akutmottagningar

Öron

• Earwick el motsvarande för att tamponera hörselgång med
• Otoskop/öronmikroskop
• Örontrattar
• Siegel-blåsa till tratt eller otoskop
• Örontamponad (1 cm bred gasvävstamponad)
• Örontång/alternativt pincett att applicera tamponad med Alsolsprit

Näsa

• Nässpekulum
• Rapid rhino i olika längder och några med dubbla ballonger
• Foleykateter
• Nästamponad (2 cm bred gasvävstamponad)
• Nafazolin-lidokain alt annan avsvällande nässpray
• Terracortrilsalva
• Bomull
• Paraffin
• Näspincett

Hals

• Munspatel
  

Generellt bra att ha

• Pannlampa
• Böjd pincett/tång
• Grov sug (gärna stel)
• Munskydd med visir
• Spraymunstycke
• Sax
• Bomullspinnar
• Magilltång för barn och vuxen
• Skalpell
• Långt nässpekulum
• 10 ml spruta
  
  

Om innehållet

Publicerad: April 2022

Tonsillit/Mononukleos
Författare: Rebecka Ohm och Clara Svenberg Lind

Peritonsillit
Författare: Oscar Solmell och Clara Svenberg Lind

Parafaryngeal/retrofaryngeal absess
Författare: Rebecka Ohm och Clara Svenberg Lind

Epiglottit
Författare: Oscar Solmell och Clara Svenberg Lind

Munbottenflegmone
Författare: Rebecka Ohm och Clara Svenberg Lind

Spottkörtelinflammation
Författare: Petronella Pettersson, Magnus Starkhammar och Clara Svenberg Lind

Infekterad lateral/medial halscysta
Författare: Oscar Solmell och Clara Svenberg Lind

Postoperativ tonsillblödning
Författare: Viktor Sjödin och Clara Svenberg Lind

Rinosinuit
Författare: Oscar Solmell och Sofia Dennisson

Etmoidit
Författare: Oscar Solmell, Sofia Dennisson och Clara Svenberg Lind

Septumabscess
Författare: Oscar Solmell, Ola Bengtsson och Clara Svenberg Lind

Näsfurunkel
Författare: Oscar Solmell, Ola Bengtsson och Clara Svenberg Lind

Akut mediaotit och dess komplikationer
Författare: Viktor Sjödin, Clara Svenberg Lind och Anna Granath

Extern otit
Författare: Petronella Pettersson, Anna Granath och Clara Svenberg Lind

Traumatisk trumhinneperforation
Författare: Petronella Pettersson, Anna Granath och Clara Svenberg Lind

Othematom
Författare: Viktor Sjödin och Clara Svenberg Lind

Tips för ÖNH-lådan på akutmottagningar
Författare: Clara Svenberg Lind