Traumatiska kärlskador i extremitet

Bakgrund

Trubbigt våld med åtföljande luxation eller fraktur kan leda till kärlruptur eller intimaskada. Skarpt våld kan ge upphov till total eller partiell avskärning eller intimaskada. Notera att en luxation kan spontanreponeras på skadeplats och således ”missas” vid omhändertagandet på akutmottagningen.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Misstänk behandlingskrävande kärlskada vid större yttre blödning, expanderande hematom, ischemi i extremiteten och vissa typskador (se nedan) och krosskador. Efterfråga tidpunkt för traumat och/eller ischemidebut.

Status

Alla patienter med traumatiska extremitetsskador ska undersökas avseende kärlskada med pulspalpation (axillaris, brachialis, radialis, ulnaris, femoralis, poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior). Komplettera med distal tryckmätning, även vid palpabel puls. Mät trycket med manschett distalt och dopplerauskultation. Beräkna och dokumentera ankel-brachialindex (ABI). Obs! Dopplerauskultation utan samtidig tryckmätning räcker inte.

Lab, röntgen etc

Blodgruppering, BAS-test och koagulationsstatus. Beställ inte duplex- eller angiografiundersökning utan att först ha diskuterat med kärlkirurg. Upprepad klinisk undersökning har stort värde i de flesta fall. När tiden tillåter, kan DT-angiografi utföras i samband med trauma-DT.

Differentialdiagnoser

Kronisk extremitetsischemi.

Handläggning

Aktiv blödning

Vid större pågående blödning trappas de blodstillande manuella åtgärderna upp enligt: manuellt med ena handens fingrar över kärlskadan och lägg på ytterligare tryck med andra (knutna) handen. Hårt lindat tryckförband eller proximal artärkompression appliceras om manuell kompression inte räcker. I sista hand blodtrycksmanschett eller tourniquet om svårt att få blödningskontroll eller kortvarigt under transporten till operation. Dessa kan empiriskt lättas på med jämna mellanrum för att kontrollera hemostasen och ev tillåta viss intermittent kollateralperfusion till extremiteten.

• Patienter med större yttre blödning eller ett expanderande hematom ska tas till operation för exploration.
• Blödning vid dislocerad öppen fraktur kan avstanna vid reponering.
• Använd inte peanger eller fingrar blint i sårkanalen (risk för att man förvärrar kärlskadan och skadar intilliggande vener och nerver och dislocerar koagler).
• Ge syrgas på mask (≥10 l/min), volymssubstitution vid hypotoni och medvetandepåverkan, beställ blod och plasma om uppskattad blödning tills definitiv åtgärd ≥ 1000 ml. Transfundera enligt traumaprotokoll (4-4-1). Transport till operationssal under fortsatt manuell kompression.
• Tvättning av hela den skadade extremiteten inklusive ett område proximalt om skadan som möjliggör åtkomst av kärlen för proximal kontroll.
• Steriltvätta och klä också patientens minst skadade ben (möjliggör grafttagning från vena saphena magna). Tillkalla samtidigt kärlkirurg.

Ischemi

Vid grav ischemi är tiden knapp om full funktion ska kunna återställas. Ischemigradering görs i princip enligt kapitlet extremitetsischemi (se Akut benischemi). Tänk på att sensibilitet och motorik ofta är svårt eller omöjligt att bedöma hos sövda eller multitraumatiserade patienter. Förlora inte tid med onödiga undersökningar. Skadenivån är oftast uppenbar. Kontakta kärljour och gör klart för omedelbar operation.

• Genom att reponera en uppenbart dislocerad fraktur kan en ev kärl-knickning hävas och blodflöde till extremiteten återställas.
• Vid ABI ≤0,9 är sannolikheten för kärlskada hög. Orsaken till lågt index kan givetvis vara tidigare ocklusioner hos en åldrad/kärlsjuk patient men hos traumapatienten är den förklaringen mindre sannolik. Diskutera med kärljouren.
• Upprepa undersökningen minst en gång (efter c:a 1 timme) även om status var invändningsfritt till en början. 25% av åtgärdskrävande kärlskador har till en början palpabel puls. Mekanismen i dessa fall är att skarpt eller trubbigt våld orsakat intimaskada med åtföljande ”intimaupprullning” eller sekundär trombotisering. Dessa ocklusioner kan komma timmar efter skadan.
• Även patienter med traumatiskt betingad ischemi ska ha syrgas för maximal oxygenering. Normovolemi eftersträvas. Ge gärna Rheomacrodex/Plasmodex.

Typskador med hög sannolikhet för kärlskada

• Suprakondylär humerusfraktur – arteria brachialis. Är inte puls palpabel distalt efter frakturreposition ska artären friläggas.
• Knäledsluxation – arteria poplitea. Upp till 30% av patienter med denna skada uppvisar kärlskada (översträckning med intimaruptur och tidigt eller sent uppkommen ocklusion).
• Knänära fraktur – arteria poplitea.
• Femurdiafysfraktur vid högenergivåld – arteria femoralis superficialis.

Om indikation för omedelbar exploration enligt ovan saknas följs patienterna med upprepade mätningar av ankelindex.