Introduktion

Socialstyrelsens statistik (2015) visar att många kvinnor slutar amma tidigare än de planerat, vid sex månader helammar endast 14 % av mammorna [1].

Vanliga orsaker till att kvinnor slutar amma är att de råkar ut för amnings- och bröstkomplikationer så som såriga bröstvårtor, smärta och upprepade mastiter [3]. Andra orsaker kan vara att barnet inte får ett bra tag om bröstet, otillräcklig bröstmjölksmängd, samt svårigheter med att hitta en fungerande metod för urmjölkning av bröstmjölken [4]. Studier visar också samband mellan tillmatning på BB och minskad helamning och att det är vanligt att kvinnor upplever att de har en otillräcklig mjölkmängd, vilket är en av orsaker till att kvinnor slutar amma tidigare än planerat [5, 6].

Bröstkomplikationer och amningsproblem kan förebyggas

För att främja amning och förebygga bröst- och amningsproblem är det viktigt att varje del i vårdkedjan tar ansvar för sin specifika del, se vidare Amningsstrategi

SLLs Amningsstrategin bygger på initiativet ”Amningsvänlig vårdkedja” från Baby Friendly Hospitals Initiative, BFHI och innebär att varje enhet som arbetar med amning följer WHO och UNICEF’s handlingsplan ”Tio steg som främjar amning” [7].

Om problem uppstår går de flesta att komma till rätta med, om man får kunskapsbaserat stöd, ett stöd som inte alltid finns idag. Med hjälp av detta vårdprogram hoppas vi nå ut till fler enheter och även till föräldrar.

Målgrupp

All personal i hela vårdkedjan; mödrahälsovård (MHV), förlossning, eftervård (BB), neonatalvård, barnkliniker, barnhälsovård (BHV), gynekologisk avdelning, akutmottagning och vårdcentral (VC).

Syfte

• Att sprida och öka kunskapen om amning, eftersträva samstämmiga råd och ett professionellt förhållningssätt, kvalitetssäkra omvårdnadsåtgärder och medicinsk behandling vid bröstkomplikationer och amningsproblem.
• Att vårdgivarna i SLL använder det regionla vårdprogram och har en gemensam strategi för hur kvinnor med amningsproblem/bröstkomplikationer tas om
• Att minska inadekvata omvårdnadsåtgärder och medicinsk överbehandling med
• Att ge kvinnan/föräldrarna ett professionellt bemötande och omhändertagande så att de blir delaktiga och själva genom kunskap kan förebygga ytterligare bröstkomplikationer och att tilliten stärks till den egna och barnets förmåga till fortsatt amning.

Rekommendation från Stockholms medicinska råd

En viktig förberedande åtgärd är att föräldrarna redan på mödrahälsovården får kunskap om hur viktig den första timmen efter förlossningen är, hur de kan främja amningen och förebygga amningsproblem genom att barnet får ligga hud-mot-hud med sin mamma och själv söka sig till bröstet. Det nyfödda barnet har ett medfött instinktivt beteende att söka sig till bröstet och börja suga när barnet är beredd [8, 9]. När mamman och barnet får denna möjlighet redan under de första timmarna minskar onödiga interventioner som kan orsaka amnings- och bröstproblem. Om barnet somnar utan att ha sugit eller när en separation är nödvändigt är det viktigt att mamman får

information om betydelsen att stimulera brösten redan på förlossningsavdelningen [10]. Vid en separation direkt efter förlossningen är det viktigt att mamman och barnet får hud-mot-hudkontakt så snart situationen tillåter.

Hälsoeffekter av amning och bröstmjölk

Amning har många positiva hälsoeffekter för mödrar och barn både i låg- och höginkomstländer. Amning är en av flera hälsoindikatorer i både nationella och internationella jämförelser. Bröstmjölken är näringsmässigt anpassat efter barnets behov. Bröstmjölken har också immunologiska fördelar, minskar bland annat risken för de vanligaste infektionssjukdomarna så som diarréer, infektioner i övre och nedre luftvägarna, öron- och urinvägsinfektioner samt fetma och diabetes [11].

Bröstmjölk är även en av flera skyddande faktorer mot plötslig spädbarnsdöd samt minskar risken för nectrotiserande enterokolit (Nec) som kan drabba de minsta prematurerna [12]. Bröstmjölken stimulerar till en god tarmflora, innehåller aktiva enzymer och tillväxtfaktorer som är positiva för tarmens funktion och utveckling [11].

För mamman innebär amning en minskad risk för riklig blödning i samband med födseln. Andra hälsofördelar är att amning kan underlätta viktminskningen, minska risken för typ-2 diabetes, bröst- och ovarial cancer [12, 13]. Det är möjligt att amning kan minska risken för postpartumdepression om amningen fungerar bra, men vid amningsproblem kan risken istället öka [14]. Se vidare regionalt vårdprogram Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod.

Amning är även ekonomiskt, miljövänligt och kostnadseffektivt för både individ och samhället [12, 15].

Under 2016 har tidskriften Lancet publicerat en metaanalys om amning. Publicerad artikelserie belyser bland annat hälsokostnader, miljökostnader och ekonomiska kostnader som amning bidrar positivt till [27].

Amning är komplext och betyder olika för olika kvinnor

Amning är multikomplex - kulturella, socioekonomiska och psykosociala faktorer påverkar om kvinnan kommer att amma eller inte [16]. Amning betyder olika för olika kvinnor, hur stor plats den får ta och hur viktig den är. Kvinnor har olika resurser och är olika motiverade samt har olika stöd i sin omgivning. En del kvinnor ammar för barnets skull medan andra uppskattar både den egna och barnets njutning då det fungerar. Initialt kan amning vara en skör process, speciellt under de första månaderna efter födseln. Kvinnor behöver vara motiverade och känna tillit till sin förmåga att amma samt behöver få stöd från omgivningen för att amningen ska fungera [17].

Det är inte ovanligt att mödrar upplever en känsla av otillräcklighet och känner då att en förlust av en kroppskontroll de inte kan påverka själv uppstår [18, 19]. Då amningen inte motsvarar förväntningar är det framförallt två saker som framträder, dels en känsla av otillräcklighet dels ett ständigt ifrågasättande av sig själv, både inifrån och utifrån.

Kvinnor sätter ofta press på sig själva om att de borde kunna amma och de upplever att samhället ställer krav på att nyblivna mammor borde amma [19]. Det är viktigt för kvinnor att känna existentiell trygghet för att minska risken att utveckla amningsrädsla. Vid svårigheter är det betydelsefullt att hitta någon som kan ge stöd och trygghet. En uppgift för personalen är därför att även stödja och uppmuntra kvinnans sociala nätverk då trygghet visat sig viktigt för amningsframgång [19].

Vårdpersonalens kunskap är en viktig faktor för att nyblivna föräldrar och ammande ska känna tillit. Personalen behöver ha kunskap om amning så att de kan erbjuda vård och stöd utifrån ett patientperspektiv. Personalen behöver få möjligheter till professionell utveckling genom reflektion över den vård som ges [19]. Se vidare i fördjupningsdelen Att möta kvinnor med amningsproblem och bröstkomplikationer.

All personal som ska råda, vägleda och diagnostisera amningsrelaterade bröst- komplikationer eller amningsobservera bör ha läst vårdprogrammet för att bättre förstå komplexiteten runt amning. Amningsrelaterade nybörjarproblem behöver mamman/föräldern få möjlighet att upptäcka med stöd av kunnig personal. Kvinnor som upplevt gott stöd från personalen helammar längre [20]. Vården behöver kunna ge både medicinsk vård vid amning och omvårdnad som möjliggör amning för de kvinnor som önskar. Det finns en risk att kvinnor ammar i mindre utsträckning om vården är bristfällig.

Kunskapsbaserad och patientfokuserad vård

En god vård ska kännetecknas av att den är kunskapsbaserad, patientfokuserad, effektiv, säker, jämlik och ges i rimlig tid. Den ska genomföras i samråd och med respekt för patientens integritet och självbestämmande. En delaktig patient kan lättare medverka till att målen med vård och behandling uppnås och att säkerhetsrisker kan förebyggas [21, 22]. Detta ställer krav på att vårdgivare, och hälso- och sjukvårdspersonal tillämpar

den lagstiftning som reglerar patientens ställning och att det finns ett ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som omfattar bemötande information, delaktighet och kontinuitet. Dessutom för att uppnå en kunskapsbaserad vård krävs att hälso- och sjukvårdpersonal har kunskap och tillräcklig kompetens.

Barnkonventionen

Barnkonventionen förespråkar att föräldrar har rätt att få kunskaper om amning av vårdpersonal som har en adekvat utbildning och kompetens [23].

Behov av specialistkompetens i amning

Det finns ett behov av Amningsmottagningar med specialiststöd för de mer komplicerade tillstånden där vård-kedjans kompetens och/eller resurser inte räcker till. AMSAK har uppskattat att ungefär 10–15 % av kvinnorna som föder barn på Stockholmssjukhusen behöver specialisthjälp och stöd, men ett stort mörkertal finns.

De flesta initiala amningsproblem kan lösas på BB, återbesöksmottagning och/eller inom BHV. Under 2014 sökte 2 900 kvinnor hjälp vid någon av Amningsmottagningarna i SLL. På de flesta landstingsägda förlossningskliniker i SLL har det tills nu funnits Amningsmottagningar dit kvinnor söker sig eller blir hänvisade till från öppenvården. Amningsmottagningarna handleder vid behov personal i hela vårdkedjan.

Arbetssätt och upplägg av vårdprogrammet

AMSAK:s vårdprogram redovisar det nuvarande forskningsläget i kombination med professionell klinisk erfarenhet. AMSAK har i arbetet med vårdprogrammet försökt arbeta efter Thyer’s filosofi och hans fem steg för evidensbaserad praktik [24].

Evidensbaserad praktik

Evidensbaserad praktik innebär en medveten och systematisk användning av flera kunskapskällor för beslut om handläggning genom att få tillgång till den bästa tillgängliga kunskapen, den professionella expertisen samt den berörda patientens situation, erfarenheter och önskemål. Beslut om åtgärder ska grunda sig på ett så bra och tillförlitligt underlag som möjligt [25].

Den evidensbaserade beslutsprocessen [26]

Beslutsprocessen beskrivs som en arbetsgång i fem steg [24]:

1. Formulera behovet av information till en fråga som går att besvara
2. Leta upp bästa tillgängliga kunskap som kan besvara frågan
3. Värdera den kunskap som finns med tanke på dess vetenskapliga användbarhet och tillförlitlighet
4. Integrera denna kunskap med den egna professionella kompetensen, den berörda personens unika förutsättningar och önskemål samt kontextuella faktorer
5. Utvärdera åtgärden och effektiviteten vid utförandet av de fyra föregående stegen och sträva efter att förbättra arbetet

Vårdprogrammet är uppdelat på följande sätt

Behandlingsdel

För att göra de olika komplikationerna/problemen överskådliga och lättillgängliga har behandlingsdelen delats in i fyra huvudgrupper, dessa följer i stort klassificeringen av ICD-kod 10.

1. Komplikationer som kan förekomma på bröstvårtorna; sår, smärtor och infektioner
2. Andra tillstånd som kan påverka bröstvårtor och vårtgård; Candida, Blocked ducts som White spot och Milk blister, Eksem, Raynauds fenomen, Herpes
3. Komplikationer i brösten; Mastit och Bröstabcess
4. Amningsrelaterade tillstånd; Bröstförstoring/reduktion, utebliven/otillräckliga mjölkmängd, amningsnedläggning
5. Läkemedelsanvändning, narkos och röntgen vid amning relaterat till mamman och barnet

Presentationen av komplikationer/problemen följer en gemensam mall: (alla punkter är inte aktuella för alla tillstånd).

Bakgrund

• Förekomst
• Riskfaktorer

Undersökning och utredning

• Anamnes klinisk bild
• Symtom/status
• Lab
• Ultraljud
• Differentialdiagnoser

Handläggning och omvårdnad

• Läkemedel
• Prognos
• Uppföljning
• Aktuellt kunskapsläge. Här diskuterar vi evidens och där kunskapen är otillräcklig för den kliniska praktiken och vanliga råd som vi behöver reflektera mer kring.

Fördjupningsdel

Denna del ger fördjupad kunskap till den som möter kvinnan/föräldrarna som har amnings- och/eller bröstproblem samt anamnesupptagning. I fördjupningsdelens finns hänvisningar till hur man tar odlingar, hur man enkelt utvärderar amningen med amningsstatus för att bedöma om en amningsobservation behöver göras i samråd med föräldrarna, hur man genomför en amningsobservation samt belyser strategier och riktlinjer för att förhålla sig till svensk sjukvård relaterat till amning och några amningshjälpmedel.

Bilagor

• Diagnoser

• Ordlista

Om innehåll

Arbetsgrupp

Arbetsgruppen har bestått av deltagare i AMningsSakKunniga (AMSAK) i Stockholms läns landsting. AMSAK bildades 1999 och är en tvärprofessionell nätverksgrupp med representanter från hela vårdkedjan inom mödra- och barnhälsovård samt barnmorskeutbildningen vid Karolinska Institutet.

AMSAK har under många år arbetat för att sprida kunskap om amning och amningsvänliga vårdrutiner baserade på systematiska studier samt sammanställt de tidigare Vårdprogrammen som nu uppdateras. AMSAK representerar alla Amningsmottagningar i SLL och har definierat amningsdiagnoser enligt DRG.

Författare

Cecilia Brolinger Barnsjuksköterska, Barnmorska, IBCLC*, Capio BVC Hammarbyhöjden cecilia.brolinger@capio.se
Wiveka Estberger Barnmorska, IBCLC* Södersjukhuset AB, wiveka.estberger@sodersjukhuset.se
Elisabet Granberg Barnmorska, IBCLC* Danderyds Sjukhus AB,
elisabet.granberg@ds.se
Anna Gustafsson Barnmorska, IBCLC*, doktorand, Karolinska Universitetssjukhuset anna.m.gustafsson@karolinska.se
Gunilla Holland Barnmorska spec. amning, IBCLC*, Södersjukhuset AB gunilla.holland@sodersjukhuset.se
Elisabeth Hjärtmyr Barnmorska, Barnsjuksköterska spec. amning, BB-Sophia elisabeth.hjartmyr@gmail.com
Kerstin Lindahl Barnmorska spec.amning, IBCLC*, Danderyds Sjukhus AB kerstin.lindahl@ds.se
Kristin Svensson Universitetsbarnmorska spec. amning, dr med vet, Karolinska Universitetssjukhuset kristin.svensson@ki.se
Virpi Saastamoinen Barnmorska Karolinska Universitetssjukhuset virpi.saastamoinen@karolinska.se
Annette Säll Everö Barnmorska, IBCLC* Södertäljesjukhus,
annette.sall-evero@sodertaljesjukhus.se
Ann Tiits Barnmorska, IBCLC* MamaMia MVC, Söder,ann.tiits@mamamia.se
Sofia Zwedberg Barnmorska spec amning, klinisk adjunkt dr fil, Karolinska Universitetssjukhuset sofia.zwedberg@ki.se
Anna Österberg Barnsjuksköterska, Distriktssköterska, IBCLC*Norrtälje BVC anna.osterberg@tiohundra.se*International Board Certified Lactation Consultant

Medicinska granskare och konsulter till AMSAK

Ylva Vladic Stjernholm, docent och överläkare, Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Maria Karlsson, med. dr, överläkare, Hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Annika Asplund, apotekare, Läkemedelsinformationscentralen (LIC) Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.

Projektledare

Kristin Svensson, Universitetsbarnmorska spec.amning, dr, med. vet. Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.

Processledare

Urszula Arpholm Felix, processledare, Hälso- och sjukvårdförvaltningen, enheten Vårdgivarstöd.

Informationsspecialist

Christina Lindberg, informationsspecialist, Södersjukhuset.

Tack till

• Alla tidigare medarbetare.
• Till er som har läst och kommenterat delar av eller hela vårdprogrammet:
  Linda Kvist, barnmorska docent
• Mia Westlund, barnmorska IBCLC Elisabeth Franklin, barnmorska IBCLC Karin Brunmark, barnmorska IBCLC
• Till alla mammor som har läst och lämnat värdefulla synpunkter.