Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod

Förekomst av psykisk sjukdom under graviditet och spädbarnsår skiljer sig inte mycket från förekomsten av psykisk sjukdom hos icke-gravida i motsvarande åldersintervall.

5 av 100 kvinnor insjuknar i behandlingskrävande depression efter förlossning och avsevärt fler i depressionssymtom av mildare grad. Kvinnor med psykisk sjukdom i anamnesen bör alltid betraktas som riskpatienter.

Rådgivning och behandling inför graviditet

  1. Längtan efter barn är ett allmänmänskligt fenomen. Graviditet och föräldraskap kan innebära en stark motivation till personlig utveckling och mognad, men medför också stora påfrestningar i form av stress, sömnbrist, svårigheter i att hantera ”livspusslet”, hormonella förändringar m.m.
  2. För kvinnor med en känd psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning är det angeläget att ha en öppen dialog kring tankar om graviditetsönskemål. Kvinnan och hennes partner bör få hjälp att på ett realistiskt sätt resonera om för- och nackdelar med föräldraskap. Kvinnan bör rådas att planera en graviditet då hon är i ett stabilt psykiskt skick och då hennes psykosociala situation är så optimal som möjlig. Rådgivning avseende livsstilsfaktorer såsom rökning, alkohol, kost och motion är viktigt ur omvårdnadsperspektiv.

Vid insättning av farmakologisk behandling till en kvinna i fertil ålder ska möjligheten av en kommande graviditet alltid beaktas.Evidensbaserad behandling för respektive psykiatrisk sjukdom bör ligga till grund för all rådgivning men ett individuellt perspektiv behövs med hänsyn till sjukdomens art och grad samt graviditetsönskan. Kvinnor med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning bör erbjudas uppföljning i tidig graviditet hos ansvarig läkare/behandlare.

En hjälp i resonemang kan vara följande indelning

  • Lågriskpatient. Kvinna med psykiatrisk anamnes som varit stabil under lång tid och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid utsättning av farmaka. För denna grupp rekommenderas försök till långsam utsättning av läkemedel inför planerad graviditet. Kvinnan ska följas noggrant. Vid eventuellt återinsjuknande görs nytt ställningstagande till farmakologisk behandling.
  • Medelriskpatient. Överväg utsättande av farmakologisk behandling före graviditet och återinsättande efter första trimestern.
  • Högriskpatient. Kvinna med instabil psykisk sjukdom, anamnes på svåra skov samt snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök rekommenderas vanligen att fortsätta med farmakologisk behandling under hela graviditeten.

Om kvinnan tidigare har haft lindrig symtombild och nu mår relativt bra men medicinerar med SSRI, överväg utsättning av läkemedelsbehandling och följ henne kliniskt för att fånga upp eventuella tecken på recidiv. KBT (Kognitiv Beteende Terapi) och IPT (interpersonell terapi) är rekommenderat som första behandlingsval vid lätt till måttlig depression (Socialstyrelsen, 2010).

Om kvinnan har eller tidigare har haft behandlingskrävande depressions-episoder av måttlig till allvarlig grad och medicinerar, bör fortsatt antidepressiv medicinering övervägas under graviditeten på grund av hög risk för återinsjuknande. SSRI (utom paroxetin) är förstahandspreparat, men vid terapisvikt kan venlafaxin, mirtazapin eller tricykliska antidepressiva vara ett alternativ.

Vid pågående SSRI-behandling bör ansvarig läkare tillsammans med kvinnan ta ställning till behov av fortsatt behandling under graviditeten. Om situationen är stabil bör man överväga utsättning av SSRI-behandling och följa kvinnan kliniskt för att fånga upp eventuell försämring/recidiv.

Paniksyndrom, social fobi, GAD
Vid paniksyndrom, GAD (generaliserat ångestsyndrom) och social fobi är KBT förstahandsval. Inför planerad graviditet är psykologisk behandling att föredra även om SSRI ger likvärdig effekt som KBT. Sertralin är förstahandsval bland SSRI -läkemedel. Pregabalin (Lyrica) ska sättas ut inför planerad graviditet.

PTSD
Vid PTSD (posttraumatiskt stressyndrom) är traumafokuserad KBT förstahandsval. Vid behov av farmakologisk behandling är SSRI och venlafaxin förstahandsval. Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) är en relativt ny metod som inte är utvärderad under graviditet men som kan användas inför graviditeten (2).

Tvångssyndrom (OCD)
KBT är förstahandsval vid OCD (obsessive compulsive disorder), men många patienter behöver även läkemedelsbehandling, SSRI är då förstahandsval. Klomipramin har god effekt, men en liten ökad risk för hjärtmissbildning hos fostret kan möjligen föreligga. Vid svår OCD som svarat bra på klomipramin finns det sannolikt inte skäl att sätta ut behandlingen.

Patienter med bipolär sjukdom har ofta god funktionsnivå under långa perioder, men löper hög risk för återinsjuknande perinatalt. Detta innebär att stämningsstabiliserande behandling ofta är indicerad under graviditeten (v.g. se ovanstående riskvärdering).

Vid Litiumbehandling ta ställning till kvinnans behov av fortsatt medicinering under en kommande graviditet.

Vid behandling med antiepileptiska läkemedel överväg insättning av T. Folat 5 mg x 1 en månad före graviditet. Folat kan minska risken för ryggmärgsbråck, även om evidensläget är bristfälligt. Undvik så långt som möjligt valproat på grund av risk för polycystisk ovariesyndrom hos kvinnan samt missbildning och CNS-påverkan hos fostret. Undvik också om möjligt polyfarmaci av antiepileptika vilket medför ökade risker för fostret jämfört med monoterapi.

Vid behandling med neuroleptika v.g. se avsnitt nedan.

Psykossjukdom är en kronisk sjukdom med hög risk för återinsjuknande vid
utsättning av neuroleptika. Risken för kvinnan och fostret vid obehandlad sjukdom är vanligen större än risken med farmakologisk behandling. Funktionsnivån hos kvinnor med psykossjukdom varierar kraftigt. Beakta kvinnans sociala nätverk som kan ha en stor betydelse vid ett eventuellt föräldraskap.

Erfarenheten av läkemedelsbehandling med neuroleptika under graviditet är
begränsad. Välj i första hand läkemedel med störst dokumentation d.v.s.
haloperidol, olanzapin, eller risperidon vid planerad graviditet. Det finns alltmer data kring quetiapin, men kunskapsläget här är mer osäkert än för ovanstående.

En kvinna som är välinställd på farmakologisk behandling med ett annat
neuroleptikum än ovanstående, och där det finns svårigheter med följsamhet eller hög risk för sjukdomsgenombrott vid läkemedelsförändring kan sannolikt hellre stå kvar på sin ordinarie medicinering än att utsättas för risk för psykisk försämring i samband med preparatbyte.

Vissa antipsykotiska läkemedel som första generationens neuroleptika samt
risperidon, kan leda till minskad fertilitet på grund av en ökning av prolaktinnivåerna.

Om graviditet ska vara möjlig kan BMI inte vara alltför lågt. Vid undervikt bör extra observation vad gäller S-Fe, kobolamin, folat och calcium iakttas. Stort behov av psykologiskt stöd för att förbereda kvinnan för de kroppsliga förändringar en graviditet medför. Dietist kan vara till god hjälp.

Erfarenheten av centralstimulantiabehandling (cs) och atomoxetin under graviditet är ytterst begränsad och utsättning av dessa preparat rekommenderas vanligen inför planerad graviditet. Psykopedagogiska insatser och anpassad KBT kan vara av stort värde inför kommande graviditet.

Funktionsnivån hos kvinnor med autismspektrumtillstånd varierar kraftigt. Beakta kvinnans sociala nätverk som kan ha en stor betydelse vid ett eventuellt föräldraskap.

Preventivmedelsrådgivning

För en kvinna med behandlingskrävande psykisk sjukdom är det extra viktigt att ha möjlighet att planera sitt föräldraskap. Det förutsätter ett väl fungerande preventivmedel.

Interaktioner

Psykofarmaka kan interagera med hormonell antikonception. En delläkemedel kan minska preventivmedlets effekt och öka risken för en oönskadgraviditet. Omvänt finns det även hormonell antikonception som kan försämraeffekten av psykofarmaka. Samråd med gynekolog kan behövas.

Karbamazepin interagerar med hormonell antikonception på ett sätt som kanminska effekten av preventivmetoden, det gäller även andra enzyminducerandeepileptika. Interaktionen medieras bl.a. genom enzyminduktion, som kan leda tillökad nedbrytning av östrogen och gestagen (1).

Stämningsstabiliserande läkemedel kan genom induktion öka halten av SHBG(sexual hormone binding globulin) och därmed minska halten av fritt verksamtöstrogen/ gestagen. Sambanden gäller särskilt låg- och mellandospiller och bådegestagena och kombinerade östrogen- och gestagenpreparat (1,2).

Lamotrigin interagerar med hormonella preventivmedel. Det gäller särskiltkombinerade p-piller, som kan ge ökad nedbrytning av lamotrigin och därmedförsämra effekten av läkemedlet. Däremot tycks inte gestagena p-piller orsakaliknande effekt. Vid utsättning av hormonell antikonception kan man omväntförvänta en ökning av lamotrigin-koncentrationen (3, 4).

Följsamhet

Vid vissa psykiska störningar finns problem med följsamhet, impulskontrolloch/eller brister i förmågan att skapa struktur i vardagslivet. Exempelvis gäller dettaför kvinnor med ADHD som också debuterar tidigare sexuellt och har fler partners.

En del kvinnor med psykisk sjukdom kan ha svårt att komma ihåg att följaordinationer och minneshjälpmedel kan behövas, alternativt långtidsverkandepreparat. Lågdosgestagen piller (minipiller) är därför mindre lämpliga. Spiral kanvara ett bra alternativ och hormonspiral kan dessutom ge minskad eller upphävdmenstruationsblödning. Om hormonell antikonception bedöms vara bästa metodenbör man välja högdospreparat som Depo-Provera, alternativt P-stavar ellerLevonova.

Biverkningar

Neuroleptikabehandling kan bidra till viktuppgång och bli en riskfaktor för trombosoch metabolt syndrom. Den typen av riskfaktorer talar emot kombinerade p-pillersom också medför en ökad trombosrisk.

En del kvinnor beskriver nedsatt libido som biverkan till hormonell antikonception.Denna typ av biverkan tycks vara vanligare bland kvinnor som beskrivithumörförändringar och kroppsliga förändringar i samband med behandlingen.

Vissa studier visar att gestagena metoder ökar benägenheten för depression medankombinerade östrogen/gestagen, p-piller minskar risken (5, 6).

Litium eller Ergenyl (Valproinsyra) innebär inget hinder för hormonellantikonception. Båda läkemedlen innebär en ökad risk för fosterskada och därförfinns särskild anledning att välja säkra och väl fungerande preventivmetoder.

Eftersom behandling med ADHD-läkemedel om möjligt bör undvikas undergraviditet är det viktigt att säkerställa en fungerande antikonception hos kvinnorsom medicinerar för ADHD.

Rådgivning under graviditet och inför förlossning

Kvinnor med psykisk sjukdom i anamnesen bör betraktas som obstetriska riskpatienter.

Psykisk sjukdom under graviditet är förknippad med ökad förekomst av rökning, alkoholkonsumtion, dåligt näringsintag och psykosocial belastning. Psykisk sjukdom under graviditet är också associerad med ökad risk för prematuritet och tillväxthämning.

Den psykofarmakologiska behandlingen kan i sig också medföra risk för negativ fosterpåverkan. Det är således viktigt att beakta både kvinnans sjukdomstillstånd och hennes psykosociala situation. Samverkan mellan mödrahälsovård, psykiatri, BUP, socialtjänst och barnhälsovård är av avgörande betydelse för att säkerställa god vård och optimala betingelser för det väntande barnet. Kvinnas förmåga till omsorg om det väntande barnet ska beaktas och vid befarade brister bör anmälan till socialtjänsten övervägas. Sjukskrivning på hel eller deltid kan vara till god hjälp för vissa kvinnor. Ett observandum är att vissa somatiska tillstånd som till exempel sköldkörtelrubbningar kan ge upphov till psykiska symtom.

Råd och stöd till anhöriga är speciellt viktigt vid svårare psykiska tillstånd. Mammans förmåga att relatera till barnet i magen kan påverkas negativt av psykisk sjukdom.

Psykologkontakt på BUP kan vara motiverad redan under graviditet för att arbeta med denna problematik.

Suicidrisk ska alltid beaktas

Behov av extra stöd på MVC på grund av riskgraviditet.

Lätt till måttlig depression sköts med fördel på vårdcentral med eventuella konsultinsatser från psykiatri. Psykosocialt stöd till kvinnor med lindrig symtombild har visat god effekt. Depression av allvarligare svårighetsgrad eller vid samsjuklighet bör behandlas inom psykiatrin.

Behandling

Vid lätt till måttlig depression är KBT/IPT första behandlingsval. Internetförmedlad KBT kan vara ett bra alternativ med hög tillgänglighet. En kombination av psykologisk behandling och läkemedelsbehandling ger enligt vissa studier bättre effekt.

Vid måttlig till svår depression samt vid tidigare återkommande behandlingskrävande depressionsepisoder bör läkemedelsbehandling övervägas (Socialstyrelsen, 2010, nationella riktlinjer depression). Antidepressiva läkemedel skyddar mot återinsjuknande i depression hos kvinnor med tidigare behandlingskrävande depressionsepisoder.

Utsättning av antidepressiva under graviditet ökar risken för återfall i depression påtagligt (7).

  • SSRI är förknippat med låga risker under graviditet. Paroxetin har associerats med liten riskökning för hjärtmissbildning.
  • Av SSRI-preparaten är det sertralin och paroxetin som passerar över till bröstmjölk i lägst omfattning.
  • Om terapisvikt överväg venlafaxin, mirtazapin, (dock med observans på viktökning och blodtryck) eller TCA (tricykliska antidepressiva). Klomipramin har associerats med liten riskökning för hjärtmissbildning.
  • Läkemedelsbehandling vid depression bör skötas som hos icke-gravid (adekvata doser, vid behov ångestdämpande läkemedel och sömnläkemedel).
  • Var observant på eventuellt behov av dosökning under senare delen av graviditeten p.g.a. ökad läkemedelsmetabolism och ökad plasmavolym. Sänk inte dosen före förlossning, men överväg att återgå till pregravid dosering efter förlossning.
  • Vid svår depression kan ECT-behandling övervägas.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Extra stöd på MVC på grund av riskgraviditet.

Okomplicerade ångestsyndrom med lindrig funktionsnedsättning sköts med fördel på vårdcentral med eventuell konsultinsats från psykiatrin. Svårare symtom eller samsjuklighet bör föranleda kontakt med psykiatrin.

Behandling

  • Kognitiva och beteendeterapeutiska tekniker (KBT) är förstahandsval vid alla ångestsjukdomar. Internetförmedlad KBT kan vara ett alternativ med hög tillgänglighet.
  • Vid posttraumatisk stressyndrom (PTSD) kan EMDR (eye movement desensitisation and reprocessing) övervägas.
  • Vid läkemedelsbehandling är SSRI förstahandsval och då gäller samma aspekter och avväganden som vid depression.
  • Vid behandling med klomipramin för OCD eller paniksyndrom där indikation för behandling är hög (svåra symtom och otillräcklig effekt av annan behandling) finns det sannolikt inte skäl att sätta ut behandlingen.

Specifik fobi skiljer sig från de andra ångesttillstånden genom att rädslan är avgränsad till en eller några få olika situationer. Det finns ett antal specifika fobier som är kopplade till eller har påtagliga konsekvenser för kvinnan i den perinatala perioden. KBT har oftast god effekt vid specifika fobier. Dessa tillstånd betraktas vanligen som lindriga sjukdomstillstånd men kan dock i den perinatala perioden öka risken för negativa hälsoutfall hos mor och barn.

Förlossningsrädsla/- fobi kan vara handikappande inför förlossning. En del kvinnor beskriver att rädslan alltid funnits medan andra betonar att den uppkommit efter en svår traumatisk upplevelse.

Stickfobi (sprut-rädsla, rädsla för nålar mm.) kan försvåra situationen för kvinnan under hennes graviditet och förlossning och leda till negativa konsekvenser för modern och barnet p.g.a. till exempel utebliven provtagning eller trombosprofylax.

Blod- och kräkfobi kan försvåra för kvinnan under graviditet och förlossning.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Extra stöd på MVC på grund av högriskgraviditet.

Bipolära patienter löper hög risk att återinsjukna i affektivt skov under graviditet eller postpartum om stämningsstabiliserande behandling inte ges.

Gravida kvinnor med bipolär sjukdom ska handläggas inom psykiatrin. Det är angeläget med täta kontroller på grund av risk för återinsjuknande.

Behandling

Det finns stark evidens för att litium och eventuellt även olanzapin skyddar mot återinsjuknanden under graviditet och postpartum.

  • Om kvinnan är stabil i sin sjukdom och endast har mildare sjukdomsskov överväg att sätta in litium under senare delen av graviditeten eller först efter partus (helst inom 12 timmar senast inom ett dygn) som profylaktisk behandling mot postpartumpsykos.
  • Om kvinnan har instabil sjukdom och svåra skov överväg litium under hela graviditeten.
  • Psykologiskt stöd och rådgivning avseende sömn och stressreducering är av stor vikt.

Vid litiumbehandling

  • Följ S-Li var 4:e vecka t.o.m. graviditetsvecka 36, därefter 1 gg/v samt direkt efter partus och vid utskrivning från BB. Frikostighet med kontroll av TSH och T4. Kvinnan ska följas vid månatliga kontroller på psykiatrisk mottagning, tätare vid behov.
  • Vid graviditetskomplikationer i form av preeklampsi eller polyhydramnios behövs tätare kontroller av s-litium p.g.a. risk för litiumintoxikation.
  • Tänk på att uppge litiumbehandling i remissen för ultraljudsundersökning vecka 18–19, p.g.a. lätt ökad risk för hjärtmissbildning.

Vid antiepileptisk medicinering

  • Ökar risken för fosterskada, men den absoluta risken är liten.
  • Undvik om möjligt valproat under graviditet.
  • Lägsta möjliga effektiva dos bör eftersträvas.
  • Undvik om möjligt polyfarmaci med antiepileptika då detta medför ökade risker för fostret.
  • Följ serumkoncentrationen av lamotrigin på grund av att hormonella förändringar under graviditet medför svängande serum-koncentrationsnivåer.

Avseende neuroleptika behandling se psykosavsnitt nedan.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Extra stöd på MVC på grund av högriskgraviditet.

Gravida kvinnor med psykossjukdom ska handläggas inom psykiatrin.

Det föreligger betydande risk för återinsjuknande i allvarliga sjukdomsskov vid utsättning av neuroleptikabehandling. Indikationen för läkemedelsbehandling för gravida kvinnor med psykossjukdom är hög. Risken med obehandlad psykossjukdom under graviditet är vanligen större än risken med neuroleptikabehandling under graviditeten.

Behandling

  • Välj i första hand läkemedel med störst dokumentation d.v.s. haloperidol, olanzapin eller risperidon. Det finns även alltmer data kring quetiapin, även om kunskapsläget här är mer osäkert.
  • En kvinna som är välinställd på farmakologisk behandling med annat neuroleptika kan sannolikt hellre stå kvar på sin ordinarie medicinering än att utsättas för risk för försämring i samband med preparatbyte. Detta gäller särskilt om det finns svårigheter med följsamhet eller hög risk för sjukdomsgenombrott vid läkemedelsförändring.
  • Lägsta möjliga effektiva dos bör eftersträvas.
  • Undvik om möjligt flera olika läkemedel.
  • Följ BMI och vikt hos kvinnor som medicinerar med antipsykotiska läkemedel, i synnerhet vid medicinering med olanzapin och quetiapin. Rådgivning avseende kost och motion är angeläget.
  • Psykologiskt stöd, rådgivning och social planering är av stor vikt.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Extrastöd vid MVC på grund av riskgraviditet

Vid pågående ätstörning av måttlig till allvarlig grad under graviditet bör kvinnan behandlas inom psykiatrin, i komplicerade fall med fördel på enhet med specialkunskap om ätstörningar. Stort behov av psykologiskt stöd för att förbereda kvinnan på de kroppsliga förändringar en graviditet medför. Samsjuklighet med ångest och nedstämdhet är vanligt och behandlas enligt gängse rekommendation.

Kostanamnes och viktkontroller

  • Vid undervikt; extra observation vad gäller S-Fe, Kobolamin, elektrolyter, Folat och Calcium.
  • Remiss för tillväxtultraljud.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Extrastöd vid MVC på grund av riskgraviditet.

Gravida kvinnor med behandlingskrävande ADHD bör behandlas inom psykiatrin.

Samsjuklighet med ångest nedstämdhet och missbruk/beroende är vanligt och behandlas enligt gängse rekommendation. Psykopedagogiska insatser och KBT, speciellt anpassade för vuxna med ADHD, bör övervägas.

Läkemedelsbehandling med centralstimulantia eller atomoxetin är vanligen ej att rekommendera eftersom kunskapsläget är ytterst bristfälligt. Det finns dock inga belägg för ökad risk för fosterskada.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Extra stöd på MVC på grund av riskgraviditet.

Det finns ingen kausal behandling. Kvinnan har rätt till stöd via LSS (Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade). Stödet söks av kvinnan och beviljas av handläggare på kommunen. Habiliteringscenter kan bistå med rådgivning både för kvinnan, partnern och närstående. Samsjuklighet med ångest och nedstämdhet är vanligt och ska behandlas enligt gängse rekommendation. Psykopedagogiska insatser och samverkan för social planering är av stor vikt.

Sömnstörning är vanligt under graviditet och rådgivning avseende sömnhygien är av stor vikt.

  • KBT mot insomningssvårigheter har sannolikt god effekt.
  • Vid behov av läkemedel överväg i första hand prometazin (Lergigan) eller propiomazin (Propavan), som förknippas med låg risk under graviditet.
  • Tillfällig behandling med insomningsmedel såsom zolpidem eller zopiklon bedöms vara förenat med låg risk.

Kvinnor med psykisk sjukdom ska alltid redan under graviditeten planeras för uppföljning efter förlossningen.

Tidpunkt för återbesök/uppföljning bör anpassas till sjukdomens svårighetsgrad, risk för försämring, och behov av justering av läkemedelsbehandling. Ofta föreligger en ökad sårbarhet närmsta tiden efter förlossningen och kvinnan bör följas upp inom de närmsta veckorna av respektive behandlare (se avsnitt om första året efter förlossningen).

Suicidalitet

Vid psykiska sjukdomstillstånd finns alltid en ökad suicidrisk! Den enskilt vanligaste riskfaktorn är tidigare suicidförsök. Bedöm risken! Dokumentera!

Självmordsrisken är som högst efter förlossningen (8). Mellan 11–25 % av samtliga mödradödsfall under graviditet och det första året postpartum är självmord (9).

Även om självmord inte är lika vanligt under graviditet som hos den icke-gravida kvinnan är det mycket viktigt att tidigt identifiera riskpatienter, därför att flera svåra postpartala sjukdomstillstånd med hög suicidrisk kan behandlas profylaktiskt.

Kvinnor som under det senaste året har gjort suicidförsök, som uppger allvarliga suicidtankar eller som på grund av andra omständigheter bedöms vara i farozonen för suicid klassas som suicidnära. Suicidnära patienter bör vårdas inom psykiatrin.

Att fråga om patienten har suicidtankar är grundläggande för bedömningen.

Frågor om suicidalitet ökar inte risken för suicidhandling.

Följande frågor kan ingå i en suicidriskbedömning

  1. Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
  2. Har du tänkt att du skulle skada dig på något sätt?
  3. Har du övervägt att ta ditt liv?
  4. Har du funderat på hur du skulle gå till väga för att ta ditt liv?
  5. Har du gjort aktiva förberedelser för att ta ditt liv?
  6. Hur tänker du kring ditt/dina barn?
  7. Har du någon gång gjort ett självmordsförsök? Vilken metod använde du?

Det är viktigt att etablera empatisk kontakt och skapa förtroende hos patienten.

Suicidriskbedömning vilar väsentligen på den kliniska intervjun med omsorgsfull värdering av suicidal intention, tidigare suicidalt beteende och aktuell sjukdomsbild.

Behandling/Insatser/ Ansvarsfördelning

Ansvaret för att en kontakt upprättas ligger på den som gjort suicidriskbedömningen.

Självmordsnära patienter är ofta ambivalenta till vård, och om vårdkedjan inte fungerar optimalt är risken stor att de avbryter kontakten. Om patienten hänvisas till någon annan behandlare, åligger det den remitterande instansen att förvissa sig om att kontakt med nästa länk i vårdkedjan har etablerats (regionalt vårdprogram suicidnära patienter).

Vid uttalad eller överhängande suicidrisk måste behandling ske i psykiatrisk sluten vård. Vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) Länk till annan webbplats. är indicerad om patienten är ambivalent till inläggning. Om vårdintyg utfärdas, måste patienten transporteras på ett säkert sätt, ledsagad av sjukvårdspersonal i taxi eller ambulans eller med hjälp av polis, enligt 47 § LPT, för bedömning vid psykiatrisk klinik.

Om risken för suicid bedöms vara överhängande under inneliggande somatisk vård bör patienten inte lämnas ensam eller ensam med barnet tills akut psykiatrisk bedömning ägt rum. Vid vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), tillåter nödrätten att hindra patienten att utföra självskadande handlingar (t.ex. att hindra kvinnan att kasta sig ut från fönstret på BB). Det kan finnas skäl att vårda kvinnan med stöd av LPT och med extravak från psykiatrin på BB.

Sammanfattning

  • Svår depression, postpartumdepression och psykos skall identifieras och då ska både suicidrisk samt risken att skada barnet beaktas och inläggning och övervakning bör ske.
  • Tidigare episoder av svår postpartal affektiv sjukdom och postpartumpsykos bör föranleda ställningstagande till suicidprofylaktisk behandling.
  • Postpartumpsykos kännetecknas av akut insjuknande med snabba svängningar där patienten utan att ange allvarliga suicidtankar måste antas vara i högrisk för suicid.
  • Suicidrisken kan ibland ändras och snabbt förstärkas och behöver därför omvärderas under förloppet av en kris, under pågående sjukdom eller under vårdtiden.

Uppföljning

Först då suicidrisken bedöms ha minskat hos patienten kan återbesöken glesas ut.

I regel är detta först då patienten upplever att behandlingen har hjälpt och symtomen har lindrats, men även då måste suicidrisken beaktas.

Läs mer i regionalt vårdprogram om suicidnära patienter.

Tankar om att skada sitt barn och risken för infanticid/neonaticid

Det förekommer att kvinnor dödar sina barn, även om det händer ytterst sällan.

Drygt tre barn om året dör i Sverige genom våld där en fjärdedel är yngre än ett år (infanticid) (10).

Aggressiva tankar är vanligt förekommande framför allt i samband med OCD eller depression men förekommer också hos friska kvinnor (11–14). Det kan t.ex. vara påträngande bilder och tankar om att sticka kniven i sitt barn, att sexuellt utnyttja barnet eller kasta ut det genom fönstret. Tankarna är oftast mycket skrämmande och benämns sällan spontant. Det är därför viktigt att fråga. Att prata om dessa jagfrämmande (egodystona) tvångstankar kan förminska styrkan i dem. I de flesta fall föreligger ingen ökad risk för att barnet ska komma till skada (9, 10). Vid oro skall alltid psykiatrin konsulteras.

Differentialdiagnos vid tankar om att skada sitt barn

Differentialdiagnos vid tankar om att skada sitt barn

Tvångssyndrom

Postpartum depression

Postpartum psykos

Tankar,påträngande bilder vanligen fixerade vid konkreta katastrofala

beteenden.

Varierande tankeinnehåll.

Konfusion, förlust verklighetsförankring,

stämningsinstabilitet.

Ångest för olämpligt katastrofalt beteende som konsekvens av

tankarna.

Pessimistiska negativa eller melankoliska tankar om sig själv och

kring aktuella livsomständigheter.

Hallucinationer, illusioner.

Ritualer för att kontrollera tankar, undvikande beteende.

Agitation eller hämning.

Agitation, bisarrt beteende.

Tankar upplevs som meningslösa och främmande, påträngande, bisarra för det egna jaget (egodyston).


Aggressiva tankar som stämmer överens med vanföre- ställningarna (egosynton).

(11, 15)

Drygt 60 % av infanticiden sker inom de första tre månaderna efter förlossning och har ofta samband med maternell psykisk sjukdom (16–19). Utvidgad suicid med självmord eller självmordsförsök hos modern är vanligt. Däremot verkar neonaticid (dödandet av nyfödda inom de första 24 levnadstimmarna) sällan vara relaterat till psykisk sjukdom. Andra dödsfall kan vara relaterade till våld, missbruk eller omsorgssvikt (20). Retrospektiva genomgångar har ofta konstaterat att möjligheten för preventiva åtgärder hade kunnat finnas - hälften av kvinnorna hade kontakt med vården oftast p.g.a. depression, schizofreni eller annan psykossjukdom (21, 22).

Svår postpartal psykisk sjukdom är ofta förutsägbar, identifierbar och behandlingsbar - därför borde infanticid i flera fall kunna undvikas (20). Även om det är extremt ovanligt att kvinnor med svår psykisk sjukdom dödar sina barn så ska ändå risken bedömas.

Hos kvinnor med hög risk för suicid postpartum finns även risk för utvidgat suicid

Preventionsmöjligheter (20)

  • Tidig identifikation av affektiva sjukdomar, svåra depressioner, tidigare postpartumpsykos inklusive hereditet för postpartumpsykos.
  • Profylaktisk behandling, täta uppföljningar.
  • Psykoedukation av patient och anhöriga.
  • Utbildning av vårdgivare om behov av urakut omhändertagande vid misstanke om postpartum psykos.

Identifikation av risk för infanticid/neonaticid

  • Alla fall där suicidrisk är hög.
  • Symtom av psykos eller konfusion.
  • Affektiva sjukdomar, svåra depressioner, tidigare postpartum psykos.
  • Symtom av djup depression ffa med altruistiska tankar (att inte lämna barnet kvar ensamt i världen).
  • Kvinnor som döljer eller förnekar sin graviditet.
  • Alkohol och drogmissbruk, våld i hemmet.

Sammanfattning

  • Vid misstanke om risk för utvidgad suicid ska kvinnan omedelbart bedömas.
  • Svår depression, postpartumdepression och psykos skall identifieras och då
    ska både suicidrisk samt risken att skada barnet beaktas.
  • Kvinnan ska inte lämnas ensam med sina barn förrän riskbedömningen har
    genomförts.
  • Vid vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), tillåter nödrätten att hindra
    patienten att utföra vålds- eller självskadande handlingar.
  • Vid oro för barnets säkerhet skall alltid en anmälan till Socialtjänsten göras.

Perinatal akutpsykiatri

Psykisk sjukdom kan ibland förvärras på ett dramatiskt sätt under graviditet eller i samband med förlossning och första tiden efter förlossning. Det är av avgörande betydelse att förlossningsklinikerna har möjlighet att vid behov få akut hjälp med psykiatrisk konsultation.

  1. Uppdaterad kontaktlista för psykiatrisk akutverksamhet ska finnas tillgänglig på samtliga enheter som behandlar gravida och nyförlösta kvinnor samt på BVC och vårdcentraler.
  2. Vid allvarliga psykiatriska symtom såsom suicidalitet, psykos eller agitation ska kvinnan akut remitteras till psykiatrisk akutverksamhet för bedömning enligt lokala rutiner.
  3. Transport till psykiatrisk akutverksamhet ska ske på säkert sätt t.ex. genom att vårdpersonal följer med kvinnan. I komplicerade fall kan begäran om polishandräckning utfärdas av psykiatrisk bakjour för att föra kvinnan till psykiatrisk vårdinrättning för vårdintygsbedömning.

Ansvarsfördelning

  • När en kvinna remitteras från kvinnokliniken till psykiatrin är det den remitterande läkaren/barnmorskan som i alla avseenden ansvarar för kvinnan tills mottagande läkare genomfört en undersökning.
  • Mottagande enhet ska alltid ge akutremiss som berör en gravid eller nybliven mamma högsta prioritet. Remitterande läkare/barnmorska skall också genast informeras om att remissen mottagits samt få information om när kvinnan kan tas emot.

Vårdintyg

Vårdintyg enligt § 4 LPT inför bedömning av eventuell tvångsvård kan utfärdas av legitimerad läkare i allmäntjänst exempelvis jourhavande obstetriker.

Förutsättning för vårdintyg är:

  1. Att patienten lider av allvarlig psykisk sjukdom t.ex. psykos, depression med suicidalitet.
  2. Att patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård.
  3. Att patienten motsätter sig vården eller inte kan fatta ett grundat ställningstagande till erbjuden vård.

Kvarhållandebeslut och intagningsbeslut enligt § 6 LPT fattas enligt gängse riktlinjer.

Innan kvarhållandebeslut enligt LPT har fattats kan suicidalt eller aggressivt beteende stoppas med hänvisning till nödrätt.

Detta rör sig om en liten grupp svårt sjuka kvinnor där behandling av deras sjukdomsskov är av högsta prioritet. Obehandlad sjukdom medför påtagliga risker både för kvinnan och för fostret eller det ofödda barnet. Dessa kvinnor vårdas vanligen med stöd av LPT inom psykiatrisk sluten vård. ECT-behandling kan vara ett alternativ vid svår sjukdomsbild (se ECT avsnitt).

Bältesläggning med ryggläge av höggravida kvinnor medför risk för vena cava syndrom med blodtrycksfall. Vänster sidoläge är att föredra om möjligt.

Om kvinnan medverkar till peroral medicinering föreslås:

  • Neuroleptika: olanzapin, haloperidol, quetiapin eller risperidon i adekvat
    dosering.
  • Lugnande läkemedel: prometazin, oxazepam.
  • Vid bipolär sjukdom utan litiumbehandling: snabb upptitrering av litium till
    serum-koncentration runt 0,8–0,9 mmol/l.

Om kvinnan inte medverkar till behandling och indikation för tvångsmedicinering föreligger föreslås:

  • Neuroleptika i injektionsform, t.ex. haldol, cisordinol acutard eller olanzapin.
  • Lugnande läkemedel: phenergan, diazepam, lorazepam (ativan).
  • CAVE: bensodiazepiner tillsammans med olanzapin parenteralt ökar risk för hypotoni och hjärtpåverkan.
  • Motivationsarbete för att få kvinnan att acceptera peroral behandling.

Beakta alltid:

  • Ställningstagande till övervakningsgrad; risk för aggressivitet, suicidalitet och självskada.
  • Sömnprioritering: propiomazin (propavan), zopiklon eller levomepromazin (nozinan).
  • Eftersträva minsta möjliga polyfarmaci.
  • Lugnande miljö och stimulireduktion.
  • Kontroll av vätske- och födointag, puls och blodtryck.
  • Tätt samarbete med obstetriker, neonatolog, anhöriga och vid behov
    socialtjänst.

Postpartumpsykos

Postpartumpsykos är ett akut psykiatriskt sjukdomstillstånd. Kvinnan insjuknar vanligen under den första månaden efter förlossningen, med högst incidens dag
3–14. Även senare insjuknanden förekommer.

Prevalensen är 1 per 1 000 förlossningar. Riskgruppen är kvinnor med bipolär sjukdom, hereditet för bipolär sjukdom eller postpartumpsykos hos förälder/syskon samt tidigare anamnes på postpartumpsykos.

Symtom: affektlabilitet, agitation, förvirring och vanföreställningar som ofta
kretsar kring barnet. Depressiv, manisk eller kraftigt svängande sinnesstämning.

Tillståndet kan pendla snabbt mellan akut agitation och stunder av klarhet.

Handläggning

  • Vid misstanke om allvarliga symtom måste extravak omedelbart insättas av gynekologisk avdelning/BB redan innan den psykiatriska konsultationen kommer till stånd. Beakta risk för suicidalitet och infanticid – kvinnan ska inte lämnas ensam med barnet.
  • Om självdestruktivt/suicidalt beteende måste stoppas innan kvarhållandebeslut enligt LPT föreligger, ska det ske med hänvisning till brottsbalkens bestämmelser om nödrätt (BrB 24 kap 4§). På samma sätt som vid nödvärn är principen ”inte mer våld än nöden kräver”.
  • Psykiatrisk bedömning ska ske utan dröjsmål. Om BB rapporterar att kvinnan haft allvarliga symtom får dessa inte negligeras även om kvinnan verkar bättre vid den psykiatriska bedömningen. Psykiatern skall ha tillgång till kvinnoklinikens journal inklusive omvårdnadsanteckningar.
  • Vid allvarliga symtom föreligger ofta behov av vård enligt LPT. Om LPT är indicerat men patienten p.g.a. somatiskt vårdbehov kvarstannar på kvinnokliniken ska psykiatrin ansvara för extravak. Patienten befinner sig så att säga på en ”ö” av psykiatrisk vårdinrättning men inne på Kvinnokliniken, där tvångsåtgärder inklusive tvångsbehandling kan ordineras av ansvarig psykiater. Så snart som möjligt bör kvinnan överföras till psykiatrisk vårdavdelning för fortsatt vård.

Behandling och omvårdnad

  • Adekvat farmakologisk behandling med stämningsstabiliserande läkemedel, neuroleptika samt lugnande läkemedel.
  • ECT har vanligen snabb och god effekt, ffa vid postpartumpsykos.
  • Adekvat smärtlindring och somatisk uppföljning av kvinnan: blodtryckskontroll, temp, Hb, infektionsprover, blodstatus och leverstatus.
  • Kontroll av vätske- och födointag.
  • Sömnprioritering.
  • Lugn och ro. God omvårdnad. Tydlig struktur och gränssättning.
  • Samverkan med obstetriker, neonatolog, anhöriga och vid behov socialtjänst.
  • Information till BVC inför hemgång.

Differentialdiagnos

Om symtombilden är atypisk utan kända riskfaktorer för postpartumpsykos överväg datortomografi för att utesluta blödning eller infarkt som ett eventuellt led i sent debuterande eklampsi.

Amning

För en kvinna som är akut psykiskt sjuk är amningsnedläggelse att föredra.

  • Läkemedel som till exempel dostinex och pravidel (dopaminagonister) som minskar mjölkproduktionen ska inte användas eftersom de kan medföra risk för aggravering av psykos.
  • För att hålla tillbaka mjölkbildningen kan man antingen linda brösten eller
    använda en fast BH. Smärtlindring brukar också behövas.

Omvårdnaden om barnet måste i det akuta läget övertas av annan person, vanligen fadern till barnet. Kvinnan bör så snart som det är lämpligt få träffa sitt barn i sällskap av personal, under förutsättning att säkerheten för barnet kan upprätthållas. Hänsyn måste tas både till kvinnans och till barnets behov.

Överväg alltid kontakt med socialtjänsten.

Psykologiska behandlingsmetoder

Psykologisk behandling antas ha likartad effekt på symtom och funktionsförmåga hos gravida och nyblivna mammor med psykisk sjukdom, som hos övriga kvinnor. Men endast ett fåtal studier har genomförts i den perinatala perioden och de flesta avser behandling eller prevention av depression. Bristande tillgänglighet till psykoterapi begränsar möjligheterna för gravida kvinnor att hinna genomgå sådan behandling före förlossning. Vissa studier beskriver svårigheter för gravida kvinnor att genomgå psykoterapeutisk behandling även om den är tillgänglig (23).

Beskrivning av olika terapiformer

KBT är ett internationellt vedertaget samlingsbegrepp för teorier och tekniker baserade på inlärningspsykologiska principer, kognitiv teori och psykologi där betoningen kan läggas på olika delar. De olika delarna kompletterar varandra och behandlaren kan välja och integrera arbetssätt utifrån individens behov. KBT fokuserar framförallt på ”här och nu”-situationen utifrån att terapeuten och individen har en gemensam syn på individens problem. KBT är tidsbegränsad och målinriktad och följs fortlöpande upp och utvärderas. KBT omfattar ofta 10–25 sessioner och kan bedrivas både enskilt och i grupp.

IPT är en strukturerad psykoterapi där fokus ligger på hur relationer påverkar individen och hur problem i relationer kan medverka till psykologisk stress.

Psykologisk stress kan också tvärtom påverka individens relationer till andra. Terapin kan vara till hjälp för att bearbeta kriser och nya faser i livet. I samband med graviditet och småbarnsperiod blir det särskilt viktigt att lyfta fram relationen mellan mamma och barn.

Psykopedagogik är en metod att hjälpa en patient och dennes närstående att förstå vad en diagnos innebär och hur svårigheterna påverkar vederbörande i olika vardags- situationer och livsskeden. Psykopedagogik utgår från vad diagnosen innebär och ger konkreta råd om kognitivt stöd och hur man kan hantera och lösa praktiska vardagsproblem. Metoden innebär även att informera om möjligheter till behandling och olika former av samhällsstöd, samt att förmedla relevant informationsmaterial såsom litteratur, broschyrer, internetlänkar och information om intresseföreningar.

Detta är en metod som blir allt vanligare vid behandling av ätstörningar med hets- ätning. Patienten går själv igenom ett program bestående av informativa texter och övningar med endast minimalt stöd av en behandlare, ofta i form av e-postkontakt någon gång per vecka. Självhjälpsprogrammet som oftast bygger på KBT-principer kan vara i form av en bok eller IT-baserat. Den allra viktigaste fördelen med GSH är sannolikt tillgängligheten för patienten.

Detta är en metod som ursprungligen har utvecklats inom primärvården i Storbritannien och USA. I Sverige används rådgivning (counselling) i huvudsak av sjuksköterskor inom barnhälsovården som har utbildats i metoden. Den innebär att sjuksköterskorna primärt har ett lyssnande, inte rådgivandeförhållningssätt, där mamman är i fokus. Counselling kan utföras ”non-directive” utifrån en särskild terapeutisk ansats där samtalet svarar mot föräldrarnas behov.

En metod som kan användas för att behandla posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). En aktuell metaanalys rapporterar att KBT och EMDR kan förbättra PTSD men att det krävs ytterligare forskning innan slutsatser kan dras. Det finns ett fåtal studier som har utvärderat effekten av EMDR för PTSD orsakat av förlossning (24).

Farmakologisk behandling under graviditet

Om möjligt ska en graviditet vara planerad så att kvinnan kan vara i stabilt psykiskt skick under graviditet, förlossning och påföljande småbarnsperiod.

Flera av de psykiska sjukdomarna är recidiverande eller av kronisk natur och återfallsförebyggande behandling är därför en viktig hörnpelare i behandlings- strategin. Graviditet och postpartumperiod är förenad med ökad risk för återinsjuknande eller aggravering av symtombild. Detta betingas av ett intrikat samspel mellan hormonella förändringar, psykologiska reaktioner, påverkan på parrelation och sociala förhållanden såsom arbete, bostad och ekonomi.

Kunskapen om psykofarmakas påverkan på barnet är under ständig revidering.
Det är därför viktigt att behandlande läkare håller sig uppdaterade.
God vägledning finns t.ex. på www.janusinfo.se Länk till annan webbplats.

Risk-nyttoperspektivet

Konsekvenserna av obehandlad psykisk sjukdom måste vägas mot riskerna med farmakologisk behandling.

Fostret påverkas av psykofarmaka, men även en obehandlad psykisk sjukdom påverkar fostret. Obehandlad depression medför risk för prematuritet, låg födelsevikt, självmedicinering med alkohol, nikotin, bristande anknytning mellan mor och barn, sociala konsekvenser med svårighet att fungera i arbete och nära relationer samt i svåra fall risk för suicid och även utökat suicid (8, 9, 25, 26).

Därför måste förskrivande läkare ta hänsyn både till kortsiktiga och långsiktiga effekter av såväl medicinering som obehandlad sjukdom.

Generellt sett kan man säga att ju svårare sjukdomstillstånd desto större indikation för läkemedelsbehandling. Risker/biverkningar kan lättare tolereras om effekten är god. Vid lättare sjukdomstillstånd är vinsten med läkemedelsbehandling däremot ofta liten, eller saknas kanske helt.

Målsättningen med psykofarmakabehandling ska vara att uppnå så god symtom- kontroll (remission) som möjligt. Det är inte rekommendabelt att med hänsyn till graviditeten hålla doseringen så låg att effekten blir begränsad. Då utsätter man fostret för både läkemedel och bristfälligt behandlad sjukdom hos kvinnan.

En användbar metod för att komma framåt i beslutsprocessen kring läkemedels- behandling kan vara att riskgradera patienten (27).

  • Lågriskpatient. Kvinna med psykiatrisk anamnes som varit stabil under lång tid och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid utsättning av farmaka. För denna grupp rekommenderas försök till långsam utsättning av läkemedel inför planerad graviditet. Om kvinnan redan är gravid bör man överväga en långsam nedtrappning. Kvinnan ska följas noggrant p.g.a. risken för återinsjuknande, då tas ett nytt ställningstagande till farmakologisk behandling.
  • Medelriskpatient. Överväg utsättande av farmakologisk behandling före graviditet eller i tidig graviditet och återinsättande efter första trimestern.
  • Högriskpatient. Kvinna med instabil psykisk sjukdom, anamnes på svåra skov samt snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök, rekommenderas vanligen att fortsätta med farmakologisk behandling under hela graviditeten.

Farmakodynamiska och farmakokinetiska aspekter

  • Passage till fostret: samtliga psykofarmakologiska läkemedel passerar över till fostret via fostercirkulationen, dock i varierande utsträckning bl.a. beroende på molekylstorlek, fettlöslighet och proteinbindning.
  • Teratogenicitet: gäller främst första trimestern då organen anläggs. Missbildningar hos fostret förekommer hos 2–3 % i en normalbefolkning. Det krävs ett stort antal exponerade fall utan observerade skadliga effekter för att man med god säkerhetsmarginal ska kunna uttala sig om ett läkemedel inte är teratogent och inte medför allvarliga risker för fostret.
  • CNS-utvecklingen: pågår under hela graviditeten. Behandling med psykofarmaka under andra och tredje trimestern kan teoretiskt sett påverka fostrets hjärnutveckling. Inga säkra hållpunkter för bestående skador finns, med undantag för Valproat där studier pekar på risk för försenad CNS-utveckling. Doseringen av läkemedel bör hållas på lägsta effektiva nivå.
  • Läkemedelskoncentration: förändring av njurfunktion, blodvolym och metabolism under graviditeten kan påverka läkemedelskoncentrationen beroende på preparat.
  • Postnatala adaptationsstörningar: kan förekomma och yttra sig i skrikighet, sprittighet och matningssvårigheter hos det nyfödda barnet. Det nyfödda barnets förmåga att eliminera läkemedel varierar beroende på läkemedlets specifika egenskaper.

Antidepressiva läkemedel har indikationen depression och ångestsyndrom. Vid lätt till måttlig symtombild rekommenderas i första hand psykoterapeutisk behandling. Antidepressiva skyddar mot återinsjuknande i depression hos kvinnor med tidigare behandlingskrävande depressionsepisoder. Utsättning av antidepressiva under graviditet ökar påtagligt risken för återfall i depression. Enligt en studie insjuknade 26 % av de kvinnor som fortsatte med läkemedelsbehandling med antidepressiva jämfört med 68 % av de kvinnor som avbröt sin medicinering (7).

SSRI (selektiva serotonin återupptagshämmare)
SSRI är relativt väl studerat under graviditet och risken för missbildning anses inte vara ökad, med undantag för paroxetin där en liten riskökning för hjärtmissbildning har rapporterats i vissa studier.

Vid SSRI-exponering under senare delen av graviditeten visar vissa studier en lätt ökad risk för prematuritet (före vecka 37) och låg födelsevikt (mindre än 2 900 g), men även depression utan farmakologisk behandling ökar risken för dessa komplikationer (25).

Barn födda av kvinnor som i sen graviditet använt SSRI eller andra antidepressiva läkemedel har i flera studier visat en något ökad förekomst av olika neonatala symptom som respirationsproblem och tecken på neurologisk påverkan (till exempel uppfödningsproblem, irritabilitet och kramper). Dessa är i regel relativt snabbt övergående men kan kräva extra övervakning och vård.

Persisterande pulmonell hypertension, PPHN, är ett allvarligt men sällsynt tillstånd med viss mortalitet som drabbar 1 av 1 000 nyfödda barn i en normalpopulation.

PPHN är vanligare bland prematura barn. SSRI-behandling under senare delen av graviditeten har associerats med en trefaldigt ökad risk för PPHN, det vill säga vid 3 av 1 000 förlossningar. I praktiken är dock risken på individnivå låg (28, 29).

Det är inte motiverat att sänka dosen SSRI mot slutet av graviditeten, utan snarare kan det finnas skäl för dosökning under sista trimestern om kvinnan uppvisar tilltagande symtom på depression.

Övriga antidepressiva läkemedel
Det finns mindre data för substanserna venlafxin och mirtazapin men ändå tillräcklig information för att kunna konstatera att det inte finns något som indikerar att preparaten skulle ge upphov till fosterskador. Dock finns belägg för en något ökad frekvens av prematuritet, låg födelsevikt samt postpartala adaptations- svårigheter jämfört med SSRI (29, 30).

Det finns mindre data för tricykliska antidepressivum (TCA), men nortriptylin har av tradition ansetts som det mest säkra preparatet innan tillräckligt med dokumentation fanns för SSRI. Det finns inga belägg för fosterskador med undantag för klomipramin där en något ökad frekvens av hjärtmissbildning har rapporterats. Enligt en studie från 2010 rapporteras dock en högre frekvens av prematuritet, låg födelsevikt samt adaptationsstörningar postpartalt jämfört med både SSRI och SNRI (29, 30). Möjligen skulle detta kunna förklaras av att det rör sig om kvinnor med svårare sjukdomsbild. Det har diskuterats att TCA med noradrenerg profil, såsom nortriptylin och desipramin, kan ha mindre risk för neonatala biverkningar än TCA med serotonerg profil.

För duloxetin (Cymbalta) och bupropion (Voxra) är kunskapen än så länge begränsad. Tillgängliga data tyder inte på ökad missbildningsrisk.

Sammanfattning antidepressiva

  • Vid lätt till måttlig depression samt vid ångestsyndrom är psykologisk behandling ffa KBT förstahandsval.
  • Vid måttlig till svår depression, recidiverande depression samt komplicerat ångestsyndrom är SSRI-behandling indicerad.
  • Det finns hög risk för återinsjuknande i depression under graviditet hos kvinnor med recidiverande behandlingskrävande depressionsepisoder.
  • SSRI är förknippat med låg risk under graviditet. Paroxetin har associerats med liten riskökning för hjärtmissbildning.
  • Vid terapisvikt med SSRI, överväg venlafaxin eller mirtazapin, dock med observans på viktökning och blodtryck. Ett annat alternativ är insättning av TCA. Klomipramin har associerats med liten riskökning för hjärtmissbildning.
  • Var observant på eventuellt behov av dosökning under senare delen av graviditeten.
  • Sänk inte dosen före förlossning, men överväg att återgå till pregraviddosering efter förlossningen.
  • Sertralin och paroxetin har lägst penetrans till bröstmjölk.

Gruppen stämningstabiliserande läkemedel innefattar litium, vissa antiepileptiska läkemedel och vissa atypiska neuroleptika (det senare kommer att behandlas inom neuroleptikaavsnittet).

Kvinnor med bipolär sjukdom löper hög risk att återinsjukna i affektivt skov under graviditet eller efter förlossning om de inte behandlas med stämningsstabiliserande läkemedel.

De studier som hittills har gjorts kring bipolaritet, barnafödande och stämnings- stabiliserande behandling visar att mellan 50–80 % av de undersökta kvinnorna insjuknade i affektiva skov, varav 10 till 20 % i allvarlig mani eller postpartumpsykos (31–34).

Litium
De flesta data tyder på att litiumexponering under första trimestern ökar risken för hjärtmissbildningar. Den statistiska osäkerheten är stor, rapporterad riskökning har varierat mellan 0–7 gånger (35). I en studie från det svenska födelseregistret där 79 gravida exponerats för litium under den första trimestern var risken för hjärtmissbildningar 5,1 % (CI 1,4–12,5 %), men de flesta missbildningar var av relativt mild art. I en översiktsartikel sammanfattas litiums missbildningspotential som ”svag” (36–39).

Långtidsuppföljningar av barn som exponerats för litium intrauterint har inte påvisat några avvikelser i motorisk eller kognitiv utveckling (40, 41). I Sverige har litium alltmer kommit att betraktas som förstahandspreparat vad gäller stämningsstabiliserande behandling under graviditet.

Det finns stark evidens för att litium skyddar mot återinsjuknande i bipolär sjukdom under graviditet och efter förlossning (42, 43).

Litium är det enda läkemedel som har evidens för att förebygga postpartumpsykos, men vissa studier pekar på att även olanzapin har profylaktisk effekt mot postpartumpsykos (44, 45).

I samband med förlossningen finns risk för dehydrering (uttorkning) vilket kan medföra höga litiumvärden hos det nyfödda barnet. Det är därför extra viktigt att kvinnan får tillräckligt med vätska under förlossningen, antingen oralt eller intravenöst.

Handläggning av litiumbehandling under graviditet och förlossningsvård

  • Ta tillsammans med kvinnan ställning till om litiumbehandling är det bästa alternativet under graviditeten. Om hon är stabil i sin sjukdom och endast har upplevt mildare sjukdomsskov; överväg att sätta in litium enbart under senare delen av graviditeten eller först efter förlossning, (senast inom 24 timmar) som profylaktisk behandling mot postpartumpsykos. Om kvinnan däremot är instabil i sin sjukdom och har erfarenhet av svåra skov; överväg litium under hela graviditeten.
  • S-li var fjärde vecka till och med vecka 36, därefter en gång i veckan samt direkt efter förlossning och vid utskrivning från BB. Frikostighet med kontroll av TSH. Kvinnan ska bedömas vid månatliga kontroller på psykiatrisk mottagning och tätare vid behov.
  • Fetalt ekokardiografi i graviditetsvecka 18–20, remiss via Mödrahälsovården.
  • Om komplikationer uppkommer i form av preeklampsi eller polyhydramnios överväg att sänka litium (risk för litiumintoxikation ökar).
  • Undvik dehydrering i samband med förlossning samt seponera litium tillfälligt under pågående förlossning.
  • Återgå till pregravid litiumdosering direkt efter förlossningen, annars finns risk för litiumförgiftning hos kvinnan.
  • NSAID (ex. ibuprofen) som ofta används som smärtlindring på BB medför risk för stigande litiumnivåer och bör därför undvikas alternativt bör litiumserumkoncentration följas och dosen v b justeras.
  • Barnläkare på BB bör utföra extrakontroll av barn till kvinnor som står på litium. Förlängd vårdtid på BB rekommenderas (3–5 dygn).

Antiepileptiska läkemedel (AE) används som stämningsstabiliserande läkemedel vid bipolär sjukdom och schizoaffektiv sjukdom.

Antiepileptika som grupp är förknippat med ökad risk för missbildningar, men data skiljer sig påtagligt mellan olika preparat (46).

I Svenska Medicinska Födelseregistrets data kring AE-medicinering under graviditet konstaterades en missbildningsfrekvens på 6 % att jämföra med förväntade 2–3 % för gruppen som helhet. Valproat är det i särklass mest teratogena preparatet med en rapporterad risk för missbildningar mellan 6–16 % (37).

Lamotrigin är det preparat i gruppen av AE där riskerna med behandling bedöms som lägst och medicinering under graviditet bedöms som relativt säkert.

Viss association med läpp-gomspalt har tidigare rapporterats, men inte kunnat stärkas i senare studier (47). Serumkoncentrationen av lamotrigin kan variera påtagligt under graviditeten och koncentrationsbestämningar av läkemedlet rekommenderas.

Karbamazepin intar en mellanställning i riskavseende. Vissa studier pekar på risk för neuralrörsdefekt och hjärtanomali vid medicinering under första trimestern.

Dock verkar detta i viss mån vara dosberoende (48).

Valproat är ansett som det mest fosterskadande (teratogena) preparatet av alla AE. Det är associerat med ökad risk för bl.a. neuralrörsdefekt men även med försämrad kognitiv utveckling samt lägre IQ hos barnet (49, 116). Risken ökar vid högre dosering (över 700 mg/dygn) (48). Observera dock att det inte är dosen, utan hög S-koncentration som medför ökad risk. Valproat bör så långt som möjligt undvikas under graviditet.

Pregabalin (Lyrica) är ett antiepileptiskt läkemedel som används med indikation generaliserad ångestsyndrom och neurapatisk smära. Det föreligger bristande dokumentation och har förknippats med missbildningar i djurstudier. Behandling under graviditet bör undvikas (www.janusinfo.se Länk till annan webbplats.).

Sammanfattning antiepileptika

  • Överväg insättning av T.Folat 5 mg/dygn en månad före planerad graviditet och fortsätt med behandlingen under graviditeten, även om evidensläget om skydd mot neuralrörsdefekt är bristfälligt.
  • Antiepileptisk medicinering ökar risken för fosterskada, men den absoluta risken är liten.
  • Undvik om möjligt valproat under graviditet.
  • Eftersträva alltid lägsta möjliga effektiva dos.
  • Undvik om möjligt polyfarmaci.
  • Följ serumkoncentrationen av lamotrigin under graviditeten och återgå till pregravid dosering efter förlossningen.

Neuroleptika förskrivs på indikation psykos och bipolär sjukdom. Det föreligger betydande risk för återinsjuknande i allvarliga sjukdomsskov vid utsättning av neuroleptikabehandling. Indikationen för läkemedelsbehandling för gravida kvinnor med psykossjukdom är hög (50).

Erfarenheten av behandling med neuroleptika under graviditet är relativt begränsad då antalet exponerade kvinnor är jämförelsevis få.

De preparat som det finns mest dokumentation kring är haloperidol, perphenazin, chlorpromazin, olanzapin och risperidon. Det finns även alltmer data kring quetiapin.

I en stor svensk registerstudie från 2008 fann man att kvinnor som förskrivits neuroleptika under den första trimestern hade lätt förhöjd risk för missbildningar, främst kardiovaskulära defekter. Inget av de enskilda preparaten hade högre risk än de andra och fyndet skulle kunna förklaras av mammans psykossjukdom eller någon okänd variabel. I studien konstaterades även ökad risk för graviditetsdiabetes och förlossning genom kejsarsnitt (38).

Neuroleptikabehandling under sen graviditet kan medföra risk för övergående extrapyramidala biverkningar hos det nyfödda barnet.

Medicinering med bensodiazepiner (bz) under graviditet verkar inte vara associerat med ökad risk för missbildning. Men vid kontinuerlig medicinering med bz under senare delen av graviditeten finns risk för abstinenssymtom hos det nyfödda barnet med tremor, skrikighet, hypotoni och andningspåverkan. Symtomen kan kvarstå under flera veckors tid. Spädbarn har begränsad förmåga att eliminera bensodiazepiner. Om bz måste användas rekommenderas kortverkande preparat som oxazepam eller lorazepam (51–54).

De så kallade z-preparaten; zopiklon, zolpidem och zaleplon har inte associerats med förhöjd risk för missbildning. Vid regelbundet intag kan dock risk för beroendeutveckling och därmed risk för abstinenssymtom hos det nyfödda barnet uppstå.

Propiomazin (Propavan) är klassat som kategori A och förknippas med låg risk under graviditet.

Prometazin (Lergigan) har använts som antiemetikum under graviditet under många år och förknippas med låg risk under graviditet. Preparatet är A-klassat. Hydroxicin (Atarax) har inte associerats med ökad risk för missbildningar. Dock finns rapporter om tydliga utsättningssymtom under nyföddhetsperioden och preparatet är C-klassat.

Centralstimulantia och atomoxetin ges som farmakologisk behandling vid ADHD och narkolepsi. Dokumentationen kring användning under graviditet är ytterligt begränsad, men inga belägg för fosterskada finns idag (55). Eftersom dokumentationen är så begränsad betraktas behandling med centralstimulantia eller atomoxetin som kontraindicerat under graviditet. Det finns dock undantag, då riskerna med att inte behandla bedöms som större.

ECT under graviditet och efter förlossning

Användning av ECT under graviditet bör ske på strikt indikation då det vetenskapliga underlaget om komplikationsrisker för både mor och det ofödda barnet är begränsat och osäkert (56, 57). Forskningsunderlaget baseras endast på fallstudier (169 gravida kvinnor mellan 1942–2013) som sannolikt övervärderar riskerna. Icke desto mindre manar dessa data till stor noggrannhet både avseende indikation och handläggning (57). En nyare analys av dessa fallstudier rapporterar ökad risk för fetal/barnmortalitet (7,1 %) och fetala/barnkomplikationer hos 24 % (ffa bradykardi). Maternella komplikationer rapporteras för 40 % av mödrarna (ffa förtidsbörd) (57). I risk-nytto-analysen behöver dock beaktas att ECT är första- handsbehandling för vissa livshotande tillstånd samt att alternativet till ECT vid andra svåra psykiska sjukdomar ofta innebär behandling med ett flertal, delvis fosterskadande, farmaka (58). Effekten av ECT inträder också snabbare och minskar behov av slutenvård (56, 59–61).

Vid svåra psykiska sjukdomar efter förlossningen kan ECT behandling vara särskilt gynnsamt. Specifika postpartala tillstånd som exempelvis postpartumpsykos svarar ofta mycket snabbt och bra på ECT behandling (56, 59–62, 31). Behov av slutenvård minskar och samspelet mellan mor och barn kan komma igång tidigare.

Endast vid epsioder av svår depression med melankoli eller psykos, katatoni eller terapiresistent/deliriös mani.

Akut indikation

Vid livshotande tillstånd som letal katatoni, deliriös mani, cycloid psykos, malignt neuroleptikasyndrom, svår postpartumpsykos är ECT alltid förstahandsbehandling. ECT bör inledas inom 24 timmar. Stimuleringstekniken bör vara bitemporal och inledas med dagliga behandlingar tills det livshotande tillståndet släppt. Sedan kan man övergå till unilateral behandling 2–3 gånger per vecka.

Stark indikation

  • Akut depressiv episod med tydlig motorisk hämning eller psykotiska symtom
  • Tillstånd med hög suicidrisk eller katatona symtom
  • Postpartumpsykos av måttligt art
  • Mani som inte svarat på optimal läkemedelsbehandling
  • Mani med konfusionsinslag

Tillstånd med denna indikationsgrad kan vanligen hanteras akut genom till exempel extravak och medicinering, vilket gör att ECT kan vänta till nästa vardag. Vanligen behandlas patienter med denna indikationsgrad med unilateral behandling 2–3 ggr/vecka, utom vid mycket allvarligt tillstånd då man bör inleda med bitemporal teknik.

Svag indikation

Patienter med schizofreni som inte har svarat på standardbehandling, särskilt när det föreligger affektiva inslag i symtombilden. Dessa tillstånd bör under graviditeten i första hand behandlas med evidensbaserade farmaka och/eller psykoterapi. Om dessa alternativ prövats kan efter mycket noggrann risk/nytto-analys ECT övervägas.

Behandlingsrutiner till och med graviditetsvecka 18

  • Inga särskilda åtgärder vidtas. Behandling enligt sedvanliga rutiner på ECT-mottagningen.
  • Ökad risk för vaginala blödningar kan föreligga (57).

Behandlingsrutiner från och med graviditetsvecka 19

  • Behandlingen bör genomföras med närhet till förlossningsavdelning samt neonatalvård.
  • Kvinnan ska vara inskriven på psykiatrisk vårdavdelning.
  • Strikt fasta från midnatt och ingen peroral premedicinering.
  • CTG (CardioTocoGrafi) fosterövervakning bör ske före och efter varje session fr.o.m. vecka 24. Monitoreringen bör vara minst 20 minuter lång och ska bedömas som normal av obstetriker innan ECT-behandlingen kan påbörjas. Registrering med CTG ska upprepas efter avslutad ECT-behandling
  • Barnmorska skall närvara under hela ECT-behandlingen. Obstetrikjouren tillkallas i akuta situationer.
  • Behov av värkhämmande behandling både innan och efter ECT kan finnas.
  • Riskbedömning av ansvarig narkosläkare rekommenderas inför varje enskilt behandlingstillfälle.
  • Under sista trimestern viktigt med korrekt positionering under ECT för att minska risk för reflux och venacava-kompression.
  • Risken för reflux och aspiration tilltar gradvis under graviditeten. Intubation rekommenderas efter vecka 20. Om intubation bedöms kontraindicerat ges antacida före sövning. Antikolinergika som ibland används för att förebygga bradykardi kan i sig minska esophageal sfinctertonus och på så sätt öka risken för aspiration. Dessa läkemedel bör undvikas om möjligt.

Behandlingsrutiner efter förlossningen

  • Inga särskilda åtgärder vidtas, och behandling kan ges enligt sedvanliga rutiner på ECT-mottagningen.
  • Narkosmedel och succinylcholin går under den kortvariga exponeringen endast i ytterst liten grad över till bröstmjölk (63).

Generella
Konfusion, minnesstörning, muskelvärk och huvudvärk som ökar vid kontinuerlig behandling under graviditet. Minnesstörningen är oftast måttlig och övergående, men har i vissa fall rapporterats bli mer allvarlig och långvarig.

Maternella
Livmoderkontraktioner och prematur förlossning (57). Den elektriska strömmen går inte genom livmodern och anses inte innebära någon särskild risk för det ofödda barnet. Kontraktionerna kan eventuellt bero på hormonutsvämning av oxytocin eller på dehydrering, hypoxi och infektion som också är riskfaktorer för prematur förlossning. Om det skulle uppstå livmodersammandragningar kan dessa behandlas med beta-2 adrenerga agonister. Registrering av värkarbete under ECT-behandling rekommenderas inte generellt. Vanligtvis registreras värkarbetet före och efter ECT-behandlingen.

Fetala
Fosterbradykardi är den vanligaste fetala komplikationen och antas bero på låg syrehalt hos modern. Fosterbradykardi minskar med extra syrgas före ECT- behandlingen, men hyperventilation hos modern bör undvikas. Kvinnan liggande i måttligt vänster sidoläge minskar aortakompressionen och förbättrar genom- blödningen i moderkakan vilket optimerar syresättningen till barnet.

Såväl propofol som methohexital är kortverkande generella narkosmedel som passerar placentabarriären vilket innebär att fostrets/barnets serumnivåer bestäms av moderns serumnivåer. På så sätt kan dessa läkemedel sedera det ofödda barnet och obstetrisk fetal monitorering kan vara indicierat. Succinylcholin däremot passerar endast i mycket små doser och har ingen skadlig inverkan på foster/barn.

Inga mediciner är absolut kontraindicerade under ECT men planera ändå utsättning av samtliga CNS-läkemedel före ECT. Doser av de läkemedel som ska behållas bör vanligen minskas. Planera för vilken återfallsförebyggande behandling som ska ges efter ECT. I normalfallet sätts återfallsförebyggande farmaka in direkt efter avslutad ECT-serie.

ECT-serien bör pågå tills tillståndet gått i remission eller tills man bedömer att ECT ej kan ge ytterligare förbättring. Som regel avslutas behandlingen direkt efter att patienten uppnått remission utan utglesning. Efter avslutningen måste man följa patienten med regelbundna återbesök och vid återfall kan ECT återupptas med 2–3 behandlingar per vecka tills tillståndet hävts.

Mödrahälsovårdens roll vid graviditet och inför förlossning

I stort sett samtliga gravida kvinnor i Sverige besöker en MHV-mottagning. Ofta deltar även pappan/ kvinnans partner vid besöken. Inskrivningssamtalet delas ofta upp i två besök.

Första besöket

Besöket avser att ge tidig information om livsstilsfaktorer som alkohol, droger, tobak, kost och motion. Besöket sker vanligen snarast möjligt i tidig graviditet och kan också ske i grupp.

Andra besöket

Det tidiga inskrivningsbesöket ”hälsosamtalet” följs upp med ett andra enskilt besök hos barnmorska i graviditetsvecka 10–12. Barnmorskan tar då upp en allmän anamnes avseende medicinsk och psykisk ohälsa och eventuell läkemedels- behandling. Kvinnor som behandlas för psykisk sjukdom uppmanas att ta kontakt med sin behandlingsansvariga läkare, psykolog/kurator om hon har en sådan kontakt.

Läkarbesök

Om kvinnan tidigare har haft eller har pågående allvarlig psykisk sjukdom ska hon erbjudas läkarbesök för bedömning och ställningstagande till remittering.

MHV-läkaren ansvarar tillsammans med barnmorskan för att vårdplaneringsmöte kommer till stånd tillsammans med kvinnan och partnern. Det kan också vara aktuellt att kvinnan följs via det lokala ”Tvärprofessionella samverkansteamet” (se kap. 6 del 2).

Konsultation

Utifrån kvinnans och/eller barnmorskans oro för eventuell omsorgssvikt kan kvinnan, efter konsultation med BUP, erbjudas samtal om föräldrablivande med psykolog.

Tecken på psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa är vanligt förekommande hos kvinnor i fertil ålder. Under graviditet- en visar minst 10–15 % symtom. Inskrivningssamtalet ger barnmorskan möjlighet att tidigt identifiera riskfaktorer, aktuell psykisk sjukdom och eventuell behandling som kvinnan står på.

Frågor angående psykisk ohälsa

  • Hur mår du psykiskt just nu under graviditeten?
  • Har du under den senaste månaden ofta saknat intresse för att göra saker eller inte kunnat glädja dig åt saker och ting?
  • Har du någon gång haft psykiska besvär som t.ex. nedstämdhet, ångest eller panikkänslor?
  • Har du eller har du haft någon form av missbruk?
  • Har du haft psykiska besvär i samband med tidigare barns födelse eller vid andra tillfällen?
  • Har du någon form av psykisk funktionsnedsättning, exempelvis ADHD?
  • Har din partner någon form av psykisk ohälsa eller missbruk?

Om kvinnan svarar ja:

  • Hur tedde sig besvären och hur påverkades du?
  • Vilken behandling fick du i samband med de besvären?
  • Är du orolig att de ska komma tillbaka?
  • Har någon i din familj eller släkt haft allvarliga psykiska besvär efter ett barns födelse?
  • Har någon i din familj eller släkt haft allvarliga psykiska besvär vid andra tillfällen?
  • Har du eller har du tidigare haft tankar på att skada dig själv eller gjort suicidförsök?
  • Har du eller din partner någon form av extra stöd eller anpassning p.g.a. eventuell funktionsnedsättning?

Barnmorskan bör särskilt uppmärksamma nedanstående tecken hos den gravida kvinnan

  • Kvardröjande ambivalens till graviditet och barn.
  • Negativ reaktion på kroppsförändringen.
  • Stark förlossningsrädsla.
  • Konfliktfylld och osäker parrelation.
  • Starkt uttalad ångest, ängslan, oro.
  • Känslomässig avskärmning.
  • Starkt kontrollbehov.

Riskfaktorer för depression pre- och postpartum

  • Aktuella symtom på depression och ångest.
  • Tidigare depression efter förlossning eller under annat skede i livet.
  • Saknar socialt stöd och möjlighet till praktisk avlastning.
  • Saknar känslomässigt stöd.
  • Aktuell stressande livshändelse t.ex. nära anhörigs död, skilsmässa, svårt sjukt
    eller handikappat barn.
  • Svår tidigare förlossningsupplevelse.

Depressionssymtom kan vara svåra att bedöma under graviditeten. Kvinnor med depression har i större omfattning problem med illamående och trötthet.

Sömnproblem med flera uppvaknanden under natten är också vanliga hos gravida kvinnor (64, 65). Om kvinnan klagar över sömnproblem är det därför viktigt att försöka förstå om sömnproblemen är graviditetsrelaterade eller om de yttrar sig som uppvaknande på efternatten på grund av oro och ångest.

Riskfaktorer för utveckling av postpartum- psykos

  • Tidigare anamnes på allvarlig psykisk sjukdom som t.ex. bipolär sjukdom,
    schizofreni, schizoaffektiv sjukdom.
  • Kvinnan har någon nära familjemedlem med bipolär sjukdom eller psykos i
    samband med förlossning.

Kvinnor med psykisk sjukdom - frågor och aspekter att beakta

Första trimestern

Skapa en tydlig bild av kvinnans sjukdomstillstånd, familjesituation och sociala situation samt hennes och partnerns möjlighet att ta hand om sitt barn.

Vilken behandling har kvinnan? Behöver den förändras?

  • Om kvinnan behandlas med potentiellt fosterskadande läkemedel ska detta anges i remiss för ultraljud (17-20 veckor). Detta ultraljud ersätter dateringsultraljudet.
  • Hur ser det ut under graviditeten gällande riskfaktorer som rökning, alkohol eller bristande följsamhet till medicinering?

Andra trimestern

  • Har ultraljud blivit gjort?
  • Fråga om hennes tankar, eventuell rädsla inför förlossning – vid stark förlossningsrädsla överväg remiss till särskild behandlingsverksamhet.
  • Behövs särskild förlossningsplanering?
  • Fråga efter kvinnans tankar och förväntningar om amning redan i mitten av graviditeten.
  • Informera om möjlighet till uppföljning av barnet om mammans läkemedelsbehandling kan påverka barnet.
  • Hur är kvinnans omsorgsförmåga – behövs utredning?
  • Vem tar hand om barnet?
  • Behövs stödinsatser och vem gör vad?

Tredje trimestern

  • Behöver medicinering ändras?
  • Behövs planering inför förlossning p.g.a. litium eller annan psykofarmaka?
  • Hur är kvinnans inställning till amning?
  • Har kvinnan medicinering som påverkar amningen?
  • Behöver paret besöka förlossningsavdelning och BB före förlossningen?
  • Hur klarar kvinnan/paret tiden efter förlossningen, socialt nätverk och stöd?
  • Förbered mamman på att det kan behövas längre vårdtid efter förlossningen.
  • Behöver kvinnan bedömas av psykiater före hemgång?
  • Planera för återbesök efter förlossning för att följa upp förlossningsupplevelse och psykisk hälsa alternativt överenskommelse om telefonkontakt.

Information och förberedelse inför förlossningen

  • Förlossningsförberedelse med information om förlossningens förlopp kan behöva ges enskilt, då det för en del kvinnor med psykisk sjukdom kan vara svårt att delta i gruppverksamhet. Flera olika informationssätt - muntligt, skriftligt och gärna film - underlättar för kvinnan/paret att ta till sig information, särskilt i fall av svårare depression och psykossjukdom. Om det arbetsmässigt är möjligt kan även enskilt besök på förlossningsavdelningen och BB skapa extra trygghet inför förlossningen.
  • Förlossningssätt bör också diskuteras i god tid före förlossningen och för att undvika vanföreställningar är oftast vaginal förlossning att föredra även vid psykossjukdom. Vid förlossning med kejsarsnitt är det önskvärt med ryggbedövning så att kvinnan kan vara vaken och delaktig. Detta kan vara svårt med en psykotisk patient. Alternativet är då narkos även om det kan leda till att kvinnan får en oklar upplevelse om hon fött barn eller inte. Induktion av förlossningen kan också underlätta eftersom planering i samråd med psykiatrin och socialtjänsten är nödvändig. Vid svårare psykisk sjukdom och/eller svår psykosocial situation är det viktigt att i samråd med blivande föräldrar och eventuella närstående planera inför förlossning och den första tiden därefter.
  • Planering bör ske i samverkan mellan MHV, BHV, förlossningsklinik, psykiatri och ofta även socialtjänst. Ansvaret för att samverkan sker ligger hos såväl socialtjänst, MHV och psykiatrin. Den instans som först blir medveten om situationen ska ta initiativ till kontakt. Det föreligger inget hinder för samverkan när det gäller ”nödvändig insats till skydd för ett väntat barn” (Offentlighet- och sekretesslag 2009:400 25 kap 12§ sista stycket).
  • Samverkansmöten kan hållas vid upprepade tillfällen. Lämpliga tidpunkter brukar vara i mitten av graviditeten och kring vecka 34–36, då man följer upp planering inför förlossning och första tiden med barnet.

Planeringen ska dokumenteras i respektive journalsystem och där ska också anges namn på de viktigaste kontakterna som kan informeras före hemgång från BB. Exempelvis BVC, socialtjänst, ansvarig psykiater, kontaktperson inom psykiatrin med aktuella telefonnummer. Vårdplanen ska skrivas i MVC-journalens ”vecka 36- sammanfattning” eller i förlossningsjournalen efter besök på specialistmödravård förslagsvis enligt följande:

Sociala förhållanden: Skriv kortfattat det som är av betydelse för förlossningen, BB-tid och den första tiden hemma.

Kort beskrivning av sjukhistoria: Symtom och diagnos, problemens duration samt om hur det har varit under denna och tidigare graviditeter. Har kvinnan behandlats inom öppen vård och/eller slutenvård inom psykiatrin tidigare och under nuvarande graviditet. Finns ärftlighet för bipolär sjukdom eller psykossjukdom? Finns stark förlossningsrädsla?

Aktuell medicinering: Preparat och dosering. Informera kvinnan om att ta med sig sina läkemedel till BB.

Föreslagen medicinering i samband med förlossning- BB-tid

Aktuella behandlare: Psykiater eller annan läkare, samt eventuell annan behandlare.

Förlossning: Planerat förlossningssätt, om kvinnan tidigare haft någon svår förlossning eller gått i samtal p.g.a. förlossningsrädsla. Kvinnans eventuella särskilda behov av omhändertagande under förlossningen.

BB-vistelse: Sömnprioritering, familjerum, förlängd vårdtid, extra barnläkarkontroller.

Amning: Behöver kvinnan extra stöd och vad har hon för tidigare erfarenheter? Ska kvinnan avstå från att amma p.g.a. farmakologisk behandling eller sömnprioritering? Observera att kvinna med psykosrisk ej ska ha Pravidel eller Dostinex vid nedläggning av amning.

Finns det dokumentation av vem som tar hand om barnet om risk för omsorgssvikt föreligger?

Kontakter före hemgång och aktuella telefonnummer: Behövs psykiatrisk bedömning före hemgång? Information till MVC och BVC, socialtjänst eller annan kontaktperson.

Planerat återbesök till behandlande psykiater/husläkare: Om det inte finns inbokat uppföljningsbesök bör remiss skickas till behandlande läkare.

Överföring av information från mödrahälsovård till barnhälsovård

I de fall barnmorskan inom mödrahälsovården känner oro för den gravida kvinnan eller det väntade barnet, eller kvinnans partner skall hon initiera informations- överföring till den BVC som kvinnan valt. Detta kan t.ex. handla om:

  • Psykisk störning eller funktionsnedsättning.
  • Allvarlig fysisk sjukdom eller skada.
  • Missbruk av alkohol eller annat beroendeframkallande medel.
  • Socialt utsatta levnadsförhållanden.

Informationsöverföringen kan ske på olika sätt

  • Helst via personligt möte mellan kvinnan, patientansvarig barnmorska och ansvarig BVC-sjuksköterska, i annat fall via telefon. Om kvinnan önskar kan partner eller annan närstående delta i mötet.
  • Om det inte är möjligt att kontakta berörd BVC-sjuksköterska medan kvinnan är på besök kan informationsöverföringen ske via telefon vid annat tillfälle när kvinnan inte är närvarande.

Informationsöverföringen ska dokumenteras i MHV 3. I sammanfattningen vecka 36–37 ska kontaktuppgifter till BVC-sjuksköterska skrivas. Kvinnan ska alltid informeras och hennes godkännande ska eftersträvas. Om hon inte samtycker till informationsöverföringen tillåter ändå lagen att detta kan ske om syftet är att skydda det väntade barnet.

Anmälan till socialtjänsten ska övervägas i dessa fall.

Våld mot kvinnor - riktlinjer för mödrahälsovården

Primärvårdens roll är att

Studier tyder på att endast en minoritet av våldsutsatta kvinnor som söker vård blir korrekt identifierade (34). Förekomsten av våld i nära relationer där kvinnan är gravid uppges i svenska studier ligga mellan 1,3 % och 11 %. Det innebär att våld i hemmet är lika vanligt förekommande som graviditetsdiabetes eller havandeskaps- förgiftning. I de flesta fall har kvinnorna blivit utsatta för våld redan före graviditeten (66, 67).

De flesta studier beskriver att våld mot kvinnor främst riktas mot armar, ansikte och överkropp, men det finns också uppgifter om att våldet, i senare delen av graviditeten, i högre utsträckning riktas mot magen (68).

Riskfaktorer och samsjuklighet

Våld är associerat med både självmord och mord . Kvinnor som utsätts för våld har oftare psykiska och gynekologiska sjukdomar och har oftare genomgått abort.

Våldsutsatthet hos modern har associerats till för tidig födsel och låg födelsevikt hos barnet .

Identifiering/bedömning:

På mödravårdscentralen/barnmorskemottagningen ska följande tecken uppmärksammas:

  • Fysiska skador på kroppen eller i underlivet, skador i huvud, ansikte och nacke.
  • Svårigheter att klara gynekologisk undersökning bör uppmärksammas.
  • Kvinnor som kontaktar mödrahälsovården i sen graviditet.
  • Kvinnor som uteblir från mödrahälsovården.

Råd om bemötande:

  • Inledande fraser kan underlätta: t.ex. ”Jag har träffat många kvinnor i mitt arbete som varit utsatta för våld av sin partner. Därför har jag börjat fråga alla om de blivit utsatta för våld av någon de känner”.
  • Undvik ord som är skuldbeläggande, var tydlig i ditt ordval. Det är sällan våldsutsatta kvinnor identifierar sig med att vara misshandlade eller våldtagna. Använd istället ord som: slagen, knuffad, hotad, kränkt eller utnyttjad när du ställer frågor.
  • Använd direkta frågor som t.ex. ”När jag lyssnar/undersöker/tittar på dig ser jag tecken som jag känner igen som skador av våld. Har du blivit slagen?” Eller indirekta frågor som t.ex. ”Känner du dig trygg eller finns det delar av ditt liv
    som känns otrygga eller hotande? Har det hänt att du har känt dig rädd för din partner?”
  • Att upprepa frågan till kvinnan kan öka chansen att hon vågar berätta om sin situation.
  • Kvinnan bör inte frågas i närvaro av partnern då detta kan leda till att våldet eskalerar.

Handläggning

Om kvinnan inte berättar

  • Ge henne information om olika reaktioner som kan uppstå efter att man har varit utsatt för fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld. Tala om vart hon kan vända sig och ge gärna en broschyr med telefonnummer till kvinnojouren, kuratorn m.fl.
  • Dokumentera de skador och symtom som föranleder dig att tro att kvinnan har utsatts för våld.
  • Låt kvinnan förstå att hon är välkommen att höra av sig igen om det skulle bli aktuellt.

Om kvinnan berättar om våld

  • Samtalet med kvinnan ska ske i enrum.
  • Om det finns behov av tolk be aldrig en släkting eller kvinnans barn att tolka.
  • Förmedla tydligt till kvinnan att partnervåld och sexuella övergrepp är brott.
  • Berätta om socialtjänstens ansvar att stödja och hjälpa våldsutsatta kvinnor och barn samt förklara vad anmälningsskyldigheten innebär. Socialtjänsten kan erbjuda skyddat boende. Detta gäller även eventuella barn.
  • Informera och erbjud stöd och hjälp att göra en polisanmälan och kontakt med sociala myndigheter.
  • Erbjud fortsatt samtalskontakt och informera om andra myndigheter och organisationer samt om deras möjligheter att ge stöd.
  • Dokumentera kvinnans berättelse, psykiska symtom och skador samt samarbete med andra verksamheter och myndigheter.
  • Om det finns barn i familjen ska anmälan till socialtjänst göras.

Det finns effektiva interventioner riktade mot återfall i våld under den perinatala perioden (40).

Vikten av sekretess kan inte nog betonas. Mannen kan ha många sätt att leta reda på kvinnan vilket kan vara direkt livsfarligt för henne. För en del kvinnor är det lättare att ta emot stöd och hjälp om de vet att mannen också erbjuds stöd. Informera om vilka möjligheter det finns för mannen att få hjälp (t.ex. via Manscentrum).

Läs mer om omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor och deras barn på Folkhälsoguiden Länk till annan webbplats.

Förlossnings- och BB-vård inklusive neonatalvård

Vårdplanering

Viktigt att vid första kontakten med kvinnan uppmärksamma om det finns en vårdplanering från mödrahälsovård, specialistmödravård eller psykiatrin.

Planeringen kan behöva kompletteras i samband med inskrivning på förlossningsavdelningen.

Vårdplanen brukar innehålla information om:

  • Psykiatrisk sjukdomshistoria och behandlingsansvarig läkare/psykiater.
  • Riskbedömning vad gäller försämring efter förlossning.
  • Pågående behandling och förslag till behandling i samband med förlossning och eftervård/amning.
  • Obstetrisk anamnes.
  • Kvinnans särskilda vårdbehov i samband med förlossning – BB-tid och första tid med barnet.
  • Uppmärksamma prioritering till önskad förlossningsklinik.

Det är vanligt att kvinnor med depressions- och ångestsymtom har en ökad rädsla inför förlossningen. Akut kejsarsnitt och användning av EDA är vanligare i den här gruppen. Det är även relativt vanligt att dessa kvinnor har en låg tilltro/tillit till att bli hjälpta och samtidigt stora förhoppningar och förväntningar. Det är också vanligare med erfarenheter av våld, exempelvis sexuellt sådant.

Dessa kvinnor har en psykisk sårbarhet i förlossningssituationen och kan vid eventuella komplikationer reagera med mer oro, ångest och ledsenhet än andra kvinnor (69, 70).

Obstetriskt omhändertagande vid förlossning

Förlossningen kan för en del kvinnor upplevas traumatisk. Faktorer som kan bidra till det är bland annat svår förlossningssmärta, känsla av maktlöshet, kontrollförlust, otillräcklig interaktion med vårdpersonalen samt medicinska interventioner (71).

Nedanstående bör beaktas:

  • Närvarande och stödjande personal. Kvinnan bör i så liten utsträckning som
    möjligt lämnas ensam.
  • Smärtlindring kan vara extra viktig, men samtidigt bör man inte lova mer än
    vad som är möjligt.
  • Tydlig information/återkoppling om förlossningsförloppet, helst med samtidig
    tydlig kontakt exempelvis ögonkontakt och ”hålla handen”.
  • Så långt som möjligt förbereda kvinnan för nästa steg i förlossningen.
  • Om det uppstår akutsituationer är det extra viktigt att upprätthålla kontakt med
    kvinnan.
  • Att så tydligt som möjligt återkoppla det nyfödda barnets tillstånd. Om det
    uppstår behov av särskilda akuta insatser för barnet är det viktigt att ge
    mamman och pappan tydlig information om barnets tillstånd och vad som görs.
    Erbjud partnern att vara med i barnrummet.
  • Erbjud familjerum, så att partner eller annan närstående kan vara kvar efter
    förlossning.
  • Följ upp kvinnans förlossningsupplevelse på BB, i samband med återbesök på
    barnmorskemottagning och BVC. Använd gärna visuell analog skala (VASskala)
    som komplement avseende förlossningsupplevelse.

Det kan inträffa svåra komplikationer i samband med graviditet och förlossning, vilket kan utlösa sorg- och krisreaktioner som kan gå över i depression och PTSD. Den här typen av reaktioner kan förekomma hos tidigare friska kvinnor men är vanligare hos kvinnor med psykisk sjukdom Inom förlossningsvården finns vanligen kuratorer som kan erbjuda stöd och krisbearbetning.

Neonatalvård

Om barnet behöver vårdas på neonatalvårdsavdelning är det av stor vikt att man undviker att separera mor och barn efter förlossningen. Tidig hud-mot-hudkontakt är viktigt för att främja kontakten mellan mor och barn. Hänsyn måste dock tas till mammans psykiska stabilitet. I de fall mamman behöver sluten psykiatrisk vård medan barnet vårdas på neonatalvårdsavdelning, bör man eftersträva att mamman och barnet vårdas på samma sjukhus.

Första tiden efter förlossning

När barn och moderkaka kommit ut sker en snabb förändring av kvinnans hormonnivåer. Östrogen och progesteron sjunker snabbt, samtidigt som prolaktin ökar.

Förlossningen innebär också en stor omställning i vätskebalansen. Förlossningsprocessen innebär oftast en lång period utan sömn. Att gå igenom förlossning och ta emot sitt barn är en känslomässigt laddad upplevelse. Merparten av kvinnor upplever en ökad känslighet och sårbarhet som brukar kulminera dag 3–5 efter förlossning. Känsligheten kan yttra sig i svängningar mellan glädje och ledsenhet, en del beskriver det som en känsla av hudlöshet. Det brukar benämnas ”baby blues” och ska gå över på en vecka.

  • Kvinnor med psykisk sjukdom ska avrådas från tidig hemgång. Det är lämpligt med BB-vårdtid på 2–5 dagar beroende på kvinnans sjukdom, läkemedelsbehandling och sociala situation. För kvinnor med bipolär sjukdom rekommenderas fem dygn på BB.
  • Kvinnor med psykisk sjukdom bör ges så optimala förhållanden som möjligt för sömn. Det gäller särskilt kvinnor med bipolär sjukdom. Som läkemedelsstöd kan Prometazin och tillfälliga doser av oxazepam eller zolpidem ges.
  • Vid behandling med litium bör NSAID preparat som regel ej användas p.g.a. risk för litiumintoxikation – detta gäller inte för övriga smärtlindrande preparat.
  • Kvinnor med ökad risk att utveckla psykostillstånd efter partus ska inte behandlas med bromokriptin (Dostinex, Pravidel) om de vill lägga ner amningen.
  • Ställ konkreta frågor om hur kvinnan upplevt förlossningen och om hennes tankar om barnet.
  • Stöd till partner är extra viktigt så att föräldrarna kan hjälpas åt med barnet och stödja varandra.
  • Om förlossningen varit komplicerad exempelvis akut sectio eller förlossning med sugklocka bör det planeras för uppföljning på specialist-MVC efter förlossning.

Kvinnor med bipolär sjukdom eller ärftlighet för bipolär sjukdom har en hög risk för att försämras efter förlossning och att utveckla postpartumpsykos.

Uppmärksamma särskilt:

  • Uttalade sömnsvårigheter.
  • Rastlöshet.
  • Irritabilitet och agitation.
  • Snabba svängningar i stämningsläge.

Som kan följas av:

  • Desorganiserat beteende.
  • Förvirring/konfusion.
  • Vanföreställningar om barnet.
  • Självmordstankar.
  • Tvångsmässiga tankar på att skada barnet.

Om den här typen av symtom visar sig ska psykiater snarast kontaktas för akut bedömning. Extravak bör sättas in direkt. Om psykiater inte snabbt kan komma ska ansvarig läkare på förlossningskliniken bedöma patienten och ta ställning till vårdintyg samt ställningstagande till lämplig tidpunkt för överföring till akut- psykiatrisk klinik (se perinatal akutpsykiatriavsnittet). Om LPT är indicerat och kvinnan behöver vara kvar på kvinnoklinik utifrån somatiskt vårdbehov ska psykiatrin stå för extravak. Omhändertagande av barnet ska överlåtas till pappan eller annan person.

Inför hemgång från BB och påföljande vårdinsatser

Kontakta alltid BVC

Kontakta viktiga instanser enligt vårdplan (psykiatri, BUP och eventuellt socialtjänst).

Boka återbesök till behandlande psykiater eller allmänläkare Vid traumatisk förlossningsupplevelse finns risk för störningar i samspel mellan mor och barn samt risk för att utveckla symtom på posttraumatisk stress.

  • Frikostighet med återbesök till eftervårds-/BB-mottagning är att rekommendera.
  • Överväg sjukskrivning av mamman för att ge båda föräldrarna möjlighet att vara hemma med barnet mer än två veckor.
  • Om förlossningen varit komplicerad och medfört allvarlig fara för mor eller barn bör man planera för uppföljning på specialist-MVC och tidig BVC-kontakt. Det är bra att ge telefonnummer till psykiatrins akutverksamhet om paret skulle behöva akut hjälp när de kommit hem.

Det är bra att ge telefonnummer till psykiatrins akutverksamhet om paret skulle behöva akut hjälp när de kommit hem.

Om barnet dött under graviditeten eller dött i samband med förlossningen finns särskilda riktlinjer på kvinnokliniken som ska följas.

Amning och psykofarmaka samt neonatala effekter

Amning

När mödrar som behandlas med psykofarmaka ställs inför frågan om de tänker amma eller inte, kommer flera faktorer att ha betydelse för det slutliga ställningstagandet. Dels är det frågan om läkemedlet i sig kan påverka barnet, dels är det kvinnans egen inställning till amning som påverkar beslutet, och om amning kan vara negativt för hennes egen psykiska hälsa. Om ett nyfött barn skall ammas helt, delvis eller inte alls, är alltid de enskilda föräldrarnas och i slutänden mammans beslut.

De positiva hälsoeffekterna av amning, för såväl barn som mor, är väl dokumenterade (72). Barn som ammas löper t.ex. minskad risk för mag-tarminfektioner, öroninfektion, högt blodtryck i vuxen ålder, övervikt och fetma samt diabetes typ 2. Amningen påskyndar också moderns viktminskning och kan minska risken att utveckla bröst- och livmoderscancer. Även amning kortare tid är värdefullt. Där det finns stark indikation för behandling eller prevention av psykisk sjukdom hos modern är det av stor vikt att redan under graviditeten diskutera med modern/föräldrarna om för- och nackdelar med amning.

Där läkemedel anses ha risker för barnet under amningstiden är det viktigt att barnläkare och psykiater samarbetar samt att patienten och barnet är väl uppknutna inom vården.

En del kvinnor kan uppleva obehag, starka olustkänslor och ångest inför eller i sam- band med amning. Men valet att inte amma kan också ge upphov till känslor av skam och skuld. En del kvinnor som av olika anledningar inte ammar sina barn upplever att de därmed är ”dåliga” mammor. Därför bör alla kvinnor i lugn och ro få möjlighet att diskutera sina känslor kring amning, helst redan under graviditeten.

I synnerhet gäller detta kvinnor med psykisk sjukdom. Kvinnans val skall respekteras och vårdgivarna har ansvar för att ge henne stöd för att underlätta amning alternativt flaskuppfödning (73, 74). Tiden runt förlossningen utmärks av stora hormonella förändringar som har betydelse för kvinnans möjlighet att knyta an till sitt barn och för amningen (130). Oxytocin och prolaktin behövs för att amningen ska fungera men hormonerna har också andra positiva effekter för anknytningen. Bland annat har de en lugnande och rogivande påverkan på mamman i och med att aktiviteten i HPA-axeln (hypofys, hypotalamus, binjurebark) dämpas (75).

Dessa hormonella effekter handlar om ett komplext biofeedback-system där stresshormoner blockerar frisättningen av prolaktin och oxytocin. Studier har visat att deprimerade ammande kvinnor kan ha lägre prolaktinnivåer än kvinnor som inte är deprimerade och inte ammar (76, 77).

Andra studier har visat att depressiva symtom ofta föregår amningsproblem och leder till kortare period av hel amning (78–80).

Avsaknad av stöd och psykologiska faktorer hos kvinnan som t.ex. lågt självförtroende och bristande tillit till förmågan att amma kan också orsaka amningsproblem (81). Faktorer som i sig är typiska vid depression och annan psykisk sjukdom.

Sömnstörningar är vanligt vid psykisk sjukdom (65). Amning kan bli ytterligare en påfrestning för kvinnan. För kvinnor med bipolär sjukdom eller psykossjukdom är prioritering av nattsömnen central för att förebygga psykos efter förlossning (82).

En förklaringsmodell är att detta beror på den abrupta sänkningen av östrogen och progesteron i samband med förlossningen och att dessa hormoner är betydelsefulla för regleringen av den cirkadiska sömnrytmen tillsammans med melatonin (82).

Hos kvinnor som är predisponerade för postpartumpsykos kan detta vara en förklaring till varför prioritering av nattsömnen är så viktig.

Generella amningsråd

  • Rådgivning och ställningstagande till amning bör helst ske i god tid före förlossning.
  • Klar och tydlig information om amning ska ges till kvinnan, gärna skriftlig så hon kan visa upp den för personal på förlossning, BB och BVC och därmed undvika rådgivning med annat budskap.
  • Prioritera nattsömn för kvinnor med svåra depressioner eller psykosrisk (p.g.a. bipolär sjukdom eller psykossjukdom).
  • Överväg alternativ som amning dagtid och bröstmjölksersättning, som ges av någon annan, nattetid.
  • Om detta inte är möjligt, informera om att det är bra att försöka begränsa mängden störningsmoment och främja sömnen, genom att ha barnet nära sängen och ha så lite ljus i rummet som möjligt. Vid behandling med sederande läkemedel är dock det viktigt att barnet inte sover i samma säng.
  • Kvinnor som inte ammar behöver få stöd och information om att mjölkersättningar är sammansatta just för att säkerställa att barn får den näring de behöver.
  • Råd till föräldrar vars barn får bröstmjölksersättning: (se även informationsfoldern: Till dig som inte ammar, Amningscentrum, Karolinska Universitetssjukhuset).

Psykofarmaka och amning

Att amma vid behandling med psykofarmaka behöver inte nödvändigtvis innebära negativa följder för barnet.

Hur mycket läkemedel barnet får i blodet bestäms av flera olika faktorer som t.ex. läkemedlets fettlöslighet och penetrans i bröstmjölk samt barnets metabolism.

Barnets förmåga att eliminera läkemedel skiljer sig dessutom mellan preparat och beroende på barnets hälsotillstånd, ålder och mognad. Det saknas långtidsstudier för många läkemedel.

Med nuvarande kunskap avråds amning av prematura barn (< 37+0 veckor) tills barnet uppnår korrigerad ålder motsvarande fullgången tid om modern behandlas med psykofarmaka. OBS! Rekommendationer i detta kapitel förutsätter att barnet är friskt och fullgånget. Observera att behandling med flera läkemedel ökar exponering och risken för det ammade barnet.

Som ett mått på barnets läkemedelsexposition via bröstmjölk anges vanligen den ”relativa barndosen” som mammans viktjusterade dos. Denna beräknas enligt en formel där man antar att barnet äter 150 ml mjölk per kilo kroppsvikt och dygn samt att mamman väger 60 kg (www.janusinfo.se Länk till annan webbplats.).

I litteraturen anger flera forskare att om den ”relativa barndosen” understiger 10 % kan det för barnet vara en acceptabel dos. Sammantaget behöver man dock ta hänsyn till många enskilda faktorer i läkemedlet och hos mamman och barnet. Att godta en relativ barndos <10 % är därför ingen generell rekommendation.

Om det finns indikation för medicinering av mamman behöver nyttan med amningen vägas mot eventuell påverkan av barnet. Vid korttidsbehandling kan man överväga att pumpa och kassera mjölken.

Psykofarmakabehandling hos en gravid kvinna kan orsaka olika typer av utsättnings- symtom (eller abstinens) hos barnet efter förlossningen. Dessa iakttas på BB inom de första dygnen efter barnets födelse. För flera CNS-aktiva läkemedel sjunker barnets koncentration långsamt och abstinens kan komma sent, ibland först efter 72 timmar. Om mamman ammar tillförs dessutom läkemedlet vilket gör sänkningen långsammare vid tidigt etablerad amning. Det är därför bäst för mor och barn att de inte skrivs ut för tidigt från BB och att mamman blir upplyst om barnsymtom som kan komma senare.

"Relativ barndos"

"Relativ barndos"

Risken för ett fullgånget barn att bli påverkad av antidepressiva läkemedel anses vara liten till måttlig beroende på preparat. I de flesta fall är det sannolikt större risk att byta en fungerande antidepressiv behandling direkt efter förlossningen med risk för sjukdomsgenombrott.

Bland SSRI-läkemedlen är det i första hand de som ger låg ”relativ barndos” som är att föredra (se formel Relativ barndos).

Kliniska data för tricykliska läkemedel (se tabell) är mer begränsade jämfört med data för SSRI-läkemedel. Riskerna bedöms vara låg för imipramin och klomipramin (www.janusinfo.se Länk till annan webbplats.).

Lätt prematura barn (gestationsålder vecka 35+0–36+6) vars mor har stark önskan att direkt efter förlossningen börja amma, kan eventuellt ammas förutsatt att barnet noggrant följs upp kliniskt. Detta kräver dock diskussion med neonatolog.

Kontroll av barn som ammas när modern behandlas med antidepressiva

Före utskrivning från BB
Exponering för SSRI, SNRI, Mirtazapin och TCA under sista graviditetstrimestern har kopplats till neonatala symtom hos 10–30% av nyfödda. Oftast är dessa milda (irritabilitet, skakighet/sprittighet, takypnoe), kräver ingen specifik behandling och går tillbaka inom två veckor. Men det har också rapporterats svårare symtom (kramper, cyanos, ökad muskeltonus, uppfödningssvårigheter och hypoglykemi). Risken kan vara större för paroxetin än för andra SSRI. I litteraturen har det debatterats huruvida dessa är ett äkta utsättningssymptom eller är en följd av serotonerg stimulering. Det har diskuterats att TCA med noradrenerg profil, såsom nortriptylin och desipramin, kan ha mindre risk för neonatala biverkningar än TCA med serotonerg profil.

Användning av SSRI i sen graviditet har associerats till ett allvarligt omställningsproblem hos nyfödda s.k. PPHN (persisterande pulmonell hypertension) hos den nyfödde, d.v.s. kvarstående fetal cirkulation i lungorna (28). Risken har dock tonats ned då det visat sig att det är mycket sällsynt 3 av 1 000 barn vars mödrar behandlats med SSRI jämfört med 1,2 av 1 000 vars mödrar inte haft SSRI- behandling (83).

Vissa kliniker i Stockholms län observerar barn till mödrar som behandlats med SSRI rutinmässigt under några vårddygn. Vid andra kliniker har man bedömt att riskerna för barnen är mycket låga och sällsynta så att rutinmässig övervakning ej behövs för fullgångna barn.

Uppföljning av barnet
Enligt litteraturen föreligger ingen generell rekommendation om rutinmässig kontroll av serumkoncentrationer hos barnet. Enligt Janusinfo rekommenderas dock observation av barnet vid behandling med venlafaxin och klomipramin. Koncentrationsbestämningarna kan vara av värde om barnet uppvisar symtom som kan misstänkas ha samband med exponering. Viktigt att dessa inte görs för tidigt så att barnets koncentration från graviditeten hunnit sjunka och barnet uppnått full amningsmängd och läkemedlet uppnått steady state vilket lämpligen kan nås vid 14 dagars ålder.

Litium

Litium elimineras via njurarna och kan innebära risk för rubbning av salt- och vätskebalansen hos barnet. Övriga rapporterade toxiska effekter är sedering, muskelsvaghet, tremor, gastro-intestinala problem, arytmi, nefrotoxicitet, reversibel hypotyroidism. På grund av dessa potentiellt negativa effekter har Litium tidigare ansetts vara helt inkompatibelt med amning. Senare studier har visat att övergången till bröstmjölk kan ligga inom rekommenderade gränser för vad som kan anses vara acceptabel relativ barndos (se tabell). Komplikationer hos barnet har främst setts vid litiumöverdosering av modern eller vid intorkning av det ammade barnet.

Generellt avråder man dock även idag från amning, men

  • I utvalda fall efter samråd mellan barnläkare och psykiater kan amning vara möjlig. Modern ska ha träffat barnläkare inför förlossning och ska monitoreras av psykiatern.
  • Barnet får inte vara fött prematurt.
  • Om kvinnan väljer att amma, skall läkemedelskoncentrationen och njurstatus hos barnet kontrolleras.
  • Barnet bör inte ha några kända medfödda sjukdomar som kan påverkas av litiumbehandling.
  • Om kvinnan behandlas med flera andra läkemedel samtidigt avråds amning.
  • Föräldrar behöver kunna medverka vid observation av barnet och vara uppmärksamma på situationer där risk för intorkning och således litiumintoxikation kan uppstå (t.ex. kräkning, diarré, feber).
  • Patienter med bipolär sjukdom behöver sömnprioritering vilket ytterligare kan komplicera beslutet att amma.

Handläggningsmodell för kontroll av barn som ammas när modern behandlas med Litium

Före utskrivning från BB

Litium har rapporterats påverka det nyfödda barnet toxiskt med symtom som hypotoni, andningsproblematik, cyanos, ”floppy infant syndrome”, kongenital hypotyreoidism samt nefrogen diabetes insipidus. Symtom som går tillbaka när litiumhalterna sjunker, vilket kan ta 10–14 dagar.

  • Avråd från tidig hemgång från BB, vårdtid minst 3–5 dagar.
  • Kontakta BVC innan hemgång.
  • Planera vid utskrivning från BB en första kontroll när barnet är två veckor gammalt på en mottagning där blodprover från barnet kan tas och bedömas.

Uppföljning av barnet

Görs vid två, fyra och åtta veckor, förutsatt att barnet får bröstmjölk.

Följande blodanalyser ska kontrolleras: Litiumkoncentration i serum, Kreatinin, Urea, Na, K samt TSH.

Vid två månaders ålder kan man göra kliniska kontroller av barnet. Blodprovsanalyser kan göras vid behov.

Viktiga kliniska parametrar som bör ingå i bedömningen

  • Vid tecken på dehydrering bör barnets serumkoncentration kontrolleras och uppehåll med amningen övervägas.
  • Tillfredställande viktuppgång.
  • Normal muskeltonus (hypotoni kan vara en negativ effekt av litium).
  • Är barnet alert?
  • Tecken på påverkan i blodproverna.

Information till föräldrar

  • Upplys föräldrarna att vara uppmärksamma på tecken som slöhet ochuppfödningssvårigheter.
  • Informera om situationer där risk för intorkning och litiumintoxikation kan uppstå (t.ex. gastroenterit, feber).
  • Vid feber eller allmän påverkan med avtagande miktion bör barnet undersökas av barnläkare samma dag.
  • Vid risk för intorkning av barnet bör amningsfrekvens minska eller upphöra tills barnet mår bättre.
  • Avråd från amning om barnet skulle uppvisa tecken på dålig viktökning.
  • Tänk på att föreslå möjligheten att delamma vilket minskar exponeringsgraden. Detta kan också underlätta regelbunden nattsömn.

Vid födelsen ligger i regel barnets plasmakoncentrationer för antiepileptiska läkemedlen på samma nivå som moderns. Normalt nedjusteras moderns dos efter förlossningen till samma nivå som innan graviditeten, varför mammans eller barnets serum nivåer inte behöver testas förrän två veckor efter förlossningen.

Lamotrigin kan anrikas i bröstmjölken. Barnets eliminering av lamotrigin sker via njurarna efter glukuronidering i levern, som i sin tur inte mognar till fullo förrän barnet är några månader gammalt (84).

Lamotriginkoncentrationen hos barnet kan därför komma upp till höga nivåer (85). Om modern väljer att amma sitt barn med lamotriginmedicinering måste barnet kontrolleras kliniskt (35). Om barnet har någon medfödd sjukdom som kan påverkas av lamotriginbehandling bör man starkt avråda från amning.

Handläggningsmodell för kontroll av barn som ammas när mor behandlas med Lamotrigin

Före utskrivning från BB

  • Vårdtid minst 3–5 dagar rekommenderas. Avråd från tidig hemgång från BB.
  • Kontakta BVC innan hemgång.
  • Vid utskrivning från BB planera återbesök när barnet är två veckor gammalt för allmän bedömning och provtagning.

Uppföljning av barnet

Klinisk bedömning och provtagning sker vid två, fyra och vid behov åtta veckors ålder förutsatt att barnet får bröstmjölk.

Lamotriginkoncentration i serum kontrolleras hos mor och barn. Läkemedels- exponering kan minskas genom delamning om serumkoncentrationen fortsätter att ligga högt.

Viktiga kliniska parametrar att bedöma

  • Tillfredställande viktuppgång.
  • Upplys föräldrarna att vara uppmärksamma på och att söka vård om tecken på slöhet, uppfödningssvårigheter och intorkning (avtagande miktion) noteras. Gör uppehåll med amningen om barnet har tecken på dålig viktökning.

Valproinsyra och karbamazepin går över till bröstmjölk i relativt liten grad och är inte kontraindicerade under amning. Det krävs dock särskilt uppmärksamhet och samarbete mellan psykiater och barnläkare. Biverkningar hos ammade barn har beskrivits (se Amningstabellen). Koncentrationsbestämningar hos barnet kan vara till hjälp.

Amning avrådes eftersom kliniska data saknas och risken för ammade barn därmed inte kan bedömas.

Neuroleptika och amning

Neuroleptikas övergång i bröstmjölk har undersökts i mindre utsträckning men data som föreligger för olanzapin och seroquel talar för att risken sannolikt är låg vid terapeutiska doser. Vid behandling med risperidon och zuklopentixol kan amning vara möjlig, förutsatt att barnet övervakas av barnläkare. Däremot avråds från amning vid behandling med haloperidol och klozapin p.g.a. högre övergång i bröstmjölk, då data är begränsade eller då allvarliga risker för barn observerats i enstaka fall t.ex. agranulocytos vid clozapin (se Amningstabell).

Eftersom det finns teoretiska risker för CNS-påverkan samt oklarheter om långtidspåverkan, krävs en noggrann individuell risk-nyttobedömning. Kvinnor som har hög indikation för neuroleptikabehandling kan ofta också ha behov av sömnprioritering som kan försvåra amning ytterligare.

Baserat på tillgängliga uppgifter om ”relativ barndos” kan amning övervägas hos vissa kvinnor med starkt önskemål att amma men enbart under vissa förutsättningar:

  • Kvinnan skall vara kliniskt stabil och väl uppknuten till psykiatrin.
  • Läkemedelsbehandlingen ges med ett enda preparat och med relativ låg dos.
  • Man bör avråda modern från att sova i samma säng med barnet.

Före utskrivning från BB

Neonatala effekter

  • Extrapyramidala symtom (t.ex. stelhet eller muskelrigiditet) är sällsynta (se tabell) (86).Vårdtid minst 3–5 dagar rekommenderas. Avråd från tidig hemgång från BB.
  • Kontakta BVC innan hemgång.
  • Vid utskrivning från BB planera återbesök när barnet är två veckor gammalt för allmän bedömning och ställningstagande till ev. behov av provtagning.

Uppföljning av barnet

  • Barnet skall följas upp med regelbundna kliniska kontroller hos barnläkare (vikt- och psykomotorisk utveckling).
  • Serumkoncentrationsbestämningar på barnet görs vid behov.
  • Läkemedelsexponering kan minskas genom delamning om serumkoncentrationen fortsätter att ligga högt.

För bensodiazepiner, (bz) varierar den ”relativa barndosen” beroende på de olika preparatens övergångsmönster. Barnets eliminering av bz sker efter glukuronidering i levern (84), som i sin tur inte mognar till fullo förrän barnet är några månader gammalt. Diazepam och nitrazepam passerar till bröstmjölk i hög grad och den relativa barndosen beräknas till över 10%, medan oxazepams relativa barndos beräknas till 2,7 % (51).

  • Vid behandling med bz är risken för barnet låg till måttlig vid enstaka doser där risken skiljer sig mellan olika preparat.
  • Avråd från amning vid långvarigt bruk eller vid upprepade doser (risk för ackumulation hos barnet).
  • Vid prematuritet (< 37 veckor gestation) rekommenderas restriktivitet p.g.a. barnets nedsatta förmåga att metabolisera läkemedel (glukorindering och CYP enzymutveckling).

Exponering för bz under senare delen av graviditet kan orsaka utsättningssymptom med tremor, irritabilitet, nedsatt tonus, andningspåverkan och uppfödnings- svårigheter. Symtomen kan kvarstå under längre tid på grund av att nyfödda barns förmåga att metabolisera bensodiazepiner inte är tillräckligt utvecklad. Utsättnings- symtomen uppträder snabbare efter behandling med preparat som har kortare eliminationstid (oxzepam) och blir mindre uttalade efter behandling med preparat som har längre eliminationstid (diazepam).

När det gäller sömnmediciner av s.k. z-preparat är kunskapen begränsad. I befintliga studier har övergången funnits vara låg för både Zolpidem och Zopiklon avseende enstaka doser för friska fullgångna barn. Man bör dock vara observant på om barnet blir sederat eller får matningssvårigheter. Det saknas studier avseende propiomazins (propavan) övergång i bröstmjölk och risken anses vara måttlig även vid enstaka doser.

Data saknas avseende prometazin (lergigan), hydroxizin (atarax) och alimemazin (theralen). Janusinfo gör bedömningen att enstaka doser av dessa preparat utgör låg risk medan hydroxizin enligt FASS är kontraindicerat vid amning (se Amningstabell Pdf, 219.3 kB.).

Klinisk dokumentation saknas eller är mycket sparsam för metylfenidat, amfetamin och atomoxetin. Metylfenidat har studerats hos enstaka mödrar där man fann mycket låg övergång (relativ barndos på 0,2 %). Risken för metylfenidat bedöms som låg men långtidseffekterna är okända. Risken bedöms som måttlig för amfetamin och atomoxetin (se Amningstabell Pdf, 219.3 kB.). Teoretisk risk för biverkan hos barnet finns (sömnbesvär, viktförändring, oro, magbesvär) och det rekommenderas observation av barnet.

  • Om en kvinna som behandlas med metylfenidat väljer att amma bör hennes barn erbjudas klinisk uppföljning med ev. serumkoncentrationsbestämningar hos mor och barn.
  • För atomoxetin saknas dokumentation av övergång till bröstmjölk, varför amning avråds.
  • Om mamman har starkt önskemål om att amma sitt barn trots amfetaminbehandling bör det ske under kontrollerade former med koncentrationsbestämningar i serum på mor och barn.

Tobak

Även om mamman röker överväger fördelarna med modersmjölken jämfört med modersmjölkersättning. Det är sämre att röka före än efter amning. Samma förhållande gäller för snus som t.o.m. ger högre nikotinkoncentrationer hos mamman (87, 88). Även nikotininnehållande rökavvänjningspreparat ger betydande nikotinkoncentrationer hos mamman (88).

En mamma som röker eller snusar ska uppmuntras att försöka dra ner på konsumtionen om hon inte kan sluta helt (87). Om hon röker bör hon göra det utomhus.

  • Barn till rökande mödrar avråds från att sova i samma säng som modern på grund av ökad risk för plötslig spädbarnsdöd (89).

Alkohol

Alkoholkoncentrationen i mjölken är samma som den i mammans blod. En annan viktig aspekt är att alkohol påverkar den vuxnes förmåga att ta hand om sitt barn. Även mindre mängder alkohol kan påverka förälderns koncentrationsförmåga, beteende och omdöme.

Det finns begränsade studier på området där alkohol har visat sig:

  • minska mjölkproduktionen genom blockering av oxytocin, det hormon som gör att mjölken ”rinner till”,
  • förändra barnets sömnmönster,
  • gör barnet trött och dåsigt.

Första året efter förlossning

  • Remitterande läkare/barnmorska/sjuksköterska ansvarar i alla avseenden för kvinnan tills mottagande läkare vid psykiatrisk enhet genomfört undersökning.
  • Suicidrisk ska alltid beaktas. Högst risk 3 månader efter förlossning.
  • Barnets säkerhet och omvårdnad har högsta prioritet.
  • Socialtjänst ska informeras.

Första tiden efter förlossningen kan kvinnor uppleva en särskild känslighet/sårbarhet. Det har ett samband med snabbt sjunkande nivåer av östrogen och gestagen. Den här omställningen kan påverka kvinnans psykiska sjukdom och ibland utlösa psykisk sjukdom.

Att vara nybliven förälder och lida av psykisk ohälsa kan vara förenat med både skuldkänslor, skam och sorgsenhet. Ibland försöker föräldern dölja sina svårigheter inför omgivningen och ägnar all kraft åt att ta hand om sitt lilla barn efter bästa förmåga. Det kan vara så ansträngande att föräldern får svårt att hantera sin egen vardag, som att hinna äta, sköta personlig hygien, passa tider etc. Om något oförutsett inträffar kan hela situationen bli övermäktig.

Föräldrars förmåga till samspel och omsorg har stor betydelse för barns hälsa och utveckling. Spädbarnet utvecklas i nära relation med sina föräldrar och anknytnings- beteendet kommer att formas av den känslomässiga relationen mellan barnet och de vuxna. Psykisk sjukdom hos mammor och pappor kan påverka förmågan att relatera till barnet, vara lyhörda och ge omsorg (90–93).

Andelen kvinnor som insjuknar i behandlingskrävande postpartumdepression är cirka 5/100 förlossningar. Avsevärt fler har depressionssymtom av mildare grad. Ofta har kvinnan redan haft depressionssymtom under graviditeten. Symtomen tilltar efter partus, sannolikt till följd av hormonella förändringar, sömnbrist och stress. Kvinnor med tidigare depressionsepisoder löper ökad risk.

Kvinnor med bipolär sjukdom har hög risk för insjuknande i affektivt skov om de inte står på stämningsstabiliserande behandling. Risken att återinsjukna i svåra affektiva skov är ca 30–50%.

Psykossjukdom innebär ökad risk för återinsjuknande i psykotiskt skov efter förlossning, men dessa insjuknanden brukar komma i något senare skede från cirka tre månader efter förlossning.

Risk för insjuknande i postpartumpsykos kvarstår under hela postpartumåret. Högst incidens föreligger under de första sex veckorna efter förlossningen men senare insjuknande förekommer också. Dock har åtskilliga av de kvinnor som insjuknar i postpartumpsykos ingen tidigare känd psykiatrisk anamnes.

Kvinnor med kognitiv funktionsnedsättning eller autismspektrumtillstånd bör alltid erbjudas extra stöd från kommun och/eller habilitering för att underlätta samspel och omvårdnadsförmåga. Beakta resurser hos partner och det närmaste nätverket.

Viktigt med tidig BVC-kontakt

Kvinnor med psykisk sjukdom bör ha kontakt med sin BVC-sjuksköterska mot slutet av graviditeten så att en inledande relation kan etableras tidigt. När så inte har skett bör BVC-sjuksköterskan fråga föräldern om tillåtelse att kontakta ansvarig barnmorska.

Nyblivna föräldrar bör snarast efter hemkomst från BB få besök av BVC- sjuksköterska i hemmet. Tid för detta bör bokas så att båda föräldrarna och/eller annan stödperson är närvarande. Vid besöket läggs särskild tonvikt på familjens aktuella situation. För att kunna göra en adekvat bedömning är det viktigt att båda föräldrarna tillfrågas om de regelbundet tar psykofarmaka. Vid besöket bör familjens planering för den närmaste framtiden diskuteras.

Prioritera information om prevention av plötslig spädbarnsdöd (SIDS) och ”skakvåld”.

Frågor vid BVC-sjuksköterskans hembesök

  • Hur upplevde föräldrarna, tillsammans och var och en för sig förlossningen? Finns behov av återkoppling till kvinnokliniken?
  • Hur fungerar amningen? Behövs särskilt stöd? Om modern vill amma helt, fundera ihop med föräldrarna hur hennes behov av en god nattsömn kan tillfredsställas.
  • Om barnet inte ammas, diskutera och ge adekvata råd se även informationsfoldern: Till dig som inte ammar (74).
  • Undersök barnet på sedvanligt sätt, var extra uppmärksam och lyhörd för om barnet visar tecken på omsorgssvikt, slöhet, irritabilitet eller skrikighet. Om barnet skriker mycket, ge sedvanliga råd om orsaker till skrik och möjligheter
    till tröst.
  • Diskutera strategier med båda föräldrarna om hur de kan avlasta varandra och stå ut med skrik. Informera föräldrarna om de känner att de inte står ut med skriket: Lägg ned barnet i sängen, gå ut ur rummet och försök att lugna ned dig. Om det inte sker efter några minuter, ring efter hjälp!
  • Finns syskon? Är deras situation tillgodosedd?
  • Vilket personligt nätverk runt familjen finns? Är nätverket tillräckligt?
  • Kan mamman vara själv hemma med barnet för kortare eller längre period under dagen? Är sjukskrivning av mamman ett alternativ?
  • Vilka andra stöd- eller behandlingskontakter finns?
  • Har mamman medicinska skäl för sömnprioritering? Vem har då ansvaret för barnet nattetid?

BVC bör erbjuda en tid för ett nytt möte senast inom en vecka. Erbjud hela familjen en regelbunden kontakt med möjlighet till stöd och hjälp att förstå det lilla barnets behov och signaler.

  • Utifrån tidigare vårdplanering och vid behov kontaktas, med förälderns medgivande, andra stödpersoner (kan vara en eller flera inom BUP, socialtjänsten eller psykiatrin).
  • Om familjen inte tidigare är känd inom samverkansgruppen (se kap.6 del 2) och det finns behov av samordnade insatser bör sjuksköterskan, med förälderns medgivande, diskutera familjen i sin lokala samverkansgrupp.
  • Boka tid hos barnläkare när barnet är fyra veckor. När barnet är 6 till 8 veckor gammalt bör mamman erbjudas att fylla i ett EPDS- formulär. Edinburgh postnatal depression scale (se bilaga www.Rikshandboken-bhv.se)
  • Om möjligt erbjud familjen att delta i reguljära föräldragrupper på BVC. Även om föräldern deltar i annan gruppverksamhet kan detta vara ett komplement om familjen orkar och vill.
  • Familjen bör vara aktuell i samverkansgruppen tills familjens situation är stabil eller planerade stödinsatser är etablerade och fungerande.
  • Vid misstanke om omsorgsvikt eller att barnet riskerar att fara illa är sjuksköterskan och läkaren skyldiga att anmäla detta i enlighet med socialtjänstlagen 14 kap 1§.
  • Särskilda överväganden bör göras om vad som skall dokumenteras i barnhälsovårdsjournalen. Under rubriken ”Förekomst i släkten” kan förälders sjukdom anges. I löpande text kan barnets situation beskrivas men inte
    mammans psykiska sjukdom. Informera gärna föräldrarna om vad som dokumenteras i journalen.

Nyckelfrågor för BVC-sjuksköterskan

Exempel på frågor som BVC-sjuksköterskorna kan ställa vid samtal med föräldrarna under spädbarnsåret:

  • Hur skulle ni beskriva ert barn? Vad är han/hon för en liten kille/tjej? När trivs barnet som bäst?
  • Hur fungerar mat och sömn?
  • Hur fungerar vardagsrutiner och familjelivet i stort?
    Exempelvis: Hur ser en dag ut?
  • Vilka förväntningar finns på barnet och föräldraskapet?
  • Samarbete eller konflikt mellan föräldrarna?
    Exempelvis: Hur delar ni upp vardagssysslor? Vad gillar ni att göra tillsammans i familjen?
  • Finns missbruk i familjen?
  • Förekommer våld i familjen?
    Exempelvis: Hur gör ni när ni bråkar/inte tycker samma sak?
  • Anknytningsmönster över generationer, hur beskriver föräldrarna sin egen barndom och förhållandet till sina föräldrar? Lyssna framförallt på känslotonen. Har föräldern distans till hur den egna barndomen gestaltade sig?
  • Hur ser det privata nätverket ut och finns möjlighet till avlastning?
  • Finns några andra psykosociala stressfaktorer?

Vid lätta till måttliga psykiska besvär

  • Rekommendera kontakt med läkare/behandlare (psykiatrisk mottagning, vårdcentral, BUP, familjecentral) för ställningstagande till behandling och ytterligare uppföljning under spädbarnsåret.
  • Behövs kontakt med socialtjänst?

Vid svåra psykiska besvär

Vid misstanke om risk för suicid eller psykos – lämna inte patienten ensam, kontakta omedelbart psykiatrin.

Kvinnor med svåra psykiska sjukdomar kan ibland ha svårt att själv ta kontakt med den psykiatriska vården och kan behöva aktivt stöd för att snarast möjligt komma i kontakt med psykiatrin. Vid behov skrivs remiss alternativt aktiv telefonöverföring till psykiatrisk klinik.

  • Tidigt återbesök till psykiatrisk mottagning för uppföljningssamtal, bedömning och ställningstagande till fortsatt behandling (farmakologisk och psykologisk). Vid uppföljningsbesök bör om möjligt partner och barn vara med så att bedömning och planering kan göras utifrån mammans och övriga familjens situation.
  • Överväg kontakt med socialtjänst.
  • Aktualisera kontakt och samarbete med habiliteringen vid autismspektrumtillstånd och/eller mental retardation.

Riktlinjer för användning av EPDS screening inom barnhälsovården

EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale, är ett självskattningsformulär (se bilaga) som består av tio påståenden om mammans stämningsläge de senaste sju dagarna. EPDS skall bara användas av BVC-sjuksköterskor som är särskilt utbildade i att använda screeningsinstrumentet. I EPDS-samtal ingår både ett självskattnings- formulär samt uppföljningssamtal. I anslutning till att mamman fyllt i EPDS-skalan ges feedback i ett s.k. uppföljningssamtal. Uppföljningssamtalet ligger till grund för en bedömning om mamman behöver någon form av stöd.

  • Mamman fyller själv i formuläret vid ett besök på BVC när barnet är 6–8 veckor gammalt.
  • Mammor med en total poängsumma på 12 eller högre eller höga poäng som indikerar ångest eller skuld bör så snart som möjligt erbjudas en ny tid för ett mer utförligt samtal om hur hon mår och för att komma överens om hur hon ska gå vidare.
  • Om mamman uppger tankar på att göra sig själv "illa” måste alltid ett aktivt ställningstagande göras om hon omedelbart behöver kontakt med psykiater eller distriktsläkare för bedömning av eventuell suicidrisk.
  • Vid tecken på depressiva symtom hos mamman bör pappa/partner erbjudas ett EPDS-samtal med BVC-sjuksköterska.

EPDS-poäng kan aldrig ersätta en klinisk bedömning. Vid osäkerhet bör BUP- psykolog eller läkare konsulteras. I Rikshandboken för barnhälsovård www.rikshandboken-bhv.se  Länk till annan webbplats.finns validerade översättningar av EPDS-formuläret till 18 språk.

Efter uppföljningssamtalet enligt EPDS fördelas mammorna i någon av följande tre grupper:

  1. Träffar enligt Barnhälsovårdens universella program.
  2. Stödsamtal på BVC – mamma och sjuksköterska, enligt barnhälsovårdens riktade program.
  3. Utifrån aktuella problem och svårighetsgrad hänvisas till vårdcentral, vuxenpsykiatri och/eller BUP-psykolog, enligt barnhälsovårdens riktade program.

Konsultation med BUP för personal vid MVC och BVC

Vid misstanke om omsorgssvikt ska anmälan alltid göras till socialförvaltningen. Varningstecken på omsorgssvikt kan vara täta besök hos barnsjukvården och upprepade inläggningar.

För att personal inom mödra- och barnhälsovård skall kunna ge ett adekvat stöd till kvinnor med psykisk ohälsa och sjukdom krävs en regelbunden konsultation med BUP. Kvinnor med psykisk sjukdom bör vid behov erbjudas samtal med psykolog med specialkunskap om spädbarn och behandling av anknytningsstörningar, exempelvis BUP:s småbarnsteam, för att samtala om hur barn kan påverkas av moderns sjukdom.

Om mamman, trots behov av hjälp med relationen till sitt barn, är tveksam till behandlingshjälp, kan man utifrån ett gemensamt möte med mamma/föräldrar, MVC-barnmorska, BVC-sjuksköterska och BUP-psykolog tillsammans, inventera barnets och familjens behov och motivera till stöd och behandling. Vi förordar möjligheten till personlig överföring när oro finns för att familjen har svårt att ta emot hjälp.

Om kvinnan inte haft BUP-psykologkontakt under graviditeten bedömer BVC- sjuksköterskan utifrån konsultation med BUP-psykolog om föräldern ska uppmanas att själv ta kontakt eller remitteras till BUP, och om extra åtgärder från BVC bör vidtas.

När en remiss tas emot på BUP är det av vikt att det framgår om ärendet bedömts i konsultation.

Om föräldern själv uppmanas att söka hjälp hos BUP bör ärendet bedömas av personal med vana och erfarenhet av små barn.

Pappans förmåga och möjlighet att ta hand om barnet är särskilt viktig om mamman sviktar i sin förmåga på grund av psykisk sjukdom (och vice versa). Att stödja pappan genom sjukskrivning av mamman bör övervägas. Om även pappan är psykiskt sjuk innebär det påtagligt ökad risk för omsorgssvikt och negativa effekter för barnet.

Caplans konsultationsmodell förordas (se del 2 Bakgrund om psykiska sjukdomar och tillstånd). Om särskilda handledningsgrupper finns kan konsultationen ske mer sällan.

Samspelsbedömning vid BVC

Kvaliteten i föräldra-barnrelationen har betydelse för barnets anknytningsrelationer och dess utveckling och psykiska hälsa på både kort och lång sikt. Det lilla barnets hjärna är plastisk och formas av samspelet med föräldrarna och andra. Senare tids neuroforskning har visat att hög stressnivå under tidig ålder påverkar utvecklingen av barnets hjärna och dess framtida förmåga att reglera stress (94, 95).

Psykisk sjukdom hos mamman är en riskfaktor men behöver inte påverka barnets utveckling. Eventuell negativ påverkan beror bland annat på typ och grad av sjukdom, mammans omsorgsförmåga, förmåga till lyhördhet, barnets temperament och psykosociala belastningsfaktorer. Belastningsfaktorerna kan balanseras av skyddsfaktorer som t.ex. närvarande kompetent pappa och goda sociala omständlig- heter. Det är den sammanlagda belastningen som är avgörande (96–99).

Nedanstående checklista med frågor om samspel kan användas både av BVC-sjuk- sköterska och av BUP-psykolog. Frågor och bedömningar kan tas upp i konsultationen.

Exempel på vad som bör ingå i en samspelsbedömning barn- förälder

  1. Adekvata krav från förälder - förmedlar föräldern rimliga förväntningar på/föreställningar om barnets fysiska och psykiska utvecklingsnivå?
  2. Bekräftar och benämner föräldern barnets initiativ och reaktioner?
  3. Har föräldern en rimlig balans mellan uppmuntran till barnet att utforska omvärlden och barnets behov av skydd?
  4. Ömsesidig uppmärksamhet – har föräldern ett halvt öga på barnet och uppfattar behov och känslostämning? Är barnet öppet och mottagligt för förälderns initiativ?
  5. Affektmönster med stabilitet och förståeliga övergångar hos föräldern - är förälderns reaktionsmönster någorlunda förutsägbart för barnet?
  6. Uppmärksamma även delat fokus. Delar mor och barn samma upplevelse? Tittar de/har de uppmärksamheten åt samma håll?
  7. Rytm och turtagning - ”flyter” samspelet smidigt och lätt? Är en part snabbare så att den andre inte hinner med, är kommunikationen ensidig eller nyckfull.
  8. Intoning - kan föräldern känna in och förstå barnets känsla och förmedla det till barnet?
  9. Barnets förmåga att söka och ge kontakt - är barnet nyfiket eller ointresserat och svårkontaktad? Undviker eller söker det ögonkontakt?
  10. Förmåga att kommunicera - kan föräldern och barnet (efter förmåga) ta in och svara med användande av mimik och ögon, röst och rytm, imitation? Försöker barnet härma?
  11. Affektmönster med stabilitet och förståeliga övergångar hos barnet?
  12. Har barnet en lugn och uppmärksam grundstämning eller är det över- eller underkänsligt för stimuli?
  13. Lust och vitalitet i samspelet, känslomässig ton

Eftersom symtomen både kan vara konstitutionellt betingade och orsakade av samspelssvårigheter bör bedömningen inkludera barnets beteende över tid och i förhållande till föräldrar och andra. Föräldrarnas omsorgsförmåga bör också bedömas, både var för sig och tillsammans. Det är särskilt viktigt att barn under ett år bedöms i sitt sammanhang. Omsorgssvikt kan påverka utvecklingen långt innan barnet uppvisar några symtom eller tecken på avvikande utveckling.

Bedömning av barnet - samspelsbehandling inom BUP

Om kvinnan inte haft kontakt med BUP under graviditeten bedömer BVC- sjuksköterskan utifrån konsultation med BUP-psykolog om föräldern ska uppmanas att själv ta kontakt med BUP eller remitteras till BUP, och om extra åtgärder från BVC bör vidtas.

  • I remiss till BUP ska det tydligt framgå om barnet tagits upp i konsultation.
  • Vid första besöket görs en initial bedömning av barnet i sitt sammanhang.
  • En problemställning och en behandlingsplan formuleras så småningom tillsammans med föräldrarna.

Om man efter fördjupad bedömning kommer fram till att det finns en relationsproblematik ska samspelsbehandling erbjudas. Samspelsprogrammen syftar oftast till att öka föräldrarnas lyhördhet för och förståelse av barnets kommunikation så att föräldrarna lättare kan utgöra en ”säker bas” och stödja barnets utveckling.

Att låta föräldern reflektera över sina egna anknytningserfarenheter är att tydliggöra hur dessa påverkar relationen till det egna barnet. Även om fokus ligger på att uppmärksamma barnets behov, behöver man också beakta föräldrarnas egna behov så att de förmår reflektera över sitt barns beteende, tankar och känslor.

Exempel på vad som kan ingå i samspelsbehandling

  • Samtal med föräldrar om egna erfarenheter från uppväxten.
  • Videoinspelning av samspel mellan förälder och barn, där man sedan gemensamt ser på samspelssekvenserna.
  • Psykoedukativa insatser, där man informerar om barns utveckling och vad som är rimliga förväntningar i olika utvecklingsstadier, samt hur man som förälder kan bemöta och stödja barnet i dess utveckling.
  • Både fria och mer strukturerade lekstunder ingår i detta arbete med målsättningen att öka förälderns förmåga att förstå både barnets och de egna reaktionerna. Inom BUP finns även föräldrar - barngrupper för barn under ett år, med fokus på samspel, men i begränsad omfattning.

Vad gäller samspelsmetoder se avsnitt om Anknytning.

Bedömning av förälderns omsorgs- och samspelsförmåga

Nedanstående sju punkter kan användas vid bedömning av föräldrars omsorgsförmåga (100).

  • Uppfatta barnet realistiskt.
  • Ha realistiska förväntningar på de behov barnet kan tillfredsställa hos föräldern.
  • Ha realistiska förväntningar på barnets förmåga.
  • Engagera sig positivt.
  • Ha empati med barnet.
  • Tillfredsställa barnets grundläggande behov framför sina egna.
  • Bära egna smärtor och frustrationer utan att avreagera sig på barnet.

Socialtjänst, lagstiftning och samverkan

Trygg anknytning till minst en vuxen tidigt i barndomen är avgörande för att barn ska utveckla goda relationer till andra och klara påfrestningar senare i livet. Det ger också större förutsättningar att klara det egna föräldraskapet. Om förälderns svårigheter är så stora att de inte kan utveckla en trygg anknytning och ett positivt samspel med sitt barn är det viktigt att barnet får möjlighet att knyta an till någon annan.”

Källa: Socialstyrelsen 2013: Barns behov i centrum (ISBN 978-91-7555-104-3)

Om myndighet inom hälso- och sjukvård får kännedom om något som innebär att man kan behöva ingripa till ett barns skydd finns en lagstadgad skyldighet att anmäla detta till Socialnämnden (SoL §1, kap. 14). Lagen är inte tillämplig innan ett barn är fött, trots detta kan det enligt tolkning av 25 kap. 12§ i Offentlighets- och sekretesslagen ändå vara möjligt att lämna uppgift till socialtjänst om det väntade barnet bedöms vara i behov av skydd.

Enligt Konventionen om barns rättigheter har barn rätt till bästa möjliga uppväxt- villkor och hälsa och att skyddas mot fysiskt och psykiskt våld, mot vanvård och utnyttjande.

Från Socialstyrelsen finns en ny vägledning om barn som far illa eller riskerar att fara illa (101).

Vägledningen tydliggör att anmälningsskyldigheten för personal inom hälso- och sjukvård i enlighet med Socialtjänstlagen (SoL § 1, kap. 14) är absolut och ovillkorlig och inte får bli föremål för överväganden av den som är anmälningsskyldig.

Anmälan bör göras skriftligt, anmälaren kan inte vara anonym.

Viktiga aspekter vid misstanke om att barn far illa

  • Har barnet symtom? T.ex. i fråga om vikt, hud, kontaktförmåga, mat- och sömnvanor eller uppvisar barnet allmänna utvecklingsavvikelser?
  • Grundar sig din oro på vad du själv har sett och/eller hört?
  • Grundar sig din oro på vad andra har sett och/eller hört?
  • Vad tänker du om relationen och samspelet mellan föräldrar och barn?
  • Har familjens sociala situation betydelse för din oro?
  • Har din relation till föräldrarna betydelse för hur du tänker kring en eventuell anmälan?
  • Hur länge har du varit orolig?
  • Vad är din största oro kring barnet?

När du skriver en anmälan
Ange föräldrarnas och barnets namn, person och telefonnummer samt adress. Ge en saklig beskrivning av vad det är som föranleder din oro.

  • En anmälan till socialtjänsten kan vara muntlig men bör kompletteras med en skriftlig anmälan. Detta för att undanröja missförstånd och osäkerhet om vad som har sagts.
  • Diskutera med socialtjänsten om ni kan ha ett möte tillsammans med föräldrarna.
  • Be föräldrarna om tillstånd att få samtala med socialtjänsten framöver.
  • Du kan anmäla ensam eller tillsammans med ansvarig läkare eller chef.
  • Vårdnadshavare skall alltid informeras.
    OBS! När det gäller misstanke om att barnet utsätts för sexuella övergrepp eller misshandel, i hemmet eller av förälder, ska kontakt med socialtjänsten tas innan barnets vårdnadshavare kontaktas.
  • Om möjligt boka gärna en ny tid med föräldern för uppföljning.

Om din oro för barnet och familjen kvarstår efter en anmälan till socialtjänsten – gör en ny anmälan! Det är viktigt för socialtjänsten att få in så mycket information som möjligt för att kunna öppna en utredning.

Alla mottagningar ska ha adress och telefonnummer till socialtjänsten.

Blivande och nyblivna föräldrar kan själva ansöka om stödinsatser från social- tjänsten. Vid behov kan du erbjuda kvinnan att bistå henne i sin ansökan. Ha i åtanke att en ansökan går att ta tillbaka och då kan socialtjänsten inte gå vidare i ärendet. Även vid egenansökan är du som tjänsteman fortfarande ålagd att anmäla när du känner oro för det blivande barnet/ spädbarnet eller äldre syskon.

Är du osäker; ring och konsultera socialtjänsten. Du kan diskutera ditt ärende utan att röja patientens identitet.

Det är socialtjänstens uppdrag att utreda behov av stöd utifrån barnets behov. Denna utredning underlättas av ett gott samarbete med övriga aktörer och en tydlig beskrivning av barnets hälsa och livsvillkor.

Varje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område, och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän (SoL §2, kap.14).

BBIC - Barns Behov I Centrum

Bedömning av sociala insatser hos barnfamiljer sker utifrån den s.k. BBIC-triangeln där barnets behov sätts i relation till föräldrarnas förmåga och faktorer i familj och miljö, d.v.s. barnets omgivning. Triangeln ger struktur för att hämta in och analysera information till utredningen och för planering och uppföljning. Den kan också användas av socialarbetare och andra yrkesgrupper som en tankemodell kring barnet och dess utveckling.

Arbetsmodell för Stockholms samverkansgrupper

Behov av samverkan finns ofta då den gravida kvinnan/nyblivna föräldrarna har en behandlingskrävande psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning. En modell för samverkan är regelbundet återkommande möten för att skapa ett kontinuerligt gott samarbete mellan samverkansparterna.

I Stockholms län finns i varje stadsdel och kommun ett tvärprofessionellt samverkansteam. Totalt finns 32 team som samarbetar kring föräldrar med psykisk sjukdom och/eller social utsatthet i samband med barnafödande. I teamet ingår representanter från mödra- och barnhälsovården, barn- och vuxenpsykiatri samt socialtjänst.

Vid oro kring blivande och nyblivna föräldrars omsorgsförmåga bör familjen, efter samtycke, aktualiseras i den lokala tvärprofessionella samverkansgruppen. Om samtycke saknas kan familjen inledningsvis diskuteras anonymt.

  • Samverkan sker på två nivåer, dels i de tvärprofessionella samverkansgrupperna och dels i vårdplaneringsmöten med den enskilda familjen och dess privata och professionella nätverk.
  • Gruppen träffas en gång per månad (10 ggr/år) för falldragning och gemensam vårdplanering. Däremellan sker vårdplaneringsmöten med patient och berörd personal.
  • Vid varje möte diskuteras nya ärenden och gamla ärenden följs upp.
  • Journalanteckning förs på sedvanligt sätt i patientens journal på berörda enheter. I BVC-journal antecknas enbart beslut som berör barnet.

Se Del 2 Tvärprofessionella samverkansteam.

Lagrum säkerställer överlämnande av information

Myndigheter har en allmän skyldighet att samverka med stöd av 6 § i Förvaltningslagen. Detta innebär att alla myndigheter, och i detta sammanhang även vårdgivare, har en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa. Skyldigheten är reglerad i lagstiftning för polis, förskola och skola, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Socialnämnden ska aktivt verka för att sådan samverkan kommer till stånd.

Offentlighets- och sekretesslagen (25 kap.12§ och 26 kap. 9§) ger möjlighet att utbyta uppgifter mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten i de fall det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. De grupper som omfattas av denna bestämmelse är barn, missbrukare och närstående till dessa, samt gravida kvinnor och deras närstående om det behövs för nödvändig insats för det väntade barnet.

Riktlinjer vid omhändertagande av barn i samband med förlossning enligt socialtjänstlagen

Omhändertagande enligt Socialtjänstlagen sker i samråd med föräldrar och kan vara en mor-och barnplacering på utredningshem efter BB-vistelse.

Socialsekreterare kan komma till BB för att följa med förälder och barn till aktuell enhet.

Tvångsomhändertagande enligt § 6 LVU sker efter beslut av Sociala distriktsnämnden/Socialutskottet och verkställs av socialsekreterare.

  • Socialsekreterare omhändertar barnet, barnmorskan kan vara med som stöd för kvinnan.
  • Alla socialsekreterare ska uppvisa tjänstelegitimation vid besök på BB.
  • Det ska finnas ett beslut om omhändertagande av barn från sociala distriktsnämnden/Socialutskottet.

Akut omhändertagande sker om socialtjänsten bedömer att det föreligger en risk för barnet, d.v.s. att någon annan person har för avsikt att hämta mor och barn. Akut omhändertagande kan ske både enligt socialtjänstlagen eller med stöd av LVU efter beslut av Sociala distriktsnämnden/socialutskottet. Återkoppla till socialtjänsten vid telefonbeslut.

Vid omhändertagande på icke kontorstid ska socialjouren från aktuell kommun vara närvarande och ansvara för omhändertagande av barnet.

Checklista för vårdpersonal

  • Datum
  • Kvinnans personnummer
  • Barnets personnummer
  • Legitimation av socialsekreterare

Följande ska skrivas i journal

OBS! Skriv ej jourförälderns namn i journalen, hänvisa till ansvarig socialsekreterare.

  • Socialsekreterares namn
  • Kommun
  • Beslut från Sociala distriktsnämnden
  • Finns jourförälder eller annan tillfällig vårdare av barnet närvarande

Utvidgad tillfällig föräldrapenning

Försäkringskassan kan besluta att en annan försäkrad än en pappa, mamma, adoptivföräldrar eller särskilt förordnad vårdnadshavare som avstår från förvärvsarbete ska få rätt till tillfällig föräldrapenning i samband med barns födelse under förutsättning att:

  • Det inte finns någon pappa som har rätt till tillfällig föräldrapenning.
  • Mamman är avliden.
  • Pappan avstår från sin rätt till tillfällig föräldrapenning i samband med barns födelse och det skulle vara oskäligt att inte låta honom avstå.
  • Pappan inte kan använda sin rätt till tillfällig föräldrapenning i samband med barns födelse eller sannolikt inte kommer att använda sin rätt till tillfällig föräldrapenning på grund av kontaktförbud eller liknande andra särskilda
    omständigheter.

Bakgrund om psykiska sjukdomar och tillstånd

I denna del av vårdprogrammet presenteras främst fördjupad epidemiologisk och medicinsk bakgrund för psykiska störningar under den perinatala perioden. Mer utförlig beskrivning av sjukdomstillstånden se under Psykisk hälsa/regionala vårdprogram.

I. Affektiva sjukdomar: Depression, bipolära sjukdomstillstånd och postpartumpsykos.

II. Ångestsyndrom: Generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom, specifika fobier inklusive fobisk förlossningsrädsla, panik- och tvångssyndrom (OCD) samt posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

III. Kroniska psykossjukdomar: Kronisk psykossjukdom, schizoaffektiv sjukdom och vanföreställningssjukdom.

IV. Ätstörningar: Anorexi och bulimi.

V. Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar: Attention Deficit Hyperactive Disorder (ADHD), Attention Deficit Disorder (ADD), Autismspektrumstörningar inklusive Aspergers Syndrom.

VI. Suicidialitet, Infanticid och Våld.

Utredning av psykiska sjukdomar

De mest använda klassifikationssystemen för psykiska störningar är DSM-lV- R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) och ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems). DSM-5 har nyligen publicerats men har i skrivande stund inte tagits i kliniskt bruk och berörs av den anledningen inte här. Diagnostiska instrument som bygger på DSM-IV-R (t.ex. M.I.N.I, SCID, PHQ-9) kan användas för att fastställa diagnos. För att beskriva förekomsten och graden av enskilda symtom kan s.k. symtomskattningar användas, som delvis finns i form av självskattningar t.ex. EPDS, MADRS-S. Såväl diagnos- tisk-, som symtomskattning kan försvåras då förekomsten av vissa symtom som t.ex. sömnstörningar, energiförlust/trötthet, viktförändring och aptitstörningar är vanligt förekommande i den perinatala perioden.

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras för varje patient. Basutredningen behöver inte repeteras men utgör från och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras.

I. Affektiv sjukdom/förstämningssyndrom

Med affektiv sjukdom/förstämningssyndrom avses här:

  • Egentlig depression - ICD-koder F32 alternativt F33: enstaka eller återkommande episoder som varar minst två veckor men aldrig någon manisk eller hypoman period.
  • Dystymi - ICD-kod F34.1: Sänkt stämningsläge de flesta dagar under minst två år men aldrig någon manisk eller hypoman episod.
  • Bipolärt syndrom typ I - ICD-koder F 30X – F31: episoder med mani eller en blandning av mani och depression.
  • Bipolärt syndrom typ II - ICD-kod F 31.8: återkommande egentliga depressionsperioder med hypomana episoder.
  • Psykosinsjuknande postpartum - ICD-koder F30.2/F31.2: tillstånd med psykotiska symtom som debuterar inom 4–6 veckor efter förlossning, oftast i nära anslutning till förlossningen. Man antar att postpartum psykos är en manifestation av bipolär sjukdom (16).

För utförlig beskrivning av respektive tillstånd se respektive regionalt vårdprogram

Typiska symtom

  • Nedstämdhet, irritabilitet.
  • Minskad glädje eller minskat intresse för de flesta aktiviteter.
  • Minskad eller ökad aptit.
  • Minskad eller ökad sömn.
  • Psykomotorisk hämning eller agitation.
  • Trötthet och minskad energi.
  • Känslor av värdelöshet, inadekvata skuldkänslor.
  • Nedsatt koncentration, obeslutsamhet.
  • Återkommande tankar på döden eller självmord.

Depressionen kan förstärka somatiska symtom som illamående, bäckensmärta och kraftlöshet (102). Omvänt kan somatisk sjukdom som hypothyreos, bäckensmärta och anemi orsaka trötthet, håglöshet och nedstämdhet. Somatisk undersökning är därför viktig både under graviditet och efter förlossning.

Depression ger negativa tankar som kan skapa osäkerhet om förmågan att bli en bra mamma, och ge skamkänslor utifrån tankar om att vara en dålig mamma. I vilken mån depressionen i sig påverkar fostrets utveckling är ännu inte helt kartlagt, men det finns studier som visar att fostrets eget stresshanteringssystem påverkas negativt (103). Depression tycks också kunna öka risken för prematur förlossning och tillväxthämning (104).

Redan under graviditet och fortsatt under spädbarnstid bör man särskilt uppmärk- samma mammans känslomässiga engagemang/upptagenhet kring barnet. Även om behandlingen av depressionen hjälper kvinnan innebär det inte självklart att anknytningsprocessen kommer igång, det kan behövas psykologisk hjälp för att starta den processen.

Aktuell forskning visar att kvinnans depression också kan medföra en störning i oxytocin- och prolaktinregleringen som i sig kan försvåra amning (se avsnitt amning).

Förutom lidande för kvinnan kan depressionen påverka fostret/barnet både under graviditet och under spädbarnsperiod (105), (se avsnitt om fosterpåverkan).

Epidemiologi
Depression är dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män. Livstidsprevalensen för kvinnor att insjukna i depression har beräknats till 30 % där de flesta insjuknar i reproduktiv ålder (106). Den svenska Lundby-studien uppskattar prevalensen av unipolär depression hos icke-gravida kvinnor till 1,4–3,5 % (107) . Dåligt socialt stöd och negativa livshändelser innebär en ökad risk att drabbas av depression.

Depression verkar vara minst lika vanlig hos gravida som hos icke-gravida (108). Svenska studier beskriver varierande förekomst, 3,3–17 % under graviditeten och 12,5 % åtta veckor efter förlossning och 8,3 % tolv veckor efter förlossning (56). Tre månader efter förlossning är prevalensen 7,1 %. Lättare depressiva tillstånd är betydligt vanligare upp till 19 %. Prevalenstalen varierar mellan olika studier beroende på när i graviditeten man har undersökt, vilken typ av skattnings- instrument man använt och om man räknat in både egentlig depression och depression UNS (109). Fler kvinnor verkar insjukna under de första tre månaderna efter förlossningen jämfört med de följande nio månaderna. Det finns också ett tydligt samband mellan depression under graviditeten och depression efter förlossning. Ungefär hälften av postpartumdepressionerna börjar redan under graviditeten.

Riskfaktorer och samsjuklighet
Risken att återinsjukna i svåra recidiverande depressioner under graviditet- och postpartumperiod är ca 40 % även om kvinnan varit besvärsfri under många år (110). Två tredjedelar av kvinnor med återkommande depressioner kommer att återinsjukna under graviditeten om de slutar med medicinering tidigt i graviditeten (7). Depression eller ångest under graviditet ökar risken för postpartumdepression (111).

Depression hos den gravida kvinnan ökar risken för suicid (112) och obstetriska komplikationer. Risken kan öka för prematur förlossning och låg födelsevikt (112). Att känna sig nedstämd och orolig kan också öka benägenheten att röka/ använda alkohol, som i sig är skadligt för fostret. Förlossningsrädsla är betydligt vanligare bland kvinnor med depression (113).

Utredning
Diagnosen depression kan ställas med hjälp av självskattningsskalan PHQ-9 och klinisk intervju (M.I.N.I. eller SCID). För bedömning av depressionsgrad finns såväl själv- som bedömarskattningsinstrument (t.ex. Montgomery-Åsberg-Depression- Scale MADRS och MADRS-S). Självskattningsinstrumentet EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) är utvecklat för screening av depression efter förlossning men är nu även validerat i Sverige för användning under graviditeten (114, 115).

Bipolär sjukdom kännetecknas av svängande stämningsläge med omväxlande maniska och depressiva sjukdomsepisoder, oftast med friska perioder däremellan. Blandepisoder förekommer också och karaktäriseras av både maniska och depressiva symtom inom en enstaka sjukdomsepisod.

Typiska symtom

  • Ökad energi, aktivitet eller rastlöshet.
  • Svängande stämningsläge.
  • Förhöjt stämningsläge.
  • Irritabilitet.

Typiska symtom för mani/hypomani

  • Ihållande förhöjt stämningsläge.
  • Förhöjd självkänsla eller grandiositet.
  • Minskat sömnbehov.
  • Talträngd.
  • Lättdistraherad.
  • Ökad målinriktad aktivitet.
  • Psykomotorisk agitation.
  • Hängivenhet åt lustbetonade aktiviteter som har negativa konsekvenser.
  • Dålig sjukdomsinsikt.

Bipolärt syndrom typ I
Förutsättningen är minst en manisk episod som varat minst 7 dagar. I 99 fall av 100 förekommer också depressioner. Depressionsperioderna kan vara svåra med psykotiska inslag och stor självmordsrisk, men de kan också vara mindre uttalade. Den maniska episoden kännetecknas av psykotiska symtom eller uttalad upprymdhet eller distanslöshet i den grad att sjukhusvård krävs. Återfallsrisken vid obehandlad sjukdom är mycket stor.

Bipolärt syndrom typ II
Minst en episod av hypomani som varar i minst fyra dagar krävs för diagnos. Vid hypomani förekommer maniska symtom fast i mildare form och leder inte till funktionsnedsättning, med vilket menas till exempel svåra konflikter på arbetsplatsen, sjukskrivning eller sjukhusvård.

Depressionsepisoder är i regel vanligare än hypomanierna. Tillståndet kan vara svårt att skilja från återkommande depressionssjukdom. Depression karakteriseras av att den oftast är långvarig och återkommande. Antidepressiv behandling fungerar inte alltid så bra utan kan till och med försämra tillståndet, och leda till ökad irritabilitet och svängande stämningsläge. Ångestsymtom är vanliga. Så kallade atypiska depressiva symtom som ökat sömnbehov, initiativlöshet, ökad aptit med viktuppgång och irritabilitet anses vara vanligare vid bipolär typ II. Fler kvinnor än män drabbas av bipolär sjukdom typ II och samsjuklighet med ångest är vanligt.

Epidemiologi
Bipolär sjukdom typ I och II förekommer hos 1–2 % av befolkningen. Kvinnor insjuknar vanligen under de fertila åren. Omkring 7–8 % av kvinnor nyinsjuknar i någon affektiv episod under den perinatala perioden. Risken att återinsjukna i svåra och livshotande affektiva episoder vid känd bipolär sjukdom är hög, speciellt efter förlossningen. Vid utsättning av litium behandling drabbas 74 % av återfall i affektiv episod efter förlossning (32). Även kvinnor med bipolär sjukdom som erhåller behandling riskerar återfall oftast i depressiva episoder. 25 % drabbas av återfall i någon affektiv episod under graviditeten och 50 % efter förlossningen (110). De flesta affektiva episoder sker under den första månaden efter förlossningen, där manier och psykoser vanligen debuterar tidigare än depressioner (116). Risken att insjukna i postpartumpsykos är hög.

Riskfaktorer och samsjuklighet
Kända riskfaktorer för återfall i affektiv sjukdom är bristande följsamhet till behandlingen, stress, sömnbrist, konfliktfyllda familjerelationer, oregelbunden livsföring och missbruk. Bristande läkemedelsbehandling p.g.a. oro för fostret eller minskad biotillgänglighet och sömnbrist gör kvinnan extra sårbar under den perinatala perioden.

Ökad risk för affektiva episoder under graviditet föreligger vid tidig debut av affektiv sjukdom, vid tidigare postpartumepisoder, annan kortare sjukdomsepisod och när kvinnan är ensamstående. Ökad risk för affektiva episoder efter förlossning är associerad med tidig sjukdomsdebut, sjukdom under graviditet och högre utbildningsstatus.

Psykiatriska tillstånd som ofta förekommer tillsammans med bipolär sjukdom: Alkoholmissbruk, ADHD, Ångestsyndrom och emotionellt instabil personlighets- störning.

Utredning
Om bipolär sjukdom misstänks bör patienten snarast utredas inom psykiatrin. Om påbörjad antidepressiv medicinering leder till hög ångest eller psykomotorisk agitation är det också en anledning att misstänka bipolär sjukdom.

Beskrivning av utredning för dessa tillstånd finns beskriven i vårdprogram bipolär sjukdom.

Cirka 80 % av postpartumpsykoserna räknas som affektiva psykoser. De flesta insjuknar inom 48–72 timmar efter förlossning. Övriga insjuknar vanligen inom de två första veckorna, enstaka insjuknar senare. Möjligen kan psykosgenombrott vid schizofreni uppkomma senare än vid affektiva eller schizoaffektiva sjukdomar.

Typiska symtom

Postpartumpsykoser kan förenklat sägas vara av tre typer:

Cykloid typ

  • Förvirring.
  • Snabb debut med mycket snabbt växlande förlopp.
  • Perplexitet.
  • Ångest omväxlande med lyckokänslor.
  • Vanföreställningar, ibland av religiös eller mystisk art.
  • Stor suicidrisk och även risk för utvidgad suicid.

Manisk typ

  • Stark uppvarvning med överaktivitet.
  • Euforiskt eller irritabelt stämningsläge.
  • Förhöjd självkänsla.
  • Svårigheter att vara stilla.
  • Minskat sömnbehov.
  • Omdömeslöshet.
  • Vanföreställningar.
  • Aggressivitet kan tillstöta.

Depressiv typ

  • Stark nedstämdhet.
  • Skuldkänslor.
  • Värdelöshetskänslor.
  • Energibrist.
  • Koncentrationssvårigheter.
  • Självmordstankar.
  • Stor suicidrisk och även risk för utvidgad suicid.
  • Vanföreställningar och hallucinationer, som ofta har teman om att barnet är skadat eller vanskapt.

Epidemiologi
Postpartumpsykos förekommer efter 1–2/1 000 förlossningar (16), vilket innebär att 25–50 nyblivna mödrar inom Stockholms län varje år drabbas av ett svårt och livshotande tillstånd. Postpartumpsykos har svåra konsekvenser för modern och barnet, den försämrar anknytningen till barnet, risken för barnmisshandel och bristande omvårdnad ökar, modern riskerar att drabbas av återkommande psykisk sjukdom samt risken för suicid och infanticid ökar.

Riskfaktorer
Mellan 25–50 % av obehandlade kvinnor med känd bipolär sjukdom utvecklar postpartumpsykos (117). Risken ökar till 74 % då det samtidigt föreligger positiv familjeanamnes för postpartumpsykos (117). Förstagångsföderskor med bipolär sjukdom har 23 gånger högre risk för inneliggande psykiatrisk vård under den första månaden efter förlossningen än normalt (118).

En tidigare postpartumpsykos innebär en mycket hög risk (57 %) att återfalla i ytterligare episod vid kommande graviditet.

Litiumprofylax kan minska andelen kvinnor med återfall från 50 % till 22 % (119). Att litium har en förebyggande effekt stöds av studier som visar en hög återfallsrisk bland kvinnor som slutar med litium under graviditet. Det finns också studier som visar att litium har god förebyggande effekt insatt direkt efter förlossning hos kvinnor som tidigare har haft postpartumpsykos (120).

Tillståndet är akut och vanföreställningar kan resultera i fara för livet både för mamman och för barnet. Psykiatrisk tvångsvård är ofta indicerad.

II. Ångestsyndrom

Med ångestsyndrom avses här:

  • Paniksyndrom – ICD–koder F41.0, F40.01
  • OCD, Tvångssyndrom – ICD–kod F42.8
  • GAD, generaliserat ångestsyndrom – ICD–kod F41.1
  • Social fobi – ICD–kod F40.1
  • PTSD, Posttraumatiskt stressyndrom – ICD–kod F43.1
  • Specifika fobier – ICD–kod F40 och förlossningsrädsla

För utförlig beskrivning av respektive tillstånd se regionala vårdprogram.

Ångestsyndrom är dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män. Det är vanligt att det finns en samsjuklighet mellan depressions– och ångesttillstånd.

Graviditet och barnafödande innebär att kvinnan ställs inför stora förändringar i livet. Många kvinnor upplever oro kring fostret/barnet och oro inför kommande föräldraskap. En del av oron kan ses som något positivt som ökar kvinnans uppmärksamhet på att undvika det som är ogynnsamt eller skadligt under graviditeten. Oron kan också betraktas som ett sätt att förbereda sig för en ny livssituation. Stark oro och ångest kan hindra positiva tankar och förväntningar om barnet och föräldraskapet. Ångestsjukdom under graviditeten kan troligen också störa graviditeten och inverka negativt på fostret/barnet (121).

Det kan vara svårt både för kvinnan och för sjukvårdspersonalen att förstå vad som är normal oro under graviditet och vad som kan bedömas som sjuklig ångest. När ångesten finns där mest varje dag och stör vardagen behövs psykiatrisk bedömning och behandling. Obehandlad ångest innebär ökad risk att utlösa depression.

Typiska symtom
Paniksyndrom innebär återkommande panikattacker och oro för att hamna i en panikattack. En oro som kan begränsa och negativt påverka vardagen. När denna oro/rädsla går så långt att en person börjar undvika vissa vardagliga situationer, där risken för panikattack upplevs som stor, har diagnosen kommit att inkludera agorafobi (torgskräck).

Rädslan för panikattack kan göra att personen undviker situationer som kan framkalla attacken, exempelvis folksamlingar eller att ”sitta fast” i tunnelbanan. Panikattacken brukar kännas i kroppen som hjärtklappning, andningssvårigheter, yrsel eller illamående. I måttlig omfattning är liknande symtom ganska vanliga under graviditeten och om de är uttalade behövs i första hand en noggrann anamnes och eventuell somatisk utredning.

Återkommande och täta panikattacker kan troligen påverka fostret/barnet (se avsnitt Fosterpåverkan). Det är därför viktigt att behandla tillståndet.

Panikattacker under graviditet kan av kvinnan misstolkas som att något är fel med barnet (122). Kvinnor med erfarenhet av panikattacker brukar oroa sig för att förlossningsarbetet ska orsaka en panikattack och att det i sin tur ska leda till komplikationer vid förlossningen. Det är dock ovanligt att förlossningsarbetet utlöser panikattacker.

Epidemiologi
Paniksyndrom förekommer hos 1,3–2 % av kvinnor i den perinatala perioden (122). Det kan finnas en ökad risk för försämring av symtom eller ökad risk för nyinsjuknandet under de första tre månaderna postpartum.

Samsjuklighet

  • Cirka 50–60 % utvecklar egentlig depression, vilket i sin tur kan leda till en förhöjd suicidrisk.
  • Förekomsten av alkoholmissbruk är likartad eller något högre än hos befolkningen i övrigt.

Utredning

Screening fråga

  • ”Har du upplevt avgränsade perioder, från sekunder till minuter, av överväldigande panik eller rädsla och som åtföljdes av hjärtklappning, andnöd eller yrsel? ”

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras. I debutfasen bör rimlig somatisk utredning ske, dels för differential- diagnostik och dels för detektion och uppföljning med hänsyn till ökad risk för somatiska sjukdomar vid ångestsyndrom, t.ex. hypertoni och kardiovaskulär sjukdom. Någon obligatorisk minimiutredning föreslås inte men anamnestisk information och klinisk undersökning kan motivera mer specifika utredningar, t.ex. EKG, PEF- mätning, TSH, T4, Hb, och elektrolyter.

Avseende allmän och somatisk utredning samt bedömning av samsjuklighet se Paniksyndrom

Typiska symtom
Tvångstankar är: ångestframkallande, återkommande och ihållande tankar, impulser eller fantasier. De upplevs som inkräktande, meningslösa och orsakar kraftig ångest, äckel eller obehag. För att skingra det intensiva obehag och tvivel som tvångstankarna ger, utförs lugnande tvångshandlingar eller ritualer.

OCD kan debutera i samband med graviditet och barnafödande. En tanke som kan uppkomma och upplevas skrämmande är att skada sitt barn.

Om kvinnan upplever återkommande tankar om att skada sitt barn kan det också vara ett tecken på depression. Det är viktigt att vi aktivt frågar efter tvångstankar hos kvinnor som mår psykiskt dåligt. Att vi vågar fråga är en del i att ”avdramatisera” svåra skrämmande tankar. Tvångssyndrom i samband med graviditet och spädbarnsperiod kan försvåra för kvinnan att skapa en trygg relation till barnet.

Epidemiologi
OCD är vanligare i postpartumperioden (2,7–3, 9 %) än under graviditet (0,2–1,2 %) (123). Retrospektiva studier antyder att 40 % av kvinnor med OCD fick sina första symtom under graviditet och 30 % under postpartumperioden. Hos kvinnor med känd OCD verkar symtomen vara stabila under graviditet medan försämring kan förekomma efter förlossningen (122).

Samsjuklighet

Punktprevalensen för samtidig:

  • Depression 15 %
  • Social fobi 18 %
  • Specifik fobi 20 %
  • Paniksyndrom 7 %
  • Alkoholberoende 5 %
  • Tourettes syndrom 7 %

Utredning
Patienter med tvångssyndrom tenderar att bagatellisera sina egna symtom, eller dölja dem, inte minst på grund av skamkänslor.

Screeningfrågor för att fånga upp tvångssymtomen:

  • Tvättar du dig mycket fast du egentligen är ren, eller har det varit så tidigare?
  • Kontrollerar du spisen upprepade gånger eller att du har låst dörren?
  • Måste du göra eller tänka saker om och om igen för att uppnå känslan av att det är ”precis rätt”?
  • Har det varit så tidigare?

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras. Avseende allmän utredning och basutredning se Tvångssyndrom

Typiska symtom

  • Ständig, överdriven oro och ängslan för vardagliga saker.
  • Stora svårigheter att kontrollera oron.
  • Mentala och fysiska symtom.
  • Lidande och/eller nedsatt funktion.
  • Katastroftankar.

Det kan vara svårt att urskilja i vilken utsträckning kvinnans oro under graviditet är så uttalad att den kan benämnas sjuklig. Kriterier för sjuklig ångest är om den stör vardagen och ständigt uppkommer trots att det inte tycks finnas någon reell anledning till oro mer än den osäkerhet som en graviditet alltid innebär. Det kan vara svårt att skilja på GAD och depression men uttalad nedstämdhet brukar inte ingå i GAD. Vid många psykiatriska sjukdomstillstånd kan ångest utgöra ett betydande inslag i sjukdomsbilden.

Epidemiologi
Förekomsten är ökad i den perinatala perioden och många debuterar i samband med graviditet och barnafödande (122). Generaliserat ångestsyndrom förekommer hos 8,5 % av gravida under sista trimestern och hos 4,4–8,2 % postpartum (122).

Samsjuklighet

Cirka 2/3 av patienterna med GAD har minst en ytterligare diagnos. De vanligaste är:

  • Dystymi
  • Depression
  • Social fobi
  • Missbruk, beroende
  • Annat ångestsyndrom

Utredning

Screening frågor

  • Oroar du dig onödigt mycket?
  • Har du svårt att kontrollera oron?
  • Känner du av din oro i kroppen och/eller mentalt?

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras för varje patient.

Typiska symtom
Individer med social fobi söker vanligen hjälp först 10–20 år efter debuten av symtom. Vanligt är att man söker för andra, sekundära problem som till exempel depression, allmän oro och ångest. Den sociala fobin uppfattas ofta, av både patient och anhöriga, som en del av personligheten och inte som ett behandlingsbart tillstånd.

  • Rädsla för situationer där man upplever sig kritiskt granskad av andra.
  • Rädsla att ”göra bort sig” i prestationssituationer("talarfobi").
  • Undvikande av sociala situationer (t.ex. skolvägran, ensamarbete).

Epidemiologi
1–årsprevalensen uppskattas till cirka 7 % och livstidsprevalensen upp till cirka 12 %. Social fobi är något vanligare hos kvinnor än män. I en mindre studie beskrevs att symtom under graviditet minskade för att återgå till pregravid nivå efter förlossningen (124).

Samsjuklighet
Hos 50–80 % av patienterna förekommer minst ytterligare en psykiatrisk diagnos.

De vanligaste är:

  • Depression.
  • Missbruk. Alkohol lindrar social–fobiska symtom vilket kan leda till ”självmedicinering”.
  • Annat ångestsyndrom.

Utredning

Screening frågor:

  • Att göra bort sig eller verka dum, hör det till dina värsta rädslor?
  • Undviker du aktiviteter eller andra sammanhang om du riskerar att hamna i centrum för uppmärksamheten?
  • Är din rädsla att göra bort dig så stor att du undviker att prata med andra eller delta i sociala aktiviteter?

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras. Avseende allmän utredning samt bedömning av samsjuklighet se Social fobi

Typiska symtom
Tillståndet kan uppkomma efter en skrämmande traumatisk händelse som har upplevts som livshotande. Först om symtomen kvarstår i mer än en månad kan diagnosen PTSD ställas. Kvinnor kan utsättas för traumatiska upplevelser t.ex. under krig och flykt, i samband med våld, vid sexuella övergrepp men också i samband med förlossning.

  1. Återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (flashbacks), drömmar eller mardrömmar.
  2. Undvikande av situationer som påminner om traumat, känslomässig stumhet och avflackning.
  3. Överspändhet med ökad vaksamhet, förhöjd alarmberedskap och sömnsvårigheter.

Akut stressyndrom har i stort sett samma symtomatologi som PTSD men med kortare varaktighet än en månad.

PTSD i den perinatala perioden har associerats med svårigheter i mor- och barn- relationen. Även sexuell dysfunktion och undvikande av ytterligare graviditeter har beskrivits liksom ökad förekomst av planerade kejsarsnitt.

Epidemiologi
Mellan 2,3–7,7 % av gravida kvinnor har PTSD (122) relaterad till olika livs- traumatiska händelser. En traumatisk förlossning kan i sig ge upphov till PTSD. Studier har beskrivit att 1,5 % av förlösta kvinnor har drabbats av bestående besvär d.v.s. symtom mer än tre månader, efter en traumatisk förlossning (125, 126).

Depression, ångesttillstånd och/eller tidigare traumatiska händelser som sexuella övergrepp innebär en ökad risk att utveckla PTSD efter förlossning. Man har också sett samband mellan hur kvinnan upplevt omhändertagandet, tidigare förlossnings– upplevelser och kvinnans psykiska tillstånd före förlossning (127–130).

Riskfaktorer och samsjuklighet

Faktorer som kan öka risken för PTSD efter traumatiska händelser:

  • Personlighetsrelaterad sårbarhet.
  • Traumats allvarlighetsgrad.
  • Sociala faktorer.
  • Dysfunktionella copingstrategier.

Cirka 80 % av kvinnor med PTSD har ytterligare en psykiatrisk diagnos som depression, GAD, alkoholmissbruk eller annat beroende.

Utredning

Screening frågor:

  • Har du varit med om någon skrämmande, hotfull händelse som fortfarande stör dig och påverkar ditt liv?
  • Har det hänt att du känt dig påverkad eller upprörd i situationer som påmint dig om händelsen?

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras. Avseende allmän utredning samt bedömning av samsjuklighet se Posttraumatisk stressyndrom.

För bedömning av självskattade symtom vid förlossningsrelaterad PTSD har IES (Impact of Event Scale) använts (128). För diagnostik rekommenderas TES (Traumatic Event Scale) (130).

Typiska symtom
Specifik fobi skiljer sig från de andra ångesttillstånden genom att rädslan är avgränsad till en eller några få olika situationer. Det finns ett antal specifika fobier som är kopplade till eller har påtagliga konsekvenser för kvinnan i den perinatala perioden (t.ex. kräk-, blod- och stickfobi).

Förlossningsrädsla är handikappande inför förlossning. Den kan vara primär eller ha uppstått eller förstärkts av en tidigare traumatisk förlossningsupplevelse.

Epidemiologi
Specifika fobier är den vanligaste formen av ångestsjukdomar och drabbar omkring 10 % av befolkningen någon gång under livet.

En svensk studie från 2009 visade att 5,7 % av de gravida kvinnorna (1 635 kvinnor) uppfyllde kriterier för fobisk förlossningsrädsla och att sammantaget 15,8 % uppfyllde kriterier för stark rädsla (131). Enligt en finsk studie från 2011 fann man att psykisk sjukdom var dubbelt så vanligt bland kvinnor med stark förlossnings- rädsla (113).

Svår stickfobi är associerad till fördröjning av inskrivning till MVC, vägran till samtycke om provtagning eller andra undersökningar och oftare önskemål om generell narkos (132).

Riskfaktorer och samsjuklighet
Specifika fobier är en riskfaktor för senare utveckling av psykisk sjukdom framför allt depression och andra ångestsyndrom.

Utredning
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras. Avseende allmän utredning samt bedömning av samsjuklighet (se psykisk hälsa).

III. Kroniska psykossjukdomar

Med kroniska psykossjukdomar avses här:

  • Schizofreni – ICD–kod F20.xx
  • Schizoaffektiv sjudom – ICD–kod F25.xx
  • Vanföreställningssjukdomar – ICD–kod F22.0
  • Postpartum psykos vid psykossjukdom

För utförlig beskrivning se regionala vårdprogram.

Typiska symtom
Psykos är ett tillstånd då verklighetsuppfattningen förändras. Psykossjukdomar är ett samlingsbegrepp för tillstånd med psykotiska symtom.

Psykossjukdomarna omfattar allt från lindriga kortvariga till svåra livslånga tillstånd. Schizofreni kan betraktas som den svåraste och mest handikappande psykossjukdomen och kräver en mer omfattande vård- och stödplanering som, förutom antipsykotisk läkemedelsbehandling, även bör innehålla psykosociala insatser.

Positiva symtom

  • Hallucinationer
  • Vanföreställningar
  • Tankestörningar

Negativa symtom

Bortfall av normala reaktioner som svar på stimuli från omvärlden. Avvikande eller begränsade känsloreaktioner och känslouttryck, t.ex. flacka affekter.

  • Tillbakadragenhet
  • Apati och minskad aktivitet

Kognitiva symtom

  • Bristande uppmärksamhet
  • Försämrat arbetsminne
  • Störningar i planeringsförmåga

Affektiva symtom
För patienter som förutom sina psykotiska symtom har perioder med nedstämdhet eller upprymdhet, bör schizoaffektiv sjukdom övervägas.

Över hälften av patienter med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd får någon gång en behandlingskrävande depression där risken för suicid ska uppmärksammas. Risken att patienter med schizofreni på egen hand slutar med profylaktisk medicinering är stor (133). vilket medför att risken för återinsjuknande också är hög (134). Kvinnor med schizofreni som återfaller i sjukdomsepisod har ökade svårigheter att ta hand om sina barn (124). Sjukdomsgenombrott drabbar alltid hela familjen, inte minst barnen. När en kvinna med schizofreni väntar barn är det därför extra viktigt att den psykiska sjukdomen är så välbehandlad som möjligt. Detta måste balanseras mot risken av medicinering för foster/barn under graviditet och amning.

Det saknas forskning om prediktiva faktorer för återfall i schizofrena sjukdoms- perioder efter förlossning.

Psykiska symtom och påverkan på mor–barn interaktion
Kvinnor med schizofreni har visats ha svårigheter i interaktionen med sina barn. Positiva symtom kan exempelvis leda till att barnet integreras i vanföreställningar, att moderns symtom avleder uppmärksamhet från barnet och att beteende- störningar eller abnorma uttryck av känslor påverkar omvårdnaden och interaktion.

Negativa symtom som flacka affekter och apati, bristande ögonkontakt eller svårigheter att reagera på barnets signaler kan också påverka barnets kognitiva och emotionella utveckling (135).

Kvinnor med schizofreni utsätts ofta för stress relaterad till sin psykosociala situation (136).

Det saknas studier om symtomregress leder till en normalisering av mor-barn relationen. Det saknas forskning om effektiva interventioner då modern har psykosociala svårigheter relaterade till psykossjukdom och på vilket sätt tidig intervention kan minska negativa effekter för barnen (135).

Epidemiologi
Psykossjukdom debuterar vanligen i tidig reproduktiv ålder (tonår–30 år). Schizofreni förekommer hos cirka 0,45 % av befolkningen. Schizo-affektivt syndrom är mindre vanligt än schizofreni. Vanföreställningssyndrom förekommer uppskattningsvis hos cirka 0,03 % men siffrorna är osäkra.

Enligt Stockholms läns folkhälsoenkät från 2005 hade cirka 0,7 % av befolkningen inom Region Stockholm en aktuell vårdkontakt på grund av psykossjukdom. Det motsvarar cirka 10 000 personer i Stockholms län, av vilka ungefär hälften hade diagnosen schizofreni. Variationerna är stora inom Stockholms län (137).

Kvinnor med kronisk psykossjukdom föder färre barn än genomsnittet (138). Oplanerade graviditeter och sexuellt riskbeteende är vanligare bland kvinnor med schizofreni (139). Speciellt kvinnor som bytt behandling från typiska till atypiska neurolopetika har ökad risk för oplanerade graviditeter (140). Kvinnor med schizofreni har oftare instabila relationer, är oftare ensamstående och drabbas oftare av våld under graviditet (141). Förekomsten av våld mot barn är ökad hos kvinnor med psykisk sjukdom, bland annat vid schizofreni (142, 143).

Postpartum psykos vid psykossjukdom
Risken att insjukna i psykos är 22 gånger högre för omföderskor och 35 gånger högre för förstföderskor under den första månaden efter förlossning jämfört med de senaste två åren innan graviditeten (16). Omkring 80 % av postpartumpsykoser relateras dock till affektiva sjukdomar (144).

Kvinnor med schizo-affektiv sjukdom verkar ha lika stor risk för postpartumpsykos som kvinnor med bipolär sjukdom. Återfallsfrekvens är mellan 30–50 % med signifikant ökad risk för de som haft episoder utanför den barnafödande perioden (145).

Risken att drabbas av postpartal psykos vid schizofreni verkar vara lägre än vid bipolär sjukdom. Förekomsten varierar i olika studier mellan 16–43% (146).

Återinsjuknandet verkar också ske senare än vid affektiva psykoser (147). Det finns data som antyder att svårare schizofrena tillstånd inte påverkas i samma grad av postpartala hormonella förändringar (148).

Kvinnor med psykossjukdom har ökad risk att vårdas inom psykiatrisk slutenvård under de första tre månader efter förlossningen och är främst relaterad till ökad psykopatologi och bristande socialt stöd (149).

Riskfaktorer och samsjuklighet
Kvinnor med kronisk psykos har en högriskgraviditet. Denna patientgrupp uppvisar en ökad risk för negativa förlossningsutfall som tillväxthämning, prematur förlossning, intrauterin fosterdöd och neonatala dödsfall (150, 151). Även om denna risk påverkas av olika faktorer t.ex. rökning, låg socioekonomisk status, ensam- stående mödrarskap, verkar dock schizofreni i sig öka risken för dessa utfall. Som högst är risken för kvinnor som under graviditet vårdats inneliggande vilket kan vara relaterat till konsekvenser av akut psykos.

Neuroleptikabehandling kan ge metabola förändringar med ökad risk för fetma och diabetes. Detta gäller särskilt andra generationens neuroleptika som Clozapin, Olanzapin och Quetiapin (152). Dessa läkemedelsbiverkningar kan också innebära en ökad risk för graviditetskomplikationer (153).

Schizofreni har hög grad av samsjuklighet med andra psykiska sjukdomar, substanmissbruk och somatiska sjukdomar KOL, diabetes, övervikt, högt blodtryck, diabetes och hjärt–kärlproblem. Risken för suicid är hög (5–10%).

Utredning
Utredning genomförs inom specialistpsykiatrin se regionala vårdprogram.

IV. Ätstörningar

Med ätstörningar avses här:

  • Anorexia nervosa – ICD–kod F50.0
  • Bulimia nervosa – ICD–kod F50.2
  • Ätstörning UNS – ICD–kod 50.0

För utförlig beskrivning av respektive tillstånd se regionala vårdprogram

Typiska symtom

Anorexi: En överdriven rädsla för att gå upp i vikt. Låg självkänsla som är kopplad till vikt, utseende och kroppsform.

Viktminskning, självsvält och störd kroppsuppfattning.

Bulimi: Hetsätning och kompensationsbeteende i form av självutlösta kräkningar, användning av laxermedel, vätskedrivande läkemedel eller överdriven fysisk aktivitet. Patienter kan ha normal vikt eller vara överviktiga.

Fertiliteten är generellt nedsatt hos kvinnor med ätstörningar, framför allt i gruppen med anorexi. Men det är inte uteslutet att även kvinnor med anorexi kan bli gravida, antingen spontant eller efter behandling (154).

Graviditet kan komplicera ätstörning relaterad till förändringar i kroppsform och vikt. Kvinnan har extra behov av information om normal viktuppgång, förändrad kroppsform, uterustillväxt och egen och barnets nutritionsbehov.

Kvinnor med tidigare ätstörning har en ökad risk att utveckla hyperemesis (uttalat graviditetsillamående) med en ökad risk att föda underviktiga barn (155). Risken ökar också vid kejsarsnitt och postpartumdepression (156). Det finns också studier som pekar på att kvinnor med ätstörning i högre grad uppvisar svårigheter i anpassningen till mödraskapet (157).

Efter förlossningen ökar risken för försämring och amningssvårigheter. Det är viktigt att fråga kvinnan om självutlösta kräkningar, användning av laxantia, diuretika och aptitminskande preparat som kan påverka det ammade barnet.

Epidemiologi
Förekomst av ätstörningar före och under tidig graviditet har beskrivits vara 7,5 % (158). Förloppet av ätstörning under graviditet varierar men verkar generellt förbättras. Kvinnor har trots förbättringen dock symtom av ångest över viktuppgång, gör oftare dieter, använder mer laxantia och tränar oftare och framkallar kräkningar (157). Förekomsten av uttalat graviditetsillamående och anemi är vanligare (155).

Risken för barnet verkar generellt liten. Enligt en större svensk kohortstudie har anorexia nervos inte associerats till negativa förlossningsutfall (159). Andra studier har beskrivit ökad förekomst av missfall, födelse av barn small for gestational age eller mikrocefali (155).

Flertal studier har beskrivit en ökad risk för återfall postpartum (160).

30 % av kvinnor utvecklar postpartumdepression och även depression under graviditeten är vanligare (161).

Kvinnor med ätstörning ammar i minskad utsträckning (162).

Riskfaktorer och samsjuklighet
Cirka 40–70 % har någon annan psykiatrisk diagnos, främst ångest och depression, missbruk, bipolär störning, neuropsykiatriska tillstånd och personlighetsstörningar. Suicidalitet och självdestruktivitet förekommer hos över 25–55 % av patienter med ätstörningar, ofta kopplat till depression.

Det finns en stor grupp överviktiga personer som också har ätstörningsrelaterade problem, i form av antingen fullt utvecklad ätstörning enligt DSM–IV eller allvarliga ätstörningssymtom, vanligen i form av återkommande hetsätningar.

Utredning
Vid misstanke om ätstörning bör man, förutom sedvanlig anamnes, fokusera på fenomen som är typiska för personer med ätstörningar, till exempel rädsla att gå upp i vikt, uteslutande av vissa näringsämnen, kräkningar, laxering och överdrivet motionerande.

Somatisk undersökning och provtagning är viktiga. Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras för varje patient (se Psykisk hälsa).

V. Neuropsykiatriska tillstånd

Med neuropsykiatriska tillstånd avses här:

  • ADHD – ICD–kod F314
  • Autismspektrumtillstånd
  • Autism – ICD–kod F84.0
  • Aspergers syndrom – ICD–kod F84.5
  • Atypisk autism/autismliknande tillstånd – ICD–kod F84.9

För utförlig beskrivning av respektive tillstånd se regionala vårdprogram

ADHD
Personer med ADHD kan utveckla depression och ångesttillstånd.

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) förekommer hos 2–3 % av den vuxna befolkningen. Genetiska faktorer bedöms vara den vanligaste orsaken till ADHD (163).

ADHD innebär en funktionsnedsättning som i sig kan ge både kognitiva och emotionella problem men också betydande sociala svårigheter. ADHD kännetecknas av koncentrations- och uppmärksamhetsstörningar och/eller överaktivitet.

Uppmärksamhetsproblem kan yttra sig på många sätt. De vanligaste symtomen är att vara lättstörd och ha svårt att hålla koncentrationen under längre stunder. Vuxna med ADHD kan ha stora svårigheter att få sin vardag att fungera när det gäller att planera, passa tider, komma ihåg överenskommelser, sköta studier, arbete och hem samt ekonomi. Detta innebär att såväl graviditet som perioden som nyförlöst och/eller ammande kan ge ökade symtom.

För kvinnor med ADHD med ökad ljudkänslighet kan det kännas extra stressande med barnskrik. De har också ofta sömnproblem och svårigheter att somna om.

Mammor med ADHD upplever således ofta hög stressnivå i vardagen. Familjen är ofta i behov av praktisk hjälp att strukturera sin vardag.

Autismspektrumtillstånd
Autismspektrumtillstånd förekommer hos cirka 1 % av befolkningen. Det kännetecknas av svårigheter i social interaktion och kommunikation. En del patienter uppvisar begränsade repetitiva och stereotypa mönster i beteende, intressen och aktiviteter. Ofta finns också en annorlunda perception, exempelvis överkänslighet för vissa sinnesintryck såsom ljud och beröring. Exekutiva funktioner såsom förmågan att planera, organisera och vara flexibel kan vara nedsatta.

En person med autismspektrumtillstånd har stort behov av struktur och förutsäg- barhet i sin vardag. Den känslomässiga empatiförmågan är ofta intakt hos personer med autismspektrumtillstånd vilket gör att ångest och oro aktiveras starkt av barnets gråt eller skrik, medan däremot förmågan att förstå vad det är som barnet signalerar om hunger/uttråkning/trötthet/ont i magen m.m. kan vara begränsad. Anpassningen till denna nya situation kan vara svår och känslor av otillräcklighet, ångest och stress är vanliga.

Det kan bli svårt för en kvinna med autismspektrumtillstånd att lita till sin egen omsorgsförmåga. I denna situation kan tydliga riktlinjer och handfasta råd hur man ska göra vara mycket användbara för mamman.

Nyblivna mammor med autismspektrumtillstånd kan behöva speciellt anpassad hjälp för att förstå barnets signaler och hur man kan prova sig fram. Det finns annars risk för att de börja uppfatta sina barn som krävande och ”obegripliga”, eller att mamman känner sig hjälplös och otillräcklig och blir alltmer deprimerad.

I takt med att barnets förmåga till kommunikation och socialt samspel utvecklas ställs allt högre krav på föräldrarnas egna förmågor i dessa avseenden. Man bör vara särskilt observant på föräldra- barninteraktion, särskilt om mamman är ensamstående eller om partnern har liknande svårigheter. Det finns en stark ärftlighet för autismspektrumtillstånd, varför barnets ev. svårigheter och behov av stöd i utvecklingen tidigt bör uppmärksammas.

VI. Suicidalitet, Infanticid och Våld Suicidalitet

Suicidnära patienter finns på alla vårdnivåer inom primärvård, akutvård, öppen vård och sluten vård, både psykiatrisk och somatisk. En suicidnära patient bör vanligen omhändertas och vårdas inom specialistpsykiatrin.

Med begreppet suicidnära patienter menas personer som:

  • Har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden.
  • Nyligen (under det senaste året) har gjort suicidförsök.
  • Utan att uppge allvarliga suicidtankar, ändå bedöms vara i farozonen för suicid.

Epidemiologi
Det sker cirka 1 400–1 500 suicid/ år i Sverige, vilket ger ett så kallat suicidtal på ungefär 20/100 000 invånare. Suicid är vanligare bland män än bland kvinnor. Antalet suicid har minskat kraftigt sedan början av 1980-talet hos både män och kvinnor, men minskningen har under senare år planat ut. I Stockholms län inträffar ungefär 300 suicid varje år med stora skillnader mellan olika stadsdelar. En del studier tyder på att orsaken till den kraftiga minskningen i antalet suicid de senaste 25 åren är den förbättrade behandling av deprimerade personer som möjliggjorts av nya antidepressiva läkemedel (164).

Suicidtankar under graviditet förekommer hos 7–14 % av kvinnorna (164).

Suicidtankar efter förlossning förekommer hos 5–15 % av nyblivna mammor under de första 6 månaderna efter förlossning, men inneliggande vård efter självskade- handlingar är halverad jämfört med den övriga kvinnliga populationen.

Självmord är ovanligare hos gravida kvinnor jämfört med icke-gravida kvinnor med undantag för de graviditeter som slutar med abort (165). De flesta självmord i den perinatala perioden cirka 60 %, sker 6–12 veckor efter förlossningen, med högre risk direkt efter förlossningen (8).

Suicid utgör den näst vanligaste dödsorsaken för kvinnor under det första postpartumåret (165–167). Kvinnor under 20 år har särskilt förhöjd risk. I en dansk registerstudie har man funnit 70 gånger förhöjd suicidrisk under det första året postpartum hos kvinnor som vårdats inneliggande p.g.a. psykisk sjukdom efter förlossning (168).

Enligt en svensk registerstudie som utgick från svenska dödsorsaksregistret kopplat till medicinska födelseregistret 1997–2005 (9) är 11,1 % av dödsfallen under graviditet fram till och med 42 dagar efter förlossning orsakade av självmord.

Andelen självmord bland samtliga mödradödsfall stiger till 25,3 % i spannet 43–365 dagar efter förlossningen.

I Storbritannien har man genom noggrann analys av samtliga mödradödsfall identifierat underliggande psykisk sjukdom som bidragande orsak vid andra oklara dödsfall, vissa somatiska dödsfall, olyckor och våld. Det handlar om nästan lika många kvinnor som dör av suicid. Ungefär hälften av dessa fall var relaterade till missbruk. Övriga fall var kvinnor som på grund av psykisk sjukdom hade svårigheter att sköta somatiska behandlingar, som t.ex. trombosprofylax vid schizofreni eller extrem stickfobi (169).

Suicidmetoder i den perinatala perioden är oftare våldsammare t.ex. hopp från hög höjd, hängning m.m. (165) än suicidmetoder bland andra kvinnor. Kvinnor som dör i suicid under den perinatala perioden har ofta högre socioekonomisk bakgrund och bättre socialt stöd och nätverk jämfört med den kvinnliga befolkning som begår självmord utanför denna period (8).

Generella riskfaktorer för suicid

  • Tidigare suicidförsök är den enskilt viktigaste prediktorn för suicid. Bland patienter som sjukhusvårdats på grund av suicidförsök har man funnit att risken att avlida genom suicid är 30–40 gånger förhöjd jämfört med risken för övriga befolkningen och att den kvarstår under flera decennier.
  • Depression och bipolär sjukdom är starkt relaterade till ökad risk för självmord. Depressiva vanföreställningar med tema om skuld och skam eller tankar om att självmordet skulle innebära en befrielse för anhöriga, är starka riskfaktorer. Missbruk, impulsivitet och aggressivitet, uttalad hopplöshet och uppgivenhet, stark dödsönskan, svår ångest och svår sömnstörning.
  • Psykossjukdom. Självmordsrisken vid schizofreni är förhöjd, särskilt hos yngre och tiden närmast efter diagnos, men en ökad suicidrisk kvarstår under hela sjukdomsförloppet.
  • Missbruk/beroende.
  • Neuropsykiatriska tillstånd. Impulsivitet är ett av kardinalsymtomen vid ADHD och utgör också en avsevärd riskfaktor för suicid vid depression och andra psykiatriska sjukdomstillstånd.
  • Personlighetsstörning. Emotionellt instabil personlighetsstörning utgör ökad risk för suicid, särskilt hos dem som samtidigt har ett missbruk eller annan psykiatrisk samsjuklighet.
  • Långvarig/kronisk ätstörning utgör högre risk för suicid, särskilt i samband med depression.
  • Somatisk sjukdom framförallt sådana som drabbar centrala nervsystemet, är förknippade med ökad suicidrisk, liksom traumatiska hjärnskador och stroke.
  • Ärftlighet. Suicidalt beteende kan bero på genetisk disposition för psykisk sjukdom, men det finns sannolikt också en genetisk faktor som är oberoende av sjukdom.
  • Födelseland. Risken för suicid hos utlandsfödda är nästan fördubblad och
    ursprungslandet tycks ha betydelse. Adopterade har en tydligt förhöjd risk och
    troligen också asylsökande, även om det ännu inte är klarlagt.

Flera riskfaktorer har identifierats avseende suicid bland gravida och nyblivna mödrar. En av de främsta är tidigare allvarliga suicidförsök. Ökad risk föreligger också vid svår psykisk sjukdom, svår depression (170), bipolär sjukdom och schizofreni (171).

Suicidriskbedömning
Suicidrisken ökar inte av frågor om suicidtankar. Det finns god evidens för att en strukturerad suicidriskbedömning som tar hänsyn till såväl patientens symptombild som den sociala situationen och psykologiska faktorer ökar möjligheten att upptäcka om en patient är suicidnära. Suicid kan emellertid inträffa även om noggranna bedömningar har gjorts, eftersom den akuta suicidrisken kan förändras snabbt, exempelvis vid stressreaktioner. Bedömning av suicidrisk kan därför behöva upprepas med täta intervaller.

En strukturerad suicidriskbedömning ska alltid utföras och dokumenteras vid

  • Nybesök, även när suicidrisken inte är uppenbar.
  • Akuta besök, även när suicidrisken inte är uppenbar.
  • Återbesök där patienten bedöms vara suicidnära enligt ovanstående definition.
  • Inskrivning i slutenvård.
  • Ställningstagande till permission.
  • Utskrivning från slutenvård.

Infanticid
Infanticid (dödandet av barn under 1 års ålder) kan kategoriseras i fem grupper (172).

  1. Neonaticid (dödandet av barn inom de första 24 timmarna). Mödrarna är ofta mycket unga och graviditeten oönskad. Kvinnorna besöker inte mödravården. Psykisk sjukdom är ovanlig (173).
  • En undergrupp av kvinnor uppvisar ett extremt förnekande av graviditeten
    och uppvisar en dissociativ sjukdomsbild som ofta är associerad till tidigt
    barndomstrauma. Kvinnorna föder i hemlighet och beskriver förlossningen
    med symtom av depersonalisation. Många upplever en kort period av
    dissociativ psykos.
  • Den andra undergruppen utgörs av kvinnor som döljer sin graviditet
    medvetet.
  1. Infanticid då barnet dödas avsiktligt och skälet kan vara relaterat till psykisk sjukdom hos modern som t.ex. postpartumpsykos, schizofreni eller postpartumdepression. Psykotiska symtom verkar ökar risken men också förekomsten av altruistiska motiv att inte vilja lämna barnet ensam kvar i världen.
  2. Modern dödar barnet tillsammans med våldsam partner.
  3. Dödsfall p.g.a. omsorgssvikt.
  4. Dödsfall p.g.a. misshandel där döden inte var avsiktlig.

Epidemiologi
Drygt tre barn om året dör genom våld och en fjärdedel av fallen gäller spädbarn under ett år (infanticid). Gärningspersonen är till 88 % en förälder. Mödrar verkar dominera framför allt när det gäller de allra yngsta barnen. Neonaticid utförs i princip endast av modern. Ungefär 60 % av infanticiden sker inom de första tre månader efter förlossningen och således inom samma tidsperiod där livstidsrisken för psykiska sjukdomar för kvinnor är som högst.

Riskfaktorer och samsjuklighet
Andelen mödrar med psykisk sjukdom, depression, schizofreni eller annan psykos- sjukdom bland gärningspersoner varierar mellan olika studier från 50–80 %. Vid infanticid förekommer självmordsförsök eller suicid i 2/3 av fallen d.v.s. utvidgad suicid (22).

Vid retrospektiv genomgång av infanticid var moderns psykiska sjukdom känd för sjukvården i hälften av fallen. Däremot var de flesta kvinnor okända för social- tjänsten (174), 72 % av mödrarna hade själva upplevt svåra trauman under barndomen. Ökad psykosocial stress, bristande stöd, relationsproblem, ekonomiska svårigheter och tidigt mödraskap med orealistiska förväntningar verkar också vara associerat med infanticid (174).

Utredning
Mödrar med svår psykisk sjukdom i form av postpartumpsykos eller depression med vanföreställningar ska snarast bedömas avseende risken för barnet. Dessa tillstånd utgör psykiatriska akutfall.

Eftersom gravida kvinnor med känd svår psykisk sjukdom har ökad risk för utveckling av svåra postpartala tillstånd borde profylaktisk behandling och täta bedömningar efter partus kunna minska förekomsten av infanticid (20).

Regional epidemiologi

Folkhälsorapport

Vart fjärde år skickas en folkhälsoenkät ut i Stockholms län. Den senaste folkhälsorapporten från 2011 innehåller tolv delrapporter. En av delrapporterna berör psykisk ohälsa.

Den visade att 27 % av kvinnorna i åldersintervallet 25–44 år angav nedsatt psykiskt välbefinnande. Förbrukning av psykofarmaka ökade, särskilt medicinering vid ADHD. Förskrivning av antidepressiva läkemedel till personer >20 år har legat oförändrad på 10 % under åren 2006–2010.

I folkhälsorapporten har man också bedömt korrelationen mellan länets kommuner och stadsdelars socioekonomiska status.

Resultaten visar att sambandet mellan ett områdes socioekonomiska status och förekomst av psykisk ohälsa är starkare ju allvarligare den psykiatriska sjukdomsbilden är. Utifrån en systematisk litteraturöversikt från 2008 har Folkhälsoinstitutet sammanfattat det aktuella kunskapsläget ifråga om kopplingen mellan social klass och depression. Slutsatsen är att det finns en stark koppling mellan faktorerna låg utbildning, lågstatusarbete, låg inkomst och depression.

Psykologiska behandlingsmetoder

Psykologisk behandling antas ha likartad effekt på symtom och funktionsförmåga hos gravida och nyblivna mammor med psykisk sjukdom som hos övriga kvinnor, men detta är inte vetenskapligt säkerställt. Bristande tillgänglighet till psykoterapi begränsar möjligheterna för gravida kvinnor att hinna genomgå sådan behandling före förlossning. Även när behandlingen är tillgänglig har gravida kvinnor i vissa studier beskrivits ha svårigheter att genomgå psykoterapeutisk behandling (23).

Vid lindrig till medelsvår egentlig depression under graviditet och efter förlossning bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi, alternativt psykodynamisk korttidspsykoterapi.

Personcentrerad rådgivning har viss effekt på symtom och funktionsförmåga hos kvinnor med medelsvår postpartumdepression. Tillägg av psykosocialt stöd till sedvanlig behandling vid måttlig depression kan vara indicerat.

För kvinnor med måttlig till svår depression under graviditet rekommenderas farmakologisk behandling, enskilt eller i kombination med psykoterapi (175).

Det finns ett fåtal kontrollerade studier av psykologiska behandlingsmetoder för depression under graviditet. Interpersonell psykoterapi (ITP) är den metod som har studerats mest. I en Cochrane metaanalys sammanfattar man dock att det inte finns tillräckligt stöd för att särskilt rekommendera IPT (176).

Det saknas evidens för alternativa behandlingar som akupunktur, massage, ljusbehandling eller omega-3 behandling vid depression under graviditet (177).

Det finns ett visst stöd för att psykosociala och psykologiska behandlingmetoder är effektiva för kvinnor med depression efter förlossningen (178).

Effekten av psykologiska behandlingsmetoder vid postpartumdepressioner har i metaanalys dock visats vara lägre än för psykologiska behandlingar under andra perioder i livet. Dessa har också lägre effekt än biologiska behandlingsmetoder som farmaka och ECT. Det är oklart om den påvisade lägre effekten av psykologiska behandlingar vid postpartumdepressioner är relaterad till studiernas kvalitet eller möjligtvis biologiska orsaker (179).

Psykosociala eller psykologiska interventioner kan minska risken att utveckla postpartum-depression jämfört med standardbehandling enligt en aktuell Cochrane analys av 28 studier (180, 181). Hembesök av specialutbildad personal postpartum är en effektiv intervention liksom också individualiserad uppföljning genom barnmorska med screening för depression och telefonstöd genom jämlika (mor till mor). Även interpersonell psykoterapi kan minska risken för postpartumdepression. Det saknas dock variabler med tillräcklig validitet för att identifiera dessa kvinnor (182). Däremot kunde ingen skillnad påvisas mellan interventioner som genomförs av professionella personer jämfört med lekmän. Antenatala utbildningar om postpartumdepression, psykologisk debriefing på BB, tidig återbesök postpartum eller hembesök genom sociala stödpersoner eller lekmän har tveksam eller ingen preventiv effekt. Den preventiva effekten av KBT för postpartumdepression bedöms i denna metaanalys som osäker.

KBT är förstahandsval vid alla ångestsjukdomar. För flera av tillstånden finns svenska behandlingsmanualer som är evidensbaserade. Psykodynamisk terapi är för närvarande inte förstahandsval vid ångestsjukdomar.

KBT är den mest studerade av de psykologiska behandlingsmetoderna. Behandlingen ges individuellt, i grupp eller förmedlas via internet. Evidensen för både individuell- och gruppbehandling är god men ännu begränsad för internet- förmedlad KBT. Studieresultat tyder dock på att KBT förmedlad via internet är likvärdig med KBT i grupp.

Inom SLL kan internetbaserad behandling för paniksyndrom erbjudas inom specialistpsykiatrisk vård med eller utan remiss, via "Mina vårdkontakter" i Vårdguiden, eller via www.internetpsykiatri.se Länk till annan webbplats.

Aktuella metaanalyser anger att kombinationen av SSRI och KBT vid paniksyndrom är bättre än behandlingarna var för sig. Det finns dock inte tillräckligt stöd för att påbörja farmakologisk och psykologisk behandling samtidigt. KBT bör utgöra förstahandsalternativ för många patienter eftersom effekten är likvärdig med läkemedel, mer bestående och förenad med mindre risk för biverkningar.

Teamarbete och psykosociala insatser som präglas av långsiktighet är mycket viktiga i arbetet med schizofrenipatienter. De olika sjukdomsfaserna och deras medicinska och psykosociala konsekvenser kräver ett multiprofessionellt och över tiden anpassat omhändertagande, där även närstående bör involveras på ett strukturerat och långsiktigt sätt.

Patienter med psykossjukdom har i flertalet fall kvarstående symtom trots adekvat läkemedelsbehandling varför det är av största vikt att psykiatrin tillsammans med kommunen erbjuder psykosociala insatser, och därmed ökar patienternas möjlighet till ett normalt liv. Alla psykosociala insatser förutsätter adekvat antipsykotisk behandling.

Psykospatienter med kognitiva störningar kan ha stor nytta av Integrerad Psykologisk Terapi, IPT-k, en gruppbehandling för träning av kognitiva funktioner. IPT-k integrerar kognitiv och psykosocial träning och rekommenderas för patienter med kvarvarande symtom och kognitiva funktionshinder. Det är en strukturerad metod som kan ges både i grupp och individuellt. IPT-k kan ges av sedvanlig personal med viss vidareutbildning i metoden. Den är inte att betrakta som psykoterapi utan mer som en form av kognitiv träningsmodell.

KBT är den mest evidensbelagda terapiformen och erbjuds med fördel till de patienter som inte uppnår tillräcklig symtomlindring av antipsykosbehandling.

Musikterapi är den terapiform som har bäst effekt om patienten har svårigheter med verbala terapiformer. Den kan erbjudas patienter både i akut och i stabil fas. Om patienten föredrar bild som uttrycksform kan en sådan terapiform erbjudas.

Alla psykosociala insatser förutsätter adekvat antipsykotisk behandling.

ADHD
Senare års studier kring olika former av psykoterapi anpassad för vuxna med ADHD, individuellt och i grupp, visar positiva behandlingseffekter på ADHD-symtom. Flera av studierna visar också positiva effekter på de vanligaste samtidiga symtomen, särskilt depression och ångest.

Vuxna med ADHD har olika behov av miljöanpassning, strategier och hjälpmedel för att klara sitt dagliga liv. Enligt SLL regionala vårdprogram om ADHD (163) bör psykoterapi enligt beprövad KBT-modell erbjudas patienter som har starka önskemål om att avstå från medicinering eller som har så milda symtom att det inte bedöms behövligt. Andra kriterier är att inte ha haft någon eller bara begränsad effekt av medicinering eller ha svårt att tolerera biverkningar av medicinering. Också psykopedagogiska insatser i grupp eller individuellt bör erbjudas. Då behandling med centralstimulantia generellt inte kan rekommenderas (se kapitel Farmakologisk behandling vid graviditet) skulle psykoterapeutiska och psykopedagogiska insatser vara speciellt indicerade under graviditet.

Asperger/autismspektrumtillstånd
Vissa patienter med autismspektrumstörning behöver psykologisk behandling inom psykiatrin, ofta med fokus på stärkt självkänsla efter många år av sociala misslyckanden och kritik från omgivningen. Samtidiga psykiatriska tillstånd såsom depression och ångesttillstånd kan också utgöra indikation för psykoterapi.

Alla psykologiska behandlings- och stödinsatser måste ske med anpassning till patientens annorlunda kommunikation, informationsbearbetning samt svårigheter att föreställa sig andra människors tankar, känslor och avsikter. Exempel på psykologiska insatser som erbjuds inom habiliteringen är olika former av rådgivning samt psykopedagogiska insatser individuellt eller i grupp. Att delta i en grupp för föräldrar med autismspektrumtillstånd, med särskilt fokus på föräldraskapet, kan vara mycket värdefullt.

Patienter med autismspektrumtillstånd som har barn bör erbjudas stöd i föräldrarollen. Detta kan ibland ordnas via kommunala stödpersoner, vid behov i samarbete med BVC, förskola/skola, BUP, habilitering och/eller psykiatri. Även närstående till personer med autismspektrumtillstånd kan behöva stöd och avlastning. Barn har rätt till information om förälderns funktionsnedsättning och att få svar på sina frågor.

Ätstörningar
De psykoterapeutiska behandlingar som har ett tydligt vetenskapligt stöd vid bulimi och hetsätning är KBT och IPT. För de restriktiva anorexiliknande ätstörningarna kan de eventuellt fungera även om evidensen idag är svag. Dagens brist på utbildade terapeuter gör det dock omöjligt att erbjuda dessa behandlingar på bred front.

Så kallad guidad självhjälp (GSH) blir allt vanligare vid behandling av ätstörningar med hetsätning.

Farmakologisk behandling under graviditet

Hos kvinnor med någon form av psykiatrisk diagnos väcker ofta läkemedels- behandling under graviditeten oro hos såväl kvinnan och hennes närstående som hos sjukvårdspersonal. Det är inte ovanligt att den gravida kvinnan uppmanas att tvärt sluta med sin läkemedelsbehandling trots att det sällan finns skäl för drastiskt agerande. Vikten av information och öppen dialog med kvinnan med graviditetsönskemål kan inte nog understrykas. I idealfallet ska en graviditet vara noggrant planerad så att kvinnan kan vara i stabilt psykiskt skick under graviditet, förlossning och påföljande småbarnsperiod.

Vid insättning av farmakologisk behandling hos kvinnor i fertil ålder bör preparat- valen göras med tanke på eventuell kommande graviditet. Preventivmedelsrådgivning är av yttersta vikt.

Kunskapen om psykofarmaka och dess påverkan på barnet/fostret är under ständig revidering. God vägledning finns t.ex. på www.janusinfo.se Länk till annan webbplats.

Flera av de psykiatriska sjukdomarna är recidiverande eller av kronisk natur och återfallsförebyggande behandling är därför en viktig hörnpelare i behandlingsstrategin. Graviditet och postpartumperiod är förenad med ökad risk för återinsjuknande eller aggravering av symtombild. Detta betingas av ett intrikat samspel mellan hormonella förändringar, psykologiska reaktioner, påverkan på parrelation och sociala förhållanden såsom arbete, bostad och ekonomi.

Eftersträva behandling med ett läkemedel
Fostret påverkas av psykofarmaka, men även en obehandlad psykisk sjukdom påverkar fostret. Därför måste förskrivande läkare ta hänsyn både till kortsiktiga och långsiktiga effekter av såväl medicinering som obehandlad sjukdom. Om möjligt bör monoterapi eftersträvas. Vissa studier pekar på att just kombinationen av flera läkemedel medför perinatala komplikationer i högre grad än om man adderar effekten av de enskilda preparaten. Möjligen kan detta förklaras av att kvinnor med svårare sjukdomstillstånd i högre grad erhåller polyfarmaci och att svårare sjukdomstillstånd i sig är associerat med ökad risk för perinatala komplikationer (183).

Graviditet kan leda till förändrad serumkoncentration av ett läkemedel. Vanligen innebär detta att koncentrationen sjunker under senare delen av graviditeten, även om det finns stor variation mellan individer och preparat.

Koncentrationsbestämning av läkemedel i tidig graviditet som relateras till kvinnans psykiska välbefinnande kan vara ett bra hjälpmedel där kvinnan får vara sin ”egen referens” vid eventuell senare behandlingssvikt (51, 184).

Risk–nyttoperspektivet
Farmakologisk behandling ska som alltid grundas på korrekt diagnostik där en grundlig analys av risker kontra nytta med behandlingen ska göras. Det är också viktigt att delge patienten resultaten av denna analys. Risk-nyttoresonemang gäller i hög grad vid farmakologisk behandling under graviditet och amning där inte bara kvinnans välbefinnande utan även fostrets/barnets hälsa och välbefinnande på kort och lång sikt måste beaktas.

Generellt sett kan man säga att ju svårare sjukdomstillstånd desto större indikation för läkemedelsbehandling. Risker/biverkningar kan lättare tolereras om effekten är god. Vid lättare sjukdomstillstånd däremot är vinsten med läkemedelsbehandling ofta liten och indikation för behandling är alltså lägre relativt sett, eller kanske saknas helt.

Målsättningen med psykofarmakabehandling ska vara att uppnå så god symtomkontroll (remission) som möjligt. Det är inte rekommendabelt att hålla doseringen så låg att effekten blir begränsad med hänsyn till graviditeten. Då utsätter man fostret för både läkemedel och bristfälligt behandlad sjukdom hos kvinnan.

Det finns risker både med och utan farmakologisk behandling där konsekvenser av obehandlad psykisk sjukdom måste vägas mot risker vid farmakologisk behandling (185).

Tala tydligt om riskerna!
Det är av stor vikt att förklara riskerna med den farmakologiska behandlingen för kvinnan och hennes partner, utan att väcka skuldkänslor eller skapa obefogade farhågor (184).

Riskerna kan med fördel beskrivas som att 2–3 av 100 barn i befolkningen i stort föds med någon form av missbildning. Vid behandling med antiepileptiska läkemedel ökar risken för missbildning till 6 av 100 födda barn. Samtidigt föds 94 av 100 barn friska och välskapta i just den gruppen.

Det är en fördel att beskriva en ”absolut” risk snarare än en ”relativ”. Exempelvis låter begreppet ”dubblerad risk” mycket mer för ett otränat öra än "6 av 100 barn jämfört med 3 av 100 barn”.

Många kvinnor uttrycker rädsla för att deras ångest och nedstämdhet ska skada fostret. Det finns epidemiologiska studier som pekar på risken för prematuritet och möjligen även negativ påverkan på barnet i ett längre perspektiv vid obehandlad ångest och depression under graviditet (7, 186, 187). Samtidigt ska man vara medveten om att detta rör sig om komplexa processer med ett stort antal olika faktorer såsom slumpmässig variation, omgivningsfaktorer och genetik. Det kan vara bra att påminna sig om att många barn kommer till världen under ytterst ogynnsamma förhållanden och ändå utvecklas väl.

Svenska medicinska födelseregistret är en databas som startades 1973 och som innehåller dokumentation om samtliga graviditeter som lett till förlossning i Sverige. Sedan 1994 registreras även alla uppgifter omkring läkemedel och receptförskrivning som finns dokumenterat inom mödravården. 98 % av alla gravida kvinnor i Sverige har regelbunden kontakt vid MVC.

Riskgradering
Ett problem som de flesta studier brottas med är huruvida de symtom som finns beskrivna hos fostret/barnet är korrelerade till kvinnans läkemedelsbehandling, sjukdomen i sig eller till individuella skillnader mellan olika foster/barn. Det är också svårt att korrigera för variabler som kan inverka på resultatet såsom rökning, alkohol, BMI, ålder, paritet, socioekonomiska skillnader m.m. Många kvinnor tar dessutom flera olika preparat, under olika delar av graviditeten.

En användbar metod för att komma framåt i beslutsprocessen kring läkemedelsbehandling kan vara att riskgradera patienten.

  • Lågriskpatient. Kvinna med psykiatrisk anamnes som har varit stabil under lång tid och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid utsättning av farmaka. För denna grupp rekommenderas försök till långsam utsättning av läkemedel inför planerad graviditet. Kvinnan ska följas noggrant för observation av eventuellt återinsjuknande då nytt ställningstagande till farmakologisk behandling bör fattas.
  • Mellanriskpatient. Överväg utsättande av farmakologisk behandling före graviditet och återinsättande efter första trimestern.
  • Högriskpatient. Kvinna med instabil psykisk sjukdom, anamnes på svåra skov samt snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök. I detta fall är rekommendationen till patienten att fortsätta med farmakologisk behandling under hela graviditeten www.janusinfo.se (25).

NICE clinical guideline Antenatal and postnatal health 2007: www.nice.org.uk Länk till annan webbplats. Se även Läkemedelsboken 2014 (188), (27).

Farmakodynamiska och farmakokinetiska aspekter

  • Passage till fostret; samtliga psykofarmakologiska läkemedel passerar över till fostret via fostercirkulationen, dock i varierande utsträckning bl.a. beroende på molekylstorlek, fettlöslighet och proteinbindning.
  • Teratogenicitet; gäller främst första trimestern då organen anläggs. Missbildningar hos fostret förekommer i en frekvens av 2–3% i en normalbefolkning. För att man med god säkerhetsmarginal ska kunna uttala sig om att ett läkemedel inte är teratogent och inte medför allvarliga risker för fostret krävs ett stort antal exponerade fall utan observerade skadliga effekter.
  • CNS–utvecklingen; pågår under hela graviditeten. Behandling med psykofarmaka under andra och tredje trimestern kan teoretiskt sett påverka fostrets hjärnutveckling. Inga säkra hållpunkter för bestående skador finns, med undantag för Valproat där studier pekar på risk för försenad CNS- utveckling. Doseringen av läkemedel bör hållas på lägsta effektiva nivå.
  • Läkemedelskoncentration; förändring av glomerulär filtration, plasmavolym och läkemedelsmetabolism under graviditeten kan påverka läkemedelskoncentrationen. Förändringar av blodflöden och plasmavolym under senare delen av graviditeten kan innebära sjunkande serumkoncentration av vissa läkemedel och därmed motivera dosökning. För andra läkemedel kan plasmaproteinbindningen minska och leda till ökade nivåer av fri substans.

Dessa förändringar återgår till det normala inom ett par dygn efter förlossningen.

  • Postnatala adaptationsstörningar kan förekomma och yttra sig i skrikighet, sprittighet och matningssvårigheter hos det nyfödda barnet. Det nyfödda barnets förmåga att eliminera läkemedel varierar beroende på läkemedlets specifika egenskaper.

Obehandlad depression
Obehandlad depression medför risk för prematuritet, låg födelsevikt, själv- medicinering med alkohol, nikotin, bristande anknytning mellan mor och barn, sociala konsekvenser med svårighet att fungera i arbete och nära relationer samt i svåra fall risk för suicid och även utökat suicid (8, 9, 25, 26).

Långtidsuppföljning av barn till mödrar med obehandlad depression och ångest under graviditet indikerar ökad risk för sömnstörning, impulsivitet, hyperaktivitet och ångest hos barnet (29).

Antenatal depression är en riskfaktor för depression hos barnen i 18-årsålder som är oberoende av postpartal maternell depression. Däremot visade det sig att postnatal depression utgör risk för depression hos barnen i 18-årsålder i samband med låg socioekonomisk status.

Antidepressiva läkemedel har indikationen depression och ångestsyndrom. Vid lätt till måttlig symtombild rekommenderas i första hand psykoterapeutisk behandling (KBT). Antidepressiva skyddar mot återinsjuknande i depression hos kvinnor med tidigare behandlingskrävande depressionsepisoder. Utsättning av antidepressiva under graviditet ökar risken för återfall i depression påtagligt. Enligt en studie insjuknade 26 % av de kvinnor som fortsatte med läkemedelsbehandling med antidepressiva jämfört med 68 % av de kvinnor som avbröt sin medicinering (7).

Det kan finnas en liten riskökning för blödning i samband med förlossning för samtliga antidepressiva preparat vid medicinering under slutet av graviditeten (189). En ökad risk för preeklampsi har diskuterats vid behandling med antidepressiva läkemedel (möjligtvis ffa SNRI och TCA). I dessa observationella studier har det dock varit svårt att särskilja eventuella effekter av svårighetsgrad av depression, livsstilsfaktorer och andra riskfaktorer för preeklampsi t.ex. övervikt (190).

SSRI är relativt väl studerat under graviditet och risken för missbildning anses inte vara ökad, med ett undantag för paroxetin där en liten riskökning för hjärtmiss- bildning har rapporterats i vissa studier (29, 191, 192).

Barn födda av kvinnor som i sen graviditet använt SSRI eller andra antidepressiva läkemedel har i flera studier visat en något ökad förekomst av olika neonatala symptom som respirationsproblem och tecken på neurologisk påverkan t.ex. uppfödningsproblem, irritabilitet och kramper. Dessa är i regel relativt snabbt övergående men kan kräva extra övervakning och vård. Enligt en nyare studie verkar dock en ökad risk för såväl prematur förlossning som neonatalvård kopplad till depression hellre än SSRI-exponering.

Det är inte motiverat att sänka dosen SSRI mot slutet av graviditeten, utan snarare kan det finnas skäl för dosökning under sista trimestern om kvinnan uppvisar tilltagande symtom på depression.

Persisterande pulmonell hypertension, PPHN, är ett allvarligt men sällsynt tillstånd med viss mortalitet som drabbar 1 av 1 000 nyfödda barn i en normalpopulation.

PPHN är vanligare bland prematura barn. SSRI-behandling under senare delen av graviditeten graviditeten och har associerats med en trefaldigt ökad risk för PPHN, det vill säga vid 3 av 1 000 förlossningar. I praktiken är dock risken på individnivå låg (28, 29).

Långtidseffekter
I en stor nordisk studie omfattande drygt 1,6 miljoner förlossningar från 1996–2007 kunde man konstatera att det inte förelåg någon ökad risk för död hos fostret eller det nyfödda barnet under det första levnadsåret om modern använt SSRI under graviditeten (193). I studien konstaterades att 1,79 % av de gravida kvinnorna hade förskrivits recept på SSRI. Enligt Socialstyrelsens senaste genomgång av läkemedelsförskrivning har andelen till gravida år 2014 ökat till 3,8 %.

Sena effekter på barn som exponerats för SSRI intrauterint är svårt att studera. Det finns idag inga hållpunkter för bestående skadlig inverkan, men kunskapsläget är bristfälligt eftersom det är förenat med stora svårigheter att kunna studera komplicerade processer som psykomotorisk och kognitiv utveckling hos barnet. Det kräver flera års uppföljning och stora grupper för att med någorlunda säkerhet kunna uttala sig om långsiktiga effekter på barnet.

Enligt en stor svensk befolkningsbaserad studie finns en association mellan SSRI- behandling under graviditet och högfungerande autism hos barnet. Huruvida detta är ett orsakssammanhang går dock inte att uttala sig om. Även om det finns ett orsakssammanhang, skulle mindre än 1 % av autismdiagnoser förklaras av SSRI behandling under graviditet. På individnivå således en låg risk (194).

En komplicerande faktor är att hantera olika variabler (confounders), exempelvis eventuella effekter av moderns sjukdom, stress, negativa livshändelser, rökning, alkohol, socioekonomiska faktorer och ärftliga faktorer som också kan inverka på resultaten. I en meta-analys (195) granskades neurokognitiva långtidseffekter på barn upp till sex års ålder där modern hade medicinerat med antidepressiva under graviditeten. I dessa studier fanns inga belägg för negativa långtidseffekter vare sig vid behandling med SSRI eller TCA.

Vid behandling med selektiva serotonin– och noradrenalinåterupptagshämmare, SNRI och alfa-2 antagonist är kunskapsläget något mer osäkert eftersom antalet exponerade kvinnor är färre.

Det finns inte något som indikerar att preparaten venlafaxin eller mirtazapin skulle ge upphov till fosterskador.

Dock finns belägg för en något ökad frekvens av prematuritet, låg födelsevikt samt postpartala adaptationssvårigheter jämfört med SSRI (29, 30). Möjligen kan detta delvis förklaras av att kvinnor som medicinerar med SNRI kan ha en mer svår- behandlad sjukdom, där vanliga SSRI inte ger tillräcklig effekt och att sjukdomens svårighetsgrad inverkar på resultatet.

Venlafaxin har i högre doser förknippats med blodtrycksstegring i icke gravid population. Mirtazapin har som känd biverkan risk för viktuppgång, vilket kan leda till metabola komplikationer.

Mirtazapin har använts med god effekt på uttalad graviditetsillamående (196).

Det finns mindre data för tricykliska antidepressivum (TCA ), men nortriptylin har av tradition ansetts som det mest säkra preparatet innan tillräckligt med dokumentation fanns för SSRI. Det finns inga belägg för fosterskador med undantag av klomipramin där en något ökad frekvens av hjärtmissbildning har rapporterats. Enligt en studie från 2010 rapporteras dock en högre frekvens av prematuritet, låg födelsevikt samt adaptationsstörningar postpartalt jämfört med både SSRI och SNRI (29). Möjligen skulle detta kunna förklaras av att det rör sig om kvinnor med svårare sjukdomsbild. Andra studier har diskuterat att TCA med noradrenerg profil så som nortryptilin och desipramin kan ha lägre risk för neonatala biverkningar än TCA med serotonerg profil.

Vid behandling med TCA finns inga rapporter om ökad risk för PPHN (persisterande pulmonell hypertension).

För övriga läkemedel i gruppen antidepressiva, exempelvis bupropion (Voxra), agomelatin (Valdoxan) och duloxetin (Cymbalta) är dokumentationen bristfällig, men kunskapsläget förändras snabbt. Om en kvinna har medicinerat med dessa preparat under tidig graviditet finns det inte skäl att rekommendera avbrytande av graviditeten.

Gruppen stämningstabiliserande läkemedel innefattar litium, vissa antiepileptiska läkemedel och vissa atypiska neuroleptika (det senare kommer att behandlas inom neuroleptikaavsnittet).

Stämningsstabiliserare utgör grunden både för återfallsprevention och för att behandla pågående sjukdomsskov av bipolär sjukdom samt schizoaffektiv sjukdom. De används ibland även vid andra svåra sjukdomstillstånd såsom emotionell instabil personlighetsstörning med uttalad självdestruktivitet.

I en svensk registerstudie konstaterades att kvinnor med bipolär sjukdom hade ökad risk för perinatala komplikationer i form av prematuritet, kejsarsnitt och instrumentell förlossning. Detta gällde både för kvinnor med och utan stämnings- stabiliserande läkemedelsbehandling litionit, lamotrigin, antipsykotika, valproat, karbamazepin. För den obehandlade gruppen fanns även en statistisk signifikant riskökning för hypoglykemi och litet huvudomfång hos det nyfödda barnet.

Kvinnor med bipolär sjukdom löper hög risk att återinsjukna i affektivt skov under graviditet eller efter förlossning om de inte behandlas med stämningsstabiliserande läkemedel.

De studier som hittills har gjorts kring bipolaritet, barnafödande och stämnings- stabiliserande behandling visar att mellan 50–80 % av de undersökta kvinnorna insjuknade i affektiva skov, varav 10 till 20 % i allvarlig mani eller postpartumpsykos (31, 32, 34, 203).

Postpartumpsykos är ett urakut psykiatriskt sjukdomsskov med risk för såväl suicid samt utvidgat suicid. Postpartumpsykos drabbar framförallt kvinnor med bipolär sjukdom eller ärftlighet för bipolär sjukdom eller postpartumpsykos. Litium är det enda läkemedel som har evidens för att förebygga postpartumpsykos, men vissa studier pekar på att även olanzapin har profylaktisk effekt mot postpartumpsykos (44, 45).

De flesta data tyder på att litiumexponering under första trimestern ökar risken för hjärtmissbildningar. Den statistiska osäkerheten är stor – rapporterad riskökning har varierat mellan 0–7 gånger (204). I en studie från det svenska födelseregistret där 79 gravida exponerats för litium under den första trimestern var risken för hjärtmissbildningar 5,1 % (CI 1,4–12,5 %), men de flesta missbildningar var av relativt mild art (35). I en översiktsartikel sammanfattas litiums missbildnings- potential som ”svag”(35–39).

Litium har fullständig passage över till moderkakan och fostret kommer därmed att ha samma serumkoncentration som mamman. Det är viktigt att känna till att graviditetskomplikationer såsom preeklampsi (havandeskapsförgiftning) och polyhydramnios (för mycket fostervatten) kan medföra risk för litiumförgiftning (205).

Risker med vätskebrist
I samband med förlossningen finns risk för dehydrering (uttorkning) vilket kan medföra höga litiumvärden både hos kvinnan och det nyfödda barnet. Det är därför extra viktigt att kvinnan får tillräckligt med vätska under förlossningen, antingen oralt eller intravenöst.

Komplikationer hos barnet i form av hypotoni, nefrogen diabetes insipidus, kongenital hypothyroidism, andningsproblem och floppy infant syndrom är korrelerade till höga litiumkoncentrationer. Därför rekommenderas att litium tillfälligt seponeras under pågående förlossning och återinsätts direkt efter partus med pregravid dosering (205).

Långtidsuppföljningar av barn som exponerats för litium intrauterint har inte påvisat några avvikelser i motorisk eller kognitiv utveckling (40, 41). I Sverige har litium alltmer kommit att betraktas som förstahandspreparat vad gäller stämnings- stabiliserande behandling under graviditet.

Det finns stark evidens för att litium skyddar mot återinsjuknande i bipolär sjukdom under graviditet och efter förlossning (42, 43).

Antiepileptiska läkemedel (AE) används som stämningsstabiliserande läkemedel vid bipolär sjukdom och schizoaffektiv sjukdom. De kan även ibland användas vid andra psykiatriska sjukdomstillstånd. Antiepileptika kan användas som monoterapi, men ges ofta i kombination med andra läkemedel såsom litium, neuroleptika och antidepressiva.

Antiepileptika som grupp är förknippat med ökad risk för missbildningar, men data skiljer sig påtagligt mellan olika preparat (46).

I Svenska Medicinska Födelseregistrets data kring AE–medicinering under graviditet konstaterades en missbildningsfrekvens på 6% att jämföra med förväntade 2–3 % för gruppen som helhet.

Studier har även visat ökad risk för perinatala komplikationer såsom prematuritet samt tillväxthämning (197, 206).

Rekommendation finns om att kvinnor som medicinerar med AE och planerar graviditet, bör erbjudas folsyra med syfte att minska risken för neuralrörsdefekt. Den vetenskapliga evidensen för denna rekommendation är dock inte helt klarlagd. Polyfarmaci med flera preparat ur gruppen AE medför ökade risker och bör undvikas.

Lamotrigin är det preparat i gruppen av AE där riskerna med behandling bedöms som lägst och medicinering under graviditet bedöms som relativt säkert. Viss association med läpp- och gomspalt har tidigare rapporterats, men inte kunnat stärkas i senare studier (47). Under första trimestern har man tidigare rekommenderat att doseringen bör vara högst 200 mg/dygn för att minimera risker för eventuell fosterskada. En nyligen publicerad studie har korrigerat lägsta rekommendabla dosering till 300 mg/dygn under den första trimestern (48). Beakta dock att läkemedelskoncentrationen varierar mellan olika kvinnor och under olika perioder av graviditeten. Det är koncentrationsnivån som utgör en potentiell risk, inte dosen. Serumkoncentrationen av lamotrigin kan variera påtagligt under graviditeten och koncentrationsbestämningar av läkemedlet rekommenderas. Efter förlossning bör patienten återgå till pregravid dosering!

Karbamazepin intar en mellanställning i riskavseende. Vissa studier pekar på risk för neuralrörsdefekt och hjärtanomali vid medicinering under första trimestern.

Dock verkar detta i viss mån vara dosberoende (48). Karbamazepin rekommenderas som ett säkrare alternativ till valproat för gravida kvinnor med epilepsi (207, 208).

Valproat är ansett som det i särklass mest fosterskadande (teratogena) preparatet av alla AE med en rapporterad risk för missbildningar mellan 6–16 % (37). Det är associerat med ökad risk för bl.a. neuralrörsdefekt men även med försämrad kognitiv utveckling hos barnet (49). Risken ökar vid högre dosering (över 700 mg/dygn) (208). Observera dock att det inte är dosen, utan hög s-koncentrationen som medför ökad risk.

Valproat bör så långt som möjligt undvikas under graviditet.

Övriga antiepiletika (AE)

Behandling med pregabalin under graviditet bör undvikas.

Det föreligger bristande dokumentation kring övriga antiepileptiska preparat inklusive pregabalin (Lyrica). Det senare är förknippat med missbildningar i djurstudier.

Neuroleptika förskrivs på indikation psykos och bipolär sjukdom. Det föreligger betydande risk för återinsjuknande i allvarliga sjukdomsskov vid utsättning av neuroleptikabehandling. Indikationen för läkemedelsbehandling för gravida kvinnor med psykossjukdom är hög (50).

I en stor svensk registerstudie konstaterades att kvinnor med schizofreni har signifikant ökad risk för intrauterin fosterdöd, prematur förlossning och låg födelsevikt efter korrigering för kända riskfaktorer (209).

Neuroleptika indelas i två olika grupper: första generationens antipsykotika FGA (t.ex. haloperidol) och andra generationens antipsykotika SGA (t.ex. olanzapin, risperidon). Erfarenheten av behandling med neuroleptika under graviditet är relativt begränsad då antalet exponerade kvinnor är jämförelsevis få.

De preparat som det finns mest dokumentation kring är haloperidol (203), perphenazin (198), chlorpromazin, olanzapin (200) och risperidon. Det finns även alltmer data kring quetiapin (199). Inget av nämnda preparat har med säkerhet förknippats med risk för missbildningar, även om vissa studier rekommenderar riktat ultraljud för extremiteter efter medicinering med haloperidol under första trimestern. I en stor svensk registerstudie från 2008 fann man att kvinnor som förskrivits neuroleptika under den första trimestern hade en lätt förhöjd risk för missbildningar, främst kardiovaskulära defekter. Inget av de enskilda preparaten hade högre risk än de andra och fyndet skulle kunna förklaras av mammans psykossjukdom eller någon okänd variabel. I studien konstaterades även ökad risk för graviditetsdiabetes och förlossning genom kejsarsnitt (38).

Neuroleptika passerar över till moderkakan i varierande grad där olanzapin följt av haloperidol har högst, risperidon medelhög och quetiapin har lägst penetrans (210).

Neuroleptikabehandling under sen graviditet kan medföra risk för övergående extrapyramidala biverkningar hos det nyfödda barnet.

Läkemedlen har delvis olika profil, därför bör preparatval göras utifrån kvinnans symtombild och tidigare respons på behandling. Lägsta möjliga effektiva dos ska alltid eftersträvas.

Vad gäller klozapin är kunskapsläget ytterst begränsat, men inga uppgifter finns om risk för missbildningar vid behandling i tidig graviditet. Klozapin är i USA klassat som FDA Pregnancy Category B, d.v.s. en högre säkerhetsgrad än många andra neuroleptika (86).

I Storbritannien avråder man dock från behandling med klozapin under graviditet (211).

Vid medicinering med klozapin under sen graviditet finns risk för sedering av det nyfödda barnet och även risk för floppy infant syndrom och möjligen även agranulocytos (brist på vita blodkroppar). Klozapin är dock ett effektivt anti- psykotiskt preparat och för de kvinnor som inte svarar på behandling med andra antipsykotika kan klozapinbehandling övervägas under graviditet.

Olanzapin och klozapin under graviditet medförde enligt en svensk registerstudie ökad risk för graviditetsdiabetes: 4,4 % jämfört med totalpopulationens 1,7 %.

Barnen i denna grupp hade även statistiskt säkerställd risk för något ökat huvudomfång. Detta var inte korrelerat till hydrocefalus och den kliniska betydelsen är okänd (202).

För aripiprazol eller ziprasidon finns inga konklusiva data.

Det finns ytterst få långtidsuppföljningar av barn som exponerats för antipsykotika under fostertiden. En studie från 2012 där man jämfört tre grupper av sex-månaders spädbarn i neurokognitiva test (INFANIB) visade att gruppen som exponerats för antipsykotika fick signifikant lägre resultat än både den omedicinerade gruppen och den grupp som exponerats för antidepressiva. Huruvida dessa skillnader kvarstår över längre tid är dock okänt (212). I denna typ av studier finns också stora svårigheter att korrigera för barnets psykosociala miljö som sannolikt skiljer sig åt mellan de olika grupperna.

I äldre studier fann man ett svagt samband mellan bensodiazepiner (bz) och en något förhöjd risk för läpp- och gomspalt. Senare års studier har dock inte visat på något sådant samband. Studierna har dock konstaterat en något förhöjd risk för prematurbörd och låg födelsevikt.

Vid kontinuerlig medicinering med bz under senare delen av graviditeten finns risk för abstinenssymtom hos det nyfödda barnet med tremor, skrikighet, hypotoni och andningspåverkan. Symtomen kan kvarstå under flera veckors tid. Spädbarn har begränsad förmåga att eliminera bensodiazepiner. Om bz måste användas rekommenderas kortverkande preparat som oxazepam eller lorazepam (51–54).

De så kallade z-preparaten; zopiklon, zolpidem och zaleplon har inte associerats med förhöjd risk för missbildning. Vid regelbundet intag kan dock risk för beroendeutveckling och därmed risk för abstinenssymtom hos det nyfödda barnet uppstå.

Propiomazin (Propavan) är klassat som kategori A. Inga kända risker under graviditet.

Prometazin (Lergigan) har använts som antiemetikum under graviditet under många år och anses säkert under graviditet. Preparatet klassas som kategori A.

Hydroxicin (Atarax) har inte associerats med ökad risk för missbildningar. Dock finns rapporter om tydliga utsättningssymtom under nyföddhetsperioden och preparatet är C-klassat.

Centralstimulantia
Centralstimulantia och atomoxetin ges som farmakologisk behandling vid ADHD och narkolepsi. Dokumentationen kring användning under graviditet är ytterligt begränsad, men inga belägg för fosterskada finns idag (55).

Eftersom dokumentationen är så begränsad betraktas behandling med central- stimulantia eller atomoxetin som kontraindicerat under graviditet. Det finns dock undantag, då riskerna med att inte behandla bedöms som större.

I registerstudie hade 180 barn varit exponerade för metylfenidat under första trimestern. Fyra av barnen hade missbildningar, vilket var något högre än förväntat.

Fosterpåverkan vid psykisk sjukdom i samband med graviditet

Psykisk sjukdom under graviditeten kan påverka fostret ur flera olika aspekter beroende på sjukdomsbild. Påverkan kan medieras via neuroendokrina förändringar som i sin tur kan öka risken för prematurbörd, havandeskapsförgiftning (graviditets- toxicos) och graviditetsdiabetes. Farmakologisk behandling kan beroende på preparatval medföra ökad risk för missbildningar. Påverkan på fostret kan också vara indirekt eftersom kvinnor med psykisk sjukdom oftare lever ett socialt utsatt liv med ökad alkoholkonsumtion, mer nikotin och droger (213). Det är också vanligare att kvinnorna är ensamstående med de ekonomiska och sociala påfrestningar som detta medför.

Ångest

Ångest är vanligt i samband med depression och andra psykiska sjukdomar under graviditeten. De senaste årens forskning har allt mer fokuserat på de negativa effekterna av ångest under graviditeten (122). Ångest kan påverka HPA-axeln (hypofys- hypothalamus-binjureaxeln) (75). Hög grad av stress och ångest under graviditeten leder till högre nivåer av kortisol och noradrenalin hos den gravida kvinnan (214) och förhöjda nivåer av stresshormoner hos fostret (94, 215). Även produktionen av kortisol i moderkakan stimuleras vilket i sin tur leder till ökning av kortisol hos fostret (216, 217). Det råder dock ännu en viss osäkerhet om hur och på vilket sätt detta påverkar fostrets stressnivåer (94, 214, 215).

Risken för prematuritet och tillväxthämning ökar vid ångest och depressions- tillstånd (213, 216–218). En svensk studie som omfattade 2 904 gravida kvinnor visade att 15,7 % hade depressiva symtom i graviditetsvecka 16. Studien påvisade också ett signifikant samband mellan depressiva symtom och prematur förlossning (104). Resultatet kvarstod efter kontroll för kända riskfaktorer som rökning och sociodemografiska faktorer.

Depression och ångest under graviditeten har även visats ha ett samband med negativ kognitiv utveckling hos barnen och beteendestörningar senare under uppväxten (186, 219).

Bipolär sjukdom och schizofreni

Risken för graviditetskomplikationer vid bipolär sjukdom har i en nyligen publicerad svensk studie visat sig vara den samma oberoende av behandling (202). Risken för prematur förlossning ökade med 50 % för både obehandlade och behandlade kvinnor med bipolär sjukdom jämfört med kvinnor utan bipolär sjukdom. Barnen hade också mindre huvudomfång och var i högre grad tillväxthämmade.

De behandlade kvinnorna i studien hade förskrivits stämningsstabiliserare inklusive litium, antipsykotika, carbamazepin, lamotrigin eller valproat. Oberoende av behandling var det vanligare med missbruk av alkohol och droger bland kvinnor med bipolär sjukdom än bland övriga gravida.

I Sverige föds cirka 2 % av alla barn med någon form av missbildning. I en uppföljning av barn till kvinnor med bipolär sjukdom fann man i gruppen läkemedelsbehandlade, en missbildningsfrekvens på 1,9 %. I gruppen som inte fått någon behandling för sin bipolaritet var motsvarande frekvens 0–3,5 %.

Resultaten från flera av varandra oberoende studier visar på samma negativa påverkan av psykisk sjukdom för foster och även för negativt utfall av graviditeter (220, 221). Hos gravida kvinnor med schizofreni ökar även risken för intrauterin fosterdöd och plötslig spädbarnsdöd (138, 150, 209).

Anknytning mellan barn och föräldrar vid psykisk sjukdom

Hur utvecklar människan sin förmåga att hantera påfrestningar?

Detta är en fråga som besvaras på ett annat sätt idag än för 100 år sedan. Under 1900-talet har vi gått från synen på det späda barnet som hjälplöst och inneslutet i sin egen värld till att betrakta det som en kompetent liten person redan från födseln.

Spädbarnsforskning visar att den psykologiska miljön påverkar barnet lika mycket som den fysiska. Utvecklingen av kognitiv, språklig, social och emotionell förmåga sker genom samspel. Brister i samspelet kan därmed påverka barnets fysiska och psykiska utveckling negativt (98, 222).

Hur påverkas barnet av förälderns psykiska sjukdom?

Psykisk sjukdom hos mammor och pappor kan påverka förmågan att relatera till barnet, vara lyhörda och ge omsorg. Barn påverkas i samspelet med föräldrarna, av deras inbördes relation, i fosterlivet och genom ärftlig genetisk sårbarhet (90–93).

När ett litet barn visar avsteg från normalutveckling är det ibland svårt att avgöra i vilken grad symtomen huvudsakligen beror på barnets eller förälderns svårigheter och/eller svårigheter i samspelet. Dessa tre faktorer är ofta sammanvävda och svårare att särskilja ju yngre barnet är. En bedömning om det finns anledning till oro bör innefatta:

  • Bedömning av förälderns förmåga att svara lyhört och förutsägbart på sitt barns signaler.
  • Bedömning av barnets fysiska och psykiska utveckling.
  • Bedömning av barnets relaterande.
  • Bedömning av samspelet/relationen mellan förälder och barn.

Kort historik om anknytning
Det utvecklingspsykologiska begreppet ”anknytning” myntades under 50-talet av barnpsykiater John Bowlby (1907–1990). Ordet syftar på hur barnets behov av fysisk och emotionell säkerhet och skydd formar ett psykologiskt band mellan barn och förälder.

Förmågan till anknytning beskrivs som en medfödd predisposition, vilket innebär att barnet från födseln har förmågor och beteenden som är inriktade på detta.

Anknytning utvecklas tillsammans med de som står barnet närmast och barnet skapar genom sina erfarenheter av samspel ”inre arbetsmodeller” av sig själv och andra, som präglar barnets nära relationer ”från vaggan till graven” (223).

Anknytningsmönster grundläggs redan under det första halvåret men märks tydligare när barnet lär sig krypa. Under första levnadsåret lär sig barnet vilka förväntningar det kan ha på andra människors bemötande, genom deras känslo- uttryck och beteende. Dessa ”arbetsmodeller” utvecklas till underliggande antaganden om sig själv och världen och om vad man kan vänta sig av samspelet med andra.

Anknytningsmönster
Psykolog Mary Ainsworth (1913–1999) identifierade kärnelement i anknytningen och beskrev individuella mönster. Hon urskilde och delade in barns anknytnings- mönster vid ca 1½ års ålder i tre grupper, utifrån studier av hur barnet reagerar när det blir oroligt eller skrämt av separationer från anknytningspersonen. Dessa mönster har visat sig stabila både över tid och i olika kulturer:

  • Trygg anknytning som karakteriseras av att barnet uttrycker oro och ledsenhet men snabbt kan tröstas och återvinna en trygg sinnesstämning för att sedan ”ge sig ut” och utforska världen igen. Cirka 60–70 % av barn i normalpopulationen återfinns i denna grupp och har en trygg anknytningsrelation till åtminstone någon av sina föräldrar.
  • Otrygg /Undvikande anknytning som karakteriseras av att barnet inte reagerar synligt och uttrycker känslor och behov utan är mer självförsörjande. 15–20 % av barn i normalpopulation återfinns i denna grupp. Detta beteendemönster är något vanligare i kulturer som premierar självständighet och oberoende, som till exempel Sverige.
  • Otrygg/Ambivalent/motspänstig eller ängslig anknytning som karakteriseras av att barnet lätt blir oroligt, har svårt att lugna ner sig när faran är över och har svårt att släppa anknytningspersonen för att själv börja undersöka världen igen. 5–10 % av barn i normalpopulation återfinns här.
  • Desorganiserad anknytning (en blandning av B och C) karakteriseras av frånvaron av en strategi för att hantera fara med hjälp av anknytningspersonen. Barnet blir överväldigat och perplext och visar ett motsägelsefullt beteende. Barnet vet helt enkelt inte vad det ska ta sig till för att få skydd och trygghet. Detta gäller cirka 15 % av barn i en normalpopulation, men 40–80 % av barn som sökt p.g.a. kliniska besvär. Detta anknytningsbeteende har visat sig vara en riskfaktor framförallt för utveckling av utåtriktade beteendeproblem.

Anknytningshierarkier
Anknytningsteorin har utvecklats vidare och inkluderar nu mer av hela det subtila känslomässiga samspelet barn/förälder. Barn knyter an till den eller de personer som tar hand om det. Det sker i den dagliga samvaron och de allra flesta utvecklar redan från början parallella anknytningsrelationer till flera personer.

Anknytningsrelationer är dock begränsade till antalet. Vanligast är att barnet har en ”förstaperson” som det främst vänder sig till och sedan en eller flera som kommer lite längre ner i hierarkin. Över tid kan detta ändras. Även om anknytningsmönster och föräldrars omsorgsförmåga spelar stor roll för barnets utveckling kan man inte enbart utifrån dessa faktorer förutsäga barnets utveckling. Det är ett komplext samspel där andra betydelsefulla faktorer som till exempel barnets genetiska utgångsläge samt socioekonomisk status, kamratrelationer, olika livshändelser, möten och erfarenheter, samverkar i oändlig komplexitet (90, 224).

Anknytningsrelationer formas inte bara de första åren utan är något vi människor har behov av och bildar hela livet. Det innebär att de anknytningsmönster som bildats i barndomen även påverkas av nya erfarenheter. Förälderns egna anknytningsmönster i barndomen kan påverka barnets anknytningsmönster (225, 226).

Anknytning, affektreglering och mentalisering
En av barnets utvecklingsuppgifter är att lära sig affektreglering, det vill säga att känna igen, förstå och så småningom hantera sina känslor. Ett litet barn översvämmas av stora känslor som de inte kan förstå vad de betyder och beror på. Föräldern hjälper barnet att känna igen och hantera sina känslor genom sin egen känslomässiga inlevelse och lyhördhet (227).

För ett litet barn blir känslor, både positiva och negativa, lätt överväldigande och de behöver förälderns hjälp att reglera dem, till exempel genom att tröstas, lugnas och få känslorna benämnda. Det räcker således inte att vi finns till hands för barnet, vi måste också vara någorlunda känslomässigt tillgängliga.

Hur barnets känslomässiga reglering utvecklas är beroende av förälderns sensitivitet och lyhördhet för barnets signaler, samt förälderns förmåga att mentalisera. Att mentalisera innebär att göra egna och andras handlingar begripliga genom att förstå att både jag själv och andra har bakomliggande känslor, tankar, önskningar och intentioner som påverkar dessa handlingar. Mentaliseringsförmågan utvecklas tidigt i det dagliga samspelet mellan barn och förälder och är avgörande för förmågan att hantera påfrestningar i livet (228).

Så småningom utvecklas barnets förmåga att se och relatera till sin ”inre värld” och att förstå andra människor utifrån medvetenheten om att även de har en ”inre värld”. Denna förmåga att ”se sig själv utifrån och andra inifrån” är grundläggande för att barnet ska kunna uppleva sina egna tankar och känslor som meningsfulla och hanterbara, och för att barnet ska kunna skapa trygga relationer till andra.

För att barnet ska kunna utveckla sin mentaliseringsförmåga krävs att föräldern kan ha en viss distans till sina egna känslor vilket möjliggör lyhördheten inför barnet.

Förälderns förmåga och vilja att föreställa sig hur barnet upplever världen är avgörande. Om föräldern är stressad, trött, ångestfylld eller på andra sätt är överväldigad av egna känslor, kan barnets negativa känslouttryck bli övermäktiga och svåra att stå ut med. Reaktionen gentemot barnet kommer då att präglas mer av de känslor, minnen och trauman som väcks inom föräldern än av de känslor som barnet ger uttryck för. Om föräldern ger ett skrämt eller skrämmande svar, som blir oförståeligt och oförutsägbart för barnet, kan det ge upphov till ett ”anknytnings– trauma” som påverkar barnets förmåga att förstå och acceptera sina egna känslor.

Barnets egna svårigheter

Hur visar ett spädbarn att något är fel och att det behöver hjälp? De vanligaste symtomen hos barn mellan 0–1 år på att något är fel är problem med mat, sömn och skrikighet.

Såväl passivitet, när barnet är tillbakadraget och undviker kontakt, som hyper- vigilans, när barnet är vaksamt och reagerar överdrivet på minsta stimuli, kan vara tecken på svårigheter i samspel. Dessa symtom kan också bero på somatiska besvär/ sjukdomar och på barnets temperament och konstitution.

Barn kan ha regleringssvårigheter. Det kan till exempel vara överkänsligt för stimuli och reagera häftigt på ljud, ljus eller beröring. Barnet kan vara svårt att lugna och ha svårt att återfinna ett lugnt tillstånd efter att ha varit upprört. Samma svårigheter kan leda till att barnet är tillbakadraget, undviker stimuli och är svårt att få kontakt med (229).

Tecken på störningar i samspelet

  1. Selma Fraiberg, psykoanalytiker (1918–1981) beskrev tre psykologiska försvarsmekanismer som kan observeras hos barnet redan under första året:
    Avoidance - barnet avböjer ögonkontakt och undviker att visa sina känslor.
    Freezing - orörlig ”fryst” kroppshållning (motorik).
    Fighting - barnet kämpar aktivt emot kroppskontakt.
  2. Paul Campbell, australiensisk barnpsykiater, beskriver de två spåren tillbakadragande eller reagerande:
    Withdrawal (tillbakadragande) och conserve (bevara)
    Hypervigiligans och responsive (reagerande).
    Han beskriver motsägelsefulla och förvirrande beteenden som t.ex. att barnet närmar sig för att sedan undvika, inte avslutar rörelser, gör plötsliga stopp eller förändringar i beteendet.
  3. Antoine Guedeney, fransk barnpsykiater, beskriver tillbakadragenhet (sustained withdrawal) som ett alarmerande symtom som både kan vara tecken på autismspektrumstörning, relationsstörning, trauma, fysiologiska tillstånd, synproblem och spädbarnsdepression. Han har utvecklat ett instrument för bedömning av detta under barnets två första år: Alarm Distress Baby Scale, ADDB. Barnets förmåga att engagera sig och samspela bedöms inom åtta områden: uttrycksfullhet, ögonkontakt, aktivitetsnivå, självstimulering, joller (ljud), svarslatens på stimuli, relation, attraktionskraft (hur barnet fångar
    bedömarens intresse).
  4. Karlén Lyons–Ruth, amerikansk forskare, beskriver passivitet, irritabilitet, minskad uttrycksfullhet och minskat lekintresse. Samtliga dessa symtom hos ett litet barn kan vara tecken på brister i relationen men de kan även ha somatisk grund. På samma sätt kan somatisk problematik hos det lilla barnet ha psykologiska orsaker. Vid utredning av små barn behöver alltid både somatiska och psykologiska aspekter vägas in.

Samtliga dessa symtom hos ett litet barn kan vara tecken på brister i relationen men de kan även ha somatisk grund. På samma sätt kan somatisk problematik hos det lilla barnet ha psykologiska orsaker. Vid utredning av små barn behöver alltid både somatiska och psykologiska aspekter vägas in.

Samspelsbehandling för små barn och föräldrar

Studier har visat positiva resultat av tidig samspelsbehandling och det pågår i dagsläget mycket forskning på området. Ännu vet ingen med säkerhet vad som är mest verkningsfulla behandlingen (201).

Samspelsbehandling bygger oftast på teorier om social inlärning och/-eller anknytning. Karakteristiskt för tidig behandling är fokusering på relationen mellan föräldrar och barn. Små barn ska alltid behandlas tillsammans med förälder/ föräldrar.

Det finns flera intressanta metoder inom samspelsbehandling men resultaten vad gäller små barn är osäkra. De olika metoderna syftar till olika behandlingsutfall, t.ex. att öka föräldrars (mammors) lyhördhet för barnets signaler, att ändra barnets anknytningsmönster och att minska barnets symtom. Det finns studier som visar ett samband mellan förbättrad lyhördhet och minskade symtom hos barnet men andra studier som inte har kunnat stärka sambandet. Metoderna är oftast utvärderade endast med avseende på mammor och barn, och sällan med pappor. Utvärdering försvåras även av att barn, under ett år, sällan visar tydliga och avgränsade symtom. Generella föräldrastödsprogram verkar inte ha så stor effekt på denna åldersgrupp medan mer riktade insatser till sårbara grupper har visat sig mer effektiva.

Metoder för föräldra- och barnsamspel under barnets första år

De manualbaserade samspelsprogram som riktar sig mot mindre barn är huvud- sakligen baserade på anknytningsteori och utvecklingspsykologi. I Stockholm

har till exempel Marte Meo-metoden, Watch, Wait and Wonder (WWW), Circle of Security (COS) och Minding the Baby (MTB) diskuterats och använts för föräldrar till små barn eftersom de har visat lovande resultat i internationella studier (230, 231).

Marte Meo-metoden genomsyrar mycket av samspelsbehandling för små barn i Stockholm. Metoden används även i Norge där det också pågår en utvärdering av effekterna för barn under två år. Metoden bygger på studier av hur föräldrar och barn naturligt samspelar med varandra, och hur detta bidrar till barnets sociala och intellektuella utveckling (232).

Samspelsprogrammen syftar till att öka föräldrarnas lyhördhet för, och förståelse av barnets kommunikation så att föräldrarna lättare kan utgöra en ”säker bas” och stödja barnets utveckling. Det ingår ofta videoinspelningar av samspelet mellan barn och förälder i dessa program. Filmer som sedan studeras och gås igenom tillsammans med föräldrarna, ofta med fokus på mikrosekvenser av samspel. Ibland inriktar man sig på förälderns egna anknytningserfarenheter eller andra upplevelser som kan stå i vägen för att förstå och adekvat svara på barnets signaler.

Det finns också samspelsprogram som huvudsakligen inriktar sig på behandling av olika identifierade riskfaktorer, till exempel psykosociala riskfaktorer som rökning och alkoholintag, våld i familjen eller social isolering. Samtidigt ges information om barns utveckling och behov av stimulans i olika åldrar.

I alla behandlingsprogram ingår viss psykoedukation i form av information om barnets utvecklingsstadier och allmänna behov.

Inom BUP Stockholm används ingen manualbaserad behandlingsmetod för barn under ett år. Däremot integreras ofta samtal med föräldrarna om sina uppväxt- erfarenheter med videoinspelning av samspelet med barnet där man sedan gemensamt ser på samspelssekvenserna. I regel ingår psykoedukativa insatser där man informerar om barns utveckling och vad som är rimliga förväntningar i olika utvecklingsstadier samt hur man som förälder kan bemöta och stödja barnet i dess utveckling. Ofta ingår både fria och mer strukturerade lekstunder för att öka förälderns förmåga att förstå både barnets och de egna reaktionerna. Dessa metoder överensstämmer väl med de manualbaserade samspelsprogrammen men används mer individanpassat inom BUP.

Hembesök för att kunna bedöma det naturliga samspelet under till exempel lek, måltider, blöjbyten är en viktig metod. Framförallt när familjen behöver intensivt stöd och kanske inte förmår eller är motiverade till att uppsöka en mottagning.

Caplans konsultationsmodell

Caplans konsultationsmodell är en välkänd konsultationsmodell inom mödra- och barnhälsovården. Modellen bygger på en process av interaktion mellan två professionella, där ett aktuellt problem diskuteras utifrån konsultens och sjuksköterskans/barnmorskans olika specialistkompetenser. Konsulten har ett särskilt ansvar att belysa aktuella frågeställningar ur ett barnperspektiv.

Övergripande principer enligt Caplan

  • En trepartsrelation med syftet dels att hjälpa konsultanden att hjälpa klienten, dels att öka kapaciteten att hantera liknande problem i framtiden.
  • Initiativet tas av konsultanden. Detta ger frivillighet och konsultandens rätt att acceptera och förkasta förslag och ta initiativet till avslutning.
  • Arbetsproblemet rör psykisk hälsa.
  • Konsulten har inget ansvar för konsultandens arbete.
  • Konsultanden är fri att acceptera och förkasta förslag.
  • Relationen mellan konsult och konsultand är jämställd.
  • Konsult och konsultand har olika yrkesbakgrund.
  • Konsultanden kan alltid återkomma när ett nytt problem uppstått.
  • Konsultationen omfattar endast det problem som konsultanden tar upp.
  • Målet är tvåfaldigt, dels att hjälpa konsultanden att hantera problemet och att öka kapaciteten att hantera liknande problem i framtiden.
  • Målet rör arbetsinsatsen och inte konsultandens välbefinnande i övrigt.
  • Personligt och privat material diskuteras inte.
  • Personliga problem hanteras endast i den form som de överförs på fallet eller arbetssituationen.
  • Konsultation är vanligtvis endast en av specialistens funktioner.

Pappors psykiska ohälsa

Studier av effekter av behandlingsprogram inkluderar ytterst sällan pappor. Psykisk sjukdom hos nyblivna pappor väcker oftast inte samma oro som mammors, trots att även den kan påverka barnets utveckling (99, 233, 234). Studier visar att risken för depressiva symptom efter barnets födelse är förhöjd även för pappor. Även under kvinnans graviditet löper pappan ökad risk för depressiva symtom, men det vanligaste är att pappor drabbas 3–6 månader efter barnets födelse (235).

Pappors psykiska ohälsa riskerar att påverka barns psykiska hälsa och utveckling negativt på såväl kort som lång sikt (97, 236). Epidemiologiska studier har visat att partners till deprimerade kvinnor själva kan lida av psykisk ohälsa. Men sambandet är svagt till måttligt enligt nyare studier. Barn upp till 1–2 år med mammor som lider av depression har en ökad risk för beteendeproblem,även om fadern inte har någon psykiatrisk problematik. Detta gäller både antisocial personlighet och missbruk såväl som ångest och depression.

Även om dessa riktlinjer rör kvinnor med psykisk sjukdom är det nödvändigt att beakta hela familjeperspektivet för att bedöma möjliga konsekvenser för barnet, inklusive risk-och skyddsfaktorer. Om pappan tar över ansvaret under en tid är det traditionellt oftast både familjens och vårdgivarens målsättning att mamman så snart hon mår bättre åter ska träda in som huvudperson. Vid allvarlig psykisk sjukdom hos mamman kan detta vara olämpligt. Om bedömningen är att pappan har bättre möjligheter att fungera som en trygg bas för barnet på längre sikt är det av oerhört stor vikt att föräldrarna får hjälp att reflektera över och bearbeta detta.

Om denna ansvarsfördelning kan accepteras kan det medföra lugnare och mer realistiska förutsättningar för samspelet i familjen. Om även pappa har en psykisk sjukdom bör familjens behov av hjälp och avlastning ses över.

Graviditetens och spädbarnsperiodens psykologiska faser

Första trimestern (fusionsfas). Kvinnans psykologiska uppgift är att känslomässigt integrera barnet som en del av sin kropp och även en del av barnafadern.

graviditetens och spädbarnsperiodens psykologiska faser

Uppmärksamma

Förväntat beteende

Observandum

Reaktion på graviditetsbeskedet. Tidigare erfarenheter. Integrera fostret som en viktig del av kvinnan.

Ambivalens

Oönskad graviditet. Ihållande olöst ambivalens. Tidigare negativ erfarenhet av sexualitet och reproduktion. Konfliktfylld känsla inför att vara gravid. Udda motiv till sin graviditet/utifrån kommande motiv. Idylliserar graviditeten – (problem kommer senare).

Reaktioner på förändringar relaterade till graviditeten- fysiska och känslomässiga.

Livsstil.

Humörsvängningar. Inåtvändhet. Osäkerhet inför förändringarna.

Inga reaktioner. Påtaglig oro/olust inför förändringar. Lever farofyllt– röker, dricker Äter dåligt – anorexi,

bulimi.

Relationen till och stödet från

partnern.

Ökat krav på uppmärksamhet,

skydd och omsorg.

Problem i relationen till partnern.

Stöd av andra

Tillfredsställande stöd

Bristande socialt nätverk

Att börja relatera till barnet -

att vara gravid.

Förändrad självbild. Accepterar graviditeten, börjar se sig som en blivande mamma. Letar

tecken/symtom på graviditet.

Inga reaktioner. Påtaglig olust.

Drömmar, fantasier.

Kan erfara ovanliga och annorlunda drömmar och

fantasier om sig själv och andra.


Att dela graviditeten med

andra.

Börja berätta för någon/några.

Olust och stark oro inför att

berätta.

Andra trimestern (differentieringsfas) börjar när fosterrörelserna uppfattas. Nu inleds den känslomässiga dialogen med barnet.

Andra trimestern (differentieringsfas)

Uppmärksamma

Förväntat beteende

Observandum

Reaktioner på fosterrörelser. Reaktioner på ultraljudsundersökning.

Börjar fantisera om det väntade barnet. Bekräftar graviditeten och barnet.

Kvarvarande ambivalens till graviditeten. Känner sent (eller inte alls) fosterrörelser. Inga fantasier kring barnet.

Reagerar med olust/obehag på kroppsförändringar och fosterrörelser.

Dialog med barnet.

Börjar lyssna till och pratar med barnet. Börjar fundera över barnets utveckling.

Olust inför det väntade barnet. En ovilja att prata om det väntade barnet.

Parreleationen

Kvinnan söker skydd och omsorg. Börjar fundera över den blivande pappans/partnerns roll.

Problem/konflikt i relationen. Den ena partens oförstående hållning inför den andres förändrade situation.

Relationen till de egna föräldrarna.

Börjar funder över och se sig som ”mamma” och ”pappa”.

Stark oro, ängslan och anspänning. Stor skillnad mellan kvinnans och partnerns tankar om föräldraskap, ansvar etc.

Tankar inför föräldraskapet.

Börjar funder över och se sig som ”mamma” och ”pappa”, ”förälder”.

Stor oro, ängslan och anspänning. Stor skillnad mellan kvinnans och partnerns tankar om föräldraskap, ansvar etc.

Börjar ”boa”.

Börjar planera inför barnets ankomst.

Ingen planering alls. Inget ”arbetsnamn” på barnet.

Tredje trimestern (Separationsfas)

Mamman förbereder sig inför förlossningen, det sker en successiv separation mellan modern och ”barnet i magen”. Hon förbereder allt mer för barnet, ”boar”.

Tredje trimestern (Separationsfas)

Uppmärksamma

Förväntat beteende

Observandum

Reaktioner och tankar inför förlossningen.

Oro/osäkerhet. Förbereder sig inför förlossningen. Samlar kunskap. Börjar längta till ”att graviditeten tar slut” Längtar

efter och är nyfiken på barnet.

Stark oro/osäkerhet. Påtaglig rädsla, oro inför förlossningen. Ingen nyfikenhet / inga fantasier kring barnet.

Förberedelser för barnet.

Planerar för barnets ankomst.

Brister/Problem i relaterandet

till barnet.

Planerar för familjen efter förlossningen.

Planerar för den första tiden hemma.

Stor osäkerhet. Bristande stöd. Ingen planering.

Postpartum

Postpartum

Uppmärksamma

Förväntat beteende

Observandum

Relationen till barnet/känslan.

Barnet har knutit an och mamman har en i grunden positiv relation till barnet. Osäkerhet.

Brister i anknytningen. Problem i relation till barnet.

Barnet:
Amning, sömn, temperament, etc.
Problem relaterade till barnets utveckling och hälsa.

Börjar lära känna varandra.

Problem i omvårdnaden av barnet, t ex amningsproblem, skrikighet, stark oro. Ej fungerande samspel med

barnet.

Kvinnan och partnern: Egen hälsa. Sömn, mat.
Relationen. Samlivet/sexualitet. Arbetsfördelning i hemmet.
Deltagande i barnets skötsel. Upplevt stöd.
Äldre barn i familjen.

Osäkerhet. Annorlunda sömn. Förändrad relation och förändrat samliv.

Ängslan.
Nedstämdhet.
Depressiva symtom/depression.
Sömnbrist.
Problem/konflikt i relationen.
Stress.
Upplevd och faktiskt bristande stöd.

Socialt nätverk- familj, släkt vänner.

Tillfredsställande socialt nätverk.

Bristande socialt stöd. Ensam.

ref: psykologiskt basprogram i SLL 2003

Tvärprofessionella samverkansteam

Det finns behov av samverkan när en gravid kvinna/nybliven förälder har en behandlingskrävande psykisk sjukdom. Undantaget kan vara lättare depressioner och ångesttillstånd där kvinnans/förälderns livssituation är stabil. Regelbundet återkommande möten hålls för att skapa ett kontinuerligt gott samarbete mellan samverkansparterna. Kommunförbundet Stockholms län och Region Stockholm har tillsammans arbetat fram en gemensam överenskommelse. Samverkan kring barn i behov av särskilt stöd (BUS). Samverkan kring föräldrar med psykisk skörhet/sjukdom i samband med barnafödande vilar på BUS-överenskommelsen.

Strategier för samverkan ska ses mot bakgrund av nödvändigheten och skyldigheten att samverka. De ska utgöra stöd för en långsiktig, stabil och framgångsrik samverkan till nytta för barn och ungdomar som far illa eller riskerar att fara illa.

Det krävs stora investeringar, både i tid och energi, för att etablera samverkan och hålla den vid liv.

Samverkan kräver

  • Prioritering och engagemang.
  • Kunskap.
  • Politisk och administrativ styrning.
  • Gemensam struktur, kartlägga behoven.
  • Gemensamma mål och ökad samsyn.
  • Långsiktig planering.
  • Förankring i ordinarie verksamhet.
  • Uppföljning och utvärdering.

Samverkan i Stockholm

I Stockholms län finns i varje stadsdel/kommun ett tvärprofessionellt samverkans- team (totalt 32 team) som samarbetar kring föräldrar med psykisk skörhet/sjukdom i samband med barnafödande. I teamet ingår representanter från mödra- och barnhälsovården, barn- och vuxenpsykiatri och socialtjänst.

Representant från kvinnokliniken, habilitering och lokala beroendemottagningen ingår i några av teamen.

Samverkansteamen träffas oftast en gång per månad för falldragning, konsultation och vårdplanering.

Vid mötet förs minnesanteckningar enligt en strukturerad mall för uppföljning av samtliga ärenden. Familjens levnadsvillkor och behov uppmärksammas ur ett medicinskt, socialt, psykiatriskt och psykologiskt perspektiv. Varje verksamhet för journalanteckningar på sedvanligt sätt.

Samverkan sker på två nivåer, dels i samverkansteamen, dels i vårdplaneringsmöten med den enskilda familjen och deras privata och professionella nätverk.

Lokala vårdavtal och – rutiner rekommenderas

  • För att underlätta långsiktig hållbarhet av samverkansgruppen bör gruppen tillsammans komma överens om ett skriftligt samverkansdokument utifrån lokala förutsättningar och rutiner.
  • En framgångsrik metod har visat sig vara vårdplaneringsmöte med patienten och berörda vårdgivare. Syftet är att skapa en gemensam vårdinsats och planering för framtiden utifrån kvinnan och hennes familjs aktuella behov. Dessa möten kan ske vid ett eller flera tillfällen under graviditeten, i samband med förlossningen och den första tiden hemma.
  • Det är viktigt att en vårdplan skrivs in i kvinnans journal. Här skall också framgå vilka personer som skall kontaktas innan hemgång från BB. Sekretessen undanröjs genom patientens medgivande och närvaro. Vårdplaneringsmöten kan vara organiserade på olika sätt beroende på lokala förutsättningar.
  • Kvinnor som lider av psykisk sjukdom bör ha kontakt med sin BVCsjuksköterska mot slutet av graviditeten så att en inledande relation har etablerats och den tidiga kontakten har planerats.

Viktiga delar i vårdplaneringen

  • Skapa en tydlig bild av kvinnans sjukdomstillstånd, familjesituation och sociala situation samt hennes och pappans möjligheter att ta hand om sitt barn.
  • Vilken behandling pågår? Kan den förbättras?
  • Hur fördelas stödinsatserna? Vem gör vad?
  • Finns anledning/behov av anmälan till socialtjänsten p.g.a. mammans bristande förmåga att ta hand om sitt barn?
  • Behövs särskild förlossningsplanering?
  • Behövs särskild planering för BB-vård, vårdtid, sömnbehov, medicinering, postpartum eller amning?
  • Vilket stöd och vilken vård tar vid när familjen lämnar BB? Behövs exempelvis extra stöd från BVC och socialtjänst?

Det är viktigt att de nyblivna föräldrarna får ett fortsatt stöd från redan etablerade kontakter. Det kan finnas behov av att båda föräldrarna är hemma en längre tid efter barnets födelse. Mamman kan då sjukskrivas för att ge möjlighet för pappan att ta ut föräldraledighet. Familjen bör vara aktuell i samverkansteamen tills familjens situation är stabil eller planerade stödinsatser är etablerade och fungerande.

Medgivande

Den vårdgivare som tar initiativ till att en patient skall diskuteras inom samverkans- teamet, inhämtar patientens muntliga medgivande och lämnar samtidigt en informationsfolder. Även då patienten lämnat sitt medgivande, benämns patienten endast med förnamn och födelseår under diskussionen i hela gruppen, efter mötet lämnas uppgifter om patientens identitet till berörda vårdgivare. En patient kan initialt diskuteras anonymt i gruppen men patientens medgivande skall inhämtas om behov finns av att patienten följs vid flera tillfällen.

Om medgivande saknas kan samarbete mellan hälso- och sjukvården och social- tjänsten ändå ske med stöd av 25 kap. 12§ Offentlighets- och sekretesslagen.

Aktuella data om patientgruppen

I Stockholms samverkansteam har det under år 2011 insamlats anonyma data per patient. Totalt var 690 patienter aktuella i någon av de 32 samverkansteamen.

Data är anonym och avser de uppgifter som finns om patienten första gången som ärendet diskuteras i gruppen. Resultatet visar att 96 % är kvinnor och medelåldern är 29 år. Totalt är 64 % gravida och i knappt 60 % av familjerna finns hemma- varande barn, 27 % är ensamstående/särboende. Av de gravida är 37 % sjukskrivna/ arbetslösa eller lever med försörjningsstöd.

47 % av patienterna lider av depression och/eller ångest. Svår social situation fanns hos 15 % som har en svår social situation och 6 % anges ha en neuropsykiatrisk diagnos. 6 % var utsatta för svåra trauman med symtom på PTSD.

Personalens oro för patientgruppen och deras spädbarn (235 barn) är stor. 35 % av ansvarig personal oroade sig för omsorgssvikt och 47 % oroade sig för svårigheter i samspelet mellan föräldrar och spädbarn.

Lagstiftning och regelverk

Barnkonventionen

Artikel 3:

Anger att det är barnets bästa som ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barnet. Begreppet ”barnets bästa” är konventionens grundpelare.

Artikel 18:

  1. Konventionsstaterna skall göra sitt bästa för att säkerställa erkännandet av
    principen att båda föräldrarna har gemensamt ansvar för barnets uppfostran och
    utveckling.

Artikel 24

  1. Konventionsstaterna erkänner barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och
    rätt till sjukvård och rehabilitering.

Hälso- och sjukvårdens lagrum

1. Hälso- och sjukvårdslagen

Enligt 2 § g ska vårdgivaren särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med:

  1. Har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning.
  2. Har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada.
  3. Är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel.

Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider (Lag 2009:979).

Lagtexten innebär att all hälso- och sjukvårdspersonal måste skaffa sig kännedom om det finns barn i familjen och ta reda på vad barnen har för behov av råd, stöd och information. Lagen innebär krav på ett familjecentrerat arbetssätt inom psykiatri och primärvård.

2. Lagen om psykiatrisk tvångsvård

Tvångsvård enligt LPT- Lagen om psykiatrisk tvångsvård (2§ 1991:1128) Länk till annan webbplats.ges som sluten psykiatrisk tvångsvård eller som öppen psykiatrisk tvångsvård. Tvångsvården ska syfta till att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver.

Vårdintyg enligt § 4 LPT inför bedömning av eventuell tvångsvård kan utfärdas av legitimerad läkare i allmän tjänst exempelvis jourhavande obstetriker.

Kvarhållandebeslut och intagningsbeslut enligt § 6 LPT fattas enligt gängse riktlinjer. Innan kvarhållandebeslut enligt LPT har fattats kan suicidalt eller aggressivt beteende stoppas med hänvisning till nödrätt.

Förutsättning för vårdintyg är:

  1. Att patienten lider av allvarlig psykisk sjukdom t.ex. psykos, depression med suicidalitet.
  2. Att patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård.
  3. Att patienten motsätter sig vården eller inte kan fatta ett grundat ställningstagande till erbjuden vård.

3. Patientsäkerhetslagen

Enligt kapitel 6 ska hälso- och sjukvårdspersonalen i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. I fråga om utlämnande av uppgifter gäller de begränsningar som följer av 12§, 14§ och av offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

4. Socialtjänstlagen

Enligt 14 kap 1 § andra stycket (2001, 453): Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden när ett barn kan behöva nämndens skydd finns reglerat i socialtjänstlagen.

Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården, är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att social- nämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter.

Anmälningsskyldigheten gäller också dem som är verksamma inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet som berör barn och unga eller annan yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården eller på socialtjänstens område. För familjerådgivning gäller i stället vad som sägs i tredje stycket.

5. Förvaltningslagen

Myndigheter har en allmän lagstadgad skyldighet att samverka med stöd av 6 § förvaltningslagen. De har en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, vilket regleras i lagstiftningen för polis, förskola och skola, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Socialnämnden ska dessutom enligt den nya bestämmelsen aktivt verka för att sådan samverkan kommer till stånd.

Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att barn och unga som far illa får stöd och skydd. För att socialtjänsten ska kunna ta detta ansvar finns en anmälnings- och uppgiftsskyldighet. Denna skyldighet gäller bl.a. myndigheter vars verksamhet berör barn och unga. Den 1 juli 2003 infördes en hänvisning till skyldigheten i skollagen, hälso- och sjukvårdslagen, polislagen och andra lagar.

Kommunernas ansvar

Inom varje kommun finns riktade insatser till barn och dess familjer. I vissa kommuner beviljas begränsade insatser, utan föregående utredning, i samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Detta kan exempelvis vara särskild riktad gruppverksamhet till nyblivna mammor i behov av stöd i det tidiga föräldraskapet, föräldrasamtal och annan riktad verksamhet som kan finnas på en familjecentral.

Vissa kommuner erbjuder riktat stöd till föräldrar som omfattas av Lagen om särskilt stöd (LSS). Det gäller insatser för särskilt stöd och särskild service åt personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd.

Alla BVC och BUP-mottagningar bör ha regelbunden kontakt med socialtjänsten i sin kommun för att ha en god överblick av de insatser som finns inom kommunen. Genom den personliga kännedomen mellan enskilda tjänstemän underlättas ofta föräldrars möjligheter till att få del av de insatser som kommunen kan erbjuda.

Schematisk beskrivning av hur psykofarmaka går över i bröstmjölk och eventuella effekter på barnet Pdf, 219.3 kB.

Referenser

  1. Dutton C, Foldvary-Schaefer N. Contraception in women with epilepsy: pharmacokinetic interactions, contraceptive options, and management. Int Rev Neurobiol. 2008;83:113-34.
  2. Schwenkhagen AM, Stodieck SR. Which contraception for women with epilepsy? Seizure. 2008 Mar;17(2):145-50.
  3. Christensen J, Petrenaite V, Atterman J, Sidenius P, Ohman I, Tomson T, et al. Oral contraceptives induce lamotrigine metabolism: evidence from a double-blind, placebocontrolled trial. Epilepsia. 2007 Mar;48(3):484-9.
  4. Herzog AG, Blum AS, Farina EL, Maestri XE, Newman J, Garcia E, et al. Valproate and lamotrigine level variation with menstrual cycle phase and oral contraceptive use. Neurology. 2009 Mar 10;72(10):911-4.
  5. Segebladh B, Borgstrom A, Odlind V, Bixo M, Sundstrom-Poromaa I. Prevalence of psychiatric disorders and premenstrual dysphoric symptoms in patients with experience of adverse mood during treatment with combined oral contraceptives. Contraception. 2009 Jan;79(1):50-5.
  6. Svendal G, Berk M, Pasco JA, Jacka FN, Lund A, Williams LJ. The use of hormonal contraceptive agents and mood disorders in women. J Affect Disord. 2012 Sep;140(1):92-6.
  7. Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, Nonacs R, Newport DJ, Viguera AC, et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA. 2006 Feb 1;295(5):499-507.
  8. Oates M. Suicide: the leading cause of maternal death. Br J Psychiatry. 2003 Oct;183:279-81.
  9. Grunewald C, Nilsson E, Cnattingius S, Westgren M, Stephanson O. [Maternal mortality in Sweden underestimated. Registry study of death in connection with pregnancy, delivery and postpartum]. Lakartidningen. 2008 Aug 20-26;105(34):2250-3.
  10. Westfelt L. Dödligt våld. In: Hagstedt J, editor. Brottsutvecklingen i Sverige år 2008-2011. Stockholm: Brottsförebyggande rådet; 2012.
  11. Abramowitz JS, Schwartz SA, Moore KM, Luenzmann KR. Obsessive-compulsive symptoms in pregnancy and the puerperium: a review of the literature. J Anxiety Disord. 2003;17(4):461-78.
  12. Jennings KD, Ross S, Popper S, Elmore M. Thoughts of harming infants in depressed and nondepressed mothers. J Affect Disord. 1999 Jul;54(1-2):21-8.
  13. Maina G, Albert U, Bogetto F, Vaschetto P, Ravizza L. Recent life events and obsessivecompulsive disorder (OCD): the role of pregnancy/delivery. Psychiatry Res. 1999 Dec 13;89(1):49-58.
  14. Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Obsessions and compulsions in women with postpartum depression. J Clin Psychiatry. 1999 Mar;60(3):176-80.
  15. Speisman BB, Storch EA, Abramowitz JS. Postpartum obsessive-compulsive disorder. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2011 Nov-Dec;40(6):680-90.
  16. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry. 1987 May;150:662-73.
  17. Kendell RE, Rennie D, Clarke JA, Dean C. The social and obstetric correlates of psychiatric admission in the puerperium. Psychol Med. 1981 May;11(2):341-50.
  18. Overpeck M O. Epidemiology of infanticide. In: Spinelli MG, editor. Infanticide : psychosocial and legal perspectives on mothers who kill. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2003.
  19. Somander LK, Rammer LM. Intra- and extrafamilial child homicide in Sweden 1971-1980. Child Abuse Negl. 1991;15(1-2):45-55.
  20. Spinelli MG. Maternal infanticide associated with mental illness: prevention and the promise of saved lives. Am J Psychiatry. 2004 Sep;161(9):1548-57.
  21. Friedman SH, Hrouda DR, Holden CE, Noffsinger SG, Resnick PJ. Child murder committed by severely mentally III mothers: an examination of mothers found not guilty by reason of insanity. J Forensic Sci. 2005 Nov;50(6):1466-71.
  22. Porter T, Gavin H. Infanticide and neonaticide: a review of 40 years of research literature on incidence and causes. Trauma Violence Abuse. 2010 Jul;11(3):99-112.
  23. Carter FA, Carter JD, Luty SE, Wilson DA, Frampton CM, Joyce PR. Screening and treatment for depression during pregnancy: a cautionary note. Aust N Z J Psychiatry. 2005 Apr;39(4):255-61.
  24. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD003388.
  25. Field T. Prenatal depression effects on early development: a review. Infant Behav Dev. 2011 Feb;34(1):1-14.
  26. Goedhart G, Snijders AC, Hesselink AE, van Poppel MN, Bonsel GJ, Vrijkotte TG. Maternal depressive symptoms in relation to perinatal mortality and morbidity: results from a large multiethnic cohort study. Psychosom Med. 2010 Oct;72(8):769-76.
  27. Adler M. Graviditet och affektiv sjukdom. Stockholm: Psykiatri sydväst (PSSV), Stockholms läns landsting; 2013.
  28. Kieler H, Artama M, Engeland A, Ericsson O, Furu K, Gissler M, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the newborn: population based cohort study from the five Nordic countries. BMJ. 2012;344:d8012.
  29. Reis M, Källen B. Delivery outcome after maternal use of antidepressant drugs in pregnancy: an update using Swedish data. Psychol Med. 2010 Oct;40(10):1723-33.
  30. Lennestål R, Källen B. Delivery outcome in relation to maternal use of some recently introduced antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2007 Dec;27(6):607-13.
  31. Viguera AC, Cohen LS, Baldessarini RJ, Nonacs R. Managing bipolar disorder during pregnancy: weighing the risks and benefits. Can J Psychiatry. 2002 Jun;47(5):426-36.
  32. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarini RJ. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry. 2000 Feb;157(2):179-84.
  33. Viguera AC, Whitfield T, Baldessarini RJ, Newport DJ, Stowe Z, Reminick A, et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry. 2007 Dec;164(12):1817-24; quiz 923.
  34. Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, Leibenluft E, Cohen L, Miller L, et al. Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Am J Psychiatry. 2004 Apr;161(4):608-20.
  35. Moretti ME, Koren G, Verjee Z, Ito S. Monitoring lithium in breast milk: an individualized approach for breast-feeding mothers. Ther Drug Monit. 2003 Jun;25(3):364-6.
  36. Cohen LS, Friedman JM, Jefferson JW, Johnson EM, Weiner ML. A reevaluation of risk of in utero exposure to lithium. JAMA. 1994 Jan 12;271(2):146-50.
  37. Nguyen HT, Sharma V, McIntyre RS. Teratogenesis associated with antibipolar agents. Adv Ther. 2009 Mar;26(3):281-94.
  38. Reis M, Kallen B. Maternal use of antipsychotics in early pregnancy and delivery outcome. J Clin Psychopharmacol. 2008 Jun;28(3):279-88.
  39. Yacobi S, Ornoy A. Is lithium a real teratogen? What can we conclude from the prospective versus retrospective studies? A review. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2008;45(2):95-106.
  40. Schou M. What happened later to the lithium babies? A follow-up study of children born without malformations. Acta Psychiatr Scand. 1976 Sep;54(3):193-7.
  41. van der Lugt NM, van de Maat JS, van Kamp IL, Knoppert-van der Klein EA, Hovens JG, Walther FJ. Fetal, neonatal and developmental outcomes of lithium-exposed pregnancies. Early Hum Dev. 2012 Jun;88(6):375-8.
  42. Gentile S. Lithium in pregnancy: the need to treat, the duty to ensure safety. Expert Opin Drug Saf. 2012 May;11(3):425-37.
  43. Viguera AC, Cohen LJ, Tondo L, Baldessarini RJ. Protective effect of pregnancy on the course of lithium-responsive bipolar I disorder. J Affect Disord. 2002 Oct;72(1):107-8;author reply 3-5.
  44. Doucet S, Jones I, Letourneau N, Dennis CL, Blackmore ER. Interventions for the prevention and treatment of postpartum psychosis: a systematic review. Arch Womens Ment Health. 2011 Apr;14(2):89-98.
  45. Sit D, Rothschild AJ, Wisner KL. A review of postpartum psychosis. J Womens Health (Larchmt). 2006 May;15(4):352-68.
  46. Bullarbo M. Epilepsi hos fertila kvinnor. Riktlinje: Västra Götalandsregionen, Södra Älvsborgs Sjukhus/Primärvården Södra Älvsborg; 2011 [cited 2013 juni]. Available from: http://sas.vgregion.se.
  47. Cunnington MC, Weil JG, Messenheimer JA, Ferber S, Yerby M, Tennis P. Final results from 18 years of the International Lamotrigine Pregnancy Registry. Neurology. 2011 May 24;76(21):1817-23.
  48. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J, Lindhout D, Sabers A, et al. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol. 2011 Jul;10(7):609-17.
  49. Meador KJ, Baker GA, Browning N, Clayton-Smith J, Combs-Cantrell DT, Cohen M, et al. Cognitive function at 3 years of age after fetal exposure to antiepileptic drugs. N Engl J Med. 2009 Apr 16;360(16):1597-605.
  50. Wisner KL, Sit D, Moses-Kolko EL. Antipsychotic treatment during pregnancy: A model for decision making. Advances in Schizophrenia and Clinical Psychiatry. 2007;3(1):48-55.
  51. Häggström L, Reis M. När kroppen är gravid och själen sjuk: aktuell kunskap och praktisk handledning. Göteborg: Affecta; 2009.
  52. Iqbal MM, Sobhan T, Ryals T. Effects of commonly used benzodiazepines on the fetus, the neonate, and the nursing infant. Psychiatr Serv. 2002 Jan;53(1):39-49.
  53. Wikner BN, Kallen B. Are hypnotic benzodiazepine receptor agonists teratogenic in humans? J Clin Psychopharmacol. 2011 Jun;31(3):356-9.
  54. Wikner BN, Stiller CO, Bergman U, Asker C, Kallen B. Use of benzodiazepines and benzodiazepine receptor agonists during pregnancy: neonatal outcome and congenital malformations. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Nov;16(11):1203-10.
  55. Dideriksen D, Pottegard A, Hallas J, Aagaard L, Damkier P. First trimester in utero exposure to methylphenidate. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2013 Feb;112(2):73-6.
  56. Anderson EL, Reti IM. ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007. Psychosom Med. 2009 Feb;71(2):235-42.
  57. Leiknes KA, Cooke MJ, Jarosch-von Schweder L, Harboe I, Hoie B. Electroconvulsive therapy during pregnancy: a systematic review of case studies. Arch Womens Ment Health. 2013 Nov 24.
  58. Maletzky BM. The first-line use of electroconvulsive therapy in major affective disorders. J ECT. 2004 Jun;20(2):112-7.
  59. Focht A, Kellner CH. Electroconvulsive therapy (ECT) in the treatment of postpartum psychosis. J ECT. 2012 Mar;28(1):31-3.
  60. Forray A, Ostroff RB. The use of electroconvulsive therapy in postpartum affective disorders. J ECT. 2007 Sep;23(3):188-93.
  61. Robinson GE, Stewart DE. Postpartum psychiatric disorders. CMAJ. 1986 Jan 1;134(1):31-7.
  62. Miller LJ. Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Hosp Community Psychiatry. 1994 May;45(5):444-50.
  63. Lundberg J, Adler M, Olsson C, Sveréus V, Österman E, Hultqvist E, et al. PM - ECT vid Psykiatriska kliniken Sydväst 2012 [cited 2013 juni]. Available from: http://www.slso.sll.se/SLPOtemplates/SLPOPage1____9918.aspx.
  64. Stockholms Läns Landsting, Mödrahälsovårdsenheterna. Basprogram för vård under graviditet 2011 [cited 2013 maj]. Available from: http://viss.nu/Global/Psykiatristod/Bilagor/Baspprogram2011_110530.pdf.
  65. Dorheim SK, Bondevik GT, Eberhard-Gran M, Bjorvatn B. Sleep and depression in postpartum women: a population-based study. Sleep. 2009 Jul;32(7):847-55.
  66. Stenson K, Heimer G, Lundh C, Nordstrom ML, Saarinen H, Wenker A. The prevalence of violence investigated in a pregnant population in Sweden. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2001 Dec;22(4):189-97.
  67. Sundborg E. Våldsutsatta kvinnor. Stockholm: VISS, Stockholms läns landsting; 2013 [cited 2014 oktober]. Available from: http://viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Psykiskohalsa/Valdsutsatta-kvinnor/.
  68. Stewart DE, Cecutti A. Physical abuse in pregnancy. CMAJ. 1993 Nov 1;149(9):1257-63.
  69. Alder J, Fink N, Bitzer J, Hosli I, Holzgreve W. Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine. 2007 Mar;20(3):189-209.
  70. Andersson L, Sundstrom-Poromaa I, Wulff M, Astrom M, Bixo M. Implications of antenatal depression and anxiety for obstetric outcome. Obstet Gynecol. 2004 Sep;104(3):467-76.
  71. Soet JE, Brack GA, DiIorio C. Prevalence and predictors of women's experience of psychological trauma during childbirth. Birth. 2003 Mar;30(1):36-46.
  72. Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF, et al. Breastfeeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Jul;49(1):112-25.
  73. Socialstyrelsens föreskrifter om information som avser uppfödning genom amning eller med modersmjölksersättning. SOSFS 2008:33 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. Socialstyrelsen; [cited 2013].
  74. Amningscentrum. Till dig som inte ammar. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. Solna: Karolinska Universitetssjukhuset; 2004 [updated 2011; cited 2013].
  75. Slattery DA, Neumann ID. No stress please! Mechanisms of stress hyporesponsiveness of the maternal brain. J Physiol. 2008 Jan 15;586(2):377-85.
  76. Abou-Saleh MT, Ghubash R, Karim L, Krymski M, Bhai I. Hormonal aspects of postpartum depression. Psychoneuroendocrinology. 1998 Jul;23(5):465-75.
  77. Groer MW, Morgan K. Immune, health and endocrine characteristics of depressed postpartum mothers. Psychoneuroendocrinology. 2007 Feb;32(2):133-9.
  78. Tu MT, Lupien SJ, Walker CD. Diurnal salivary cortisol levels in postpartum mothers as a function of infant feeding choice and parity. Psychoneuroendocrinology. 2006 Aug;31(7):812-24.
  79. Dennis CL, McQueen K. Does maternal postpartum depressive symptomatology influence infant feeding outcomes? Acta Paediatr. 2007 Apr;96(4):590-4.
  80. Henderson JJ, Evans SF, Straton JA, Priest SR, Hagan R. Impact of postnatal depression on breastfeeding duration. Birth. 2003 Sep;30(3):175-80.
  81. de Jager E, Skouteris H, Broadbent J, Amir L, Mellor K. Psychosocial correlates of exclusive breastfeeding: a systematic review. Midwifery. 2013 May;29(5):506-18.
  82. Sharma V, Mazmanian D. Sleep loss and postpartum psychosis. Bipolar Disord. 2003 Apr;5(2):98-105.
  83. Jefferies AL. Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and infant outcomes. Paediatr Child Health. 2011 Nov;16(9):562-3.
  84. de Wildt SN, Kearns GL, Leeder JS, van den Anker JN. Glucuronidation in humans. Pharmacogenetic and developmental aspects. Clin Pharmacokinet. 1999 Jun;36(6):439-52.
  85. Davanzo R, Dal Bo S, Bua J, Copertino M, Zanelli E, Matarazzo L. Antiepileptic drugs and breastfeeding. Ital J Pediatr. 2013;39:50.
  86. Gentile S. Antipsychotic therapy during early and late pregnancy. A systematic review. Schizophr Bull. 2010 May;36(3):518-44.
  87. Gunnerbeck A, Wikstrom AK, Bonamy AK, Wickstrom R, Cnattingius S. Relationship of maternal snuff use and cigarette smoking with neonatal apnea. Pediatrics. 2011 Sep;128(3):503-9.
  88. Jones LL, Hassanien A, Cook DG, Britton J, Leonardi-Bee J. Parental smoking and the risk of middle ear disease in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Jan;166(1):18-27.
  89. Minska risken för plötslig spädbarnsdöd Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. En vägledning. Socialstyrelsen; 2014
  90. Bayer JK, Ukoumunne OC, Lucas N, Wake M, Scalzo K, Nicholson JM. Risk factors for childhood mental health symptoms: national longitudinal study of Australian children. Pediatrics. 2011 Oct;128(4):e865-79.
  91. Britton JR. Infant temperament and maternal anxiety and depressed mood in the early postpartum period. Women Health. 2011 Jan;51(1):55-71.
  92. Horwitz BN, Neiderhiser JM. Gene - Environment Interplay, Family Relationships, and Child Adjustment. J Marriage Fam. 2011 Aug 1;73(4):804-16.
  93. Schore AN. Effects of a secure attachment relationship on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal. 2001;22(1-2):7-66.
  94. O'Connor TG, Bergman K, Sarkar P, Glover V. Prenatal cortisol exposure predicts infant cortisol response to acute stress. Dev Psychobiol. 2013 Mar;55(2):145-55.
  95. Tharner A, Herba CM, Luijk MP, van Ijzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg MJ, Govaert PP, et al. Subcortical structures and the neurobiology of infant attachment disorganization: a longitudinal ultrasound imaging study. Soc Neurosci. 2011;6(4):336-47.
  96. Dietz LJ, Jennings KD, Kelley SA, Marshal M. Maternal depression, paternal psychopathology, and toddlers' behavior problems. J Clin Child Adolesc Psychol. 2009 Jan;38(1):48-61.
  97. Hanington L, Ramchandani P, Stein A. Parental depression and child temperament: assessing child to parent effects in a longitudinal population study. Infant Behav Dev. 2010 Feb;33(1):88-95.
  98. Mantymaa M, Puura K, Luoma I, Kaukonen P, Salmelin RK, Tamminen T. Infants' social withdrawal and parents' mental health. Infant Behav Dev. 2008 Dec;31(4):606-13.
  99. Stein A, Ramchandani P, Murray L. Impact of Parental Psychiatric Disorder and Physical Illness. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. 5th ed: Blackwell Publishing; 2008.
  100. Killén K. Sveket. I : barn i risiko- og omsorgssviktsituasjoner. 4. rev. ed. Oslo: Kommuneforl.; 2009.
  101. Socialstyrelsen. Barn som far illa eller riskerar att fara illa : en vägledning för hälso- och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013.
  102. Gutke A, Josefsson A, Oberg B. Pelvic girdle pain and lumbar pain in relation to postpartum depressive symptoms. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jun 1;32(13):1430-6.
  103. Glover V, O'Connor TG, O'Donnell K. Prenatal stress and the programming of the HPA axis. Neurosci Biobehav Rev. 2010 Sep;35(1):17-22.
  104. Fransson E, Ortenstrand A, Hjelmstedt A. Antenatal depressive symptoms and preterm birth: a prospective study of a Swedish national sample. Birth. 2011 Mar;38(1):10-6.
  105. Diego MA, Jones NA, Field T, Hernandez-Reif M, Schanberg S, Kuhn C, et al. Maternal psychological distress, prenatal cortisol, and fetal weight. Psychosom Med. 2006 Sep-Oct;68(5):747-53.
  106. Mattisson C, Bogren M, Nettelbladt P, Munk-Jorgensen P, Bhugra D. First incidence depression in the Lundby Study: a comparison of the two time periods 1947-1972 and 1972-1997. J Affect Disord. 2005 Aug;87(2-3):151-60.
  107. Nettelbladt P. Lundbystudien 1947-1997 : fynd och psykiatriskt tänkande under 50 år. Lund: Per Nettelbladt : Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet; 2011.
  108. Cohen LS, Nonacs R. Mood and anxiety disorders during pregnancy and postpartum. Washington, DC: American Psychiatric Pub.; 2005.
  109. Bennett HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR. Prevalence of depression during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol. 2004 Apr;103(4):698-709.
  110. Viguera AC, Tondo L, Koukopoulos AE, Reginaldi D, Lepri B, Baldessarini RJ. Episodes of mood disorders in 2,252 pregnancies and postpartum periods. Am J Psychiatry. 2011 Nov;168(11):1179-85.
  111. Milgrom J, Gemmill AW, Bilszta JL, Hayes B, Barnett B, Brooks J, et al. Antenatal risk factors for postnatal depression: a large prospective study. J Affect Disord. 2008 May;108(1-2):147-57.
  112. Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, Melville JL, Iyengar S, Katon WJ. A meta-analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth restriction. Arch Gen Psychiatry. 2010 Oct;67(10):1012-24.
  113. Rouhe H, Salmela-Aro K, Gissler M, Halmesmaki E, Saisto T. Mental health problems common in women with fear of childbirth. BJOG. 2011 Aug;118(9):1104-11.
  114. Rubertsson C, Borjesson K, Berglund A, Josefsson A, Sydsjo G. The Swedish validation of Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) during pregnancy. Nord J Psychiatry. 2011 Dec;65(6):414-8.
  115. Wickberg B, Hwang CP. The Edinburgh Postnatal Depression Scale: validation on a Swedish community sample. Acta Psychiatr Scand. 1996 Sep;94(3):181-4.
  116. Di Florio A, Forty L, Gordon-Smith K, Heron J, Jones L, Craddock N, et al. Perinatal episodes across the mood disorder spectrum. JAMA Psychiatry. 2013 Feb;70(2):168-75.
  117. Jones I, Craddock N. Familiality of the puerperal trigger in bipolar disorder: results of a family study. Am J Psychiatry. 2001 Jun;158(6):913-7.
  118. Munk-Olsen T, Laursen TM, Pedersen CB, Mors O, Mortensen PB. New parents and mental disorders: a population-based register study. JAMA. 2006 Dec 6;296(21):2582-9.
  119. Stewart DE, Klompenhouwer JL, Kendell RE, van Hulst AM. Prophylactic lithium in puerperal psychosis. The experience of three centres. Br J Psychiatry. 1991 Mar;158:393-7.
  120. Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS, Koorengevel KM, Steegers EA, Kushner SA. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry. 2012 Jun;169(6):609-15.
  121. Sjostrom K, Valentin L, Thelin T, Marsal K. Maternal anxiety in late pregnancy and fetal hemodynamics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997 Aug;74(2):149-55.
  122. Ross LE, McLean LM. Anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period: A systematic review. J Clin Psychiatry. 2006 Aug;67(8):1285-98.
  123. Uguz F, Gezginc K, Zeytinci IE, Karatayli S, Askin R, Guler O, et al. Obsessive-compulsive disorder in pregnant women during the third trimester of pregnancy. Compr Psychiatry. 2007 Sep-Oct;48(5):441-5.
  124. van Veen JF, Jonker BW, van Vliet IM, Zitman FG. The effects of female reproductive hormones in generalized social anxiety disorder. Int J Psychiatry Med. 2009;39(3):283-95.
  125. Ayers S, Eagle A, Waring H. The effects of childbirth-related post-traumatic stress disorder on women and their relationships: a qualitative study. Psychol Health Med. 2006 Nov;11(4):389-98.
  126. Wijma K, Soderquist J, Wijma B. Posttraumatic stress disorder after childbirth: a cross sectional study. J Anxiety Disord. 1997 Nov-Dec;11(6):587-97.
  127. Ayers S, Joseph S, McKenzie-McHarg K, Slade P, Wijma K. Post-traumatic stress disorder following childbirth: current issues and recommendations for future research. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2008 Dec;29(4):240-50.
  128. Garthus-Niegel S, von Soest T, Vollrath ME, Eberhard-Gran M. The impact of subjective birth experiences on post-traumatic stress symptoms: a longitudinal study. Arch Womens Ment Health. 2013 Feb;16(1):1-10.
  129. Ryding EL, Wijma K, Wijma B. Psychological impact of emergency cesarean section in comparison with elective cesarean section, instrumental and normal vaginal delivery. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1998 Sep;19(3):135-44.
  130. Söderquist J, Wijma B, Thorbert G, Wijma K. Risk factors in pregnancy for post-traumatic stress and depression after childbirth. BJOG. 2009 Apr;116(5):672-80.
  131. Nieminen K, Stephansson O, Ryding EL. Women's fear of childbirth and preference for cesarean section--a cross-sectional study at various stages of pregnancy in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(7):807-13.
  132. McAllister N, Elshtewi M, Badr L, Russell IF, Lindow SW. Pregnancy outcomes in women with severe needle phobia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jun;162(2):149-52.
  133. Weiden P, Rapkin B, Mott T, Zygmunt A, Goldman D, Horvitz-Lennon M, et al. Rating of medication influences (ROMI) scale in schizophrenia. Schizophr Bull. 1994;20(2):297-310.
  134. Ayuso-Gutierrez JL, del Rio Vega JM. Factors influencing relapse in the long-term course of schizophrenia. Schizophr Res. 1997 Dec 19;28(2-3):199-206.
  135. Bosanac P, Buist A, Burrows G. Motherhood and schizophrenic illnesses: a review of the literature. Aust N Z J Psychiatry. 2003 Feb;37(1):24-30.
  136. Hultman CM, Wieselgren IM, Ohman A. Relationships between social support, social coping and life events in the relapse of schizophrenic patients. Scand J Psychol. 1997 Mar;38(1):3-13.
  137. Valdimarsdottir U, Hultman CM, Harlow B, Cnattingius S, Sparen P. Psychotic illness in first-time mothers with no previous psychiatric hospitalizations: a population-based study. PLoS Med. 2009 Feb 10;6(2):e13.
  138. Howard LM. Fertility and pregnancy in women with psychotic disorders. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Mar 1;119(1):3-10.
  139. Miller LJ. Sexuality, reproduction, and family planning in women with schizophrenia. Schizophr Bull. 1997;23(4):623-35.
  140. Dewa CS, Remington G, Herrmann N, Fearnley J, Goering P. How much are atypical antipsychotic agents being used, and do they reach the populations who need them? A Canadian experience. Clin Ther. 2002 Sep;24(9):1466-76.
  141. Miller LJ, Finnerty M. Sexuality, pregnancy, and childrearing among women with schizophrenia-spectrum disorders. Psychiatr Serv. 1996 May;47(5):502-6.
  142. Falcov A. Fatal child abuse and parental psychiatric disorder. Working together, Part 8 reports. London: Department of Health; 1996.
  143. Taylor CG, Norman DK, Murphy JM, Jellinek M, Quinn D, Poitrast FG, et al. Diagnosed intellectual and emotional impairment among parents who seriously mistreat their children: prevalence, type, and outcome in a court sample. Child Abuse Negl. 1991;15(4):389-401.
  144. Dean C, Kendell RE. The symptomatology of puerperal illnesses. Br J Psychiatry. 1981 Aug;139:128-33.
  145. Wieck A, Kumar R, Hirst AD, Marks MN, Campbell IC, Checkley SA. Increased sensitivity of dopamine receptors and recurrence of affective psychosis after childbirth. BMJ. 1991 Sep 14;303(6803):613-6.
  146. Davidson J, Robertson E. A follow-up study of post partum illness, 1946-1978. Acta Psychiatr Scand. 1985 May;71(5):451-7.
  147. McNeil TF. A prospective study of postpartum psychoses in a high-risk group. 1. Clinical characteristics of the current postpartum episodes. Acta Psychiatr Scand. 1986 Aug;74(2):205-16.
  148. Davies A, McIvor RJ, Kumar RC. Impact of childbirth on a series of schizophrenic mothers: a comment on the possible influence of oestrogen on schizophrenia. Schizophr Res. 1995 Jul;16(1):25-31.
  149. Terp IM, Engholm G, Moller H, Mortensen PB. A follow-up study of postpartum psychoses: prognosis and risk factors for readmission. Acta Psychiatr Scand. 1999 Jul;100(1):40-6.
  150. Bennedsen BE, Mortensen PB, Olesen AV, Henriksen TB. Preterm birth and intra-uterine growth retardation among children of women with schizophrenia. Br J Psychiatry. 1999 Sep;175:239-45.
  151. Bennedsen BE, Mortensen PB, Olesen AV, Henriksen TB. Congenital malformations, stillbirths, and infant deaths among children of women with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2001 Jul;58(7):674-9.
  152. Einarson A, Boskovic R. Use and safety of antipsychotic drugs during pregnancy. J Psychiatr Pract. 2009 May;15(3):183-92.
  153. Galbally M, Snellen M, Power J. Antipsychotic drugs in pregnancy: a review of their maternal and fetal effects. Ther Adv Drug Saf. 2014 Apr;5(2):100-9.
  154. Ward VB. Eating disorders in pregnancy. BMJ. 2008 Jan 12;336(7635):93-6.
  155. Koubaa S, Hallstrom T, Lindholm C, Hirschberg AL. Pregnancy and neonatal outcomes in women with eating disorders. Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2):255-60.
  156. Franko DL, Blais MA, Becker AE, Delinsky SS, Greenwood DN, Flores AT, et al. Pregnancy complications and neonatal outcomes in women with eating disorders. Am J Psychiatry. 2001 Sep;158(9):1461-6.
  157. Micali N, Simonoff E, Stahl D, Treasure J. Maternal eating disorders and infant feeding difficulties: maternal and child mediators in a longitudinal general population study. J Child Psychol Psychiatry. 2011 Jul;52(7):800-7.
  158. Easter A, Bye A, Taborelli E, Corfield F, Schmidt U, Treasure J, et al. Recognising the symptoms: how common are eating disorders in pregnancy? European eating disorders review. 2013 Jul;21(4):340-4.
  159. Ekeus C, Lindberg L, Lindblad F, Hjern A. Birth outcomes and pregnancy complications in women with a history of anorexia nervosa. BJOG. 2006 Aug;113(8):925-9.
  160. Blais MA, Becker AE, Burwell RA, Flores AT, Nussbaum KM, Greenwood DN, et al. Pregnancy: outcome and impact on symptomatology in a cohort of eating-disordered women. Int J Eat Disord. 2000 Mar;27(2):140-9.
  161. Mazzeo SE, Slof-Op't Landt MC, Jones I, Mitchell K, Kendler KS, Neale MC, et al. Associations among postpartum depression, eating disorders, and perfectionism in a population-based sample of adult women. Int J Eat Disord. 2006 Apr;39(3):202-11.
  162. Larsson G, Andersson-Ellström A. Experiences of pregnancy-related body shape changes and of breast-feeding in women with a history of eating disorders. European eating disorders review. 2003;11(2):116-24.
  163. Regionalt vårdprogram : ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2010 [cited 2013 juni].
  164. Regionalt vårdprogram : suicidnära patienter. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2010 [cited 2014 oktober]. Available from: http://www1.psykiatristod.se/Global/vardprogram_fulltext/RV_Suicidnara_patienter_2010.pdf.
  165. Lindahl V, Pearson JL, Colpe L. Prevalence of suicidality during pregnancy and the postpartum. Arch Womens Ment Health. 2005 Jun;8(2):77-87.
  166. Appleby L. Suicide during pregnancy and in the first postnatal year. BMJ. 1991 Jan 19;302(6769):137-40.
  167. Boyce PM, Barton J. Maternal mortality and psychiatric morbidity in the perinatal period. Med J Aust. 2007 Oct 15;187(8):474; authjor reply -6.
  168. Appleby L, Mortensen PB, Faragher EB. Suicide and other causes of mortality after postpartum psychiatric admission. Br J Psychiatry. 1998 Sep;173:209-11.
  169. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG. 2011 Mar;118 Suppl 1:1-203.
  170. Bonari L, Bennett H, Einarson A, Koren G. Risks of untreated depression during pregnancy. Can Fam Physician. 2004 Jan;50:37-9.
  171. Lewis G, Drife JO. Why mothers die 2000-2002 : the sixth report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: RCOG; 2004.
  172. Meyer CL, Oberman M, White K. Mothers who kill their children : understanding the acts of moms from Susan Smith to the "Prom Mom". New York: New York University Press; 2001.
  173. Spinelli MG. A systematic investigation of 16 cases of neonaticide. Am J Psychiatry. 2001 May;158(5):811-3.
  174. Friedman SH, Horwitz SM, Resnick PJ. Child murder by mothers: a critical analysis of the current state of knowledge and a research agenda. Am J Psychiatry. 2005 Sep;162(9):1578-87.
  175. Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, Oberlander TF, Dell DL, Stotland N, et al. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2009 Sep;114(3):703-13.
  176. Dennis CL, Ross LE, Grigoriadis S. Psychosocial and psychological interventions for treating antenatal depression. Cochrane Database Syst Rev. 2007 (3):CD006309.
  177. Dennis CL, Dowswell T. Interventions (other than pharmacological, psychosocial or psychological) for treating antenatal depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD006795.
  178. Dennis CL, Hodnett E. Psychosocial and psychological interventions for treating postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev. 2007 (4):CD006116.
  179. Cuijpers P, Brannmark JG, van Straten A. Psychological treatment of postpartum depression: a meta-analysis. J Clin Psychol. 2008 Jan;64(1):103-18.
  180. Dennis CL, Dowswell T. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD001134.
  181. SBU kommenterar. Förebyggande av postpartumdepression : psykosocial och psykologisk profylax mot depression efter förlossningen. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014.
  182. Austin MP, Lumley J. Antenatal screening for postnatal depression: a systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2003 Jan;107(1):10-7.
  183. Källen B, Reis M. Neonatal complications after maternal concomitant use of SSRI and other central nervous system active drugs during the second or third trimester of pregnancy. J Clin Psychopharmacol. 2012 Oct;32(5):608-14.
  184. Häggström L, Reis M, Jarbin H. Nya bipoläroboken: behandlingsstrategier för kliniken. Mölndal: Affecta; 2012.
  185. Gentile S. Drug treatment for mood disorders in pregnancy. Curr Opin Psychiatry. 2011 Jan;24(1):34-40.
  186. Evans J, Melotti R, Heron J, Ramchandani P, Wiles N, Murray L, et al. The timing of maternal depressive symptoms and child cognitive development: a longitudinal study. J Child Psychol Psychiatry. 2012 Jun;53(6):632-40.
  187. O'Connor TG, Caprariello P, Blackmore ER, Gregory AM, Glover V, Fleming P. Prenatal mood disturbance predicts sleep problems in infancy and toddlerhood. Early Hum Dev. 2007 Jul;83(7):451-8.
  188. http://klokalistan2.janusinfo.se/20201/Graviditet-och-amning/ Janusinfo 2020
  189. Palmsten K, Hernandez-Diaz S, Huybrechts KF, Williams PL, Michels KB, Achtyes ED, et al. Use of antidepressants near delivery and risk of postpartum hemorrhage: cohort study of low income women in the United States. BMJ. 2013;347:f4877.
  190. Palmsten K, Huybrechts KF, Michels KB, Williams PL, Mogun H, Setoguchi S, et al. Antidepressant use and risk for preeclampsia. Epidemiology. 2013 Sep;24(5):682-91.
  191. Jimenez-Solem E, Andersen JT, Petersen M, Broedbaek K, Jensen JK, Afzal S, et al. Exposure to selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of congenital malformations: a nationwide cohort study. BMJ Open. 2012;2(3).
  192. Nordeng H, van Gelder MM, Spigset O, Koren G, Einarson A, Eberhard-Gran M. Pregnancy outcome after exposure to antidepressants and the role of maternal depression: results from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. J Clin Psychopharmacol. 2012 Apr;32(2):186-94.
  193. Stephansson O, Kieler H, Haglund B, Artama M, Engeland A, Furu K, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of stillbirth and infant mortality. JAMA. 2013 Jan 2;309(1):48-54.
  194. Rai D, Lee BK, Dalman C, Golding J, Lewis G, Magnusson C. Parental depression, maternal antidepressant use during pregnancy, and risk of autism spectrum disorders: population based case-control study. BMJ. 2013;346:f2059.
  195. Gentile S. Neurodevelopmental effects of prenatal exposure to psychotropic medications. Depress Anxiety. 2010 Jul;27(7):675-86.
  196. Guclu S, Gol M, Dogan E, Saygili U. Mirtazapine use in resistant hyperemesis gravidarum: report of three cases and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2005 Oct;272(4):298-300.
  197. Hill DS, Wlodarczyk BJ, Palacios AM, Finnell RH. Teratogenic effects of antiepileptic drugs. Expert Rev Neurother. 2010 Jun;10(6):943-59.
  198. Newport DJ, Pennell PB, Calamaras MR, Ritchie JC, Newman M, Knight B, et al. Lamotrigine in breast milk and nursing infants: determination of exposure. Pediatrics. 2008 Jul;122(1):e223-31.
  199. Rampono J, Kristensen JH, Ilett KF, Hackett LP, Kohan R. Quetiapine and breast feeding. Ann Pharmacother. 2007 Apr;41(4):711-4.
  200. Gilad O, Merlob P, Stahl B, Klinger G. Outcome of infants exposed to olanzapine during breastfeeding. Breastfeed Med. 2011 Apr;6(2):55-8.
  201. Scott S. Parenting programs. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. 5th ed: Blackwell Publishing; 2008.
  202. Boden R, Lundgren M, Brandt L, Reutfors J, Andersen M, Kieler H. Risks of adverse pregnancy and birth outcomes in women treated or not treated with mood stabilisers for bipolar disorder: population based cohort study. BMJ. 2012;345:e7085.
  203. Viguera AC, Newport DJ, Ritchie J, Stowe Z, Whitfield T, Mogielnicki J, et al. Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. Am J Psychiatry. 2007 Feb;164(2):342-5.
  204. Schou M. Lithium treatment during pregnancy, delivery, and lactation: an update. J Clin Psychiatry. 1990 Oct;51(10):410-3.
  205. Newport DJ, Viguera AC, Beach AJ, Ritchie JC, Cohen LS, Stowe ZN. Lithium placental passage and obstetrical outcome: implications for clinical management during late pregnancy. Am J Psychiatry. 2005 Nov;162(11):2162-70.
  206. Meador K, Reynolds MW, Crean S, Fahrbach K, Probst C. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res. 2008 Sep;81(1):1-13.
  207. Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, Hauser WA, Gronseth GS, French JA, et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy--focus on pregnancy (an evidence-based review): teratogenesis and perinatal outcomes: report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of
    the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):133-41.
  208. Tomson T, Battino D. Teratogenic effects of antiepileptic medications. Neurol Clin. 2009 Nov;27(4):993-1002.
  209. Nilsson E, Lichtenstein P, Cnattingius S, Murray RM, Hultman CM. Women with schizophrenia: pregnancy outcome and infant death among their offspring. Schizophr Res. 2002 Dec 1;58(2-3):221-9.
  210. Newport DJ, Calamaras MR, DeVane CL, Donovan J, Beach AJ, Winn S, et al. Atypical antipsychotic administration during late pregnancy: placental passage and obstetrical outcomes. Am J Psychiatry. 2007 Aug;164(8):1214-20.
  211. Antenatal and postnatal mental health: Clinical management and service guidance 2007 [cited 2013 juni]. Available from: www.guidance.nice.org.uk/cg45.
  212. Johnson KC, LaPrairie JL, Brennan PA, Stowe ZN, Newport DJ. Prenatal antipsychotic exposure and neuromotor performance during infancy. Arch Gen Psychiatry. 2012 Aug;69(8):787-94.
  213. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom – förlossning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011 [cited 2013 juni].
  214. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. A review. Neurosci Biobehav Rev. 2005 Apr;29(2):237-58.
  215. Talge NM, Neal C, Glover V. Antenatal maternal stress and long-term effects on child neurodevelopment: how and why? J Child Psychol Psychiatry. 2007 Mar-Apr;48(3-4):245-61.
  216. Mancuso RA, Schetter CD, Rini CM, Roesch SC, Hobel CJ. Maternal prenatal anxiety and corticotropin-releasing hormone associated with timing of delivery. Psychosom Med. 2004 Sep-Oct;66(5):762-9.
  217. McLean M, Smith R. Corticotropin-releasing Hormone in Human Pregnancy and Parturition. Trends Endocrinol Metab. 1999 Jul;10(5):174-8.
  218. Li D, Liu L, Odouli R. Presence of depressive symptoms during early pregnancy and the risk of preterm delivery: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2009 Jan;24(1):146-53.
  219. Bergman K, Sarkar P, Glover V, O'Connor TG. Maternal prenatal cortisol and infant cognitive development: moderation by infant-mother attachment. Biol Psychiatry. 2010 Jun 1;67(11):1026-32.
  220. Jablensky AV, Morgan V, Zubrick SR, Bower C, Yellachich LA. Pregnancy, delivery, and neonatal complications in a population cohort of women with schizophrenia and major affective disorders. Am J Psychiatry. 2005 Jan;162(1):79-91.
  221. MacCabe JH, Martinsson L, Lichtenstein P, Nilsson E, Cnattingius S, Murray RM, et al. Adverse pregnancy outcomes in mothers with affective psychosis. Bipolar Disord. 2007 May;9(3):305-9.
  222. Ask Torvik F, Rognmo K. Barn av foreldre med psykiske lidelser eller alkoholmissbruk: omfang og konsekvenser. Oslo: Nasjonalt folkhelseinstitutt, 2011.
  223. Bowlby J. Attachment and loss. 2. ed. London: Hogarth P.; 1982.
  224. Dunerfeldt M. Det späda barnet som anhörig - Hur kan vi forma hållbara strukturer för att uppmärksamma det späda barnets behov när en förälder har en psykisk sjukdom? : dokumentation från ett seminarium, 1-2 februari 2010. Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset; 2010.
  225. Broberg A. Anknytning i praktiken : tillämpningar av anknytningsteorin. Stockholm: Natur och kultur; 2008.
  226. Wennerberg T. Vi är våra relationer : om anknytning, trauma och dissociation. Stockholm: Natur & Kultur; 2010.
  227. Sonnby-Borgström M. Affekter, affektiv kommunikation och anknytningsmönster : ett biopsykosocialt perspektiv. 1. uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2005.
  228. Allen JG, Fonagy P, Bateman A. Mentalizing in clinical practice. 1st ed. Arlington, VA ; London: American Psychiatric Pub.; 2008.
  229. Zero to Three (Organization). DC:0-3R Revision Task Force. DC:0-3R : Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood. Rev. ed. Washington, D.C.: Zero To Three Press; 2005.
  230. Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Stockholm: Barn och Ungdomspsykiatrin, SLL; 2012.
  231. Skagerberg A. På vägen mot evidensbaserad praktik. Om behandlingsmetoder för små barn Stockholm: Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns Landsting; 2009
  232. Hedenbro M, Wirtberg I. Samspelets kraft : Marte meo - möjlighet till utveckling. Stockholm: Liber; 2000.
  233. Ramchandani P, Stein A, Evans J, O'Connor TG. Paternal depression in the postnatal period and child development: a prospective population study. Lancet. 2005 Jun 25-Jul 1;365(9478):2201-5.
  234. Ramchandani PG, Stein A, O'Connor TG, Heron J, Murray L, Evans J. Depression in men in the postnatal period and later child psychopathology: a population cohort study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008 Apr;47(4):390-8.
  235. Massoudi P. Depression and distress in Swedish fathers in the postnatal period : prevalence, correlates, identification, and support. Gothenburg: Department of Psychology, University of Gothenburg; 2013.
  236. Bergström M. Depressive Symptoms in New First-Time Fathers: Associations with Age, Sociodemographic Characteristics, and Antenatal Psychological Well-Being. Birth. 2013;40(1):32-8.

Om innehållet

Uppdaterad: Februari 2014

Arbetsgrupp: Projektledare: Ulla Björklund, överläkare, Psykosociala enheten, Kvinnokliniken, Södersjukhuset AB. Linda Godberg Martinik, överläkare, Psykiatri Nordväst, deltog i arbetsgruppen 2012 och medverkade till beskrivning av epidemiologiavsnitt. Marie Bendix, överläkare, Psykiatriska konsultenheten Psykiatri Sydväst, SLSO. Gunnel Berggren, psykolog BUP, mellanvården, Nordväst. Margareta Blomdahl Wetterholm, överläkare Psykiatriska konsultenheten, Psykiatri Sydväst, SLSO. Karin Söderbom Börjesson, med. dr, barnmorska, vårdutvecklare, Psykosomatiska enheten, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Ann Charlotte Lindfors, vårdutvecklare BHV, Södersjukhuset AB. Ihsan Sarman, överläkare, Neonatalvårdsektionen Sachsska barn- och ungdomssjukhuset.

Remissinstanser och andra som bidragit med synpunkter på vårdprogrammet
Monica Lindell-Olsson, chef närsjukvård, SLL-förvaltning. Eva Litnäs, allmänläkare Gustavsbergs VC. Ann Gardeström, utredare, Socialtjänsten, Stockholms stad.
Britt Arrelöv, medicinskt sakkunnig i försäkringsmedicin. MHV/BHV-enheterna. Barnombudsmannen. Stiftelsen Allmänna Barnhuset. Lokala patientföreningar Region Stockholm: Depression/Balans, Ångest/Ananke och Schizofreni. Riksförbundet för Social och Mental Hälsa. Annika Brar, överläkare Psykiatri Nordöst. Mats Adler, överläkare spec. Psykiatri Sydväst/SLSO. Gunnar Ljunggren, med. dr, Region Stockholm. P-O Björk, psykolog, verksamhetschef inom BUP. Thomas Brune, överläkare, neonatolog, Danderyds sjukhus.Hans Karlsson, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, sydvästra Stockholm.Claes Hollstedt, doc. chefsläkare, Psykiatri Sydväst. Margareta Reis, doc. Farmakologi, Lund.Birgitta Wickberg, psykolog, med. dr, Göteborg.

Förankring: I framtagandet av vårdprogrammet har företrädare för vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, mödrahälsovård, förlossningsvård, barnhälsovård och barnsjukvård deltagit. Bidrag har även lämnats från representanter från primärvård och klinisk farmakologi. Det regionala vårdprogrammet har varit på remiss till socialtjänsten, försäkringskassan samt verksamhetschefer inom psykiatri.

Granskad av: Sakkunniga i Regionalt programområdet Psykisk hälsa, Region Stockholm.

Läkemedelsdelarna granskade av: Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa

Publicerad: Oktober 2011

Till toppen