Tromboembolism och trombosprofylax

Under graviditet är risken för att drabbas av venös tromboembolism (VTE) cirka 1 per 1000 gravida, vilket är ungefär 10 gånger högre risk än annars. Under puerperiet anges risken vara ytterligare 2-4 gånger högre.

Den ökade risken under graviditeten beror på förändring i koagulationssystemet samt förlångsammat blodflöde i venerna och kvarstår till omkring sex veckor efter förlossningen.

Det finns en rad andra tillstånd som ytterligare ökar risken för venös trombos; till exempel hög ålder, övervikt/fetma, vissa interkurrenta sjukdomar och graviditetskomplikationer.

Gravida som tidigare haft VTE har ungefär 100 gånger högre risk att drabbas av en ny trombos i samband med graviditet. Detta innebär en risk på cirka 1-5/10 gravida. Risken ökar vid koagulationsdefekter och är störst vid antitrombinbrist.

Tromboembolism

Symtom

Vid trombos i benet är symtom i regel svullnad och ömhet i vaden. Bäckentrombos kan ge symtom i form av diffusa buk- eller magsmärtor eller ischiasliknande smärta och kan därför vara svår att diagnosticera. Lungemboli ger oftast andfåddhet, andnöd och ibland hosta och smärta vid djupandning.

Handläggning

Vid misstanke om djup ventrombos (DVT) eller lungemboli under graviditet eller puerperium ska kvinnan akut sändas till kvinnoklinik för utredning/behandling.

Gravida med ökad trombosrisk

  • Kompressionsstrumpor ska rekommenderas till gravida med ökad trombosrisk. Strumporna används från tidigt i graviditeten till och med 12 veckor post partum.
  • Gravida med tidigare egen VTE eller känd tromofili (koagulationsdefekt som innebär ökad risk för VTE) ska bokas för tidigt läkarbesök på barnmorskemottagningen (BMM) för bedömning:
    • Gravida som tidigare haft VTE ska snarast sättas in på trombosprofylax för att minska risken för ny trombos. De gravida handläggs på BMM alternativt remitteras tidigt till Spec-MVC för bedömning.
    • Gravida med känd trombofili bedöms vid läkarbesöket vad gäller eventuellt behov av trombosprofylax.
    • Om den gravida tidigare haft egen trombos rekommenderas trombofiliutredning om det inte tidigare är gjort, för hereditär- och för förvärvad trombofili. Remittera till Spec-MVC om det är aktuellt med utredning.
  • Gravida med förstagradssläkting med trombos rekommenderas utredning avseende
    hereditär trombofili om det inte tidigare är gjort. Se nedan.

Tromobosprofylax

Riskfaktorer (riskpoäng) för venös tromboembolism adderas till en riskscore, där riskscore 1 motsvarar 5 ggr ökad risk, 2 motsvarar 25 ggr ökad risk och 3 motsvarar 125 ggr ökad risk.

Riskfaktorer

1 riskpoäng

2 riskpoäng

3 riskpoäng

4 hög risk5

Mycket hög risk7

Het FV Leiden mut


Prot S brist


Hom FV Leiden mut


Tidigare VTE


Kontinuerlig
antikoagulantia 8

Het protrombin mut

Prot C brist

Hom protrombin mut

APS utan VTE

Antitrombinbrist

Ålder>40

Immobilisering4

Dubbelmutation

(OHSS)6

Upprepade tromboser

Övervikt (BMI ≥30)1




APS med tidigare VTE

Hereditet för VTE2





Inflammatorisk
tarmsjukdom





Homocystein >83





Annan större riskfaktor





Preeklampsi#





Ablatio#





Kejsarsnitt#





Blodtransfusion#





  1. BMI vid inskrivningen på BMM
  2. VTE hos förstagradssläkting <50 år
  3. Hyperhomocysteinemi, homocystein >8 µmol/L under graviditet. Rekommenderas folsyretillskott.
  4. Vid gipsbehandling eller strängt sängläge bör korttidsprofylax ges
  5. Kvinnor med tidigare VTE eller APS utan VTE får 4 poäng oberoende av andra riskfaktorer
  6. OHSS= ovariellt överstimuleringssyndrom, hög risk under hela första trimestern
  7. Kvinnor i denna grupp klassas som mycket hög risk oberoende av andra riskfaktorer
  8. Warfarin, NOAK, LMH, men inte lågdos ASA

# Risk faktor endast postpartum

Het=heterozygot
Hom=homozygot
mut=mutation
VTE=venös tromboembolism
Prot=protein
FV=faktor V
APS=Antifosfolipidsyndrom
LMH=lågmolekylärt heparin APS
ASA=acetylsalicylsyra

Handläggning

För trombosprofylax baserat på ovanstående riskscore

  • Riskscore = 1 Ingen åtgärd
  • Riskscore = 2 Post partum normaldosprofylax LMH minst 7 dagar samt i samband med tillfällig riskfaktor
  • Riskscore = 3 Post partum normaldosprofylax LMH minst 6 veckor
  • Riskscore ≥4 Ante partum normaldosprofylax LMH från tidig graviditet samt post partum minst 6 veckor

Vid mycket hög risk

Högdosprofylax med LMH insättes före konception och fortgår 6-12 veckor post partum beroende på tillstånd. Kvinnor med APS ska även sättas in på ASA 75 mg x 1 före konception eller så snart graviditeten är känd och fortsätta behandlingen minst 12 veckor post partum.

Dosering av LMH vid trombosprofylax

Dosering av LMH vid trombosprofylax


Kroppsvikt * (kg)

Dalteparin, (Fragmin) sc, IE/24h

Tinzaparin (Innohep)sc, IE/24h

Riskscore=2-≥4
Normaldosprofylax

≤ 90
> 90

5000
7500**

4500

8000

Mycket hög risk för
trombos***
Högdosprofylax

< 50
50 - 90
> 90

2500 x 2**
5000 x 2**
7500 x 2 **

175 IE/kg
175 IE/kg
175 IE/kg

* Inskrivningsvikt på BMM
** Initialdoser
*** Ska ha mätbart anti FXa aktivitet under hela dygnet, dvs >0,1 IE/ml före nästa dos.

Provtagning vid trombosprofylax

Vid riskscore >4 och vikt <90 kg:

  • APTT, PK-INR, TPK kontrolleras före behandlingsstart.
  • TPK kontrolleras 1-2 veckor efter start av profylax.

Vid riskscore > 4 och vikt ≥90 kg:

  • Anti-FXa kontrolleras 3 timmar efter given injektion då profylax givits i 2 veckor. Anti FXa 0.20-0.45 E/ml eftersträvas.
  • Anti-FXa bör kontrolleras vid onormal viktuppgång under graviditeten och vid komplikationer.

Utredning vid hereditet

Vid misstanke om hereditet för venös tromboembolisk sjukdom tas en utförlig anamnes (av barnmorska eller läkare på BMM):

  • Vilken typ av trombos (djup ventrombos i benet, lungemboli, bäckentrombos eller sinustrombos)? Vid vilken ålder? Typ av släktskap?
  • Ytliga tromboflebiter och stroke/hjärtinfarkt räknas inte som hereditet för venös tromboembolism. Vid svårighet att skilja på ytlig/djup venös eller arteriell trombos kan man efterfråga vilken behandling som gavs. Barnmorska kan vid behov konsultera läkare på BMM.

Indikation för utredning

  • Förstagradssläkting (förälder eller syskon) med venös trombos vid 50 års ålder eller tidigare.
  • Flera förstagradssläktingar med venös trombos vid mer än 50 års ålder.

Finns tidigare utförd utredning gäller den och provtagning behöver inte upprepas. Läkaren bedömer de tidigare tagna proverna och gör en riskbedömning (se bilagan).

Remiss till Spec-MVC

Om indikation finns för utredning, remitteras patienten till Spec-MVC. Remissen ska vara utförlig och innehålla information enligt ovan.

Aktuell provtagning

Vid fullständig provtagning, andra större utredningar eller vid oklarhet remitteras till SpecMVC. Enstaka prover kan tas på BMM. Det bästa är om proverna kan tas innan graviditet. Annars tas proverna så tidigt som möjligt i graviditeten. Om man väljer att ta prov på BMM är följande aktuella:

Vid hereditär trombofili

  • Antitrombin (Tromb)
  • Faktor V DNA (Leiden, APC resistens)
  • Faktor II DNA (protrombingenmutation)
  • Homocystein
  • Protein C (enz)
  • Protein S, fritt

Vid förvärvad trombofili

  • Som för hereditär trombofili + lupus antikoagulans och antikroppar mot kardiolipin/beta2 glykoprotein.

Bedömning av provsvar

Om prover tagits på BMM eller om svar finns tillgängliga från tidigare utredning kan läkaren vid behov av stöd i tolkningen utgå från Förlossningsklinikernas riktlinje Trombofili, utredning vid hereditet. En aktuell riskbedömning ska göras och läkaren ska ta ställning till eventuell behandling. Bedömningen kan ändras under graviditeten om ytterligare riskfaktor tillstöter.

Resor

Vid resor med längre perioder av stillasittande ska kvinnan informeras om den ökade risken för trombos. Rekommendera alltid stödstrumpor och rörelse, att stå upp och gå regelbundet samt att dricka rikligt med vatten.

 

Om innehållet

Utfärdat av: Mödrahälsovårdsenheten Region Stockholm

Reviderat: 15 mars 2021

Till toppen