Tromboembolism och trombosprofylax

Under graviditet är risken för att drabbas av venös tromboembolism (VTE) cirka 1 per 1000 gravida, vilket är ungefär 10 gånger högre risk än annars. Under puerperiet anges risken vara ytterligare 2–4 gånger högre. Den ökade risken under graviditeten beror på förändring i koagulationssystemet samt förlångsammat blodflöde i venerna och kvarstår till omkring sex veckor efter förlossningen.

Det finns en rad andra tillstånd som ytterligare ökar risken för venös trombos; till exempel hög ålder, övervikt/fetma, vissa interkurrenta sjukdomar och graviditetskomplikationer.

Gravida som tidigare haft VTE har ungefär 100 gånger högre risk att drabbas av en ny trombos i samband med graviditet. Detta innebär en risk på cirka 1–5/10 gravida. Risken ökar vid koagulationsdefekter och är störst vid antitrombinbrist.

Tromboembolism

Symtom

Vid trombos i benet är symtom i regel svullnad och ömhet i vaden. Bäckentrombos kan ge symtom i form av diffusa buksmärtor eller ischiasliknande smärta och kan därför vara svår att diagnostisera. Lungemboli ger oftast andfåddhet, andnöd och ibland hosta och smärta vid djupandning.

Handläggning

Vid misstanke om djup ventrombos (DVT) eller lungemboli under graviditet eller puerperium ska kvinnan akut sändas till kvinnoklinik för utredning/behandling.

Gravida med ökad trombosrisk

• Kompressionsstrumpor ska rekommenderas till gravida med ökad trombosrisk. Strumporna används från tidigt i graviditeten till och med 12 veckor post partum.
• Gravida med tidigare egen VTE eller känd tromofili (koagulationsdefekt som innebär ökad risk för VTE) ska bokas för tidigt läkarbesök på barnmorskemottagningen (BMM) för bedömning:
  • Gravida som tidigare haft VTE ska snarast sättas in på trombosprofylax för att minska risken för ny trombos. De gravida handläggs på BMM alternativt remitteras tidigt till Spec-MVC för bedömning.
  • Gravida med känd trombofili bedöms vid läkarbesöket vad gäller eventuellt behov av trombosprofylax.
  • Om den gravida tidigare haft egen trombos rekommenderas trombofiliutredning om det inte tidigare är gjort, för hereditär- och för förvärvad trombofili. Vid behov remittera till Spec-MVC
• Gravida med förstagradssläkting med trombos rekommenderas utredning avseende hereditär trombofili om det inte tidigare är gjort. Se nedan.

Bilaga: Förlossningsklinikernas riktlinje Trombosprofylax under graviditet och postpartum.

Utredning vid hereditet

Vid misstanke om hereditet för venös tromboembolisk sjukdom tas en utförlig anamnes (av barnmorska eller läkare på BMM):

• Vilken typ av trombos (djup ventrombos i benet, lungemboli, bäckentrombos eller sinustrombos)? Vid vilken ålder? Typ av släktskap?
• Ytliga tromboflebiter och stroke/hjärtinfarkt räknas inte som hereditet för venös tromboembolism. Vid svårighet att skilja på ytlig/djup venös eller arteriell trombos kan man efterfråga vilken behandling som gavs. Barnmorska kan vid behov konsultera läkare på BMM.

Indikation för utredning

• Förstagradssläkting (förälder eller syskon) med venös trombos vid 50 års ålder eller tidigare.
• Flera förstagradssläktingar med venös trombos även efter 50 års ålder.

Finns tidigare utförd utredning gäller den och provtagning behöver inte upprepas. Läkaren bedömer de tidigare tagna proverna och gör en riskbedömning, se förlossningsklinikernas riktlinje Trombosprofylax under graviditet och postpartum.

Remiss till Spec-MVC:

Vid behov remitteras patienten till S-MVC för utredning eller för konsultation av provsvar. Remissen ska vara utförlig och innehålla information enligt ovan.

Aktuell provtagning

Vid större utredningar eller vid oklarhet remitteras till Spec-MVC. Det bästa är om proverna tagits innan graviditet, annars tas proverna så tidigt som möjligt i graviditeten. Om provtagning tas på BMM, är följande aktuella.

Hereditär trombofili

• Antitrombin (Tromb)
• Faktor V DNA (Leiden, APC resistens)
• Faktor II DNA (protrombingenmutation)
• Homocystein
• Protein C (enz)
• Protein S, fritt

Förvärvad trombofili

• Som för hereditär trombofili + lupus antikoagulans och antikroppar mot kardiolipin/beta2 glykoprotein.

Bedömning av provsvar

Om prover tagits på BMM eller om svar finns tillgängliga från tidigare utredning kan läkaren vid behov av stöd i tolkningen utgå från förlossningsklinikernas riktlinje Trombofili, utredning vid hereditet. En aktuell riskbedömning ska göras och läkaren ska ta ställning till eventuell behandling. Bedömningen kan ändras under graviditeten om ytterligare riskfaktor tillstöter.

Resor

Vid resor med längre perioder av stillasittande ska kvinnan informeras om den ökade risken för trombos. Rekommendera alltid stödstrumpor och rörelse, att stå upp och gå regelbundet samt att dricka rikligt med vatten.