Graviditetshepatos

Intrahepatisk Cholestas, ICP

Symtom

  • Klåda som dominerar nattetid, fram för allt lokaliserad till handflatorna och fotsulorna
  • Trötthet
  • Rivmärken
  • Prematura sammandragningar
  • Mild icterus

Utredning

Vid besvärande klåda av typisk karaktär tas S-gallsyror (helst 4 h fasta), ALT och S-bilirubin. Normal nivå för S-gallsyror är vid fasta <10 mmol/L.

Stegrade S-gallsyror i kombination med typisk klåda utan annan uppenbar orsak till klåda eller känd leversjukdom utgör kriterierna för diagnos. Nivå av S-gallsyror korrelerar inte nödvändigtvis till klådans svårighetsgrad. Förhöjt S-bilirubin ses i <10% av fallen och är ett uttryck för avancerad kollestas och är som regel förenat med en kraftig förhöjning av S-gallsyror. Levertransaminaser är ofta förhöjda men korrelerar inte till svårighetsgrad.

Vårdnivå och behandling

Handläggning på lokal BMM

Om normala S-gallsyror <10 mmol/L – avvakta i första hand och ta nytt prov om försämring av klådan. Vid klåda som stör nattsömnen kan man överväga behandling med T Lergigan 25 mg 1-2 till natten. Återfuktande hudkräm med karbamid kan prövas.

Om S-gallsyror 10-39 μmol/L = mild ICP

  • Erbjud symtomlindring enligt ovan.
  • Vid mycket svår klåda och S-gallsyror 10-39 μmol/L kan behandling med Ursodeoicholsyra (UDCA) övervägas i symtomlindrande syfte. Patienten behöver informeras om den begränsade effekten. Startdos är 0.5 g till natten. Dosen UDCA ökas långsamt med 0.25-0.5 g, t.ex. var 4:e till 7:e dag. Maxdosen är 2 g/dygn (eller 25 mg/kg) och fördelas då på 0.5 g på morgonen och 1.5 g på kvällen.
  • fS-Gallsyror, S-bilirubin 1 ggr/vecka om <v 37+0.
    Obs! S-gallsyror stiger vid nyinsatt UDCA eller ökad dos. Minst 7 dagar ska passera innan ny analys. Morgondos av UDCA ska inte tas innan provtagning.
  • Dokumentation av effekt på klåda bör göras med hjälp av VAS.
  • Var frikostig med sjukskrivning för att möjliggöra vila efter förlorad nattsömn.
  • Vid konstaterad ICP rekommenderas serologi för Hepatit C.
  • Effekt på klådstillande behandling kan vara svårt att uppnå. Rådgör med kunnig specialist vid behov.

Om S-gallsyror ≥40 μmol/L = svår ICP

  • Remiss/telefonkontakt till specialist-MVC för snar omhändertagande dagtid. Symtomlindring kan startas via BMM vid behov.

Samtliga kvinnor med diagnosen ICP under graviditet bör remitteras till specialist-MVC i graviditetsvecka 37 för förlossningsplanering (eller vid debut av ICP om det sker efter v 37).

Handläggning av ICP på specialist-MVC

Svår ICP (S-gallsyror >=40 - <100 μmol/L) med graviditetslängd <37+0 veckor

  • Bedöm möjligheten för och utred eventuell bakomliggande kronisk hepatobiliär sjukdom:
    • serologi för hepatit C
    • analys av bilirubin, ALAT, ASAT. Om stegrat bilirubin eller klinisk ikterus utför ultraljud av lever och gallvägar. Vid oklar situation kan hepatolog konsulteras.
  • Erbjud T Lergigan 25 mg 1-2 till natten vid störd nattsömn. Återfuktande hudkräm med karbamid kan prövas
  • Vid svår klåda kan behandling med Ursodeoxicholsyra (UDCA) övervägas i symtomlindrande syfte. Patienten behöver informeras om den begränsade effekten. Startdos är 0.5 g till natten. Dosen UDCA ökas långsamt med 0.25-0.5 g, t.ex. var 4:e till 7:e dag. Maxdosen är 2 g/dygn (eller 25 mg/kg) och fördelas då på 0.5 g på morgonen och 1.5 g på kvällen.
  • fS-Gallsyror, S-bilirubin 1 ggr/vecka.
    Obs! S-Gallsyror stiger vid nyinsatt UDCA eller ökad dos. Minst 7 dagar ska passera innan ny analys. Morgondos av UDCA ska inte tas innan provtagning.
  • CTG (1 ggr/vecka).
  • BT och urinsticka (1 ggr/vecka), association finns mellan ICP och hypertensiv sjukdom under graviditet.
  • Överväg utveckling av GDM vid tidig debut av ICP (f-glukos eller OGTT). Association finns mellan ICP och GDM.
  • Dokumentation av effekt på klåda bör göras med hjälp av VAS.
  • Sjukskriv patienten frikostigt för att möjliggöra vila efter förlorad nattsömn.
  • Remiss fetalt ultraljud: tillväxt och flöde (upprepat ultraljud beroende av svar och graviditetslängd).
  • Vid svår situation kan behandling med Rifampicin övervägas, rådgör med kunnig specialist.
  • Vid stigande S-gallsyror >100 mmol/L efter insatt UDCA bör nivån diskuteras med kunnig specialist (möjlig effekt av UDCA).

Högrisk ICP = gallsyror ≥100 μmol/L

  • En kvinna som någon gång haft S-gallsyror ≥100 μmol/L klassas fortsättningsvis som högrisk ICP oavsett S-gallsyrenivå under resten av graviditeten
  • Symtomlindring som vid svår ICP
  • Utred för möjlig bakomliggande hepatobiliär sjukdom
  • Ökad risk för IUFD (signifikant från v 36). Sänkning av S-gallsyror, med eller utan UDCA, kan tills vidare inte tolkas som minskad risk
  • Induktion av förlossning rekommenderas före v 36+0
  • Följ patienten som vid svår ICP. Men 2 ggr/vecka från och med graviditetsvecka 34+0
  • Vid svår situation kan behandling med Rifampicin övervägas, rådgör med kunnig specialist
  • Vid stigande S-gallsyror >100 μmol/L efter insatt UDCA bör nivån diskuteras med kunnig specialist (möjlig effekt av UDCA)

Högrisk ICP = gallsyror ≥100 μmol/L

  • En kvinna som någon gång haft S-gallsyror ≥100 μmol/L klassas fortsättningsvis som högrisk ICP oavsett S-gallsyrenivå under resten av graviditeten
  • Symtomlindring som vid svår ICP
  • Utred för möjlig bakomliggande hepatobiliär sjukdom
  • Ökad risk för IUFD (signifikant från v 36). Sänkning av S-gallsyror, med eller utan UDCA, kan tills vidare inte tolkas som minskad risk
  • Induktion av förlossning rekommenderas från v 35+0 till v 36+0
  • Följ patienten som vid svår ICP. Men 2 ggr/vecka från och med graviditetsvecka 34+0
  • Vid svår situation kan behandling med Rifampicin övervägas, rådgör med kunnig specialist

Förlossningsplanering

  • Mild ICP induceras vid BP
  • Svår ICP men fS-gallsyror <100 μmol/L induceras vid v 38+0
  • Högrisk ICP induceras från v 35+0 till v 36+0
  • Vid induktion kontrolleras INR, APT inför ev. EDA
  • Vid långvarig kolestas (>4 veckor) finns risk för vitamin K brist, varför Konakion 1 mg i.v. rekommenderas inför förlossning

Uppföljning

Symtomen försvinner oftast snabbt efter förlossningen, det finns dock ökad risk för leversjukdom senare i livet. Kontroll av leverprover ca 8 veckor postpartum vid svår eller högrisk ICP.

Epidemiologi

ICP drabbar 0,5- 1,5% av alla kvinnor under graviditet och debuterar vanligen i tredje trimestern.

Riskfaktorer

Kvinnor med hepatit C eller annan kronisk leversjukdom har en ökad risk att utveckla ICP under graviditet. Risken för återinsjuknande vid en ny graviditet är 40-70%.

Komplikationer

Svår ICP är förenat med en ökad risk för prematurbörd, stort barn, intrapartal distress, mekoniumfärgat fostervatten, andningspåverkan postpartum hos barnet, men förefaller inte ha högre risk för intrauterin fosterdöd (IUFD) än normalpopulationen innan v 39+0. Vid högrisk ICP finns en signifikant ökad risk för IUFD från 36 veckor (incidens ca 3,5%). Transaminasstegring innebär ingen ökad fetal risk, men bilirubinstegring är ett tecken på allvarligare ICP.

Det finns inget belägg för att minskning av S-gallsyror med eller utan behandling med UDCA minskar risken för IUFD vid högrisk ICP. S-gallsyror ska följas upp för att inte missa stigande nivåer ≥100 μmol/L som motiverar induktion från v 35+0 till v 36+0.

UDCA kan i begränsat omfång förbättra kvinnans klåda (<30%) och leverprover, men det finns inget läkemedel som hittills har visat sig minska risken för fosterdöd.

Kvalitetsindikatorer

  • Andel med IUFD
  • Prematurbörd <37+0
  • Andel med minskad klåda

 

  1. Pregnancy and bile acid disorders. Pataia V, Dixon PH, Williamson C. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 313: G1–G6, 2017
  2. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: relationships between bile acid levels and fetal complication rates. Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA Hepatology, 2004
  3. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated hepatobiliary disease: a population-based cohort study. Marschall HU, Wikström Shemer E, Ludvigsson JF, Stephansson O. Hepatology. 2013. 58(4): 1385–139. doi: 10.1002/hep.26444.
  4. Ovadia C, et al. Association of adverse perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and individual patient data meta-analyses. Lancet.2019Mar;393(10174):899-909. PMID: 30773280
  5. Chapell LC, et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial. Lancet. 2019 Sep 7;394(10201):849-860. PMID: 31378395

Kontakt

Vid eventuella frågor kontakta: Malin Thorsell, BB Stockholm eller Petra Ryman, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 

Om innehållet

Godkänd av: Karin Pettersson, specialsakkunnig läkare inom obstetrik

Uppdaterat: November 2021

Till toppen