Graviditetshepatos

Utredning

Vid besvärande klåda av typisk karaktär tas S-gallsyror (inte fastande, 1-3 h post prandiellt), ALAT, ASAT och S-bilirubin. ICP delas in i mild (GS < 40 µmol/L), svår (GS 40‑100 µmol/L) och högrisk ICP (GS > 100 µmol/L) utifrån risk för fostret, och är baserade på icke-fastande (post prandiella) värden. Detta skiljer sig från den icke gravida populationen. Mild ICP rekommenderas f.n. att fastställas vid typisk klåda och gallsyror > 19 µmol/L. Om gallsyror är lägre men klådan fortsätter bör gallsyror kontrolleras var till var annan vecka. Det samma gäller om mild eller svår ICP diagnostiserats för att se en ev. övergång till högrisk ICP utifrån risk för fostret.

Stegrade S-gallsyror i kombination med typisk klåda utan annan uppenbar orsak till klåda eller känd leversjukdom utgör kriterierna för diagnos. Nivå av S-gallsyror korrelerar inte nödvändigtvis till klådans svårighetsgrad. Förhöjt S-bilirubin ses i < 10 % av fallen och är ett uttryck för avancerad kolestas och är som regel förenat med en kraftig förhöjning av S-gallsyror. Levertransaminaser är ofta förhöjda men korrelerar inte till svårighetsgrad.

ICP är en uteslutningsdiagnos, varför annan orsak till leverpåverkan bör övervägas. Oavsett svårighetsgrad av ICP är det rimligt att utföra en riktad anamnes avseende läkemedel/naturpreparat, familjehistoria och erbjuda prov för Hepatit C. Ultraljud av lever och gallvägar kan utföras vid svår eller högrisk ICP. Övrig utredning (virusserologi, autoimmunitet, genetisk kolestatisk screening) görs utifrån individuell bedömning. Annan gestationell orsak som hyperemesis, preeklampsi, HELLP, AFLP bör värderas. Om regress inte sker post partum bör fortsatt utredning ske via vårdcentral eller gastroenterolog.

Vårdnivå och behandling

Mild ICP (S-gallsyror 19-39 μmol/L)

• Handläggs via BMM
  
• Samtliga kvinnor med diagnosen mild ICP under graviditet remitteras till specialist-MVC i graviditetsvecka 37 för förlossningsplanering eller vid debut av ICP om det sker efter v.37.

Svår ICP (S-gallsyror ≥ 40 — 100 μmol/L)

Handläggs på Specialist-MVC. Bedöm möjligheten för och utred eventuell bakomliggande hepatobiliär sjukdom, se utredning. Vid oklar situation kan gastroenterolog konsulteras.

• Erbjud T Lergigan 25 mg 1‑2 till natten vid störd nattsömn. Återfuktande hudkräm med karbamid kan prövas.
  
• Erbjud behandling med Ursodeoxycholsyra (UDCA) om < g.v. 37. UDCA kan minska risken för spontan prematurbörd vid svår ICP, men ev. effekt på klåda är varierande/mer begränsad. Startdos är 0.5 g till natten. Ev. dosökning styrs av upplevd klåda, och UDCA ökas med 0.5 g var 7:e dag om kvarstående svår klåda. Maxdos är 2 g/dygn (eller 25 mg/kg) och fördelas med 0.5 g på morgonen och 1.5 g på kvällen om klådan dominerar nattetid, annars 1 g x 2.
  
• Före graviditetsvecka 30 görs kontroller var annan vecka med S‑Gallsyror, S-bilirubin, ALAT, ASAT, INR och därefter kontroller varje vecka. Obs! S-Gallsyror stiger vid nyinsatt UDCA eller ökad dos. Minst 7 dagar ska passera innan ny analys. Morgondos av UDCA ska inte tas innan provtagning.
  
• CTG 1 ggr/vecka fr.o.m. graviditetsvecka 32.
  
• BT vid varje kontroll, association finns mellan ICP och hypertensiv sjukdom under graviditet.
  
• Överväg utveckling av GDM vid tidig debut av ICP (f-glukos eller OGTT). Association finns mellan ICP och GDM.
  
• Dokumentation av effekt på klåda bör göras med hjälp av VAS.
  
• Sjukskriv patienten frikostigt för att möjliggöra vila efter förlorad nattsömn.
  
• Remiss fetalt ultraljud ca g.v. 30-32 eller senare: tillväxt och flöde (upprepat ultraljud beroende av svar och graviditetslängd).
  
• Vid svår situation med klåda trots UDCA kan behandling med rifampicin eller kolestyramin övervägas, rådgör med kunnig specialist.
  
• Vid stigande S-gallsyror > 100 μmol/L klassas ICP som högrisk, oavsett behandling med UDCA.

Högrisk ICP = gallsyror > 100 μmol/L

Handläggs på Specialist-MVC. Bedöm möjligheten för och utred eventuell bakomliggande hepatobiliär sjukdom, se utredning. Vid oklar situation kan gastroenterolog konsulteras.

• En kvinna som någon gång haft S‑gallsyror > 100 μmol/L klassas fortsättningsvis som högrisk ICP oavsett S-gallsyrenivå under resten av graviditeten
  
• Erbjud UDCA och symtomlindring som vid svår ICP om <graviditetsvecka 34
  
• Ökad risk för IUFD (signifikant från v.35+0). Sänkning av S-gallsyror, med eller utan UDCA, kan tills vidare inte tolkas som minskad risk
  
• Följ patienten som vid svår ICP, men CTG var vecka fr.o.m. graviditetsvecka 30
  
• Vid svår situation kan behandling med rifampicin eller kolestyramin övervägas, rådgör med kunnig specialist

Förlossningsplanering

• Mild ICP induceras vid BP
  
• Svår ICP men S-gallsyror ≤ 100 μmol/L induceras vid v.38+0
  
• Högrisk ICP induceras från v.35+0 till v.36+0
  
• Vid induktion kontrolleras INR, APT inför ev. EDA
  
• Vid långvarig svår kolestas (> 4 veckor) finns risk för påverkat INR p.g.a. vitamin K brist, varför Konakion 10 mg i.v. rekommenderas ca 1 vecka innan förlossning om påverkat INR. INR ska kontrolleras efter 2 dgr, behandling upprepas vid behov, se FASS.
  
• Behandling med UDCA sätts ut vid förlossning. Om klåda kvarstår post partum vid högrisk ICP kan UDCA sättas ut gradvis över 2 – 4 veckor.

Uppföljning

Symtomen försvinner oftast snabbt efter förlossningen, det finns dock ökad risk för leversjukdom senare i livet. Kontroll av leverprover ca 8 veckor post partum vid svår eller högrisk ICP. Vid kvarvarande leverpåverkan remitteras kvinnan till vårdcentral eller gastroenterolog.

Epidemiologi

ICP drabbar 0,5-1,5 % av alla kvinnor under graviditet och debuterar vanligen i tredje trimestern.

Riskfaktorer

Kvinnor med hepatit C eller annan kronisk leversjukdom har en ökad risk att utveckla ICP under graviditet. Risken för återinsjuknande vid en ny graviditet är 40-70 %.

Komplikationer

Svår ICP är förenat med en ökad risk för prematurbörd, stort barn, intrapartal distress, mekoniumfärgat fostervatten, andningspåverkan postpartum hos barnet, men förefaller inte ha högre risk för intrauterin fosterdöd (IUFD) än normalpopulationen innan v.39+0. Vid högrisk ICP finns en signifikant ökad risk för IUFD från 35-36 veckor (incidens ca 3,5 %). Transaminasstegring innebär ingen ökad fetal risk, men bilirubinstegring är ett tecken på allvarligare ICP.

Det finns inget belägg för att sänkning av S-gallsyror med eller utan behandling med UDCA minskar risken för IUFD vid högrisk ICP. S-gallsyror ska följas vid mild respektive svår ICP för att inte missa stigande nivåer > 100 μmol/L som motiverar induktion från v.35+0 till v.36+0.

UDCA kan minska risken för spontan prematurbörd vid svår ICP och med begränsad effekt förbättra kvinnans klåda och leverprover vid ICP, men det finns inget läkemedel som hittills har visat sig minska risken för fosterdöd vid högrisk ICP.

Kvalitetsindikatorer

• Andel med IUFD
• Prematurbörd < 37+0
• Andel med minskad klåda

Patientinformation

• Graviditetshepatos/graviditetskolestas Pdf, 112.3 kB, öppnas i nytt fönster.

Ladda ner en länk till patientinformationen genom att skanna qr-koden nedan. Använd mobiltelefonens kamera eller qr-läsare.

Kontakt

Vid eventuella frågor kontakta:

• malin.thorsell@capiostgoran.se