Sätesbjudning

Cirka 3–4 % av alla foster i fullgången tid ligger i sätesbjudning. Yttre vändning rekommenderas för förbättrad förutsättning för vaginal förlossning.

Vändningsförsök lyckas i ungefär hälften av fallen. Vid vändningsförsök finns risk för övergående fosterljudspåverkan och liten risk för akut kejsarsnitt (< 0,5 %).

Vändningsförsök

Vändningsförsök erbjuds ca v. 36+0 – 37+0, företrädesvis tidigare för förstföderskor och senare för omföderskor (eller vid instabilt fosterläge). Via mödrahälsovården ges muntlig och skriftlig information, tid för vändningsförsök bokas på valt sjukhus. Förlossningsenheten bedömer om eventuell kontraindikation till vändningsförsök finns.

Kontraindikationer

  • Förlossningshinder (t.ex. myom, placenta previa, absolut bäckenträngsel)
  • Hög risk för placentaavlossning och/eller fosterpåverkan
    • svår preeklampsi
    • tillväxthämning < -28 % eller BFK > 0
    • stor eller upprepad blödning den senaste tiden.

Relativa kontraindikationer (låg sannolikhet för lyckad vändning)

  • oligohydramnios (SDP < 2cm)
  • vattenavgång
  • säte fixerat i bäckeningången
  • omfattande uterusanomali.

Ej kontraindikationer

  • tidigare sectio
  • trombosprofylax (avvakta morgondos LMH)
  • hepatit B med låg transmissionsrisk
  • välbehandlad HIV (HIV-RNA < 150 kopior/ml)
  • framväggsplacenta.

Individuell bedömning vid mild immunisering, hepatit B med hög transmissionsrisk, hepatit C, HIV med > 150 kopior/ml. Rådgör med sakkunnig kollega vb

Yttre vändning

  • patient behöver ej vara fastande
  • normal CTG-registrering i 30 minuter
  • infart sätts och BAS-test tas (behöver inte skickas)
  • ultraljudsundersökning för bedömning av foster- och placentaläge samt fostervattenmängd 
  • knäkudde/saccosäck, eventuellt lätt Trendelenburgsläge
  • tokolys: Bricanyl 0.25 mg iv, alt Tractocile bolusdos (0,9 ml = 6,75 mg iv) eller T. Adalat 10 mg
  • operatör lyfter säte och gör ett försök att rotera fostret framåt eller bakåt, erfaren obstetriker konsulteras vid svårigheter.

Efter avslutat vändningsförsök (oavsett lyckad eller misslyckad vändning)

  • CTG-registrering i 45 min
  • observation i minst 1h
  • kontroll fosterläge innan hemgång
  • Rh-negativa kvinnor med Rh-positivt foster ges anti-D-profylax (ej vid immunisering)
  • patientinformation: söka vid blödning, buksmärta, vattenavgång eller minskade fosterrörelser
  • ytterligare ett vändningsförsök kan erbjudas till motiverad och lämplig patient, eventuellt i spinal.

Förlossningsplanering

I samband med vändningsförsöket erbjuds förlossningsplanering. Information ska ges om kort- och långsiktiga för- och nackdelar både för den gravida och barnet angående planerad vaginal födsel och planerat kejsarsnitt.

Optimala förutsättningar för vaginal sätesfödsel

  • välmotiverad patient (informerat samtycke)
  • förväntad fostervikt vid partus 2500–4000 g
  • bäckenmått inom referensvärde för vaginal sätesförlossning, v.g. se bilaga nr 1
  • spontan start
  • grav v 34 - 41
  • god progress i förlossningsförloppet
  • flekterad/neutral huvudposition vid värkstart
  • rent säte eller fotsäte.

Kontraindikationer till vaginal sätesfödsel med rekommendation om sectio

  • tillväxthämning (skattad vikt under -22 % eller delta > -10 % eller BFK > 0)
  • prematuritet före graviditetsvecka 34+0 eller fostervikt < 2500 g
  • hyperextension av fosterhuvudet (”stargazing”), ultraljudsbedömning vid förlossningsstart
  • dubbel fotbjudning under öppningsskede (deflekterade höftleder)
  • föreliggande navelsträng under aktiv födsel.

Riskfaktorer, individuell bedömning

  • tidigare sectio
  • känd uterusanomali
  • induktion
  • graviditetslängd över v 41+0
  • fostervikt > 4000 g
  • bäckenmått utanför referensvärden för vaginal sätesförlossning.

Informera patienten om följande
(för faktaunderlag se bilaga 2)

1. Bakgrund

  • Sätesfödselär en riskförlossning jämfört med födsel i huvudbjudning.
  • Vaginal sätesfödsel eller kejsarsnitt kan planeras beroende på patientens önskemål och förutsättningar (inklusive kriterier enligt ovan, paritet och obstetrisk anamnes samt framtida reproduktiva planer).
  • Absoluta majoriteten av kvinnorna och barnen mår bra oavsett förlossningssätt.

2. Kortsiktiga konsekvenser för barnet

  • Vaginal sätesfödsel medför ökad risk för låga Apgar-poäng och behov av neonatal hjälp jämfört med födsel i huvudläge och planerat snitt men detta leder vanligtvis inte till några negativa konsekvenser för barnet i framtiden.
  • Efter planerat kejsarsnitt finns det risk för neonatal andningsstörning men de flesta barn återhämtar sig efter kort tid.

3. Långsiktig prognos för barnet

  • Evidens är sparsam.
  • Den långsiktiga neurologiska hälsan för barn som föds i sätesbjudning verkar inte påverkas av förlossningssätt.
  • Andel barn som behöver uppsöka sjukvård är lägre vid planerad vaginal sätesfödsel jämfört med dem som fötts med planerat snitt.

4. Kortsiktiga konsekvenser för mor

  • Oavsett förlossningssätt är risk för svåra komplikationer för den födande liten.
  • Stor blödning, postpartum infektion, smärta och långsammare återhämtning är vanligare efter kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning.
  • Sällsynta men svåra komplikationer som är vanligare efter kejsarsnitt är trombos, organskada och hysterektomi.
  • Vaginal födsel medför viss risk för bristning men det finns ingen evidens för riskökning jämfört med vaginal födsel i huvudbjudning.
  • Vid planerad vaginal sätesfödsel finns något ökad risk för akut kejsarsnitt under värkarbete jämfört med födsel i huvudändläge, ffa pga höga krav på god progress vid sätesfödsel.

5. Långsiktig prognos för mor

  • Långsiktiga risker för kvinnan är små oavsett förlossningssätt.
  • Kejsarsnitt medför ökade risker i samband med framtida graviditet och födsel och ju fler kejsarsnitt man gör desto högre blir risken.

6. Hur förlossningen går till

  • Smärtlindring, förlossningsställning, personal på rummet.
  • Risk för akut situation och interventioner som kan behövas.
  • Motivation, gott samarbete och erfaren personal är förutsättningar för vaginal födsel i sätesbjudning.

Vid uppfyllda kriterier enligt ovan kan kvinnan rekommenderas vaginal födsel men hon ska inte avrådas från kejsarsnitt om hon föredrar det. Om aktuell förlossningsenhet saknar kompetens för vaginal sätesfödsel kan patient remitteras till ett annat sjukhus inom regionen. Elektivt sectio planeras på patientens önskan eller om vaginal sätesfödsel avrådes pga kontraindikationer. Erfaren obstetriker upprättar individuell förlossningsplanering vid ev riskfaktorer eller tveksamheter.

Vaginal födsel i sätesändläge

Odiagnostiserat säte

Vid nyupptäckt säte under aktiv födsel ska patienten få information enligt ovan. Pelvimetri och tillväxtultraljud kan utföras akut om tid och möjlighet finns men kan ersättas med klinisk bedömning vid

  • långt framskriden födsel
  • hos omföderskor (tidigare vaginal födsel med normalstort barn)
  • om födsel startar prematurt (efter grav v 34+0).

Vid odiagnostiserat säte utan kända riskfaktorer med samtidig god progress av förlossningsförloppet rekommenderas inte sectio enbart pga fosterläge.

Spontan start vid planerad vaginal födsel i sätesbjudning

  • Vid vattenavgång utan värkar utförs kontroll på förlossningsenhet utan väntetid.
  • Inläggning på förlossning/antenatal avdelning pga ökad risk för navelsträngsprolaps, fostret övervakas med CTG x 2 eller enligt ordination.
  • Vid PROM inväntas spontan start i 48 timmar.
  • Vid PPROM övervakas graviditeten inneliggande, övergång till polikliniska kontroller kan eventuellt ske efter grav. v. 34 efter individuell bedömning med avsaknad av infektionstecken samt välinställt säte.
  • Vid latensfas kan inläggning erbjudas.

Aktiv födsel i sätesbjudning:

  • Huvudflektion kontrolleras med ultraljud efter värkstart.
  • Barnläkare informeras om pågående vaginal sätesförlossning.
  • PVK sätts och bastest skickas.
  • Viktigt med adekvat kompetens, om detta saknas överväg att kalla in specialintresserad kollega alternativt remittera till annan klinik.

Intrapartala kriterier för fortsatt vaginal födsel i säte:

  • God progress under öppningsskedet (tumregel ej mer än 7 timmar från 5 cm till retraherad).
  • Ej längre än 1 timme retraherad för omföderskor och 2 timmar för förstföderskor innan aktiv krystning ska påbörjas.
  • Aktiv krystfas ej längre än 30 min för omföderskor och 30–60 min för förstföderskor.
  • CTG samma kriterier som vid huvudläge, tänk på att foster ofta utsätts för navelsträngskompression vid framfödande, således bör goda reserver finnas kvar.

Om inte dessa kriterier uppfylls bör man rekommendera kejsarsnitt.

Handläggning under öppningsskede:

  • EDA på sedvanliga grunder
  • Acceptabelt med oxytocininfusion i senare delen av öppningsskede eller efter EDA om bra respons vid låg dos
  • Undvik amniotomi, speciellt om säte ej nedträngt (risk för navelsträngsprolaps)
  • VU görs efter amniotomi eller vattenavgång i värkarbete
  • Utökad fosterövervakning, kontinuerlig CTG under det senare skedet
  • Skalpelektrod för fosterövervakning på klinkan kan sättas vb
  • Evidens för laktat vid sätesändläge saknas ’

Handläggning under krystskedet:

    • Förlossningsposition enl patientens och personalens preferenser, gärna knästående vid framfödandet.
    • 1-2 läkare, 2 barnmorskor och 1–2 undersköterskor på rummet
    • Oxytocindropp, nitroglycerin, lokalbedövning, sax, Pipers tång och spekulum på rummet.
    • Aktiv krystning undviks innan sätet är på bäckenbotten
    • Tidigt i förloppet kommer man överens om arbetsfördelning och om vem som bistår födseln. Förlossningsläkaren är alltid ansvarig för förlossningen och tar över vid avvikelser.
    • Handgrepp vg se bilaga.
    • Viktigt med bra krystvärkar, oxytocindropp bör vara påkopplat när krystningen börjar
    • Efter navelsrotens framfödande, ska patienten krysta oavbrutet oavsett förlossningsposition, optimal tid mellan synlig navelrot och partus är mindre än 5 min.
    • Dokumentation i sätesmall i Obstetrix (opstart = kryststart).

    Patientinformation

    Ladda ner en länk till patientinformationen genom att skanna qr-koden nedan. Använd mobiltelefonens kamera eller qr-läsare.

    Sätesbjudning:

    1. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000 Oct 21
    2. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, Bréart G; PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr
    3. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, Cheng M, Gafni A, Guselle P, Helewa M, Hodnett ED, Hutton E, Kung R, McKay D, Ross S, Willan A; Term Breech Trial Collaborative Group. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep
    4. Hutton EK, Hofmeyr GJ, Dowswell T. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29
    5. Hofmeyr GJ, Kulier R, West HM. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 1
    6. Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 21
    7. RCOG Green‐top Guideline No. 20b: Management of Breech Presentation. 16 March 2017
    8. RCOG Green‐top Guideline No. 20a: External Cephalic Version and Reducing the Incidence of Term Breech Presentation. 16 March 2017
    9. SOCG Guideline No. 384. Kotaska A, Menticoglou S. Management of Breech Presentation at Term. J Obstet Gynaecol Can. 2019 Aug
    10. Gaillard T, Girault A, Alexander S, Goffinet F, Le Ray C. Is induction of labor a reasonable option for breech presentation? Acta Obstet Gynecol Scand. 2019 Jul
    11. Louwen F, Daviss BA, Johnson KC, Reitter A. Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans? Int J Gynaecol Obstet. 2017 Feb
    12. Jennewein L, Kielland-Kaisen U, Paul B, Möllmann CJ, Klemt AS, Schulze S, Bock N, Schaarschmidt W, Brüggmann D, Louwen F. Maternal and neonatal outcome after vaginal breech delivery at term of children weighing more or less than 3.8 kg: A FRABAT prospective cohort study. PLoS One. 2018 Aug 23
    13. Sentilhes L, Schmitz T, Azria E, Gallot D, Ducarme G, Korb D, Mattuizzi A, Parant O, Sananès N, Baumann S, Rozenberg P, Senat MV, Verspyck É. [Breech Presentation: CNGOF Guidelines for Clinical Practice - Short Text]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2019 Oct 31
    14. Bin YS, Ford JB, Nicholl MC, Roberts CL. Long-term childhood outcomes of breech presentation by intended mode of delivery: a population record linkage study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Mar

    Om innehållet

    Godkänd av: Karin Pettersson, specialsakkunnig läkare inom obstetrik

    Uppdaterat: 31 mars 2020

    Till toppen