Diabetes i samband med graviditet

18 januari 2024

1. Diabetes typ 1 och 2

Kvinnor med diabetes typ 1 eller typ 2 bör planera sina graviditeter då det är mycket viktig att ha en bra metabol kontroll i samband med konception. Ligger kvinnan högt i blodsocker i tidig graviditet ökar risken kraftigt för missbildning hos barnet.

Alla gravida med diabetes typ 1 eller typ 2 ska själva kontakta den Spec MVC som hon önskar gå på under graviditeten vid positiv graviditetstest. De kommer sedan att följas på Spec MVC med både barnmorske- och läkarkontroller under hela graviditeten. Familjestöd bör erbjudas via barnmorskemottagning.

2. Screening för graviditetsdiabetes

Plasmaglukos (p-glukos): Kapillärt p-glukos tas på samtliga gravida vid inskrivning samt vid rutinbesök omkring grav. vecka 25, 29, 32/33 och 35/36. Svaret dokumenteras på MHV 2.

Peroral glukosbelastning (OGTT) utförs vid graviditetsvecka 24–28 om:

  • Tidigare graviditetsdiabetes
  • Tidigare stort barn (≥ 4,5 kg eller + 2 standarddeviationer)
  • BMI ≥ 35
  • Om OGTT utförts i tidig graviditet och utfallit normalt ska ny OGTT göras i grav vecka 24–28

Peroral glukosbelastning (OGTT) ska göras snarast om:

  • Slumpmässigt kapillärt p-glukos ≥ 9 mmol/L men < 12 mmol/L
  • Slumpmässigt kapillärt faste p-glukos ≥ 5,3 mmol/L (fastande 8 timmar eller mer)
  • Accelererad fostertillväxt/ hög fostervikt( ≥ +22 %) och/eller polyhydramnios
  • Slumpmässigt kapillärt p-glukos ≥ 12 mmol/L. OBS! då ska även ett kapillärt fasteglukos tas innan OGTT

Övrigt att beakta:

  • Vid tidigare läkemedelsbehandlad graviditetsdiabetes överväg OGTT före graviditetsvecka 24.
  • Om fasteglukos är ≥ 7 innebär det hög sannolikhet för behandlingskrävande diabetes och OGTT ska då inte utföras. Se avsnitt 4 för mer information kring vidare handläggning.

OGTT - handläggning

  • OGTT ska utföras på laboratorium vid t.ex. vårdcentral (inte på BMM).
  • Remissen skickas elektroniskt via Take Care.
  • Viktigt att det framgår på remissen att kvinnan är gravid och att OGTT ska utföras venöst vid 0 minuter, 1 timme och 2 timmar.
  • Den gravida ska vara fastande 8 timmar före glukosbelastningens start. Diet ska inte påbörjas innan belastning.
  • Fastevärdet samt 1- och 2 timmarsvärdet införs direkt i journalen.
  • Om den gravida genomgått obesitasoperation, ska hon inte göra glukosbelastning p.g.a. risk för dumping. I stället kontrolleras p-glukos 5 ggr/dag under en vecka (7 dagar), fastande på morgonen och en timme efter påbörjade måltider - frukost, lunch, middag och innan sänggående. Dokumentera på avsedd lista. Diagnos ställs utifrån dessa svar, se Obesitasoperation

3. Resultat och handläggning

Graviditetsdiabetes med behandling kost och fysisk aktivitet

Resultat

Vid något av värden efter OGTT


Fastande

≥ 5,1 mmol/L — < 7,0 mmol/L

1 timme efter 75 g glukosbelastning

≥ 10,0 mmol/L

2 timmar efter 75 g glukosbelastning

≥ 8,5 mmol/L — < 11,2 mmol/L

Handläggning

  • Boka snarast tid till bm på BMM för instruktion/information av blodsockermätare och självkontroll av P-glukos. Blodsockerapparaten är personlig och återlämnas ej. P-glukosvärdena dokumenteras på avsedd blodsockerlista, se stödmaterial.
  • P-glukos ska kontrolleras 5 ggr/dag, 3 dagar/vecka, (förslagsvis varannan dag och en helgdag) fastande på morgonen och en timme efter påbörjad måltid - frukost, lunch, middag samt före sänggående.
  • Ge ”Patientinformation om graviditetsdiabetes”, se stödmaterial.
  • Ge ”Checklista till dig som fått graviditetsdiabetes” se stödmaterial.
  • Ge kostråd och kostbroschyr. Om möjligt remittera till dietist, se stödmaterial.
  • Ge råd om fysisk aktivitet. Rekommenderat är pulshöjande motion 150 min/vecka fördelat på minst tre dagar/vecka. Skriv remiss för FaR vb, se stödmaterial
  • Beställ stickor och lansetter via Beställarportalen till den gravidas hemadress, se stödmaterial.
  • Boka återbesök på BMM en vecka efter att P-glukosmätning påbörjats för att följa upp värdena och säkerställa att den gravida uppfattat informationen om provtagning, kost och fysisk aktivitet. Bm bedömer därefter i samråd med den gravida hur fortsatt kontakt angående utvärdering av P-glukos ska ske.

Målvärde vid självkontroll av P-glukos

  • Faste p-glukos < 5,3 mmol/L
  • 1 timme efter påbörjad måltid < 8,0 mmol/L
  • Före sänggående < 7,0 mmol/L
  • Om 5 värden är lika med eller över målvärdet eller 3 fastevärden är lika med eller över 6 mmol/L på en vecka ring och boka tid på Spec MVC* för ställningstagande till läkemedelsbehandling. Råd om kost och fysisk aktivitet har då ej gett tillräckligt resultat. *Är den gravida listad på SÖS eller KS Huddinge rekommenderas att BMM skriver akutremiss till deras Spec.MVC.
  • Inför besök på Spec MVC ska p-glukos kontrolleras 5 ggr/dag: fastande på morgonen, en timme efter påbörjad frukost, lunch och middag samt före sänggående. Kontrollerna ska utföras dagligen fram till besöket på Spec MVC då ny planering görs. Påminn den gravida att ta med sig blodsockerlista och blodsockermätare till besöket på Spec MVC.
  • Informera om bröstmjölksstimulering vid tillfälle, se stödmaterial.
  • Ultraljud tillväxt, se flödesschema.
  • P-glukos kontrolleras resten av graviditeten.

4. Resultat och handläggning

Graviditetsdiabetes (manifest diabetes)

Resultat

Vid något av värden efter OGTT

Vid något av värden efter OGTT

Fastande

≥ 7,0 mmol/L

2 timmar efter 75 g glukosbelastning

≥ 11,2 mmol/L

Handläggning

  • Boka snarast tid till bm på BMM för instruktion/information av blodsockermätare och självkontroll av P-glukos. Blodsockerapparaten är personlig och återlämnas ej. P-glukosvärdena dokumenteras på avsedd blodsockerlista, se stödmaterial.
  • Ring till Spec MVC och boka tid för ställningstagande till läkemedelsbehandling.
  • Inför besök på Spec MVC ska p-glukos kontrolleras 5 ggr/dag: fastande på morgonen, en timme efter påbörjad frukost, lunch och middag samt före sänggående. Kontrollerna ska utföras dagligen fram till besöket på Spec MVC då ny planering görs.
  • Påminn den gravida att ta med sig blodsockerlista och blodsockermätare till besöket på Spec MVC.
  • Ge information, se Handläggning under avsnitt 3.

5. Handläggning efter kontroller på Spec MVC

Tablettbehandlad graviditetsdiabetes

Gravida som sätts in på T Metformin® via Spec MVC och uppnår god effekt av Metformin-behandling kan återremitteras till sin BMM efter att ansvarig läkare på Spec MVC dokumenterat en tydlig vårdplan för den gravida, oavsett graviditetsvecka. Fortsatt kontakt med Spec MVC vid avvikande p-glukosvärden. Den gravida ansvarar därefter för att återkoppla vid avvikande värden i första hand till Spec.MVC. Vid ordinarie besök på BMM efterfrågar barnmorskan p-glukosvärden.

Läkare på Spec MVC ansvarar för tillväxtkontroller samt förlossningsplanering, se flödesschema.

Övrigt att beakta:

  • Metformin ges inte till kvinnor med nedsatt njurfunktion pga risken för laktacidos.
  • Metformin ska också sättas ut vid tillstånd där njurfunktionen är nedsatt (t.ex. vid preeklampsi med påverkan på njurfunktionen) och vid tillstånd med uttorkning (t.ex. vid gastroenterit eller svår hyperemesis).
  • Metformin sätts ut vid misstanke om tillväxthämmat barn/avplanande tillväxt.

Insulinbehandlad graviditetsdiabetes

Om den gravida sätts in på insulinbehandling före graviditetsvecka 20 tar Spec MVC över alla barnmorske- och läkarkontroller under resten av graviditeten. (Föräldraskapsstöd genomförs via BMM).

Om den gravida sätts in på insulinbehandling efter graviditetsvecka 20 går den gravida kvar på sin barnmorskemottagning, efter att ansvarig läkare på Spec MVC dokumenterat en tydlig vårdplan för den gravida. Läkare på Spec MVC ansvarar för insulindosering, tillväxtkontroller samt förlossningsplanering, se flödesschema.

6. Flödesschema

Ansvarig verksamhet vid olika typer av behandling


Typ av behandling

BMM


Spec MVC


BB


Vårdcentral


  • Kost
  • Fysisk aktivitet






  • Alla bm-kontroller.
  • Remiss till dietist vb.
    Remiss för tillväxt-
    kontroll gravv. 36–38 och bedöms av
    läkare på BMM.
  • Induktion enligt sedvanlig rutin


  • Remiss till VC







  • Uppföljning
    1 år efter partus






  • Metformin











  • Alla bm- kontroller
  • Remiss till dietist
  • Föräldraförberedelse









  • Läkarbesök
  • Remiss för tillväxt-kontroll enligt
    nedan samt vb:
    • gravv 32
    • gravv 36-38
  • Förlossnings-
    planering gravv.38
  • Induktion ska ske senast 40+6
  • Remiss till VC











  • Uppföljning
    3 månader efter partus










  • Insulin











  • Alla bm-kontroller
  • Föräldraförberedelse










  • Läkarbesök
  • Remiss för tillväxt-
    kontroll enligt nedan samt vb:
    • gravv. 32
    • gravv. 36-38
  • Förlossningsplan-ering gravv.38
  • Induktion ska ske senast 40+6
  • Remiss till VC










  • Uppföljning
    3 månader efter partus









Övrigt att beakta:

  • Gravida som är läkemedelsbehandlade ska förlösas på klinik med barnklinik.
  • Om remiss för uppföljning på vårdcentralen ej är skickad från förlossningskliniken ska det ordnas på BMM.

7. Eftervårdsbesök

  • Telefonkontakt och eftervårdsbesök utförs på barnmorskemottagning enligt sedvanliga rutiner.
  • Amning rekommenderas i minst 3 månader, vilket minskar risken att kvinnan senare i livet får diabetes typ 2. Även barnets risk för fetma och diabetes senare i livet minskar vid amning.
  • Råd bör ges om vikten av fortsatt fysisk aktivitet, goda kostvanor och viktreduktion för att minska risken för diabetes typ 2.
  • Kontroller att remiss för uppföljning skickats till vårdcentral från BB, om ej ombesörj detta.

  1. Fadl H, Gestational diabetes mellitus in Sweden: screening, outcomes, and consequensis. Örebro Studies in medicine 65, Örebro 2012
  2. SFOG rapport nr 59 2008; Mödravård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa SoS nationella riktlinjer för diabetes
  3. Mohe Hod, Anil Kapur, David A Sacks, Eran Hadar, Mukesh Agarwal, Gian Carlo Di Renzo, Luis Cabero Roura, Harold David Mc Intyre, Jessica Morris, Hema Divakar. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on getational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosi, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 131, 3 (2015) S: 173-S 211
  4. www.CDC4G.se Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. Changing Diagnostic Criteria for Diabetes in Sweden (se artiklar publicerade från projektet)
  5. www.Lancet.com/series/breastfeeding Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.