Hypertoni och preeklampsi

Under graviditet ses hos cirka 8 procent av alla gravida någon form av blodtrycksstegring och cirka 5 procent insjuknar i preeklampsi.

Sjukdomen manifesterar sig efter 20:e graviditetsveckan och den enda bot som finns idag är förlossning. I första trimestern bedömer barnmorskan om den gravida tillhör någon eller några av riskgrupperna avseende utveckling av preeklampsi.

Blodtrycksmätning och urinprov

Blodtryck:

Proteinuri efter graviditetsvecka 20:

  • U-protein 1+ leder inte till någon extra åtgärd på BMM, men är ett observandum.
  • U-protein ≥2+ utan blodtrycksstegring. Sätt i relation till övrig klinisk bild och överväg tätare BT kontroller. Ny analys efter 1–2 dagar på morgonurin. Om kvarvarande proteinuri skickas urinodling. Om den utfaller negativt och proteinurin kvarstår kontaktas läkare på BMM.
  • U-protein ≥2+ i kombination med förhöjt blodtryck. Hantera som misstänkt preeklampsi.

Ställningstagande till profylax vid ökad risk för preeklampsi

Gravida med hög risk för preeklampsi och gravida med tre eller flera måttliga riskfaktorer ska erbjudas insättning på profylax i form av Trombyl.

Hög risk – insättning på Trombyl

  • autoimmun sjukdom som SLE eller APLS (antifosfolipidsyndrom)
  • tidigare preeklampsi eller eklampsi
  • tidigare graviditetshypertoni i kombination med något av följande: förlossning före graviditetsvecka 34, IUFD eller ablatio.
  • diabetes typ 1 eller 2
  • flerbörd
  • njursjukdom, proteinuri vid inskrivningen
  • kronisk hypertoni
  • IVF med äggdonation

Måttlig risk – insättning på Trombyl om tre eller fler

  • förstföderska
  • hereditet för preeklampsi (mor och/eller syster med preeklampsi i anamnesen)
  • BMI >30
  • ålder >40 år
  • tidigare graviditetshypertoni med förlossning efter graviditetsvecka 34
  • graviditetsintervall >10 år
  • sBT >130 eller dBT >80 vid inskrivning
  • afrikansk etnicitet
  • ”white coat hypertension”
  • verifierad obstruktiv sömnapné

Om kvinnan diagnostiseras med preeklampsi under graviditeten ska Trombyl sättas ut oavsett graviditetslängd.

Handläggning vid ökad risk för preeklampsi

    • Kontakta läkare för insättning på profylax (om indikation föreligger enligt ovan): T Trombyl 75 mg 1x1 till kvällen. Behandlingen bör starta i graviditetsvecka 12 och pågå till och med graviditetsvecka 36. Effekt kan finnas även vid senare insättning (under andra trimestern).
    • Gravida som sätts in på profylax (Trombyl) ska erbjudas läkarbesök på BMM för graviditetsplanering (om de inte redan är omhändertagna via Spec-MVC). Läkaren förväntas vid hög risk ta ställning och vid behov remittera för a uterina undersökning i ≥ graviditetsvecka 24 . Indikationerna och hur svaret handläggs hittas bland förlossningsklinikernas riktlinje a uterina screening Öppnas i nytt fönster.
    • Gravida med tidigare ablatio rekommenderas folsyretillskott (400 µg) hela graviditeten.
    • BT och U-protein bör kontrolleras vid varje besök (utom vecka 16 och vecka 20)
    • Extra observans avseende eventuellt behov av tätare kontroller

    Handläggning vid kronisk hypertoni

    • Blodprover (Hb, TPK, Krea, ALAT, urat) tas vid inskrivningen. Upprepad provtagning sker efter läkarordination och är aktuell vid försämring eller misstanke på preeklampsi.
    • Tidigt läkarbesök för:
      • Insättning på Trombyl.
      • Ställningstagande till eventuell pågående medicinering tidigt i graviditeten samt behovet av insättning vid nyupptäckt kronisk hypertoni. ACE hämmare, angiotensin-II-receptorblockerare och tiazider ska inte användas.
      • Utfärdande av remiss för a uterina undersökning i ≥graviditetsvecka 24.
    • Viktskattning i graviditetsvecka 28 och var 4:e vecka eller enligt ordination.
    • BT och U-protein ska kontrolleras vid varje besök (vid behov vecka 16 och vecka 20).
    • Vid BT ≥150/100 kontaktas Spec-MVC för bedömning
    • Vid BT ≥160/110 hänvisas till Spec-MVC/förlossningen akut för bedömning och ställningstagande till sjukhusvård.
    • Läkarbesök på BMM i graviditetsvecka 35–36 för avstämning och remiss till SpecMVC för förlossningsplanering om patienten inte redan är omhändertagen där. Om planering saknas får barnmorskan ta kontakt med Spec-MVC för en bedömning i graviditetsvecka 37.
    • Spec-MVC/förlossningsklinik tar beslut om tidpunkten för eventuell induktion men rekommendationen är att det bör övervägas från graviditetsvecka 37+0 och ske senast 39+6.

    Handläggning vid graviditetsinducerad hypertoni

    • Bedömning inom en vecka av läkare för graviditetsplanering.
    • Blodprover (Hb, TPK, krea, ALAT, urat) tas vid diagnos. Upprepad provtagning sker efter läkarordination och är aktuell vid försämring eller misstanke på preeklampsi.
    • Ultraljudskontroll för viktskattning vid diagnos och därefter varannan till var 4:e vecka enligt ordination.
    • Gravida med nytillkommen hypertoni kontrolleras med BT och U-protein 2 ggr/vecka.
    • Vid BT ≥150/100 kontaktas Spec-MVC för bedömning.
    • Läkarbesök på BMM i vecka 35–36 för avstämning och remiss till Spec-MVC för förlossningsplanering om patienten inte redan är omhändertagen där. Om planering saknas får barnmorskan ta kontakt med Spec-MVC för en bedömning i vecka 37.
    • Spec-MVC/förlossningsklinik tar beslut om tidpunkten för eventuell induktion men rekommendationen är att det bör övervägas från graviditetsvecka 37+0 och ske senast 39+6.

    Handläggning vid preeklampsi

    • BT ≥160/110, med eller utan proteinuri:
      Till Spec-MVC/förlossningen akut för bedömning och ställningstagande till sjukhusvård.
    • BT ≥140/90 – <160/110, proteinuri ≥2+ och i avsaknad av subjektiva symtom:
      Till Spec-MVC/förlossningen samma eller nästa dag.
    • BT ≥40/90 och subjektiva symtom:
      Till Spec-MVC/förlossningen akut.

    Alarmerande viktiga symtom är huvudvärk, synstörning, smärtor i epigastriet eller
    under höger arcus, kräkningar och snabbt progredierande ödem.

    Gravida med preeklampsi som går kvar på BMM

    • Ombesörj läkarkontakt för sjukskrivning, graviditetsplanering samt ultraljud för viktskattning.
    • BT och U-protein minst 2ggr/vecka. Om signifikant proteinuri verifierats med alb/krea kvot (till exempel via Spec-MVC eller förlossningen) behöver inte test för proteinuri upprepas.
    • Blodprover (Hb, TPK, krea, ALAT, urat) tas vid diagnos och minst 2 ggr/vecka (läkarordination).
    • Spec-MVC/förlossningsklinik tar beslut om tidpunkten för eventuell induktion, rekommendationen är vid graviditetsvecka 37+0.

    Blodtrycksbehandling under graviditet

    • Indikation för farmakologisk behandling är sBT ≥150 och/eller dBT ≥100.
    • Målblodtryck är sBT <150 och dBT 80-100.
    • Vid annan samsjuklighet som t.ex. diabetes eller kronisk njursjukdom är målblodtryck sBT <140 och dBT 80-90.
    • Läkemedel:
      • I första hand labetalol (Trandate). Startdos 100 mg x 3. Kan höjas till 400 mg x 4. Överväg kombinationsbehandling med annat preparat vid dos >200 mg x 3.
      • I andra hand nifedipin ((Adalat Oros). Depottabl 30-60 mg en gång dagl.
      • I tredje hand hydralazin (Apresolin). Startdos 25 mg x 3.
      • Metoprolol och amlodipin kan också övervägas.

    Angående blodtrycksbehandling postpartum, se förlossningsklinikernas riktlinje.

    Uppföljning postpartum på BMM

    Alla som haft graviditetshypertoni eller preeklampsi under graviditeten ska ha ett uppföljande samtal på BMM för kontroll av BT samt genomgång av graviditet och förlossning. Besöket bör innehålla livsstilsråd om kost och motion eftersom hypertoni och preeklampsi är associerade med en ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar senare i livet.

    Erbjud samtal med läkare på BMM för vårdplanering inför en eventuell ny graviditet om detta inte skett på Spec-MVC. Efter svår preeklampsi ska en koagulationsutredning utföras (via Spec-MVC avseende antifosfolipidsyndrom).

    Långtidsuppföljning

    Alla med tidigt debuterande och/eller svår preeklampsi och de med upprepad preeklampsi ska remitteras till läkare i primärvården för årlig uppföljning avseende BT och andra kardiovaskulära riskfaktorer.

    Definitioner

    • Hypertoni: Systoliskt blodtryck (sBT) ≥140 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck (dBT) ≥90 mm Hg.
    • Kronisk hypertoni: Hypertonidiagnos innan graviditet eller till och med graviditetsvecka 20.
    • Graviditetsinducerad hypertoni: Nytillkommen hypertoni efter graviditetsvecka 20. BT ska normaliseras inom 12 veckor postpartum.
    • Svår hypertoni: sBT ≥160 mm Hg och/eller dBT ≥110 mm Hg.
    • ”White coat hypertension”: Förhöjt BT på mottagningen men normalt BT hemma.
    • Preeklampsi: Multiorgansjukdom med hypertoni och nydebuterade kliniska symtom eller engagemang av ett eller flera organsystem och/eller fostret efter graviditetsvecka 20. Njur-, lever-, hematologisk-, neurologisk- och/eller cirkulationspåverkan.
    • Flödesschema - Översiktsriktlinje för hypertoni och preeklampsi Pdf, 125.4 kB, öppnas i nytt fönster.

     

    1. Riktlinjer för hypertonisjukdomar under graviditet, SFOG 2019, reviderad 210121
    2. SFOG ARG rapport nr 72, Preeklampsi
    3. SFOG ARG rapport nr 79, Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi

    Om innehållet

    Utfärdat av: Mödrahälsovårdsenheten, Region Stockholm

    Reviderad: 19 november 2021

    Till toppen