Beroende av cannabis

Vård och remiss

Primärvårdens roll

Primärvårdens roll är att fånga upp problematiken och därefter hänvisa till internetbaserad behandling alternativt till öppenvård inom beroendevården.

Symtom och kriterier

Skadligt bruk

I medicinsk-psykiatrisk diagnostik förekommer begreppen skadligt bruk enligt ICD-10. Diagnosen skadligt bruk sätts då man gjort det sannolikt att användandet upprepat har haft tydliga negativa effekter för brukaren, till exempel inom jobbet, relationer eller fritidssysselsättningar.

Beroende

Cannabisberoende har ofta tagit en längre tid att etablera. Beroende på de kognitiva funktionsnedsättningarna kan det vara svårt för patienten att se hur användandet har blivit ett beroende med påverkan på hela livssituationen. För att uppfylla beroendekriterierna skall minst tre av sju delsymtom föreligga.

Diagnoskriterier för cannabisbrukssyndrom enligt ICD-10 och DSM-IV

Beroende enligt ICD-10

1. Stark längtan efter cannabis
2. Svårighet att kontrollera intaget
3. Fortsatt användning trots skadliga effekter
4. Prioritering av cannabisanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser
5. Ökad tolerans
6. Ibland fysiska abstinenssymtom.

Cannabisbrukssyndrom/enligt DSM-IV

• Ett problematiskt mönster av cannabisbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket visar sig i minst två av följande under
  en 12-månadersperiod

1. Använder ofta cannabis i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs.
2. Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera cannabisbruket
3. Mycket tid ägnas åt att anskaffa cannabis, använda cannabis eller återhämta sig efter att ha använt cannabis
4. Cannabissug, eller en stark önskan eller längtan efter att använda cannabis
5. Upprepat cannabisbruk vilket leder till att personen misslyckas med att fullgöra sina åligganden på arbetet, i skolan eller i hemmet
6. Fortsatt cannabisbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förvärrade av effekterna av cannabis
7. Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av cannabisbruket
8. Upprepat cannabisbruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada
9. Cannabisbruket fortgår trots vetskap om bestående eller återkommande fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av cannabis
10. Tolerans, definierat som endera av följande:
    • Behov av påtagligt ökad mängd cannabis för att uppnå berusning eller annan ökad effekt.
    • Påtagligt minskad effekt vid fortsatt intag av oförändrad mängd cannabis.
11. Abstinens, vilket visar sig i endera av följande:
    • Abstinenssyndrom typiskt för cannabis.
    • Cannabis eller en liknande substans som används i syfte att lindra eller undvika abstinenssymtom.

Specificera om: I tidig remission (minst 3 månader), i varaktig remission (minst 12 månader), i kontrollerad miljö (om patienten befinner sig i miljö där tillgången är begränsad).

Specificera: Svårighetsgrad: lindrigt (2-3 symtom), medelsvårt (4-5 symtom),
svårt (6+ symtom).

Cannabisintoxikation

En akut intoxikation vars effekter klingar av när ruset försvinner. Notera att många av effekterna erhålls vid sedvanligt rus och för att diagnos skall komma ifråga måste effekterna vara tydliga och kliniskt signifikanta.

Cannabisintoxikation enligt DSM- V

• Personen har nyligen intagit cannabis.
• Kliniskt signifikanta och problematiska psykologiska förändringar eller beteendeförändringar (t.ex. försämrad koordination, eufori, ångest, upplevelse av att tiden går långsammare än normalt, försämrat omdöme, social avskärmning) som utvecklats under eller kort efter cannabisintaget.
• Minst två av följande tecken har utvecklats inom två timmar efter cannabisintaget:
  • rödögdhet
  • ökad aptit
  • muntorrhet
  • takykardi.
• Tecknen eller symtomen beror inte på somatisk sjukdom/skada och förklaras inte bättre med någon annan psykisk ohälsa inkluderat intoxikation med någon annan substans.

Cannabispsykos

Begynnande eller pågående cannabispsykos måste alltid uteslutas vid klinisk bedömning varför de diagnostiska kriterierna skall gås igenom (se nedan). Då diagnos föreligger sker inläggning (vid behov med tvång) för vidare behandling och övervakning. Förslag till medicinering lämnas nedan. Cannabisintoxikationer med psykotiska symtom är ovanliga men potentiellt farliga för patienten då denna kan utveckla mycket bisarra vanföreställningar och/eller hallucinationer. Stor risk för destruktiva impulsgenombrott.

Enligt DSM- V kriterierna har patienten psykotiska symtom i form av vanföreställningar och hallucinationer som förekommer i samband med substansanvändning och som är svårare än vid intoxikation eller abstinens och går tillbaka inom en månad när missbruket eller abstinensen upphört.

Epidemiologi

Cannabisdebut sker vanligen mellan 16-21 år [3]. Cannabis är den vanligast använda illegala narkotiska drogen. THC binds till fettväv, vilket ger en lång utsöndringstid, upp till 6-10 veckor vid frekvent användande. Förekomsten av THC i kroppen är kopplad till kognitiva försämringar.

I kontakten med vården ses cannabisberoende vanligen i ett kluster av problem - medicinska, sociala och psykologiska.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för utveckling av cannabisberoende

Det finns ett flertal riskfaktorer för att en person ska utveckla ett cannabisberoende. De vanligast förekommande är:

• Hereditet: skadlig bruk och beroende hos förstagradssläktingar
• Miljöpåverkan: riskfaktorer i familjen, i kamratgruppen, i skolan, i närmiljön och i Sverige som nation. Det är viktigt att understryka att dessa områden också kan utgöra skyddsfaktorer
• Tidig debut: nikotin-, alkohol- och narkotikadebut vid ung ålder ökar risken för att utveckla ett skadligt bruk och beroende även av cannabis
• Psykisk sjukdom: psykisk ohälsa ökar risken för skadlig bruk och beroende. Exempel: PTSD, ADHD, ångestsyndrom, depression, personlighetsstörning, schizofreni, bipolär sjukdom

Differentialdiagnos

Det finns ett antal möjliga direkta psykiska effekter av cannabisrus som måste vägas in vid diagnossättning. Vanligast är:

• Ångestupplevelser
• Olustkänslor
• Panikkänslor.

Dessa upplevelser rapporteras av cirka 20 procent av alla cannabisanvändare och är dosrelaterade, det vill säga att ju mer cannabis man intagit ju påtagligare blir symtomen hos de som får dem.

Andra förekommande tillstånd är olika psykossymtom som:

• Förföljelsemani
• Upplevelse av personlighetsupplösning
• Hörselhallucinos.

Studier har påvisat att psykotiska symtom kan förekomma hos cirka 15 procent av de som röker cannabis [6-7]. Andra orsaker till patientens besvär bör beaktas, exempelvis: Generellt ångestsyndrom, affektiv sjukdom, schizofrena psykoser, autistiska syndrom.

Samsjuklighet

Psykiatrisk och somatisk samsjuklighet

Många av patienterna har samtidig psykiatrisk sjuklighet som i många fall både förstärker och vidmakthåller användandet av cannabis och andra substanser.

Cannabis saknar känd akut kroppsskadande effekt men högfrekvent användande har visats vara kopplat till en ökad risk för psykosutveckling [2]. Andra effekter är märkbara kognitiva störningar under och efter cannabisrus samt kognitiva långtidseffekter [4]. Cannabisrök kan även skada lungor och kärl.

Cannabisberoende personer kan också bruka andra substanser och/eller vara beroende av dessa. Vanligaste substansen är då alkohol. Vidare har många av de som utvecklat ett beroende diagnostiserbara psykiatriska tillstånd som i de flesta av fallen föregått debuten i cannabis eller annan drog [1].

Vanligaste tillstånden är:

• Depression
• Ångesttillstånd
• Personlighetsstörningar (framför allt uppförandestörning och antisocial personlighetsstörning)
• Begynnande psykoser, särskilt de symtomfattiga kan ha förstadier med personlighetsförändringar liknande dem vid cannabisanvändning [6].

Utredning

I praktiken görs ofta en första bedömning som fördjupas under den fortsatta kontakten och har som syfte att få en bild av användandet och patientens aktuella psykiska tillstånd och funktionsnivå.

Inled med att ta fasta på vad patient sagt om motiven till substansanvändandet och nysta vidare utifrån det.

• Ringa in eventuell samsjuklighet
• Ta reda på debut, frekvens och dos av olika berusningsmedel (alkohol, nikotin, cannabis, läkemedel, andra narkotiska substanser, dopningpreparat, lösningsmedel)
• Suicidriskbedömning sker alltid och är av särskild vikt om patient nyligen förändrat sitt substansanvändande – vilket kan leda fram till förändringar i det psykiska tillståndet
• Gör våldsriskbedömning. För strukturerad våldriskbedömning använd V-RISK-10.

Ställ en preliminär diagnos gällande missbruk, beroende, skadligt bruk respektive intoxikation.

I nästa steg görs en fördjupad bedömning med basutredning vid beroende och dopning om det inte gjorts tidigare.

Somatisk utredning

I utredningen av det somatiska tillståndet bör provtagning och övervägande om infektionsutredning ingå.

Behandling och insatser

Vård- och behandlingsplanering

En skriftlig individuell plan ska alltid upprättas och när andra vårdgivare är aktuella görs en gemensam samordnad individuell plan förankrad hos samtliga aktörer (SIP). Länk till annan webbplats. Det är viktigt att ta ett helhetsgrepp om patientens livssituation och identifiera de problemområden som har betydelse för behandlingsutfallet.

I varje plan ska uppföljning planeras och även krisplaner upprättas för exempelvis återfall eller behandlingssammanbrott.

Den individuella planen måste utformas och fortlöpande anpassas efter patientens aktuella motivationsnivå. Det är vanligt att patientens motivation minskar efter en tids behandling. Patientens motivation till behandling undersöks kontinuerligt

• Hur ser motivationen ut? Vilka förändringar är patienten beredd att genomföra?
• Har patienten tidigare försökt bli drogfri och hur kan dessa erfarenheter påverka nuvarande situation?
• Vidare skall man utreda hur och på vilket sätt patienten upplever att professionellt stöd kan hjälpa till att uppnå och vidmakthålla drogfrihet

Den individuella planen bör också innehålla en beskrivning av det planerade omvårdnadsarbetet, exempelvis hur man bygger upp och vidmakthåller allians med patienten.

Observera att många av patienterna kommer att behöva samtida insatser och behandling för sina psykiatriska besvär, både medicinska och psykosociala. Se till att bygga in detta i den individuella planen.

Uppföljning

• Relativt långa uppföljningsperioder rekommenderas (12 månader eller längre)
• Fortsatta urinanalyser rekommenderas
• Var uppmärksam på samsjuklighet exempelvis ångest och nedstämdhet som kan accentueras efter en tids drogfrihet
• De kognitiva besvären kan kvarstå under längre tid vilket kan ha betydelse för arbetsfunktion och vardag

Kvalitetsindikatorer

Se vård och insatsprogram Missbruk och beroende Länk till annan webbplats.

Sjukskrivning

Kognitiva, kvarstående psykiatriska skador upp till 6 månader

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen Länk till annan webbplats.

Om innehållet

Granskad: 17 november 2023

Uppdaterad av: Victor Lindfors, överläkare, Beroendecentrum, SLSO. Mikael Olszowy, specialistläkare, Beroendecentrum, SLSO. Johanna Fredholm, enhetschef, Maria Ungdom akut- och heldygnsvård, S:t Görans sjukhus. Mikael Sandell, överläkare, PRIMA Maria. Gabriela Vleja, specialistläkare, PRIMA Maria.

Författare: Anders Tengström, docent, leg. psykolog, Karolinska Institutet. Barn som närstående författad av Christina Scheffel Birath, med. dr, leg. psykolog, Beroendecentrum Stockholm.

Granskad av: Johan Franck, verksamhetschef, professor, Beroendecentrum Stockholm, Stockholm-Gotlands medicinska råd och sakkunniga i Regionalt programområde Psykisk hälsa, Region Stockholm.

Publicerad: Februari 2014