Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Psykossjukdomar är ett samlingsbegrepp för psykiatriska tillstånd med psykotiska symtom där schizofreni är den största enskilda diagnosgruppen.

Vård och remiss

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd bör skötas inom specialistpsykiatrin. Upparbetade vårdkedjor finns:

Symtom och kriterier

Psykossjukdomar är ett samlingsbegrepp för tillstånd med psykotiska symtom där schizofreni spectrum diagnoser utgör majoriteten.

Psykossjukdomarna omfattar allt från kortvariga till livslånga tillstånd. Många individer kan under perioder av sitt liv vara i behov av mer omfattande vård- och insatser.

Vårdprogrammet gäller alla psykossjukdomar om inte annat anges.

Psykos är ett tillstånd då tolkningen av verkligheten förändras. Symtomen utgörs ofta av hallucinationer och vanföreställningar. Den psykosdrabbade kan ge ett osammanhängande intryck i tal och handling. Psykos innebär i varierande grad också en nedsatt funktionsförmåga, speciellt vid schizofreni, som ofta drabbar förmåga till social samvaro och arbetsförmåga.

Vid övriga psykossjukdomar är funktionsförmågan också nedsatt men i mindre omfattning. Vid långvarig psykossjukdom förekommer i allmänhet episoder av återinsjuknande och däremellan lugnare perioder med varierande grad av kvarstående symtom och funktionsnedsättning.

Positiva symtom

Positiva symtom, något som tillkommer är:

  • Hallucinationer det vill säga sinneupplevelser utan förekommenade stimuli. Man kan ha hallucinationer från samtliga sinnen. Vid schizofreni är hörslehallucinos den vanligaste hallucinationen.
  • Tankestörningar innebär att tankförloppet är splittrat och det kan vara brist eller öveflöd av tankar. Tankarna kan upplevas komma in i huvudet utifrån och kan också upplevas vara möjliga att överföras till andra.
  • Vanföreställningar innebär att verkligheten tolkas på ett sätt som är uppnbart annorlunda än det vedertagna i samhället. Man behöver dock tag hänsyn till individens kulturella och religiösa bakgrund.

Negativa symtom

Förlust av funktion och förmågor t ex minskad aktivitetsnivå, tillbadragenhet, ambivalens, minskad initiativförmåga. Omgivningen kan uppfatta personen som likgiltig och omotiverad, men personen behöver inte känna så.

Kognitiva symtom

Kognitiva symtom kan bl a vara bristande uppmärksamhet, försämrat arbetsminne och störningar i planeringsförmåga.

Affektiva symtom

För patienter, som förutom sina psykotiska symtom, har perioder med nedstämdhet eller upprymdhet, bör diagnosen schizoaffektivt syndrom övervägas. Över hälften av patienter med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd får någon gång en behandlings-krävande depression. Risken för suicid bör uppmärksammas. Det är inte sällan svårt att kategoriskt skilja psykossjukdom med samtidig depression från schizoaffektivt syndrom och bipolär sjukdom. Dessa tillstånd kan vara blandtillstånd som delvis går in i varandra (dimensioner av samma sjukdom). Det viktiga är dock att behandla de komorbida symtom som är uppenbara genom att lägga till relevant behandling till den antipsykotiska behandlingen. Vid varaktig depression bör antidepressiv behandling i form av läkemedel eller KBT erbjudas. Om patienten har episoder av både mani och depression bör stämningsstabiliserade läkemedel ingå i behandlingen.

Diagnostiska kriterier för Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Länk till annan webbplats. enligt ICD-10 (F20-F29)

Diagnossystemen ICD-10 och DSM-5 är i hög grad samstämmiga men innehåller också skillnader; det krävs minst två typer av symtom från någon eller några av kategorierna positiva, negativa eller kognitiva symtom men kravet på duration innan fastställande av diagnos är olika; en månad enligt ICD-10 och sex månader enligt DSM 5 (schizofreniformt syndrom om durationen är 1-6 månader). Den subgruppering av schizofreni som finns i ICD-10 och DSM-IV har tagits bort i DSM-5 och ersatts med skattning av symtomsvårighetsgrad. Förutom A-kriterierna för schizofreni skattas även svårighetsgrad av depressions och mani. DSM-5 har också ett kriterium för funktionsnedsättning vilket ICD-10 inte har.

För att ställa diagnosen schizofreni krävs enligt DSM-5 minst två av följande symtom, varav ett symtom är bland de tre första:

  1. Hallucinationer
  2. Vanföreställningar
  3. Desorganiserat tal
  4. Påtagligt desorganiserat eller katatont beteende
  5. Negativa symtom

Ovan angivna symtom bör ha en varaktighet på minst en månad eller kortare om de lindrats med antipsykotisk läkemedelsbehandling. Dessutom krävs att personen ska ha en funktionsnedsättning som drabbar social funktion och arbets-/studieförmåga med en varaktighet på minst sex månader (DSM 5). För diagnos enligt ICD 10 krävs kortare tid av symtom.

Förloppskriterier (används bara om symtomen pågått i mer än ett år)

Specificera:

  • Första episod, pågående i partiell eller fullständig remission
  • Multipla episoder, pågående, i partiell eller fullständig remission
  • Varaktig (symtomen ständigt närvarande)

Specificera:

  • Med katatoni (tilläggskod)

Specificera:

  • Svårighetsgrad (även alla nedanstående diagnoser kan specificeras utifrån svårighetsgrad, DSM-5)

Schizofreniform psykos

Enligt DSM-5 bör diagnosen ställas för de patienter som fyller kriterierna för schizofreni men där symtomen bara haft en varaktighet mellan en till sex månader. Enligt ICD systemet behövs dock endast en varaktighet av en månad för att ställa diagnosen schizofreni och därför ställs inte diagnosen schizofreniform psykos.

Schizo-affektivt syndrom

Denna diagnos gäller patienter som fyller kriterierna för schizofreni men dessutom har haft minst en period av behandlingskrävande mani eller depression. En förutsättning för diagnosen är att varaktigheten av psykossymtom är längre än varaktigheten av mani eller depression vilket innebär att psykos-symtomen finns även när patienten har ett normalt stämningsläge (ICD 10 och DSM-5).

Vanföreställningssyndrom

Diagnosen ställs när en person har ihållande okorrigerbara föreställningar som saknar rimlig grund. Andra samtidiga psykossymtom som hallucinationer eller tankestörningar utesluter diagnosen. Vanföreställningssyndromen indelas i erotomani, grandios, persekutorisk, svartsjuke och somatisk vanföreställning beroende på det dominerande temat (ICD 10 och DSM-5). I DSM-5 inkluderas delat eller inducerat vanföreställningssyndrom (Folie á deux) i diagnosen.

Akuta och övergående psykotiska syndrom (kortvarig psykos)

Akut debut av psykotiska symtom (mindre än 2 veckor) som inte kan förklaras av annan sjukdom eller substans (t. ex. läkemedel eller drog). Enligt DSM-5 ska symtom i form av hallucinationer, vanföreställningar och/eller desorganiserat tal vara i minst ett dygn, men inte mer än en månad. Det kan vara kopplat till en påtaglig stressfaktor, graviditet eller postpartum. Katatoni kan vara en del av symtomen.

Ospecificerad icke-organisk psykos

Diagnosen kan ställas om det ännu är oklart vilken psykossjukdom som patienten har. Det kan exempelvis vara svårt att ställa diagnosen schizo-affektiv psykos innan förloppet studerats. Diagnosen bör dock omvandlas till en mer specifik diagnos när diagnoskriterier för en sådan har uppnåtts (ICD 10).

Premobid fas

Vid schizofrenisjukdom kan diskreta tecken finnas i barndomen såsom försenad psykomotorisk utveckling eller bristfällig social interaktion. Problem i skolan både socialt och avseende inlärning och prestation kan höra till en premorbid fas och är något vanligare för män. Sådana tidiga tecken är prognostiskt ogynnsamma och kan förebåda kognitiv dysfunktion vid ett senare insjuknande i schizofreni.

Denna fas identifieras alltid retrospektivt som en del av en schizofreniutveckling. Det är dock vanligare att personer med psykomotoriska avvikelser i barndomen får andra diagnoser än schizofreni i vuxen ålder, såsom utvecklingsstörning alternativt att de inte får någon psykiatrisk diagnos.

Prodromalfas

Prodromalfas verifieras retrospektivt när tillståndet gått över i schizofrenisjukdom.

I fasen förekommer diffusa symtom som oro, dysfori, sjunkande prestation i skola, på arbete och socialt, enstaka hallucinationer/illusioner eller märkliga idéer. Ofta finns även diffusa somatiska symtom. Denna fas av sjukdomen bör inte förväxlas med tidig fas av manifest psykos. En fas i tidig adolescens med diffusa ospecifika besvär eller symtom kan övergå i någon annan psykiatrisk diagnos eller normaliseras.

Det är inte möjligt att på förhand avgöra vilken utveckling en prodromalfas kommer att ha men vissa riskfaktorer, till exempel ärftlighet och försenad psykomotorisk utvecklig i barndomen ökar risken för utveckling till schizofreni. Tankestörningar är en mer påtaglig riskfaktor för senare insjuknande än perceptionsstörningar (1).

Kommentar: Ungefär 30 procent av personer med hög risk för schizofreni (prodromalfassymtom plus ärftlighet i förstagradsledet plus försenad psykomotorisk utveckling) går vidare och får psykos och av dessa får ungefär hälften senare schizofrenidiagnos.

Förstagångsinsjuknande/akutfas

Insjuknande i psykossjukdom kan ske långsamt med övervägande negativa symtom eller snabbt då dominerar ofta positiva och eventuellt affektiva symtom.

Utlösande faktorer för ett förstagångsinsjuknande kan vara förlust av relationer, flytt eller misslyckanden, men sjukdomen har ofta pågått sedan en tid i subklinisk form. Tiden med obehandlad psykos (DUP, definieras som tiden mellan de första psykotiska symtomen och den första kontakten med psykiatrin) är ofta 1­‑­2 år. Förkortad DUP tycks ge bättre prognos och det är därför viktigt att psykiatrin samarbetar med primärvården och andra instanser där patienterna kan upptäckas. Se även differentialdiagnos (länk till avsnittet). Ett akut insjuknande präglas av positiva symtom och stört beteende. Patienten kommer under vård ofta på anhörigas initiativ. Män vanligen debuterar vanligen i 20-25 års ålder och kvinnor i 25-30 års ålder. Det är mycket ovanligt att insjukna i schizofreni före 10-15 års ålder eller efter 50 års ålder. Omhändertagandet och valet av läkemedel under denna fas är särskilt viktigt för prognosen (se kapitel om psykosociala insatser och förstagångsinsjuknande för antipsykotisk läkemedelsbehandling).

Stabiliseringsfas

De positiva symtomen avtar vanligen i intensitet med antipsykotisk läkemedelsbehandling. Det kan ta någon vecka till en månad för den antipsykotiska effekten att bli tydlig. Efter den akuta fasen inträder stabiliseringsfasen. Stabiliseringsfasen varar cirka ett halvt till ett år. Risken för återinsjuknande och självmordshandlingar är förhöjd under stabiliseringsfasen. Riskfaktorer för självmordshandlingar är manligt kön, missbruk, postpsykotisk depression och hög premorbid funktionsnivå. De positiva symtomen har oftast minskat eller helt avtagit (remission). Däremot kan kognitiva och negativa symtom snarast öka. Det beror inte enbart på sjukdomen. Bristen på social interaktion, arbete samt biverkan av läkemedelsbehandling kan också bidra (2).

Stabil fas

Under den stabila fasen kvarstår ofta en låggradig symtombild. Positiva symtom träder ofta tillbaka medan negativa kvarstår, tämligen konstanta eller ökar. Sekundära negativa symtom kan minska, t ex mutism och tendens till isolering. Primära negativa symtom förbättras inte av antipsykotisk läkemedelsbehandling. Under den stabila fasen av sjukdom bör en långsiktig samordnad vård- och stödplan upprättas. Planen bör syfta till ökad funktionsförmåga och återintegrering i samhället. Adekvat och kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling är en grundförutsättning för rehabilitering men räcker inte som den enda behandlingen. För de flesta patienter med schizofreni och för mer än hälften av patienter med andra kroniska psykossjukdomar bör läkemedelsbehandling kombineras med psykosociala insatser för att minimera kvarstående besvär och öka funktionsförmågan.

Skov

De positiva symtomen vid schizofreni kommer oftast i skov medan de negativa symtomen tenderar att vara mer stabila eller svårare att identifiera som skov. Tidiga tecken på ett begynnande skov kan vara försämrad sömn, ökad tendens till isolering och undvikande av kontakt med omvärlden samt beteendeförändringar. Ofta är det svårt för patienterna själva att identifiera dessa förändringar medan närstående brukar märka dem. Det är därför viktigt att ha upprättat en krisplan i samråd med patient och närstående. Krisplanen beskriver tidiga tecken som både patient och närstående kan känna igen. Vidare beskriver krisplanen hur både patient och omgivning kan agera för att förhindra ytterligare försämring. Omgivningen kan vara närstående, läkare, närmaste kontaktperson och socialtjänst.

Prognos

Ungefär 25 procent av patienter med schizofreni och schizofreni liknande tillstånd kan leva ett relativt normalt liv med eller utan antipsykotisk medicinering. Ungefär 50 procent kan fortsätta i öppenvård med anpassad sysselsättning eller arbete. Ungefär 25 procent blir allt sjukare (3).

Prognostiskt gynnsamma tecken:

  • Kort tid från insjuknande i psykos till behandling (DUP)
  • Bra initialt behandlingssvar på antipsykotisk läkemedelsbehandling
  • Bra prestation i ordflödes- och arbetsminnestest
  • Hög insjuknandeålder
  • Hög premorbid funktionsnivå
  • Affektiva inslag i akutfassymtomatologin.

Prognosen kan förbättras av kontinuerlig medicinering med antipsykosläkemedel i kombination med psykosociala insatser, till exempel social och kognitiv träning, psykopedagogiska interventioner och kognitiv beteendeterapi. Delad beslutsfattande och alians med vården ökar förutsättningarna för att insatserna ska ha effekt.

Prognostiskt ogynnsamma tecken:

  • Manligt kön
  • Låg utbildningsnivå
  • Nedsatt social förmåga
  • Missbruk
  • Låg funktionsnivå innan insjuknande
  • Lågt GAF vid insjuknandet.

Förväntad livslängd

Patienter med schizofreni som kräver kontinuerlig medicinering har högre risk än befolkningen i övrigt att få metabola sjukdomar som högt blodtryck, diabetes samt hjärt- och kärlsjukdomar. Livslängden är i genomsnitt 15-20 år kortare än förväntat. De vanligaste dödsorsakerna är kardiovaskulära incidenter, olycksfall och suicid (4). Cancersjukdomar upptäcks oftast senare hos patienter med schizofreni. Det bör därför ingå i årsuppföljningen att tillse att sedvanlig screening för cancer genomförs och att fånga upp tidiga tecken på somatisk ohälsa.

Könsskillnader

Kvinnor har i genomsnitt högre funktionsnivå innan sjukdomsdebut mer affektiva symtom och bättre prognos. Även symtombilden skiljer sig något med mera kognitiva och negativa symtom hos män.

Epidemiologi

Incidens och prevalens

Cirka 1 500–2 000 individer insjuknar varje år i en diagnos inom schizofrenispektrum  eller schizofreniliknande tillstånd i Sverige, av vilka uppemot 800 individer får diagnosen schizofreni. Vanligaste ålder för insjuknande i schizofreni är 18–30 år. En del individer får tidiga symtom före insjuknandet. Enstaka fall av tydliga insjuknanden hos yngre tonåringar förekommer. Kvinnor insjuknar oftast något senare i livet än vad män gör.

Schizofrenisjukdom (inklusive schizoaffektivt syndrom) förekommer hos cirka 0,45 procent av befolkningen. Prevalensen skiljer sig dock mycket mellan områden med sämre socioekonomisk status och hög andel invandrare (prevalens uppemot 1 procent) och områden med hög socioekonomisk status (prevalens ned mot 0,3 procent).

Schizofreniform psykos övergår i schizofreni när symtomen inte avklingat inom sex månader. Drygt två tredjedelar av de som får diagnosen schizofreniform psykos kommer att fylla kriterierna för schizofreni. Ungefär en tredjedel tillfrisknar. Det finns inga säkra metoder för att förutsäga vem som kommer att tillfriskna och därmed inte behöva mångårig behandling. Ett tecken som ökar sannolikheten för tillfrisknande är ett snabbt akut insjuknande, speciellt om det finns ett aktuellt trauma.

Vanföreställningssyndrom är troligen ett mindre vanligt tillstånd än övriga psykossjukdomar men det är svårt att ta fram reliabla siffror på förekomsten eftersom många av dessa patienter inte söker vård, uppskattningsvis är prevalensen ca 0,03 procent men siffrorna är osäkra.

Kort reaktiv psykos är alltmer sällan förekommande i icke krigförande länder. Det beror på att diagnosen ofta övergår till en annan mer långvarig psykossjukdom. Prevalensen är svår att beräkna speciellt som diagnoskriterierna förutsätter en duration mindre än en månad.

Livstidsrisk

Risken att insjukna i schizofreni under livstiden är ungefär 0,7 procent. Livstidsrisken för de övriga formerna av psykossjukdom är mindre än för schizofreni.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för att insjukna i schizofreni kan utgöra ett direkt orsakssamband, men kan även samvariera med risken att insjukna, dvs vara ett parallellfenomen.

Vid de flesta psykossjukdomar finns en stark ärftlig komponent. Heritabilitet (ärftlighet) förklarar ungefär 70 procent av sjukdomen schizofreni och schizoaffektivt syndrom. För övriga psykossjukdomar är ärftligheten mindre studerad. THC-bruk (cannabis, hasch, marijuana) är en viktig riskfaktor som bör noteras, speciellt eftersom den är möjlig att påverka.

Andra riskfaktorer både för schizofreni och schizoaffektivt syndrom är

  • Migration
  • Boende i storstad eller socialt utsatta områden
  • Folsyrebrist under fosterstadiet
  • Pappa som bildar familj i äldre ålder eller i förhållandevis mycket ung ålder
  • Förlossningskomplikationer
  • Svält eller svår stress hos mamman under graviditet
  • Att vara född på senvintern eller tidig vår
  • Stress under uppväxten
  • Infektioner under fosterliv och barndom, svår infektion speciellt om den drabbat hjärnan eller dess hinnor.

Differentialdiagnos

Överväg alltid differentialdiagnos vid psykosdebut, speciellt om patienten är:

  • Desorienterad
  • Upplever syn- eller lukthallucinos
  • Har episodiska symtom
  • Har sänkt medvetandegrad
  • Har tecken på infektion, t.ex. feber
  • Är äldre
  • Har en plötslig symtomdebut.

Somatisk differentialdiagnos, speciellt om patienten är:

  • Desorienterad
  • Akuta drogintoxikation
  • Läkemedelsbiverkan av tex kortison, antimalariamedel
  • Endokrina tillstånd som tex Parathyroidea, thyroidea, diabetes, Mb Cushing
  • Inflammation i CNS, Herpes, TBE, AIDS
  • Systemsjukdom, som SLE
  • Degenerativa sjukdomar: demens, Parkinsons sjukdom, Huntingtons sjukdom
  • Malignitet i hjärnan
  • Temporallobs-EP (speciellt vid attackvis påkommande psykossymtom med overklighetskänsla, minneshallucinationer, ”déja vu”-upplevelser).
  • Autoimmun encefalit som t.ex. anti-NMDA-receptorencepfalit.

Psykiatrisk differentialdiagnos

Samsjuklighet

Schizofreni är en allvarlig och ofta livslång sjukdom med hög grad av samsjuklighet med andra sjukdomar, såväl psykiatriska som somatiska.

Psykiatrisk samsjuklighet

Depression

Vanligt förekommande, särskilt i nyinsjuknandefasen och i efterförloppet till akuta skov. Drygt hälften av patienterna har, eller har haft en behandlingskrävande depression redan under det första året av sjukdom.

Ångestsyndrom

Ångest förekommer ofta vid psykossjukdom. Ungefär 20-25 procent av patienter med psykossjukdom uppfyller dessutom diagnoskriterier för ett specifikt ångestsyndrom. Vanligast är social fobi, generaliserat ångestsyndrom (GAD) och Tvångssyndrom (OCD).

Bipolärt syndrom

Finns episoder av både mani och depression kan bipolärt syndrom övervägas även om psykotiska symtom förekommer, speciellt om de är kortvariga och stämningskongruenta.

Substansbrukssyndrom

Tobaksbruk liksom koffeinbruk är vanligt i patientgruppen (7). Upp emot hälften av patienterna med schizofreni har också alkoholberoende. Skadligt bruk av centralstimulantia och THC-relaterade droger (hasch, marijuana, cannabis) är inte heller ovanligt.

Personlighetsstörning

Särskilt psykopatiska drag bör bedömas då det ökar risken för våldshandlingar och därmed upplägget för behandlingsarbetet.

Autismspektrum

Samsjuklighet med autismspektrum överlappar i väsentliga drag schizofreninsjukdomens negativa och kognitiva symtom. Bägge sjukdomstillstånden kan ha:

  • Tics
  • Tvångstankar eller tvångshandlingar
  • Överlappande ärftlighet
  • Hallucinos
  • Vanföreställningar
  • Symtom sedan barnaår

Skillnader är att:

  • Autismen är mer uttalad redan i småbarnsåren eller senare
  • Schizofrenin har en mer tydlig och distinkt debut i adolescensen
  • Talande för schizofreni är också hörselhallucinos som är mer kontinuerlig, bisarra vanföreställningar, primära vanföreställningar (en färg, siffra eller annan obetydlig symbol får en innebörd till exempel varsel om en hotande situation), det vill säga sådana som inte går att inrymma i naturlagarna, samt katatoni (oftast ett motoriskt onaturligt beteende).
  • Enstaka patienter kan ha både autism och schizofreni.

Somatisk samsjuklighet

Morbiditeten i somatisk sjukdom är högre än i normalbefolkningen. Detta i kombination med att det i många fall kan vara svårt att få en tillförlitlig anamnes gör att stort fokus bör läggas på monitorering av den somatiska hälsan hos patientgruppen. Förekomst av KOL, diabetes, övervikt och tecken till metabolt syndrom som till exempel högt blodtryck, insulinresistens och hjärt-kärlproblem är överrepresenterat i patientgruppen och bör efterfrågas och undersökas särskilt i de regelbundna årskontroller, enligt rutiner återgivna under rubriken Uppföljning.

Utredning

Anamnes

Sökorsak

  • Symtom, problem och önskemål om hjälp

Livssituation

  • Familj, boende och relationer
  • Försörjning (inkl. utbildningsnivå, arbetssituation)
  • Fritidsaktiviteter, intressen om lämpligt att detta efterfrågas i det här läget
  • Levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid, nikotin, alkohol)
  • Psykosociala stressorer, t.ex. sjukdom, missbruk och/eller våld i familjen, problem i studier/arbetsliv, mobbning, ekonomiska problem, problematiskt spelande
  • Omvälvande livshändelser.
  • Barn, unga och/eller djur finns hemma
  • Individens upplevelse av symtom och besvär
  • Närståendes upplevelse av individens symtom och besvär
  • Aktuella resurser t.ex. stöd från närstående och nätverk
  • Aktuella läkemedel, biverkningar och önskemål
  • Pågående insatser från socialtjänst och öppenvård

Psykiatrisk anamnes

  • Tidpunkt för debut av psykotiska symtom
  • Hur och när symtom eller problem yttrar sig och ev. utlösande faktorer
  • Förlopp av tillståndet
  • Funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
  • Tidigare episoder/svårigheter av psykotiska tillstånd
  • Behandlingskontakter (pågående/avslutade), inklusive habilitering

Skadligt bruk av alkohol, narkotika, läkemedel (ev. anabola androgena steroider)

Somatisk hälsa (aktuell och tidigare)

  • Allmäntillstånd, kroppsliga symtom/ohälsa/funktionsnedsättning
  • Aptitförändring/viktförändring
  • Vårdkontakter och behandling
  • Allergier eller överkänslighet
  • Tidigare syn- och hörselundersökning.

Medicinering

  • Medicinering (pågående/tidigare) för både somatiska och psykiatriska tillstånd
  • Läkemedelsöverkänslighet

Ärftlighet

  • Psykisk och somatisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.

Våld och trauma

  • Utsatt för våld
  • Utsätter andra för våld
  • Traumatiska erfarenheter.

En bedömning av psykiskt status utförs

  • Individens yttre
  • Kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
  • Psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
  • Samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
  • Stämningsläge (ångest/oro)
  • Tankeinnehåll
  • Hallucinationer
  • vanföreställningar
  • Suicidalitet
  • Våldsbenägenhet
  • Insikt samt inställning till vård.

Psykomotorik

Viktigt att undersöka motoriken för att notera eventuella motoriska besvär som tillkommit vid insättande av antipsykotisk medicinering som akatisi och parkinssonism. Ett viktigt tecken på begynnande parkinssonism är ”kugghjulsfenomen” i armbågsleden.

Kommunikation

I samtalssituationen noteras om patienten använder ickeverbal kommunikation så som mimik (fattig, stel, normal, onormalt uttalad) och kroppsspråk. Notera även hållning och motorik, förmåga till koncentration och verbalt flöde, emotionell respons (avvisande, reserverad, inadekvata reaktioner).

Grundstämning

Neutral, men kan vara svårbedömd på grund av negativa symtom och läkemedelsbiverkningar (t.ex. stelhet i käk-muskulatur). Viktigt att notera sänkt grundstämning och suicidtankar.

Affekter

Vanligen fattig mimik, flacka affekter. Notera ångest och depressiva symtom.

Tankeförlopp

Ofta avvikande med associationsstörningar, blockeringar och latens.

Psykostecken

Hallucinationer (kan drabba samtliga sinnesmodaliteter, vanligast är dock rösthallucinationer, notera särskilt om det finns imperativa röster). Vanföreställningar (brukar kretsa kring förföljelse och ringhetsidéer men kan också vara bisarra, exempelvis inopererade datachip).

Kognition

Ofta nedsatt uppmärksamhet och fokusering. Försämrat minne.

Suicidalitet

Se särskilt avsnitt om Riskbedömning.

Sjukdomsinsikt

Full insikt saknas hos mer än hälften, men sjukdomskänsla brukar finnas.

Behandlingsmotivation

Sviktande, ofta beroende på vanföreställningar men även svårigheter att överge den egna upplevelsen. Dålig erfarenhet från tidigare behandling kan inverka negativt på motivationen.

Att beakta

Om en strukturerad intervju är svår att göra kan observation, frågor till patient och närstående ge tillräcklig information. Dokumentera symtomstatus för att kunna följa förlopp och motivera diagnos och medicinering.

Det är viktigt att någon gång under utredningsskedet utifrån patientens tillstånd genomföra somatisk undersökning och provtagning för att ha ett basvärde samt i differentialdiagnostiskt syfte.

Undersökningen kan omfatta

  • Allmäntillstånd
  • Längd, vikt, BMI och midjemått
  • Puls och blodtryck
  • Hjärta, lungor och buk
  • Neurologiskt status
  • Vid behov utvidgat somatisk status (Munhåla och svalg, fotstatus osv)

Följande provtagning/undersökning kan övervägas

  • TSH, och fritt-T4
  • Blodstatus och eventuellt CRP
  • fP-glukos, ev HbA1c
  • D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost)
  • Kreatinin eller cystatin C samt natrium, kalium, kalcium, albumin
  • ALAT och ASAT
  • CDT/PEth
  • EK
  • CT/DT (Computertomography/Datortomografi) hjärna med kontrast eller MR (magnetresonanstomografi) hjärna
  • EEG utifrån den kliniska bilden vid misstanke om epilepsi/encefalit, antingen i det akuta skedet eller senare i utredningen.

Allmäntillstånd

Det somatiska tillståndet försämras ofta med åren och förkortar livet (med 15-20 år). Vanliga orsaker till den förkortade livslängden är KOL, fysisk inaktivitet och metabolt syndrom vid viktuppgång.

Hjärta

Undersöks regelbundet om patienten är insatt på läkemedel som kan ge rytmrubbningar (förlängd QT-tid) och påverkar blodtryck. Normalt EKG bör föreligga både innan och under insättadet (se Biverkningstabell Pdf, 236.2 kB.).

Lungor

Ungefär 70 procent av patienterna röker. Förekomst av astma, KOL eller andra lungsjukdomar bör beaktas.

Buk

Det är viktigt att mäta bukomfång för att notera förändring vid läkemedelsbehandling. Man bör också undersöka eventuell leverförstoring.

Neurologi

Neurologiskt och somatiskt status vid nyinsjuknande.

Hjärnavbildning

Undersökning av hjärnan används mest för att utesluta vissa andra orsaker till psykos. I mån av tillgång prioriteras MRI framför DT. Undersökningen bör göras tidigt i förloppet. Frågeställning: ”Intrakraniell expansivitet eller annan patologi talande för organisk genes till psykos?” Bild som vid utvecklingsstörning (icke expansiv aberrant neuronal vävnad).

Provtagning

  • TSH, glukos
  • Na, K, Ca, Krea
  • Blodstatus, särskilt LPK
  • CRP
  • Blodfetter
  • Drogscreening vid misstanke om missbruk
  • Fasteblodsocker (HbA1c kan vara ett alternativ för patienter som har svårt att följa föreskrifter, notera att kraftiga svängningar i blodsocker kan ge ett normalt HbA1c)

Inför medicinering bör följande undersökas

  • Lever-, njurfunktions prov
  • Blodfetter
  • Fasteblodsocker
  • EKG
  • Midjemått, blodtryck, längd och vikt

Genetik

Provtagning kan övervägas vid misstanke om särskild kromosomal avvikelse som fragil X-syndrom. Vid misstanke om ultrasnabb eller långsam läkemedelsmetabolism bör genotypningstest utföras. Man undersöker den gen som kodar för det enzym som bryter ner läkemedlet, vanligen enzym CYP2D6 och CYP3A4.

Lumbalpunktion

Vid misstanke om hjärn- eller hjärnhinneinfektion eller -inflammation. Vid feber, fluktuerande förlopp, tecken till konfusion och medvetandegrumling.

OBS! Kolla först tecken till ökat intrakraniellt tryck (papillprotrusion vid ögonspegling eller konstaterad vid hjärnavbildning).

Elektrofysiologi

EEG bör göras rutinmässigt i utredningen helst innan medicininsättning och särskilt vid epilepsimisstanke. Det är främst temporallobs-epilepsi som kan ge psykossymtom. På rutinmässigt icke-provocerat vilo-EEG hittas vanligen ospecifika avvikelser vid schizofreni med ökat inslag av lågfrekventa aktiviteter.

Neuropsykologiska tester

Nedsatta kognitiva funktioner, särskilt minnessvårigheter, kan vara ett större hinder för återgång till ett normalt liv än psykossymtomen, speciellt för patienter med schizofreni. En neuropsykologisk utredning syftar till att:

  • Identifiera patienter med risk för sämre prognos
  • Beskriva och tydliggöra patientens begränsningar och resurser
  • Vara en utgångspunkt för en individualiserad behandlingsplanering

Neuropsykologisk utredning ska göras vid kvarstående funktionsnedsättning efter uppnådd symtomreduktion eller om symtomreduktion uteblir eller är otillräcklig hos en patient som nyinsjuknat i psykos

Kognitiva förändringar som kan vara viktiga för förmåga till arbete eller studier:

  • Förmågan att upprätthålla uppmärksamhet, arbetsminne och exekutiva funktioner
  • Sänkt inhibitions- och habitueringsförmåga (att vänja sig vid repetitiva stimuli som trafikbuller etc).

Arbetsterapeutiska instrument som kan användas för bedömning av kognitiv funktion är:

  • PRPP (Perceive, Recall, Plan, Perform). En bedömningsmetod som bygger på aktivitetsanalys. Den möjliggör samtidig observation av utförande, färdigheter och konsekvenser av yttre påverkan. Ger en bedömning av en persons kognitiva prestationer i vardagliga situationer
  • NKSU (Cognistat) Neurobeteende vid Kognitiv Status Undersökning - är ett standardiserat screeninginstrument som används för att bedöma kognitivt status
  • RBMT (Rivermead Behavioral Memory Test) är ett minnestest som utförs i aktivitet

Långtidsprognos
Ordflödes- och arbetsminnestest tycks kunna spela viss roll som markörer för funktionsnivå långsiktigt. Ett screeninginstrument kan användas för att uppskatta långtidsprognos redan vid första insjuknandet. Om en patient har kvarstående symtom eller sänkt funktionsförmåga bör patienten erbjudas en vårdplanering med både stöd och behandling samordnad av en utbildad case-manager eller personligt ombud.

En arbetsterapeutisk utredning syftar till att kartlägga patientens förmåga i det dagliga livets aktiviteter - ADL.

Utredningen görs i form av:

  • Intervju
  • Skattning
  • Observation
  • Test.

Utredningen kan ligga till grund för planering och utvärdering av arbetsterapeutiska interventioner som ADL-träning, förskrivning av hjälpmedel eller underlag vid ansökan om kommunala stödinsatser eller rehabilitering/habilitering och sjukersättning.

ADL-instrument är skattningsskalor som beskriver eller mäter individers förmåga att klara vardagliga aktiviteter som har betydelse för hälsa och välbefinnande:

  • ADL-taxonomin beskriver en persons aktivitetsförmåga inom basala aktivitetsområden som personlig vård, boende och kommunikation
  • AMPS (Assessment of motor and process skills) mäter motoriska färdigheter och processfärdigheter
  • OCAIRS-S (Occupational Case Analysis Interview and Rating Scale) ger en allmän information om individens aktivitetssituation och genomförs som en halvstrukturerad intervju om dagliga aktiviteter, vanor, roller, intressen och värderingar. Frågorna ger information om hur individen uppfattar sin anpassning till det dagliga livet och vilka mål som finns inför framtiden.

Arbetsförmåga kan bedömas med hjälp av:

  • DOA (Dialog om arbetsförmåga) som är ett skattningsinstrument för arbetsrehabilitering, där bådepatient och arbetsterapeutens skattning av patientens förmåga skattas.
  • WRI (The Worker Role Interview) som är ett intervjuinstrument som skattar arbetsförmåga fokuserat på hur personen själv upplever sin situation. Ger information om personens uppfattning om sin tidigare, nuvarande och framtida arbets- och livssituation.
  • WEIS (The Work Enviroment Impact Scale) WEIS är ett bedömningsinstrument som används för att identifiera hur personer uppfattar sin psykosociala och fysiska arbetsmiljö.

Social funktion kan bedömas med hjälp av:

  • ACIS (Assessment of Communication and Interaction Skills), ett observationsinstrument som skattar en persons kommunikations- och interaktionsfärdigheter vid samspel med andra personer i en aktivitet.

Riskbedömning

Suicidrisk

Suicidriskbedömningen är komplex och har låg prediktionsgrad men bör ändå utföras kontinuerligt med tanke på att en så hög andel av patienterna, 5-10 procent, suiciderar.

Beakta att patienter med schizofreni oftare än andra inom cirka 5 år fullbordar ett självmord efter ett självmordsförsök.

Viktiga riskfaktorer

  • Hög intensitet av depressiva symtom
  • Manligt kön
  • Tidigare suicidförsök
  • Missbruk
  • Snävt socialt nätverk (framför allt ensamboende)
  • Nylig förlust av relation
  • Högre funktionsnivå än vanligt vid psykossjukdom, t.ex. studerar eller arbetar patienten.

Notera även andra riskfaktorer

  • Stark rädsla för att tappa kontrollen
  • Dålig behandlingsföljsamhet
  • Agitation
  • Känslor av hopplöshet
  • Motorisk oro.

Hos nyinsjuknade eller återinsjuknade kan utlösande faktorer vara paranoida vanföreställningar och rösthallucinationer uppmanande till suicid (så kallad imperativ hörselhallucinos). Hos mer långvarigt sjuka kan utlösande faktorer vara hopplöshet eller sociala konsekvenser av sjukdomen; ensamhet, utanförskap. Suicidmetoderna är ofta mer drastiska, speciellt i samband med aktiva psykotiska symtom (hängning, hopp från hög höjd) De flesta suicidförsök görs inom första året efter en akut episod av sjukdomen. Läs mer om suicidrisk.

Våldsrisk

Även denna bedömning är komplex och har låg prediktionsgrad. Faktorer som talar för ökad risk tycks vara:

  • Pågående missbruk
  • Pågående akut skov
  • Antisociala personlighetsdrag
  • Paranoida symtom
  • Dåligt samarbete med vården i allmänhet och beträffande medicinering i synnerhet
  • Tidigare våld.

En omfattande registerstudie på riskfaktorer för våld hos patienter med schizofreni fann att om mindre än två av följande förutsättningar var uppfyllda kan våldsrisken bedömas som låg (8):

  • Man
  • Tidigare dömd för brott
  • <32 år vid skattningsögonblicket
  • Alkoholbrukssyndrom
  • Narkotikabrukssyndrom.

Patienter med schizofreni har enligt en JAMA-studie från 2009 ingen högre risk för våldsbrott om man kontrollerar för missbruk. Således bör det betonas att dessa patienter inte är farligare än befolkningen i övrigt, men risken ökar om de missbrukar (9).

Tillgång till vapen Pdf, 32.4 kB. bör beaktas, särskilt för riskpatienter, och bör då anmälas i enlighet med vapenlagen Pdf, 638.3 kB..

Behandling och insatser

Psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Patienter med psykossjukdom har i flertalet fall kvarstående symtom trots adekvat läkemedelsbehandling. Det är av största vikt att erbjuda psykosociala insatser som ökar patienternas möjlighet till ett normalt liv. Psykosociala insatser förutsätter adekvat antipsykotisk läkemedelsbehandling. Delat beslutsfattande är en metod som syftar till att öka patientens ansvar och delaktighet och därmed följsamhet till behandlingen. Metoden bör tillämpas vid varje beslut om insatser eller behandlingsmetoder som syftar till det mål för rehabiliteringen som patienten har önskat.

Multiprofessionellt teamarbete

De psykosociala insatserna bör koordineras av en samordnande kontaktperson eller Case Manager (CM). Till sin hjälp har CM ett team med flera kompetenser. Insatserna ges av CM eller av andra i teamet. Patienten och CM gör gemensamt den långsiktiga planeringen och sammanfattar detta i en samordnad individuell vårdplan där även närstående involveras.

De psykosociala insatserna omfattar följande områden och baserar sig på en gemensam diskussion kring patientens livsmål. Viktigt att patienten ska vara delaktig i valet av insatser:

  1. Tidiga insatser för personer som nyinsjuknat i psykossjukdom
  2. Insatser för att öka individens deltagande i vård och omsorg
  3. Insatser för att öka individens inflytande och delaktighet i vård och omsorg
  4. Psykopedagogiska insatser för att ge kunskap om sjukdomen
  5. Familjeinterventioner för att minska stressen i familjen och förebygga återfall
  6. Stöd i föräldraskap för personer med schizofreni
  7. Psykologisk behandling mot kvarstående symtom
  8. Kognitiv träning för att förbättra funktionsnedsättningar
  9. Åtgärder för att förbättra sociala färdigheter
  10. Arbetslivsinriktad rehabilitering och sysselsättning
  11. Boende och insatser i form av anpassat stöd
  12. Samordnade insatser för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg.

Inom varje område finns en eller flera insatser som bör erbjudas patienter vars tillstånd eller problematik stämmer med området.

1. Tidiga insatser för personer som nyinsjuknat i psykossjukdom

Att drabbas av en psykos första gången är ofta en skrämmande och omvälvande upplevelse, både för individen och närstående. Omhändertagandet och snabb tillgång till insatser påverkar prognosen. Arbetet med förstagångsinsjuknande kräver ett speciellt omhändertagande varför det bör ges av verksamhet med särskilt uppdrag. Omhändertagandet ska ges snabbt, vara samordnat, individanpassat, intensivt med hög tillgänglighet och kräver ett nära samarbete mellan olika professioner (kurator, arbetsterapeut, psykolog, läkare, sjuksköterska, case manager, socialsekreterare, boendestödjare med fler) och verksamheter (skola/elevhälsa, socialtjänst, Försäkringskassan, psykiatrisk öppenvård, familjecentraler med fler).

Individanpassade, intensiva och samordnade insatser med hög tillgänglighet i syfte att skapa bästa möjliga förutsättningar för god prognos, hög funktionsförmåga och snabb återhämtning.

Arbetet med förstagångsinsjuknande kräver ett speciellt omhändertagande varför det bör ges av Verksamhet med särskilt uppdrag - förstagångsinsjuknande i psykos Länk till annan webbplats.. Omhändertagandet ska ges snabbt, vara samordnat, individanpassat, intensivt med hög tillgänglighet och kräver ett nära samarbete mellan olika professioner (kurator, arbetsterapeut, psykolog, läkare, sjuksköterska, case manager, socialsekreterare, boendestödjare med fler) och verksamheter (skola/elevhälsa, socialtjänst, Försäkringskassan, psykiatrisk öppenvård, familjecentraler m fl).

Insatser som ska erbjudas är; anpassad läkemedelsbehandling, förebygga återinsjuknande, åtgärder för att förebygga tvångsvård- och tvångsåtgärder, krisintervention, familjestöd, psykopedagogiska utbildningsinsatser och stöd till arbete eller studier.

Samordnade insatser vid förstagångsinsjuknande i psykos
Långa perioder av obehandlad psykos kan medföra allvarliga konsekvenser, t.ex. förlorad kontakt med familj och vänner samt suicidförsök varför hög tillgänglighet, kontinuitet och intensitet i insatser är viktigt. Ett första besök ska erbjudas så snart som möjligt (gärna inom 24 timmar, men senast inom 3 dygn) till personer med misstänkt psykos. Besöket kan ges av olika yrkeskategorier via telefon eller fysiskt möte hemma hos patienten eller inom vården. Att snabbt kunna bistå individ och närstående/anhöriga med åtgärder utifrån behov är också viktigt. Den första tiden ska tät vårdkontakt alltid erbjudas (minst 2 gånger/vecka) därefter enligt behov. Kontakten kan vara i form av fysiska träffar och/eller telefon/videomöten. Personen och närstående ska enkelt och snabbt kunna få kontakt med någon i verksamheten som har kännedom om personen (helst dygnet runt). Krisintervention ska erbjudas inom 4 veckor.

Läs mer i vård och insatsprogam Schizofreni och liknande tillstånd/Samordnade insatser vid förstagångsinsjuknande i psykos Länk till annan webbplats.

Insatser som ska erbjudas:

2. Insatser för att öka patientens deltagande i vård och omsorg

Påminnelser om bokade besök minskar antal missade besök och gör att fler av de som inte kan komma på inbokade besök meddelar det i tid. Missade besök kan leda till både utebliven behandling och till ekonomiska konsekvenser.

Genomförande
Kom tillsammans med individen överens om en rutin för hur man ska påminna besökstider, utgå från individens behov, förutsättningar och önskemål. Man kan påminna genom sms, mejl, brev, telefonsamtal, följa med på besök.

Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd/Påminnelse om besöktider Länk till annan webbplats.

Samordning med socialtjänsten
Om individen även har insatser från socialtjänsten kan åtgärden samordnas så att socialtjänsten kan bidra med ett mer aktivt påminnelsestöd i vardagen.

Personlig kontakt med öppenvård innan utskrivning
Enligt lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvården ska öppenvården, den kommunala sjukvården och socialtjänsten underrättas om den behandlande läkaren i slutenvården bedömer att patienten behöver deras insatser efter utskrivning.

Insatsen innebär att personal från öppenvården och/eller socialtjänsten, utifrån biståndsbeslut och om individen inte motsätter sig det:

  • Tar personlig kontakt med individen inför utskrivningen.
  • Utformar en strategi för stödet, utifrån individens behov efter utskrivning.
  • Säkerställer att individen har kontakt med/besöker öppenvården efter utskrivning.
  • Ser till att samverkan sker mellan psykiatrins öppenvård och socialtjänst. Om det gäller ungdomar är elevhälsan en viktig samarbetspart som behöver involveras för att trygga en återgång till skolan för eleven/ungdomen.
  • Om individen har behov av och önskar en Samordnad individuell plan (SIP) Länk till annan webbplats. ska upprättas en SIP.

Genomförande
En personlig kontakt med öppenvårdens och/eller socialtjänstens personal inför utskrivningen leder till att fler individer följs upp, individens delaktighet i behandlingen ökar och risken för återinsjuknande minskar. Att upparbeta goda relationer och allianser har stor betydelse för återhämtningsprocessen. Individer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd behöver ofta omfattande insatser från slutenvård, öppenvård och socialtjänst. Behovet av kontakt med vård och kommunala stödinsatser kan vara livslångt.

Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd/ Länk till annan webbplats.Personlig kontakt med öppenvård innan utskrivning från heldygnsvård Länk till annan webbplats.

3. Insatser för att öka individens inflytande och delaktighet i vård och omsorg

Delat beslutsfattande
Delat beslutsfattande Länk till annan webbplats. är en metod för att tillsammans med individen arbeta mot målet att alla beslut i vård och omsorg som rör individen, ska vara gemensamma beslut d.v.s. att individen, de professionella samt ev. övriga i nätverket är överens. I metoden ingår att:

  • Förmedla information om alternativ
  • Tydliggöra individens egna önskemål
  • Fatta gemensamma beslut om behandling eller stödinsatser
  • Lägga upp en plan, enligt modellen delat beslutsfattande.

Genomförande
Delat beslutsfattande är inte bara en metodik. Det handlar om inställning, vilja och attityd. Centralt i processen är personen själv och hens erfarenhet av psykisk ohälsa. Både individen och vård-/omsorgspersonal behöver tro på och vilja använda individens egen kraft och erfarenheter. Delat beslutsfattande innebär att överläggningar och beslut inte sker om, för eller åt, utan tillsammans med individen. Det är ett samarbete som leder till att både brukare och personal delar samma information och utifrån informationen görs ett gemensamt val - ett delat beslut fattas.

Insatsen kräver vanligtvis någon form av beslutsstöd. Beslutsstöd kan vara skriftlig information om olika insatser och/eller att få träffa en person som kan berätta om en verksamhet eller visa olika hjälpmedel. Se Information till individ och närstående/anhöriga Länk till annan webbplats.. Länk till annan webbplats. Psykoedukativa och psykosociala insatser som till exempel IMR Länk till annan webbplats. och NECT Länk till annan webbplats., modeller för case management /vård- och stödsamordning alternativt fast vårdkontakt, samspelar väl med arbetet för delat beslutsfattande.

Under beslutsprocessen finns beslutsstödjande material såsom listor, guider och appar att tillgå. Allas perspektiv diskuteras och vägs in i beslutet liksom nytta och risker som är förenade med de olika alternativen. Processen avslutas med att ett beslut fattas och en plan upprättas för vad som ska göras härnäst samt hur uppföljningen ska gå till.

  1. Uppmärksamma att ett beslut ska fattas
  2. Beskriv och tydliggör de deltagande personernas roller och ansvar
  3. Presentera de alternativ som finns för behandling och stöd
  4. Informera om för- och nackdelar med de olika alternativen
  5. Undersök individens förståelse, förväntningar och värderingar
  6. Identifiera de deltagande personernas preferenser
  7. Diskutera
  8. Fatta beslut som alla samtycker till
  9. Planera uppföljning.

Samordnad individuell vårdplan (SIP)
En Samordnad individuell plan Länk till annan webbplats. tas fram när någon har insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården och insatserna behöver samordnas. Individer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är oftast i behov av en vård- och stödsamordnare/Casemanager.

I arbetet med en SIP ska man klargöra:

  • Vilka insatser individen är i behov av
  • Vilka insatser regionen ansvarar för
  • Vilka insatser kommunen ansvarar för
  • Vad som ska genomföras av någon annan än regionen eller kommunen
  • Vem som ska vara huvudansvarig för planen
  • Hur planen ska följas upp.

Genomförande
För att starta ett SIP-arbete krävs alltid att den som planen handlar om har gett sitt samtycke. Individen ska också alltid få möjlighet att aktivt vara med i planeringen och påverka vilka aktörer som ska delta. Planen är till för att möta individens behov, och måste därför utgå från individens upplevelse och önskemål. Ansvaret för att bjuda in till ett första möte om SIP är delat.

Personal i socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska ta initiativ till att upprätta en SIP om man bedömer att en sådan behövs. Andra aktörer kan både föreslå att en SIP upprättas och bjudas in att delta i arbetet med planen, till exempel skolan eller Försäkringskassan. Individen själv eller närstående kan också föreslå att en SIP ska genomföras.

Krisplan
Krisplan Länk till annan webbplats. är ett stöd för att förhindra och hantera ett eventuellt återinsjuknande. Den beskriver risksituationer, tecken på försämring och stöd för individen.

Att göra en krisplan innebär att man tillsammans med individen

  • Identifierar händelser och situationer (så kallade "triggers") som har bidragit till återinsjuknanden och försämring tidigare
  • Upprättar en skriftlig plan för att bemöta tidiga varningstecken
  • Uppdaterar krisplanen kontinuerligt eller vid behov.

I arbetet med att upprätta krisplanen är det bra att också involvera närstående.

För att krisplanen ska vara användbar för individen bör hen alltid erbjudas en utskriven kopia på sin aktuella krisplan. En annan möjlighet är att individen fotograferar eller skannar planen med sin mobil. På så sätt följer planen alltid med individen och risken att individen glömmer eller tappar bort planen minskar. Om individen samtycker ska även andra berörda få en kopia av krisplanen.

Genomförande
Att lära sig identifiera tidiga tecken och triggers (situationer och händelser som kan föregå eller orsaka återinsjuknanden/försämring), ökar möjligheten för individen att tillsammans med närstående och personal förebygga och förhindra återinsjuknanden. En krisplan kan gärna ingå i en genomförandeplan eller vårdplan och följas upp och uppdateras vid samma tillfälle. I krisplanen konkretiserar man vad individen själv kan göra vid exempelvis känslor av ensamhet, stress och dåligt mående. Det kan också framgå vilka personer eller verksamheter som individen kan ta kontakt med i specifika situationer.

Vårdplan
Vårdplanens Länk till annan webbplats. syfte är att ge en samlad bild av individens behov, mål och de insatser som planeras. Vårdplanen ska:

  • Säkerställa individens inflytande och delaktighet i planeringen och genomförandet av vården
  • Tydliggöra behov av samverkan mellan berörda aktörer
  • Stärka informationen till individen och de närstående
  • Tydliggöra för alla inblandade vad som ska göras, när och av vem.
  • Innehålla datum för uppföljning.

Genomförande
Vårdplanen ska upprättas snarast efter att individen kommit till en vårdinrättning. Med snarast menas inom timmar efter ankomst till vårdavdelning inom akutsjukvård, och inom ett dygn eller två efter ankomst till sjukhem. Vid besök i öppenvården upprättas vårdplanen direkt i samråd med individen. Vårdplanen är tvärprofessionell. Det innebär att yrkesgrupper med journalföringsplikt samt de som har uppdrag från arbetsgivare (t.ex. mentalskötare) ansvarar för sin del i den individuella planen. Exempelvis skriver vanligen sjuksköterskor eller case manager/vård och stödsamordnare de delar av planen som specifikt berör omvårdnad.

Man bör tillämpa delat beslutsfattande Länk till annan webbplats. för att öka möjligheten till aktivt deltagande (1).

4. Psykopedagogisk intervention (PPI) för att ge ökad kunskap om sjukdomen

Psykopedagogisk intervention syftar till att hindra återinsjuknande och förbättra livssituationen för patient och närstående. Information om sjukdomen, insatser, behandlingsalternativ och effekter av dessa bör ges i pedagogisk lättbegriplig form. Om det inte är möjligt att ge insatsen till patient och närstående gemensamt bör den ges separat eller företrädesvis ges till närstående för att få avsedd effekt.

Psykopedagogisk utbildning
Utbildning av individen och anhöriga om sjukdomen, behandlingar, återfallsprevention och stödinsatser. Syftet är att hjälpa individens utvecklingar av egna strategier för att hantera sitt tillstånd.

Målgrupp
Psykopedagogisk utbildning bör erbjudas alla personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och deras anhöriga. För personer som inte har kontakt med anhöriga eller inte vill involvera anhöriga ska psykopedagogisk utbildning erbjudas enskilt. Om individen inte själv vill eller kan medverka kan insatsen erbjudas till de närstående/anhöriga. För nyinsjuknande är det extra viktigt att utbildning ges så tidigt som möjligt eftersom oron är stor och frågorna många. Om möjligt kan utbildning inledas redan vid eventuell kris eller inläggning för heldygnsvård. Om så sker kan det vara lämpligt att repetera utbildningen vid ett senare tillfälle när symtom och stress har minskat.

Upplägg och material
Se vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd/Psykopedagogisk utbildning Länk till annan webbplats.

Exempel på innehåll:

Uppföljning
Socialstyrelsens indikator Länk till annan webbplats.
PsykosR Länk till annan webbplats. Psykopedagogisk utbildning
Patientregistret Länk till annan webbplats.

Psykopedagogiska behandlingsprogram med social färdighetsträning

En träning i social kompetens och självständighet i vardagen som ska öka individens kunskap om sitt tillstånd och förhindra isolering.

Målgrupp eller situation
Individer som är i behov av stöd för att hantera vardagliga sociala aktiviteter och relationer.

Sammanfattning
Att tillsammans med individen:

  • Kartlägga individens behov av stöd för att kunna delta i aktiviteter och samspela socialt med andra
  • Utforma en strategi för hur stödet ska genomföras
  • Genomföra utbildning och social färdighetsträning
  • Gemensamt följa upp insatsen kontinuerligt

Exempel på psykopedagogiska behandlingsprogram med social färdighetsträning:
Illness Management and Recovery (IMR) Länk till annan webbplats. 
Utbilda, träna färdigheter och stödja individer med svår problematik enligt det strukturerade manualbaserade programmet, IMR.

Programmet genomförs med hjälp av en manual som omfattar 11 moduler som består av 4–5 träffar vardera.

Modulerna:

  • Använda mediciner effektivt
  • Hantera problem och symtom
  • Hälsosam livsstil
  • Ta fram en plan för att fortsätta må bra
  • Få den vård man behöver från sjukvårdssystemet
  • Återhämtningsstrategier
  • Praktiska fakta om psykisk sjukdom
  • Praktiska fakta om beroende av alkohol och narkotika
  • Stress- och sårbarhetsmodellen
  • Hantera stress
  • Bygga upp socialt stöd.

Ett självständigt liv (ESL) Länk till annan webbplats.
ESL är en behandlingsmodell som som bygger på en kombination av motiverande, pedagogiska och inlärningspsykologiska strategier.

Teman i ESL
Varje tema som tas upp från manualen ägnas flera träffar. Varje tema görs så personligt relevant för individen som möjligt.

Exempel på teman:

  • Vardagssamtal och social kompetensaktivering
  • Medicinering
  • Ekonomi
  • Att höra röster
  • Återfallsprevention inklusive tidiga tecken.

5. Familjeinterventioner för att minska stress i familjen och förebygga återfall

Familjeintervention – utbildning och stöd
Genom utbildning, stöd och färdighetsträning hjälpa personen och familjen att bättre hantera svårigheter i vardagen som kan uppstå till följd av sjukdomen.

Insatsen ges för att öka familjens kunskap och förståelse, och minska stress, oro och otrygghet. Interventionen består av utbildning, stöd från behandlaren och träning av färdigheter som gör det lättare för familjen att hantera vardagliga svårigheter, relationsproblem och kriser relaterade till sjukdomens symtom.

Familjeinterventionen består av:

  • Kartläggning av familjens situation
  • Utbildning
  • Hjälp att kommunicera bättre med och vara ett stöd för varandra
  • Lösa problem i vardagen
  • Hantera konsekvenser av sjukdomen.

Se vård och insatsprogram Samarbete med närstående/anhöriga/Familjintervention och stöd Länk till annan webbplats.

Finns barn i familjen som behöver särskilt stöd? Se Beardslee familjeintervention Länk till annan webbplats., Stöd till barn som anhöriga Länk till annan webbplats. och Stöd i föräldraskap Länk till annan webbplats.

Målgrupp
Familj och närstående till individer som drabbats av psykossjukdom. Särskilt angelägen när en individ insjuknar i psykos första gången.

Material
Läs mer i vård och insatsprogam Schizofreni och liknande tillstånd Länk till annan webbplats.

6. Stöd i föräldraskap

Patienter med minderåriga barn (0-18 år) bör erbjudas stöd i föräldraskap i samarbete mellan socialtjänst och psykiatri. Det sker lämpligen i hemmet i vardagliga situationer. Stödet syftar till att patienten ska träna sig i att ta ett vuxet ansvar, men också att vara tydlig med sina gränser. Stödet kan också innebära att patienten erbjuds avlastning genom att personal från kommun eller landsting tillfälligt tar över ansvaret om det behövs, för att minska stressen och därmed risken för återfall i sjukdom. Syftet är att utveckla föräldraförmågan och ge en trygg omgivande miljö för barnet. Det finns olika modeller/program för detta exempelvis ”Att föra barnen på tal”, ”Samspelsbehandling”

Minderåriga barn till föräldrar med psykossjukdom: Om barnen behöver skydd eller då det finns oro för barnens situation ska anmälan göras till socialtjänsten. Personal inom vuxenpsykiatri bör tillsammans med föräldern undersöka behovet av stöd för familjen. Om patienten kan medverka och själv berätta om sin sjukdom kan Beardslees familjeintervention Länk till annan webbplats.med fördel användas. Under familjeinterventionen berättar föräldern om sin sjukdom och familjen får hjälp att hitta lösningar som kan stärka barnens situation.

Beardslees familjeintervention
Manualbaserad metod för att stödja familjen och uppmärksamma och möta barnens behov för att minska risken för att barnen drabbas av psykisk ohälsa.

Målgrupp eller situation
Familjer med barn 8–15 år där en förälder är drabbad av psykisk ohälsa och barnen inte hunnit utveckla egna symtom. Metoden används inte vid akuta kriser, vid familjevåld eller vid pågående obehandlat missbruk. Den förutsätter att föräldrarna har sjukdomsinsikt, motivation och tolerans för barnens perspektiv.

Sammanfattning
Insatsen innehåller psykopedagogiska inslag och innebär att:

  • Informera familjen om tillståndet och om risk- och skyddsfaktorer för barn.
  • I samtal med barnen ge röst åt barnens upplevelse av familjens situation och förälderns sjukdom.
  • Stödja de vuxna att prata med barnen om den vuxnas sjukdom och behandling.
  • Stödja de vuxna att se barnens behov och att identifiera och stärka skyddande faktorer samt minska riskfaktorer.
  • I dialog med familjen komma fram till konkreta strategier för en bättre fungerande vardag.

Material
Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd/Beardslees familjeintervention Länk till annan webbplats.

Föra barnen på tal
En manualbaserad metod med tillhörande loggbok som ska stödja föräldrar i föräldraskapet.

Målgrupp eller situation
Förälder med psykisk ohälsa och/eller missbruk som behöver kunskap om hur barn eller ungdomar i familjen påverkas av förälderns ohälsa och behöver stöd i att möta barnets eller ungdomens behov.

Sammanfattning
Genom ökad förståelse och kunskap om hur tillståndet påverkar föräldraskapet och barnet eller ungdomen kan man både stärka föräldrarna och barnets eller ungdomens utveckling.

Material
Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd / Föra barn på tal Länk till annan webbplats.

Kontaktfamilj/kontaktperson
Man ansöker hos kommunen om detta. Utifrån biståndsbeslut erbjuds stöd i form av kontaktfamilj eller kontaktperson för att avlasta familjen och stödja barnens behov.

Målgrupp eller situation
Familjer med barn och/eller ungdomar som är i behov av avlastning eller stöd i sin vardag. Det kan till exempel handla om att barnet eller ungdomen behöver aktiveras på sin fritid, få hjälp med skolarbete eller stöd i att bryta sig loss från en olämplig miljö.

Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd/Kontaktfamilj Kontaktperson Länk till annan webbplats.

7. Psykologisk behandling mot kvarstående symtom

Kognitiv beteendeterapi (KBT) vid kvarstående symptom
En terapi som ska stärka individens förmåga att hantera kvarstående symtom.

Målgrupp eller situation
Individer med psykossjukdom, som trots adekvat läkemedelsbehandling och färdighet i stresshantering, besväras av kvarstående, framförallt positiva psykossymtom, till exempel röster.

Sammanfattning
Att erbjuda kognitiv beteendeterapi vid kvarvarande positiva symtom såsom vanföreställningar och hallucinationer. Ledande behandlingsmanualer innehåller följande moment:

  • Att öka individens förståelse för sina symtom och hur man reagerar på dessa
  • att testa giltigheten av uppfattningar, övertygelser och tankar som är relaterade till sjukdomen
  • Att ge ökad kunskap om sjukdomen
  • Att skapa en terapeutisk relation
  • Strategier för att undvika återfall

Behandlingsmanualer behöver alltid anpassas efter individens särskilda behov och förutsättningar. Individen uppmuntras till att aktivt ta del i sin behandling.

Material
Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd/KBT Länk till annan webbplats.

Musikterapi
En terapiform där musik används för att stödja individen att uttrycka känslor och upplevelser, och att ge möjlighet att utveckla resurser för ökad livskvalitet.

Målgrupp eller situation
Individer med kvarstående symtom som är i behov av stöd för att uttrycka känslor och utveckla sina resurser. Exempelvis individer som har begränsningar i sin förmåga att uttrycka sig med ord eller har svårt att tillgodogöra sig verbala terapiformer. Inga musikaliska förkunskaper krävs.

Material
Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd/Musikterapi Länk till annan webbplats.

NECT-metoden
Metod för att minska och handskas med självstigmatisering och förhindra försämring.

Målgrupp eller situation
Individer vars självstigma är ett hinder för återhämtning och framtidstro. NECT (Narrative Enhancement and Cognitive Therapy) kallas i Sverige ”Att utveckla sin personliga historia och minska självstigma”. Det är en utbildning som ges i grupp vid tjugo tillfällen och innehåller olika delar som till exempel psykopedagogik och egna uppgifter.

Material
Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd/NECT-metoden Länk till annan webbplats.

Brukarföreningar
Ofta har lokala brukarföreningar olika grupper för gemenskap och aktiviteter.

Psykodynamisk psykoterapi
En terapiform för att individen ska stärka möjligheten att förstå och hantera sina symtom. Kan vara manualbaserad och bedrivas enskilt eller i grupp.

Målgrupp eller situation
Där individen vill få eller bedöms behöva hjälp att förstå och bearbeta relationer, upplevelser och minnen i relation till sjukdomen. Individer som har kvarstående symtom

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda psykodynamisk psykoterapi till personer med schizofreni och liknande tillstånd och kvarstående psykossymtom.

Material
Om psykodynamisk terapi Länk till annan webbplats. (Socialstyrelsen)

8. Kognitiv träning

IPT-k, Integrerad psykologisk terapi - kognitiv träning
En terapiform i grupp riktad mot individer med bland annat kvarstående psykossymtom för att stärka individens kognitiva och sociala funktion.

Målgrupp eller situation
Individer med allvarliga kognitiva funktionsnedsättningar som är i behov av stöd för att tillgodose sina grundläggande behov i vardagen samt riskerar ensamhet och isolering.

Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande symtom/Kognitiv rehabilitering Länk till annan webbplats.

Material
IPT-k- arbetsmaterial Länk till annan webbplats., Kompetenscentrum för schizofreni, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Om IPT-K,  Länk till annan webbplats.Socialstyrelsen
Om hjälpmedel för kognitiva funktionsnedsättningar Länk till annan webbplats., 1177
Om hjälpmedel Länk till annan webbplats., Myndigheten för delaktighet, (MFD)

Kognitiv träning, datorbaserad
Datorbaserad träning riktad mot personer med kognitiva funktionsnedsättningar.

Målgrupp eller situation
Individer vars nedsatta kognitiva funktion skapar svårigheter i vardagen. Till exempel personer som har problem med minne, uppmärksamhet, tidsuppfattning, att förstå samband och skapa struktur och rutiner.

Exempel på datorprogram för kognitiv träning:
CogRehab och Cogpack är två exempel på program som kan användas för att träna upp kognitiv funktion. De innehåller validerade övningar och kan även utföras i hemmiljö.

Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande symtom/Kognitiv rehabilitering Länk till annan webbplats.

Material
Arbetsterapi inom nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni Länk till annan webbplats. (Arbetsterapeuterna.se)
Om kognitiva hjälpmedel Länk till annan webbplats. (1177)
Om hjälpmedel Länk till annan webbplats. (Myndigheten för delaktighet, MFD)

Kognitivt stöd i vardagen
Etablera strukturer och rutiner samt anpassningar i miljön kan ge stöd för att få vardagslivet att fungera för individer med kognitiva svårigheter.

Insatserna kan inkludera anpassningar i den fysiska miljön, anpassat förhållningssätt i den psykosociala miljön, stöd för att etablera rutiner samt tips om konsumentprodukter och förskrivning av hjälpmedel.

En arbetsterapeut eller sjuksköterska bedömer behoven och provar ut hjälpmedel, medan socialtjänstens personal stöttar individen under processen.

Målgrupp eller situation
Individer som på grund av kognitiva svårigheter har svårt att skapa struktur i sin vardag och klara av dagliga aktiviteter.

Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande symtom/Kognitiv stöd Länk till annan webbplats.

Material
Att få hjälpmedel för kognitivt stöd Länk till annan webbplats., 1177
Förskrivning av hjälpmedel Länk till annan webbplats., Socialstyrelsen
Föreningen för kognitivt stöd Länk till annan webbplats., FKS

9. Åtgärder för att förbättra sociala färdigheter

Ett självständigt liv (ESL)
ESL Länk till annan webbplats. är en behandlingsmodell som bygger på en kombination av motiverande, pedagogiska och inlärningspsykologiska strategier. Man arbetar med ESL enligt en manual. ESL-manualerna kan användas i olika sammanhang som psykiatrisk vård, i särskilt boende, i hemmet eller inom aktivitetsverksamhet av olika slag.

ESL kan användas både individuellt och i mindre grupper, men anpassas alltid utifrån individens specifika förutsättningar och behov. För barn och ungdom bör anpassning göras till arbete med familjen.

Genomförande
Insatsen ESL kan vara ett strukturerat sätt att arbeta med att bryta social isolering, hantera vardagliga problem och strukturera vardagen. Insatsen kan även vara en del i att förebygga återinsjuknanden och hantera försämring och kan vara ett komplement till medicinering och annan behandling. ESL kan användas för att uppnå mål i till exempel en genomförandeplan eller samordnad individuell plan, SIP.

ESL - enligt manualen Steg för steg som är anpassad efter svenska förhållanden genomförs i studiecirkelform där man arbetar med moduler som tar upp olika teman.

Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande symtom(Psykopedagogiska behandligsprogram Länk till annan webbplats.

10. Arbetslivsinriktad rehabilitering och sysselsättning

Stöd till arbete med IPS-metoden
IPS-metoden Länk till annan webbplats. (Individual Placement and Support) hjälper individer till ett avlönat arbete baserat på individens egna val och preferenser. Till skillnad från andra insatser för arbetsrehabilitering gör man inte först en omfattande bedömning av arbetsförmågan och arbetstränar, utan börjar söka jobb nästan omgående. Målsättningen är ett arbete på den öppna arbetsmarknaden.

Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd/Individanpassad stöd Länk till annan webbplats.

Supported Education (SE)
SE Länk till annan webbplats. är en återhämtningsorienterad metod som fullt ut vilar på individens egna studieval. Insatsen samordnas av en studiecoach, ofta av socialtjänsten, men kan även erbjudas av till exempel Arbetsförmedlingen.

Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande symtom/Individanpassad stöd Länk till annan webbplats.

11. Boende och insatser i form av anpassat stöd

Stabilitet i boendet oavsett boendelösning (exempelvis anpassat boende, stödboende) tycks enligt forskningsresultat minska inläggning på sjukhus.

Bostad först
Insatsen Bostad först Länk till annan webbplats. innebär att hemlösa individer med psykisk ohälsa och/eller beroende eller missbruk får ett eget förstahandskontrakt på boende utan några krav på att först genomgå psykiatrisk behandling eller uppvisa nykterhet och drogfrihet. Denna modell har visat avsevärt bättre resultat än trappstegsmodellen. Bostad först ska genom ett stabilt boende ge ökad delaktighet i samhället och ökad livskvalitet, och minska risken för ensamhet och försämring. Genom ett uppsökande arbete och utifrån en kartläggning av individens behov av boendestöd erbjuds en långsiktig bostadslösning.

Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd/Bostad först Länk till annan webbplats.

Boendestöd
Boendestöd Länk till annan webbplats. ges till individer som behöver hjälp och motivation för att få vardagen att fungera och för att kunna behålla sin bostad.

Stödet ges oftast i hemmet och kan då handla om att till exempel sköta sitt hem eller sin ekonomi. Men det kan också ges utanför hemmet, som att till exempel följa med till tandläkaren, hjälpa till att handla mat och utföra ärenden eller se till att individen kommer iväg till arbete, sysselsättning och fritidsaktiviteter.

När ett boendestöd har beviljats gör man tillsammans en genomförandeplan som beskriver hur boendestödet ska utformas, vilka mål man ska nå och hur man ska göra för att nå de målen. Vid behov samordnas stödet med andra insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård.

Läs mer i vård och insatsprogram Schizofreni och liknande symtom/Boendestöd Länk till annan webbplats.

12. Samordnade insatser för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg

En case management Länk till annan webbplats. eller vård-och stödsamordnare bör tillsättas för att samordna planering och genomförande av vård och stödinsatser tillsammans med individen.

Case managern ska ge individen stöd för att utveckla färdigheter, hantera sin vardag och känna hopp inför framtiden.

Case managern samordnar insatser och samarbetar tillsammans med individ och övriga nätverket Aktuella insatser utförs av vård- och stödsamordnaren eller den i teamet eller nätverket som har kompetens.

Målsättningen med case management:

  • Underlätta och samordna individens kontakter med olika vårdgivare och myndigheter, t ex Försäkringskassan, Beroendevård, Arbetsförmedlingen, Kommunen och eventuella arbetsgivare.
  • Underlätta stöd och behandling genom samarbete mellan individ, professionella och anhöriga. Samordna processer för att säkra kontinuitet och helhetssyn.
  • Möjliggöra för individen att leva ett självständigt liv utifrån sina förutsättningar Förbättra individens förmåga att hantera olika situationer och lösa problem.

Arbetssättet är personcentrerat och utgår från ett nära samarbete mellan person och case manager. Viktiga personer i individens sociala nätverk involveras och deltar aktivt tillsammans med det professionella nätverket. Modellen genomsyras av delaktighet på alla nivåer.

De olika modellerna för case management skiljer sig åt avseende intensiteten i kontakten och graden av samordning. För olika former för case management kan du läsa mer i Case management/Vård- och stödsamordning. Länk till annan webbplats.

Övergången till ett så kallat psykotiskt tänkande sker ofta gradvis. Individen kan ha haft besvär under en längre tid men vid psykos har vissa besvär försvårats och påverkar en stor del av individens liv. Oftast upplever då individen eller omgivningen att hen är förändrad i sin personlighet och ger uttryck för en förändrad, ovanlig eller bisarr verklighetsuppfattning.

Samtal med individen och/eller närstående

Hur upplever du individens tillstånd just nu?

Förekommer något av följande:

  • Kraftig oro
  • Förvirring
  • Osammanhängande tal.

Har individen något av följande besvär eller symtom?

  • Förändringar i stämningsläget såsom misstänksamhet, nedstämdhet, ångest, snabba humörsvängningar, spänningskänsla, irritation
  • Har svårt att prestera i skola/arbete/utbildning som tidigare. Upplever att det är svårare att lära sig, att tänka, att koncentrera sig, att minnas och att bearbeta information. Förändringen kan komma plötsligt eller mer smygande.
  • Upplever ambivalens och har idéer eller/och föreställningar som uppfattas som underliga för andra. Till exempel upplever sig ha krafter som ingen annan har eller att det finns personer som är “ute efter en”.
  • Förändringar i sömn och aptit – äter och sover mindre eller inte alls, vänder på dygnet
  • Har brist på motivation och energi
  • Har en känsla av att omgivningen har förändrats
  • Uppfattar sig själv och andra annorlunda
  • Har en känsla av att tankarna går fortare eller långsammare
  • Drar sig undan umgänge
  • Har svårt att ta hand om sig själv, slutar att tvätta sig och har smutsiga kläder.

Finns någon eller några av följande riskfaktorer för psykossjukdom?

  • Psykossjukdom hos nära släkting
  • Sociala problem, erfarenhet av trauma och/eller otrygg barndom
  • Bruk av THC (cannabis, hasch, marijuana)
  • Psykiska och intellektuella funktionsnedsättningar.

Många som insjuknar visar tecken redan i skolåldern

Många insjuknar i psykossjukdom vid 18–30 års ålder. Enstaka insjuknanden sker även hos yngre tonåringar. Forskning tyder på att vissa besvär och symtom förekommer innan en psykosutveckling. Det finns därför anledning att tro att många som insjuknar har tidiga symtom eller besvär i skolåldern.

Kognitiv beteendeterapi kan vara ett alternativ för att bryta negativa mönster under denna period.

Läkemedel
SSRI tycks lovande, var frikostig vid förekomst av depression eller ångestsyndrom. Tillfällig symtomlindring med bensodiazepiner kan vara aktuell vid särskilda fall, men ska då ges under en kort period med en nogrann uppföljning. Försiktighet med antipsykotika. Notera interaktioner mellan SSRI och antipsykotisk läkemedelsbehandling.

Tiden med obehandlad psykos (DUP) ska vara så kort som möjligt. På så sätt blir sjukdomsförloppet lindrigare och prognosen förbättras både på kort och lång sikt. Tidig upptäckt och lättillgängliga kontaktvägar in till vården är avgörande faktorer för att det ska lyckas. Därför bör primärvården få utbildning och stöd i att identifiera personer med hög risk att insjukna eller som redan har insjuknat i psykossjukdom. Information om lättillgängliga kontaktvägar till psykiatrin bör dessutom tillhandahållas så att bedömning och utredning inom psykiatrin inte fördröjs.

Principer för läkemedelsbehandling

Individens erfarenheter och preferenser är viktiga faktorer i beslutet för att få en hållbar och långsiktig behandling. Diskutera alltid biverkningar och justeringar av dos och läkemedel med individen och närstående.

Antipsykotiska läkemedel har främst effekt på positiva symtom som desorganisation, hallucinationer och vanföreställningar. Negativa symtom (såsom apati och passivitet) och kognitiva symtom är ofta svårare att komma åt med hjälp av läkemedelsbehandling. Även biverkningar av antipsykotisk läkemedelsbehandling kan påminna/förstärka negativa symtom.

Lägsta effektiva dos och kontinuerlig utvärdering av effekt och biverkningar

  • Anpassa dos efter individ och situation. Eftersträva alltid lägsta effektiva dos.
  • Tillfällig oro eller tillfälliga sömnstörningar bör nogrannt följas upp. Man behöver tag ställning till att antiungen tillfälligt öka dosen av den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen och/eller lägga till lugnande läkemedel och sömnmedel.
  • Läkemedelsbehandling som sätts in vid akuta situationer följs upp och justeras i ett lugnare skede.
  • Börja alltid behandling med antipsykotiska läkemedel i låga doser förslagsvis halva måldos. Avvakta om möjligt full effekt innan dosökning vilket i vissa fall kan ta några veckor
  • Patienter i sin första episod av psykos svarar som regel bättre på antipsykotiska läkemedel, även i lägre doser än patienter som har haft flera skov. Samtidigt är de mer känsliga för biverkningar.
  • Mätning av läkemedelskoncentration är relevant vid otillräcklig effekt eller biverkningar och kan användas för utgångsvärde. Läkemedelskoncentration ersätter aldrig den kliniska bedömningen.
  • Insättning av läkemedel, läkemedelsbyte och nedtrappning ska göras långsamt med extra uppföljning och stöd.
  • Fråga individen och hens närstående om biverkningar. Ta alltid biverkningar på allvar. Genom sänkt dos eller preparatbyte kan man oftast undvika eller lindra biverkningar.
  • Uppföljning av antipsykotisk läkemedelsbehandling Länk till annan webbplats.avseende effekt och biverkningar ska göras med täta intervall (varannan vecka) vid nyinsättning justering eller läkemedelsbyte. Vid stabil behandling ska uppföljning av antipsykotisk läkemedelsbehandling Länk till annan webbplats. göras årligen som en del av årsuppföljningen Länk till annan webbplats. där även en läkemedelsgenomgång görs.
  • Undvik att behandla biverkningar med läkemedel.

Monoterapi

Undvik om möjligt kombinationer av flera antipsykotiska läkemedel men lyssna alltid till individens önskemål. Om man väljer att behandla med flera läkemedel ska man kunna motivera varför. Överväg läkemedelskoncentrationsmätningar för att bedöma den totala nivån av antipsykotika.

En anledning att kombinera läkemedel kan till exempel vara tillägg av depotinjektion om det finns risk för behandlingsavbrott och det läkemedel som individen behandlas med inte finns i depotform.

Valet av läkemedel ska alltid göras i samråd med individen och de närstående enligt metoden Delat beslutsfattande Länk till annan webbplats.. Antipsykotiska läkemedel kan ha stora skillnader vad det gäller biverkningar men relativt små skillnader när det gäller effekt. Läkemedel som är lämpligt vid akuta situationer kan vara mindre lämpligt för långtidsbehandling.

Allmänna rekommendationer

Vid val av läkemedel, ta hänsyn till:

  • I första hand rekommenderas depotpreparat ,Detta för att depotinjektioner minskar risken för behandlingsavbrott. Med depotinjektioner slipper individen komma ihåg att ta tabletter varje dag vilket minskar risken att glömma medicinen och kan ge mindre påverkan på det dagliga livet. Mer information om dosering av depotläkemedel: Tabell Rekommenderad dosering av depotpreparat. Pdf, 296.8 kB.
  • Individens tidigare erfarenhet av antipsykotiska läkemedel. Om individen tidigare provat ett läkemedel med god effekt välj det i första hand.
  • Läkemedlets biverkningsprofil med tanke på individens behov och önskemål (vilka biverkningar individen tycker är svårare respektive lättare att stå ut med).
  • Metabola riskfaktorer (hypertoni, övervikt/fetma, diabetes/glukosintolerans, förhöjda kolesterol-/fettvärden).
  • Om individen har ett skadligt bruk eller ett beroende av alkohol och/eller droger, eller om individen upprepat återinsjuknar eller själv avbryter läkemedelsbehandlingen vid upprepade tillfällen ska individen erbjudas och motiveras till antipsykotiskt läkemedel i depotform.
  • Om individens symtom är svårbehandlade eller suicidrisk föreligger rekommenderas behandling med Klozapin, se nedan.

Läs mer
Kloka listan Länk till annan webbplats. eller Antipsykotisk läkemdelsbehandling, Länk till annan webbplats.
Vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd, Länk till annan webbplats.
Läkemedel vid schizofreni, behandlingsrekommendation, Länk till annan webbplats. Läkemedelsverket

Se dosrekommendation, Doseringstabell Pdf, 288.1 kB.

I första handsval


aripiprazol

Aripiprazol …, Abilify tablett

aripiprazol

Abilify Maintena depotinj

risperidon

Risperidon …, Risperdal tablett

risperidon

Risperidone …, Risperdal Consta, Rispolept Consta depotinj

I andra handsval


klozapin

Clozapine ..., Froidir

Aripiprazol

Läkemedlet ger svag effekt på psykossymtom, men mindre risk för viktuppgång, extrapyramidala biverkningar, hjärtpåverkan och sedering än många andra antipsykotiska läkemedel.

Finns i depotform-Abilify Maintena depotinj. och tabletter.

Risperidon

Läkemedlet ger måttlig effekt på psykossymtom och förhållandevis liten risk för behandlingsavbrott, viss risk för extrapyramidala biverkningar och viktuppgång samt stor risk för sexuella biverkningar. Kom ihåg att följa prolaktin. Se Janusinfo Länk till annan webbplats.

Finns i depotform-Risperdal Consta och tabletter.

Paliperidon

Läkemedlet ger måttlig effekt på psykossymtom och förhållandevis liten risk för behandlingsavbrott, viss risk för extrapyramidala biverkningar och viktuppgång samt stor risk för sexuella biverkningar. Paliperidon är mindre kostnadseffektivt än risperidon.
Kom ihåg att följa prolaktin. Se Janusinfo Länk till annan webbplats.

Finns i depotform-Xeplion och tabletter.

Olanzapin

Läkemedlet ger måttlig effekt på psykossymtom och förhållandevis liten risk för behandlingsavbrott och extrapyramidala biverkningar men större risk för viktuppgång och sedering än de flesta andra antipsykotiska läkemedel, vilket innebär ökad risk för kroppsliga sjukdomar och förtida död. Sedering kan även försvåra psykoterapeutiska insatser.

Finns i depotform-Zypadhera depotinj. och tabletter.

Injektionsbehandling med depotpreparatet Zypadhera
Zypahdhera ges som en djupt intramuskulär glutal injektion. Använd rätt injektionsteknik för att kontrollera att kanylen inte hamnat i blodkärl eller subkutant. Efter injektionen ska personal ha uppsikt över individen i minst 3 timmar eftersom det finns risk för allvarliga biverkningar.

Om individen visar något allvarligt symtom och känner sig allmänpåverkad ska man kontakta medicin- och narkosjour. Tillståndet hanteras som olanzapinintoxikation.

Var uppmärksam på följande symtom:

  • yrsel
  • sjukdomskänsla
  • svaghetskänsla
  • talsvårigheter
  • förvirring (konfusion)
  • medvetandepåverkan
  • rörelsesvårigheter (ataxi)
  • aggressivt beteende
  • högt blodtryck
  • kramp.

Klozapin

I andra hand vid terapiresistent psykossjukdom eller vid hög sucidrisk rekommenderas behandling med Klozapin. Läkemedel har visat god effekt på psykossymtom, låg risk för extrapyramidala biverkning, men hög risk för viktuppgång och sedering.

Klozapinbehandling

Vid misstänkt ökad suicidrisk eller svårbehandlad schizofreni bör man erbjuda behandling med klozapin. Svårbehandlad kan betyda att individen inte har fått tillräcklig effekt av två eller fler andra antipsykotiska läkemedel.

Klozapin bör förskrivas och följas upp på en enhet med struktur och rutiner som är avsedda för behandling med klozapinet. För att undvika risk för agranulocytos ska man innan klozapin ordineras försäkra sig om att individen:

  • har LPK >3,5 och neutrofila granulocyter >2,0
  • inte haft agranulocytos tidigare
  • inte behandlas med benmärgshämmande läkemedel.

Läkemedelskoncentration tas vid behandling med Klozapin med intervall anpassade efter individen och behandlingstid. Blodstatus (kontroll av vita blodkroppar) ska följas en gång i veckan vid insättning och därefter en gång i månaden.

Sätta ut klozapin
Klozapin kan snabbt ge kraftiga psykotiska symtom vid utsättning och bör därför trappas ut särskilt försiktigt och med utökat stöd. I vissa fall kan slutenvård vara nödvändig. Individen själv och personer i individens närhet ska informeras om att alltid kontakta vården omedelbart vid tecken på ökade psykotiska symtom, förvirring eller infektion (feber, halsont). Se även uppföljning av antipsykotiska läkemedel Länk till annan webbplats..

Särskilda rekommendationer

Förstagångsinsjuknande
Avvakta i möjligaste mån att behandla med antipsykotiska läkemedel under första veckan. Beslut om antipsykotisk läkemedelsbehandling tas efter att en initial utredning Länk till annan webbplats. har gjorts och en diagnostisk utredning schizofreni Länk till annan webbplats. är påbörjad. Ha tålamod och låt individen och de närstående få tid att själva delta i beslut om läkemedelsbehandling, då nyinsjuknade i psykos ofta är ett akut och krisartat tillstånd. Behandla med lugnande läkemedel vid behov av ångestlindring och vid sömnstörningar.

Att tänka på vid val av läkemedel och dos:

  • Individer som insjuknar första gången i psykos svarar ofta på lägre läkemedelsdoser, jämfört med individer med långvarig psykossjukdom.
  • Vid långtidsbehandling välj gärna läkemedel som är mindre sederande för att underlätta återhämtande insatser.

Ålder
Vid insättning av läkemedel ta hänsyn till individens ålder.

Yngre personer är mer känsliga för biverkningar och har en ökad risk för biverkningar som extrapyramidala, metabola, viktuppgång, dystoni och sederande. Läkemedlet ska trappas upp extra försiktigt. Måldoser är oftast liknande de för vuxna.

Hos kvinnor i fertil ålder och när en graviditet planeras undvik prolaktinhöjande neuroleptika. Kontrollera prolaktin både innan och regelbundet under behandling.

Äldre har ökad risk för biverkningar framförallt ofrivilliga rörelser, förvirring, risk att ramla och tardiv dyskinesi på grund av ökad känslighet och förändrad metabolism. Undvik läkemedel med antikolinerg verkan och anpassa dosen.

Kognitiv funktionsnedsättning
Individer med kognitiv funktionsnedsättning kan vara känsligare för biverkningar.

Samtidig behandling med andra läkemedel
Ta hänsyn till farmakologiska interaktioner som kan öka risken för biverkningar eller nedsatt effekt. Var uppmärksam på att dosen kan behöva anpassas.

Samtidig utvecklingsstörning
Var extra noga med att ge så låg dos antipsykotiskt läkemedel som möjligt. Behandla inte beteendestörningar med antipsykotiska läkemedel utan att vara säker på att övriga psykosociala insatser är adekvata och att eventuella stressorer i närmiljön är minimerade.

Vid symtom på samtidig depression eller ångestsyndrom
Symtom på depression och ångestsyndrom kan behöva behandlas med tillägg av antidepressivt preparat, se Kloka listan Länk till annan webbplats.. Var frikostig med att behandla depression farmakologiskt eller med KBT. KBT kan väljas vid lindrig till måttlig depression där suicidrisken bedöms låg, medan svårare depression, speciellt med suicidrisk bör behandlas med läkemedel enligt rekommendationer för depressionsbehandling i nationella riktlinjer Vård och insatsprogram vid depression och ångestsyndrom Länk till annan webbplats..

OBS! Notera att antidepressiva kan öka risken för psykotiska symtom varför förloppet bör följas noga.

Graviditet eller amning
Man kan behandla med antipsykotiska läkemedel vid graviditet och amning. Behåll antipsykotisk behandling om individen har ett läkemedel som fungerar men var restriktiv med läkemedel och tillämpa alltid lägsta effektiva dos. Erbjud helst läkemedel i tablettform, förutom för de som är välinställda på depot. Risperidon och quetiapin passerar över till bröstmjölk i låg grad och har låg risk för barnet vid terapeutiska doser.

Samverka med mödrahälsovård och specialist inom obstetrik vid läkemedelsbehandling under graviditet och amning. Se Fostepåverkan Länk till annan webbplats., Janusinfo.

Akut behandling vid inneliggande vård
Många av patienterna behöver heldygnsvård. Var återhållsam med LPT och tvångsåtgärder med långsiktigt samarbete i åtanke. Avvakta – om möjligt – ett par dagar med antipsykotiska läkemedel. En del av patienterna förbättras spontant med hjälp av sömn och lugnande. Risken är att dessa inte upptäcks om antipsykotiska läkemedel ordineras omedelbart. Lugnande medicin kan vara diazepam 10 mg x 2. 

När risken för våld mot andra eller sig själv bedöms överhängande eller om patienten har ett på annat sätt kraftfullt och gränslöst utagerande beteende där andra insatser inte haft tillräcklig effekt, kan läkare ordinera akut lugnande injektion med effekt efter ca
20-30 minuter (peroral medicinering 1-2 timmar). För frivilligt vårdade är detta alltid i överenskommelse med patienten. Om en tvångsvårdad patient vägrar kan läkare fatta beslut om tvångsinjektion.

Standard basordination - akut lugnande injektion
Något av dessa alternativ är förstahandsval.

Ordination

Utvärdering 20 - 30 min

Maxdos/dygn

Kommentar

Inj.

haloperidol.
5 mg/ml,

1-2 ml i.m.


+


Inj.

prometazin,

25 mg/ml,

2-4 ml i.m.

Vid otillfredsställande

effekt: upprepa injektion

i samma dosering.


Vid avsaknad av effekt:

lägg till inj. lorazepam,

2 mg/ml, 1-2 ml i.m.


Överväg inj biperiden,

5mg/ml, 1 ml i.m. om

haolperidol > 10 mg.

Haloperidol

20 mg


Prometazin

200 mg


Lorazepam

6 mg

Haloperidol och prometazin

ges vid samma tillfälle i

olika sprutor.

Kombinationen kan minska

risken för extrapyramidala

biverkningar.


Obs! Lorazepam kan ha

olika styrkor. Säkerställ

med sjuksköterska att

avsedd dos ges.

eller

Inj.

lorazepam,

2 mg/ml

1-2 ml i.m.

Vid otillfredsställande

effekt: upprepa injektion

i samma dosering.


Vid avsaknad av effekt:

lägg till inj. haloperidol +

prometazin enligt ovan.

Lorazepam

6 mg

Obs! Lorazepam kan ha

olika styrkor. Säkerställ med

sjuksköterska att avsedd dos ges.

Speciell basordination - när längre sedering är önskvärd
Ev. för kända patienter med återkommande våld och hög tolerans för sedering.

Ordination

Utvärdering 20-30 min

Maxdos/dygn

Kommentar

Inj.

haloperidol,

5 mg/ml,

1-2 ml i.m.


+


Inj.

prometazin,

25 mg/ml,

2-4 mm i.m.


+


Inj.

Zuklopentixol-

acetat,

50 mg/ml,

1-3 ml i.m.

Vid otillfredsställande

effekt: upprepa injektion

haloperidol +

prometazin (ej

zuklopentixolacetat) i

samma dosering.


Vid avsaknad av effekt:

lägg til inj. lorazepam,

2 mg/ml 1-2 ml.


Överväg inj. biperiden,

5 mg/ml 1 ml, i.m.

Haloperidol

20 mg


Prometazin

200 mg


Zuklopentixol-

acetat,

ackumulerad dos

400 mg (se FASS)


Lorazepam

6 mg

Varje läkemdel ges i

separat spruta.


Inj. zuklopentixolacetat

ska inte ges till neuro-

leptikanaiva patineter.


Inj. zuklopentixolacetat

ger effekt efter ca 4 timmar.


Inj. zuklopentixolacetat

kan upprepas efter 2-3

dygn. Behandlingen ska

inte överskrida 2 veckor

och högst 4 injektioner

kan ges.

Generiskt namn

Vanligt läkemedelsnamn

Haloperidol

Haldol

Prometazin

Phenergan

Lorazepam

Ativan

Biperiden

Akineton

Zuklopentixol acetat

Cisordinol-Acutard

Övervakning av vitala tecken, vakenhet och extrapyramidala biverkningar
Efter given injektion ska övervakning och journalföring av vitala tecken, vakenhetsgrad och extrapyramidala biverkningar göras. Avvikande värden och observationer rapporteras omedelbart till sjuksköterska/läkare för vidare beslut om åtgärd. Övervakning ska ske under minst tre timmar enligt följande intervall eller tätare vid behov:

  • Timme 1: var 15:e minut
  • Timme 2: var 30: minut
  • Timme 3: 1g/tim.

Övervakning av vitala tecken omfattar:

  • Systoliskt blodtryck
  • Puls
  • Andningsfrekvens
  • Syremättnad
  • Temperatur.

Läkemedel
I första hand ska patienten erbjudas depotpreparat som har visat sig ge bättre prognos med mindre risk för psykosinsjuknande och behov av heldygnsvård. Om patienten inte vill ha depotpreparat kan man erbjuda tablettbehandling.

Val av dos beror på vilket mål man har med behandlingen.

Målet bör alltid vara en så hög funktionsnivå som möjligt. För att kunna sköta kontakt med arbetsmarknad, relationer och att bevara fritidsintressen föredras lägre doser. Undvik särskilt preparat med antihistaminerg eller antikolinerg profil (se Biverkningstabell Pdf, 254.7 kB.). Det medför å andra sidan högre grad av restsymtom, men många patienter föredrar ändå detta, speciellt om det kombineras med KBT som syftar till att reducera restsymtom.

  • Vid akut återfall är målet stabilisering eller dämpning och att undvika återinläggningar, då kan man överväga högre doser antipsykotika.

Den första strategien bör tillämpas i normalsituationen då patienten är i stabilare fas. Den andra strategin bör förbehållas situationer med risker, t.ex. akut återinsjuknande eller svår oro och ångest där snabb lindring är önskvärd.

Läkemedelsbehandling är oftast förutsättning och bör kombineras med psykosociala insatser och icke farmakologiska insatser.

Läkemedel

I denna fas kan man med fördel arbeta med att försöka minska biverkningar. Gå ner på minsta möjliga dos och bibehåll den (kan innebära halverad dos jämfört med akutfas). Syftet är att hitta bra långsiktiga lösningar. Utan antipsykotika insjuknar 60-70 procent i ett nytt skov inom ett år och 90 procent inom 5 år, men med medicin sjunker det till 30 procent på ett år, tillägg av familjeinterventioner sänker ytterligare risken för återinsjuknande. Det är ungefär samma siffror för förstagångsinsjuknade som för långtidssjuka.

Optimera behandlingen i dialog med patienten och CM enligt principen delat beslutsfattande.

  • Tänk på att postpsykotisk depression är vanlig men även andra former av behandlingskrävande depression. Behandla frikostigt men försiktigt med SSRI. Differentiera mellan negativa symtom och depressiva symtom. 
  • Fråga efter symtom på PTSD från inläggning.

Det ingår i naturalförloppet att sjukdomen går i skov men försök ändå utvärdera om det går att hitta bidragande eller utlösande faktorer. En för snabb medicinutsättning kan leda till ett nytt skov likväl som det större risk för nya skov om patienten är obehandlat.

Andra riskfaktorer är:

  • Nydebuterade sömnsvårigheter
  • Substansbruk
  • Läkemedelsrelaterade faktorer som biverkningar eller otillräcklig effekt
  • Psykosociala faktorer som ensamhet, relationsproblem, stress
  • Hög nivå av expressed emotions (känslouttryck) i familjen.

Att beakta

Hos kvinnor i fertil ålder kan psykotiska symtom samvariera med hormoncykeln exempelvis att psykotiska symtom blir mer påtagliga premenstruellt. Man kan då i samråd med gynekolog överväga hormonbehandling, till exempel gestagener. Andra faktorer kan vara tillkomst av kroppsliga problem som till exempel högt blodsocker, högt blodtryck, hormonella störningar som tyroidearubbning eller menopaus. Utred gärna med somatisk undersökning och blodprov vid svårförklarliga återinsjuknanden. Andra vanliga orsaker till sviktande behandlingseffekt är överkonsumtion av alkohol, men även andra droger, företrädesvis cannabis.

Läkemedel

Om det skett medicinändringar – särskilt då om patienten slutat ta läkemedel på eget initiativ – kan det vara bra att efterforska anledningen och göra patienten delaktig i hur behandlingsstrategin kan förändras för att förhindra att det sker igen.

  • Biverkningar? Sänk dos, byt läkemedel, informera. För patienten dyra preparat kan ersättas med billigare, kostnadsbefria helt.
  • Sömnlöshet? Överväg några dagars behandling med hypnotikum. Utred varför, kan exempelvis vara läkemedelsbiverkan. Erbjud sömnskola.
  • Drogintag? Samarbete med beroendebruksvård. Psykossjukdom och missbruk bör behandlas samtidigt och koordinerat, depotinj. preparat (risperidon), KBT och motiverande intervention (MI) bör ingå. Arbeta förebyggande.
  • Depression? Mani? Behandlas på sedvanligt sätt.
  • För ökad följsamhet till behandling är det viktigt att tillämpa delat beslutsfattande. Det innebär att patienten ges möjlighet att välja mellan likvärdiga preparat utifrån en beskrivning av läkemedlens för- och nackdelar.
  • Samsjuklighet bör beaktas och behandlas adekvat.
  • Det finns risk att biverkan av antipsykotisk läkemedelsbehandling förväxlas med ökande negativa symtom. Risken blir då att biverkningar förbises trots att dossänkning skulle avhjälpa problemet.
  • Vid ökande symtom överväg om det kan bero på utsättningssymtom av läkemedel (antidepressiva, antipsykotika) eller rebound-psykos efter icke-kompenserad utsättning av exempelvis klozapin.

Kan vara svårt att differentiera mellan ”stabil fas mellan skov”, remission och tillfrisknad. En konsensus finns att man för remission, adekvat svar på läkemedelsbehandling, ska ha ”milda” symtom som mest på samtliga items i PANSS i minst ett halvår. Formaliserade kriterier för tillfrisknande (”recovery”), att ha uppnått ett tillfredställande liv, saknas eller är mer subjektivt definierade. Ungefär 25 procent går i remission inom en tioårsperiod. I avsaknad av en objektiv definition av tillfrisknande kan patientens livsmål utgöra ledstjärna för vad som ska uppnås med behandlingsplaneringen.

Läkemedel

Om remission uppnås efter ett första insjuknande i psykossjukdom, bör man pröva att långsamt trappa ner dosen efter cirka ett år. Det görs i samråd med närstående. Alla bör vara införstådda med krisplanen vid tidiga tecken till återfall. Om patienten har haft två skov av sjukdomen bör den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen behållas längre. Omdömet och den individuella situationen avgör men, i internationella riktlinjer rekommenderas åtminstone två år med antipsykotika efter att man kommit i remission. Man bör ha en fortsatt kontakt med patienten i minst ytterigare två år innnan kontakten avslutas.

För de flesta patienter med schizofreni och liknande tillstånd kommer den antipsykotiska behandlingen inte att resultera i symtomfrihet eller ”remission”. De flesta, drygt hälften kommer att ha kvardröjande besvär eller symtom.

Majoriteten av patienter kommer att behöva livslång behandling.

Att beakta

Tänk på att ca 30 procent av patienter med schizofreni har en terapiresitent tillstånd. Vid icke uppnåd remission kan du överväga andra faktorer som kan påverka så som genetiska variationer (snabba metaboliserare), autismspektrum störning, depression, bristande följsamhet till behandling och missbruk.

Kommentar

Remission innebär att patienten har ”milda” symtom (≤ 3) som mest på åtta utvalda items i PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) RS-S i minst ett halvår (svårighets- och durationskriterierna).

Mindre än hälften av de patienter som insjuknar första gången i psykos uppnår remission enligt definitionen ovan inom 24 månader efter första psykosskovet. Därefter sker ingen förbättring enbart med läkemedelsbehandling. Av de patienter som uppnår remission kvarstår en funktionsnedsättning i mer än hälften av fallen. Detta innebär att de flesta bör få tillägg av evidensbaserade psykosociala behandlingsmetoder.

Receptorprofil

Gemensamt för alla antipsykotiska preparat är den dopaminreglerande verkan. Den antipsykotiska effekten är ungefär lika stor för samtliga preparat bortsett från klozapin som är något bättre (men har en riskabel biverkansprofil). Viss effektskillnad finns mellan vissa SGA och FGA till de förras fördel, vilket också bör vägas in vid preparatval. Mellan individer kan olika preparat ha olika psykosdämpande effekt. Vilket som passar bäst för den enskilde är svårt att förutse. De flesta preparat har även affinitet för en rad andra receptorer. Denna receptorprofil avgör biverkansprofilen och bör beaktas vid läkemedelsval (se Biverkningstabell Pdf, 254.7 kB.).

Om bristande effekt:

  1. I frånvaro av kännbara biverkningar - I första hand doshöjning enligt FASS.
  2. I andra hand preparatbyte.
  3. I tredje hand klozapin förutsatt att det i övrigt inte finns några kontraindikationer. Insättnings- och uppföljningsrutiner enligt FASS. Har även klozapin otillfredsställande effekt och man är säker på diagnosen och har utrett alternativa behandlingsstrategier, så kan tillägg av lamotrigin prövas.

Hur byta preparat?

Om det finns indikation för preparatbyte och patienter har ett FGA av lågdos-typ, bör det nya preparatet vara ett SGA. Journalför gärna resonemang om preparatbyte, i princip översaxning med båda preparaten i ett par veckor. Observera kolinerg och histaminerg affinitet – om de skiljer sig mycket åt så kompensera med dito tilläggspreparat som sedan trappas ut under täta återbesök.

Beakta dopaminerg mekanism: Om exempelvis byte från D2-blockare till D2-partiell agonist (aripiprazol) planera för en längre överlappningstid – ett par månader.

Reboundtillstånd: Snabb utsättning av preparat med stark histamin- eller acetylkolinaffinitet kan ge stormiga och svårbehandlade reboundtillstånd med desorganiserat beteende, utagerande och atypisk psykos. Kompensera då med riktad histaminerg eller kolinerg farmaka. Gäller särskilt klozapin.

Behöver klozapin utsättas snabbt på grund av exempelvis leukopeni och infektion så ges annat antipsykotikum med liknande receptorprofil i dessa avseenden och eventuell ytterligare kompensation en period, t ex olanzapin. Annars är lång tids stegvis nedtrappning att föredra.

Hur seponera?

  • Patienten bör själv få vara med och bestämma takten på nedtrappningen
  • Att helt och hållet sätta ut medicinen mellan skov är inte att rekommendera – det har visat sig öka risken för motoriska senbiverkningar, förkorta tiden till nya skov och försvåra återinsättning av antipsykotika
  • Patienter som gärna vill sätta ut sin medicin och har bra samarbete med närstående och vården, kan införa i sin vårdplan ett test av utsättning. Det bör då ske tillsammans med en krisplan för hur tidiga tecken till återfall skall hanteras. En utsättning bör föregås av en längre period av stabil remission (definieras som milda symtom som mest på samtliga items i PANSS). Patienter som har haft ett skov ska rekommenderas behandling i minst 12 månader.
  • För patienter som endast haft ett skov bör denna period vara åtminstone tolv månader, för patienter som haft två eller fler skov bör denna period vara åtminstone två år
  • Man bör komma ihåg att merparten av patienterna ändå slutar med sin medicinering inom ett år framför allt de med mest bristfällig sjukdomsinsikt

Biverkningar

Akut dystoni kan komma efter någon minut efter första dosen, även vid normaldos enligt Fass. Behandlas med intravenös biperiden och intravenös diazepam.

Akatisi (Inre rastlöshet - plågsamt och ångestfyllt tillstånd). Patienten kan inte vara stilla, trampar eller vandrar mycket. Kommer ofta efter några dagar men kan också komma efter flera år på samma preparat och dos. Dossänkning är enda behandlingen på sikt. Om behov av akutbehandling kan betablockad (en dos peroral isopropranolol 40 mg) prövas, eventuellt tillsammans med diazepam (5-15 mg).

Parkinsonism/EPS kan komma inom några dygn efter första doserna. Akut behandling är lämpligen p.o. biperiden. Därefter kan man antingen sänka dosen av nuvarande behandling eller byta till läkemedel med lägre risk för EPS (se Biverkningstabell Pdf, 254.7 kB.).

Malignt neuroleptikasyndrom
Riskfaktorer är manligt kön, dehydrering, cerebrala lesioner, katatona symtom, kokainmissbruk, långsam metaboliseringshastighet, snabb dosökning av antipsykotika eller höga doser. Symtom är muskelrigiditet och höjd kroppstemperatur. Därutöver kan finnas autonom dysfunktion, leukocytos, förhöjt kreatinkinas. Kan komma efter dygn av upprepade doser antipsykotika. Behandling ska ske på intensivvårdsavdelning med seponering av antipsykotika, vätsketillförsel, bensodiazepiner. Om konfusion och puls över 100 slag/minut så bör även bromokriptin (prodopaminergikum) och dantrolen övervägas. Malignt neuroleptikasyndrom är ett livshotande tillstånd

Tardiva dyskinesier
Sent inträdande (efter år) muskelbiverkningar med stelhet, ryckningar eller långdragna kramptillstånd, i framför allt käkmuskler och stora ryggmuskler. Stigmatiserande och svårbehandlat, kan minskas i omfattning genom dossänkning eller – utsättning men försvinner sällan helt. Preparatbyte till lågdos, överväg seponering.

Övriga antidopaminerga biverkningar
Dämpning, motivationssänkning, anhedoni, kognitionssänkning. Ger passivitet, sänkt funktionsnivå och markant försämrad livskvalitet.

Metabola biverkningar
Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och förhöjda blodfetter föreligger, särskilt vid behandling med olanzapin eller klozapin. Metabola biverkningar ska följas upp. Livsstilsåtgärder för förbättrad kardiovaskulär hälsa är angeläget. Vid nyinsättning av läkemedel eller vid läkemdelsbyte är det viktigt att följa upp vikt. Viktigt att patienten får träffa läkare en gång/år för läkemedelsuppföljning Länk till annan webbplats. som en del av Årsuppföljningen Länk till annan webbplats..

Riktlinjer om metabol risk Länk till annan webbplats., Svenska psykiatriska föreningen.

Biverkningsmedicin
Med de läkemedel och behandlingsstrategier (såsom dossänkning) som finns inom modern antipsykosbehandling behöver man inte acceptera extrapyramidala biverkningar som en del av behandlingen. För att minska dessa biverkningar är det därmed möjligt att i första hand sänka läkemedelsdosen eller att byta till ett läkemedel med annan biverkningsprofil.

Antikolinerg biverkningsmedicin t.ex. akineton döljer inte bara överdoseringar den har också en kognitionssänkande effekt.

Se Vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd: Uppföljning på individnivå Länk till annan webbplats. och Årsuppföjlning. Länk till annan webbplats.

Konsekvenser kopplade till sjukdomsförlopp

Naturalförloppet

Hög samsjuklighet särskilt med affektiv sjukdom och ångestsyndrom. Hos vissa patienter med schizofreni sker en tilltagande kognitiv nedsättning och försämrad funktionsnivå. En allt sämre funktionsnivå kan bero på att patienter inte är i situationer där kognitiva och sociala funktioner tränas. Därför bör en ökad integrering i samhället eftersträvas som mål för rehabiliteringen.

Läkemedelsbiverkningar

  • Motoriska
  • Metabola
  • Kognitiva
  • Amotivation
  • Affektflackhet.

Att beakta

Byte från polyfarmaci till monoterapi
Trots att monofarmaci förordas är det vanligt med polyfarmaci (fler än ett antipsykotiskt läkemedel). Ta ställning till löpande om läkemdel kan sättas ut.

Övergång till monoterapi har visat positiva resutat för ca 2/3 av patienterna som viktminskning, bibehållen effekt och ingen ökning av återfall.

Konsekvenser av sjukdomen

  • Suicid
  • För tidig död
  • Missbruk
  • Sämre tandhälsa
  • Markant ökad risk för ekonomisk utsatthet
  • Bristande socialt nätverk.

Adekvat behandling och aktiv rehabilitering (eget boende, meningsfulla sysslor, arbete, studier och sociala kontakter) samt årskontroll inklusive hälsosamtal motverkar detta och upp mot två tredjedelar kan uppleva tillfredsställande psykisk hälsa.

Graviditet och amning

  • Behåll antipsykotisk behandling för välkänd patient i monoterapi, SGA har liten risk för teratogena effekter
  • Undvik stämningsstabiliserare, bensodiazepiner och antidepressiva
  • För nyinsjuknad – vänta om det går, till andra eller tredje trimenstern innan introduktion av antipsykotika
  • Tillämpa lägsta effektiva dos, monitorera med TDM
  • Avbryt inte behandlingen abrupt
  • Använd perorala LM, förutom för de som är välinställda på depå
  • Haloperidol är det mest använda FGA-preparatet
  • Olanzapin det mest använda SGA
  • Klozapin bör undvikas (risk för biverkningar hos fostret)
  • Samverkan med specialistmödrahälsovård och specialist inom obstetrik
  • Amning rekommenderas ej (alla antipsykotika går över i bröstmjölken).

Sjukskrivning

Sjukskrivning ska ses som en aktiv åtgärd och en integrerad del i vård och behandling. Bedömningen bygger på vilken fas av sjukdomen patienten är i prognostiska överväganden, allvarlighetsgrad (kan skattas med t.ex. CGI Pdf, 15.7 kB. och kompletteras med symtomskattning t.ex. PANSS). Planeras gärna i samarbete med patient, vårdkontakt/CM och Försäkringskassa. Arbetsterapiutredning är ett bra underlag för att bedöma aktivitetsförmåga. Aktivitetsersättnig kan vara ett alternativ till sjukskrivning för indivder yngre än 30 år. Ersättningen ansöks från Försäkringskassan. Ersättningen gäller även för personer som aldrig haft ett jobb. Personer >30 år kan ansöka om sjukersättning.

Prodromalfas

Behoven skiljer sig individuellt men finns det tydliga tidiga tecken på schizofreniinsjuknande bör principen vara att frikostigt rekommendera minskad belastning socialt och på arbete. Syftet är att minska stress och främja naturlig återhämtning.

Förstagångsinsjuknande

Heltidssjukskrivning alternativt aktivitetsersättning kan vara aktuellt hela akutfasen vilket kan pågå upp till ett år eller längre. Balansera med att ingjuta realistiskt hopp till patienten. Läs mer Vård och insatprogram Schizofreni och liknande tillstånd Länk till annan webbplats.

Stabiliseringsfas

Efter utredning kan besök på arbetsplats och träff med arbetsgivare bli aktuellt. Det kan vara svårt att återuppta tidigare jobb, men väl studier på halvfart eller anpassade anställningar. Rehabiliteringsplaner kan komma in, samt diskussion om eventuell successiv minskad sjukskrivning och bör integreras med vårdplanering.

Stabil fas mellan skov

Partiell sjukskrivning vid behov. Aktuellt med en arbetsinriktad rehabilitering och så långt som möjligt ökad delaktighet i samhället. En individuellt anpassad arbetsmiljö och anpassade krav för att minska risken för återinsjuknande och sjukskrivning. Individanpassat stöd exempelvis genom Individual placement and support (IPS) Länk till annan webbplats..

Nya skov

Vid tidiga tecken på nytt skov bör man vara frikostig med nya sjukskrivningar, behöver dock inte alltid vara på 100 procent. Vid fullt utblommade skov samma strategi som vid förstagångsinsjuknande.

Försäkringskassan Länk till annan webbplats. finns blanketter för sjukvården.

Uppföljning

Behandling följs kontinuerligt från behandlingsstart samt årsvis under behandlingstiden, med EQ-5D Pdf, 38.7 kB., CGI-S Pdf, 15.7 kB. och CGI-I Pdf, 36.9 kB.. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

Uppgifterna med stjärna är hämtade från Vård och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd - Uppföljning på indivdnivå. Länk till annan webbplats.

Följande kan följas upp skattningsskalor

Kvalitetsindikatorer

Indikatorerna är rekommenderade av Nationella arbetgrupp (NAG) i Schizofreni / vårdförlopp Schizofreni.

Tidigare föreslagna indikatorer i vård- och insatsprogrammet samt vårdförlopp Schizofreni har reducerats och nu föreslås samma indikatorer för Vård- och insatsprogrammet, Vårdförlopp förstagångsinsjuknade och Vårdförlopp fortsatt vård och stöd. Ett förändringsarbete med kvalitetsregister PsykosR pågår.

Tabell 1. Kvalitetsindikatorer för Vård- och insatsprogrammet, Vårdförlopp förstagångsinsjuknade och Vårdförlopp fortsatt vård och stöd.

Indikator, uppgifter redovisas könsuppdelat och totalt

Riktning

Målvärde

Mätning och återrapportering

Andel individer som har minst 50% försörjning i lönearbete under de senaste 12 månaderna.

Upp

Inget målvärde

Årligen

Andel individer som fått psykiatrisk slutenvård under de senaste 12 månaderna.

Följas

Inget målvärde

Årligen

Andel individer som vårdats enligt LPT i slutenvård under de senaste 12 månaderna.

Följas

Inget målvärde

Årligen

Andel individer som haft samtidig missbruksdiagnos de senaste 12 månaderna

Följas

Inget målvärde

Årligen

Andel personer som har fått krisintervention (med eller utan närstående) under de senaste 12 månaderna.

Upp

Inget målvärde

Årligen

Andel individer som har fått psykopedagogiska insatser under de senaste 12 månaderna

Upp

Inget målvärde

Årligen

Andel individer som erhållit hälsosamtal under de senaste 12 månaderna

Följas

Inget målvärde

Årligen

Andel individer som har en krisplan under de senaste 12 månaderna.

Upp

100%

Årligen

Andel individer som har fått en vårdplan under de senaste 12 månaderna.

Upp

100%

Årligen

Andel individer som har fått en samordnad individuell plan under de senaste 12 månaderna.

Följas

Inget målvärde

Årligen

Andel individer som har fått en fördjupad läkemedelsgenomgång under de senaste 12 månaderna.

Upp

100%

Årligen

Andel individer som behandlats med antipsykotiska läkemedel under de senaste 12 månaderna.

Följas

Inget målvärde

Årligen

Andel individer som behandlats med Kognitiv beteendeterapi under de senaste 12 månaderna.

Följas

Inget målvärde

Årligen

Andel individer som fått strukturerad bedömning av suicidrisk de senaste 12 månaderna.

Upp

100%

Årligen

Andel individer som erhållit insatser för att främja rökfrihet under tidsperioden.

Följas

Inget målvärde

Årligen

Tabell 2. Utvecklingsindikatorer

Indikator, uppgifter redovisas könsuppdelat och totalt

Riktning

Målvärde

Mätning och återrapportering

Andel individer som har fått minst en Årsuppföljning under de senaste 13 (11-15) månaderna.

Upp

100%

Årligen

Andel individer erbjudits någon form av stöd med syfte att återgå i studier/arbete, till exempel IPS, SEd, arbetsmarknadsåtgärder under tidsperioden.

Upp

Inget målvärde

Årligen

Insatser för förstagångsinsjuknade.

Upp

Inget målvärde

Årligen

  • Psykossjukdomsprocessen/Beställarnas kvalitetsindikatorer

Juridik

Vårdintyg LPT §4

Uppfyllelse av kriterium 1: (”Allvarlig psykisk störning”). Även om schizofreni är en allvarlig psykisk störning så är de flesta patienterna möjliga att behandla i öppen frivillig vård mellan akuta skov. Det är därför bara vid omfattande grad och akutisering av sjukdom som kriterium 1 är uppfyllt.

Uppfyllelse av kriterium 2: (”Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet runt-vård.”) Oundgängligheten varierar med fas och allvarlighetsgrad. Se vidare avsnittet om behandling i olika faser.

Uppfyllelse av kriterium 3: (”Inställning till erbjuden vård”, det vill säga om patienten accepterar att ta emot vård och behandling, eller inte kan fatta grundat ställningstagande till det). Patienten kan trots dålig sjukdomsinsikt ibland ändå känna så stark sjukdomskänsla att han/hon accepterar vård.

Omvårdnad

Den här texten utgår från det omvårdnadsrelaterade innehållet i nationella vård- och insatsprogrammet för schizofreni och liknande tillstånd. Där finns mer utförliga texter.

Du som är intresserad av de NANDA-baserade omvårdnadsrekommendationer från tidigare version av vårdprogrammet, använd denna länk: Omvårdnad

Omvårdnaden bör utgå ifrån:

  • patientens livssituation och berättelse
  • patientens behov, resurser och förmågor
  • kontinuitet, struktur, förutsägbarhet, trygghet, tydlighet och information
  • tilltro till patientens förmåga till delaktighet och delat beslutsfattande i vård och behandling
  • tilltro till patientens möjlighet till återhämtning
  • fördjupad kunskap om symtom och funktionsnedsättningar som kan förekomma vid psykossjukdom, hur dessa kan variera över tid och hur det påverkar patientens förmåga att efterfråga, aktivt delta i vård och behandling och ta egen makt över sitt liv och sin situation.

En psykos är ofta skrämmande och påfrestande för den som drabbas och kan ställa särskilda krav på ett gott bemötande. Personalens kunskap, förhållningssätt och bemötande kan därför ha en avgörande betydelse för patientens möjlighet till delaktighet och återhämtning. Många patienter uppskattar också vardagliga omvårdnadssamtal och samvaro med personalen. Både vardagliga samtal och samvaro med personal kan i sig upplevas som bekräftande handlingar och leda till att patienten känner att det är möjligt att berätta om sitt mående. Gott bemötande och omvårdnadssamtal kan handla om att:

  • lyssna aktivt på patientens upplevelse och berättelse. Förmedla empati, visa att du finns där och vill förstå. Se personen bakom tillståndet.
  • bekräfta patientens upplevelse. Ifrågasätt inte eller försök övertyga om vad som är rätt eller fel, verkligt eller inte, om inte patienten efterfrågar det.
  • uppträda lugnt och kommunicera sakligt och tydligt.
  • främja återhämtning och förmedla hopp om att tillvaron kan förändras till det bättre.
  • försöka försiktigt återinföra patienten till företeelser i verkligheten. Prova att prata om det du ser här och nu.

Ge stöd för att minska stress och oro. Det kan innebära att erbjuda hjälp med att:

  • kartlägga situationer som orsakar stress och oro
  • träna problemlösning
  • träna att hantera sociala situationer och relationer
  • utforma en plan för att hantera situationer som orsakar stress och oro
  • träna färdigheter att hantera identifierade situationer
  • aktivera stöd från nätverk.

Stödet utformas efter patientens behov och orsakerna till stressen och oron och kan behöva utformas stegvis och för patienten i rimlig omfattning. Faktorer som kan utlösa stark stress är bland annat: oro för ekonomi, konflikter i relationer, brist på rutiner, sömnsvårigheter och ensamhet.

Uppmuntran, påminnelser, struktur och rutiner kan få vardagen att fungera bättre. Behov av stöd kan gälla till exempel:

  • etablera och upprätthålla fungerande ordning och vanor
  • komma igång och/eller att avsluta
  • hålla ordning, städning
  • personlig hygien
  • nutrition, elimination
  • medicinering
  • upprätthålla dygnsrytm – se även under rubriken Sömn.

Sömnproblem i form av insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden eller för tidiga uppvaknanden på morgonen går ofta att både förebygga och behandla utan läkemedel. En utredning av bakomliggande orsaker är viktig eftersom sömnproblem förekommer vid många somatiska och psykiska sjukdomar men även som tecken på stress och oro eller biverkan av mediciner.

Sömnproblem kan ofta förebyggas med god sömnhygien:

  • Hjälp dygnsrytmen genom ljus på morgonen, fysisk aktivitet under dagen och mörker på kvällen. Se till att vistas utomhus under dagen.
  • Ät på fasta tider och undvik stora måltider strax innan läggdags.
  • Var försiktig med nikotin, kaffe, energidrycker och alkohol, särskilt sent på dagen och kvällen.
  • Ha en fast kvällsrutin alla veckans dagar, med tydliga signaler för när det är dags att lägga sig, till exempel byta om till nattkläder, borsta tänderna. För barn kan det också vara att läsa en saga eller sjunga.
  • Se över miljön i sovrummet: svalt, mörkt, tyst är ofta att föredra och gärna med så lite elektronik som möjligt.
  • Var försiktig med tupplurar.
  • Nedvarvande/lugna aktiviteter timmarna före läggdags.
  • Skriv ner oroande tankar och problem och lägg undan det i god tid innan läggdags för att undvika grubblerier i sängen.
  • Använd avslappningsteknik för att minska psykisk och/eller fysisk uppvarvning.
  • Regelbunden fysisk aktivitet och balans mellan aktivitet och vila.

Dygnsreglerande stöd kan till exempel vara:

  • väckning
  • fasta lunch- och middagstider
  • veckoplanering där moment läggs in vid fasta tidpunkter

En checklista kan utformas tillsammans med patienten kring stöd för god sömnhygien. Hjälpmedel som klockor, mobiltelefoner och appar kan vara till hjälp. I mobilen kan man också schemalägga larm för väckning, måltider, tvätt och så vidare. Även tyngdtäcken kan vara till hjälp.

Utifrån den kraftigt ökade risken för metabola sjukdomar hos personer med schizofreni och liknande tillstånd är det mycket angeläget att ge patienten stöd i att utveckla eller bibehålla en fysiskt aktiv livsstil med hälsosamma kostvanor:

  • Samtal om levnadsvanor bör vara en naturlig del av vården.
  • Erbjud någon form av organiserad fysisk träning. I de flesta fall behövs organiserad aktivitet och stöd för att delta, t.ex. genom uppmuntran, påminnelse eller att följas till aktiviteten.
  • Väck intresse och erbjud information, be till exempel patienter som redan deltar dela med sig av sina erfarenheter.
  • Orsaker till svårigheter att delta kan vara känsla av utanförskap på grund av upplevd stigma, motoriska störningar eller känsla av vara motiverad men sakna initiativförmåga.
  • Erbjud organiserad struktur och fasta rutiner kring hälsosamma kostvanor, t.ex. tillsammans med patienten laga mat och äta tillsammans, göra veckomatsedel, planera inköp av mat och schemalägga måltider.
  • Överväg att samordna insatser tillsammans med fysioterapeut.

Patienter som pga funktionsnedsättning och/eller medicinering med muntorrhet som biverkan har en ökad risk för nedsatt munhälsa.

  • Hör efter med patienten om denne:
    • Har träffat tandläkare de senaste två åren?
    • Har besvär från munnen till exempel värk, svullnad, trasiga tänder eller fyllningar, lösa tänder, illasittande proteser, muntorrhet, sår eller blåsor?
    • Undviker att äta på grund av till exempel muntorrhet, smärta, svårigheter att tugga?
  • Identifiera:
    • Om patienten använder läkemedel som kan påverka munhälsan negativt.
    • Informera om detta och viktiga förebyggande åtgärder.
  • Praktiskt stöd:
  • Ge stöd för att etablera regelbunden tandvårdskontakt.
  • Informera om möjlighet att använda extra fluortillskott och salivökande tuggtabletter.
  • Erbjud stöd för daglig munvård.
  • Informera om möjlighet att få hjälp att ansöka om tandvårdsstöd och bidrag man kan ha rätt till från regionen och försäkringskassan.

Att sluta eller minska på rökning, alkohol eller droger är för de flesta svårt och kan ta lång tid. Många kan behöva specialiserad vård och behandling. Fokusera på att lyssna aktivt, ge information om tillgängligt stöd och rekommenderade metoder och försök stärka patientens tilltro till sin egen förmåga:

  • Kartlägg tillsammans med patienten behov av information, motivation och stöd för egenvård.
  • Utforma med patienten en individualiserad strategi för stödet.
  • Genomför samtal och andra överenskomna stödinsatser.
  • Ge vid behov patienten stöd att följa läkemedelsbehandling för rökavvänjning och/eller annat beroende.
  • Stöd samverkan med beroendevården.

Risken för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd att drabbas av metabola sjukdomar till följd av läkemedelsbehandlingen (särskilt olanzapin och klozapin) eller en ohälsosam livsstil, eller till följd av båda dessa faktorer, är hög och förkortar den genomsnittliga livstiden med cirka 20 år. Högt BMI och stort bukomfång ökar risk för metabolt syndrom. som är en stark riskfaktor för utvecklandet av hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes (11).

BMI och bukomfång bör därför mätas minst en gång per år och oftare vid viktuppgång. Om en patient går upp

3 kg (motsvarar 1 BMI enhets ökning) eller mer efter insättande av ett antipsykotiskt läkemedel, speciellt olanzapin och klozapin, bör det föranleda någon åtgärd som byte av antipsykotiskt läkemedel och/eller rådgivning om förändring av kost och motionsvanor. Dessutom bör blodtryck, blodsocker och blodfetter mätas regelbundet.

Viktuppgång i samband med behandling med ett nytt antipsykotiskt läkemedel inträffar oftast under de första månaderna av behandlingen. För patienter som gått upp i vikt 3 kg eller mer under de första månaderna av en läkemedelsbehandling kan det vara aktuellt att byta läkemedel. (12) Syftet är att undvika metabola risker i en tidig fas av behandlingen.

Om en patient har bra effekt av ett läkemedel är det dock viktigt att värdera värdet av att byta till ett annat läkemedel som kanske inte har likvärdig eller till och med sämre effekt. Det är inte heller alltid säkert att ett byte till ett annat läkemedel leder till viktnedgång. Det är därför angeläget att ge råd om kost och motion och bistå med insatser som förhindrar viktuppgång till patienter som riskerar att utveckla metabolt syndrom och där viktuppgång är en tidig riskfaktor. Om inget annat alternativ är möjligt att genomföra för att minska risken för metabola konsekvenser av viktuppgång i samband med antipsykosläkemedel kan antidiabetisk och/eller viktreducerande medicinering övervägas.

Notera att patienter med psykisk sjukdom inte får samma vård som befolkningen i övrigt enligt en utvärdering av socialstyrelsen. Detta innebär att CM tillsammans med teamets läkare och sjuksköterska bör hjälpa patienten att få adekvat vård för komorbida somatiska sjukdomar genom att kommunicera med ansvarig somatisk läkare.

Läs mer i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor Länk till annan webbplats.

Missbruksproblem bör noteras och föranleda kontroller; 40-50 procent av patienterna fyller även kriterierna för alkoholmissbruk, kontrollera därför leverstatus.

Tabell Metabol screening och uppföljning Pdf, 158.2 kB.

Många patienter med schizofreni känner sig tveksamma att söka tandläkare och måste ha ett särskilt stöd för att kunna genomföra tandvården. Dessutom har de ofta ett stort objektivt tandvårdsbehov och tar läkemedel som ger muntorrhet. De röker ofta, uteblir ofta från erbjudna tider. Dessutom har många av dem svåra ekonomiska förhållanden som innebär svårigheter att betala. Av det skälet bör patienten erbjudas stöd i att boka och komma till regelbundna tandläkarbesök. De bör också få stöd i att söka det allmänna tandvårdsbidraget och högkostnadsskyddet.

Skattningsskalor

Skattningsskalor

Om innehållet

Uppdaterad: November 2022

Författare: Christoffer Rahm, ST-läkare Psykiatri Sydväst, 2011. Lena Flyckt, Karin Strand-Karlsson, Louise Kimby, Maria Mattsson, Cecilia de Lacerda, Jon Hirasawa, 2013.

Reviderad av: Helena Fatouros-Bergman, SLSO, Gunnar In de Betou, leg psykolog, enhetschef Psykosmottagningen, Aleris Psykiatri, Mats Ek, Wemind, Cecilia Hernestam, Aleris, Sabina Bonde, SLSO, Jenny Karlsson, SLSO, Violeta Jovanovic, Capio,
Valeria Grevsten, Wemind, Helena Kyros, Prima, Maria Skott, SLSO.

Granskad av: Sakkunniga i Regionalt programområde Psykisk hälsa, Region Stockholm.
Läkemedelsdelarna granskade av: Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa.

Omvårdnadsdelen är sammanställd av: Anna Björkdahl, Med.dr, specialistsjuksköterska psykiatri, vårdsakkunnig Regionalt programområde Psykisk hälsa, Region Stockholm och Jenny Karlsson, specialistsjuksköterska psykiatri, Centrum för psykiatriforskning, Region Stockholm.

Publicerad: Oktober 2011

Till toppen