ADHD

Vårdnivå och remissrutiner

Personer som har funktionsnedsättning till följd av svårigheter att reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser behöver erbjudas effektiva insatser så snart som möjligt. Problemen skiljer sig åt mellan olika patienter och svårigheterna kan variera från att patienten upplever vanliga, vardagliga utmaningar till mycket svåra funktionsnedsättningar.

Behov av stöd skiljer sig därmed mellan patienter och kan också förändras för samma patient över tid. Vården behöver därför bedöma patientens individuella vårdbehov samt sätta in insatser utifrån problembeskrivning, där de insatser som görs inte ska vara mer omfattande än vad som krävs för att möta behoven.

Symtombild samt grad av funktionspåverkan styr insatser samt vilken vårdnivå som bäst möter behoven. För primärvårdens roll, se viss.nu Länk till annan webbplats.. Patienter med störst behov bör prioriteras till specialiserade insatser. Utredningar för diagnos bör göras inom specialistpsykiatrin.

Även om vården inte ska vänta med att ge insatser tills en eventuell adhd-diagnos fastställts, ska en neuropsykiatrisk utredning inte heller fördröjas i det fall det finns en välgrundad misstanke. En fördjupad utredning kan ge en bättre bild av vilka behov av insatser patienten har.

Symtom och kriterier

Allmänt

Adhd är en neuropsykiatrisk och utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning med symtom på ouppmärksamhet och/eller hyperaktivitet och impulsivitet. Funktionsnedsättningen innebär ihållande svårigheter från tidig ålder, även om svårigheterna brukar bli tydligare i skolåldern i takt med att kraven ökar. Att ha dessa svårigheter innebär en förhöjd risk för skolmisslyckande, relationsproblem, psykiska besvär, normbrytande beteende och trafikolyckor. Med rätt stöd och behandling kan de negativa konsekvenserna av adhd minska.

För att diagnos ska ställas ska flertalet symtom visat sig före 12 års ålder samt finnas inom minst två områden, till exempel både hemma och i skolan eller på arbetet. Symtomen ska också påtagligt störa eller försämra funktionsförmågan i vardagen.

Det finns tre undergrupper av adhd:

1. Adhd, huvudsakligen hyperaktivitet/impulsivitet
2. Adhd, huvudsakligen bristande uppmärksamhet (kallas ibland för ADD)
3. Adhd, kombinerad typ

Symtom

Symtomen varierar mellan olika patienter och är också beroende av patientens ålder. Kombinationen av symtom kan se olika ut hos olika patienter och varierar också beroende på sammanhang, till exempel kan symtomens svårighetsgrad påverkas av yttre stress och belastning.

Symtom på adhd kan vara svårare att upptäcka hos flickor och kvinnor samt hos äldre patienter.

Tre grupper av symtom utmärker adhd:

• Bristande uppmärksamhet: Svårigheter med att reglera uppmärksamhet utifrån vad situationen kräver, till exempel gör ofta slarvfel, har svårt att planera och organisera aktiviteter, tröttnar snabbt, börjar lätt dagdrömma, fastnar i detaljer, har svårt att läsa och följa instruktioner, blir lätt avledd och börjar med något annat, ofta kommer för sent eller glömmer avtalade tider.
• Hyperaktivitet: Svårigheter med att reglera sin aktivitetsnivå utifrån vad situationen kräver. Exempelvis att ha svårt att sitta still och kanske reser på sig under möten eller i klassrummet, att uppleva en inre rastlöshet, prata överdrivet mycket, ha svårt att vänta på sin tur, svårt att stå i kö eller alltid är på språng.
• Impulsivitet: Svårigheter med att reglera sina impulser och svårt att bromsa reaktioner och beteenden utifrån vad situationen kräver. Exempelvis ofta avbryta andra, svara innan man hört hela frågan, bete sig risktagande, göra av med pengar eller reagera med häftiga känslor.
• Könsskillnader: Adhd är samma tillstånd hos flickor och kvinnor som hos pojkar och män, men symtomen visar sig ofta på andra sätt och upptäcks ofta senare, vilket riskerar att försena och försvåra deras möjligheter att få rätt stöd och insatser i tid.

Vissa symtom är vanligare hos flickor och kvinnor, till exempel uppvisar flickor oftare brister i uppmärksamhet medan hyperaktivitet inte alltid är lika uttalad, utan kan ta sig mer diskreta uttryck som att exempelvis pilla på saker, bita på naglarna eller prata mycket. Vissa sociala svårigheter är också vanligare hos flickor och kvinnor med adhd. Förmodligen kan de till viss del förklaras av sociala förväntningar på femininitet och maskulinitet.

Orsakerna till könsskillnaderna vid adhd är inte helt klarlagda. Förmodligen beror det på både biologiska, sociala och kulturella faktorer.

Psykiskt status

Klassificering och koder

Diagnoser i ICD-10

Förlopp och prognos

Medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning utan tydligt insjuknande. Tecken på adhd visar sig många gånger under småbarnsperioden, men kan då vara svåra att skilja från normala variationer i utveckling. Ofta är det i skolsituationen eller vid ökande krav på självständigt fungerande som problemen blir uppenbara.

Adhd är ett varaktigt tillstånd där symtom och funktionsnedsättning består, men uttrycket kan variera utifrån ålder och situation. Motorisk rastlöshet som initialt kan vara tydligt observerbart, tenderar att successivt övergå till en inre upplevelse av rastlöshet eller otålighet. Tillståndet är vanligtvis relativt stabilt under ungdomsåren, och motorisk rastlöshet brukar minska ytterligare under tidiga vuxenår, medan problem med ouppmärksamhet, planeringssvårigheter, inre rastlöshet och impulsivitet blir kvar.

Prognostiskt ogynnsamt är att ha svårigheter även med inlärning och sociala beteenden. Detta särskilt vid samsjuklighet med trotssyndrom och uppförandestörning, det vill säga om patienten tidigt uppvisar aggressiva och antisociala beteendemönster.

Epidemiologi

Prevalens

Barn och unga
Hos barn och ungdomar är förekomsten av adhd ca 5–7 %.

Vuxna
Hos vuxna är förekomsten något lägre, ca 3 %. Ungefär 60–70 % av de som får diagnosen adhd i barndomen har kvar betydande uppmärksamhetssvårigheter i vuxen ålder, medan problem med att reglera aktivitetsnivå och impulser avtar.

Äldre
När det gäller förekomst av adhd hos äldre vet man inte lika mycket, men ett par studier visar att adhd hos äldre sannolikt är underdiagnostiserat. Drygt 2 % av patienter över 50 rapporterar adhd-symtom på klinisk nivå, men färre än 0,5 % har diagnosen.

Källa:

• Nationella vård- och insatsprogram ADHD Länk till annan webbplats.

Riskfaktorer

Genetiska faktorer samt samverkan mellan genetik och miljö står för cirka 80 procent av alla orsaksfaktorer. Andra kända riskfaktorer är graviditets- och förlossningskomplikationer, för tidig födsel, intag av alkohol eller narkotika av mamman under graviditet samt hjärnskador efter nyföddhetsperioden.

Differentialdiagnos

Vid bedömning av adhd behöver även ställningstagande göras om uppvisade symtom förklaras bättre av ett annat tillstånd. Samma symtom som vid adhd kan orsakas av annan psykiatrisk eller somatisk sjukdom och då adhd är ett utvecklingsrelaterat tillstånd, vars symtom uppvisas tidigt i livet, är det även viktigt att analysera förloppet.

Vanliga differentialdiagnoser

Autismspektrumtillstånd

Det är vanligt med hyperaktivitet och impulsivt beteende hos små barn med autism och personer med autism kan uppfattas ha svårt att reglera sin uppmärksamhet på grund av en benägenhet att fastna i detaljer, att rikta uppmärksamheten mot annorlunda saker och svårigheter med att skifta fokus. Patienter med adhd kan å andra sidan, utifrån sina kärnsymtom på ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet, också uppvisa svårigheter i sociala situationer som kan likna symtom på autism.

Ångestsyndrom

Vid olika ångestsyndrom kan till exempel oro, rastlöshet och koncentrationssvårigheter förväxlas med adhd.

Depression

Kan orsaka liknande symtom som adhd, som exempelvis brist på energi, koncentrationssvårigheter och brist på intresse för, eller motivation till, att göra vissa aktiviteter.

Intellektuell funktionsnedsättning/svag teoretisk begåvning

Kan till exempel i skolsituationen ge ett beteende som liknar adhd med rastlöshet, koncentrationssvårigheter och inlärningsproblem sekundärt till begåvningsmässiga brister.

Riskbruk och beroende

Kan framkalla rastlöshet och koncentrationssvårigheter.

Personlighetssyndrom

Både vid personlighetssyndrom och adhd kan patienten uppvisa impulsivitet, problem med känsloreglering och svårigheter i sociala relationer.

Bipolär sjukdom

Särskilt i dess hypomana fas kan bipolär sjukdom likna adhd, med ökad energi, impulsivitet och brist på koncentration.

Samsjuklighet

Samsjuklighet - barn och unga

Samtidiga psykiatriska tillstånd

Förekomsten av samtidiga sjukdomar och funktionsnedsättningar vid adhd är hög. Cirka 50–90 % av barn med adhd har ett eller flera samtidiga psykiatriska tillstånd, till exempel depression, ångestsyndrom, trotssyndrom, tvångssyndrom och/eller uppförandestörning.

Det finns även en ökad förekomst av andra samtidiga neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, intellektuell funktionsnedsättning Länk till annan webbplats. och andra inlärningssvårigheter hos patienter med adhd. Språkstörning och dyslexi förekommer också i högre grad jämfört med normalpopulationen.

Sömnproblem är vanligt vid adhd, vilket kan leda till trötthet under dagen som kan göra att adhd-symtomen förvärras.

Samtidig somatisk sjukdom

De flesta som har adhd är kroppsligt väsentligen friska, men det finns också flera somatiska sjukdomar som är vanligare hos patienter med adhd.

Exempel på somatiska sjukdomar och hälsoproblem som är vanligare hos barn med adhd:

• övre luftvägssjukdomar
• astma och allergi
• epilepsi
• ökad risk för olycksfall.
• fetma

Det finns även somatiska tillstånd som kan ge adhd-liknande symtom, som till exempel sömnapné och hypertyreos. Adhd-symtomen kan också vara en del av ett genetiskt syndrom, även om det är ovanligt eftersom syndromdiagnoser i sig är ovanliga.

Källa:

• Nationella vård- och insatsprogram Adhd Länk till annan webbplats.
• Viktigt att vården har kunskap om koppling Adhd–fetma Länk till annan webbplats., Lakartidningen

Samsjuklighet – vuxna

Samtidiga psykiatriska tillstånd

Psykiatrisk samsjuklighet är mycket vanligt, ca 60–80 procent av kvinnor och 40–70 % av män med en adhd-diagnos har minst ett annat psykiatriskt tillstånd, exklusive autism. Samsjukligheten hos män ökar med åldern, där en betydande del utgörs av samtidigt substansbrukssyndrom.

Det är även en ökad förekomst av andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, som autismspektrumtillstånd, intellektuell funktionsnedsättning och inlärningssvårigheter. Även språkstörningar och dyslexi är vanligare jämfört med den allmänna befolkningen.

Ångestsyndrom och depression är de mest förekommande psykiatriska diagnoserna hos patienter med adhd. Studier indikerar att bipolär sjukdom är 5–7 gånger vanligare och schizofreni cirka 5 gånger vanligare.

Emotionell instabilitet är betydligt högre hos kvinnor under 30 år med adhd, jämfört med kontrollgrupper, medan antisocialt personlighetssyndrom är 13–17 gånger vanligare hos män med adhd, och substansbrukssyndrom 10–11 gånger vanligare, särskilt hos patienter över 30 år. Vård för självskadebeteende och självmordsförsök är också vanligare i dessa grupper, särskilt bland kvinnor och unga vuxna i åldern 18–35 år.

Samtidig somatisk sjukdom

Somatisk samsjuklighet är också vanlig bland patienter med adhd, med högre förekomst av exempelvis:

• typ 2-diabetes
• hypotyreos
• fetma
• fibromyalgi
• smärttillstånd
• migrän
• astma
• epilepsi
• sömnsvårigheter

Särskilt hög förekomst av sömnproblem ses i åldersgruppen 18–24 år medan vuxna med adhd även har en något förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdomar samt sjukdomar relaterade till rökning, alkohol och narkotika.

Källa:

• Autismspektrumtillstånd och adhd bland vuxna i Stockholms län Länk till annan webbplats., Folkhälsoguiden
• Konsekvenser för vuxna med diagnosen adhd Länk till annan webbplats., Socialstyrelsen

Utredning - barn

Barns rättigheter

Barn och unga ska så långt det är möjligt göras delaktiga i sin vård. Det är viktigt att även yngre barn ges möjlighet att uttrycka sig och det finns ingen nedre åldersgräns för när barn ska få komma tills tals och bli lyssnade till.

För att möjliggöra delaktighet behöver barnet få den information som krävs och informationen måste anpassas till barnets ålder, mognad och individuella förutsättningar.

Kunskapsstödet Bedöma barns mognad för delaktighet Länk till annan webbplats. (Socialstyrelsen) är tänkt att vara ett stöd inför situationer där personal behöver göra en bedömning av barns och ungas mognadsrelaterade rätt till delaktighet och medbestämmande.

Utgångspunkten i svensk rätt är att vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Men vårdnadshavaren ska i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål.

Källa:

• Nationella vård- och insatsprogram Adhd / Lagar och regler / Barnkonventionen Länk till annan webbplats.

När är det aktuellt med utredning och vilken information behövs?

Svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser hos barn kan ha många olika orsaker. Normalvariationen är stor och svårigheterna kan ta sig olika uttryck vid olika åldrar.

Ofta visar sig tecken på adhd under småbarnsperioden, men kan då vara svåra att skilja från normala variationer i utveckling. Vanligtvis är det i den tidiga skolåldern som problemen blir tillräckligt tydliga för att adhd ska kunna konstateras.

Vid svårigheter som bedöms kräva specialistnivå skickas remiss för ställningstagande till behov av utredning. Remiss ska skrivas av barnläkare, barnpsykiater eller skolläkare som i sin medicinska bedömning tar ställning till om andra sjukdomar eller symtom bör utredas innan eller samtidigt som remittering för neuropsykiatrisk utredning sker.

Källa:

• Samverkansrutin för hälso- och sjukvård, skola och förskola vid remittering, utredning och behandling av barn med misstänkt adhd, autismspektrumtillstånd och Länk till annan webbplats. intellektuell funktionsnedsättning Länk till annan webbplats.

Vart remittera?

Kommunerna och Region Stockholm har gemensamt tagit fram denna rutin kring samverkan om barn som misstänks ha neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Rutinen ska vägleda och underlätta samverkan mellan förskola, skola och hälso- och sjukvård kring förskole-/skolbarn med misstänkt neuropsykiatrisk funktionsnedsättning

Källa:

• Samverkansrutin för hälso- och sjukvård, skola och förskola vid remittering, utredning och behandling av barn med misstänkt AHDH, autismspektrumtillstånd och intellektuell funktionsnedsättning Länk till annan webbplats.

Kartläggning och diagnostisk utredning

Initial kartläggning

Initial kartläggning ska ge underlag för att ta ställning till insatser.

Bedömning ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination, till exempel egen sårbarhet (genetisk och erfarenhetsbaserad), somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer och skolsituationen.

Värdera symtom och funktion i relation till barnets ålder och kön, flickor bör jämföras med flickor.

Om kartläggningen påvisar varaktiga svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser går man vidare med initiala insatser. Rådgivande och psykosociala insatser kan och bör ges direkt när behov identifierats. I vissa fall kan tidiga insatser vara tillräckliga och då behövs inte någon utredning. Ibland behöver man först pröva olika insatser för att kunna ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning.

Om svårigheterna är uttalade bör man direkt ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning. Diagnostisk utredning är motiverad då initial kartläggning påvisat tidigt debuterande och varaktiga svårigheter med att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser och där funktionspåverkan är av sådan grad att rådgivande och psykosociala insatser inte är tillräckliga. Tidiga insatser kan då ges i väntan på eller parallellt med att en utredning görs.

Om den initiala kartläggningen visar att det finns tecken på andra psykiatriska problem eller tillstånd ska de tas om hand. Det kan antingen röra sig om enbart andra problem eller om samtidiga problem. Akuta tillstånd tas alltid om hand först. Om svårigheter kvarstår som inger misstanke om adhd så är det viktigt att gå vidare med utredning av detta även om samtidiga problem föreligger. Nationella riktlinjer adhd och autism 2024, Länk till annan webbplats.(Socialstyrelsen), lyfter fram vissa grupper som riskerar att bli underutredda.

Källa:

Nationella vård- och insatsprogram Adhd - Kartläggning och utredning / initial kartläggning på specialistnivå barn- och ungdomar Länk till annan webbplats.

Diagnostisk utredning

Den diagnostiska utredningen kompletterar och fördjupar kvarvarande frågeställningar utifrån den initiala kartläggning som utförts. Anpassa utredningen till barnets eller ungdomens behov, symtom och förutsättningar och utred så mycket eller så lite som behövs. Utredningen ska genomföras av ett team som består av minst en psykolog och en läkare men som utifrån behov även kan bestå av andra kompetenser.

Utredning vid samtidigt skadligt bruk och beroende

Utredning och behandling av adhd bör prioriteras för patienter med misstänkt adhd och skadligt bruk och beroende, det finns inte något krav på drogfrihet innan utredning kan göras. Utredning av adhd vid samtidigt pågående skadligt bruk eller beroende kräver att man gör en individuell bedömning av förutsättningarna, utifrån ungdomens behov och omfattning av missbruket. I vissa fall kan betoning läggas på noggrann kartläggning och anamnesupptagning och utifrån individuell bedömning och med ungdomens samtycke kan drogscreening göras. Vid samtidigt skadligt bruk eller beroende bör utredning genomföras i samarbete mellan BUP och beroendevård samt parallellt med andra insatser.

Utredningsgång

I den diagnostiska utredningen ingår:

• Kompletterande eller fördjupad anamnes och klinisk bedömning, med stöd av strukturerade formulär och intervjustöd
• Bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
• Ddifferentialdiagnostiska överväganden och bedömning av samtidiga tillstånd
• Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av diagnos.

Utredningen ska ge underlag för planering av fortsatta insatser, oavsett om diagnos ställs eller inte.

Anamnes

En central frågeställning för anamnesen är att bedöma om barnet genom uppväxten haft varaktiga problem med att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser på ett sätt som tydligt stör eller försämrar funktionsförmågan i vardagen. För att kunna svara på detta krävs oftast flera källor.

Intervju görs med barnet och vårdnadshavare. Barnet eller ungdomen ska ges möjlighet att beskriva sina problem och sin vardagssituation och utredningen ska därför också omfatta ett enskilt samtal med barnet eller ungdomen, beroende på barnets ålder och mognad.

Tidigare journaler bör inhämtas och för att hämta information från andra tidigare eller pågående kontakter, skola och socialtjänst behövs samtycke från vårdnadshavare och barn (beroende på ålder och mognad).

För att bilda sig en bra uppfattning om situationen i förskolan eller skolan bör man även här tillämpa principen om stegvis vård och inhämta kompletteringar efter behov. När tillräckligt underlag för bedömning finns behövs ingen ytterligare kontakt med pedagogisk verksamhet. Vid behov av komplettering, börja med telefonintervju. Observation på plats ska bara ske i undantagsfall.

Psykisk status (beteendeobservationer)

En bedömning av psykiskt status behöver göras med utgångspunkt i barnets eller ungdomens ålder.

Bedömningen görs under samtalet genom frågor samt observationer av:

• barnets eller ungdomens yttre
• kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
• psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
• samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
• stämningsläge
• tankeinnehåll
• suicidalitet
• insikt samt inställning till vård.

För yngre barn eller barn som av andra skäl har svårt att delta i samtalet görs bedömningen av psykiskt status framför allt genom observationer av hur barnet beter sig och samspelar med de som närvarar under besöket avseende:

• initiativ till lek
• motorik och aktivitetsnivå
• kommunikation
• kvaliteten i kontaktförsök
• gensvar på kontaktförsök.

Somatisk bedömning

Vid undersökning av barn inhämtas uppgifter om eventuella komplikationer i samband med graviditet och förlossning samt om resultat av kontrollerna vid BVC och av elevhälsans medicinska insats. Finns uppgifter om utvecklingsavvikelser eller andra hälsofaktorer som har betydelse för den aktuella problematiken?

Anamnes inhämtas kring tidigare och nuvarande sjukdomar och eventuella aktuella kroppsliga besvär/symtom samt ärftlighet för neuropsykiatriska, psykiatriska och somatiskt tillstånd. Aktuell medicinering (inklusive receptfria läkemedel och naturläkemedel) efterfrågas.

I det fall läkemedelsbehandling senare blir aktuellt ska i synnerhet riskfaktorer för och symtom på hjärt-kärlsjukdom efterfrågas.

Den somatiska undersökningen kompletterar anamnesen och uppgifterna om ärftlighet och har bland annat som syfte att bedöma om symtomen på adhd kan orsakas eller kompliceras av ett somatiskt tillstånd. Under den somatiska undersökningen tas också puls, blodtryck, längd och vikt, vilket ger ett utgångsvärde inför eventuell medicininsättning efter avslutad utredning samt för att bedöma om det finns några somatiska kontraindikationer mot adhd-medicinering.

Vid behov görs också provtagning, exempelvis blodprov och/eller drogscreening. Om anamnes och/eller fynd vid den somatiska undersökningen inger misstanke om neurologisk avvikelse eller problem med hjärtat kan patienten behöva remitteras för vidare bedömning av barnläkare.

Symtom på adhd

Kartlägg symtom på adhd med hänsyn tagen till barns normalutveckling i olika åldrar. Har symtomen funnits i sex månader eller mer? Har ett flertal symtom funnits innan 12 års ålder?

Standardiserade och normerade formulär minskar risken för att information missas och möjliggör jämförelse med det typiska fungerandet för barnets ålder. För stöd i val av skattningsformulär hänvisas till Vård- och insatsprogrammet för adhd - VIP adhd.

Funktionsbedömning

För att diagnos ska kunna ställas är det viktigt att bedöma i vilken grad symtomen påverkar barnets eller ungdomens funktionsförmåga. Bedömningen av funktionsförmåga baseras på beskrivningar av hur barnet fungerar i förskola eller skola och hemma, på fritiden och med kompisar av barnet själv, vårdnadshavare och personal från pedagogisk verksamhet.

Klinikerskattning av funktionsnivå enligt skalan c-gas är ett stöd i bedömningen.

Standardiserade och normerade formulär minskar risken för att information missas och möjliggör jämförelse med det typiska fungerandet för barnets ålder. För stöd i val av skattningsformulär hänvisas till Nationella vård- och insatsprogram Adhd Länk till annan webbplats..

Differentialdiagnostik och samtidiga tillstånd

Samma symtom som ligger till grund för att diagnostisera adhd kan orsakas av annan psykisk ohälsa och/eller somatisk sjukdom. Omvänt kan andra diagnoser och symtom bero på en underliggande, obehandlad eller underbehandlad adhd.

Vid utredning är det därför viktigt att undersöka om adhd-symtomen förklaras bättre av ett annat tillstånd eller på vilket sätt de olika tillstånden påverkar symtomen. Symtom på adhd visar sig som regel tidigt och det är därför viktigt att analysera förloppet.

Vad gäller differentialdiagnostik och samsjuklighet är det viktigt att komma ihåg att samma tillstånd kan behöva bedömas utifrån både differentialdiagnostik och/eller samsjuklighet, det är inte ovanligt att patienten uppvisa flera samtidiga tillstånd som vart och ett kräver insatser.

För mer stöd i detta hänvisas till DSM-5 och Nationella vård- och insatsprogram Adhd. Länk till annan webbplats.

Bedöm kognitiv funktion

Hur fungerar inlärningssituationer i förskolan eller skolan? Hur självständigt är barnet i vardagliga aktiviteter? Finns tecken på svag, ojämn eller uttalat hög begåvning och samtidigt låg funktion? Ta ställning till behovet av begåvningstestning eller andra riktade kognitiva test.

Intellektuell funktionsnedsättning och svag teoretisk begåvning, motsvarande området mellan en och två standardavvikelser under genomsnittet (IQ 70–85), ger svårigheter att klara av vardag och skola och kan därför behöva undersökas i samband med utredning av adhd. Risken är annars att svårigheterna antingen felaktigt tas för adhd eller att en komplicerad bild av adhd med kognitiva svårigheter missas.

Indikationer på uttalat hög begåvning och samtidigt låg funktion bör också beaktas och kan behöva undersökas närmare för att förtydliga graden av funktionsnedsättningen och de behov som finns. Uttalat välbegåvade barn och ungdomar kan klara godkända betyg i skolan och samtidigt ha en tydligt sänkt funktionsnivå på andra områden, som i hemmet, i relationer och i fritidsaktiviteter.

Bedömning av begåvning med psykologisk testning görs vid:

• tecken på ojämn eller svag teoretisk begåvning
• misstanke om intellektuell funktionsnedsättning
• svårigheter i vardagliga situationer

För information om när utökad neuropsykologisk bedömning och testning kan vara indikerat samt stöd vid val av test se VIP adhd.

Sammanfattande bedömning och fortsatta insatser

Efter att information har samlats in sammanfattas utredningen och utredningsteamet tar ställning till:

• varaktighet, art och grad av symtom och om det finns en kliniskt signifikant funktionsnedsättning inom olika livsområden
• om symtomen motsvarar diagnoskriterier för adhd
• eventuell tilläggsproblematik/samtidigt psykiatriskt tillstånd
• behov av ytterligare kompletterande undersökningar

Sammanfatta utredningen skriftligt och återför till barnet eller ungdomen och vårdnadshavare.

Remissvar skickas alltid.

Ta tillsammans med barnet eller ungdomen och närstående ställning till lämpliga insatser och kom överens om en vårdplan och planerad uppföljning.

Familjen informeras om möjlighet att söka omvårdnadsbidrag. I utlåtandet ingår en intygsdel som beskriver patientens funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsningar och duration.

Källor:

• Nationella vård och insatsprogram ADHD
• Kunskapsstöd för vårdgivare adhd vuxna
• BUP processkarta adhd
• Nationella riktlinjer Adhd och autism 2024 Länk till annan webbplats. , Socialstyrelsen
• Samverkansrutin för hälso- och sjukvård, skola och förskola vid remittering, utredning och behandling av barn med misstänkt adhd, autismspektrumtillstånd och intellektuell funktionsnedsättning Länk till annan webbplats.

Utredning - vuxna

När är det aktuellt med utredning?

Diagnostisk utredning av adhd görs på basis av genomförd initial kartläggning. Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderar att insatser erbjuds efter behov så snart som möjligt till patienter med svårigheter som kan bero på en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. I vissa fall kan tidiga insatser vara tillräckliga och då behövs inte någon utredning.

Patienter som vid initial kartläggning visat sig ha tidigt debuterande och varaktiga svårigheter med att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser och där funktionspåverkan är av sådan grad att rådgivande och psykosociala insatser inte är tillräckliga, bör erbjudas utredning.

Kartläggning och diagnostisk utredning

Initial kartläggning

Initial kartläggning görs för att bedöma patientens symtom och ge underlag för att bedöma om det finns behov av insatser. Den initiala kartläggningen ska ge en grund för att bedöma behov av eventuella insatser samt om man bör gå vidare med en diagnostisk utredning.

Bedömning ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination, till exempel egen sårbarhet (genetisk och erfarenhetsbaserad), somatisk sjukdom eller problem i viktiga relationer och i skola eller på arbetet. Observera att symtombild för olika tillstånd kan skilja sig åt mellan patienter till exempel beroende på kön eller ålder. För mer stöd kring detta hänvisas till Nationella vård- och insatsprogram Adhd Länk till annan webbplats..

Kartläggningen består av ett öppet samtal med patienten, en anamnes som innefattar bred kartläggning av psykiska symtom, och vid behov somatisk undersökning och/eller suicidriskbedömning. Ta gärna hjälp av närstående om patienten godkänner det, samt tidigare journalhandlingar. Kartläggningen ska avslutas med en tydlig återföring till patient och närstående med lämpliga råd, stöd och eventuell vidare vårdplanering.

Om det finns behov av insatser ska de ges så snart som möjligt. I vissa fall kan tidiga insatser vara tillräckliga och då behövs inte någon utredning. Ibland behöver man först pröva olika insatser för att kunna ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning. När kartläggningen visar att det finns en välgrundad misstanke om en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning ska insatserna inte fördröja en diagnostisk utredning, utan kan ges parallellt med att utredning görs.

Om kartläggningen visar att det finns tecken på andra psykiatriska problem eller tillstånd ska de tas om hand. Det kan antingen röra sig om enbart andra problem eller om samtidiga problem. Akuta tillstånd tas alltid om hand först. Om svårigheter kvarstår som inger misstanke om adhd så är det viktigt att gå vidare med utredning av detta även om samtidiga problem föreligger. Nationella riktlinjer Adhd och autism 2024 Länk till annan webbplats., (Socialstyrelsen), lyfter fram vissa grupper som riskerar att bli underutredda.

Adhd - Viss.nu Länk till annan webbplats.

Vart remittera

I undantagsfall kan utredning bli aktuell även inom slutenvård. Patienter med samtidigt skadligt bruk eller beroende kan vid behov utredas inom beroendevården, i första hand vid lokal beroendemottagning, exempelvis om patienten har svårt att bli substansfri på egen hand eller om substansbruket bedöms utgöra den primära problematiken. Patienter med enbart skadligt bruk som inte bedöms vara i behov av specialiserad beroendevård kan i allmänhet utredas inom den specialistpsykiatriska öppenvården.

Patienten ska vara delaktig i att remiss skickas, vart den skickas samt få information om eventuella remissvar. Relevant dokumentation, exempelvis tidigare journaler, eventuella utredningar, utlåtanden och omdömen kan med fördel rekvireras och skickas till remissmottagaren i god tid före utredningsstarten i det fall patienten samtycker.

Diagnostisk utredning

Den diagnostiska utredningen ska komplettera och fördjupa kvarvarande frågeställningar utifrån den initiala kartläggning som utförts. Anpassa utredningen till patientens individuella behov, symtom och förutsättningar och utred så mycket eller så lite som behövs.

I diagnostiken ingår

• Kompletterande eller fördjupad anamnes och klinisk bedömning med stöd av strukturerade formulär och intervjustöd
• Bbedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
• Differentialdiagnostiska överväganden och bedömning av samtidiga tillstånd
• Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av diagnos.

Utredningsteamets sammansättning

Utredningsteamet bör bestå av minst en legitimerad psykolog (psykolog under utbildning kan delta i teamet under handledning av legitimerad psykolog) och specialistläkare eller ST-läkare inom psykiatrisk specialitet. Utifrån behov kan även andra kompetenser ingå.

Formulering av frågeställning och utredningsmål

Utredning, diagnostik och behandling sker på patientens uppdrag och enbart efter att man är överens om vad som ska göras samt varför.

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är om patienten genom livet haft varaktiga problem med att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser på ett sätt som tydligt stör eller försämrar funktionsförmågan i vardagen.

Utredningsgång

Omfattning och innehåll

Den diagnostiska utredningen bygger vidare på befintlig information och tidigare dokumentation. Diagnostiken grundar sig på en klinisk bedömning som noggrant kartlägger aktuella och tidigare symtom, individens funktionsförmåga kognitivt och praktiskt i vardagen, den sociala situationen, kroppslig hälsa och tidigare eller aktuella symtom på psykiska besvär. Utredningen ska geunderlag för planering av fortsatta insatser, oavsett om diagnos ställs eller inte.

Utredningen ska vara anpassad till patientens behov, symtom och förutsättningar. Utredningen ska alltid vara effektiv och meningsfull och genomföras på ett ekonomiskt sätt, utan onödiga insatser.

Utredningen kan vara relativt avgränsad när helhetsbilden pekar tydligt mot en specifik diagnos, medan den behöver vara mer omfattande vid en komplex problematik.

Följande delar ska alltid gås igenom innan eventuell diagnos kan ställas:

• Symtom på ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet: debut, omfattning, förekomst och varaktighet.
  • Hur yttrar sig symtomen?
  • Finns symtomen i fler än en situation?
  • Värdera symtom och funktion i relation till ålder och kön.
• Funktionspåverkan kognitivt och praktiskt inom flera livsområden: hem, arbete eller skola och fritid.
  • Hur och i vilken grad har symtomen präglat utvecklingen och är hindrande i vardag och livsföring?
  • Vilken typ av anpassningar har prövats respektive skulle behövas?
• Differentialdiagnostik och bedömning av samtidig psykisk och somatisk sjukdom samt kognitiv funktion.
  • Förklaras symtomen bättre av ett annat tillstånd?
  • Bedöm om och på vilket sätt adhd-symtomen påverkar respektive påverkas av det andra tillståndet. Gör en värdering av den kognitiva funktionen.
  • Hur fungerade inlärningssituationer i skolan?
  • Ta ställning till behovet av begåvningstest eller andra riktade kognitiva test.

När utredningen avslutas ska resultatet förklaras på ett, för patienten, begripligt sätt. Informationen ska anpassas till patientens möjligheter att ta till sig information och det ska säkerställas att personen har förstått vad som framkommit och vad det innebär.

I samband med att utredningen avslutas ska en åtgärdsplan formuleras tillsammans med patienten, oavsett om en diagnos ställs eller inte.

Anamnes

Anamnesen bör innefatta:

• kontaktväg, kontaktorsak
• patientens förväntningar på utredningen
• uppväxt, tidigare sociala förhållanden
• aktuella sociala förhållanden (notera om det finns minderåriga barn)
• hereditet
• utvecklingsanamnes
• tidigare psykiatrisk anamnes
• aktuella psykiatriska symtom och diagnoser
• aktuella funktionsnedsättningar respektive starka sidor
• tidigare somatisk anamnes
• aktuella somatiska besvär och sjukdomar (inklusive syn- och hörselproblem)
• alkohol- och droganamnes
• tidigare utredningar och behandlingar
• aktuella mediciner.

Formuläret 5–15 Pdf, 179.8 kB. kan användas för att skatta utveckling och beteende i barndomen

Utvecklingsanamnesen är av avgörande betydelse för diagnostiken och bör prioriteras. Kartlägg utvecklingen av grundläggande funktioner såsom motorik, aktivitetsnivå, språk, icke-verbal kommunikation, ömsesidig social interaktion, lek och intressen, uppmärksamhet, impulskontroll. Använd gärna konkreta och detaljerade frågor.

Kartlägg patientens svårigheter i förskola, grundskola, gymnasium och eventuell eftergymnasial utbildning, i arbetslivet och i sociala relationer. Fokusera särskilt på svårigheter med att hantera krav på koncentration, planering och impulskontroll. Notera också om det har funnits kompensatoriska faktorer i form av extra stöd från omgivningen eller hög begåvning.

Vid uttalade och ihållande svårigheter med koncentration, motorisk rastlöshet och impulsivitet tas kompletterande anamnes för att undersöka eventuella andra utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar.

Tidiga psykosociala och rådgivande insatser ges då parallellt.

Kompletterande anamnes:

• tidig utveckling
• motorik, försening, svårigheter med koordination
• sömn, sömnmönster, dygnsrytm
• kommunikation, inklusive språk, verbal- och ickeverbal kommunikation
• social interaktion, kontakt och ömsesidighet i umgänge med andra
• intellektuell funktion, skolgång, inlärning och skolprestationer
• aktivitetsnivå, hög eller låg
• impulskontroll
• emotionell reglering
• uppmärksamhet, koncentration
• beteende, motstånd mot förändringar/övergångar, ritualistiska beteenden, stereotypa rörelser
• sensoriska reaktioner, intressen eller överkänsligheter
• tics
• ärftlighet för neuropsykiatriska tillstånd.

Undersök om det finns nytillkomna händelser som påverkar patienten.

Somatisk anamnes och status

En somatisk undersökning görs:

• Vid utredning för adhd för bedömning om adhd-symtomen kan orsakas eller kompliceras av ett somatiskt tillstånd som behöver följas upp via den somatiska vården.
• Inför eventuell läkemedelsbehandling vid adhd för att utesluta somatiska kontraindikationer mot adhd-medicinering, till exempel obehandlad hypertoni eller tecken på hjärtfel.
• Inför eventuell läkemedelsbehandling vid adhd för att få utgångsvärden på puls, blodtryck, vikt och längd (för växande patienter) som behövs för uppföljning av medicineringen.
• Vid uppföljning av läkemedelsbehandling.

Den somatiska undersökningen kompletterar anamnesen och uppgifterna om ärftlighet för somatisk sjukdom.

En somatisk undersökning omfattar allmäntillstånd, längd och vikt, puls och blodtryck och auskultation av hjärta och lungor. Den somatiska undersökningen kompletteras vid behov med provtagning (blodprov, drogscreening). Om anamnes och/eller fynd vid den somatiska undersökningen visar att fortsatt undersökning av kardiolog eller neurolog behövs, kan vilo-EKG respektive EEG behöva göras först, men dessa undersökningar ingår inte rutinmässigt. Överväg CT- eller MRI-undersökning av hjärnan vid tidigare outredda skalltrauman. Remittera för EEG vid misstanke om epilepsi.

Provtagning

Följande prover kan övervägas:

• TSH, och eventuellt fritt-T4
• Blodstatus och eventuellt CRP eller SR
• Ferritin
• fP-glukos
• D-vitamin, B12 och folat, (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost)
• Kreatinin eller cystatin C samt natrium, kalium, kalcium,
• ALAT/ASAT och eventuellt GT.

Kartläggning av användning av alkohol och psykoaktiva substanser ska göras inför och under diagnostisk utredning. Behovet av drogtest och hur ofta det bör göras ska bedömas individuellt.

Funktionspåverkan

Ta ställning till om och i vilken grad symtomen leder till funktionspåverkan. Undersök på vilket sätt symtomen stör eller försämrar kvalitén i funktionsförmågan socialt, i studier eller arbete.

Utredningen kan avslutas om hållpunkter för utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning helt saknas; patienten får då rekommendationer om hur han eller hon kan gå vidare med sina problem.

Utredning vid samtidigt skadligt bruk eller beroende

Patienter med skadligt bruk eller beroende där adhd misstänks, bör prioriteras för utredning. Diagnos och insatser för adhd kan öka patientens förutsättningar att bli drogfri samtidigt som beroendeproblematiken kan göra bilden svårbedömd.

Diagnostik av adhd vid samtidigt skadligt bruk eller beroende bör om möjligt göras när patienten är substansfri för att få en så tillförlitlig bedömning som möjligt, men initial kartläggning och delar av utredningen kan genomföras innan substansfrihet etablerats. Anamnestagning med patienten själv och med anhöriga med fokus på uppväxt, skolgång och arbetsliv kan oftast göras på ett tillfredsställande sätt oavsett patientens aktuella substansbruk.

Att påbörja utredningen kan öka patientens motivation till substansfrihet inför de slutliga momenten. En noggrann klinisk genomgång av när symtomen börjat, om och hur de visat sig före substansbrukets debut och under substansfria perioder, är ett sätt att avgöra om problemen är relaterade till substansbruket eller till en utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning. Tidslinjer kan med fördel användas.

Viss tid av substansfrihet rekommenderas inför vissa moment och tester där tillförlitligheten kan påverkas. Detta gäller särskilt vid begåvningstestning. Tidigare studie- och yrkesprestationer kan ibland ge en acceptabel uppfattning om patientens intellektuella nivå utan omfattande tester. Vid samtidig misstanke om intellektuell funktionsnedsättning utöver misstanke om adhd är det dock prioriterat att patienten är dokumenterat substansfri innan och under testning för att inte riskera att en sådan diagnos ställs på felaktiga grunder.

Tidigt debuterande och långvarigt skadligt bruk eller beroende av alkohol, droger och i synnerhet lösningsmedel kan dock medföra både påverkad skolgång och kognitiv funktionssänkning som kräver särskild utredning, riktade insatser och stöd. Som regel krävs då viss tid av substansfrihet för att effekterna av bruket ska klinga av.

Utifrån individuell bedömning och med patientens samtycke kan man komma överens om en provtagningsrutin som ett stöd i att uppnå och bibehålla substansfrihet inför och under utredning. Denna tid bör inte vara överdrivet lång och kan variera med substansbrukets intensitet och vilken substans som används.

Utredningen kan i de flesta fall göras i öppenvård, men ibland kan vissa moment behöva genomföras inom slutenvård för att underlätta substansfrihet. Samordning med socialtjänsten är ofta av stor vikt för att utredningen ska kunna genomföras och senare behandling ska lyckas.

Utredning av äldre

Vid utredning av misstänkt adhd hos äldre krävs tvärprofessionell kompetens i psykiatri och geriatrik, då det är viktigt att kunna utesluta eventuella somatiska orsaker, bristtillstånd, miljöpåverkan eller en begynnande demensutveckling som förklaring till adhd-symtomen.

I utredningen behöver hänsyn också tas till vad åldrandet i sig medför som kan tolkas som adhd-symtom. Bland annat ger det naturliga åldrandet avtagande exekutiva funktioner (till exempel ouppmärksamhet och sämre arbetsminne) och försämrad förmåga till emotionell reglering. Symtomen kan även orsakas av hormonella förändringar, det gäller både hos kvinnor och män. Vid anamnestagning och genomgång av diagnoskriterier är det därför viktigt med ett perspektiv som omfattar hela livsloppet.

Kompletterande utredning

Kompletterande utredning kan göras vid symtom på adhd och oklar klinisk bild, komplex problematik med samtidig relevant psykisk och/eller somatisk sjukdom, vid osäkerhet i tidigare bedömning eller om adhd-diagnos och/eller behandling behöver justeras eller omprövas.

Den kompletterande utredningen utgår från tidigare underlag samt kvarvarande och nytillkomna frågeställningar.

Det kliniska behovet styr vilka utredningsinsatser som behöver göras.

Medicinsk och psykiatrisk bedömning

Kompletterande bedömning genom fördjupad psykiatrisk diagnostik, utökad somatisk och/eller neurologisk undersökning samt bedömning av effekter och bieffekter av givna behandlingsinsatser.

Funktionsbedömning

Fördjupande bedömningar av exempelvis psykolog, arbetsterapeut, fysioterapeut eller kurator som kan ge viktiga underlag för fortsatta insatser.

För fördjupad information kompletterande utredning se Nationella vård- och insatsprogram Adhd Länk till annan webbplats.

Neuropsykologisk bedömning

Kognitiva tester och strukturerad intervju och skattningsformulär används för att undersöka kognitiva och exekutiva funktioner, minne, perception, social förmåga och språk. Beskrivna svårigheter, testprestation och observationer i utredningssituationen vägs samman i en bedömning. Att identifiera styrkor och förmågor är också av vikt. Psykologen sammanfattar funktionsbeskrivning och bedömning i ett skriftligt utlåtande.

Kognitiva tester, strukturerade intervjuer samt skattningsformulär används för att kartlägga kognitiva och exekutiva funktioner, minne, perception, social förmåga och språk. Beskrivna svårigheter, testresultat och observationer vägs samman och styrkor och förmågor identifieras och sammanfattas i ett skriftligt utlåtande.

En neuropsykologisk funktionsbeskrivning bör ses som ett komplement till en eventuell diagnos och som ett underlag för vidare insatser. Den kan dessutom öka patientens självinsikt och delaktighet i behandling och stöd.

Bedömning av begåvning med psykologisk testning görs vid:

• tecken på ojämn eller svag teoretisk begåvning
• misstanke om intellektuell funktionsnedsättning
• svårigheter i dagliga aktiviteter.

Bedömning av neuropsykologiska funktioner görs vid till exempel:

• uttalade exekutiva svårigheter
• minnessvårigheter
• språksvårigheter
• komplex etiologi med risk för kognitiv påverkan.

För information om när utökad neuropsykologisk bedömning och testning kan vara indikerat samt stöd vid val av test se VIP adhd

Arbetsterapeutisk utredning

En arbetsterapeutisk funktionsbedömning ger värdefull information om patientens fungerande i vardagen och om behovet av stödinsatser. Utredningen syftar till att beskriva och kartlägga patientens kognitiva och motoriska förutsättningar samt att analysera färdigheter, förmågor och begränsningar i aktiviteter och ska fungera som ett komplement till diagnos och mer orsaksorienterat underlag samt ligga till grund för arbetsterapeutisk behandling samt andra stödinsatser.

Bedömningen av patienten görs i största möjliga mån i hemmiljön eller i annan för patienten relevant miljö. Dokumentationen av den arbetsterapeutiska utredningen kan ligga till grund för kognitivt stöd och hjälpmedel i hemmet eller i studier/arbete.

För stöd gällande lämpliga instrument att välja bland utifrån frågeställning se VIP adhd

Sammanfattning av utredningen

Utredningen innefattar som minst bedömning av läkare och psykolog och vid behov ingår även andra yrkeskategorier, till exempel arbetsterapeut eller kurator. När tillräcklig information inhämtats bör utredningsteamet sammanfatta utredningen och ta ställning till följande:

• Art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
• Om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
• Eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
• Eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar
• Preliminär åtgärdsplan som sedan behöver diskuteras med patienten och eventuellt med närstående

Återföring av utredningsresultat - utlåtande

Vid kartläggning och utredning, oavsett omfattning, ska man tydligt sammanfatta resultaten och den bedömning som gjorts, och vad det innebär för patienten. Informationen ska ges på ett sätt som är lättbegripligt för mottagarna.

Utredningsresultatet ska återföras både muntligt och skriftligt till patienten själv och till närstående. Utredningsresultatet kan också behöva delges kommande behandlare, skola, socialtjänst, arbetsgivare och andra som behöver resultatet för att ge ändamålsenliga insatser.

Den muntliga återföringen bör anpassas till mottagaren och innehålla information om:

• bedömningen och den eller de diagnoser som ställts
• psykoedukation
• information om behandlingsalternativ och samtal om fortsatta insatser.

Den skriftliga sammanfattningen av utredningen bör vara informativ, begriplig och användbar för patienten, anhöriga och uppföljande instanser. Utlåtandet bör vara kortfattat och omfatta:

• tidpunkt för utredningen
• vilka moment som ingått i utredningen
• diagnos och diagnoskod
• svårighetsgrad
• eventuell bidiagnos
• funktions- och aktivitetsbedömning inklusive styrkor och svårigheter
• risk- och skyddsfaktorer
• en åtgärdsplan med förslag på behandling, stöd och anpassning
• utredarnas namn, profession och arbetsplats

Utredningsresultatet kan med fördel sammanfattas redan i journalen på ett sådant sätt att det går att använda som skriftlig återföring till patienten.

Vårdplan, samordnad individuell plan

Efter avslutad utredning påbörjas snarast möjligt planeringen av fortsatta insatser och man gör upp en vårdplan. Av den ska framgå:

• Diagnoser enligt ICD-10 och omvårdnadsdiagnoser.
• Aktuella problem: beskrivning av funktion och begränsningar och hälsa.
• Vilka insatser för behandling och stöd som behövs
• Vem eller vilka som tillhandahåller dessa insatser
• Hur dessa ska kontaktas
• Ansvarig person för att vårdprocessen följs
• Uppföljning och utvärdering av behandling och andra insatser

En samordnad individuell plan för insatser från region och kommun bör vid behov upprättas och innefatta:

• Vilka insatser patienten är i behov av
• Vem som har ansvar för vilken insats
• Vem ska vara huvudansvarig

Källa:

• Nationella riktlinjer Adhd och autism - 2024, Länk till annan webbplats. Socialstyrlesen
• Nationella vård- och insatsprogram Adhd Länk till annan webbplats.
• Adhd - viss.nu Länk till annan webbplats.

Riskbedömning

Suicidrisk

En bedömning av suicidrisk görs för att förhindra och förebygga suicid. Bedömningen ligger till grund för åtgärder för att minska risken. Se Suicidnära patienter Länk till annan webbplats..

Våldsrisk

Våldsriskbedömningar kan genomföras för att bedöma och hantera en uppkommen situation eller för att bedöma individers risk för våldsamt beteende. Riskbedömningar genomförs kliniskt och kan vara ostrukturerade eller strukturerade med instrument. Det är vanligt med en kombination mellan de två metoderna. Resultat av strukturerade riskbedömningar är bättre än slumpen, men resultaten måste användas med stor försiktighet.

Behandling och insatser - barn och ungdomar

Psykoedukation

Psykoedukation syftar till att ge ökad kunskap om diagnos, orsak, och prognos. Det ligger med som en bas genom alla insatser och innefattar även information om vad i miljön som kan påverka symtomen samt om samhället stödinsatser. En första viktig psykoedukativ insats är den information som ges i samband med besked om diagnos.

Psykoedukativa insatser till barn med adhd kan behöva ges i flera steg och bör ges till både barnet eller ungdomen och närstående, då kunskap minskar risken för negativa reaktioner och samspelsmönster. En grundläggande föräldrautbildning rekommenderas som ett första steg i behandlingen när ett barn får sin diagnos. Föräldrakurser kan sökas hos Adhd-center och det finns också kurser digitalt via 1177.

Psykoedukation omfattar information och råd om adhd, svårigheter vid adhd samt olika typer av insatser. Det kan ges skriftligen, muntligen, individuellt och i grupp och bör ges även till syskon och andra närstående.

Länkar till bra information:

• www.adhdkartan.se Länk till annan webbplats.
• Adhd - 1177 Länk till annan webbplats.
• Adhd Länk till annan webbplats., BUP
• För barn och unga Länk till annan webbplats., Habilitering & Hälsa
• Boken för dig om adhd - 2 böcker i paket, Länk till annan webbplats. Habilitering & Hälsa
• Adhd Länk till annan webbplats., UMO
• Attention Ung Länk till annan webbplats.
• Ansök till Adhd-center Länk till annan webbplats., Habilitering & Hälsa

Läkemedelsbehandling

Barn och ungdomar i åldrarna 6–17 år med adhd utan annat samtidigt psykiatriskt tillstånd bör erbjudas läkemedelsbehandling med centralt verkande sympatomimetika, såvida det inte föreligger någon kontraindikation. Vid adhd i kombination med andra psykiatriska tillstånd kan läkemedelsbehandling erbjudas, men med större försiktighet. Läkemedelsbehandlingen bör alltid erbjudas som del i en multimodal behandling. Val av läkemedel ska göras i samförstånd med patienten.

Läkemedel för adhd har effekt på koncentrationsförmåga, uppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet. De kan bidra till ökad livskvalitet och förbättrad funktionsförmåga. Inför insättning av läkemedel ska man väga nyttan av behandlingen mot eventuella biverkningar och andra negativa konsekvenser för patienten.

Genomförande

Läkemedelsbehandling ska erbjudas som en del i ett multimodalt behandlingsprogram där psykosociala och psykoedukativa insatser ingår. Behandlingen ska individualiseras och utformas tillsammans med barnet samt dokumenteras i en vårdplan med uppsatta behandlingsmål och planerad uppföljning. För barn under 18 år behöver även vårdnadshavare vara delaktiga.

Fem läkemedelssubstanser är godkända i Sverige för behandling av adhd: metylfenidat, atomoxetin, lisdexamfetamin, dexamfetamin och guanfacin. De fyra förstnämnda hör till gruppen centralt verkande sympatomimetika.

Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetamin är centralstimulerande och narkotikaklassade läkemedel.

Uppföljning

Regelbunden uppföljning av medicinering med adhd-läkemedel ska göras, med utvärdering av effekt och biverkningar, kontroll av puls, blodtryck och vikt, samt längd för växande patienter.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) rekommenderar att patienter med adhd erbjuds, i kombination med andra insatser, regelbundet uppföljd behandling med:

• centralstimulerande adhd-läkemedel i upp till 1 år (prioritet 3)
• centralstimulerande adhd-läkemedel i mer än 1 år eller icke-centralstimulerande adhd-läkemedel i upp till 1 år (prioritet 4)
• icke-centralstimulerande adhd-läkemedel i mer än 1 år (prioritet 5)

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) rekommenderar också att patienter från 13 år med adhd och substansbrukssyndrom erbjuds, i kombination med andra insatser, regelbundet uppföljd behandling med adhd-läkemedel (prioritet 3).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare. För att skriva ut narkotikaklassade läkemedel som godkänts för behandling av adhd krävs specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri, psykiatri, rättspsykiatri, neurologi eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering.

Psykologisk behandling

För barn och unga som fortsatt har en nedsatt funktion i vardagen även efter att ha provat och utvärderat läkemedelsbehandling, kan det vara aktuellt att överväga psykologisk behandling under vissa omständigheter. I förekommande fall kan detta erbjudas efter en individuell bedömning och efter att patienten och familjen har tagit del av psykoedukativa insatser.

• En väg in Länk till annan webbplats., BUP
• Barn- och ungdomspsykiatri hos andra vårdgivare i Stockholms län Länk till annan webbplats., BUP

Kognitivt stöd

Barn med adhd kan ha behov av kognitivt stöd för att lättare klara sitt dagliga liv i hemmet, i skolan och på fritiden. Kognitivt stöd innefattar allt som gör det lättare att förstå, planera, komma ihåg, hantera tid och organisera vardagen. Här ingår anpassningar i den fysiska miljön, anpassat förhållningssätt i den psykosociala miljön, stöd för att etablera rutiner samt tips om konsumentprodukter och förskrivning av hjälpmedel.

Ofta behövs olika former av kognitivt stöd som förstärker varandra och det är viktigt att säkerställa att stödet fungerar i den miljö där det ska användas. I många fall behöver patienten prova sig fram och insatsen behöver följas upp och utvärderas. Rekommendationer om kognitivt stöd utgår ifrån en individuell behovsbedömning där patienten och eventuellt närstående är delaktiga.

• Hjälpmedel för kognitivt stöd Länk till annan webbplats., 1177

En arbetsterapeut kan tillsammans med patienten göra en kartläggning som grund för val och utformning av det kognitiva stödet. Den arbetsterapeutiska kartläggningen ger svar på:

• Vilka aktiviteter som patienten vill och/eller behöver utföra, och vilka som är prioriterade.
• Hur miljön ser ut där patienten ska utföra sina aktiviteter.
• Vilka aktiviteter som fungerar bra och vilka aktiviteter som är svåra.
• Vilka faktorer som möjliggör eller hindrar patientens aktiviteter och delaktighet i vardagslivet. Om det finns det behov av insatser och i så fall vilka.

Familjer som har kontakt med en BUP-mottagning kan ibland få sina behov av kognitivt stöd tillgodosedda där. I annat fall kan arbetsterapeut vid primärvårdsrehabiliteringen vara till hjälp.

• Primärvårdsrehabilitering Länk till annan webbplats., 1177

• Region Stockholms mottagningar med Primärvårdsrehabilitering - Hitta Vård Länk till annan webbplats., 1177

På Habiliteringens resurscenter finns en visningsmiljö med kommunikativt och kognitivt stöd. Hit kan barn och unga med adhd och deras närstående komma för att få råd och inspiration om bland annat kognitivt stöd och anpassningar i den fysiska miljön.

• Visningsmiljö med kommunikativt och kognitivt stöd Länk till annan webbplats., Habilitering & Hälsa

• Filmer från visningsmiljön, material att ladda ner (såsom scheman och bildstöd) finns tillgängligt på Enklare vardag Länk till annan webbplats., Habilitering & Hälsa,

Insatser av andra aktörer

Behandling vid adhd innefattar ofta flera kompletterande insatser som planeras och utförs av olika aktörer i samverkan.

Samordnad individuell plan (SIP)

När det finns behov av samtidiga insatser från hälso- och sjukvården och kommunala verksamheter som socialtjänst och/eller skola/förskola eller med andra myndigheter, kan det vara aktuellt att upprätta Samordnad individuell plan. Planen initieras av antingen socialtjänsten eller hälso- och sjukvården. Föräldrar och barn kan signalera behov av SIP, men kan inte själva sammankalla till möten. Planen ska utgå från patientens behov och bör innehålla de insatser som är aktuella samt ansvarsfördelning mellan huvudmännen och vem som har övergripande ansvar.

Socialtjänsten

De insatser som socialtjänsten erbjuder varierar mellan olika kommuner. Det är alltid barnets bästa som tas hänsyn till i alla ärenden. Insatser beviljas utifrån varje patientens specifika situation. Det är socialtjänsten som gör utredning efter att föräldrarna eller barn (från och med 15 årsålder) har ansökt om hjälp. Insatser utan krav på utredning kan sökas av alla som befinner sig i kommunen.

Biståndsbedömda insatser

Insatserna ges utan krav på diagnos, utifrån individuell bedömning, och är frivilliga. De flesta kommuner erbjuder följande: kontaktperson/kontaktfamilj, avlösarservice och familjebehandling och även boende utanför hemmet.

Ekonomiskt bistånd

En insats för patienter som inte kan försörja sig själva och sin familj. Man kan få ekonomiskt bistånd för till exempel hyra, boende kostnader, mat, hygienartiklar och kläder samt läkarbesök, mediciner, tandvård. Det finns ett krav att patienten verkligen har försökt att försörja sig på ett annat sätt samt sökt alla andra bidrag och ersättningar som man har rätt till.

Insatser utan krav på utredning

Socialtjänsten erbjuder även andra insatser som de som vistas i kommunen kan söka själva. Exempel på sådana insatser är: familjerådgivning, föräldrastödsamtal, föräldraprogram, grupper för barn och unga, stödcentrum för unga brottsutsatta.

Föräldrakoordinator

En insats som erbjuds av vissa kommuner. Koordinatorn arbetar på uppdrag från medborgarföräldrar och ger olika former av praktiskt stöd för att stärka föräldrar i deras föräldraroll. Det kan röra sig om information om stöd från samhället, att vara en neutral part gentemot andra eller samverkan med andra aktörer eller andra familjemedlemmar.

Anmälan till socialtjänsten vid kännedom eller misstanke om att ett barn far illa Orosanmälan Länk till annan webbplats., Socialstyrelsen.

Alla som får kännedom eller misstänker att ett barn far illa bör anmäla det till socialtjänsten. De som arbetar med barn och unga i sin profession har lagstadgad anmälningsskyldighet. Anmälan bör göras skriftligt om man har anmälningsskyldighet och kan göras muntligt när det gäller allmänheten.

Våld i nära relationer

Socialtjänsten kan, förutom ekonomiskt bistånd och stödsamtal, erbjuda kontakter med lokala kvinnojouren eller bistå själv med skyddad boende. Enligt lagen bör socialtjänsten även ha insatser för den som utsätter, eller har utsatt närstående för våld.

Öppen mottagning/Mini Maria för ungdomar upp till 21 årsålder

Riktar sig till de som har frågor om eller har svårighet kopplade till alkohol och droger. De som jobbar på mottagningarna är kuratorer, psykologer, läkare, sjuksköterskor och socionomer. Man kan få råd och stöd anonymt. Det finns även möjlighet att få behandling

Ungdomsmottagningen UMO för ungdomar upp till 25 årsålder

Här finns kuratorer, barnmorskor, sjuksköterskor, psykologer och läkare som ger stöd om psykisk ohälsa, svarar på frågor om kroppen, graviditeten eller hur man kan skydda sig mot könssjukdomar.

Behandling och insatser - vuxna

Multimodal behandling är rekommenderat, vilket utifrån individuell bedömning kan inkludera psykoedukation, läkemedel, kognitivt stöd och psykoterapi (beteendeterapi/KBT).

När man väljer vilken behandling och vilka insatser som ska ges ska man ta hänsyn till:

• symtombild, graden av funktionsnedsättning, samsjuklighet
• skydds- och riskfaktorer i vardagslivet och på arbetet
• att adhd är varaktigt och behoven kan förändras över tid
• behov av samverkan mellan flera aktörer.

Psykoedukation

Psykoedukativa insatser är grunden i all behandling och bör erbjudas både patienter och närstående i samband med att diagnosen ställts. Den syftar till att öka förståelsen för adhd och dess påverkan på vardagen, samt att ge konkreta råd om exempelvis kognitivt stöd och problemlösning. Insatserna omfattar information om behandlingsalternativ, samhällsstöd, sömnhygien, kost och fysisk aktivitet. Relevanta informationsmaterial tillhandahålls.

Inom Region Stockholm finns utprövade programmet PEGASUS Länk till annan webbplats..

Läkemedel Länk till annan webbplats.

Läkemedelsbehandling vid adhd ska aldrig vara den enda eller första insatsen utan bör alltid ingå i en multimodal behandling, där valet av insatser beror på funktionsnedsättningens inverkan på vardagen.

Läkemedelsbehandling förutsätter noggrann och regelbunden uppföljning av effekt och säkerhet, följsamhet, tillkommande samsjuklighet, liksom beaktande av den aktuella livssituationen.

Patienter med adhd utan samsjuklighet bör erbjudas behandling med centralstimulerande läkemedel om inga kontraindikationer föreligger.

Vid adhd med samsjuklighet kan läkemedelsbehandling erbjudas, men då med större försiktighet. Patienter som har andra samtidiga psykiatriska tillstånd bör få sin läkemedelsbehandling för adhd av läkare med erfarenhet av det samtidiga tillståndet och det bör om möjligt vara behandlat och i stabil fas före insättning av adhd-läkemedel. Om samsjukligheten bedöms vara sekundär till adhd kan dock symtomen ofta förbättras genom behandling av adhd.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderar att patienter med adhd erbjuds, i kombination med andra insatser, regelbundet uppföljd behandling med

• Centralstimulerande läkemedel i upp till 1 år - Prioritet 3
• Centralstimulerande läkemedel i mer än 1 år eller icke-centralstimulerande adhd-läkemedel i upp till 1 år - Prioritet 4
• Icke-centralstimulerande adhd-läkemedel i mer än 1 år - Prioritet 5

Adhd-läkemedel har en hög prioritet även för vuxna med adhd och substansbrukssyndrom.

Utredning/insatser före läkemedelsbehandling

Innan beslut om läkemedelsbehandling fattas ska:

• Förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen bedömas.
• Patienten och närstående informeras om tillgängliga läkemedel, förväntad effekt och risker med läkemedelsbehandling samt mottagningens rutiner för insättning och uppföljning.
• Symtomens svårighetsgrad skattas, exempelvis med ASRS, ASRS för utredning respektive uppföljning finns som webbskattningar i Take Care.
• Riskfaktorer och kontraindikationer utvärderas.

Anamnes och status inför läkemedelsbehandling

Följande faktorer ska beaktas:

Psykiatrisk samsjuklighet
Aktuella eller tidigare psykosepisoder, ångest, mani/hypomani, depression och suicidalitet. Samsjuklighet bör vara behandlad och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för adhd inleds.

Skadligt bruk eller beroende
Risk för felanvändning måste vägas mot risken för underbehandling av adhd. Risken för vidareförsäljning eller annan spridning av förskrivet centralstimulerande läkemedel måste beaktas vid vårdplanering.

Somatisk undersökning
Auskultation av hjärta och lungor samt kontroll av puls och blodtryck ska alltid göras. EKG och kardiologkonsultation rekommenderas vid misstänkt hjärt-kärlsjukdom.

Fråga efter:

• Hjärt-kärlsjukdom och eventuell medicinering.
• Tecken på oupptäckt hjärtsjukdom som till exempel svimningar vid ansträngning.
• Förekomst av hjärtsjukdom och/eller plötslig död hos unga (under 35 år) bland förstagradssläktingar.
• Eventuell epilepsi ska vara välkontrollerad vid insättande av centralstimulerande läkemedel eller atomoxetin.
• Hypertyreos, glaukom, feokromocytom (utför kontraindikation)
• Ätstörning eller anorexi, aktuell vikt.
• Tics

Vid bekräftad eller misstänkt risk ska behovet av vidare utredning eller specialistkonsultation bedömas innan insättning av adhd-läkemedel.

1. En behandlingsplan ska upprättas med tydliga mål för läkemedelsbehandlingen och uppföljning av effekter och biverkningar.
2. Interaktionsrisker ska alltid beaktas vid samtidig läkemedelsbehandling.

Val av läkemedel

Läkemedelsverkets samt Kloka listens rekommendationer i prioritetsordning:

1. Metylfenidat, Atomoxetin
2. Lisdexamfetamin

Guanfacin och dexamfetamin är endast godkända för behandling av barn och ungdomar över 6 år. De ska inte användas för adhd-behandling hos yngre barn eller vuxna, eftersom effekt och säkerhet i dessa grupper inte har fastställts.

Metylfenidat och lisdexamfetamin är centralstimulerande och narkotikaklassade läkemedel. Förskrivningsrätten av metylfenidat, lisdexamfetamin/dexamfetamin är begränsad till läkare med psykiatrisk specialistkompetens. Ingen sådan begränsning finns för atomoxetin eller guanfacin­.

Metylfenidat
Finns i flera beredningsformer där långverkande och medellångverkande rekommenderas som förstahandsval utifrån evidens och klinisk erfarenhet:

• Långverkande (Concerta depotablett, Metylfenidat depottablett 18 mg, 36 mg, 54 mg)
• Medellångverkande (Ritalin kapsel, Affenid kapsel, Medikinet kapsel, Equasym depot, Metynor kapsel)
• Kortverkande metylfenidat (med omedelbar frisättning) är inte godkänd för vuxna.

Atomoxetin (Strattera)
Atomoxetin är godkänt för nyinsättning hos vuxna och kan användas som förstahandsval. Atomoxetin är inte narkotikaklassad och får förskrivas av alla läkare. Effekten av atomoxetin sitter i under hela dygnet, men full behandlingseffekt av läkemedlet uppnås först efter flera veckors medicinering.

Lisdexamfetamin (Elvanse)
Lisdexamfetamin är en prodrug som omvandlas till dexamfetamin i blodet. Lisdexamfetamin har begränsad subvention och används hos vuxna i andra hand, endast när svar på tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara klinisk otillräcklig och/eller vid biverkningar av metylfenidat.

Om metylfenidat varit förstahandsval och inte gett önskad effekt eller orsakat besvärande biverkningar, är lisdexamfetamin eller atomoxetin andrahandsval.

Om atomoxetin varit förstahandsval och inte haft tillräcklig effekt trots adekvat dosering eller orsakad oacceptabla biverkningar, bör metylfenidat prövas innan lisdexamfetamin.

Dosering av centralstimulerande medel

Målet är att uppnå god symtomkontroll med lägsta effektiva dos. Puls och blodtryck ska kontrolleras före insättning, vid varje dosjustering och därefter minst var 6:e månad.

Metylfenidat

• Långverkande samt medellångverkande metylfenidat godkända för vuxna i dosen upp till 80 mg/dag
• Startdos:
  • långverkande 18 mg/dag
  • medellångverkande 10 mg/dag
• Dosjustering sker stegvis, ca en gång/vecka
• Viktigt att inte avbryta upptrappningen för tidigt
• Byte mellan olika beredningsformer inom metylfenidatgruppen kan prövas vid otillräcklig effekt eller biverkningar

Lisdexamfetamin:

• Startdos: 30 mg/dag och kan ökas med 20 mg/vecka

Medicinen ska tas en gång dagligen på morgonen

• Maxdos: 70 mg/dag

Vid kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR 15 till <30 ml/min./1,73 m2 eller CrCl <30 ml/min.) bör den maximala dosen inte överstiga 50 mg/dag.

Behandlingsutvärdering och säkerhet
Behandlingen med centralstimulantia måste upphöra om symtomen inte förbättras efter lämplig dosjustering under en månad.

Om paradoxal försämring av symtomen eller andra allvarliga biverkningar uppträder ska dosen minskas eller behandlingen avslutas.

Högre doser än rekommenderade har inte studerats. När man behöver gå över rekommenderad högsta dos för effektiv symtomlindring ska det göras med försiktighet efter noggrann risk-nytta analys på basis av vetenskap och beprövad erfarenhet. Beslutet måste motiveras i journalen samt följas upp noggrant. Förskrivning av läkemedel på icke-godkänd indikation eller med avvikande dos (off-label) sker alltid på den förskrivande läkarens ansvar.

Atomoxetin

• Startdos: 40 mg/dag i minst sju dagar före eventuell doshöjning

Rekommenderad daglig underhållsdos är 80 mg till 100 mg.

• Maxdos: 100 mg/dag.

Atomoxetin metaboliseras främst via CYP2D6 vilket kan leda till höga plasmakoncentrationer hos långsamma metaboliserare. Försiktighet krävs vid samtidig behandling med CYP2D6 hämmare (till exempel paroxetin, fluoxetin och terbinafin).

Biverkningar

Metylfenidat, atomoxetin, lisdexamfetamin och dexamfetamin har likartad biverkningsprofil. Vanliga biverkningar är aptitnedsättning, viktminskning, sömnstörningar, illamående, buksmärtor, huvudvärk och muntorrhet. Viss ökning av pulsfrekvens och blodtryck kan förekomma.

Guanfacin har en annan biverkningsprofil än de övriga adhd-läkemedlen. De vanligaste biverkningarna är trötthet, sömnighet, huvudvärk och buksmärta. Sänkt pulsfrekvens och blodtryck kan förekomma.

Rutiner kring uppföljning av läkemedelsbehandling

• Effekter och biverkningar bör regelbundet utvärderas gentemot individuellt uppsatta behandlingsmål.
• Symtomskattning med hjälp av formulär är ett värdefullt stöd såväl vid inledande bedömning/inför behandlingsstart (ASRS utredningsversion, finns som webbskattning och som pdf i Take Care) som vid titrering av optimal dos och långtidsuppföljning (ASRS uppföljningsversion).
• Vid behandlingens inledning då dosen optimeras, rekommenderas täta kontakter med sjukvården. Det är vanligt med utvärdering och dosjustering ungefär en gång per vecka i detta skede.
• Data saknas för att kunna fastställa ett optimalt tidsintervall mellan kontrollerna. Tidpunkterna för uppföljning behöver därför anpassas individuellt beroende på till exempel ålder, svårighetsgrad, samsjuklighet och social situation.
• Efter genomförd dostitrering är intervallen för kontrollerna i klinisk praxis ofta var tredje eller var sjätte månad, med tätare uppföljning vid dosjustering eller misstänkt biverkan.
• Effekter av adhd-läkemedlen motiverar regelbundna kontroller av blodtryck, puls och vikt, liksom kardiovaskulärt status.
• Alla patienter bör monitoreras för upptäckt av eventuell felanvändning, langning eller skadligt bruk av centralstimulerande läkemedel eller andra substanser.
• Biverkningar bör efterfrågas, helst med formulär som även inkluderar cerebrovaskulära symtom, depressiva symtom, suicidtankar och suicidrisk.
• Uppföljning inkluderande en läkemedelsgenomgång av läkare bör ske minst en gång per år.
• Man bör årligen ta ställning till om fortsatt behandling är motiverad, ev genom utsättning av läkemedel.

Särskild observans, säkerhetsaspekter

Skadligt bruk och beroende

Behandling av adhd hos patienter med samtidig skadligt bruk eller beroende bör hanteras av förskrivare med särskild kompetens inom detta område. Långverkande centralstimulerande läkemedel rekommenderas i första hand, då de har en något lägre risk för missbruk jämfört med kortverkande varianter. Icke-centralstimulerande läkemedel som atomoxetin och guanfacin saknar missbrukspotential, vilket gör atomoxetin till ett lämpligt förstahandsval vid förekomst av skadligt bruk eller beroende, eller om sådan risk föreligger.

Det är inte tillåtet att rutinmässigt kräva saliv-, urin- eller blodprov för att säkerställa drogfrihet innan behandling med centralstimulerande ADHD-läkemedel påbörjas. Efter en individuell bedömning och med patientens informerade samtycke kan dock sådan provtagning anses nödvändig ur ett patientsäkerhetsperspektiv, exempelvis om det finns risk för felanvändning av läkemedlet.

Hjärt-kärlsjukdom

Behandling med centralstimulantia kan vara förenad med kardiovaskulära risker. Även om risken för allvarliga hjärtkärlbiverkningar generellt bedöms som låg saknas det omfattande data om långtidsbehandlingens effekter.

Centralstimulerande medel kan höja både systoliskt och diastoliskt blodtryck med i genomsnitt 5–10 mmHg samt vilopulsen med cirka 10 slag per minut. Dessa förändringar är sällan farliga i sig, men kan i vissa fall kräva ytterligare utredning eller behandlingsåtgärder. Särskild försiktighet rekommenderas för äldre patienter och de med befintliga kardiovaskulära riskfaktorer. Atomoxetin har associerats med förlängning av QT-tiden, vilket kan öka risken för arytmier, särskilt hos patienter med medfött långt QT-syndrom. Misstänkta riskpatienter bör därför utredas i samråd med kardiolog.

Psykossjukdom

Läkemedelsverket har inte utfärdat specifika rekommendationer för behandling av adhd hos patienter med samtidig psykossjukdom, på grund av begränsad evidens. Klinisk erfarenhet indikerar dock att kombinationsbehandling kan vara möjlig, men kräver särskild försiktighet. Det är viktigt att psykossjukdomen är optimalt behandlad med stabil neuroleptikamedicinering innan en försiktig insättning av adhd-läkemedel övervägs. I sådana fall bör icke-centralstimulerande läkemedel övervägas före centralstimulerande medel. Samråd med en psykiater eller annan specialist rekommenderas för att säkerställa en säker och effektiv behandlingsplan.

Depression

Forskning visar att behandling med centralstimulerande läkemedel och atomoxetin kan leda till biverkningar som nedstämdhet, irritation och humörsvängningar i början av behandlingen. Det har även rapporterats om självmordstankar eller självmordsförsök i samband med dessa mediciner. Därför är det viktigt att samsjuklighet, såsom depression, är optimalt stabiliserad innan behandling med adhd-läkemedel påbörjas. En individanpassad strategi som inkluderar farmakologisk behandling, psykoterapi och livsstilsanpassningar rekommenderas för att effektivt hantera både adhd och depression.

Bipolärt syndrom

För behandling med centralstimulerande läkemedel eller atomoxetin vid bipolärt syndrom behöver patienten först ha en välinställd behandling med stämningsstabiliserande läkemedel och vara i eutym fas.

Epilepsi

Eventuell epilepsi måste vara välkontrollerad vid insättande av centralstimulerande läkemedel eller atomoxetin.

Tics

Tics har rapporterats vid behandling med centralstimulerande läkemedel och atomoxetin, men sambanden är osäkra på grund av överlappningen mellan Tourettes syndrom och adhd. Förekomst av tics innan behandlingen utgör ingen kontraindikation, men patienten bör övervakas regelbundet för att upptäcka eventuella förvärringar. Vid funktionsnedsättande tics kan tilläggsbehandling med atypiskt neuroleptikum övervägas. Alternativt kan guanfacin, ett icke-centralstimulerande läkemedel, användas eftersom det har visat sig vara effektivt både mot adhd-symtom och tics.

Graviditet och amning

Kunskapen om effekterna av adhd-medicinering under graviditet och amning är begränsade, vilket kräver en individuell risk-nytta-bedömning. Det finns inga säkra data som visar att metylfenidat eller lisdexamfetamin öka risken för fosterskador, men en något ökad risk för neonatala symtom, särskilt CNS-påverkan, finns. Systematisk kunskap om långsiktig påverkan på barnens utveckling saknas. Vid amning anses risken låg för metylfenidat och måttlig för lisdexamfetamin; barnet bör noga observeras för biverkningar (sömnproblem, oro, dålig viktuppgång) om amning fortsätter.

Äldre

Fallbeskrivningar, pilotstudier och kliniska erfarenheter indikerar att vuxna över 65 år med ADHD kan ha nytta av behandling med adhd-läkemedel. Mest erfarenhet finns av metylfenidat, ofta i lägre doser än hos yngre patienter. Effekt och säkerhet är dock inte systematiskt utvärderade. Ökad ålder medför högre risk för hjärt-kärlsjukdomar, vilket ökar risken för allvarliga biverkningar och interaktioner med andra läkemedel. Därför bör startdosen vara låg och doseringen ökas försiktigt.

Kognitivt stöd

Arbetsterapeutisk utredning kan visa på vilka behov som finns för att få vardagen att fungera bättre. Olika kognitiva stöd kan underlätta och till viss del kompensera för svårigheterna, till exempel:

• struktur och rutiner
• dygnsrytm och rutiner för sömn
• strategier för att hantera tid
• strategier för att komma ihåg
• att upprätthålla motivation och koncentration
• anpassning av miljö
• förhållningssätt och bemötande
• kognitiva hjälpmedel.

Utifrån prioriterade aktivitetsområden kan man ge förslag på individuella lösningar i form av exempelvis kognitivt stöd, sömnhygieniska insatser samt tips och råd om konsumentprodukter och vardagsteknik som kan få vardagen att flyta på bättre.

För patienter med bristande tidshantering och organisationsförmåga kan gruppinterventionen Ha Koll Länk till annan webbplats. erbjudas.

I Hjälpmedelsguiden Länk till annan webbplats. eller StoCKK.se Länk till annan webbplats. beskrivs vilka behov som kan behöva tillgodoses och vad som kan förskrivas som personliga hjälpmedel.

Vuxna med adhd som har kontakt med psykiatrisk mottagning bör få sina behov av kognitivt stöd tillgodosedda där. Ibland kan arbetsterapeut vid primärvårdsrehabiliteringen vara till hjälp.

Psykologisk behandling

För vuxna med adhd finns stöd för att kognitiv beteendeterapi, KBT, kan minska typiska adhd-symtom, som svårigheter med känsloreglering och impulskontroll. Det kan också ge effekt på sekundära symtom på exempelvis ångest och depression och har därför relativt hög prioritet. I många fall blir effekten större när KBT kombineras med läkemedelsbehandling. Även färdighetsträning kan ge övergripande effekter på funktionsnivån i vardagen.

KBT-behandling bör fokusera på problem eller svårigheter som till exempel självkontroll, problemlösning, att lyssna, att handskas med och uttrycka känslor eller träning av acceptans av adhd-symtomen. Färdighetsträning rekommenderas som en del av den individuella psykologiska behandlingen för patienter med adhd.

Två manualbaserade behandlingar för vuxna med adhd som bygger på KBT är Safrens och Hesslingers.

Insatser vid sömnproblem

Många med adhd har sömnstörningar som kan påverka vardagen och kan då erbjudas insatser. I första hand behandlas sömnproblem med sömnhygieniska insatser, (se till exempel boken Sov gott Länk till annan webbplats., 1177), kognitiv beteendeterapi och hjälpmedel. Insatserna bör fokusera på de faktorer som orsakar sömnproblemen och patienten görs delaktig i både kartläggning och utformning av stöd.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) rekommenderar tyngdtäcke till vuxna med allvarlig sömnlöshet (insomni) som inte haft tillräcklig effekt av stöd för goda sömnvanor.

Samordnare eller personligt ombud Länk till annan webbplats.

Många vuxna med adhd behöver hjälp med överblick och samordning av olika vård- och stödkontakter. Det kan också finnas behov av praktiskt, lättillgängligt stöd för att hantera besvärliga vardagssituationer. Stöd av en samordnare kan minska stressnivån för den vuxne med adhd och även bli en viktig avlastning för dennes närstående. Ibland kan ett personligt ombud ha den samordnande funktionen för patienter med adhd.

Stöd utanför sjukvården

I vårdplaneringen för patienter med adhd ingår att kartlägga behov av, initiera och länka till stöd utanför sjukvården. Här kan den arbetsterapeutiska utredningen och en samordnares insatser vara till hjälp.

Exempel på olika stöd som kan vara aktuella:

Stöd i hemmet
Konkret stöd i vardagssituationer; att komma i gång med och hitta hållbara rutiner för vardagssysslor (kommunalt boendestöd, gärna med handledning av arbetsterapeut)
Det är mitt hem Länk till annan webbplats., Socialstyrelsen

Stöd i föräldraskap
Allmänna råd och stöd i föräldraskapet räcker i vissa fall som insats. Man kan också hänvisa till program för föräldraskapsstöd Länk till annan webbplats..

Stöd vid studier
Individuellt utformat stöd vid studier på högskola Länk till annan webbplats., inom vuxenutbildningen eller på folkhögskola med speciell inriktning mot adhd och andra funktionsnedsättningar.

Stöd i arbete
Stöd till arbete enligt IPS-metoden Länk till annan webbplats. (Individanpassat stöd till arbete), Socialstyrelsen.
Hjälp för arbetssökande med funktionsnedsättning Länk till annan webbplats., Arbetsförmedlingen.

Försörjningsstöd
Socialtjänsten i din kommun eller Försäkringskassan Länk till annan webbplats..

Stöd till närstående
Stöd och avlastning för närstående samt stöd för egen del i föräldrarollen. Anhörigstödjare finns numera inom kommunerna.

Insatser för minderåriga barn
Beardslee’s familjeintervention Länk till annan webbplats. och Föra barnen på tal Länk till annan webbplats. är exemplen på manualbaserade metoder för att stödja föräldrar i föräldraskapet och uppmärksamma barnens behov. När det finns oro för att minderåriga barn kan fara illa är man skyldig att göra orosanmälan. Länk till annan webbplats.

Uppmärksamma munhälsan
Vården ska uppmärksamma munhälsan i samband med besök. Informera om rätt till tandvårdsstöd från regionen och remittera till tandvården vid behov.

Läs mer:

• Läs mer om Stöd Länk till annan webbplats., Funktionshinderguiden
• Autismforum Länk till annan webbplats., Habilitering & Hälsa
• Adhd-center Länk till annan webbplats., Habiitering & Häölsa
• Attention-riks Länk till annan webbplats.
• Läkemedel vid adhd – behandlings­rekommendation Länk till annan webbplats., Läkemedelsverket
• Nationella vård- och insatsprogram Adhd Länk till annan webbplats.
• Kloka listan Länk till annan webbplats.
• Janusinfo Länk till annan webbplats.
• Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV Länk till annan webbplats.

Kloka listan 2025

Adhd - vuxna, barn och ungdomar Länk till annan webbplats.

Uppföljning

Adhd medför ofta behov av varaktigt stöd, men hur omfattande och intensiva insatser som behövs kan variera över tid. Systematisk uppföljning av symtom, funktion och livskvalitet ökar möjligheten att justera behandlingen vid behov.

Insatser för patienter med misstänkt eller fastställd adhd bör regelbundet följas upp på ett strukturerat sätt. Hur ofta det görs baseras på patientens behov men minst en gång per år. Bedömning, diagnostik, insats och uppföljning bör också hållas samman genom hela vårdkedjan.

Genomförande

Uppföljning fokuserar på insatsens effekt på symtom och funktion. Även livskvalitet och relationer för patienter med adhd och närstående bör följas upp. För barn och unga bör det också göras I samverkan med förskola/skola.

Följ upp insatserna genom samtal med patienten och eventuella närstående. Utvärdera gemensamt om insatserna varit tillräckliga. Vid otillräcklig effekt eller nytillkomna problem kan kompletterande utredning eller behandling vara motiverad. En överenskommelse görs tillsammans med patienten och eventuella närstående om fortsatta insatser och hur de ska följas upp.

Vårdplan och samordnad individuell plan, SIP

En skriftlig plan för uppföljning ska ingå i patientens vårdplan enligt hälso- och sjukvårdslagen och ska då också kontinuerligt följas upp och revideras utifrån behov. Om patienten har insatser som ges av flera verksamheter och dessa behöver samordnas bör uppföljning göras genom en samordnad individuell plan, SIP.

Uppföljning bör innefatta:

• Samtal om aktuell situation
• Samtal om genomförda insatser
• Skattning av symtom och funktion
• Bedömning av om insatser i en eller flera miljöer är tillräckliga

Om uppföljningen visar att problem kvarstår eller förvärras med ihållande svårigheter med koncentration, och/eller motorisk rastlöshet och impulsivitet i hem, skola eller på fritiden bör man utesluta att det handlar om:

.

• Fel diagnos
• Missad samtidig psykiatrisk eller somatisk sjukdom
• Missade kognitiva svårigheter
• Otillräckligt kartlagda exekutiva svårigheter
• Bristande stöd i skolan eller på arbetet
• Otillräcklig effekt av medicinering
• Skadligt bruk eller beroende
• Otillräckligt individanpassade insatser
• Otillräcklig föräldrafunktion
• Psykisk störning, skadligt bruk eller beroende hos förälder eller närstående
• Misshandel eller att barn eller ungdom far illa på annat sätt.

Misstänker man att barn far illa ska man göra en orosanmälan till socialtjänsten.

Källa

• Nationella vård- och insatsprogram Adhd Länk till annan webbplats.

Juridik

För stöd kring lagar och regler hänvisas till Nationella vård- och insatsprogram Adhd Länk till annan webbplats. avsnitt 10 Lagar och regler.

Kvalitetsindikatorer

Kvalitetsindikatorer håller på att arbetas fram av RAG adhd i samarbete med RPO Psykisk hälsa. Dessa kommer utgå från Regionalt programområdets mål- och insatsplan, Vård- och insatsprogram adhd:s samt Socialstyrelsens indikatorer.

• Nationella vård- och insatsprogram, Indikatorer för uppföljning Länk till annan webbplats.
• Nationella riktlinjer - Indikatorer för vård och stöd vid adhd och autism Länk till annan webbplats., Socialstyrelsen

Sjukskrivning

I enlighet med Nationella vård- och insatsprogram Adhd Länk till annan webbplats.

Försäkringsmedcinskt beslutsstöd Länk till annan webbplats., Socialstyrelsen