ADHD

Bristande uppmärksamhet: Svårigheter att upprätthålla koncentrationen, att planera, organisera och fullfölja en aktivitet. Ökad distraherbarhet. Kan ge sken av att man är slarvig, opålitlig eller ”i sina egna tankar”.

Hyperaktivitet: Högre frekvens och intensitet av aktivitet än andra. Det kan handla om att man har svårt att sitta still, hålla händer och fötter stilla eller pratar mycket. Kan i vuxen ålder ersättas av inre rastlöshet.

Impulsivitet: Svårigheter att bromsa reaktioner och impulser till beteenden. Kan ge intryck av att man är otålig, inte kan vänta på sin tur, och innebär att man oftare än andra ger sig in i oöverlagda, ibland farliga situationer.

Könsskillnader: Mäns symtombild inrymmer ofta mer av utagerande beteende, aggressivitet och störande beteende, kvinnors mer av depression, ångest och känslomässig labilitet.

Psykiskt status

Yttre/beteende: Patienterna tenderar att ofta utebli från planerade besök, komma på fel tider eller oanmält, kanske samma dag som ny förskrivning eller intyg behövs.

Formell kontakt: Samtalet kan störas av rastlöshet och ouppmärksamhet.

Emotionell kontakt: Påverkas ej primärt.

Psykomotorik: Svårigheter att sitta still, hålla händer och fötter stilla hos patienter med hyperaktivitet.

Grundstämning: Påverkas ej primärt.

Affekter: Påverkas ej primärt.

Tankeförlopp/kognition: Bristande uppmärksamhet, det vill säga att hålla kvar fokus på en och samma sak. Ökad distraherbarhet, svårt att hålla tråden i samtal.

Psykostecken: Påverkas ej primärt.

Suicidalitet: Påverkas ej primärt.

Yttre/beteende: Patienterna tenderar att ofta utebli från planerade besök, komma på fel tider eller oanmält, kanske samma dag som ny förskrivning eller intyg behövs.

Formell kontakt: Samtalet kan störas av rastlöshet och ouppmärksamhet.

Emotionell kontakt: Påverkas ej primärt.

Psykomotorik: Svårigheter att sitta still, hålla händer och fötter stilla hos patienter med hyperaktivitet.

Grundstämning: Påverkas ej primärt.

Affekter: Påverkas ej primärt.

Tankeförlopp/kognition: Bristande uppmärksamhet, det vill säga att hålla kvar fokus på en och samma sak. Ökad distraherbarhet, svårt att hålla tråden i samtal.

Psykostecken: Påverkas ej primärt.

Suicidalitet: Påverkas ej primärt.

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

F90 Hyperaktivitetsstörningar

F90.0 Aktivitets -och uppmärksamhetsstörning
F90.0A Dysfunctionof Attention, Motor Control and Perception
F90.0B Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) – kombinerad typ
F90.0C Attention Deficit Disorder (ADD) – övervägande uppmärksamhetsstörning
F90.0X Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning UNS
F90.1 Hyperaktiv beteendestörning
F90.8 Andra specificerade hyperaktivitetsstörningar
F90.9 Hyperaktivitetsstörning, ospecificerad

Medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning utan tydligt insjuknande. Det är ofta i skolsituationen eller senare, vid ökande krav på självständigt fungerande, som problemen blir uppenbara. Förloppet är oftast kontinuerligt, även om symtom och funktionsnedsättning kan variera något utifrån omgivningens krav.

Överaktivitet och impulsivitet avtar ofta med stigande ålder men bristande uppmärksamhet tenderar att kvarstå. Prognostiskt ogynnsamt är att ha svårigheter även med inlärning och socialt beteende, särskilt att tidigt uppvisa ett antisocialt beteende präglat av trots och uppförandestörning.

Diagnostik av utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning vid samtidigt missbruk bör ske när patienten är dokumenterat drogfri. Minst fyra till sex veckors drogfrihet rekommenderas före eventuell bedömning av neuropsykologiska funktioner, beroende på vilken drog som använts. Innan dess kan dock andra delar i utredningen påbörjas och genomföras. En noggrann klinisk genomgång av när symtomen börjat, om och hur de visat sig före missbruksstarten och under drogfria perioder, är ett sätt att avgöra om problemen är relaterade till missbruk eller till utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning. Tidslinjer kan med fördel användas.

Utredningen kan i de flesta fall göras i öppenvård, men ibland kan vissa moment behöva genomföras inom sluten vård för att säkerställa drogfrihet. Samordning med socialtjänsten är ofta av stor vikt för att utredningen ska kunna genomföras och senare behandling ska lyckas.

Utredning, diagnostik och behandling sker på patientens uppdrag och enbart efter diskussion med vederbörande. Syftet med utredningen formuleras tillsammans med patienten:

• Finns det enbart behov av en diagnos?
  
• Behövs även utredning av bakomliggande faktorer?
  
• Behövs en funktionsbedömning som underlag för val av stödinsatser?

Omfattning och innehåll

Utredningens omfattning och innehåll utformas av läkare, psykolog och arbetsterapeut, samt i mån av tillgång även kurator, och individualiseras med avseende på utredningens frågeställning och syfte. Utredningen ska alltid vara effektiv och meningsfull och genomföras på ett ekonomiskt sätt, utan onödiga insatser. Följande delar ska alltid gås igenom innan eventuell diagnos kan ställas:

• Aktuella symtom, beteende och fungerande inom olika livsområden
  
• Utveckling, symtom, beteende och fungerande under barndomen
  
• Kognitiv funktion (för att diagnostisera eller utesluta utvecklingsstörning och svagbegåvning)
  
• Psykiatriska differentialdiagnoser och psykiatrisk samsjuklighet
  
• Somatiska differentialdiagnoser samt eventuella bakomliggande tillstånd.
  

Utredande läkare ska efter avslutad utredning ta ställning till åtgärder angående den eller de diagnoser man eventuellt kommit fram till: läkemedelsbehandling, psykologisk och arbetsterapeutisk behandling samt andra stödinsatser.

Inledande bedömning

Både läkare och psykolog kan med fördel delta vid det inledande besöket och göra gemensamma observationer och därefter upplysa övriga yrkeskategorier, så att alla i utredningsteamet får ta del av samma grundläggande information. En eller flera intervjuer genomförs med patienten, helst med en anhörig närvarande och delaktig. Om patienten önskar kan anhöriga intervjuas senare, eventuellt per telefon. Fokus för den inledande bedömningen bör vara anamnes inklusive noggrann utvecklingsanamnes, psykiskt status inklusive beteendebedömning samt inhämtande av kompletterande information genom tidigare dokumentation.

Den inledande bedömningen dokumenteras noggrant. Utifrån vad som har framkommit beslutar utredande läkare och psykolog tillsammans med patienten om vidare utredning behövs, i så fall samråder de om innehållet i denna. Avstämning bör även ske med arbetsterapeut och eventuell kurator.

Utredningen kan avslutas om hållpunkter för utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning helt saknas; patienten får då rekommendationer om hur han eller hon kan gå vidare med sina problem. Den kan också avslutas om erfarna bedömare redan på basis av den inledande bedömningen tycker sig se en entydig bild av okomplicerad ADHD eller autismspektrumtillstånd, och det inte finns behov av funktionsbedömning.

Vidare utredning

Eventuell vidare utrednings omfattning och innehåll varierar beroende på initial frågeställning och problematikens komplexitet. En tydlig tidsplan med överblick över utredningsgången bör göras upp, och kommuniceras med patienten.

Sammanfattning av utredningen

Utredningen innefattar bedömning av läkare, psykolog, arbetsterapeut och eventuellt även andra yrkeskategorier, t.ex. kurator. När tillräcklig information inhämtats bör utredningsteamet sammanfatta utredningen och ta ställning till följande:

• Art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  
• Om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  
• Eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  
• Eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar
  
• Preliminär åtgärdsplan som sedan behöver diskuteras med patienten och eventuellt med närstående
  

Återföring av utredningsresultat

En sammanfattande presentation av utredningsresultaten ska göras för patienten, som gärna får ha med sig närstående vid tillfället:

• Vilka undersökningar och andra åtgärder som har gjorts
  
• Vilka styrkor som har framkommit och hur dessa kan tillvaratas
  
• Patientens dominerande problematik
  
• Eventuell diagnos eller diagnoser, samt innebörden av dessa - mer generellt och för just denna individ
  
• Vilka åtgärder som kan vara aktuella; möjligheter till behandling och stöd
  
• Intresseföreningar, litteraturtips och annat som kan vara till hjälp.
  

Informationen bör ges såväl muntligt som skriftligt. Samtalet bör ha en bearbetande karaktär där patienten ges utrymme att ställa frågor, formulera sina reaktioner på utredningen och dess resultat samt framföra sina egna önskemål om behov av behandling och stöd. Flera uppföljande samtal kan behövas.

Vårdplan, samordnad individuell plan

Efter avslutad utredning påbörjas snarast möjligt planeringen av fortsatta insatser och man gör upp en vårdplan. Av den ska framgå:

• vilka insatser för behandling och stöd som behövs
  
• vem eller vilka som tillhandahåller dessa insatser
  
• hur dessa ska kontaktas
  
• vem som ska vara patientens ansvariga läkare
  
• ansvarig person för att vårdprocessen följs
  
• uppföljning och utvärdering av behandling och andra insatser
  

Patienter med ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd behöver ofta insatser från många olika instanser. Ett effektivt sätt att initiera stöd- och behandlingskontakter kan vara efter några veckor kalla till ett uppföljningsmöte. Till detta inbjuds de som är av betydelse för den vidare uppföljningen, till exempel närstående, arbetsgivare/skolpersonal, primärvård, habilitering, socialtjänst, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan.

En samordnad individuell plan för insatser från landsting och kommun bör vid behov upprättas och innefatta:

• vad som beslutas
  
• vem som har ansvar för vilken insats
  
• namn och telefonnummer till ansvarig läkare samt kontaktperson vid respektive instans
  
• vem som ansvarar för samordning och uppföljning av insatserna
  

Hänsyn måste tas till personens funktionsnedsättning vid alla typer av mötesplanering. Stora möten kan upplevas som svårbegripliga och den samordnade planeringen kan då behöva ske på annat sätt.

Utlåtande

Skriftlig sammanfattning av utredningen i ett utlåtande bör vara informativ, begriplig och användbar för patienten, anhöriga och uppföljande instanser. Utlåtandet bör vara kortfattat och omfatta:

• tidpunkt för utredningen
  
• använda metoder
  
• eventuellt en kort sammanfattning av tidigare och aktuella symtom och funktionsnedsättning
  
• initiativtagare och orsak till utredningen
  
• namn på diagnos eller diagnoser inklusive diagnoskod enligt ICD/DSM
  
• resultat av eventuell funktionsbedömning
  
• svaga respektive starka sidor hos patienten
  
• behov av behandling, stöd, hjälpmedel och uppföljning (som formulerats i samråd med patienten)
  
• utredarnas namn, profession och arbetsplats
  

Patienten kan erbjudas ett förkortat utlåtande, där integritetskänslig information uteslutits. Ett separat neuropsykologiskt utlåtande kan ges till patienten, om vederbörande så önskar. Ytterligare intyg, till exempel till Försäkringskassan, för körkortstillstånd eller för god man, kan bli aktuella.

Anamnesen bör innefatta:

• kontaktväg, kontaktorsak
  
• patientens förväntningar på utredningen
  
• uppväxt, tidigare sociala förhållanden
  
• aktuella sociala förhållanden (notera om det finns minderåriga barn)
  
• hereditet
  
• utvecklingsanamnes (se nedan)
  
• tidigare psykiatrisk anamnes
  
• aktuella psykiatriska symtom och diagnoser
  
• aktuella funktionsnedsättningar respektive starka sidor
  
• tidigare somatisk anamnes
  
• aktuella somatiska besvär och sjukdomar (inklusive syn- och hörselproblem)
  
• alkohol- och droganamnes
  
• tidigare utredningar och behandlingar
  
• aktuella mediciner
  

Utvecklingsanamnesen är av avgörande betydelse för diagnostiken och bör prioriteras. Kartlägg utvecklingen av grundläggande funktioner såsom motorik, aktivitetsnivå, språk, icke-verbal kommunikation, ömsesidig social interaktion, lek och intressen, uppmärksamhet, impulskontroll. Använd gärna konkreta och detaljerade frågor.

Se vidare Checklista för utvecklingsanamnes Pdf, 267.9 kB.

Redan de inledande bedömningssamtalen ger möjlighet till observation av patientens förmåga till ömsesidig kontakt, tal och språk, mimik och kroppsspråk, eventuell motorisk rastlöshet, verbal hyperaktivitet, tecken på bristande uppmärksamhet, impulskontroll, minne, etc. Se Checklista för beteende i samtalssituationen. Pdf, 418.6 kB.

Om man går vidare i utredningen bör utredarna tillvarata alla tillfällen att observera beteende i anslutning till testningar, samtal och undersökningar, under pauser, i väntrummet samt vid behov i strukturerade situationer (se nedan). Svårigheter kommer inte alltid fram under strukturerade förhållanden varför man också bör inhämta uppgifter om hur personen beter sig i sin vardagsmiljö. Om patienten samtycker kan till exempel partner, vänner och arbetskamrater ge värdefull kompletterande information.

Autism DiagnosticInterview – Revised (ADI-R): Strukturerad anhörigintervju inriktad på att ta fram beskrivningar av beteenden som är typiska för autism.

The DiagnosticInterview for Social and Communication Disorders (DISCO): Strukturerad anhörigintervju som berör samtliga autismspektrumtillstånd samt screening för utvecklingsstörning, ADHD och andra psykiatriska tillstånd.

Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS): Halvstrukturerad beteendeobservation och bedömning av kommunikation, social interaktion, lek och fantasi. Modul 4 är för vuxna. Kan med fördel filmas.

Användning av ovanstående instrument kräver speciell utbildning, se även frågeformulär och skattningsskalor Pdf, 49.2 kB.

Skattningsskalor kan användas för screening och ska inte användas isolerat som diagnostiska instrument. De kan heller inte användas för differentialdiagnostik då de i regel inte är utprövade för andra tillstånd. Urval av frågeformulär måste bestämmas efter behov. Många formulär som är aktuella vid vuxenutredningar saknar auktoriserad översättning och/eller normativa data för svenska förhållanden. Beroende på aktuell frågeställning används olika frågeformulär och skattningar:

Utvecklingsrelaterade svårigheter:

5-15 Pdf, 179.8 kB.,  även kallad FTF.

ADHD:

• Screening: WURS Pdf, 46.1 kB. barndomssymtom; ASRS Pdf, 53.7 kB. utredningsversion, aktuella vuxensymtom; Brown ADD-RS (copyrightskyddad), aktuella symtom, olika versioner för olika åldrar.
  
• Diagnostik: DIVA 2.0 Pdf, 795.5 kB. diagnostisk intervju för vuxna med ADHD.

Autismspektrumtillstånd:

• Screening: ASSQ (Formulär A) Pdf, 236.8 kB. barndomssymtom; ASDI; RAADS Pdf, 130.9 kB., symtom som barn och aktuellt som vuxen; AQ Pdf, 121.8 kB., symtom som barn och aktuellt som vuxen

Kartläggning av eventuell psykiatrisk samsjuklighet:

• Screening: MDQ , Pdf, 33.5 kB. bipolaritet; PHQ-9. Pdf, 43.5 kB., depression; BAI (copyrightskyddad), ångest; BOCS Pdf, 202 kB. eller Y-BOCS Pdf, 104.2 kB., tvångssyndrom: AUDIT Pdf, 93.7 kB., alkolholanvändning och DUDIT , Pdf, 147.1 kB.droganvändning. Vid misstanke om personlighetsproblematik av klinisk betydelse kan SCID-II-screening övervägas, eventuellt följt av diagnostisk SCID-II-intervju (copyrightskyddad).
  
• Diagnostik: Utöver en bred, klinisk intervju används M.I.N.I. eller SCID-I (copyrightskyddad) för diagnostik av psykiatriska tillstånd. Eventuellt SCID-II (se ovan, copyrightskyddad).

Det finns flera syften med att göra en noggrann somatisk bedömning - att utesluta somatisk genes till det avvikande beteendet, förbereda eventuell läkemedelsbehandling, söka ledtrådar avseende etiologi och hitta samtidiga tillstånd som behöver åtgärdas (remittera eller hänvisa vidare vid behov). Eventuellt kan den somatiska anamnesen behöva kompletteras (se Checklista för utvecklingsanamnes Pdf, 267.9 kB.). Vid somatisk undersökning iakttas patientens förmåga att förstå och följa instruktioner, reaktion på fysisk närhet och kroppskontakt, samspel och kommunikation. Notera särskilt i status:

Allmäntillstånd: Tecken i fråga om kroppsbyggnad och eventuella yttre stigmata kan finnas på etiologiskt intressanta syndrom såsom kromosomavvikelser eller fetalt alkoholsyndrom.

Neurologi: Utvidgat status bör göras. Inkludera undersökning av ögonmotorik och skelning, testa hörsel genom visktest från 5 meters håll. Beakta att olika funktionella domäner kan vara olika mycket drabbade. Undersök grov- och finmotorik samt notera talförmåga. Diskreta avvikelser (”soft signs”) kan finnas såsom bristande motorkoordination och ofrivilliga rörelser.

Övrigt: Fullt status enligt vanliga rutiner, med särskild observans på hjärtstatus, blodtryck, tecken på missbruk, hygien och tandstatus.

Provtagning

Blodprov: Blod-, njur- och leverstatus inklusive albumin, TSH, B12, folat, CDT,samt elektrolyter inklusive calcium. Överväg ävenvitamin D3 (25-OH-D-vitamin), ferritin och zink.

Urinscreening för narkotika: Bör göras vid samtliga utredningar. Analys avseende dopingpreparat bör övervägas vid misstanke.

För läkemedelsbehandlade patienter: Gå igenom läkemedelslistan, beakta särskilt preparat med kognitiva eller psykiska biverkningar.

Genetisk utredning: Finns misstanke om genetisk avvikelse bör klinisk genetiker konsulteras för råd om provtagning.

Hjärnavbildning och EEG

Överväg CT- eller MRI-undersökning av hjärnan vid tidigare outredda skalltrauman. Remittera för EEG vid misstanke om epilepsi.

Funktionsbeskrivning
Den del av utredningen som psykologen specifikt ansvarar för är att bedöma bland annat allmänintellektuell begåvning, grundläggande och högre psykologiska funktioner. Bedömningen görs av legitimerad psykolog, PTP- psykolog eller psykologkandidat under handledning. Psykologen bedömer vilka funktioner som behöver testas och med vilka metoder detta ska göras.

En neuropsykologisk funktionsbeskrivning bör ses som ett komplement till en eventuell diagnos och som ett underlag för vidare insatser. Den kan dessutom öka patientens självinsikt och delaktighet i behandling och stöd.

Exempel på lämpliga instrument att använda (copyrightskyddade):

Wechsler´s Adult Intelligence Scale-IV (WAIS-IV): Allmänintellektuell nivå.

Rey Complex Figure Test (RCFT): Visuospatial konstruktionsförmåga, visuospatialt minne.

Wechsler Memory Scale-IV (WMS-IV): Minne och inlärning.

Delis-Kaplan Executive Functions System (D-KEFS): Exekutiva funktioner.

Conner’s Continous Performance Test (CPT): Uppmärksamhet, impulsivitet och vigilans.

Adaptive Behavior Assessment System-II (ABAS-II): Tillgång till adaptiva färdigheter som möjliggör både självständighet och delaktighet i samhället.

Testbeteende
Under testning är man observant på beteenden som kan påverka bedömningen eller tolkningen av testresultaten, exempelvis patientens motivation och insikt om sina svårigheter, kontaktförmåga, samarbetskvalitet, förståelse av instruktioner samt förmåga att adekvat bedöma sina egna prestationer.

Psykologutlåtande
I ett skriftligt utlåtande sammanfattar psykologen sin bedömning av patientens funktioner, oberoende av diagnos. Utlåtandet ska redovisa testresultaten och vilka tolkningar man gör av resultaten. Det utmynnar i en beskrivning av patientens begränsningar och tillgångar i olika avseenden samt rekommendationer om bemötande, behandling och stöd.

Funktionsbedömning i vardagsnära aktiviteter

En arbetsterapeutisk funktionsbedömning ger värdefull information om patientens fungerande i vardagen och om behovet av stödinsatser.
Den arbetsterapeutiska utredningenen syftar till att beskriva och kartlägga patientens kognitiva och motoriska förutsättningar samt analysera färdigheter, förmågor och begränsningar i aktiviteter.

Utredningen ska fungera som komplement till diagnos och orsaksorienterat underlag. Utredningen ligger till grund för arbetsterapeutisk behandling samt andra stödinsatser.

Lämpliga instrument att använda:

Bedömning av Delaktighet i Aktivitet (BDA): Ett instrument som ger en struktur för att systematiskt samla, rapportera och analysera information om en persons aktivitetssituation och delaktighet i det dagliga livet.

”Min Mening” (OSA- Occupational Self Assessment): Ger patienten möjligheter att uttrycka sin egen uppfattning om sin aktivitetsförmåga och miljöns inflytande på de dagliga aktiviteterna.

Canadian Occupational Performance Measure (COPM): Intervju med patienten om resurser och begränsningar i aktivitet.

Perceive, Recall, Plan and Perform (PRPP): Observation av patientens förmåga att utföra aktiviteter.

Assessment of Motor and Process Skills (AMPS): Observation av patientens förmåga att utföra aktiviteter.

Worker Role Interview (WRI): Syftet med intervjun är att identifiera hur psykosociala och miljömässiga faktorer påverkar patientens möjligheter att vara kvar i, återgå till eller skaffa sig ett arbete.

Dialog om arbetsförmåga (DOA): Ett självskattningsinstrument med fokus på arbetsförmåga.

Assessment of Communication and Interaction Skills (ACIS): Bedömning av kommunikations- och interaktionsfärdigheter.

Ovan listade instrument är licensierade. Användningen förutsätter innehav av licens.

Arbetsterapeutiskt utlåtande

Bedömningen av patienten görs i största möjliga mån i hemmiljön eller i annan för patienten relevant miljö. Dokumentationen av den arbetsterapeutiska utredningen kan ligga till grund för kognitivt stöd och hjälpmedel i hemmet eller i studier/arbete.

Kompletterande underlag bör regelmässigt inhämtas med patientens skriftliga godkännande, såsom relevanta tidigare journaler, eventuella utredningar, utlåtanden och omdömen (exempelvis från BVC, skolhälsovård, BUP, barnmedicinsk klinik, neurologisk klinik, primärvård, dyslexiutredning, betyg och eventuellt även psykologtest vid mönstring).

Vidare kan ytterligare yrkesgrupper behöva konsulteras, vid behov genom remissförfarande:

Logoped: Vid behov av fördjupad bedömning av kommunikationsförmåga eller vid misstanke om specifika läs-, skriv- eller räknesvårigheter.

Sjukgymnast: Vid behov av en kvalificerad motorisk bedömning.

Kurator: Kan vara till god hjälp vid inhämtande, genomgång och bedömning av socialtjänstens akter och utlåtanden.

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid adhd hos vuxna 2016 Länk till annan webbplats.. Läkemedelsbehandling av adhd ska alltid ses som en komponent i ett större stöd- och behandlingsprogram, där valet av insatser beror på funktionsnedsättningens inverkan på vardagen. Behandlingen ska individualiseras i samverkan med patienten och med lyhördhet för patientens livssituation och upplevelse av behandlingen. Uppföljning av effekt och säkerhet i hälsodata- och kvalitetsregister är angeläget. Metylfenidat är förstahandsval hos vuxna medan lisdexamfetamin ges i andra hand. Risken för kliniskt betydelsefulla hjärt- kärlbiverkningar är liten men måste alltid värderas innan behandling inleds.

Utredning/insatser före läkemedelsbehandling

Innan beslut om läkemedelsbehandling fattas ska:

1. Förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen bedömas.
   
2. Patienten och viktiga närstående informeras om förväntad nytta och risker med att sätta in respektive avstå från läkemedelsbehandling.
   
3. En skattning av symtomens svårighetsgrad göras, till exempel med ASRS (pdf) vilken ingår i BUSA-registret. ASRS för utredning respektive uppföljning finns som webbskattningar i Take Care.
   
4. Anamnes och status beträffande nedanstående punkter beaktas:

• Eventuell aktuell psykiatrisk samsjuklighet och tidigare psykosepisoder, ångest, mani/hypomani, depression och suicidalitet.
  

• Skadligt bruk eller beroende (alkohol och narkotika). Drogfrihet ska säkerställas, till exempel genom drogscreening i urin/saliv.
  

• Eventuell epilepsi ska vara välkontrollerad vid insättande av centralstimulerande läkemedel eller atomoxetin.
  

• Kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjuklighet (pågående eller tidigare behandling, svimning under fysisk ansträngning) inkluderande blodtrycks- och pulsmätning, samt släkthistoria avseende hjärtsjukdom/plötsliga oförklarade dödsfall hos unga (>35 år) i familjen.
  

• Ätstörning eller anorexi, aktuell vikt.
  

• Tics
  

Vid positiva fynd under punkt 4 ovan, görs ställningstagande till om behov av ytterligare utredning och former för genomförande av behandlingen:

• Andra samtidiga funktionsnedsättningar/tillstånd bör vara behandlade och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för adhd inleds. Vid samtidigt skadligt bruk eller beroende behöver risken för felanvändning vägas mot risken för underbehandling av adhd.
  
• Ibland bör behandlingen genomföras i samråd med experter inom andra områden såsom neurologi, kardiologi och beroendevård.
  
• En behandlingsplan ska utformas med definierad målsättning för läkemedelsbehandlingen liksom för uppföljningen av effekter och biverkningar.
  
• Interaktionsrisker ska bedömas vid annan samtidig läkemedelsbehandling.
  
• Risken för vidareförsäljning eller annan spridning av förskrivet centralstimulerande läkemedel måste beaktas.

Val av läkemedel

Läkemedelsbehandling förutsätter noggrann och regelbunden uppföljning av effekt och säkerhet, följsamhet, tillkommande samsjuklighet, liksom beaktande av den aktuella livssituationen. Man bör årligen ta ställning till om fortsatt behandling är motiverad. Faktorer att överväga vid val av läkemedel i det enskilda fallet är bland annat de olika läkemedlens och beredningsformernas tid till effekt och duration, patientens symtomprofil över dygnet, möjliga läkemedelsinteraktioner, risk för biverkningar liksom samsjuklighet. I Sverige finns för närvarande fem godkända läkemedelssubstanser för behandling av adhd: metylfenidat, dexamfetamin, lisdexamfetamin, atomoxetin och guanfacin. Förskrivningsrätten av metylfenidat, lisdexamfetamin/­dexamfetamin är begränsad till läkare med psykiatrisk specialistkompetens. Ingen sådan begränsning finns för atomoxetin eller guanfacin. Eftersom dexamfetamin och guanfacin endast är godkända för behandling av barn och ungdomar, ges inga rekommendationer här angående dessa två substanser vad gäller behandling av vuxna med adhd.

Se även Kloka listan under särskild flik nedan, och Fass. Länk till annan webbplats.

Metylfenidat (Concerta, långverkande, depottablett), Ritalin (modifierad frisättning, medellångverkande depotkapsel), Equasym Depot (medellångverkande depotkapsel) Medanef, Medikinet, Ritalin (kortverkande tablett): Metylfenidat bör utifrån evidensläge och kliniska erfarenheter betraktas som förstahandsval. Långverkande metylfenidat kan oftast doseras en gång per dag medan kortverkande metylfenidat (med omedelbar frisättning) kräver flerdosförfarande. Det bör även observeras att den snabbt insättande och kortverkande effekten hos metylfenidat med omedelbar frisättning innebär en potentiellt högre risk för skadligt bruk eller beroende än behandling med mer långverkande preparat.

Lisdexamfetamin (Elvanse Vuxen): Lisdexamfetamin är en prodrug som spjälkas i blodet till den aktiva substansen dexamfetamin. Lisdexamfetamin är andrahandsval för vuxna och kan framförallt övervägas vid otillräcklig effekt och /eller biverkningar av metylfenidat.

Atomoxetin (Strattera): Atomoxetin är godkänt för nyinsättning hos vuxna. Den kliniska relevansen av effektstorleken har bedömts som måttlig hos vuxna på grund av en hög andel biverkningsrelaterade behandlingsbrott. Atomoxetin kan framförallt övervägas vid otillräcklig effekt och/eller besvärande biverkningar eller vid risk för otillbörlig spridning av centralstimulerande läkemedel.

Dosering av centralstimulerande medel

Metylfenidat: Metylfenidat med modifierad frisättning (Ritalin kapsel) med dosering upp till 80 mg/dygn är godkänt för nyinsättning hos vuxna. Vid insättning rekommenderas att man börjar med en låg ingångsdos som gradvis trappas upp till den dos som ger bäst balans mellan effekt och biverkningar (aktiv dosoptimering). Det är vanligt med utvärdering och dosjustering ungefär en gång per vecka vid behandlingens inledning. Klinisk erfarenhet talar för att man ibland kan behöva gå utanför den högsta rekommenderade dosen. I dessa fall bör en fördjupad risk/nytta-analys göras och dokumenteras i journalen och utvärdering av effekt och biverkningar ske mycket tätt. Det finns stora individuella skillnader i behandlingssvar, varför behandlingen behöver individualiseras vad gäller beredningsform, doseringstillfällen och slutlig dos. Om man inte får fullgod effekt och/eller besvärande biverkningar trots dosoptimering, kan byte av läkemedel bli aktuellt. Man kan svara olika på preparat inom metylfenidatgruppen, varför byte mellan olika beredningsformer kan prövas.

Lisdexamfetamin: Behandlingen inleds med 30 mg/dygn som sedan kan ökas med 10-20 mg i veckan. Den högsta rekommenderade dosen är 70 mg dagligen.

Atomoxetin: Som startdos till vuxna rekommenderas 40 mg/dygn. Rekommenderad underhållsdos är 80-100 mg en gång dagligen. Man kan överväga att dela upp doseringen morgon och kväll för att uppnå optimal balans mellan effekt och biverkningar. Bör noteras att effekten sätter in långsammare vid behandling med atomoxetin än med centralstimulerande läkemedel (jämför antidepressiv medicinering). Man behöver därför behandla under en längre period innan preparatet kan utvärderas adekvat. Atomoxetin metaboliseras främst via CYP2D6. För så kallade långsamma metaboliserare för CYP2D6 kan det förekomma höga koncentrationer av atomoxetin i förhållande till given dos. Försiktighet bör iakttas när atomoxetin ges tillsammans med andra läkemedel som bryts ner av eller hämmar CYP2D6 (till exempel paroxetin, fluoxetin och terbinafin).

Rutiner kring uppföljning av läkemedelsbehandling

• Effekter och biverkningar bör regelbundet utvärderas gentemot individuellt uppsatta behandlingsmål.
  
• Symtomskattning med hjälp av formulär är ett värdefullt stöd såväl vid inledande bedömning/inför behandlingsstart (ASRS utredningsversion, finns som webbskattning i TC och pdf) som vid titrering av optimal dos och långtidsuppföljning (ASRS uppföljningsversion).
  
• Vid behandlingens inledning då dosen optimeras, rekommenderas täta kontakter med sjukvården. Det är vanligt med utvärdering och dosjustering ungefär en gång per vecka i detta skede.
  
• Data saknas för att kunna fastställa ett optimalt tidsintervall mellan kontrollerna. Tidpunkterna för uppföljning behöver därför anpassas individuellt beroende på till exempel ålder, svårighetsgrad, samsjuklighet och social situation.
  
• Efter genomförd dostitrering är intervallen för kontrollerna i klinisk praxis ofta var tredje eller var sjätte månad, med tätare uppföljning vid dosjustering eller misstänkt biverkan.
  
• Effekter av adhd-läkemedlen motiverar regelbundna kontroller av blodtryck, puls och vikt, liksom kardiovaskulärt status.
  
• Alla patienter bör monitoreras för upptäckt av eventuell felanvändning, langning eller skadligt bruk av centralstimulerande läkemedel eller andra substanser.
  
• Biverkningar bör efterfrågas, helst med formulär som även inkluderar cerebrovaskulära symtom, depressiva symtom, suicidtankar och suicidrisk.
  
• Uppföljning inkluderande en läkemedelsgenomgång av läkare bör ske minst en gång per år.
  
• Man bör årligen ta ställning till om fortsatt behandling är motiverad.
  
• Alla behandlingsinsatser inklusive läkemedel bör följas upp, såväl för att bedöma effekt hos den enskilde, som för att kunna värdera effekter och risker på gruppnivå över tid. Läkemedelsverket menar att verksamheter som behandlar adhd därför bör ansluta sig till kvalitetsregistret BUSA Länk till annan webbplats..
  

Särskild observans, säkerhetsaspekter

Säkerhetsprofilen för adhd-läkemedel är förhållandevis väl undersökt på kort sikt. Få allvarliga biverkningar har rapporterats på kort och längre sikt. Centralstimulerande läkemedel och atomoxetin har, med vissa undantag, likartade biverkningsprofiler. För mer detaljerad information, se respektive läkemedels produktinformation.

Skadligt bruk och beroende: Med hänsyn till verkningsmekanismerna hos centralstimulerande adhd-läkemedel, behöver risken för skadligt bruk och beroende samt felaktig användning (exempelvis spridning), värderas före och under behandling. Studier har inte visat att centralstimulerande adhd-läkemedel skulle öka risken för framtida skadligt bruk eller beroende. Långverkande centralstimulerande adhd-läkemedel bör väljas framför kortverkande, då de långverkande av farmakodynamiska skäl bedöms ha en något lägre beroendepotential. Risken för felanvändning måste vägas mot risken för underbehandling av adhd. Vid adhd och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör förskrivning av centralstimulerande läkemedel endast göras av förskrivare med kunskap om handläggning av sådan samsjuklighet.

Hjärt-kärlsjukdom: Risken för kliniskt betydelsefulla hjärt-kärlbiverkningar är liten men måste alltid värderas innan läkemedelsbehandling mot adhd inleds. Anamnes och status gällande kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjuklighet ska beaktas enligt avsnittet ovan (Utredning/insatser före läkemedelsbehandling). Centralstimulerande läkemedel och atomoxetin ökar systoliskt och diastoliskt blodtryck med i genomsnitt 3-4 mm Hg och puls med 4-8 slag/minut, mest vid insättande och doshöjning. Den individuella variationen är stor mellan patienter, vilket motiverar regelbundna kontroller av puls och blodtryck hos alla patienter under behandling. Generellt sett ökar riskerna för kardiovaskulär och cerebrovaskulär samsjuklighet med stigande ålder och därmed även risken för allvarliga biverkningar. Det är tillrådligt med en noggrann avvägning mellan risk och nytta av behandling hos patienter med samtidig hypertoni, diabetes, medfödda hjärtfel och förvärvad hjärt- och kärlsjukdom, samt hos patienter med misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom. Atomoxetin förlänger QT-tiden och när det ges tillsammans med andra läkemedel som förlänger QT-tiden finns en ökad risk för arytmier. En särskild riskgrupp är patienter med familjärt långt QT-syndrom. Misstänkta riskpatienter bör handläggas i samråd med kardiolog.

Psykossjukdom: Läkemedelsverket ger inga rekommendationer om behandling av adhd med samtidig psykossjukdom på grund av bristande evidens. Kliniska erfarenheter finns dock av kombinationsbehandling och enlilgt dessa krävs särskild försiktighet. Psykossjukdomen ska vara optimalt behandlad med stabil neuroleptikamedicinering innan en försiktig insättning av adhd-läkemedel påbörjas.

Depression: Nedstämdhet, irritation och humörsvängningar ses ibland vid behandlingens inledning och även självmordstankar eller självmordsförsök har rapporterats i samband med behandling med såväl centralstimulerande läkemedel som atomoxetin. Samexisterande tillstånd som depression bör vara optimalt stabiliserade innan behandling med adhd-läkemedel påbörjas.

Bipolärt syndrom: För behandling med centralstimulerande läkemedel eller atomoxetin vid bipolärt syndrom behöver patienten först ha en väl inställd behandling med stämningsstabiliserande läkemedel och vara i eutym fas.

Epilepsi: Eventuell epilepsi måste vara välkontrollerad vid insättande av centralstimulerande läkemedel eller atomoxetin.

Tics: Tics har rapporterats vid behandling med centralstimulerande läkemedel och atomoxetin. Sambanden bedöms dock som osäkra på grund av den stora överlappningen mellan Tourettes syndrom och adhd. Om tics förekommer redan innan adhd-behandling inleds, utgör det inte någon kontraindikation för behandling, men patienten bör övervakas regelbundet för upptäckt av förvärrande tics. Vid funktionsnedsättande tics kan tilläggsbehandling med atypiskt neuroleptikum övervägas.

Psykopedagogik

Psykopedagogiska insatser i grupp eller individuellt bör erbjudas alla patienter med nyligen diagnostiserad ADHD i nära anslutning till utredningen, gärna tillsammans med närstående, t. ex det i studier inom Region Stockholm utprövade programmet PEGASUS Länk till annan webbplats..

Psykopedagogik innebär att:

• Hjälpa en patient och dennes närstående att förstå vad diagnosen innebär och hur svårigheterna påverkar vederbörande i olika vardagssituationer och livsskeden
  
• Utifrån sådan kunskap ge konkreta råd om kognitivt och annat stöd, hur man kan hantera och lösa praktiska vardagsproblem
  
• Informera om möjligheter till behandling och olika former av samhällsstöd
  
• Förmedla relevant informationsmaterial såsom litteratur, broschyrer, internetlänkar och information om intresseföreningar.
  

Psykoterapi

Senare års studier kring olika former av psykoterapi anpassad för vuxna med ADHD, individuellt och i grupp, ger visst forskningsstöd för positiva behandlingseffekter på ADHD-symtom, framförallt när terapin kombineras med läkemedel. Flera av studierna visar också positiva effekter på de vanligaste samtidiga symtomen, särskilt depression och ångest.

Psykoterapi enligt beprövad KBT-modell bör erbjudas patienter som har starka önskemål om att avstå från medicinering eller som har så milda symtom att det inte bedöms behövligt, som inte haft någon eller bara begränsad effekt av medicinering eller som har svårt att tolerera biverkningar av medicinering. Behandlingsmanualer finns publicerade på svenska. För det vetenskapliga underlaget läs mera: Psykoterapi – ett komplement till läkemedel vid ADHD hos vuxna Länk till annan webbplats..

Många vuxna med ADHD behöver hjälp med överblick och samordning av olika vård- och stödkontakter. Det kan också finnas behov av praktiskt, lättillgängligt stöd för att hantera besvärliga vardagssituationer. Stöd av en samordnare kan minska stressnivån för den vuxne med ADHD och även bli en viktig avlastning för dennes närstående. Ibland kan ett personligt ombud Länk till annan webbplats. ha den samordnande funktionen för personer med ADHD.

I vårdplaneringen för patienter med ADHD ingår att kartlägga behov av, initiera och länka till stöd utanför sjukvården. Här kan den arbetsterapeutiska utredningen och en kurators insatser vara till hjälp.

Exempelvis:

Stöd i hemmet: Konkret stöd i vardagssituationer; att komma igång med och hitta hållbara rutiner för vardagssysslor (kommunalt boendestöd, gärna med handledning av arbetsterapeut).

Stöd vid studier: Individuellt utformat stöd vid studier på högskola Länk till annan webbplats., inom vuxenutbildningen eller på folkhögskola med speciell inriktning mot ADHD och andra funktionsnedsättningar. Läs mer om Stöd vid studier. Länk till annan webbplats.

Stöd i arbete: Hjälp att finna och behålla ett lämpligt yrkesarbete, ibland med visst stöd och anpassning. Unga Funktionshindrade riktar sig till personer under 24 år, eller under 29 år om man har aktivitetsersättning. Intyg om funktionsnedsättningen krävs. Läs mer om arbetssökande med funktionsnedsättning Länk till annan webbplats..

Försörjningsstöd: Socialtjänsten i din kommun eller Försäkringskassan Länk till annan webbplats.

Stöd till närstående: Stöd och avlastning för närstående samt stöd för egen del i föräldrarollen. Anhörigstödjare finns numera inom kommunerna. Vid stöd till familjer där både barn och vuxna har funktionsnedsättning kan ett samarbete mellan BVC, förskola/skola, kommunala stödpersoner samt barn- och vuxenpsykiatri behövas.

Kognitivt stöd

Personer med ADHD har ofta behov av miljöanpassning, strategier och hjälpmedel för att lättare klara sitt dagliga liv i hemmet, på fritiden, vid studier och i arbetslivet. För kartläggning av behov, förskrivning av kognitiva hjälpmedel samt råd om miljöanpassning och strategier behövs kontakt med arbetsterapeut.

Kognitiva hjälpmedel är avsedda att kompensera för kognitiva svårigheter, t.ex. förmåga att minnas, orientera sig i tid och rum, problemlösningsförmåga, numerisk- och språklig förmåga. Dessa kan utgöra allt ifrån enklare, lågteknologiska lösningar till mer avancerade, högteknologiska hjälpmedel.

I Hjälpmedelsguiden Länk till annan webbplats. eller StoCKK.se Länk till annan webbplats. beskrivs vilka behov som kan behöva tillgodoses och vad som kan förskrivas som personliga hjälpmedel. Personer med ADHD har ofta behov av konkret stöd för att komma igång med hjälpmedlen och för att upprätthålla goda rutiner. Arbetsterapeutisk handledning till nätverket kring patienten (t.ex. boendestödjare, närstående etc.) kan här vara till stor hjälp för att stödja vid användandet av eventuella hjälpmedel.

Vuxna med ADHD som har kontakt med psykiatrisk mottagning bör få sina behov av kognitivt stöd tillgodosedda där. Ibland kan arbetsterapeut vid primärvårdsrehabiliteringen vara till hjälp.