Läkemedelsberoende

Läkemedelsberoende är en grupp av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen, där läkemedlen får en mycket större betydelse för individen än annat som tidigare i livet varit prioriterat.

Vård och remiss

Primärvårdens roll är att

Förebygga och behandla okomplicerat beroende av läkemedel samt följa upp de patienter som behandlats inom specialistsjukvården. Primärvården bör uppmärksamma patientens psykosociala situation och lidande för att kunna etablera en fungerande vårdkedja mellan olika vårdgivare. Läkare på vårdcentral kan behandla läkemedelsberoende med hjälp av nedtrappningsschema och andra metoder enligt detta vårdprogram.

Remiss till beroendevård

Exempel på situationer då det är aktuellt att remittera till specialist:

  • Suicidrisk
  • Upprepade behandlingsförsök i öppen vård som misslyckats
  • Graviditet
  • Psykiatrisk samsjuklighet
  • Grav social instabilitet
  • Blandberoende
  • Injektionsmissbruk
  • Om man överväger metadon- eller buprenorfin substitutionsbehandling
  • Våldsrisk
  • Självdestruktivt beteende
  • Patient <20 år (till Maria Ungdom)

Socialtjänstens roll är att

  • Sörja för att personen med missbruk får den hjälp som behövs för att komma ifrån missbruket
  • Genomföra en kvalificerad utredning och bedömning av vårdbehov samt planera och genomföra insatser, både i frivilliga former (SoL) och med stöd av tvångsvård (LVM)
  • Ge stöd till barn och närstående.

Symtom och kriterier

Individer med långvarigt bruk av beroendeframkallande läkemedel, där enkel utsättning inte fungerar eller om individen har utvecklat ett beroende.

Skadligt bruk

Upprepad användning av icke ordinerade sedativa eller analgetika (utan att beroendekriterier är uppfyllda) som lett till att man fått negativa sociala, rättsliga, fysiska eller psykiska effekter, konsekvenser, eller utsatt sig för risker.

Beroende

Läkemedelsberoende är en grupp av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen, där läkemedlen får en mycket större betydelse för individen än annat som tidigare i livet varit prioriterat.

Praktiska frågor för att ringa in skadligt bruk och beroende

  • Hjälper inte ordinerad dos?
  • Har patienten överskridit ordinerad dos eller doseringsintervall?
  • Används andra beroendeskapande substanser?
  • Har patientens liv påverkats med tecken på isolering nedstämdhet, sömnsvårigheter?
  • Utsättningssymtom om ”vanliga dosen” inte tillförts?
  • Har patienten börjat söka olika läkare för psykosomatiska besvär (kan vara tecken på abstinens/toleransutveckling)?
  • Förekommer flera förskrivande läkare?
  • Skaffas läkemedel illegalt?

Vid fler än två "ja" finns anledning att överväga fortsatt rådgivning och utredning [1]

Kriterierna kan sammanfattas som en grupp beteendemässiga, kognitiva och fysiologiska fenomen som utvecklas efter återkommande substansanvändning och som i typiska fall innefattar en stark längtan efter droger, svårigheter att kontrollera intaget, fortsatt användning trots skadliga effekter, prioritering av substansanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser, ökad tolerans och ibland ett fysiskt abstinenstillstånd.

Beroendesyndromet kan gälla en specifik psykoaktiv substans (som exempelvis tobak, alkohol eller diazepam), en klass av substanser (som exempelvis opioida droger) eller flera farmakologiskt psykoaktiva substanser.

Tre eller fler av följande kriterier måste ha förekommit samtidigt under en tid på minst en månad eller, om kortare tid än en månad, ska manifestationerna ha förekommit tillsammans och återkommande under en 12-månadersperiod:

  • En stark önskan eller en känsla av tvång att ta substansen förekommer.
  • Det finns en svårighet att kontrollera intaget av substansen när det gäller att börja, avsluta eller att kontrollera intagna mängder. Det kan visa sig som att substansen brukas i större kvantiteter eller under längre tid än vad som var tänkt, eller som ett eller flera misslyckade försök, eller en ständig önskan att minska eller kontrollera bruket.
  • Ett fysiologiskt abstinenstillstånd utvecklas när substansbruket minskas eller avbryts. Detta visar sig som ett, för substansen, karakteristiskt abstinenssyndrom eller som bruk av samma (eller närbesläktade) substanser för att minska eller undvika abstinenssymtom.
  • Toleransutveckling har uppstått som medför att doserna måste ökas i betydande grad för att uppnå önskad effekt eller att samma dos av substansen ger en avsevärt mindre effekt.
  • Det finns en upptagenhet med att bruka substansen, som manifesterar sig genom att andra alternativa, betydelsefulla glädjeämnen eller intressen ges upp eller minskar i omfattning till förmån för substansbruket. Alternativt ägnas en stor del av tiden till att få tag på substansen, inta substansen, eller återhämta sig från dess effekter.
  • Bruk av substansen fortsätter trots klara bevis för fysiskt eller psykiskt skadliga konsekvenser. Substansbruket sker trots att individen är medveten eller kan förväntas vara medveten om skadans natur och omfattning.

Epidemiologi

Läkemedelsberoende är ett dolt problem. Det finns inte några exakta prevalensdata avseende missbruk respektive beroende av lugnande medel, sömnmedel eller analgetika. Drygt 1 procent eller 65 000 i åldrarna 16-64 år angav problem som skulle kunna kopplas till missbruk eller skadligt bruk av beroendeskapande läkemedel [15]. Det skrivs ut fler recept till kvinnor och konsumtionen hos kvinnor är cirka dubbelt så stor som hos männen. Störst förskrivning av bensodiazepiner sker till kvinnor över 64 år [4]. Förskrivningen av zopiklon och zolpidem ökar till unga. Kvinnor förskrivs mer smärtstillande läkemedel än män. Bakgrunden till detta är bland annat att kroniska smärttillstånd är vanligare hos kvinnor.

Utöver iatrogent läkemedelsberoende ökar narkotikaberoende samt förvärv av narkotikaklassade läkemedel som sker utomlands, via internet eller på annat sätt.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för utvecklande av läkemedelsberoende

Vid beroendeutveckling spelar flera faktorer in: individen, substansens specifika egenskaper och individens miljö (11).

Riskfaktorer för skadligt bruk/beroende av beroendeframkallande läkemedel

  • Personlighetsstörning
  • Utsatta och komplicerade livssituationer
  • Kontinuerligt användande av beroendeframkallande läkemedel
  • Aktuell eller tidigare användning av beroendeframkallande läkemedel på icke godkänd indikation
  • Aktuellt eller tidigare skadligt bruk/beroende av alkohol eller illegal narkotika

Differentialdiagnos

  • Skilj mellan bruk, skadligt bruk och beroende genom screening, provtagning och strukturerad anamnes.
  • Substansbruk utöver förskrivna läkemedel (alltid urinprov vid misstanke)
  • Psykisk sjukdom

Samsjuklighet

Samsjuklighet är vanligt hos individer med skadligt bruk (missbruk) eller beroende av beroendeframkallande läkemedel. Både somatiska och psykiska sjukdomar förekommer vilket leder till sämre hälsa och allvarligare sjukdomsförlopp. Utöver det kan individen drabbas negativt socialt, till exempel genom ekonomiska problem, hemlöshet, problem på arbetsplatsen eller i relation till familj, barn och närstående.

Det är vanligt att individer med en typ av skadligt bruk (missbruk) eller beroende också har andra former av beroenden. Vid samsjuklighet bör de olika tillstånden behandlas samtidigt, antingen parallellt eller integrerat.

Vanligt vid läkemedelsberoende:

Utredning

Basutredning

Inom psykiatri och beroendevård i Region Stockholm ska alltid en Basutredning genomföras för varje patient.

Vårdplan

Individuell vårdplan upprättas. Denna utvärderas kontinuerligt.

Patienten har ibland flera förskrivande läkare som ovetande underhåller läkemedelsberoendet. Det är angeläget att patienten ger samtycke till att den utredande läkaren kontrollerar i läkemedelsförteckningen om vad patienten hämtar ut på olika apotek i Sverige. Internet och andra illegala marknader kan också försörja ett beroende.

Majoriteten av all nedtrappning kan ske i öppen vård. Förekommer både analgetika och bensodiazepinberoende samtidigt bör förslagsvis analgetika trappas ut först.

Samverkan i vårdkedjan

Redan i tidigt stadium ska samverkan ske mellan olika vårdspecialiteter. Psykiatrin, beroendevården och eventuellt smärtcentrum ska vid behov ha en samordnad individuell vårdplanering (SIP).* Samarbete med socialtjänsten är också en självklarhet. Samverkan med inremitterande allmänläkare är viktigt i förlängningen.

Vilken utredning bör ske inom psykiatrin och beroendevården vid misstanke om läkemedelsberoende?

  • Psykiatrisk specialistbedömning med utredning av patientens funktionsnivå och bedömning av patientens beroende
  • Det beroendeframkallande läkemedlets roll i behandlingen bör kontinuerligt utvärderas, minst var tredje månad. Föreligger indikation för fortsatt behandling?
  • Urin- och/eller serumanalys kan komplettera anamnesen. Vid tecken till alkoholberoende rekmmenderas CDT eller PEth.
  • AUDIT Pdf, 93.7 kB. / DUDIT Pdf, 147.1 kB.
  • Om diagnos på beroende framkommer kan nedtrappning påbörjas, se behandlingsavsnittet
  • Time Line Follow Back. Hur har läkemedlen tagits?

Inläggningsindikation för heldygnsvård

  • Suicidrisk
  • Graviditet
  • Allvarlig intoxikation/upprepade intoxikationer
  • Svåra abstinensreaktioner och flertal tidigare nedtrappningsförsök i öppen vård som misslyckats
  • Psykiatrisk samsjuklighet
  • Allvarligt blandberoende
  • Våldsrisk

Riskbedömning

  • Suicidriskbedömning (som länk som under läkemedelsberoende/riskbedömning) som upprepas vid suicidrisk
  • Gör vid behov en våldsriskbedömning
  • Bedömning om det finns eventuell bakomliggande psykisk sjukdom
    (se samsjuklighet)
  • Bedömning kring eventuella somatiska tillstånd som riskerar att allvarligt förvärras

Behandling och insatser

Abstinenssymtom av bensodiazepiner (sedativa, hypnotika eller anxiolytika enligt DSM-IV)

För att lyckas med behandlingen är det viktigt att känna till abstinenssymtom. Minst två av följande symtom har utvecklats inom loppet av några timmar eller några få dygn efter att personen har upphört med eller minskat, ett långvarigt bruk av sedativa, hypnotika eller anxiolytika.

  • Autonom hyperaktivitet, exempelvis svettning eller puls>100 slag/minut
  • Handtremor
  • Sömnstörning
  • Illamående eller kräkningar
  • Övergående visuella, taktila auditiva hallucinationer/illusioner
  • Psykomotorisk agitation
  • Ångest
  • Generaliserat krampanfall av tonisk-klonisk typ (grand mal)

Allmänt om nedtrappning av bensodiazepiner

Nedtrappningstakten är alltid individuell. Man eftersträvar gradvis dosreduktion så att abstinensbesvären inte blir svårare än att man uthärdar dem. Att sluta tvärt ökar risken för svåra och plötsliga abstinenssymtom som kan innebära att patienten ger upp. Det finns också risk för epileptiskt anfall och delirium om man slutar abrupt från en hög dos. Nedtrappning rekommenderas med ca en tidondel av dosen med 1-2 veckors mellanrum [2].

Nedtrappning sker förslagsvis med det preparat patienten använt. Används olika bensodiazepiner parallellt sätts korttidsverkande ut först. Vid nedtrappning av vissa läkemedel med snabbt tillslag, till exempel alprazolam Länk till annan webbplats. kan patienter uppleva svårigheter på grund av upplevd abstinens mellan dostillfällena. Försök kan då göras att växla över till annat preparat för att undvika nivåfluktuationer under dygnet. Man kan välja att byta till oxazepam Länk till annan webbplats.som saknar aktiva metaboliter. Växling av preparat bör inte göras i början av nedtrappningen då det kan ge kraftig abstinens innan stabilisering (se nedtrappning alprazolam).

Vid intag av höga doser är det vanligt med ojämnt intag över dygnet. Patienten försöker mellan dostillfällena härda ut vilket leder till att abstinensen till slut blir kraftig och patienten behöver då ”medicinera upp sig” med en kraftig dos. Med ett schema mår patienten ofta bättre, stabiliseras och har lättare att återta kontrollen över sitt läkemedelsintag.

Om abstinenssymtomen blir så kraftiga att de blir problematiska kan nedtrappningen ha gått för snabbt. Stanna då upp i nedtrappningen, det vill säga håll kvar dosen för en tids stabilisering, innan fortsatt nedtrappning. Man bör aldrig höja dosen.

Vissa studier visar att det finns en chans på 75-80 procent att patienten lyckas upphöra med läkemedelsintaget helt [5-8].

Bensodiazepinnyckel - Nedtrappningstabell Pdf, 122 kB.

Referens: [6] med vissa justeringar

Exempel: Patienten konsumerar tre tabletter alprazolam 2 mg/dag. Detta motsvarar totalt 60 mg diazepam/dag.

OBS! Om patienten intagit stora mängder av vissa läkemedel t.ex. alprazolam/zolpidem/zopiklon kan multipeln behöva minskas för att patienten inte skall bli sederad vid växling till diazepam. Hänsyn ska också tas till ålder, leverstatus (p-albumin), andra läkemedel etc. Diazepam är en substans som har flera aktiva metaboliter med varierande halveringstid varför angivelserna om halveringstid för diazepam i listan är så varierande och alltså bör tolkas med försiktighet.

Nedtrappningschema för oxazepam med utgångsdos 100 mg

Förslag på nedtrappning av tablett oxazepam Länk till annan webbplats. med utgångsdos 100 mg. Oxazepam är mer korttidsverkande än diazepam och doseras därför lämpligen fler gånger per dag än diazepam.

Oxazepam - Nedtrappningstabell Pdf, 125.8 kB.

Tänk på att bensodiazepiner har olika halveringstid som ger mycket olika reaktioner vid utsättning.

Observera att diazepamekvivalenter är ungefärliga och att varierande halveringstider inte helt tillåter kalkylering av den exakta bensodiazepinkonsumtionen.

Nedtrappningschema för diazepam med utgångsdos 15 mg

Förslag på nedtrappningsschema av tablett diazepam  Länk till annan webbplats.med utgångsdos 15 mg. Dosen minskas här varannan vecka.

Diazepam - Nedtrappningstabell Pdf, 94.2 kB.

Nedtrappning av alprazolam

Alprazolam Länk till annan webbplats.kan fasas ut på liknande sätt som läkemedlen ovan. Med anledning av alprazolams korta halveringstid kan fem till sex dostillfällen per dygn behövas. Alprazolam icke depot ersätts här med depot-beredning. Observera att varje patients nedtrappning är individuell. De patienter som föredrar att fasa ut det läkemedel de står på får göra det. Om det inte fungerar med nedtrappning av alprazolam kan nedtrappning ske genom:

  • Översättning av alprazolam i dosekvivalent dos till diazepam (Stesolid)
  • Översättning av en del av dosen alprazolam till diazepam (Stesolid), nedtrappning sker då först av alprazolam och därefter av diazepam.

1 mg alprazolam motsvarar cirka 10-20 mg diazepam. Vid växling ifrån högre doser alprazolam till diazepam kan man lägga sig i det lägre intervallet eftersom diazepam är mer sederande. Nedtrappning av tablett alprazolam 1 mg x 3 kan exempelvis ske på följande sätt:

  • Genom översättning av läkemedlet till cirka 45 mg diazepam
  • Genom ersättning av hälften av alprazolamdosen med förslagsvis 20 mg diazepam (vilket ger en dygnsdos på 1,5 mg alprazolam och 20 mg diazepam); om man byter ut endast en del alprazolam så försöker man trappa ned alprazolam med 0,25 mg i taget tills detta är utsatt och därefter diazepam enligt förslag ovan.

Nedtrappning av zolpidem och zopiklon

Nedan följer rekommendationer avseende patienter med isolerad sömnstörning och toleransökning samt patienter som tar sömnläkemedlet endast till natten och som successivt ökat dosen. Nedtrappning kan då ske med gradvis dosreduktion, exempelvis med en halv till en tablett per vecka i öppen vård och med snabbare takt i sluten vård. Ibland kan sluten vård behövas för utsättning av de sista läkemedlen. Om patienten har zolpidem Länk till annan webbplats.eller zopiklon Länk till annan webbplats. till natten i tillägg till annan bensodiazepin dagtid, försöker man sätta ut zolpidem och zopiklon först för att undvika abstinens dagtid innan dagläkemedlet är utsatt. Zolpidem och zopiklon tas av vissa patienter i ångestlindrande syfte även dagtid. De kan komma upp i mycket höga doser och tappar ofta kontrollen över sitt läkemedelsintag och kan uppleva ett starkt tablettsug under abstinens. Nedtrappning kan ske med aktuellt läkemedel alternativt genom översättning till exempelvis oxazepam.

Nedtrappning av klonazepam

Klonazepam Länk till annan webbplats.är ett narkotikaklassat antiepileptikum. Dess beroendeegenskaper är likvärdiga med övriga bensodiazepiner och fasas lämpligen ut som diazepam.

Nedtrappning av pregabalin

Pregabalin Länk till annan webbplats.är en så kallad GABA-analog som används för behandling av perifer neuropatisk smärta och som tilläggsbehandling vid fokal epilepsi. Pregabalin har narkotikaklassats i USA och det förkommer illegal försäljning av preparatet. Pregabalin trappas förslagsvis ned med dosering tre gånger per dag.

Abstinenssymtom av opioider enligt DSM-5

  • Dysforisk sinnesstämning
  • Illamående eller kräkningar
  • Muskelvärk
  • Ökat tårflöde eller rinnande näsa
  • Vidgade pupiller, gåshud eller svettning
  • Diarré
  • Gäspningar
  • Feber
  • Sömnsvårigheter

Den akuta opioidabstinensen är relativt kortvarig och medför inga medicinska risker som abstinensen vid utsättning av bensodiazepiner kan göra.

Opioidtabstinens - tidsförlopp och intensitet [1]

Skriv tabellbeskrivning här

< 6 timmar

Upp till 24 timmar

1-21 dagar

1-7 månader

sekretion

gäspningar
svettningar

rinnande
näsa

sömnstörning

viktnedgång

irritabilitet

gåshud

takykardi/hypertoni

illamående

kräkningar

diarré

buksmärtor

svaghet

benvärk

sömnstörning

depression

initiativlöshet

apati

Intensitet av abstinenssymtomen [10]

Skriv tabellbeskrivning här

Mild

Måttlig

Betydande

Svår

gäspningar

tårflöde

rinnande näsa

nysningar

aptitförlust

vidgade pupiller

darrningar

gåshud

djupa andetag

feber

rastlöshet

sömnlöshet

kräkningar

diarré

viktförlust

Nedtrappning av opioidanalgetika

  • Fördela doserna jämnt över det vakna dygnet för att uppnå en jämn serumkoncentration.
  • Nedtrappningen kan ske något snabbare än vid nedtrappning av bensodiazepiner.
  • Ekvivalensbegreppet bör användas med försiktighet. Trappa ned med det läkemedel som patienten använt med vissa undantag, t ex Dimor.
  • Vid högre paracetamoldoser än FASS rekommenderar byts paracetamol ut mot kodeinpreparat. På samma sätt byts Treo Comp och ASA ut på grund av biverkningar vid högre doser än vad FASS rekommenderar.
  • Vid mycket höga doser kan dosen initialt halveras utan att patienten blir abstinent. Patienten brukar då snarare få färre biverkningar och uppleva förbättring.
  • Vid låga doser mot slutet av nedtrappningen kan man sätta ut samtliga kvarvarande opiater abrupt för att faktiskt minska suget.

Nedtrappning av kodeinhaltiga läkemedel med utgångsdos 300 mg

Förslag på nedtrappningsschema för läkemedel innehållande kodein Länk till annan webbplats..

Kodeinhaltiga läkemedel - Nedtrappningtabell Pdf, 114.3 kB.

Vid subjektiv eller objektiv abstinens ges abstinensbehandling utan korstoleranta medel.

Högsta rekommenderade dos enligt Fass är åtta tabletter. Tabletten innehåller 30 mg kodein. Tänk på att till exempel 4 Treo Comp R motsvarar 10 mg morfin! Vid nedtrappning från mycket höga nivåer byts läkemedlet ut till renodlat kodein för att undvika levertoxicitet. Kodein omvandlas i kroppen till morfin och att det sker i varierande utsträckning beroende av den genetiska uppsättningen.

Nedtrappning av tramadol

Nedtrappning av tramadol Länk till annan webbplats.sker på samma sätt som nedtrappning av kodeinhaltiga läkemedel.Tramadol är en metabolit som aktiverar opioidreceptorer och även hämmar återupptaget av noradrenalin och serotonin. Det kan finnas korstoleras med SNRI. Hänsyn bör tas till tramadols kramptröskelsänkande effekt med risk för epileptiska anfall vid höga doser alternativt alltför snabb nedtrappning [2]. När patienten kommit ned i en låg dos, cirka 75-100 mg per dygn, kan utsättning ske direkt. I exemplet nedan behövs inget tillägg av krampförebyggande läkemedel.

Förslag på nedtrappningsschema för tramadol i öppen vård. Utgångsdos cirka 1800 mg (man kan ofta börja med att halvera dygnsdosen men detta är beroende på tolerans).

Tramadol - Nedtrappningstabell Pdf, 122.7 kB.

Vid subjektiv eller objektiv abstinens ges abstinensbehandling utan korstoleranta medel.

Nedtrappning av oxikodon

Toleransutveckling kan ske snabbt vid intag av oxikodon Länk till annan webbplats.som finns både som kort- och långtidsverkande preparat. Nedtrappning av oxikodon sker på liknande sätt som vid beroende av övriga opiatanalgetika.

Abstinensbehandling utan korstoleranta medel

Klonidin Länk till annan webbplats.en alfa-2-agonist, är ett preparat som kan lindra abstinensen. Det kräver individuell eller kliniklicens för förskrivning. Klonidin har stressdämpande och sederande effekt samt tycks hämma suget som annars utsätter patienten för risk för återfall under flera månader. Det ordineras i doser om ½-1 tablett á 75 mikrogram 1-4 gånger dagligen under 1-3 veckor, eller så länge patienten har symtom. Blodtrycket ska kontrolleras innan behandlingen startar startar och var uppmärksam på hypotension då behandling kan vara kontraindicerat.

Läkemedel vid sömnstörning
Vid sömnstörning provas i första hand icke-beroendeframkallande mediciner för sömnreglering. Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av antihistamin och neuroleptika då dessa preparat bland annat är kramptröskelsänkande.

Läkemedel vid illamående och kräkning

Metoklopramid 10 mg, 1-2 vid behov, 1-3 gånger dagligen.

Läkemedel vid diarré
Loperamid 2 mg.

Läkemedel vid smärtor och värk
Ibuprofen 400 mg 1-3 gånger dagligen med tillägg av paracetamol 500 mg 1-2 tabletter tre gånger dagligen. Observera leverfunktion.

Läkemedel vid benvärk
Dietylaminosalicylat (salva) kan prövas vid värk i benen.

Bemötande och förhållningssätt

Bakom läkemedelsberoendet finns ofta en sårbar livssituation. Ibland är till exempel arbetet för prioriterat med för liten tid till viloperioder. Motion, ett socialt liv och livsstilsförändringar behövs.

Vårdpersonalen måste vara tillgänglig för patienten som ska erbjudas stöd och uppmuntran. Initialt behöver patienten kanske komma varje dag för att hämta mediciner vid en nedtrappning och få psykologiskt stöd. Den kognitiva förmågan är ofta försämrad och patienten kan behöva därför upprepad information och skriftliga instruktioner. Ibland kan psykoterapi vara indicerad.

Närstående är en viktig grupp och kan gärna vara med för att få information och kunskap redan i utredningsfasen om patienten tillåter detta. Stöd till närstående kan bestå av en egen samtalskontakt vid behov, där t.ex. kunskap om medberoende kan förmedlas.

Samverkan är viktig för att stärka patientens intresse för behandling och framtidstron.

Bemötande

  • Patienten skall vara delaktig och informerad!
  • Personkontinuitet i vårdkontakten
  • Bekräfta och informera om abstinens. Upprepa
  • Här och nu med framåt perspektiv. ”En dag i taget”
  • MI (motiverande samtal)

Behandling med sjukgymnastik vid läkemedelsberoende

Inriktningen är främst att hjälpa patienter med spänningstillstånd, bristande kroppsmedvetenhet, huvudvärk och smärttillstånd i rörelseapparaten, sömnsvårigheter samt eventuellt nedsatt rörelseförmåga. En stor del i behandlingen är att få patienten införstådd med och medveten om egen roll och motivera till förändring och delaktighet.

  • Smärta kan ha varit en anledning till att patienten börjat använda beroendeframkallande läkemedel. Den kan öka under nedtrappningen som en del i abstinensen och behandlare kan då stödja patienten i att uthärda smärtan.
  • Sömnsvårigheter kan ha varit en anledning till medicinering. Vid utsättning kan sömnsvårigheter uppstå som en del i abstinensen samtidigt som den ursprungliga sömnproblematiken återkommer. Behandlaren kan då ge sömnhygieniska råd som kan kompletteras med medicinering, se sömnstörning.
  • Känslomässig avtrubbning är ett vanligt problem vid långvarigt läkemedelsberoende. Något som brukar hända under behandlingen är att patientens sinnen i början överreagerar. Patienten får tillgång till mer av både sin inre värld och omgivningen. Det sker en så kallad sensibilisering. Ur detta kommer ofta nya känslor som tidigare inte har formulerats och behandlaren kan då hjälpa patienten att sätta ord på sina upplevelser.
  • Patienten kan ha svårigheter med sin självbild som uttrycks i negativa tankar om sig själv i förhållande till andra människor och till sin framtid och sina möjligheter. Patienten behöver behandlarens stöd och uppmuntran i att få en mer realistisk bild av sig själv och i att hitta sina positiva sidor.
  • Skam och skuld är vanligt hos läkemedelsberoende patienter eftersom läkemedelsbruket ofta tagit över livet och bidragit till att patienten kanske betett sig på ett sätt som han eller hon inte skulle ha gjort utan den avtrubbning av tankar och känslor som läkemedlen orsakat.
  • Relationsproblem är vanliga i samband med läkemedelsberoende, som kan vara etablerat sedan så lång tid att man hunnit bygga upp mycket av samvaron kring beroendet. Problem med närstående kan uppstå då den läkemedelsberoende ofta blir ett negativt centrum i familjen, någon som styr genom sin sjukdom eller speciella behov. Problematiken tas upp i patientsamtalen, anhörigsamtal och vid eventuella informationsträffar för anhöriga. Vid anhörigsamtal träffas anhörig, patient och behandlare för att utbyta information kring den enskilde patienten.
  • Patienten kan känna sig osäker i sin föräldraroll, det är då viktigt att hjälpa och stödja patienten i denna.
  • Problem i yrkeslivet uppstår ofta kring läkemedelsberoende. Upp till en viss nivå kan patienten uppleva att lugnande, smärtstillande och sömngivande medel hjälper till att staga upp en bräcklig balans i livet. Men från och med en viss grad av beroende finns det en stor risk att fasaden brister och patienten får svårt att klara av ens enklare arbetsuppgifter och relationer med arbetskamrater.

Anmälningsskyldighet

  • Barn: Alla yrkesgrupper har enligt 14 kap. 1 § Socialtjänstlagen skyldighet att rapportera till de lokala socialkontoren om de misstänker att barn till missbrukare far illa. OBS! Dokumenteras i journalen! Läs mer på Socialstyrelsens Länk till annan webbplats. webbplats.
  • Körkort: Legitimerad läkare är skyldig att anmäla enligt Körkortslagen (1998:488) 10 kap. 2§, Taxitrafiklag (2012:211) 3 kap 5§) om medicinsk olämplighet alternativt sannolik olämplighet att inneha körkort, körkortstillstånd, traktorkort eller taxiförarlegitimation föreligger hos en körkortsinnehavare. Patienten ska underrättas innan anmälan om olämplighet görs. En anmälan behöver dock inte göras om läkaren kan anta att patienten kommer att följa läkarens tillsägelse att inte köra körkortspliktigt fordon, se körkortsportalen där blanketten ”Läkares anmälan” TSTRK1009 Länk till annan webbplats. återfinns.
  • Vapen: Läkaren skall omedelbart anmäla enligt 6 kap 6§ vapenlagen (1996:67) till polismyndigheten om en patient bedöms av medicinska skäl olämplig att inneha skjutvapen. Patienten underrättas enligt SOFS 2008:21.

Uppföljning

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D Pdf, 38.7 kB. och CGI-S Pdf, 15.7 kB.. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

  • Vårdplanen följs upp och utvärderas
  • Finns kvarstående symtomatologi? Till exempel ångest eller depression som kvarstår
  • Föreligger behov av ytterligare utredning till exempel neuropsykiatrisk?
  • Fortsatt samverkan i vårdkedjan rekommenderas

Komplikationer

Vid långvarigt bruk av beroendeframkallande läkemedel ses sociala, psykiatriska och somatiska komplikationer.

Juridik

Tvångsvård av personer med beroende av läkemedel regleras av Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt av Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT).

LPT

LPT Länk till annan webbplats. kan bli aktuell i samband med till exempel läkemedelsintoxikation, ofta i kombination med alkoholpåverkan, då kriterierna för tvångsvård i enlighet med denna lag är uppfyllda. Bakgrunden till att LPT kan användas vid läkemedels/narkotikapåverkan och abstinens i vissa fall finns i Regeringens proposition 1990/90:58 om psykiatrisk tvångsvård Länk till annan webbplats., med mera, se även Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Länk till annan webbplats. och vårdintyg Pdf, 472.5 kB. om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

LVM

LVM Länk till annan webbplats.är en lag som reglerar vård av missbrukare som till följd av ett fortgående missbruk dels är i behov av vård, dels till följd av missbruket utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Det uttalade syftet med LVM är att skapa förutsättningar för vård i en drogfri miljö där motivationsarbete kan bedrivas med sikte på fortsatt frivillig behandling och lagen är endast tänkt att användas i akuta situationer och med stor restriktivitet.

Om det är nödvändigt att personer med missbruksproblematik får vård men inte samtycker till detta kan vården under vissa förutsättningar som anges i LVM ges mot hans eller hennes vilja. Endast läkemedelsberoende är i princip aldrig skäl till LVM. Läkare har skyldighet att genast anmäla till kommunens socialtjänst om de får kännedom om att en person med missbruksproblem kan vara i behov av vård enligt LVM. Läkare har även skyldighet att anmäla till socialtjänsten om det finns behov av omedelbart omhändertagande enligt LVM. Socialtjänsten utreder om det finns behov av vård enligt LVM och ansöker hos förvaltningsrätten som fattar beslut om sådan vård. Vård enligt LVM kan ges under högst sex månader.

Kvalitetsindikatorer

Indikatorerna är mått som avser att spegla god vård och omsorg. Med god vård och omsorg menas att vården ska vara kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv och jämlik samt tillgänglig.
Indikatorerna ska:

  • användas i uppföljningen av vårdens och omsorgens utveckling av processer, resultat och kostnader över tid
  • ligga till grund för jämförelser av vårdens och omsorgens processer, resultat och kostnader över tid
  • initiera förbättringar av vårdens och omsorgens kvalitet och effektivitet.
    Indikatorerna kan användas på både lokal, regional och nationell nivå, men även för internationella jämförelser.

Genomförande

Socialstyrelsen har tagit fram 24 indikatorer i Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (se Material). Indikatorerna följer upp hur riktlinjerna tillämpas i verksamheter i primärvården, den specialiserade hälso- och sjukvården (öppen eller sluten vård) och i socialtjänsten.

Vård- och insatsprogrammet för missbruk och beroende fokuserar på tolv indikatorer som kan innebära förbättrad hälsa och livskvalitet för individen. Data för indikatorerna kan bland annat tas ut från kvalitetsregistret Bättre Beroendevård och journalsystem.

De elva utvalda indikatorerna för vård- och insatsprogrammet

Syfte: Minskat bruk av alkohol

Teknisk beskrivning
Täljare: Alla som minskat vid uppföljning.
Nämnare: Alla med F10 diagnos vid nybesök som genomför uppföljning.
Riktning: Ökad nivå eftersträvas.
Datakälla: Bättre Beroendevård

Syfte: Ökad följsamhet till Nationella riktlinjer

Teknisk beskrivning
Täljare: Antal patienter enligt nämnarens beskrivning som behandlats med återfallsförebyggande läkemedel.
Nämnare: Antal patienter i Bättre Beroendevård som registrerats med alkoholdiagnos i öppenvård under mätperioden.
Riktning: Ökad nivå eftersträvas.
Datakälla: Bättre Beroendevård

Syfte: Att individer med LARO-behandling tillfrisknar

Teknisk beskrivning
Täljare: Antal Laro-patienter med diagnosen remission.
Nämnare: Alla Laro-patienter.
Riktning: Ökad nivå eftersträvas.
Datakälla: Bättre Beroendevård

Kommentar: Diagnosen remission bör kunna väljas på individer som uppfyller dessa kriterier. Socialstyrelsen behöver ändra i vilka diagnoser som kan sättas. Dialog pågår.

Syfte: Förbättrad hälsa

Teknisk beskrivning
Täljare: Alla individer med uppföljning som har ökat sin hälsa.
Nämnare: Alla individer med nybesök i öppenvård som kommer på uppföljning.
Riktning: Ökad nivå eftersträvas.
Datakälla: Bättre Beroendevård

Kommentar: Går att genomföra teoretiskt men praktiskt försvinner många patienter innan uppföljning.

Syfte: Förbättrad livskvalitet

Teknisk beskrivning
Täljare: Antal individer enligt nämnarens beskrivning som haft en huvudsaklig sysselsättning under de senaste 12 månaderna.
Nämnare: Antal individer som registrerats i Bättre Beroendevård under mätperioden.
Riktning: Ökad nivå eftersträvas.
Datakälla: Bättre Beroendevård

Syfte: Beakta minderårigas behov

Teknisk beskrivning
Täljare: Antal individer enligt nämnarens beskrivning som fått svara på frågan om det finns berörda minderåriga barn.
Nämnare: Antal individer som registrerats i Bättre Beroendevård som nyregistrering eller i slutenvård under mätperioden.
Riktning: Ökad nivå eftersträvas.
Datakälla: Bättre Beroendevård

Syfte: Förbättrad hälsa

Teknisk beskrivning
Täljare: Alla rökare som får behandling.
Nämnare: Alla rökare.
Riktning: Ökad nivå eftersträvas.
Datakälla: Bättre Beroendevård

Syfte: Ökad hälsa

Teknisk beskrivning
Täljare: Antal individer enligt nämnarens beskrivning som har en aktuell vårdplan.
Nämnare: Antal nyregistrerade individer i Bättre Beroendevård under mätperioden.
Riktning: Ökad nivå eftersträvas.
Datakälla: Bättre Beroendevård

Syfte: Minska skillnad jämfört med totalpopulationen

Teknisk beskrivning
Täljare: Antal individer enligt nämnarens beskrivning som är vid liv 1 år efter registrering.
Nämnare: Antal individer i Bättre Beroendevård som registrerats i öppen- eller slutenvård under mätperioden.
Riktning: Minska skillnad jämfört med totalpopulationen eftersträvas.
Datakälla: Bättre Beroendevård

Syfte: Minska allvarliga komplikationer

Teknisk beskrivning
Täljare: Antal individer enligt nämnarens beskrivning som utvecklat delirium tremens under vårdtiden.
Nämnare: Antal individer i Bättre Beroendevård som registrerats med alkoholdiagnos i slutenvård under mätperioden.
Riktning: Minskad nivå eftersträvas.
Datakälla: Bättre Beroendevård

Syfte: Minskad hemlöshet

Teknisk beskrivning
Täljare: Antal individer enligt nämnarens beskrivning som har bostad (egen bostad/inneboende/HVB-hem).
Nämnare: Antal individer som registrerats i Bättre Beroendevård under mätperioden.
Riktning: Ökad nivå eftersträvas.
Datakälla: Bättre Beroendevård

Sjukskrivning

Arbetsförmågan bedöms individuellt utifrån symtom och funktion. Skadligt bruk av analgetika och sedativa medför inte nödvändigtvis nedsatt arbetsförmåga men den kognitiva förmågan kan mycket väl vara nedsatt och det kan vara en säkerhetsrisk i vissa arbeten.

Vid utdragen abstinens, psykisk samsjuklighet och/eller med kognitiva funktionsnedsättningar mer ska arbetsförmågan bedömas utifrån hur dessa tillstånd påverkar funktionen.

Sjukskrivning Länk till annan webbplats.ska endast ske på vårdenhet som uppfyller relevanta krav på uppföljning av läkemedelsberoendet samt övrig rehabilitering.

Omvårdnad

Omvårdnaden är en process som initieras av sjuksköterskan genom att sätta omvårdnadsdiagnoser och komma överens om omvårdnadsåtgärder i samverkan med patienten och eventuellt närstående. Arbetssättet främjar delaktighet och patientsäkerhet eftersom vårdplanen formuleras tillsammans med patienten. Omvårdnaden skapas i sin helhet genom det individuella och relationsskapande mötet med patienten.

Läs mer i kapitel Omvårdnad Länk till annan webbplats.

  1. Vikander B, Läkemedelsberoende. Regionalt vårdprogram, Stockholms läns landsting 2004.
  2. Thurelius Multing, Högspecialiserad vård av läkemedelsberoende patienter – lokal instruktion. Beroendecentrum Stockholm, 2013.
  3. Ashton H. How to wean patients off benzodiazepines. Pulse 2004; 64:50–53.
  4. Christer Allgulander, Nytta och risker med bensodiazepiner. Läkartidningen, 2011-10-11 nummer 41.
  5. Ashton H. The diagnosis and management of benzodiazepine dependence. Current Opinion in Psychiatry 2005, 18:249–255. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16639148
  6. Zitman FG, Couvee JE. Chronic benzodiazepine use in general practice patients with depression: an evaluation of controlled treatment and taper off. Br J Psychiatry 2001; 178:317–324. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11282810
  7. Baillargeon L, Landreville P, Verreault R, et al. Discontinuation of benzodiazepines among older insomniac adults treated with cognitive-behavioural therapy combined with gradual tapering: a randomized trial. CMAJ 2003; 169:1015–1020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC236226/
  8. Curran HV, Collins R, Fletcher S, et al. Older adults and withdrawal from benzodiazepine hypnotics in general practice: effects on cognitive function, sleep, mood and quality of life. Psychosom Med 2003; 33:1223–1237. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14580077
  9. Ashton H. Benzodiazepine withdrawal: outcome in 50 patients. Br J Addict 1987; 83:665–671. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2886145
  10. Schwan S, Sundström A, Stjernberg E, Hallberg E, Hallberg P. A signal for an abuse liability for pregabalin – results from the Swedish spontaneous adverse drug reaction reporting system. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66(9):947-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schwan+S%2C+Sundstr%C3%B- 6m+A%2C+Stjernberg+E%2C+Hallberg+E%2C+Hallberg+P
  11. Himmelsbach, CK. The morphine abstinence syndrome, its nature and treatment. Am Itern Med, 15: 829s-839, 1941.
  12. Franck J, Nylander I. Beroendemedicin. Studentlitteratur, 2011; 226-227.
  13. Borg S. et.al. Sedative Hypnotic Dependence: Neuropsychological Changes and Clinical Course. Nordisk Psykiatrisk Tidskrift 1987; 41 (suppl 15): 17-19. http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/08039488709101141
  14. Leifman, A. (2010). Sökning med programpaket SAS, version 9.2 i Stockholms Läns Landstings databaser för uppföljning och analys av sjukvårdskonsumtion (VAL-databaserna).
  15. Allgulander, C. & Borg, S. (1978). Sedative-Hypnotic and Alcohol Dependence among Psychiatric In-Patients. British Journal of Addiction, 73, 123-128. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/276367

Om innehållet

Granskad: November 2023
Uppdaterad: November 2021
Publicerad: September 2013

Författare: Niklas Preger, specialistläkare i allmänmedicin och psykiatri, sektionschef och medicinskt ansvarig för högspecialiserad öppenvård, Beroendecentrum Stockholm

Reviderad av: Mikael Olszowy, specialistläkare i psykiatri, Beroendecentrum Stockholm, SLSO, Gabriela Vleja, Specialist i Psykiatri och Beroendemedicin, Överläkare Prima Maria Öppenvård, Medicinskt ledningsansvarig Öppenvård och Slutenvård, Prima Maria, Prima Vård AB, Mikael Sandell, Specialist i Psykiatri och Beroendemedicin, Överläkare och Enhetschef Prima Maria LARO, Medicinskt ledningsansvarig LARO, Prima Maria, Prima Vård AB

Granskad av: Victor Lindfors, Specialist i Psykiatri och Beroendemedicin, Överläkare och Enhetschef Beroendecentrum Stockholm, SLSO. Läkemedelsdelarna granskade av Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa

 

Till toppen