Chock

Definition

Chock är persisterande organhypoperfusion på grund av cirkulationssvikt. Vanliga symtom och undersökningsfynd vid chock är:

Hypotension. De flesta patienter med chock har systoliskt blodtryck <90 mmHg men patienter med hypertoni kan ha chock även vid högre uppmätta blodtryck.
Kliniska tecken på hypoperfusion från hud (kall hud med nedsatt kapillär återfyllnad och cyanos), njurar (oliguri) och CNS (förvirring och medvetandesänkning).
Förhöjt laktat utan annan förklaring.

Chock uppkommer sekundärt till akut sjukdom och har hög mortalitet om inte den underliggande orsaken diagnostiseras och behandlas parallellt med understödjande behandling. Chock delas in i 4 grupper beroende på patofysiologi:

Kardiogen chock. Akut hjärtsvikt på grund av utbredd hjärtinfarkt, mekanisk komplikat-ion (akut mitralisinsufficiens eller akut VSD), akut kardiomyopati, svår sepsis, toxisk myo-kardpåverkan eller myokardit, försämring av kronisk avancerad hjärtsvikt eller uttalad taky-/bradyarytmi. Observera att kardiogen chock initialt kan vara normotensiv.

Obstruktiv chock. Blodflöde till eller avflöde från höger kammare obstruerat av lungemboli, perikardtamponad, tryckpneumothorax eller hyperinflation på grund av svår luftvägsobstruktion. Tät aortastenos, aortadissektion.

Distributiv chock. Vasodilatation på grund av sepsis, anafylaxi, förgiftnings-tillstånd och akut svår leversvikt. Akut ryggmärgslesion.

Hypovolem chock. Vätske- eller blodförlust. Identifiera blödningskällan.

Klinisk bild

Påverkad patient med hypotension, takypné, takykardi och/eller oliguri. Motorisk oro, konfusion eller medvetandepåverkan. Vid sepsis kan cirkulationen initialt vara hyperdynamisk med god perifer genomblödning medan övriga chocktyper utmärks av nedsatt perifer cirkulation med kyla och cyanos. Halsvenstas kan ses vid kardiogen och obstruktiv chock.

Utredning

EKG: Ischemitecken, arytmi?

Blodprover: Venös eller arteriell blodgas med laktat. Blod-, elektrolyt- och leverstatus, troponin T, PK(INR), glukos och CRP.

Odlingar: Två blododlingar, urinodling samt odlingar från misstänkta infektionskällor om misstanke om infektion som orsak.

Bedside ultraljud kan ge värdefull information om vänster- och högerkammarfunktion, perikardvätska, akuta vitier, pneumothorax, bukaorta, DVT och förekomst av vätska i buk och lungsäck.

Initial behandling

Snabb behandling av underliggande akut sjukdom. Upprepade kontroller av vitalparametrar till stabilisering eller beslut om vårdnivå. Inläggning på IVA/IMA. Behandling av ångest, oro och smärta.

Oxygentillförsel med målsaturation 90-95 %. Undvik hyperoxemi. Vid kronisk andningssvikt målnivå, 88-92 %. Vätsketillförsel är basbehandling vid alla former av chock. Inf Ringer-Acetat 1000-2000 ml på 60 minuter är lämplig initial ordination. Utvärdera svar på vätsketillförsel efter 500 ml given vätska. Syntetiska kolloider eller albumin ska inte användas.

Blod, plasma och trombocyter ges vid blödningschock oberoende av Hb-värde. Kristalloider restriktivt före blodtransfusion vid torax-bukskador, (”permissive hypotension”). Lämplig ordination vid massiv blödning är 4 enh erytrocytkoncentrat, 4 enh plasma och 1 enh trombocyter. (Se kapitel.)

Inotropa och kärlaktiva läkemedel ges vid hypotension trots adekvat vätskebehandling. Val av behandling görs med utgångspunkt från klinisk bild. Steroider i måttlig dos (inj hydrokortison 50 mg x 4 iv) har använts vid septisk chock och dåligt svar på inotropa medel, se sepsisprogrammet.

Överväg följande behandlingar av underliggande orsak

Anafylaxibehandling: Se kapitel anafylaxi.

Antibiotikabehandling: Se kapitel sepsis. Adekvat antibiotikabehandling inom 1 timme vid sepsis och septisk chock förbättrar överlevnaden.

Antidotbehandling: Vid intoxikation med vissa läkemedel (se kapitel Förgiftningar).

Arytmi: Se kapitel Kardiologi.

Blödning: Vid blödning som orsak till chock ska blödningskällan åtgärdas om möjligt genom kirurgi, endoskopi eller interventionell radiologi.

Perkutan koronar intervention (PCI): Snabb åtgärd motiverad vid chock på grund av akut koronart syndrom. Trombolys övervägs om PCI inte är tillgängligt.

Perikardiocentes: Vid tamponad genomförs perikardiocentes med ledning av ultraljud eller röntgengenomlysning.

Pneumothorax: Patienter med tryckpneumothorax och chock ska genomgå kirurgisk dekompression av lungsäck (torakocentes).

Steroider: Inj hydrokortison 50 mg x 4 iv i minst 3 dygn rekommenderas vid behov av högre doser inotropa medel. Se även Mb Addison.

Trombolys: Lungemboli och cirkulatorisk chock behandlas med trombolys eller trombektomi (se kapitel lungemboli). Överväg kärlkirurgi eller ECMO om kontraindikation för dessa åtgärder.

ECMO: Överväg tidigt ECMO-behandling för yngre patienter med behandlingsrefraktär chock om orsaken bedöms vara reversibel och prognos baserad på underliggande sjukdomar i övrigt bedöms god.

ICD-koder: Kardiogen R57.0; Hypovolemisk R57.1; Annan chock R57.8; Septisk (oklart fokus) A41.9; Anafylaktisk T78, T88