Skadligt bruk och beroende av centralstimulantia

Kokaineffekten medieras huvudsakligen genom blockad av dopaminåterupptag vilket leder till ökad mängd dopamin i synaptiska spatiet. Effekten av fenetylaminer som amfetamin beror huvudsakligen både på ökad frisättning och i viss mån på minskat återupptag av dopamin. Direkt och sekundär påverkan på transmittorsubstanser som serotonin, noradrenalin och andra är även betydelsefulla för effekten. Metamfetamin metaboliseras till och har liknande effekt som amfetamin.

Klinisk bild

Vid centralstimulantiapåverkan dominerar vid lägre doser initialt pratsamhet, ökat välbefinnande, förhöjt stämningsläge och ökad vakenhet samt hyperaktivitet. Affektlabilitet, irritabilitet och aggressivitet är mer vanliga efter en längre tids skadligt bruk.

Patienten kan vid högre doser och/eller längre tids användning samt vid sömnbrist utveckla ett vanföreställningssyndrom med icke-bisarra vanföreställningar, oftast av förföljelsekaraktär. Viss sjukdomsinsikt föreligger oftast initialt och den drabbade kan veta att symtomen är orsakade av amfetaminet. Vanligt förekommande är:

• ”Pundning”, dvs stereotypt, upprepat beteende (t ex tvångsmässigt plockande)
• Tics
• Bruxism (tandagnisslan)
• Koreatiskt syndrom (danssjukeliknande rörelser)

Kokain kan ge liknande symtom som amfetamin, men med större inslag av synhallucinationer och taktila hallucinationer som kan leda till att patienten river sig i huden (sk kokainkryp).

Ett akut autonomt excitationssyndrom förekommer, med somatiska ångestsymtom. Det kan vid mycket höga doser stegras till:

• Delirium med blodtrycks- och temperaturstegring
• Takykardi
• Grand mal-anfall
• Cirkulationskollaps

Det deliriösa tillståndet ska behandlas på intensivvårdsavdelning, men ska inte förväxlas med vanlig akut centralstimulantiapåverkan.

Abstinensdysforin börjar vanligen 5 timmar efter upphört intag av amfetamin och ännu snabbare efter kokain, som har en halveringstid på en timme.

Kokain har en egen kod F14:

• F14.0 kokainintoxikation
• F14.1 kokainmissbruk
• F14.2 kokainberoende
• F14.3 kokainabstinens

Fenetylaminer bör samtliga kodas under F15:

• F15.0 amfetaminintoxikation
• F15.1 amfetaminmissbruk
• F15.2 amfetaminberoende
• F15.3 amfetaminabstinens

Diagnostiska kriterier

Beroende enligt ICD-10:

1. Stark längtan efter centralstimulantia
2. Svårighet att kontrollera intaget
3. Fortsatt användning trots skadliga effekter
4. Prioritering av centralstimulantia användning högre än andra aktiviteter och förpliktelser
5. Ökad tolerans
6. Ibland fysiska abstinenssymtom

Stimulantiabrukssyndrom enligt DSM V

A. Ett problematiskt mönster av bruk av amfetamin/amfetaminliknande substanser, kokain eller annan stimulantia som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket visar sig i minst två av följande under en 12-månadersperiod:

1. Stimulantia intas ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs.

2. Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera stimulantiabruket.

3. Mycket tid ägnas åt att anskaffa stimulantia, inta stimulantia eller återhämta sig efter att ha använt stimulantia.

4. Stimulantiasug, eller en stark önskan eller längtan efter att inta stimulantia.

5. Upprepat stimulantiabruk vilket leder till att personen misslyckas med att fullgöra sina åligganden på arbetet, i skolan eller i hemmet.

6. Fortsatt stimulantiabruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förvärrade av effekterna av stimulantia.

7. Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av stimulantiabruket.

8. Upprepat stimulantiabruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada.

9. Stimulantiabruket fortgår trots vetskap om bestående eller återkommande fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av stimulantia.

10. Tolerans, definierat som endera av följande:

• Behov av påtagligt ökad mängd stimulantia för att uppnå berusning eller annan ökad effekt.
• Påtagligt minskad effekt vid fortsatt intag av oförändrad mängd stimulantia. (obs! det här kriteriet anses inte uppfyllt ifall personen använder stimulantia uteslutande under strikt medicinskt kontrollerade former såsom vid läkemedelsbehandling vid ADHD eller narkolepsi.

11. Abstinens, vilket visar sig i endera av följande:

• Abstinenssyndrom typiskt för stimulantia.
• Stimulantia som används i syfte att lindra eller undvika abstinenssymtom.

Specificera om: I tidig remission (minst 3 månader), I varaktig remission (minst 12 månader), I kontrollerad miljö (om patienten befinner sig i miljö där tillgången är begränsad).

Specificera: Svårighetsgrad: Lindrigt (2-3 symtom), medelsvårt (4-5 symtom), svårt (6+ symtom).

Stimulantiaintoxikation

A. Personen har nyligen intagit amfetamin/amfetaminliknande substans, kokain eller annan stimulantia.

B. Kliniskt signifikanta och problematiska psykologiska förändringar eller beteendeförändringar (t ex eufori eller känslomässig avtrubbning, förändrat socialt beteende, överdriven vaksamhet, mellanmänsklig överkänslighet, ångest, anspändhet, argsinthet, stereotypa beteenden, försämrat omdöme) som utvecklats under eller kort efter stimulantiaintaget.

C. Minst två av följande under eller kort efter stimulantiaintaget:

1. Takykardi eller bradykardi.
2. Vidgade pupiller.
3. Höjt eller sänkt blodtryck.
4. Svettning eller frossa.
5. Illamående eller kräkningar.
6. Tecken på viktförlust.
7. Psykomotorisk agitation eller hämning.
8. Muskelsvaghet, andningspåverkan, bröstsmärtor eller hjärtarytmier.
9. Förvirring, krampanfall, dyskinesier, dystonier eller koma.

D. Tecknen eller symtomen kan inte tillskrivas annat tillstånd eller bättre förklaras med annan form av psykisk ohälsa eller substanspåverkan.

Stimulantiaabstinens

A. Personen har upphört med eller minskat ett långvarigt bruk av amfetamin/amfetaminliknande substans, kokain eller annan stimulantia.

B. Dysforisk sinnesstämning samt minst två av följande fysiologiska förändringar som utvecklats inom loppet av några timmar till några dygn efter de händelser som beskrivs som kriterier A.

1. Livliga, obehagliga drömmar.
2. Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn).
3. Ökad aptit.
4. Psykomotorisk hämning eller agitation.

C. Tecken eller symtom enligt kriterier B orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

D. Tecknen eller symtomen kan inte tillskrivas något annat medicinskt tillstånd och förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa, inklusive intoxikation eller abstinens från annan substans.

Amfetamin har historiskt varit en dominerande drog i Sverige och användningen skiljer sig från andra droger. Överdoser är vanliga bland amfetaminberoende personer och har troligt samband med brister i impulskontroll och andra riskfaktorer. Suicidförsök och suicid är också vanligt och verkar ha samband med en rad variabler som allvarliga komplikationer till drogintaget och negativa livshändelser.

Substansinducerad psykisk störning uppstår i samband med intoxikation eller abstinens. Diagnos används då symtomen till art och/eller grad är mer framträdande än de som vanligen är associerade med respektive tillstånd.

Centralstimulantiaberoende och Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Symtom
Akuta och kroniska effekter av centralstimulantia kan likna ADHD-symtom (6). Det finns risk att symtomen avfärdas som följd av droganvändning utan närmare undersökning. Skadligt bruk av droger är överrepresenterat hos patienter med ADHD.

Diagnos av pågående ADHD ställs i frånvaro av droganvändning, verifierat med urinanalyser. För utredningsförfarande, behandling, uppföljning i allmänhet hänvisas till vårdprogram ADHD.

Behandling
Det finns viss vetenskaplig evidens och klinisk erfarenhet som stödjer farmakologisk behandling för patienter med ADHD och centralstimulerandeberoende. Detta kräver behandling på enheter med specialkompetens och adekvata resurser. Behandlingen bör innehålla samordnade insatser och hög struktur med möjligheter till övervakad provtagning.

Läkemedelsbehandling vid ADHD och samtidigt centralstimulantiamissbruk/ beroende
Förstahandsval bör vara depottablett Concerta (metylfenidat) (7). Beräknas ge effekt i 8-12 timmar. Oftast god effekt vid endosförfarande. Tvådosförfarande (kl 8 och 14) för vissa patienter, där effekten inte håller i sig under hela dagen, eller vid uppenbara sömnstörningar. (Paradoxalt nog kan dessa patienter få en förbättrad sömn av centralstimulantia, men sömnstörningar är även en känd biverkan). För vissa patienter kan det även vara aktuellt att prova andra depotberedningar som kapsel Ritalin, Equasym eller Lisdexamfetamin (Elvanse) är ytterligare ett alternativ.

Förskrivning
Förskrivningsrätten för ovanstående läkemedel är begränsad till specialister i psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi. Dispens beviljas för närvarande inte. Ta ställning till utdelning av medicin på mottagning och begränsade expeditionsintervall gällande recept för att minimera risken för felaktig hantering.

För övrigt se Fass Länk till annan webbplats. och vårdprogram ADHD

Centralstimulantiaberoende och komorbid depression
Patienter med kronisk depressivitet använder ibland centralstimulantia för självmedicinering. Detta kan bidra till en försämring av de affektiva problemen. Vid diagnostiserad depression och samtidigt skadligt bruk eller beroende av centralstimulantia behandlas depressionen med SSRI, SNRI alternativt venlafaxin. Sömnstörning är vanlig och ofta svår. Mirtazapin är ett alternativ.

Bipolär sjukdom och centralstimulantiaberoende
Det kan i praktiken vara svårt att skilja på bipolär II och en livsstil med centralstimulantiamissbruk med ”på- och avtändningar”, abstinens och drogfria perioder.

Farmakologisk intervention: Vid misstänkt bipolär II behandlas patienten på sedvanligt sätt, det vill säga med antipsykotika (risperidon, quetiapin) och/eller stämningsstabiliserare (lamotrigin, valproat eller lithium).

Psykossjukdom och centralstimulantiaberoende

Symtom
Lång tids användning och höga doser av centralstimulantia leder särskilt hos känsliga individer till paranormala upplevelser och sensationer som kan vara hallucinatoriska till sin natur. Det kan röra sig om sensoriska upplevelser, inkluderande muttrande röster, hotande bilder och taktila sensationer.

Hallucinationer följer vanligen på en period av utdragen vakenhet, kanske flera dygn, som vanligen går tillbaka med vila och drogfrihet. Hos somliga individer kan dock hallucinationerna generaliseras till ett psykotiskt tillstånd med vanföreställningar och tankemönster och kvarstående hallucinationer även efter månader av drogfrihet. Gränsen till schizofreniform psykos kan vara svår att dra.

Farmakologisk intervention
Atypiska antipsykotika för drogutlöst psykos och rekommenderas vanligen vid schizofreni och samtidig beroendesjukdom. Risperidon och olanzapin respektive klozapin är några alternativ (8).

Kognitiv nedsättning och demens vid centralstimulantiaberoende

Nedsatt omdöme, slutledningsförmåga, impulskontroll och beslutsförmåga (9) bidrar till svårigheterna att använda klassisk kognitiv beteendeterapi i rehabilitering. Förändringarna är både reversibla och icke-reversibla och har också knutits till olika typer av hjärnförändringar och användning av metamfetamin. Långvarig drogfrihet i upp till 12-18 månader behövs alltså för att möjliggöra utvärdering av kognitivt nedsatta funktioner (15).

Amfetamininducerad psykos/intoxikation/agitation

Amfetamininducerad psykos förekommer vid intag av högre doser och efter längre tid.

• Psykos kan dock uppstå även efter enstaka och låga doser (11)
• Symtomen har karaktär av paranoid psykos med ångest och agitation. Kan likna schizofreni. Vanföreställningar och hallucinationer finns oftast. Desorientering saknas
• Behandlingen syftar till att reversera agitation, psykossymtom och att ge sömn
• De akuta symtomen försvinner efter ett par dagar och patienten tillfrisknar vanligen inom en vecka
• Vid kvarstående symtom får samsjuklighet med till exempel schizofreni övervägas

Farmakologisk behandling vid amfetamininducerad psykos är i alla delar symtomatisk och klinisk erfarenhet tyder på att neuroleptika och bensodiazepiner förkortar förloppet (12).

Läkemedel som inte blockerar alfa-adrenerga receptorer

• haloperidol: oral lösning 5-10 mg eller injektion haloperidol 5-10 mg intramuskulärt
• olanzapin: tablett 20 mg, eller vid behov av snabb effekt injektion olanzapin 20 mg intramuskulärt
• bensodiazepiner: diazepam för sömn, sedering 30-50 mg.

Vid bristande/utebliven effekt inom en timme eller om patienten vaknar kan ytterligare 5–10 mg haloperidol och 30–50 mg diazepam ges.

Intoxikation med lindriga psykiatriska symtom

Vid kvarstående psykotiska symtom sänks dosen haloperidol till 1-2 mg per dygn och olanzapin till 10-15 mg per dygn.

Vid lindrigare symtom behandlas sömnsvårigheter i första hand med icke beroendeframkallande läkemedel:

• alternativt tablett Nitrazepam 5 mg, 2 st i några dygn

Vid oro

• Bensodiazepiner vid behov

I regel bör förskrivning av beroendeframkallande läkemedel undvikas i öppen vård.

Omvårdnadsaspekter

• Patienten vistas på rummet så länge han/hon är påverkad
• Kontroll av puls/blodtryck och temperatur
• Rummet bör ha dämpad belysning men inte vara helt mörkt med tanke på realitetsprövning
• Glöm inte mat och dryck, kolhydrater då centralstimulantia är aptitnedsättande viket ofta vid amfetaminpsykos leder till relativ hypoglykemi med risk för lättväckt irritabilitet och aggressivitet.

Behandling vid abstinens

Abstinensdysforin börjar vanligen omkring 5 timmar efter upphört intag av amfetamin och ännu snabbare med kokain, som har en halveringstid på en timme.

Farmakologisk behandling vid abstinens är i alla delar symtomatisk:

• Sömnsvårigheter behandlas i första hand med icke beroendeframkallande läkemedel till exempel någon av följande alternativ:
  Theralendroppar 40 mg/ml, 1-2 ml, T Propavan 25 mg, 2 st eller Atarax 25 mg, 1-2 st
• Om det inte hjälper ges T Nitrazepam 5 mg, 2 st i några dygn.

Tänk på

• Suicidrisk
• Kontroll av vätskeintag och eventuellt vätskebalans
• Hygien och omvårdnad
• Samtalsstöd för att klara abstinensens dysforiska fas
• Successivt ökande fysisk aktivitet efter patientens förmåga
• Motivationssamtal inför behandlingsplanering

Omvårdnadsaspekter

Kontroll av:

• puls/ blodtryck och temperatur
• vätska
• hygien

Patienten vistas på rummet så länge han/hon är påverkad för att minska yttre stimuli. Dock inte helt mörkt rum med tanke på realitetsprövningen.

Sömn är viktigt då centralstimulantias vakenhetshöjande effekt kan medföra sömndeprivation som kan bidra till psykossymtom.

Mat och dryck är viktigt, inte minst kolhydrater. Många patienter har genom aptitnedsättande effekt av centralstimulantia haft för lågt intag. Det kan även ha medfört en relativ hypoglykemi som kan bidra till lättväckt irritabilitet, aggressivitet. Tänk alltid på risken för tiaminbrist (har det förekommit stort alkoholintag?).

Ge om möjligt patienten gott om utrymme utan att avdelningen släpper på kontrollen av situationen. Icke konfrontativt förhållningssätt. Hjälp och stöd att klara abstinensens dysforiska fas. Successivt ökande fysiska aktiviteter efter patientens förmåga. Motivationssamtal och behandlingsplanering.

Långsiktig behandlingsstrategi

• Farmakologisk behandling
• Psykologisk behandling av beroendeprocessen bland annat återfallsprevention (ÅP) med KBT-teknik
• Behandlingsallians - MI med fokus på motivation

Underhållsbehandling vid beroende

Vid amfetaminberoende rekommenderas återfallsförebyggande behandling med naltrexon (rekommendationsgrad 4, Nationella riktlinjer för missbruk/beroende. Socialstyrelsen 2019). Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för behandling med disulfiram vid kokainberoende.

Amfetaminberoende

Under 2000-talet har ett flertal randomiserade kliniska prövningar publicerats där man testat olika farmaka för återfallsprevention vid amfetaminberoende. Majoriteten av studierna har dock gett negativa resultat och följande preparatgrupper har visat sig sakna återfallspreventiv effekt: antidepressiva av SSRI-typ, antipsykotika och antiepileptika.

Lika nedslående resultat från stora studier har rapporterats för en rad andra läkemedel, exempelvis baklofen, modafinil, ondansetron och flumazenil. Det är dock viktigt att betona att dessa läkemedel mycket väl kan vara till hjälp för enskilda amfetaminberoende patienter om de har behov av behandling för exempelvis depression, psykos eller epilepsi. Forskningen visar endast att de saknar effekt mot amfetaminberoendet i sig.

Det enda preparat där man sett en positiv behandlingseffekt i flera studier är opioidantagonisten naltrexon, som sedan 90-talet används kliniskt mot alkoholberoende. I en svensk studie fann man en signifikant minskning av antalet positiva urinprov vid behandling med naltrexon i tablettform i dosen 50 mg 1x1, jämfört med placebo. Optimal behandlingslängd är inte fastställd, men minst sex månader torde krävas för att en mer långsiktig beteendeförändring ska kunna etableras, så att patienten därefter kan klara sig utan läkemedel. Vid god effekt finns det dock ingen anledning att avsluta behandlingen tidigt - vid alkoholberoende är erfarenheten att naltrexon tolereras väl och behandlingen kan fortgå kontinuerligt över många års tid (13).

Kokainberoende

En lång rad psykofarmaka har undersökts utan att man kunnat påvisa någon övertygande återfallspreventiv effekt vid kokainberoende. Det finns därför fortfarande inga läkemedel godkända för denna indikation, vare sig i Europa eller i USA.

Det läkemedel som idag får anses mest lovande är disulfiram, som sedan länge används kliniskt som spärrmedicinering vid alkoholberoende. I några studier har disulfiram visat sig minska risken för kokainåterfall, oberoende av dess påverkan på eventuell alkoholkonsumtion (14). Mekanismen bakom disulfirams eventuella effekt vid kokainberoende är inte klarlagd, men tros ha att göra med påverkan på hjärnans dopaminomsättning genom viss hämning av enzymet dopamin-betakarboxylas.

För att uppnå terapeutisk effekt vid kokainberoende tycks det krävas en daglig dos av disulfiram på minst 250 mg. Den viktigaste biverkan av disulfiram är den aversionsreaktion som uppstår vid alkoholintag. Patienten måste därför helt och hållet avstå från alkohol under behandlingen. En allvarlig men mycket sällsynt biverkan är leverskada, vilket gör att leverprover bör kontrolleras innan behandlingsstart och under pågående medicinering.

Psykologisk behandling vid amfetaminberoende

Det är framför allt två psykoterapeutiska metoder som utprövats på ett stringent vetenskapligt sätt för amfetaminberoende. Det ena är kognitiv beteendeterapi i form av manualbaserad återfallsprevention. Metoden, som är välbeprövad för en rad olika beroendetillstånd, har i flera studier visat sig ge minskat amfetaminanvändning. Effekten är måttlig och tycks kvarstå åtminstone ett år efter avslutad behandling.

Den andra metoden är kontingensträning (på engelska contingency management). Principen är att på olika sätt förstärka önskvärda beteenden, exempelvis genom att belöna negativa urinprov. En vanlig variant har i amerikanska studier varit att för varje drogfritt urinprov lämna ut en lott, där patienten har möjlighet att vinna olika föremål eller presentkort. Om patienten presterar flera negativa prover i rad erhåller han eller hon fler lotter per gång. Kontingensträning har visat sig öka kvarstannandet i behandling för amfetaminberoende och leda till signifikant fler negativa urinprov. Denna typ av behandling har dock inte systematiskt prövats i Sverige.

Motiverande samtal (MI)

MI har inte på något stringent sätt utvärderats för amfetaminberoende patienter, även om de goda effekter som visats vid kokainberoende gör att metoden får anses lovande.

En rad andra metoder, exempelvis tolvstegsbehandling, psykodynamisk psykoterapi saknar dock vetenskapligt stöd och kan därför inte rekommenderas i vården av patienter med beroende av centralstimulantia.

Sammanfattningsvis har KBT-baserad återfallsprevention gott vetenskapligt stöd och med tanke på att metoden redan är etablerad i Sverige, är det ett rimligt förstahandsval vid psykosocial behandling av amfetaminberoende.

Psykologisk behandling vid kokainberoende

I likhet med amfetaminberoende, finns evidens för att kognitiv beteendeterapi, till exempel i form av manualbaserad återfallsprevention, och kontingensträning har måttlig effekt vid kokainberoende. Motiverande samtal (MI) har också visat sig öka kvarstannandet i behandling för kokainberoende (15).

Barn som närstående till patienter inom beroendevården

• Minderåriga barn i en familj där substansrelaterade problem förekommer behöver uppmärksammas om det finns en misstanke eller kännedom om att barnet far illa eller riskerar att fara illa. En anmälan ska då göras till socialnämnden/socialtjänsten enligt Socialtjänstlagen 14 kap. 1§ (SoL Länk till annan webbplats.).
• Hälso- och sjukvården har skyldighet att beakta patienters närstående inklusive minderåriga barns behov av information, råd eller stöd avseende patientens sjukdom (HSL Länk till annan webbplats. PSL Länk till annan webbplats.).
  
• Med minderåriga avses barn under 18 år.
  
• Med barn som närstående avses patienters biologiska barn, oavsett om patienten lever tillsammans med barnet eller inte. I gruppen minderåriga närstående ingår också minderåriga barn till en person som patienten varaktigt sammanbor med, liksom minderåriga syskon till en patient som fortfarande bor kvar i föräldrahemmet.

Anmälan om misstanke att ett barn far illa (enligt SoL 14 kap 1§)

Vid behandlarens oro för barnet eller misstanke om problem ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Man är skyldig att anmäla även under en pågående utredning om man får kännedom om eller misstänker att förhållandena för barnet förändras.

1. Bättre insatser vid missbruk och beroende SOU 2011:35.
   http://www.regeringen.se/sb/d/14017/a/167105 Länk till annan webbplats.
2. Levnadsvanor 2010. Statens folkhälsoinstitut (2010:13)
3. Levin FR. Diagnosing attention-deficit/hyperactivity disorder in patients with substance use disorders. J Clin Psychiatry. 2007; 68(suppl 11):9-14.
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18307376 Länk till annan webbplats.
4. Klassen L J. Comorbid attention deficit/hyperactivity disorder and substance use disorder: treatment considerations. Curr Drug Abuse Rev. 2012 Sep; 5(3):190-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22571450 Länk till annan webbplats.
5. Murthy P, Chand P. Treatment of dual diagnosis disorders. Curr Opin Psychiatry. 2012 May;25(3):194-200. doi: 10.1097/YCO.0b013e328351a3e0.
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22395768 Länk till annan webbplats.
6. Paulus, M. P., Hozack, N. E., Zauscher, B. E., et al. Behavioral and functional neuroimaging evidence for prefrontal dysfunction in methamphetamine-dependent subjects. Neuropsychopharmacology. 2002 Jan;26(1):53-63.
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11751032 Länk till annan webbplats.
7. McCann UD, Kuwabara H, Kumar A, et al. Persistent cognitive and dopamine transporter deficits in abstinent methamphetamine users. Synapse. 2008 Feb;62(2):91- 100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17992686 Länk till annan webbplats.
8. Angrist, B.M. & Gershon, S. The phenomenology of experimentally induced amphetamine psychosis – preliminary observations. Biological Psychiatry. 1970 Apr;2(2):95-107. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5459137 Länk till annan webbplats.
9. Espelin DE, Done AK (1968). Amphetamine poisoning, effectiveness of chlorpromazine. N Engl J Med 278:1361-5
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5650165 Länk till annan webbplats.
10. Tiihonen J, Krupitsky E, Verbitskaya E, Blokhina E, Mamontova O, Föhr J, Tuomola P, Kuoppasalmi K, Kiviniemi V, Zwartau E. Naltrexone Implant for the Treatment of Polydrug Dependence: A Randomized Controlled Trial; American Journal of Psychiatry (Feb 2012) /Am J Psychiatry. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22764364 Länk till annan webbplats.
11. Pani PP, Trogu E, Vacca R, Amato L, Vecchi S, Davoli M. Disulfiram for the treatment of cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091613 Länk till annan webbplats.
12. A) Huber, A.; Ling, W, Shoptaw, S, Gulati, V.; Brethen, P. Rawson, R. Integrating treatments for methamphetamine abuse: A psychosocial perspective. Journal of Addictive Diseases 16(4):41-50, 1997. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9328808B) Rawson, R., et al. An intensive outpatient approach for cocaine abuse: The Matrix model. Journal of Substance Abuse Treatment 12(2):117-127, 1995. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7623389
    C) Rawson, R.A., et al. A comparison of contingency management and cognitivebehavioral approaches during methadone maintenance treatment for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry 59(9):817-824, 2002. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12215081 Länk till annan webbplats.