Blivande föräldrar och barn 0-5 år med psykisk ohälsa - Malinamottagningarna

Att bli förälder är en omvälvande process och för en del förknippat med oro över den egna eller medförälders förmåga eller oro kring barnets kommande utveckling där reflekterande och stödjande insatser kan underlätta. När svårigheter bedöms riskera stå i vägen för föräldrablivandet och relationen till det kommande barnet är kontakt med Malina indikerad. Det kan handla om att blivande föräldrar känner kvardröjande ambivalens eller stark oro över graviditeten eller stor osäkerhet inför föräldrarollen. Ett annat område där stöd kan ges är vid problem i det blivande gemensamma föräldraskapet, som kan påverka föräldrablivandet negativt.

Tidigare negativa erfarenheter av graviditet, förlossning eller föräldraskap kan överskugga nuvarande graviditet. Att drabbas av förluster eller andra kriser under en graviditet kan påverka de blivande föräldrarnas välbefinnande. Egen psykisk ohälsa, som depression eller ångest, innebär ofta svårigheter i föräldrablivandet. Tillstånd som depression, ångest, PTSD eller stressrelaterad ohälsa behandlas inte hos Malina, utan hos HLM/vuxenpsykiatri, men en parallell kontakt med Malina, med fokus på föräldrablivandet, kan erbjudas.

Att små barn har problem med reglering, vaknar på nätterna, krånglar med maten och är rädda, trotsiga och oroliga tillhör uppväxten och är en del av deras naturliga utveckling. Men också hos små barn talar man om psykisk ohälsa när svårigheterna hindrar dem från att utforska, leka och utvecklas. Psykisk ohälsa kan ha konsekvenser för utvecklingen på flera sätt. Oro och rädsla hämmar lust och utforskande. Trots och svårigheter med social interaktion hindrar lek och positivt samspel med andra. När vardagsliv och erfarenheter påverkas negativt av barnets svårigheter ökar risken för att dessa förstärks. Föräldrar som riskerar att fastna i oro eller bli passiva alternativt överengagerade kan få hjälp med sampel och att hantera relationen till barnet. Att föräldrar får stöd till positivt samspel och att stötta sina barn har därför betydelse för barns hälsa och utveckling både på kort och lång sikt.

Vid bedömning om barn ingår i målgruppen mild-måttlig psykisk ohälsa ska information om barnets fungerande och om samspelet mellan barnet och dess omsorgspersoner där föräldraförmåga ingår vägas samman. För de yngsta barnen kan svårigheter inom samspel och föräldraförmåga finnas utan att tydliga svårigheter hos barnet framkommer. Detta kan räcka för vårdkontakt, ur ett förebyggande perspektiv.

Malinamottagningarna ska ge kontinuerlig konsultation till sjuksköterskor och barnmorskor på BVC och BMM kring enskilda ärenden utifrån ett barn-, föräldra-, och samspelsperspektiv. Konsultationen ska bidra till utvecklingspsykologisk kunskap för att upptäcka behov av stöd hos (blivande) föräldrar och att tidigt uppmärksamma tecken på psykisk ohälsa hos barnet. Konsultationerna ska i huvudsak ske på plats på respektive mottagning med en omfattning om minst en gång i månaden och därutöver fysiskt eller digitalt utifrån verksamheternas behov.

Syftet med konsultation är att genom gemensam reflektion ge ökad kunskap, ökad skicklighet, ökat självförtroende och ökad objektivitet för att på så sätt fördjupa och underlätta barnmorskornas och BHV-sjuksköterskornas arbete med föräldrastöd.

Konsultationen ska också bidra till att familjer lotsas till rätt vårdinstans. I konsultationen diskuteras hur man i svåra ärenden kan bibehålla ett professionellt förhållningssätt, och hur man kan göra en hälsofrämjande insats trots komplicerade omständigheter. Konsultation erbjuder en kontinuerlig fortbildning av personal inom BMM och BVC då diskussionerna runt enskilda ärenden eller typfall ofta innebär teoretiska förklaringar av psykologiska och sociala problemställningar. Då konsultationen organiseras i grupp sker också ett kollegialt kunskapsutbyte kring erfarenheter och gängse rutiner i verksamheten vid olika typer av problem där psykologens organisationspsykologiska komptenens är central.

Frågor kring enskilda familjer/blivande föräldrar ingår i konsultationen, både från ett barnperspektiv (som oro kring barns psykomotoriska utveckling), ett föräldraperspektiv (förälderns osäkerhet att handskas med sitt barns trots), ett samspelsperspektiv (hur förälder och barn interagerar i matsituationen) och ett barnmorske- eller sjuksköterskeperspektiv (som hur man kan bemöta en deprimerad blivande förälder). Konsultationen kan också innehålla kompetensutvecklingsinslag eller ha specifika teman, som till exempel symtom på psykisk ohälsa hos små barn eller psykologiska skeenden under graviditeten.

Konsultationerna bör företrädesvis ske i grupp eftersom kompetensspridning och erfarenhetsutbyte i barnmorske- och sjuksköterskegruppen då möjliggörs. Gruppens storlek och tidsram ska vara utformad så att samtliga deltagande har möjlighet att komma till tals och ge möjlighet till diskussion kring enskilda ärenden. Personal från mindre mottagningar kan träffa Malinapsykologen tillsammans med kolleger från andra mottagningar. Enskild konsultation och telefonkonsultation är ett komplement till gruppkonsultationen. Om konsultationen resulterar i en överenskommelse om att kontakt hos Malina vore lämpligt, remitterar BMM/BVC efter överenskommelse med familjen. BVC kan även uppmana familjer att själva kontakta Malina medan remiss krävs för blivande föräldrar. Är familjen tveksam till kontakt med Malina kan ett första besök förläggas på BMM eller BVC och genomföras gemensamt.

Personal från Malinamottagningarna ska aktivt delta i ”Tvärprofessionella samverkansteam kring psykisk skörhet/sjukdom under graviditet och tidigt föräldraskap”.

Malinas uppdrag att stötta blivande föräldrar med mild till måttlig problematik ska underlätta föräldrablivandet och den kommande anknytningsrelationen. Mild till måttlig nivå av problematik avser nivå på svårigheter i föräldrablivandet, såsom stark oro eller kvardröjande ambivalens kopplat till graviditeten eller svårigheter i det gemensamma blivande föräldraskapet. Sådana svårigheter är ofta (men inte alltid) förenade med egen psykiatrisk problematik hos den vuxne och det kan vara motiverat med parallella kontakter. Kontakten på Malinamottagningen baseras på och fokuseras kring det kommande föräldraskapet medan en kontakt med vuxenpsykiatrin (HLM eller specialistpsykiatri beroende på svårighetsgrad) behandlar psykiatriska tillstånd. I fall där den blivande föräldern har en svårare psykiatrisk eller social problematik är kontakt med Malinamottagning indikerad om det också finns ett hållande av den svårare problematiken på annat håll och om det bedöms att föräldern kan tillgodogöra sig stödet kring föräldrablivande. I de fall där en blivande förälder har en svår nivå av problematik i sitt föräldrablivande, exempelvis att graviditeten helt förnekas eller någon som utvecklat PTSD efter tidigare graviditetskomplikationer/ förlossning, ges bedömning och behandling inom vuxenpsykiatrin. Det ska då beaktas om en partner/blivande förälder är i behov av stöd på Malinas vårdnivå.

Utifrån sammanvägd information om 1. barnets fungerande och 2. samspelet mellan barnet och dess omsorgspersoner, ta ställning till vilken vårdnivå som bäst motsvarar barnets behov.

Barnets fungerande

Graden av funktionspåverkan är en avgörande faktor i bedömningen av vårdnivå. Vid lindrig till måttlig grad av svårigheter hos barnet och funktionspåverkan hos barnet och familjen är Malina rätt vårdnivå. Vid måttlig till svåra, omfattande och/eller komplexa symtom hos barnet med tydlig påverkan på funktion hos barn och familj är Barn- och ungdomspsykiatrin rätt vårdnivå. C-GAS (Children’s Global Assessment Scale) kan fungera vägledande i bedömning av vårdnivå för barn från 4 år. C-GAS är ett hjälpmedel och inte ett absolut kriterium för kontakt med specialistnivån. CGAS under 50 har använts som indikation för specialistvård men den sammanvägda bedömningen av symtom och funktion är avgörande.

En sammanvägd bedömning av barnets fungerande innefattar:

1. Barnets utvecklingshistorik (dvs socioemotionella, motoriska, språkliga och kognitiva utveckling i stora drag från födelsen fram till nutid inkl. eventuell förekomst av avvikelser).
2. Symtombild hos barnet avseende
   • utveckling och ålder
   • varaktighet
   • uttryck i olika sammanhang
3. Symtomens påverkan på barnets funktionsnivå i någon eller några av följande områden avseende (från lindrig till måttlig è från måttlig till svår)
   • lidande hos barnet
   • negativ inverkan på barnets relationer
   • begränsning av barnets möjligheter att delta i dagliga aktiviteter
   • begränsning av barnets möjligheter till att ha rutiner på ett åldersadekvat sätt
   • begränsning av barnets inlärning, utveckling och tillväxt.

Samspelet mellan barnet och dess omsorgspersoner

Observerat samspel mellan barnet och dess primära omsorgspersoner, främst avseende lyhördhet, stimulans och regleringsstöd ligger till grund för bedömning. Vid behov kan Axel II i DC 0-5 vägleda bedömning av vårdnivå utifrån föräldra-barnrelationen, där nivå 3 och högre indikerar behov av vård på specialistnivå. Observera att även nivå 2 på väg mot 3 kan indikera behov av behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Sammantaget kan insats från Malina vara indikerat vid ett delvis påverkat eller ansträngt samspel där bristande följsamhet och anpassningsförmåga till barnets behov eller viss rigiditet i föräldraskapet behöver följas upp eller ges begränsade insatser. Specialistnivå kan vara indikerat vid tydliga samspelsbrister som kräver snabb och regelbunden behandling, utifrån påtaglig rigiditet/inflexibilitet i föräldraskapet och påtagligt bristande följsamhet och anpassningsförmåga till barnets behov. Omsorgspersonernas föreställningar om barnet och sitt föräldraskap bidrar till samspel och förmågan att ta till sig föräldraskapsstöd, vilket också bör tas i beaktande vid bedömning av vårdnivå.

Basnivå för generella insatser riktade till alla barn 0-5 år är BVC. På BVC bedöms barns och familjers behov av stöd och vägledning utifrån tre nivåer. På den generella nivån ges hälsoövervakning och rådgivning till alla barn och familjer genom BHV- sjuksköterska och läkare (nivå 1). Om familjen, utöver de generella insatserna, har vidare behov ges extra stöd av sjuksköterskan på BVC (nivå 2). Detta kan till exempel vara aktuellt vid skrikighet hos spädbarn, nedstämdhet, oro eller stress hos föräldrar, trots eller ängslan och svårigheter i lek och socialt samspel hos 4-åringar. Om de egna insatserna bedöms som otillräckliga sker samarbete/remittering till verksamheter som Malina, föräldrarådgivare, barn- och ungdomspsykiatrin eller socialtjänst (nivå 3). I barnhälsovårdens uppdrag ingår att fråga alla föräldrar om erfarenheter av våld i nära relationer. De har även i uppdrag att screena för postpartum depression och nedstämdhet hos nyblivna mammor. För nyblivna pappor/icke- födande föräldrar erbjuds ett enskilt samtal om föräldraskap och egen hälsa. Föräldrar med nedstämdhet eller svårigheter i föräldraskapet erbjuds stödsamtal eller remitteras. BVC är en självklar samarbetspartner vid tidiga insatser kring psykisk ohälsa och bristande välbefinnande. Personalen där följer familjer från barnets födelse och framåt och har därmed ofta god kännedom om familjers behov och resurser. Malinamottagningens psykologer ger regelbunden konsultation till BVC, enligt ovan. Team-möten med BVC- teamet bör hållas regelbundet kring barn som behöver diskuteras mellan professionerna.

Vid behov kan ett gemensamt besök med Malinapsykolog och BHV-sjuksköterska genomföras, till exempel om föräldrar är ambivalenta till psykologkontakt.

BMMs insatser riktas bland annat till gravida och nyförlösta och omfattar graviditetsövervakning och eftervård. I barnmorskans uppdrag ingår även psykosocial bedömning och screening för förlossningsrädsla och nedstämdhet. Barnmorskan ställer också frågor om erfarenhet av våldsutsatthet. Vid måttlig förlossningsrädsla och mild till måttlig nedstämdhet erbjuds upp till två stödsamtal hos barnmorska. Vid svår förlossningsrädsla skrivs remiss till Auroramottagning på sjukhusen och vid svår nedstämdhet/oro hänvisas den gravida till HLM eller till psykiatrisk mottagning. Vid eftervårdsbesök med förälder som fött barn ingår att barnmorskan efterfrågar psykiskt välbefinnande både i telefonsamtal och vid besök på mottagningen. I uppdraget för mödrahälsovården ingår även föräldraskapsstöd där blivande föräldrar ska erbjudas fortlöpande information eller specifika träffar med målsättningen att förbereda föräldrarna inför förlossningen samt stärka föräldrars förmåga att möta det nyfödda barnets behov efter födelsen.

Vid behov kan ett gemensamt besök med Malinapsykolog och barnmorska genomföras, till exempel med blivande eller nyblivna föräldrar som är ambivalenta till psykologkontakt.

Barn- och ungdomsmedicinska mottagningars (BUMM) basuppdrag omfattar barn och ungdomar i åldrarna 0 till och med 17 år som har en komplicerad sjukdomsbild, men som inte behöver akutsjukhusets specialistkompetens och utrustning. Barn med misstänkt utvecklingsförsening, utvecklingsavvikelse eller neuropsykiatrisk problematik bedöms av barnläkare på BVC eller BUMM för eventuell hänvisning till rätt vårdnivå. Vid behov av ställningstagande till läkemedelsbehandling remitteras till BUMM/barn och ungdomspsykiatrin. Malinamottagningarna ska ha tillgång till och en nära kontinuerlig samverkan med barnläkare på BUMM inom sitt geografiska ansvarsområde för att säkerställa att en barnmedicinsk bedömning görs vid behov.

I HLM:s uppdrag ingår att identifiera risk för psykisk ohälsa hos barn i åldrarna 0-5 år samt att arbeta förebyggande. På HLM finns läkare som vid behov gör somatiska utredningar för att utesluta kroppslig sjukdom (barn upp till 1 år ska alltid träffa barnläkare). (Blivande) föräldrar med egen psykisk ohälsa hänvisas till HLM, t.ex. vid misstanke om ångestsyndrom, depression eller nedstämdhet. Även stöd vid krisreaktion och stressproblematik hos (blivande) föräldrar bedöms och behandlas vid HLM. Egen behandling av (blivande) föräldrars tillstånd är viktigt också för barnets förutsättningar för god hälsa.

Barn- och ungdomspsykiatrin behandlar medelsvåra till svåra och allvarliga regleringssvårigheter, trauma, affektstörning samt anknytnings- och samspelsproblematik hos barn samt utreder vid misstanke om neuropsykiatrisk problematik i åldersgruppen 0-5 år. Barn- och ungdomspsykiatrin är specialiserad på riktade, indikerade, sammanhållna och integrerade behandlingar av trauma, ångest/affektstörningar och relationsstörningar samt på neuropsykiatriska utredningar. När avgränsade samspelsinterventioner inom Malinamottagningen inte har lett till förbättring och svårigheterna bedöms vara på måttlig till svår nivå kan Malina remittera till barn- och ungdomspsykiatrin för en fördjupad och bred barnpsykiatrisk bedömning. Konsultation med barn- och ungdomspsykiatrin görs vid behov. För samverkan och gränsdragning mellan Malinamottagningarna och barn- och ungdomspsykiatrin, se dokument på Vårdgivarguiden. Ju yngre barn desto större svårighet att avgöra om symtom och beteende hos barnet grundar sig i medfödd neuropsykiatrisk- eller tidigt förvärvad problematik inom ramen för de nära samspelsrelationerna. Detta gäller särskilt spädbarn. När det finns misstanke om neuropsykiatrisk problematik bedöms barnet av barnläkare för eventuell remiss till barn och ungdomspsykiatrin.

Vid behov av ställningstagande till läkemedelsbehandling remitteras till BUMM/barn- och ungdomspsykiatrin för barn.

Neuropsykiatriskt utredningsteam (NU-teamet) på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset och Kognitiv Neurologisk Utredning i Team (KNUT) på Karolinska Solna och Huddinge utreder barn upp till 4 år med autismfrågeställning eller annan neuropsykiatrisk frågeställning och med behov av neurologisk differentialdiagnostisk bedömning samt multiprofessionell funktionsbedömning. Utreder även utvecklingsavvikelse/neuropsykiatrisk frågeställning hos barn med neurologiska och somatiska tillstånd som kan antas påverka den neuropsykiatriska problematiken. KNUT- och NU-teamet utreder ej intellektuell funktionsnedsättning (IF) om inte samtidig komplex somatisk/neurologisk problematik föreligger.

Remiss tas emot från barnläkare.

Stöd efter avbruten graviditet, som exempelvis sena missfall ges av kuratorer och barnmorskor vid sjukhusens kvinnokliniker. Stöd efter svåra förlossningsupplevelser ges på kvinnokliniken efter förlossningen. Svår förlossningsrädsla tas om hand vid klinikernas Auroramottagningar efter remiss från barnmorska på BMM. På mottagningarna arbetar erfarna barnmorskor. Ibland träffar de blivande föräldrarna även förlossningsläkare och/eller kurator. Genom samtal och planering inför förlossningen bearbetas rädslan.

Specialistmödravården (Spec-MVC)

Spec-MVC på de olika förlossningssjukhusen tar emot gravida med sjukdomar eller tillstånd som medför ökad risk för komplikationer under graviditet och förlossning. På en del av dessa kliniker finns samarbete med representanter för psykiatrin och beredskap för att göra en anpassad vårdplanering för gravida som har psykiatriska tillstånd.

Centrum för fostermedicin genomför fosterdiagnostik. I verksamheten finns obstetriker med specialistkompetens inom fostermedicin, ultraljudsbarnmorskor, undersköterskor samt genetisk vägledare. Blivande föräldrar som väntar barn med någon missbildning, kromosomavvikelse eller annan komplikation som upptäckts tidigt eller senare under graviditeten hänvisas till Centrum för Fostermedicin. Där görs kompletterande undersökningar av det väntade barnet, som till exempel av kromosom- eller genetiska avvikelser. Alla (blivande) föräldrar erbjuds också kuratorskontakt, rådgivning och stöd under och efter graviditeten. Verksamheten kan också förmedla kontakt med föräldrar som har fått barn med samma diagnos eller med föräldraföreningar.

Kommunen ansvarar för och erbjuder både biståndsbedömda öppenvårdsinsatser samt icke-biståndsbedömda förebyggande insatser. Genom tidiga insatser förhindras utvecklingen av mer omfattande problem. Övergripande syftar uppdraget till att förhindra negativ psykosocial utveckling hos barn och unga bland annat genom föräldrastödsinsatser i grupp eller individuellt av föräldrarådgivare. Det är också möjligt att konsultera socialtjänstens mottagningsgrupp för att få överblick över de insatser som erbjuds lokalt. I områden med stor vårdtyngd erbjuder socialtjänsten (föräldrarådgivare) tillsammans med BHV-sjuksköterskan extra hembesök under de första 15 månaderna till förstagångsföräldrar eller vid familjens första svenskfödda barn. Inom kommunen finns också insatser till vuxna som indirekt kommer deras barn till gagn. Stöd kan ges i form av ekonomiskt bistånd, budget- och skuldrådgivning, boendestöd inom socialpsykiatri, missbruksbehandling, olika former av stöd och hjälp när våld i nära relation förekommer etc.

Samordnad individuell plan SIP

Samordnad individuell plan (SIP) ska upprättas om det finns behov av insatser och samordning från flera aktörer samtidigt. Planen ska upprättas när den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården förutsatt att en sådan plan behövs och att den enskilde samtycker till planen. Intentionen för upprättandet av SIP ska präglas av samverkan och av tillmötesgående mellan parterna med fokus på barnets bästa. Planen ger överblick och gör det lättare att samarbeta och se vilka insatser som ger bästa möjliga effekt. Alla som arbetar inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården är skyldiga att sammankalla till SIP och medverka på SIP-möte.

Kommunen har skyldighet att tillhandahålla familjerådgivning, som vänder sig till föräldrar som behöver hjälp i olika samlevnadsfrågor. Malinamottagningen kan ge avgränsade insatser kring coparenting, föräldrarelationen. Har föräldrar svårt att hålla fokus på barnet och föräldraskapet eller har problem i sin parrelation hänvisas de till familjerådgivningen.

Vårdnadsutredningar och bristande samarbetsförmåga mellan föräldrar avseende vårdnad/umgänge hänvisas till familjerätten hos socialförvaltningen. Parallell kontakt med psykolog på Malina kan bidra med barnperspektivet i en skilsmässokris och kring boendefrågor efter en separation, se Föräldraseparation när barnen är små. Länk till annan webbplats.

Kommunernas utredningsenheter för barn och ungdom inom socialtjänsten ger riktat stöd till familjer. För de flesta sker detta genom olika typer av öppenvårdsinsatser på hemmaplan, till exempel genom så kallad familjebehandling. En familj kan få stöd antingen genom en orosanmälan eller genom en egen ansökan från familjen. Då öppnas en utredning, som avslutas med en bedömning om att familjen vill ha och är berättigade stöd. Avslag på ansökan kan alltid överklagas av den enskilde. Exempel på frågor som socialtjänsten ofta kan hjälpa till med är relationsproblem, konflikter, missbruk och psykisk ohälsa. Socialtjänsten ansvarar också för barn och unga som placeras i familjehem och jourhem. Barn och unga som uppfyller kriterier för någon av de personkretsar som beskrivs i Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade är också berättigade till särskilda insatser enligt lag.

Där det framkommer misstanke om att barnet far illa på grund av bristande omsorgsförmåga, att familjen har behov av socialt stöd, har svårt att klara viktiga delar av sitt vardagsliv eller lever under andra svåra omständigheter, ska orosanmälan göras till socialtjänsten, gärna i samråd med förälder. Vid misstanke om misshandel, övergrepp eller allvarlig omsorgssvikt (som våld i familjen eller missbruk) ska dock anmälan göras utan familjens kännedom. Se vårdprogram Barn som far illa eller riskerar att fara illa Länk till annan webbplats. Under graviditeten får hälso- och sjukvårdspersonal kontakta socialtjänsten vid oro för det väntade barnet, men det finns ingen skyldighet att göra det. Det är alltså inte en anmälan, utan en information till socialtjänsten för att möjliggöra tidigt stöd. Motsvarande gäller att socialtjänstens kan bistå med stödjande åtgärder under graviditet men inte öppna en utredning för det väntade barnet. För mer information, se Socialstyrelsens vägledning om skyldigheten att anmäla när barn far illa Länk till annan webbplats..

Förskolepersonalen ansvarar tillsammans med specialpedagog, psykolog och andra resurspersoner inom förskolan för pedagogisk anpassning när barn har problem att tillgodogöra sig verksamheten, med kamratrelationer eller på annat sätt behöver extra stöd i förskolan. När ett barns problem tydligt handlar om situationen i förskolan, när symtom huvudsakligen förekommer i förskolan, till exempel utagerande eller nedstämdhet, eller vid behov av anpassningar där är det viktigt att detta återförs till förskolan som vidtar åtgärder.

Observera att förskolan omfattas av Arbetsmiljölagen.

Gravida med psykiatriska tillstånd som behöver vård på specialiserad nivå i omställningen till föräldraskapet ska i första hand tas omhand inom vuxenpsykiatrin. Parallell kontakt med Malinamottagning kan vara befogat om förutsättningar finns, t ex en frisk medförälder.

Första året som nybliven mamma är en riskperiod för insjuknande i psykiatrisk sjukdom, t.ex. bipolär sjukdom eller psykos. Vid sådan misstanke tas direkt kontakt med vuxenpsykiatrin. Även tillstånd av ångest, ätstörning och depression påverkar föräldraskapet och därmed barnet. Den viktigaste faktorn för att barnet inte ska drabbas av förälderns tillstånd är att denna tillfrisknar, samt att stöd ges till den förälder som inte är sjuk, om det finns en sådan. Om problematiken påverkar föräldraförmågan kan dock kontakt med Malina eller barn- och ungdomspsykiatrin med avseende på samspelet mellan föräldrar och barn ske parallellt eller när förälderns egen behandling avslutats.

Hos logopeden tas barn med misstänkt språk- och talstörning och stamning emot. I många fall remitteras barn hit direkt från BVC som ett första steg i en mer omfattande utredning, vilket kan innebära att logopeden ibland är första instans att bedöma om det finns risk för psykisk ohälsa. Vissa logopedmottagningar i regionen behandlar selektiv mutism, Selektiv mutism. Länk till annan webbplats. När det samtidigt förekommer annan ångestproblematik eller ytterligare svårigheter bör samverkan med Malina eller barn- och ungdomspsykiatrin finnas, utifrån vårdnivå.

Habilitering & Hälsa erbjuder råd, stöd och behandling till barn och vuxna med omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar, till exempel intellektuell funktionsnedsättning, autism eller rörelsenedsättning. De ger också stöd till föräldrar, andra närstående och nätverk.

Basstödet ges vid lokala habiliteringscenter av multiprofessionella team som är specialiserade på ovan nämnda diagnoser. Det finns centrala enheter för vissa målgrupper, exempelvis Autismcenter för små barn (0-4 år), Adhd-center, Hjärnteamet för barn med förvärvad hjärnskada med flera. Andra centrala enheter, exempelvis habiliteringens Kurs- och kunskapscenter och Anhörigcenter, ger insatser som kompletterar habiliteringscentrens basstöd.

Habiliteringens uppdrag är att ge insatser till personer med funktionsnedsättning, som ska bidra till att dessa personer utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett så aktivt och självständigt liv som möjligt. I uppdraget ingår inte att bedöma och behandla psykisk eller somatisk ohälsa, och medicinsk kompetens i form av läkare och sjuksköterska saknas. Föräldrar med funktionsnedsättning kan behöva kompletterade korta insatser med fokus på sitt föräldraskap hos Malinamottagningen.

Barnskyddsteamet på Astrid Lindgrens Barnsjukhus är en konsultverksamhet för sjukvården när det finns misstanke om fysiskt eller psykiskt våld, försummelse, barnmisshandel via sjukvårdsinsatser (tid. Münchhausen by proxy) och sexuella övergrepp mot barn.

Barnskyddsteamet kan ge råd till den patientansvariga personalen i utredningsprocessen samt vara ett stöd i kontakten med andra berörda myndigheter. I teamet arbetar barnläkare, tandläkare och barnsjuksköterskor.

På primärvårdsrehabiliteringen finns fysioterapeut, arbetsterapeut, och dietist. Alla fysioterapeuter i primärvården har grundläggande utbildning för att delta i bedömning och behandla patienter med påverkan på motoriska färdigheter och funktion samt psykosomatiska besvär. Dietist i primärvård kan bistå med rådgivning och insatser vid ätstörningar och övervikt som inte ska behandlas på annan vårdnivå. Arbetsterapeut, med kompetens inom området, kan utföra bedömningar och behandlingar med avseende på dagliga aktiviteter, rutiner i vardagen samt prova ut och förskriva vissa hjälpmedel.

Öppenvårdspsykologerna är knutna till Karolinska Solna och utreder barn under sex års ålder med oklar utvecklingsavvikelse utan misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Vid tecken på neuropsykiatrisk funktionsnedsättning hänvisas till barn- och ungdomspsykiatri för bedömning, oavsett om misstanke om samtidig IF föreligger eller ej. Remiss tas emot från barnläkare.

Stress och oro hos blivande föräldrar påverkar graviditeten och är riskfaktorer för såväl kroppsliga symtom under graviditeten som inför förlossningen. De utgör också en risk för det väntade barnet. Socialt stöd från medförälder och familj är skyddande. Blivande föräldrar kan behöva stöd på grund av kvardröjande ambivalens eller oro inför graviditet och föräldraskap, svåra livshändelser eller relationsproblem i den egna ursprungsfamiljen som påverkar det blivande föräldraskapet, problem inför det gemensamma föräldraskapet (coparenting) och tidigare svåra erfarenheter av graviditet, barnafödande eller föräldraskap.

Kvardröjande ambivalens eller negativ inställning till graviditet/föräldraskap

Ambivalens inför graviditeten kan förekomma även när den är planerad och efterlängtad. Detta är ofta övergående och ersätts av fantasier om det väntade barnet. I vissa fall är ambivalensen kvar långt in i graviditeten och hindrar processen att bli förälder. De som saknar bra föräldraförebilder eller har svåra erfarenheter från sin egen barndom kan vara hjälpta av att utforska oro och bristande tillit till egen föräldraförmåga. De behöver också hjälp att konkretisera vad de själva kan göra och vad som är ett tillräckligt gott föräldraskap. Kontakt med Malinamottagning kan vara indikerat vid ambivalens som inte har minskat efter exempelvis rutinultraljudet eller mot slutet av andra trimetern. Detsamma gäller om den blivande föräldern inte upplever blandande känslor utan enbart negativa känslor kopplade till graviditet och kommande föräldraskap.

Stark oro kopplat till graviditet/det ofödda barnet

Oro för missfall är vanligt och övergående symptom hos blivande föräldrar. Tidigare erfarenhet av missfall eller graviditetskomplikationer kan öka oron och blivande föräldrar kan behöva stöd i att våga fantisera om det kommande barnet eller att få stöd i att förhålla sig till ovissheten i att inte veta hur det ska gå med graviditeten och med det kommande barnet. Kontakt med Malinamottagning kan vara indikerat vid kvarstående stark oro för missfall även efter vecka 12 eller rutinultraljud, eller vid störande oro kring negativa förlopp och risker eller oro som fortfarande i slutet av andra trimestern blir ett hinder att närma sig tanken på ett kommande föräldraskap.

Problem i föräldrarelationen - coparenting

Problem i föräldrarelationen innan barnet är fött kan vara en indikation för behov av stöd men det kommande barnet kan också utmana en fungerande coparentingrelation. Om de blivande föräldrarna inte varit överens om att bli just föräldrar tillsammans kan en helt ny relation behöva byggas eller repareras. Samarbete mellan föräldrar kan också handla om fördelning av tid och vem som gör vad där svårigheter kan uppstå om förväntningarna skiljer sig åt. Ofta innehåller begreppet coparenting även en dimension av delaktighet och engagemang liksom förmågan att lämna över till den andra föräldern. Kontakt med Malinamottagning är indikerat när oenighet blir ett hinder i föräldraförberedandet, exempelvis när det överskuggar tankar på den kommande förlossningen eller bebisen.

Svåra omständigheter och bristande förutsättningar i föräldrablivandet

Det kan också finnas yttre orsaker till att föräldrablivandet störs, som påverkar de blivande föräldrarnas psykologiska processer. Hit hör till exempel bostadsbrist, kris och sjukdom i familjen, missbruk, ekonomisk oro, social utsatthet, fysisk ohälsa där föräldrarna kan behöva stöd att hitta en väg in i föräldraskapet trots omständigheterna. Om dessa faktorer är alltför hindrande kan dock den främsta insatsen i stället vara att hänvisa familjen till exempelvis socialtjänst, krisstöd eller annan instans. Planering av kontakter inför förlossning, BB-tid och den första tiden hemma kan minska stressen och bidra till att skapa trygghet.

Problem i det nyblivna föräldraskapet

Föräldrar av båda könen kan uppleva omställningen till föräldraskapet som svår, vara oroliga över barnets anknytning, utveckling och beteende. Osäkerhet om barnets behov eller hur dess kommunikation ska tolkas är vanligt. Också föräldrar i kris och svåra livssituationer kan behöva stöd i sitt föräldraskap. För spädbarn handlar risker för psykisk ohälsa främst om bristande samspel med föräldrarna och bristande kvalitet i anknytningsrelationerna.

Svårigheterna kan visa sig i barnets reglering, som problem med mat och sömn, skrikighet eller passivitet, hög eller låg aktivitetsnivå och svårigheter i känslomässig reglering. De kan också uttryckas i form av påverkan på tillväxt och utveckling. Symtomen är ofta odifferentierade, växlar över tid och är svåra att skilja från somatisk problematik. Att vara förälder till barn med regleringssvårigheter kan vara påfrestande. Föräldraförmåga och tillgången på stöd i nätverket kan vara avgörande för att hitta rätt vårdnivå.

Problem i relationen förälder-barn

Problem i relationen mellan föräldrar och barn berör uppskattningsvis knappt 10 procent av barnen mellan ett och två års ålder. Bland små barn och föräldrar som söker psykologiskt stöd och behandling berörs mellan 50 och 90 procent. Riskfaktorer hos barn eller förälder, liksom omständigheter i barnet och förälderns miljö kan påverka negativt. Föräldrar kan vara överinvolverade och ge barnet för lite eget psykologiskt utrymme eller underinvolverade och inte ge barnet tillräckligt med uppmärksamhet, omsorg och stimulans. Båda förhållningssätten kan påverka barnet negativt i nuläget och på sikt hota dess psykologiska och emotionella utveckling. Förhållningssättet kan vara spänt och oroligt eller aggressivt och fientligt. I allvarliga fall kan förälderns beteende vara verbalt, fysiskt eller sexuellt gränsöverskridande. Problem kan vara bakomliggande och inte uppenbara för föräldern själv. Föräldrar kan söka hjälp utifrån att barnet har problem eller att den andra föräldern har problem att relatera.

Regleringssvårigheter

Regleringssvårigheter innebär att barnet har svårigheter att reglera känslor, uppmärksamhet och/eller motorik och är det vanligaste uttrycket för bristande välbefinnande hos de yngsta barnen. Förmågan till reglering är liten hos barn under två år som en del av normalutvecklingen. Känsloreglering utvecklas i samspel med dem som barnet står nära och påverkas både av kvaliteten i dessa relationer och av barnets egna förutsättningar. Denna utveckling pågår under hela barndomen ändå upp i vuxenåldern. Ungefär 7 procent av 1-2-åriga barn bedöms ha allvarligare regleringsproblem som påverkar deras dagliga anpassning, sociala interaktion och relationer. Regleringsstörningen kan uttryckas som rädsla, försiktighet, tillbakadragenhet eller negativitet och trotsighet. Barnet kan vara rastlöst, impulsivt och ha bristande beteendekontroll. Allvarliga eller långvariga regleringsproblem har samband med senare problem med affektreglering, känslomässig och kognitiv utveckling, uppmärksamhet och beteende, relationsstörningar eller omfattande störningar i utvecklingen.

Trots och konflikter

Alla barn är arga och bråkiga ibland. Att vara impulsiv och ha svårt att hantera sin ilska är normalt för små barn. Särskilt prövande kan den normalutvecklingen vara mellan 18 månader och 3 år. För de flesta barn ökar förmågan att reglera känslor med åldern. Att barnet också har goda stunder med sina föräldrar, kompisar och andra vuxna är ett viktigt skydd. För barn som fastnar i bråk och ett konfliktfyllt förhållande till omgivningen är detta en riskfaktor och ungefär hälften av dem som i 3-årsåldern varit utagerande och aggressiva har fortsatta svårigheter i skolåldern. Barn med svårhanterligt temperament och/eller som har föräldrar med inkonsekvent och bestraffande föräldrastil löper ökad risk att fastna i en negativ trotsspiral där aggressiviteten förstärks. Mer utförlig beskrivning av interventioner vid trots och utagerande finns här: Utagerande beteende hos barn och unga med psykisk ohälsa.

Ångest, oro och rädsla

Känslomässiga svårigheter som ångest eller stark oro och rädsla förekommer hos ungefär 6- 15 procent av förskolebarnen mellan 2 och 5 år. Prevalensen är högre för de äldre barnen. De vanligaste ångestproblemen hos förskolebarn är separationsångest och specifika fobier. Separationsångest är den vanligaste ångestproblemtiken hos små barn och innebär att barnet har svårt att skiljas från föräldrarna, ha barnvakt, gå på förskolan eller leka hemma hos andra. Barnet kan vara upptaget av fantasier och katastroftankar om att något hemskt ska hända barnet självt eller föräldrarna då de är åtskilda. Eftersom kraven och förväntningarna på vad barn ska klara i olika åldrar varierar mellan familjer och kulturer uppfattas det ibland som kontroversiellt att tala om separationsångest hos små barn. Att barn är beroende av föräldrarna är förstås naturligt och önskvärt. När separationsångesten blir ett hinder för barn behöver föräldrarna dock hjälpa dem med ett förhållningssätt som gynnar barnets utveckling och utforskande. Barn med specifik fobi upplever stark rädsla inför speciella företeelser, situationer eller miljöer. Fobin kan gälla djur (hundar, flugor), miljö (höjd, åska, mörker, vatten), situationer (hiss, bro, t-bana), sprutor/blod eller andra företeelser (clowner, ballonger, kräkning, höga ljud eller kvävning). Mer information om behandling vid rädsla och ångest hos barn finns i vägledningsdokumentet Ångest hos barn och unga med psykisk ohälsa. Ångest, PTSD och OCD hos barn och unga med psykisk ohälsa, Separationsångest: Separationsångest, Specifik fobi: Specifik fobi

Anpassningssvårigheter

Anpassningssvårigheter innebär att barnet upplever stress vid anpassning till nya situationer eller förändrade omständigheter som till exempel flykt, förskolestart, flytt, storasyskonskap eller föräldrars skilsmässa eller sjukdom. Mellan 1-2 procent av de små barnen drabbas och reagerar med beteendesymtom. Barnet reagerar med att dra sig tillbaka, vara dämpat eller irritabelt, eller med beteendesymtom som att vägra följa rutiner, få vredesutbrott eller tappa erövrade förmågor som att kissa eller bajsa på sig efter att tidigare ha varit torr.

Sömnsvårigheter

Sömnproblem är mycket vanliga hos barn. Barns sömnmönster stabiliseras dock först efter ett års ålder och man talar därför inte om sömnstörningar innan dess. Mellan 20 och 30 procent av alla barn under 5 år har sömnproblem under någon period och för ungefär 5 procent blir problemen så allvarliga att barnets hälsa och familjens fungerande påverkas negativt. Sömnstörningar kan karaktäriseras av insomningssvårigheter och/eller av nattliga uppvaknanden. Även sömngång, andningsrelaterad sömnstörning och återkommande mardrömmar kan ingå i en sömnstörning. Nattskräck förekommer från cirka 4 års ålder och är, liksom sömngång, ofta ärftligt. Båda dessa uppträder oftast tidigt under natten, inom några timmar efter insomningen. Nattskräck förekommer hos cirka 5 procent av alla barn, sömngång hos cirka 20 procent. Mardrömmar är också vanliga. Uppträder de ofta och är mycket skrämmande kan de ha sitt ursprung i trauma. Andningsrelaterad störning, t.ex. snarkning med andningsuppehåll (obstruktiv sömnapné), kan ha genomgripande inverkan på barns fungerande och drabbar 1-2 procent av alla barn. Sömnstörningar förekommer ibland sekundärt till andra barnpsykiatriska tillstånd/svårigheter. För lite sömn påverkar också minne och inlärning. Se vidare i vägledningsdokument om sömnstörningar hos barn: Sömnstörning hos barn och unga med psykisk ohälsa

Matproblem

Matproblem är mycket vanliga och var tredje förälder upplever svårigheter med barnets ätande under det första halvåret. Att ha ensidiga smakpreferenser, vara kräsen, kritisk mot nya smaker och rätter och att under perioder vara liten i maten tillhör också normalutvecklingen under hela förskoletiden. För barn med mer allvarliga matproblem börjar ofta svårigheterna under deras andra halvår, när de introducerats för fast föda, och kan vara betydande med försenad viktutveckling som följd. Det är viktigt att barn med matproblem undersöks av barnläkare.

En form av matproblem innebär att barnet inte tolkar sina hunger- och mättnadskänslor och äter i samklang med dem. De kan också ha samband med separation från föräldrar eller att barnet blir pressat eller tvingat vid matbordet eller ha samband med tidigare trauma.

Problemen kan vara relaterade till regleringssvårigheter, vara en följd av neuropsykiatriska eller somatiska tillstånd eller medicinsk behandling. Matproblem kan bli mycket stora och för enstaka barn kvarstå under lång tid. Tidig intervention är därför viktig. Att barn äter på ett sätt som leder till övervikt är det generellt vanligaste matproblemet. Dessa föräldrar söker dock sällan psykologisk behandling. Förskolebarn med övervikt och obesitas kan få råd och stöd på BVC. Behandling av barn med obesitas erbjuds av BUMM.

Hos små barn är det ofta svårt att skilja mellan somatiska och psykologiska orsaker tillohälsa. Samarbete med läkare vid bedömning och behandling är därför ofta relevant. För barn som är ett år eller yngre ska man alltid överväga om barnet ska träffa barnläkare.

Exempel på tillstånd som ska bedömas av läkare är magont, obstipation, enkopres/soiling, enures, dagväta, kräkningar, huvudvärk eller misstänkt huvudvärk, andningsbesvär, förändrad karaktär, utvecklingsförsening, trötthet/grinighet, stora förändringar i längd och vikt (både ned- och uppgång), ökat huvudomfång och smärta i kroppen.

Depression är ovanligt, men mycket allvarligt när det förkommer hos små barn, och kan vara reaktioner på omsorgssvikt, försummelse, infektion eller vara sekundärt till trauma.

Problemen har samband med omgivnings- eller familjefaktorer och förekommer lika ofta hos barn av båda könen. Depression kan också visa sig som ouppmärksamhet, ilska och utbrott. Barn 0-5 år med symtom på nedstämdhet eller depression ska remitteras till barn- och ungdomspsykiatrin eftersom de för den åldersgruppen är mycket allvarliga barnpsykiatriska tillstånd.

Det förekommer att små barn med psykiska problem har varit med om händelser de upplevt som svåra eller traumatiska. Det kan gälla enskilda händelser men också handla om upplevt lågintensivt trauma i form av till exempel försummelse eller otillräckliga relationer. Det kan också handla om traumatiska upplevelser på flykt i familjer som är asylsökande.

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan orsakas av båda dessa typer av trauma. Ett traumatiserat barn kan reagera med låg responsbenägenhet, aggressivitet, irritabilitet, gnällighet, bli svårkontaktat, passivt eller gå tillbaka i utvecklingen. Överdriven vaksamhet, rädslor, startles eller absenser förekommer också. Barnet kan bli extra klängigt, ha hög spänningsnivå och emotionell tonus, svårt att leka, sova eller koppla av. Vid påminnelse om traumat kan barnet få fysiska symtom i form av ont i magen eller andningssvårigheter.

Trotssyndrom har starkt samband med erfarenhet av trauma. Barn som misstänks ha PTSD eller reaktioner efter att ha upplevt något traumatiskt bör remitteras till barn- och ungdomspsykiatrin för bedömning och behandling. Anmälan till socialtjänsten ska alltid göras om man misstänker att ett barn på något sätt farit illa.

Neuropsykiatriska tillstånd kan visa sig mycket tidigt i ett barns liv, men symtomen är diffusa och överlappande. Komplexiteten när det gäller att förstå barns tidiga symtom fångas av begreppet ESSENCE (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations = tidiga symtomatiska syndrom ledande till utvecklingspsykiatriska kliniska undersökningar) som myntades av Christopher Gillberg 2010. Tidiga tecken kan yttra sig som regleringssvårigheter hos de yngsta: t.ex. barn som är svårtröstade, som har svårt med sömnen, begränsningar i födo-intag och/eller -eliminering, ovanlig aktivitetsnivå (över- eller underaktiva).

Autism innebär avvikelser i ett barns förmåga att kommunicera och samspela med andra (i synnerhet jämnåriga) tillsammans med avvikelser i beteenden och intressen. Tidiga tecken kan vara att barnet inte lystrar till sitt namn, inte använder ord, gester, ansiktsuttryck eller ögonkontakt för att kommunicera, inte roas av enkel turtagningslek, inte delar eller visar saker, är repetitiv med ljud eller rörelser. Hos flickor och hos barn med välutvecklad begåvningsnivå kan symtomen vara diskreta, samtidigt som funktionsnivån är låg.

Autismdiagnos kan idag ställas så tidigt som under det andra levnadsåret. Autism utreds inom barn- och ungdomspsykiatrin och andra specialistverksamheter efter remiss från barnläkare. Behandling sker inom Habilitering & Hälsa.

Symtom på ADHD såsom svårigheter att reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser kan ses hos olika tillstånd utöver primär ADHD, t.ex. vid anknytningssvårigheter, trauma, intellektuell funktionsnedsättning och autism. Misstänkt ADHD utreds inom barn- och ungdomspsykiatrin där differentialdiagnostiska överväganden och prioritering av insatser sker. Bedömning och remittering kan göras av barnläkare på BVC eller BUMM. Insatser ges av ADHD-center.

En intellektuell funktionsnedsättning (IF) kan vara känd redan när barnet är nyfött, som för barn med till exempel Downs syndrom. För andra upptäcks IF under förskoleåren, kanske för att barnet utvecklas långsammare än andra. Ju lindrigare funktionsnedsättningen är, desto större är risken att den upptäcks först i högre ålder. Barn med misstänkt IF bedöms av barnläkare för vidare remittering och utreds av Öppenvårdspsykologerna Insatser ges av Habilitering och hälsa.

Under graviditeten lider 10-15 procent av de blivande mammorna av nedstämdhet eller depression, under det första året som föräldrar har ungefär 10 procent av männen och 13 procent av kvinnorna symtom enligt skattningsskalor som Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Dessa symtom kan uttryckas som nedstämdhet, oro, ångest, eller irritabilitet. Att föräldern vid behov har egen kontakt på HLM för behandling av tillstånden är därför viktigt även för barnen. Drabbas båda föräldrarna är risken för påverkan på barnet högre. Även problem som oro över barnets utveckling och beteende eller osäkerhet över den egna förmågan kan vara uttryck för underliggande psykisk ohälsa, liksom känslor av otillräcklighet och oförmåga att hantera barnets skrik och hjälpa barnet med känslomässig reglering. För att framgångsrikt kunna ge föräldraskapsstöd kan därför bedömning och behandling av förälderns eget tillstånd (på HLM eller inom vuxenpsykiatrin) behövas.

Psykisk sjukdom hos föräldrar är en vanlig anledning till psykiatriska symtom hos små barn. Risken för återinsjuknande under graviditet och efter förlossning är förhöjd för kvinnor med återkommande psykiatrisk sjukdom som depression, ätstörning och bipolär sjukdom.

Föräldrars egna psykiatriska tillstånd påverkar ofta föräldraskapet. Ibland är psykiatriska behandlingsinsatser för föräldern inte tillräckliga för att komma till rätta med relationsstörningarna och symtomen som barnen utvecklat. Insatser inriktade på samspelet mellan barn och förälder och på att stärka föräldraförmågan bör då erbjudas på barn- och ungdomspsykiatrin eller Malina utifrån grad av påverkan på föräldraskapet och nivån på svårigheterna.

Konsekvenser för föräldraskapet av neuropsykiatriska funktionsnedsättningar hos föräldrarna är mindre väl kända än vid psykisk sjukdom, och varierar troligen mycket beroende på grad av svårigheter hos föräldern samt tillgång till stöd från andra vuxna. Problem med att rikta och bibehålla uppmärksamhet och andra exekutiva brister kan medföra svårigheter i föräldraskapet om föräldern har uttalade ADHD-symtom. Bristande impuls- och känsloreglering kan bidra till mindre positiva och mer negativa föräldrastrategier, liksom att växla mellan eftergiven och auktoritär föräldrastil. Föräldrar med autismspektrumtillstånd (AST) har visat sig oftare ha en eftergiven föräldrastil än föräldrar utan AST, men även motsatsen förekommer. Eftersom både ADHD och AST är ärftliga tillstånd ökar också risken för barnen att drabbas, vilket i sin tur kan leda till ökade svårigheter i familjen.

Bedömningen under graviditet syftar till att komplettera barnmorskans kartläggning kring vilken typ av stöd eller insats de blivande föräldrarna behöver för att minska stress och oro och för att främja deras föräldraskap. De båda blivande föräldrarna ska delta i samtalen, men vid oro för destruktiva relationer bör enskilda samtal erbjudas. Bedömningen görs parallellt med stödjande/ intervenerade samtal. Kontakten med de blivande föräldrarna syftar till att främja föräldrablivandet/föräldraskapet. Viktiga aspekter av detta är föräldrarnas acceptans av graviditeten och av varandra som blivande föräldrar liksom hur de ser på sin egen förmåga att klara graviditet, förlossning och föräldraskap. Bedömning kan göras både utifrån föräldrarnas färdigheter och den psykologiska dimensionen i det kommande föräldraskapet, som exempelvis förmågan till mentalisering.

Bedömningen syftar inte till diagnosticering men föräldrarnas svårigheter, liksom risk- och skyddsfaktorer ska alltid bedömas. Eftersom kontakten är kortvarig är det viktigt att bedömning och insatser sker parallellt. Syftet med bedömningen är att avgöra hur insatsen på Malina ska utformas samt om behov av utökade insatser föreligger.

Förslag till bedömningsområden (bedömningen kan vara olika för respektive förälder):

• Acceptans och tilltro till graviditet och föräldrablivande (god/ambivalent/stark oro/förnekelse)
• Tilltro till egen förmåga som förälder/blivande förälder (god/stor osäkerhet/negativa förväntningar/ överdrivna förväntningar/förnekande)
• Reflektionsförmåga och förmåga att mentalisera/ leva sig in i barnet och dess tankar, känslor och behov
• Coparenting-förmåga (Förmåga till samföräldraskap) (hög tilltro och samarbetsförmåga/låg tilltro med undvikande inslag/ låg tilltro med hög konfliktnivå/)

Observation under samtalet:

• Hur pratar föräldrarna om graviditeten? Hur förhåller de sig till tecken på graviditeten? (positivt eller negativt? Finns tendens att undvika ämnet? Stark oro?)
• Har de gjort sig en mental bild av det kommande barnet och föräldraskapet? (positiv/negativ bild? Inte närmat sig detta? Fastnar i att de tycker/vill olika saker?)
• Undviker föräldrarna att tänka ända fram till att barnet är fött? (Är de upptagna av omständigheter i nuet eller är det mer av undvikande som bottnar i ångest/oro?)
• Hur talar föräldrarna till och om varandra? (Hur kommunicerar de med varandra? Kan de lyssna på varandra och ställa utforskande frågor utan att samtalet eskalerar till konflikt? Samspelta eller på väldigt olika platser i relation till det väntade barnet? Om de tycker olika – finns en acceptans av olikheter?)

Vid tidiga och korta psykologiska insatser för små barn och deras föräldrar behövs ingen diagnostisering. Eftersom kontakten är kortvarig är det viktigt att bedömning och insatser sker parallellt. Bedömning av barnets och föräldrarnas svårigheter liksom av risk- och skyddsfaktorer ska dock alltid göras. Detta innebär att barnet, oavsett ålder, måste vara med vid åtminstone något tillfälle i kontakten. För barn över cirka 18 månaders ålder är det dock oftast lämpligt med ett första besök enbart med föräldrarna. Har föräldrarna gemensam vårdnad om barnet ska båda föräldrarna delta i samtalen för att möjliggöra bedömning av barnets omsorgssituation och problemets roll i familjen. Undantag görs vid särskilda omständigheter som till exempel vid misstanke om förekomst av våld. Graden av stabilitet i barnets psykologiska och sociala miljö bör också bedömas.

Inte bara barns behov, svårigheter och förmågor utan också föräldrarnas och relationernas kvalitet ska bedömas. Bedömningen bör kombineras med psykoedukation, rådgivning och förslag på interventioner och förändrade förhållningssätt som familjen prövar hemma mellan sessionerna.

Bedömningen utgår från samtal med föräldrarna, observation av föräldra-barnsamspelet samt av barnet. Vid behov kan den omgivande miljön behöva stabiliseras så barnet har förutsättningar för trygghet och hälsa. Detta kan till exempel innebära förändringar i barnomsorgen, i umgängesscheman eller i familjens situation. Observation av barnet och samtal med äldre förskolebarn liksom information från förskolan kan ge viktig kompletterande information.

Observation av barn och samspel

Bedömningen utgår inte bara från det familjen berättar utan också från det som observeras och det som händer i rummet. Den sammanvägda bedömningen utgår alltså både från det som beskrivs och det som observeras i mötet med familjerna.

Flera aspekter av barns utveckling observeras med utgångspunkt i vad som förväntas utifrån barnets ålder och mognadsnivå:

• Barnets lek: Hur använder sig barnet av leksaker? Tar barnet emot lekinitiativ från annan person eller hittar på själv? Nivå på leken t ex funktionell lek, symbolisk lek, roll-lek, fantasilek? Turtagning i hur många led? Delar barnet med sig?
• Språk och kommunikation: Svarar spädbarnet på kontaktförsök, ger det svarsleenden, jollrar? Ger äldre barn ögonkontakt? Svarar barnet på frågor? Berättar barnet något spontant? Vänder sig barnet till förälder eller behandlare för att be om hjälp? Använder barnet flerordssatser?
• Relation: Vilken kontakt ger barnet? Blyg eller öppen? Tinar barnet upp under besöket?
• Förståelse: Förstår man vad barnet menar och vice versa? Benämner barnet något spontant? Kan barnet förstå instruktioner i ett eller flera led?
• Känslor: Nyfiken? Glad? Irritabel? Lätt att läsa av?
• Motorik: Rör sig barnet smidigt? Grovmotorik? Finmotorik?
• Samspel: Se nedan

Samspelsbedömning

Förmågan att kommunicera utvecklas i samspel med andra människor och är central för barnets utveckling och välmående, i synnerhet under späd- och småbarnsåren. Att titta på hur samspelet fungerar ger viktiga ledtrådar till barnets mående och förutsättningar. Ett utvecklingsbefrämjande samspel präglas av lyhörd vägledning, glädje och känslomässig närvaro. Svårigheter i samspelet kan bero på föräldrafaktorer (t ex nedstämdhet, ångest eller föräldraoro), utvecklingsmässiga faktorer hos barnet (t ex ett barn som är svårreglerat) och omgivande faktorer (t ex flytt, kris, stora förändringar i vardagen).

Barnets svar på förälderns samspelsinviter och barnet egna bidrag och initiativ ger viktig information. Samspelsbedömningen behöver inte vara strukturerad men behandlaren bör alltid bjuda in till kontakt och samspel under besöket. För spädbarn bör besök bokas när barnet brukar vara vaket och aktivt. Under bedömningen noteras hur det fungerar med övergångar, hur kontakten är initialt, hur den är under besöket och hur det går att avsluta.

Bedömningen av barnets utveckling och förmåga till samspel börjar redan i väntrummet. Vad händer när man söker ögonkontakt och hälsar på barnet? Hur reagerar spädbarnet när det kommer fram en rasslande skallra, eller när man initierar en lek med en boll med 1,5- åringen? Kan 3-åringen låtsasleka med stöd av föräldern eller behandlaren? Hur förmår 4-5- åringen turas om vid Memory-spelet, och vad händer om barnet utmanas och förlorar? I bedömningen av små barn ingår leken som en central del av bedömningen eftersom lek är grunden för utveckling, lärande och välbefinnande hos små barn. I lek och samspel får vi syn på barnets resurser men kan också få ledtrådar till hinder för utveckling.

Oavsett grunden till svårigheterna som familjen söker för är kvaliteten i samspelet beroende av förälderns förmåga att:

• se och följa barnets fokus
• tona in, lugna och uppmuntra barnet
• benämna det barnet gör, barnets känslor och intentioner
• benämna egna handlingar, känslor och intentioner
• strukturera början, pågående skeende och avslut
• samverka genom

Underskott av gynnsamt samspel och/eller överskott av ogynnsamt samspel bedöms liksom förälderns lyhördhet för barnet:

• känslomässig tillgänglighet (positiv uppmärksamhet, glädjefyllda interaktioner, hjälp med känslomässig reglering)
• omsorgsgivande (att visa att barnet är älskat, värdefullt och omhändertaget, fysisk kontakt)
• stöd kring utmaningar (uppmuntra, stärka känsla av kompetens)
• struktur (föräldern tar ansvar och vägleder).

Stora störningar i samspelet innebär ett allvarligt utvecklingshinder för barnet. Vid stora samspelssvårigheter präglas relationen mellan barn och förälder av:

• inadekvata svar och förhållningssätt
• påtagliga öppna konflikter
• otillräckligt eller instabilt engagemang
• väsentliga och felaktiga utvecklingsmässiga förväntningar på barnet
• att föräldern uppvisar en negativ bild av barnet
• att föräldern inte är öppen för att med stöd reflektera över barnets behov och sitt eget bidrag till samspelet.

Om sådana avgörande samspelsvårigheter framgår eller om framsteg uteblir efter ett par besök bör en remiss till nästa vårdnivå övervägas. Det kan både handla om bristande förmågor hos föräldern eller bristande bidrag och svar från barnet. Starkt negativa föreställningar om sitt föräldraskap och barnet som förvårar framsteg kan bero på föräldrars psykiska hälsa och bedömning behöver göras om behov av andra insatser föreligger, t ex vuxenpsykiatriska insatser, orosanmälan eller insatser kring föräldraparet som familjerådgivning eller samarbetssamtal hos familjerätten.

Stabiliteten, förutsägbarheten och den emotionella kvaliteten på relationerna mellan omsorgspersonerna är centralt för barnets fungerande. Det finns fyra faktorer i det gemensamma föräldraskapet som är särskilt viktiga för barnets hälsa och utveckling. Ett gemensamt föräldraskap bygger på att ha förtroende för varandra som föräldrar och om att vara överens om hur ansvaret fördelas i familjen. Det handlar också om att ha gemensamma värderingar kring barnuppfostran och att föräldrar hanterar konflikter på ett bra sätt.

Samarbetet mellan föräldrar bedöms dels utifrån vad föräldrarna berättar om sin situation men också utifrån hur de samarbetar i rummet, hur de pratar till och om varandra och till och om barnet. Om svårigheterna i parrelationen tar över så att det inte går att hålla fokus på det gemensamma föräldraskapet och på barnets behov behöver hänvisning göras till föräldrarådgivning eller samarbetssamtal.

Se hållpunkter för anamnestagning i bilagor.

• SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire kan användas för barn från 2 års ålder. Den fylls i av förälder och/eller förskolepedagog och är en generell skala för att få en bild av vilka problemområden som är Svensk översättning och svenska normer finns. Skalan finns också tillgänglig på många andra språk på sdqinfo.org. Delskalorna i SDQ gäller problem med trots/kamratrelationer/hyperaktivitet, uppmärksamhet/emotionella symtom samt en positiv delskala om barnets sociala förmåga. Inför 3- och 4-årsbesöken på BVC besvarar föräldrarna SDQ.

• EPDS-Edinburgh Postnatal Depression Scale kan användas för att bedöma nedstämdhet och oro hos såväl blivande föräldrar som med föräldrar till barn 0-5 år. Skalan innehåller tio frågor och kan användas för både kvinnor och män. Födande mammor screenas med skalan både under graviditeten på BMM och vid sex till åtta veckor efter förlossningen på Nyblivna pappor/ icke-födande föräldrar screenas på indikation på BVC när barnet är 3-5 månader.

• Whooley frågorna-Två frågor om symtom på nedstämdhet och förlorat intresse som kan användas för (blivande) föräldrar av båda könen. Frågorna ställs på indikation till nyblivna pappor/icke-födande föräldrar i samband med det enskilda föräldrasamtalet på BVC när barnet är 3-5 månader. Se vidare: Enskilda föräldrasamtal  Länk till annan webbplats.- Rikshandboken i barnhälsovård Länk till annan webbplats.

• Axel II, relationsaxeln, i DC 0-5 (Diagnostisk klassificering av psykisk hälsa och utvecklingsavvikelser under späd- och småbarnstiden) kan användas som utgångspunkt för att bedöma föräldra-barn-relationer och omsorgssystemet runt barnet. Fullständig diagnosticering utifrån DC 0-5 ingår dock inte på Malinas vårdnivå utan görs av barn- och ungdomspsykiatrin.
• SPSQ- Swedish Parenthood Stress Questionnaire innehåller 34 frågor i fem delskalor och kan användas för att mäta föräldrars stress från att barnet är 6 månader. Skalan är en svensk vidareutveckling av det amerikanska Parenting Stress Index och kan användas som en Av delskalorna är Inkompetens och Rollbegränsning ofta mest relevanta men även Social isolering respektive Relationsproblem kan vara aktuella.
• För att mäta kvaliteten på föräldrarnas relation (coparenting) kan följande fyra påståenden användas: Vi föräldrar samarbetar oftast bra, Vi föräldrar kan stötta varandra i föräldraskapet, Vi föräldrar bråkar ofta om barnet/barnen, Vi föräldrar har förtroende för varandra. Med femgradiga svarsalternativ för ”stämmer inte alls” till ”stämmer precis” har en cutoff vid 15/16 använts i forskning. Frågorna används på BVC vid 3- och 4-årsbesöken, se: https://www.medscinet.com/BVCElvis/docs/webenkat_bvc-elvis_3ar-2019.pdf Länk till annan webbplats.

Frågorna kan användas som en del av bedömning av coparenting samt som en intervention där svaren är underlag för undersökande samtal.

• C-GAS – Children’s Global Assessment Scale är en skattningsskala för behandlare som används för att bedöma barns generella funktionsnivå. Den kan användas för barn från 4 års ålder. C-GAS under 50 har använts som indikation för specialistvård, men den sammanvägda bedömningen av symtom och funktion är avgörande.

Om den initiala bedömningen visar att barn från 3-4 års ålder är ängsliga eller trotsiga kan vägledningsdokumenten för ångestproblem respektive utagerande beteende användas med förslag på skattningsskalor och diagnostisk intervju, se Utagerande beteende hos barn och unga med psykisk ohälsa och Ångest, PTSD och OCD hos barn och unga med psykisk ohälsa

Förnyad och eller fördjupad bedömning bör göras om insatserna efter 3-5 gånger inte inneburit tillräcklig förändring av problemen. Bedömningen bör då också inkludera att identifiera vad som varit hinder för förändring. Exempel på frågor att besvara:

• Är svårigheterna hos barnet och/eller i föräldraskap och samspel på en svårare nivå än vad som initialt bedömts ska remiss till barnpsykiatrin övervägas.
• Är det förälders egna svårigheter som hindrar och bör dessa behandlas först? Vilken insats kan behövas innan stöd i föräldraskapet kan ge önskad effekt?
• Finns svårigheter i det gemensamma föräldraskapet som kommer i vägen för insatsen? Behöver dessa adresseras först? Har båda föräldrar deltagit i insatsen? Finns svårare problem i parrelationen som de kan behöva lösa med hjälp av samarbetssamtal eller familjerådgivning?
• Undersök förekomst av eventuella riskfaktorer som kan finnas och om dessa hindrar att insatsen får önskad effekt.

Barn kan vara sårbara för psykisk ohälsa genom disposition, temperament, funktionsnedsättning, sensorisk och neurologisk reaktivitet, prematuritet, adoption, svåra levnadsvillkor, kronisk sjukdom, flyktingskap eller migration.

Utsatthet för våld, problem i relationen till medföräldern, missbruk, psykisk sjukdom eller ohälsa, bristande nätverk liksom social och ekonomisk utsatthet är riskfaktorer under graviditeten. Föräldrar kan påverka barnets psykiska hälsa genom bristande lyhördhet för barnet och dess behov. Sådan bristande lyhördhet kan bero på temperament, låg kognitiv förmåga, fysisk eller psykisk sjukdom, neuropsykiatriska tillstånd, våld i familjen, exponering för trauma, problem i föräldrarelationen, risk- eller missbruk, bristfälliga uppfostringsstrategier, stress eller uppfostringsmönster som är undvikande, skuldbeläggande eller överbeskyddande. Kommunikationssvårigheter mellan blivande föräldrar kan utgöra en riskfaktor för den kommande gemensamma föräldrarelationen, coparenting.

Psykosociala livsomständigheter som föräldraseparation, dålig ekonomi, ohälsa hos förälder eller syskon, bristande socialt nätverk eller vårdnadskonflikter kan medföra att föräldrar har bristande ork och tid för sitt barn. Eftersom relationerna till föräldrarna utgör barnets första viktiga psykologiska miljö påverkas barnet negativt av störningar i de relationerna, negativa samspelsmönster, felaktigt ställda krav eller bristande övervakning och tillsyn.

(Blivande) föräldrar tillfrågas om erfarenheter av våld på BMM och BVC. Förekomsten under graviditet uppskattas till 1–14 procent, enligt svenska studier. Jämfört med övriga perioder i livet tycks förekomsten av våld i nära relationer vara något lägre under graviditeten, även om den uppges eskalera för vissa kvinnor. Den sannolikt största riskfaktorn för att bli utsatt för våld i samband med graviditet är att ha varit utsatt tidigare. Våldsutsatthet ökar påtagligt risken för depression hos den drabbade och även för det väntade barnet är våldet en riskfaktor. Barns fysiska förmåga att reglera stress påverkas förmodligen redan under fosterstadiet och kan orsaka avvikelser vad gäller metabolism, immunförsvar, psykologisk och kognitiv utveckling.

Barn som upplever våld i nära relationer kan antingen exponeras för våld mellan de vuxna i familjen eller själva vara direkt utsatta. Ungefär vart tionde späd- och förskolebarn uppskattas leva med våld. Föräldrars erfarenheter av våld kan påverka deras föräldraförmåga med minskad ork och förmåga att se och uppfylla barns behov.

Konsekvenser av våld för späd- och förskolebarn har beskrivits både vad gäller fysisk, kognitiv, social och emotionell utveckling samt på deras tillväxt. Risken för desorganiserad eller otrygg anknytning till mamman är kraftigt förhöjd, oavsett vem som utövar våldet, liksom för utagerande problem hos barnet. På grund av den starka riskfaktor som våld utgör för barns psykiska hälsa ska frågor om våldsutsatthet ställas rutinmässigt. Se länk nedan till dokument med rutiner och riktlinjer för bemötande av barn och föräldrar som utsatts för våld i nära relationer.

Våld i nära relation - Förlossningsvården Länk till annan webbplats.

Regionalt vårdprogram Våld i nära relationer Länk till annan webbplats.

Riktlinje och arbetsmaterial Våld i nära relation Länk till annan webbplats.

Barnets vardag i barnomsorgen har stor betydelse för dess välbefinnande, utveckling och hälsa. Negativa faktorer kan vara otrygghet, felaktigt ställda krav, konflikter, stress, negativt bemötande eller brist på trygga vuxenrelationer, ömsesidiga kamratrelationer, stöd från vuxna, stimulans eller åldersadekvata utmaningar.

Blivande föräldrar bör erbjudas stödjande och bearbetande samtal utifrån sin situation för att minska stress, oro eller ambivalens och därigenom öka föräldrarnas känslomässiga tillgänglighet.

Samtalen syfte är att underlätta för de blivande föräldrarna att förhålla sig till graviditeten och att senare kunna möta det nyfödda barnets behov. Interventionerna innefattar till exempel psykoedukation kring graviditetens psykologi och normalisering av de blivande föräldrarnas känslor. Det är viktigt att båda föräldrarna involveras och att deras blivande gemensamma föräldraskap diskuteras. Nätverk och de blivande föräldrarnas resurser kan på det sättet inventeras, och båda blivande föräldrarnas mående kan fångas upp. Samverkan med andra vårdgivare som BMM, BVC, HLM, vuxenpsykiatrin, psykosocial enhet på sjukhus/kvinnokliniker, tvärprofessionella samverkansteam och socialtjänst kan vara aktuellt. Att planera för fortsatt stöd efter förlossningen kan verka stressreducerande och öka tryggheten.

Vid kvardröjande ambivalens, oro för eller låg acceptans av graviditeten kan utforskande samtal med föräldrarna vara hjälpsamt. Accepterande hållning till ambivalens bör förmedlas samtidigt som föräldrarna vägleds att förhålla sig till barnet i magen. Specifika behandlingsmanualer saknas men olika sätt att relatera till det väntade barnet har funnits hjälpsamt i enstaka studier. Föräldrarna kan uppmuntras att tala till barnet och att uppmärksamma dess rörelser. Mindfetalness Länk till annan webbplats. är en teknik för att identifiera fosterrörelser och stärka bandet till det ofödda barnet.

Vid oro kring föräldraförmågan kan det vara befogat att utforska oron men kontakten bör framför allt fokusera på att konkretisera och planera för den första tiden med barnet.

Insatser anpassas utifrån om det handlar om förmågor och färdigheter som ska tränas eller om det handlar om brisande tilltro till förmågor som finns. Psykoedukativa inslag om barns anknytning och lyhört föräldraskap kan vara befogat. Vid behov stöttas föräldrarna att söka stöd alternativt att anpassa sina förväntningar.

Insatser kring samarbetet mellan föräldrarna bygger på ett utforskande av de betraktelsesätt de har om sig själva som föräldrar och som en del av ett par som ska uppfostra ett barn. Hur kommunicerar de med varandra? Vilka förväntningar finns på den andra föräldern som medförälder och i relation till barnet? Vad menar var och en med samarbete? Kan de lita på varandra? I relationer där tillit saknas eller med uttalad misstro kan andra insatser vara befogade, så som samarbetssamtal eller parterapi/familjerådgivning.

Riktade korta insatser kan även ges i grupp med fokus på exempelvis:

• Att vara gravid efter tidigare komplikationer
• Samföräldraskapet
• Ensamföräldraskap
• Mindfulness

Interventioner för barn 0-5 år och deras vårdnadshavare har tre grundpelare: psykoedukation, föräldraskapsstöd och samspelsinterventioner.

Psykoedukation

Psykoedukation syftar till att underlätta föräldrars bemötande av barnet och att hjälpa dem förstå dess beteende och behov. Föräldrarna ges kunskap om utvecklingspsykologi, rimliga förväntningar och vilken typ av omsorg och stimulans barnet behöver i relation till ålder och utvecklingsnivå. Råd om rutiner och vardagsstruktur som dygnsrytm och matsituationer ingår också. Föräldrar kan uppmuntras att aktivera sitt nätverk för stöd och avlastning. Har barnet två föräldrar kan ansvarsfördelningen dem emellan behöva förändras.

Föräldraskapsstöd

Föräldraskapsstöd syftar till att vägleda föräldrar och lätta deras oro och känslor av osäkerhet och otillräcklighet. Föräldrarnas omsorgsförmåga bör vara i fokus. De ges utrymme att reflektera kring sitt föräldraskap och beskriva sina känslor som kan vara generella eller gälla specifika situationer. Känslor av osäkerhet normaliseras och föräldrarna uppmuntras att pröva nya förhållningssätt. Positivt samspel och deras förmåga att hjälpa barnet med känslomässig reglering uppmärksammas. Kunskap om ökad känslomässig sårbarhet hos nyblivna föräldrar kan ge ökad förståelse och tolerans för egna reaktioner. Information om barns anknytning och föräldrars känslomässiga lyhördhet och engagemang kan verka skuldavlastande och öka föräldrars känsla av kompetens. Föräldrastödet kan riktas mot föräldrarnas konkreta samspel med barnet eller mot deras föreställningar om barnet. Föräldrastödet kan erbjudas individuellt eller i grupp.

Mentaliseringsfrämjande föräldraskapsstöd
Föräldrastöd kan syfta till att specifikt öka föräldrars förmåga att mentalisera kring sitt barn och att öka deras reflektiva förmåga kring barnet för att främja dess trygga anknytning. Här är fokus på föräldrars förståelse för och inre bilder av barnet. Utvecklingspsykologisk rådgivning ingår i syfte att anpassa föräldrars förväntningar på vad barnet kan klara, öka förståelsen för barnets beteende och känslor och för att bidra till rimliga krav på barnet. Ett budskap här är att med nyfikenhet och intresse kommer man långt i föräldraskapet, såväl med spädbarn som med äldre förskolebarn. Målet är att ge föräldrar insikt, förståelse och kunskap kring barnets behov samt motivation att prova nya förhållningssätt. Samtidigt behöver de bli stärkta i sin föräldraroll, genom bekräftelse och uppmuntran. Om det finns motstånd hos föräldrar kring förändrade strategier och bemötande behöver det undersökas och bemötas. Föräldrar kanske inte håller med på grund av att de har andra idéer kring barnuppfostran, föräldrar kan vara utsatta för påtryckningar av andra kring föräldraskapet, de kan vara osäkra i någon aspekt av föräldraskapet som påverkar deras tilltro att genomföra det som föreslagits (tex bli osäkra vid avvisanden, vid utbrott, oroliga att tappa humöret).

Föräldraskapsstöd kring barns beteendeproblem
När barn har problem med anpassning, reglering, ängslighet, trots eller andra beteendesvårigheter behöver psykoedukation kompletteras med specifik rådgivning kring beteendeförändringar i vardagen som förändrade rutiner och föräldrastrategier.

För många familjer räcker råd om förhållningssätt och beteenden som stärker ett mer gynnsamt samspel och som de själva prövar hemma. En del behöver mer stöd under besöken. Samspelsstödjande interventioner syftar till att undanröja hinder för ett utvecklingsbefrämjande samspel och öka gynnsamt samspel. Det kan vara i lek-omsorgs- eller uppgiftsorienterade situationer där positiva interaktioner bekräftas, benämns och diskuteras. Att tillsammans titta på filmade korta vinjetter av samspelssituationer kan tydliggöra hur barn och föräldrar reagerar och synliggöra föräldrars förhållningssätt. Utifrån de problem som föräldrar beskriver ges anpassade råd om vilket bemötande som är gynnsamt för barnet. Konsekvenser för barn av bristfälligt stöd eller engagemang ska benämnas. Man behöver också undersöka vad som styr föräldrarnas strategier.

Information från föräldrasamtal och fortlöpande observation av samspelet mellan barn och förälder är utgångspunkt för samspelsstödet. En central komponent är att benämna det som krånglar och det som fungerar fint i föräldrars och barns samspel under besöket. Utifrån detta och samtal om hur samspelet fungerar i vardagen ges råd om bemötande, strategier eller aktiviteter att pröva. Det kan vara råd kring samspel och föräldrastrategier generellt och/eller specifika råd kring en viss typ av situation. I samtal tillförs föräldrarna kunskap kring vad som är hjälpsamt för små barn överlag och för deras specifika barn. Barnets temperament, utvecklingsnivå och erfarenheter vägs här in och benämns. Det är viktigt att fortlöpande stämma av att det är begripligt för föräldrarna vad de ska göra och varför. Utifrån samspelsstunderna kan man genom gemensam reflektion öka föräldrars förmåga att mentalisera kring sitt barn.

Vanliga förekommande råd utifrån samspelsstödjande interventioner:

• barnstyrd tid där föräldern följer barnets fokus (se beskrivning nedan)
• struktur (rutiner, bildstöd, tydlig och stödjande kommunikation)
• mer gos och kroppskontakt
• undersöka när föräldrar och barn har det som bäst tillsammans och öka sådana stunder
• minska negativ uppmärksamhet och öka positiv
• sätta ord på känslor.

För merparten av småbarnsfamiljerna kommer ovanstående insatser vara tillräckliga. En liten andel familjer kommer dock att behöva mer omfattande samspelsinterventioner och remiss till barn- och ungdomspsykiatrin övervägas.

Barn 0-1 år

• Förslag leksaker: Spegel på hjul, pekbok, hängleksak, tre klossar, mjuk mindre boll, två skallror.
• Låta barnet undersöka och dela upplevelsen, att ge och ta, visa föremål och låta försvinna, följa intresse och fokus, sätta ord på aktivitet och känslor, spegla.
• Leka
• Sjunga sånger och ramslekar.

Barn 1-3 år

• Förslag leksaker: mellanstor bil, mindre bil, bok, docka, mjukdjur, mjuk boll, sju klossar, ätleksaker (bestick, tallrik, glas, kopp).
• Enkla lekar med fokus på kontakt och intresse; glädje och lekfullhet; start, turtagning och avslut; dela och hjälpa med känslor.
• Sjunga sånger och ramslekar.

Barn 3-5 år

• Förslag leksaker: Två telefoner, storlego, färgkritor, memorykort, ca sju klossar, leksaksbil/fordon, docka, mjukdjur, pussel, boll, bok.
• Olika lekar med fokus på kontakt och intresse; glädje och lekfullhet; start, turtagning och avslut; dela och hjälpa med känslor.
• Sjunga sånger och ramslekar.

I behandling vid regleringssvårigheter ingår både psykoedukation och föräldrastöd enligt ovan. Den känslomässiga påfrestningen på föräldrar till barn med regleringssvårigheter är stor. Föräldrarna behöver därför få bekräftelse på de krav som svårigheterna ställer och förståelse för hur de kan hjälpa sitt barn. Hjälp med struktur och rutiner i vardagen är också viktiga inslag. För barn som går på förskolan kan extra stöd där vara aktuellt. Det är framförallt övergående regleringssvårigheter inom ramen för barnets normala utveckling som ska behandlas inom första linjen. Kvarstående och allvarliga problem ska remitteras till barn- och ungdomspsykiatrin.

För barn från 2 års ålder är dagliga lekstunder förstahandsval som intervention. Syftet är att bryta negativt samspel och att uppmuntra föräldrar att iaktta och följa barnets initiativ. Föräldern avsätter dagligen 10-15 minuter till avslappnad och positiv samvaro med barnet. Tiden kan ägnas åt lek, pyssel, spel, ritande, mys, läsning, samtal eller tv-tittande. Innehållet kan gärna variera dag från dag och bestämmas av barnet och föräldern tillsammans utifrån barnets lust och intressen. Under lekstunderna ska föräldern släppa sin roll som uppfostrare, vara följsam med barnet och ha som mål att ha en skön stund tillsammans. Har föräldern svårt att få till lekstunderna (som familjen själva gärna kan namnge) kan innehåll och tidpunkt planeras under besöken. Utifrån problemets art kan olika innehåll vara lämpligt. Ficklampslysning i trånga kojor eller gemensamma bad passar till exempel när relationen brister i positiv kroppskontakt. Barnet och föräldern görs uppmärksamma på att stunderna ska ske varje dag och syftet med dem. Lekstunderna utvärderas löpande. Upplever båda föräldrarna i en familj relationerna som problematiska kan de turas om med lekstunderna eller ha ett par veckor var av sådana med barnet. Under själva stunden är dock poängen att barnet och en förälder umgås.

Daglig lekstund, 10-15 min/dag. Det är viktigt att hitta en rutin för lekstunderna.

Saker att tänka på under lekstunden:

• Visa glädje och entusiasm, visa att det är roligt att vara tillsammans.
  
• Om du tycker det är svårt/tråkigt att leka är ett trick att se dig som en
  “fotbollskommentator” och benämna det barnet gör. Till exempel “Jaha, nu åkte din bil dit…” Ställ inte en massa frågor utan beskriv det barnet gör.
  
• Ge inga goda råd om inte barnet ber om det.
  
• Tillrättavisa inte barnet.
  
• Passa inte på att lära barnet saker, till exempel “vet du vilken färg det är” eller “nu har vi tio klossar och jag tar en, då är det nio kvar” (om inte barnet älskar det).
  
• Tävla inte mot barnet.
  
• Respektera lek och fantasi. Sätt bara gränser om någon eller något kan skadas.
  
• Var en uppmärksam och uppskattande publik. Uppmuntra barnets idéer och skaparglädje.

I behandling för föräldrar och barn med ihållande trots och mycket konflikter bör, utöver ovanstående, också anpassning av kravnivå och psykoedukation kring positiva föräldrastrategier ingå, liksom positiva samspelserfarenheter under besöken. Föräldrar till barn med ihållande trots efter tre års ålder hänvisas till något av de etablerade föräldrastödsprogrammen, där KOMET har evidens och erbjuds av barn- och ungdomspsykiatrin och i kommunal regi.

Mer utförlig beskrivning av interventioner vid trots och utagerande finns här: Utagerande beteende hos barn och unga med psykisk ohälsa

Under sina första tre månader ska barn sova i egen säng i föräldrarnas sovrum, för att förebygga plötslig spädbarnsdöd. Därefter kan barnet sova i föräldrarnas säng om det passar familjen. Någon gång under barnets andra halvår kan barnet börja sova i eget rum. I många svenska familjer sover barnen i föräldrarnas säng, hela eller delar av natten, under hela förskoleperioden - något som föräldrarna kan uppfatta som oproblematiskt.

Vid sömnproblem under ett års ålder är avlastning mellan föräldrarna, och med hjälp av familjens nätverk, förstahandsval som intervention. För barn i alla åldrar är det viktigt att komma överens om rutiner och sätt att hantera barns insomningsproblem och uppvaknanden som föräldrarna kan hålla fast vid. Föräldrarna bör själva vara med och formulera rutiner som är genomförbara. Gradvisa och mjuka övergångar där barnets reaktioner påverkar hur snabbt rutinerna införs har ofta större framgång och varaktighet än mer abrupta metoder som innebär mer obehag för barnet. Det är en fördel att tillsammans med familjen välja tidpunkt för förändringen och formulera den ”metod” de kan använda sig av. Föräldrarna behöver göras medvetna om att de nya rutinerna ibland måste upprätthållas ett par veckor innan de kan förvänta sig resultat. Under den perioden kan föräldrarna behöva stöd av behandlaren. I många fall kan snabba avstämningar och uppmuntran vara tillräckligt.

Vid insomningsproblem kan fasta kvällsrutiner hjälpa. Har barnet svårt att somna utan att ha föräldrarna nära kan man låta den förälder som vanligen inte lägger barnet ta över under ett par veckor medan den andra tar en promenad. Tydliga överenskommelser om till exempel en saga, att föräldern ligger kvar fem minuter och sen kommer och tittar till efter ytterligare tio kan hjälpa barn som är över två år. Yngre barn kan vara hjälpta av tydliga rutiner med gradvis minskad och förkortad kroppskontakt, lugnande ord och annat stöd under nattningen.

Nattliga uppvaknanden hos de minsta är oftast relaterade till hunger och vana att äta på nätterna.

Under barnets andra halvår kan man glesa ut eller successivt avsluta nattmål/ nattamning. Hos äldre barn kan problemen ibland avhjälpas genom att barnet sover i föräldrarnas säng eller själva kan komma tassande till en madrass på golvet i föräldrarnas sovrum. Föräldrarnas gensvar när barnet vaknar nattetid i form av kroppskontakt och lugnande ord bör minskas successivt. Att tända upp, erbjuda mat/dryck eller aktivitet nattetid bör helt undvikas.

Sömngång och nattskräck ska inte behandlas utöver att föräldrarna får information om att fenomenen är ärftliga och inte innebär obehag för barnet. Barn som går i sömnen kan behöva skyddas så de inte skadar sig själva eller andra när de går upp. Barn med nattskräck ska inte väckas eller tröstas. Föräldern lägger i stället bara ner barnet om det satt sig upp under skrikandet.

Det är vanligt att barn drömmer mardrömmar. De är en del av barns utveckling. Många barn drömmer mer mardrömmar i samband med att de lär sig nya saker eller när andra förändringar sker. Mardrömmar kan också vara en reaktion på en svår situation för barnet med stress, oro och otrygghet.

Den mycket höga komorbiditeten med annan psykologisk problematik är viktig att ta med i bedömningen vid alla sömnstörningar efter ettårsåldern. Se vidare i vägledningsdokument om sömnstörningar hos barn: Sömnstörning hos barn och unga med psykisk ohälsa

Grunden vid insatser vid matproblem hos små barn är att stödja föräldern i att uppmärksamma och stärka barnets lust till mat och dess egna initiativ till ätande. Förälderns känslor av ångest, oro och ilska inför barnets matvägran kan också behöva adresseras och samtalas kring. Familjen kan behöva hjälp med rutiner kring matsituationerna. Barnet ska erbjudas mat det tycker om men också nya smaker. Familjen behöver få hjälp att ersätta negativa mönster som tvingande samspel, knep för att lura barnet att äta och överdriven uppmärksamhet på barnet vid matbordet, med avslappnade matsituationer där föräldern föregår med gott exempel och har fokus på sin egen mat. Barn som stannat eller minskat i vikt eller längd eller där förälderns oro är stark kan behöva parallell kontakt med barnläkare för att föräldrarna ska våga låta barnet själv styra sitt ätande. Barn som är mycket selektiva eller har födoämnesallergier kan också behöva kontakt med dietist.

Interventionerna för föräldrar och barn med ångestproblem utgår från psykoedukation, förändrade förhållningssätt hos föräldrar och exponering som föräldrarna administrerar hemma mellan besöken. Föräldrar till rädda barn påverkas av barnets rädsla och vill hjälpa och trösta. Ibland är hela familjen påverkad i form av vanor, undvikanden eller ritualer.

Föräldrarna bör få hjälp till ett förhållningssätt som innebär en balansgång mellan att leva sig in i och bekräfta barnets oro samtidigt som de uppmuntrar barnet att utsätta sig för det som skrämmer. Sådant bemötande går ofta rakt emot förälderns önskan att underlätta för barnet. Ju kraftigare barnet protesterar desto svårare är det för föräldern att vara bestämd och leda barnet att utsätta sig för det skrämmande. Föräldern behöver därför i sin tur stöd och bekräftelse i sitt nya förhållningssätt.

Barn som har svårt att vara utan föräldrarna på ett sätt som känns hindrande eller leder till konflikter, behöver stöttas bestämt men vänligt för att klara av separationerna. Till en början endast för korta stunder så att barnet får samla positiva erfarenheter på egen hand eller tillsammans med andra vuxna. Ritualer för separationerna och hur man säger hej då kan behöva planeras noggrant med föräldrar som är påverkade av sitt barns känslor.

Vill barnet undvika något det upplever som skrämmande behöver föräldern uppmuntras att hjälpa barnet att utsätta sig för det skrämmande samtidigt som föräldern finns med som stöd. Har barnet svårt för trånga utrymmen eller stängda dörrar kan man göra överenskommelser om att stänga toalettdörren mer och mer gradvis så att barnet vänjer sig.

Många ängsliga barn söker försäkringar från sina föräldrar om att saker inte är farliga. Föräldrar bör då inte ge försäkringarna barnet söker utan istället bekräfta oron och hjälpa barnet klara av att stå ut med det som oroar. Att få försäkringar kring det som oroar tenderar förstärka oron och öka behovet av att ständigt bli tryggad av någon annan.

Mer information om behandling vid rädsla och ångest hos barn finns i vägledningsdokumentet Ångest hos barn och unga med psykisk ohälsa. Separationsångest: Ångestsyndrom/separatationsångest Specifik fobi: Ångestsyndrom/specifik fobi.

Anpassningssvårigheter kan uppstå vid förändringar barnet upplever som svåra även om de inte framstår så för vuxna. Justeringar i miljön/situationen är förstahandsåtgärd om man bedömer den som kravfylld eller svår för barnet. Barnet kan till exempel behöva en förnyad eller utökad inskolningsperiod på förskolan, föräldrars förhållningssätt förändras efter att syskon kommit eller umgängesscheman förändras efter en separation. Att öka föräldrarnas stöd till barnet ingår också. Mål med insatsen är, vid sidan av att barnet trivs i sin vardag, också att föräldrarna känner sig kompetenta och har tilltro till sin förmåga att stödja barnet.