Bedömning, behandling och uppföljning av barn 0-6 månader med symtomgivande kort tungband

Utred och ställ diagnos

Utredning och diagnostik syftar till att avgöra om tungbandet är en bidragande orsak vid amningsproblematik. Ett kort tungband behöver inte ge några symtom men kan hos vissa barn och ammande medföra problem vid amning. Det finns klinisk erfarenhet av att även flaskmatning kan påverkas negativt av ett kort tungband, något man vid utredning bör ta hänsyn till. 

Bedömningen består av tre delar och genomförs av sjuksköterska/barnmorska som är förtrogen med bedömningsunderlaget, alternativt remittering till amningsspecialist på amningsmottagning.

Undersök

En amningsobservation görs med hjälp av bifogat protokoll, Bristol Breastfeeding Assessment Tool (BBAT) (Bilaga 1). Om amningsobservation visar på problematik ges i första hand amningsstöd. Kan problemen relateras till kort tungband bedöms barnets tungband med hjälp av Martinellis bedömningsprotokoll (Bilaga 2).

Om barnet uppfyller kriterierna för kort tungband enligt Martinellis bedömningsprotokoll och amningssituationen är problematisk trots kvalificerat amningsstöd, rekommenderas remiss till ÖNH-specialist med kirurgiskt vårduppdrag för ställningstagande till och utförande av frenotomi. I samband med remiss får vårdnadshavare fylla i bifogat frågeformulär (Bilaga 3) och ta med till ÖNH-mottagningen.

• Bilaga 1: Protokoll - Bristol Breastfeeding Assessment Tool – ifylles av vårdgivare
  
• Bilaga 2: Tungbandsprotokoll för småbarn – ifylles av vårdgivare
  
• Bilaga 3: Frågeformulär innan eventuellt tungbandsklipp – ifylles av vårdnadshavare
  

Differentialdiagnoser

Andra orsaker till amningsproblematik som inte härrör till kort tungband.

Det är vanligt att amningsproblematik inte enskilt orsakas av ett kort tungband utan flera samtidiga orsaker kan förekomma. Därav vikten av att bedömningen ovan görs av leg. specialistutbildad sjuksköterska/leg. barnmorska som är förtrogen med bedömningsunderlaget alternativt annan profession med formell utbildning i bedömning av amningsproblem.

Behandla

Amningsstöd

Då amningsproblematik inte bedöms orsakas av kort tungband är fortsatt amningsstöd den centrala behandlingen. Även vid kirurgisk behandling kan fortsatt amningsstöd vara aktuellt då flera samtidiga orsaker kan förekomma. Se riktlinjer avseende amningsstöd.

Kirurgi

Ett kort tungband kan kirurgiskt delas med olika metoder. I Sverige har vi av tradition främst använt oss av att dela tungbandet med en steriliserad mindre sax, så kallad ”kall teknik”. I andra delar av världen används ofta så kallad tandläkarlaser eller en elektrotom.

Flera vetenskapliga studier där laser använts har visat bra resultat med en god blödningskontroll och minimalt med smärta. Kirurgisk behandling med laserteknik kräver generellt erfarenhet för att undvika ogynnsamma biverkningar. Inom öron-näsa-halsspecialiteten i Sverige finns det inte alltid stor vana av att använda laser vid kirurgiska behandlingar i munhålan, varför delning av tungband på denna indikation i nuläget rekommenderas utföras med steriliserad sax för att uppnå en så säker och jämlik behandling som möjligt.

1. Bilaga 3 - Frågeformulär innan eventuellt tungbandsklipp – ifylles av vårdnadshavare. Bilagan ska scannas in i patientens journal av den vårdgivare som utför tungbandsklipp
2. Öron-, näsa-, halskirurg (alternativt specialistutbildad läkare med formell utbildning i frenotomi på barn 0-6 månader) utför bedömning enligt del 1 (Anatomisk funktionell bedömning) i Martinellis bedömningsprotokoll Tungbandsprotokoll för småbarn (bilaga 2). Detta utförs för att säkerställa samstämmighet i bedömning inför kirurgisk åtgärd, poäng sätts ej av kirurg. Gommen inspekteras och palperas för att utesluta gomspalt som anledning till amningssvårigheterna.
3. Bedömning av relativa kontraindikationer:
   • Retrognati, mikrognati, neuromuskulär störning, hypotoni. Det är viktigt att inte missa dessa tillstånd då frenotomi kan orsaka en försämring i dessa barns tillstånd.
   • Koagulationsrubbning: Känd eller misstänkt koagulationsrubbning eller vetskap att ett barn <12 veckor gammalt ej fått K-vitamin post partum.
4. För att få bästa möjliga kontroll över det kirurgiska området rekommenderas att barnet ligger på en vadderad brits och att armar och ben stadigt stöttas av en närstående och i andra hand lindas med lämplig filt/lakan. Barnets huvud stöttas av, en av vårdgivaren utsedd, assistent. Den närståendes uppgift är i första hand att ge tröst, och ska ej ha ansvar för att barnets huvud ligger stilla.
5. Med den icke dominanta handen lyfts tungan upp mellan två fingrar alternativ med en skårad spatel och klippet sker samtidigt som tungans lyftförmåga kan kontrolleras.
6. I operationsjournal kan observationer på nedanstående parametrar dokumenteras.

Kirurgiska komplikationer vid frenotomi är enligt vetenskapliga studier ovanligt förekommande men blödning, hematom eller skada på spottkörtelns utförsgång (mycket ovanligt) är beskrivna. En ofullständigt utförd frenotomi kan leda till otillräcklig effekt (och onödigt lidande för barnet) med risk för att ingreppet måste upprepas. För att minimera risken för kirurgiska komplikationer och/eller ofullständig delning av tungbandet bör frenotomi i lokalbedövning på små barn endast utföras av specialistkompetent ÖNH-kirurg (alternativt specialistutbildad läkare med formell utbildning i frenotomi på barn 0-6 månader) med adekvat utbildning, vana av ingreppet och kompetens att hantera eventuella komplikationer.

Vid önskemål om demonstration av tekniken vid kirurgisk frenotomi på spädbarn kan detta erbjudas av Karolinska Universitetssjukhuset.

Kontaktpersoner:

• Malin Boman, omvårdnadschef, ÖNH-mottagningen, Danderyds sjukhus
  
• Alexander Ahlberg, verksamhetschef, MED-ÖNH-HB ÖNH, Karolinska Universitetssjukhuset

Smärtlindring

För att ingreppet ska bli så skonsamt som möjligt för barnet bör både farmakologisk och icke-farmakologisk smärtlindring användas, samt förutsättningar finnas för att barnet ska känna sig tryggt. Miljön bör vara lugn och barnet ska vara nära sin(a) medföljande vårdnadshavare.

Vid ingreppet bör barnet hållas på ett omfamnande sätt av vårdpersonal och/eller vårdnadshavare, varav de sistnämnda framförallt ska ha en lugnande och tröstande funktion.

Cirka 1 timme före ingreppet:

• Paracetamol per oral beredning administreras av vårdnadshavare före ingreppet för smärtlindring postoperativt. Dosen bör motsvara laddningsdos 20–30 mg/kg.

Strax innan ingreppet:

• Peroral glukos (30%), 0,5–2 ml administreras av vårdpersonal ett par minuter innan ingreppet. Bäst evidens för denna behandling finns för de första veckorna i livet men det tros ha effekt längre än så och bedöms ofarligt.
• Lokal smärtlindring med Xylocain-salva (5%), maxdos 0,1 g/kg, på en kompress som trycks mot tungbandet i 30–60 sekunder. Administreras av vårdpersonal.

Om barnet uppvisar tecken på smärta efter ingreppet kan oral administrering av paracetamol 20 mg/kg upprepas 6 timmar efter den första administrerade dosen.

Remittera

Se rubriken Utred och ställ diagnos.

Rehabilitera - eftervård

På flera kliniker utanför Sverige är det vanligt att man rekommenderar eftervård i form av massage och stretching av bebisens tunga efter ett tungbandsklipp. Då det i dagsläget saknas vetenskaplig evidens för huruvida detta krävs för att uppnå ett gott resultat inkluderas inte eftervård i form av massage/stretching i detta behandlingsstöd.

Följ upp

Postoperativ uppföljning bör utföras efter kirurgisk behandling av kort tungband för att utvärdera dess effekt på amningsproblematiken. Uppföljning bör göras av den vårdgivare som utfört tungbandsklipp.

Frågeformulär (Bilaga 4) bör skickas hem till vårdnadshavare 4–8 veckor efter klipp och återsändas till samt registreras av den vårdgivare som utfört behandlingen för retrospektiv analys och uppföljning inom regionen.

Bilaga 4: Frågeformulär efter tungbandsklipp – ifylles av vårdnadshavare
Bilagan ska scannas in i patientens journal.

Årlig uppföljning (helt kalenderår) och sammanställning av sista frågan i Bilaga 4 ska utföras på behandlande enheter och ska rapporteras in till RPO ÖNH i februari månad nästkommande kalenderår via ordförande, se kontaktuppgifter på Vårdgivarguiden Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Efter att kirurgisk behandling är utförd har den remitterande enheten också ett ansvar att följa upp. Syftet är att bedöma behovet av vidare amningsstöd.

Återbesök

Återbesök vid kirurgisk komplikation sker på behandlande mottagning. Vid fortsatt amningsproblematik sker återbesök på remitterande enhet.

Komplikationer

Komplikationer är ovanligt men infektion, blödning ogynnsam ärrbildning eller nervskador kan uppstå.

Bilagor

• Bilaga 1: Amningsobservation Öppnas i nytt fönster.
• Bilaga 2: Tungbandsprotokoll för småbarn Öppnas i nytt fönster.
• Bilaga 3: Frågeformulär innan eventuellt tungbandsklipp Öppnas i nytt fönster.
• Bilaga 4: Frågeformulär efter tungbandsklipp Öppnas i nytt fönster.

Om innehållet

Uppdaterad: 2022-07-01

Författare: Miriam Hartstein, leg logoped, Specialist tal/orofacial dysfunktion hos barn och ungdomar, Logolek-Danderyds ÖNH, Hanna Hobell, specialistläkare barn- och ungdomsmedicin, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Anna Levin, barnhälsovårdsöverläkare/specialist i barn- och ungdomsmedicin, Region Gotland, Kerstin Lindahl, barnmorska, specialist i amning, Mama Mia Östermalm amningsmottagning/AMSAK, Karolina Lindström, barnhälsovårdsöverläkare/specialist i barn- och ungdomsmedicin, Södersjukhuset, Emma Malmström, specialistläkare i öron-, näs- och halssjukdomar och foniatri, Karolinska sjukhuset, Caroline Gahm, spesak ÖNH, överläkare inom pediatrisk ÖNH och huvud-halscancerkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset

Godkänd av: Regionalt programområde (RPO) Öron-, näs- och halssjukdomar, Stockholm-Gotland