Emotionell instabilt personlighetssyndrom - EIPS

Vård och remiss

Personer med diagnosen Emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) utmärks av instabila relationer, impulsivitet, instabil självbild samt starka och ofta förekommande känslomässiga svängningar som kan vara svåra att förutse. Självskadebeteende och suicidala handlingar är vanliga i samband med EIPS. ICD-diagnosen EIPS motsvarar Borderline personlighetssyndrom i diagnossystemet DSM-5 som används i stor utsträckning i svensk psykiatri.

EIPS kan debutera med olika symtom men det är inte ovanligt att patienter med EIPS först kommer i kontakt med primärvården med depression- eller ångestsymtom. Ofta ger sedvanlig behandling med psykologiska eller farmakologiska insatser inte förväntad effekt på dessa symtom. Patienter med EIPS som tidigare haft kontakt med psykiatrin kan senare bli aktuella för viss uppföljning inom primärvården.

  • Om misstanke om EIPS väcks och diagnosen inte tidigare är känd, remitteras patienten till specialistpsykiatrin för fortsatt utredning.
  • Skäl att överväga utredning för EIPS finns om:
    • det i anamnesen framkommer långvariga och påtagliga svårigheter att fungera i relationer, arbetsliv och/eller studier
    • snabba och starka svängningar i humöret
    • impulsivitet/risktagande
    • icke-suicidal självskada och/eller suicidalitet
    • väsentlig osäkerhet eller instabilitet avseende självbild och självvärdering
  • Svårhanterliga känslor och suicidalitet är ofta relaterad till konflikter i relationer där patienten har upplevelser av svek eller övergivande.
  • Diagnos EIPS ska endast sättas av vårdpersonal (psykolog eller läkare) med erfarenhet av patientgruppen och efter diagnostisk utredning Länk till annan webbplats. som är beskriven i detta vårdprogram.
  • Vid misstanke om EIPS kan primärvården gärna kontakta specialistpsykiatrin för konsultation. På flera kliniker finns speciella team för EIPS som kan bidra med råd om utredning, handläggning eller remittering.
  • Patient med diagnos EIPS som försämrats i sin grundproblematik eller drabbats av annan psykiatrisk samsjuklighet bör remitteras till specialistpsykiatrin.

Av remissen till specialistpsykiatrin bör framgå:

  • Psykiatrisk anamnes och aktuell beskrivning av symtom och funktion
  • Genomförd utredning
  • Beskrivning av genomgången behandling
  • Beskrivning av patientens psykiska hälsotillstånd då den allmänmedicinska vården avslutas
  • Aktuell suicidriskbedömning
  • Aktuell läkemedelsbehandling

Patienter som har EIPS-diagnos med lindrigare funktionspåverkan och som inte planeras för ytterligare psykologisk behandling kan i vissa fall behandlas inom primärvården. Primärvårdens roll kan i sådana fall till exempel vara att ta ställning till behov av sjukskrivning och fortsatt förskrivning av läkemedel.

Det kan röra sig om:

  • Patienter som inte har behov av specialistpsykiatrisk vård
  • Patienter som tagit del av vårdinsatser och är förbättrade och i stabil fas
  • Patienter med stabil, låg funktionsnivå som har bedömts inte ha förutsättningar att förbättras av ytterligare psykiatrisk behandling.

Av remissen till primärvården bör framgå

  • Diagnos
  • Genomförd utredning
  • Beskrivning av genomgången behandling
  • Beskrivning av patientens psykiska hälsotillstånd då den specialistpsykiatriska vården avslutas
  • Under vilka omständigheter man kan/bör kontakta specialistpsykiatrin
  • Aktuell suicidriskbedömning
  • Aktuell läkemedelsbehandling
  • Vilken behandlingsinsats patienten och remittenten önskar av primärvården.

Patienter som remitteras från specialistpsykiatri till primärvård för medicinsk uppföljning och/eller sjukskrivning bör vid avslutande besök ha:

  • Aktuell krisplan som patienten medverkat till att upprätta. Krisplanen ska beskriva hur patienten själv (och med hjälp av anhöriga) kan hantera kriser, när kontakt med primärvård och/eller specialistpsykiatri/jourmottagning bör initieras och i vilket syfte.
  • Aktuell medicinlista.
  • Tydlig information om vart remissen skickats och hur patienten bör agera om vårdkontakten inte fungerar.

Patienter bör återaktualiseras hos psykiatrin vid försämring, psykiatrisk samsjuklighet eller större kriser som kräver insatser från specialistpsykiatrin.

Ungdomar med EIPS-problembild ska bedömas/utredas och behandlas inom barn- och ungdomspsykiatrin. Intensifierad öppenvård rekommenderas (se Behandling Länk till annan webbplats.). Heldygnsvård kan behövas när suicidrisken är hög eller svårbedömd med syfte att ge skydd och motivera till öppenvårdsbehandling. För ungdomar är samverkan med skola och socialtjänst ofta aktuell.

Ungdomar med EIPS-problembild ska bedömas/utredas och behandlas inom barn- och ungdomspsykiatrin. Intensifierad öppenvård rekommenderas (se Behandling). Heldygnsvård kan behövas när suicidrisken är hög eller svårbedömd med syfte att ge skydd och motivera till öppenvårdsbehandling. För ungdomar är samverkan med skola och socialtjänst ofta aktuell.

Symtom och kriterier

EIPS kännetecknas av:

  • Ett genomgående mönster av instabila relationer, kraftiga känslomässiga svängningar, impulsivitet och en osäkerhet kring självbild och identitet.
  • Känslomässiga svängningar som kan ske flera gånger dagligen och upplevs ofta svåra att förutspå och hantera.
  • Ofta förekommande självskadebeteende och suicidhandlingar, ilskeutbrott och/eller utåtagerande beteende.

Funktionsnivån vid EIPS kan variera inom en och samma person, vilket gör att omgivningen ofta har svårt att förstå och stötta individer med EIPS. Vid påfrestningar i nära relationer kan individen med EIPS ofta försämras kraftigt, med risk för suicidala beteenden, ilskeutbrott och kraftig ångest. Individer med EIPS har hög samsjuklighet med andra personlighetssyndrom och psykiatriska syndrom, framförallt ångest- och förstämningssyndrom, men även psykossjukdom är vanligt förekommande.

Det finns två diagnostiska system som används inom psykiatrin och med vilka diagnosen Emotionellt instabil personlighetssyndrom (EIPS) kan ställas: DSM-5 från Amerikanska Psykiatriska Föreningen och ICD-10 från Världshälsoorganisationen, WHO. Inom vården används ICD-10-systemets koder för rapportering till patientregistret. Från och med 2024 kommer en uppdatering av ICD-systemet, ICD-11, börja gälla i Sverige.

DSM-5-systemet är vanligt förekommande i svensk psykiatri och där kallas EIPS-diagnosen för Borderline personlighetssyndrom. För att ställa diagnosen Borderline personlighets-syndrom måste de generella diagnoskriterierna för personlighetssyndrom först och främst vara uppfyllda.

Det innebär att svårigheterna som individen beskriver:

  • ska vara varaktiga och oflexibla
  • ska vara avvikande från individens sociokulturella miljö
  • ska påverka sättet att tänka, reagera känslomässigt, fungera interpersonellt eller ska påverka förmågan till impulskontroll

Först därefter kan ställning tas till huruvida individen uppfyller de specifika diagnoskriterierna för Borderline personlighetssyndrom.

Borderline personlighetssyndrom karakteriseras av ett genomgående mönster av påfallande instabilitet med avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Problematiken visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fem av följande uttryck:

  1. Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer. (Observera: Suicidalt eller självskadande beteende som beskrivs under kriterium 5 ska inte räknas in här).
  2. Uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer som kännetecknas av omväxlande extrem idealisering respektive extrem nedvärdering.
  3. Identitetsstörning: Uttalad och ihållande instabilitet med avseende på självbild eller känsla av sammanhållen personlig identitet.
  4. Visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (t.ex. slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). (Observera: Suicidalt eller självskadande beteende som beskrivs under kriterium 5 ska inte räknas in här).
  5. Visar upprepat suicidalt beteende, gör suicidala utspel, suicidhotar eller självskadar.
  6. Är affektivt instabil, vilket beror på en påfallande benägenhet att reagera med förändrad sinnesstämning (t.ex. intensiv episodisk dysfori, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar).
  7. Kroniska tomhetskänslor.
  8. Uppvisar inadekvat, intensiv ilska eller har svårt att kontrollera sin ilska (t.ex. upprepade raseriutbrott, ständig argsinthet, upprepade slagsmål).
  9. Har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symtom.

I ICD-10 Länk till annan webbplats. beskrivs Emotionellt instabil personlighetssyndrom (F60.3) mer övergripande. EIPS är en personlighetssyndrom som karakteriseras av en uttalad tendens att agera impulsivt och utan att betänka eventuella konsekvenser. Humöret är oberäkneligt och föränderligt. Det är vanligt med affektutbrott och en oförmåga att kontrollera de våldsamma reaktionerna. Det finns en tendens till grälsjukt och konfliktsökande beteende, speciellt då impulsiva handlingar bromsas eller hindras.

ICD-10 Länk till annan webbplats. urskiljer två typer av personlighetssyndromet:

  • Den impulsiva typen som främst karakteriseras av emotionell instabilitet och brist på impulskontroll.
  • Borderlinetypen som karakteriseras av osäkerhet vad beträffar självuppfattning, livsmål och inre val, en kronisk känsla av inre tomhet, intensiva och instabila interpersonella relationer samt en tendens till självdestruktivt beteende inklusive suicidhandlingar och suicidförsök.

ICD-11 som introduceras 2024, innebär ny, så kallad en dimensionell, personlighetsdiagnostik. Personlighetssyndrom diagnosticeras utifrån om individen har problem med självet (självbild, identitet och självstyrning) och/eller relationer (förmåga till konflikthantering och nära relationer). Svårighetsgraden graderas från mild till måttlig eller svår och varaktigheten måste vara minst två år. Vidare behöver personlighetsproblemen sänka individens sociala och arbetsrelaterade funktionsnivå och påverka hennes tankemönster, affektivitet, reaktivitet och beteenden inom flera områden. De maladaptiva personlighetsdragen kan specificeras med följande tillägg, där specifikationen Borderlinemönster kan antas motsvara nuvarande diagnostik för EIPS:

  • Negativ affektivitet
  • Brist på självbehärskning
  • Distansering
  • Dissocialitet
  • Anankastia, tvångsmässigt tänkande och beteende,
  • Borderlinemönster

Att diagnostisera EIPS före 18 års ålder har länge varit kontroversiellt, men forskning under det senaste decenniet har visat att diagnosen under åtminstone mellersta och senare tonåren är lika tillförlitlig som hos vuxna trots att t.ex. affektiv instabilitet och osäkerhet kring självbild och identitet i viss mån kan förekomma som normalfenomen hos ungdomar. I DSM-systemet kan flertalet personlighetssyndrom diagnosticeras före 18 års ålder om symtomen funnits i minst ett år.

En faktor som talat emot tidig diagnos har varit att diagnosen borderline personlighetssyndrom skulle kunna innebära ett stigma för ungdomen både i kontakter med vården, som ”själv-stigma” och att diagnosen kan medföra negativa konsekvenser för framtida yrkesval (3).

EIPS blir ofta märkbar efter puberteten och har en ”peak” under ung vuxenålder för att sedan minska under resten av livet. Jämfört med vuxna så har ungdomar ofta en övervikt av de mer ”akuta” symtomen på EIPS, dvs. återkommande självskada och suicidalt beteende, impulsivitet och överdriven ilska.

Det finns starka skäl att tidigt identifiera emotionell instabilitet. Ungdomar med EIPS-symtom är i riskzonen för risktagande, självskadebeteende och har en påtaglig samsjuklighet i olika psykiatriska tillstånd. De har en allvarlig nedsättning av psykosocial funktionsnivå som ofta visar sig bestå upp i vuxen ålder. Diagnos-specifik behandling har visat sig ha effekt redan i tonåren och därför förespråkas numera diagnostik och behandling redan under tonåren för att minska risk för långdraget förlopp och negativa konsekvenser av tillståndet (komplikationer som uppstår i kontakt med vården som t.ex. övermedicinering, risktagande/trauma, framtida låg psykosocial funktionsnivå och dödlighet).

De diagnostiska hjälpmedel (SCID-II, SCID-5-PD intervjun) som finns idag behöver fortsatt anpassning till ungdomar så att kriterier och frågor är anpassade till ungdomars utvecklingsfas. Information bör inhämtas från ungdomen själv men också från föräldrar/närstående.

Sammanfattningsvis är det viktigt att tidigt upptäcka en problematik med emotionell instabilitet, så att ungdomen kan erbjudas adekvat behandling. Många team inom BUP i Sverige som arbetar med behandling för emotionell instabilitet har inte krav på diagnos utan man gör en bedömning av om ungdomen har en problembild som överensstämmer med EIPS. I dessa fall kan man välja att avvakta med diagnos, det viktiga är att problematiken upptäcks och behandling ges.

Epidemiologi

EIPS i befolkningen

Prevalensen av EIPS bedöms vara 1-2 procent. Tre mindre men välgjorda studier har visat på en punktprevalens av EIPS i befolkningen på 0,7 procent, däribland en norsk studie från 2001 som torde spegla svensk demografi relativt väl. Symtom på EIPS debuterar i adolescensen eller tidig vuxenålder. EIPS tycks vara lika vanligt bland män som bland kvinnor i befolkningen.

EIPS i kliniska populationer

I kliniska populationer är förekomsten av EIPS hög, cirka 4 procent inom primärvården, 10-20 procent inom psykiatrisk öppenvård och 20-40 procent inom psykiatrisk heldygnsvård. I kliniska populationer är 75 procent av patienter med EIPS kvinnor.

EIPS har inte ett kroniskt förlopp som tidigare antagits. EIPS går ofta i spontan remission, bland annat med stigande ålder, men är också i hög grad påverkbart av behandling/ strukturerade interventioner. Självmordsförsök, självmordsgester och/eller icke-suicidalt självskadebeteende förekommer hos över 80 procent av individer med EIPS. Risken för självmord är ca 4,5 procent .

Förekomsten av EIPS hos tonåringar varierar något mellan 1-4 procent i olika undersökningar. Prevalensen ligger därmed ungefär på samma nivå som förekomsten av EIPS bland vuxna. Hos tonåriga öppenvårdspatienter är förekomsten 11 procent och hos slutenvårdspatienter upp till 50 procent (4).

Bemötande

Personer med EIPS blir ofta stigmatiserade och diskriminerade i vården, framförallt de som har eller haft ett självskadebeteende. Många patienter upplever att vårdpersonal är dömande, inte lyssnar och saknar kunskap om självskadebeteende och psykiatri, vilket kan avskräcka från framtida vårdsökande. Vid EIPS är tillit till andra människor ofta kopplat med oro. Personens sätt att möta vårdpersonal kan variera på grund av de interpersonella svårigheterna och de snabbt växlande affekterna. Detta medför att en del vårdpersonal kan uppleva kontakten som oförutsägbar och ansträngande.

Rekommendationer är av särskild vikt för god omvårdnad och prognos vid EIPS

  • Bemötandet ska präglas av respektfullhet, en icke-dömande hållning, förmedling av hopp och att patienten ses som en autonom varelse.
  • Personal inom psykiatrisk vård som behandlar patienter med EIPS ska ha utbildning och handledning i bemötande vid EIPS. Användandet av validering är en framgångsfaktor vid bemötande vid EIPS. Validering innebär att personalen aktivt visar intresse för patientens upplevelser och förmedlar det begripliga i deras reaktioner.
  • Patienten ska så långt som möjligt behandlas av personer med kunskap och intresse av EIPS.
  • Patienten ska vara aktivt engagerad i vårdplan och krisplan. Vårdplanen bör utgå från patientens problem- och målformulering i samverkan med vårdens möjligheter och ansvar.
  • Det är viktigt att stärka friskfaktorer, uppmuntra till aktiviteter, arbete och studier utanför psykiatrin, då detta tycks vara av särskild vikt för remission vid EIPS.
  • Personal inom till exempel primärvård eller medicin- och kirurgakutmottagning ska ha grundläggande kunskaper om självskada, suicidhandlingar och bemötande vid EIPS.
  • Vid självskadebeteende ska kontroll- och tvångsåtgärder undvikas i mesta möjliga mån, se Omvårdnad vid EIPS.
  • Bemötande vid suicidalitet, se Riskbedömning.

Se Nationella Självskadeprojektets Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.film "Bemötande vid självskadebeteende Länk till annan webbplats." för vårdpersonal som är tillämplig i mötet med patienter med EIPS.

Många ungdomar upplever svårigheter med att söka hjälp och att berätta om sitt tillstånd och eventuella självskadebeteende. De vänder sig ofta till sina kamrater. Vården och skolan har ett ansvar för att unga ska veta var hjälpen finns och följa upp att de faktiskt får stöd och behandling.

När en ung person söker hjälp behöver vården vara lättillgänglig, särskilt då ungdomars ambivalens kan leda till att de ändrar sig om de måste vänta på behandling.

Riskfaktorer

För insjuknande

Tvillingstudier har visat att EIPS tycks ha en särskilt stark genetisk komponent där de nedärvda dragen inkluderar impulsivitet, aggression och emotionell reaktivitet. Miljöfaktorer som ökar risken för att utveckla EIPS är en uppväxtmiljö präglad av missbruk, vanvård, fysiskt och/eller sexuellt våld och konfliktfyllda relationer till båda föräldrarna. Riskfaktorer hos individen är negativ affektivitet (depression, ångest) och impulsivitet.

För återfall/utebliven remission

  • Substansbruk
  • Konfliktfyllda relationer/separationer
  • Självskadebeteende/suicidala beteenden
  • Obehandlade ångest- och förstämningssyndrom
  • Stress
  • Arbetslöshet, brist på sysselsättning, utanförskap

Differentialdiagnostik

Psykiatriska tillstånd som kan förväxlas med EIPS är:

I den differentialdiagnostiska bedömningen är det angeläget att ha inhämtat en grundlig anamnes där en kronologisk beskrivning är inkluderad. För att skilja ångest och nedstämdhet vid depression från en försämring i EIPS-symtom måste aktuella symtom, funktionsnivå och beteenden relateras till patientens habitualtillstånd. Psykotiska symtom är vanliga vid EIPS, och har tidigare setts om del av kriterium 9 (stressrelaterad dissociation, paranoida symtom) men har visat sig vara en vanlig samsjuklig diagnos i patientgruppen. Psykotiska symtom behöver således undersökas noggrant.

Det kan också vara hjälpsamt att undersöka i vilka sammanhang som symtom eller beteenden yttrar sig.

Symtom som liknar till exempel depression kan visa sig vara utlösta av en relationell händelse, och kan då bättre förstås som problem med relationsfärdigheter och emotionsreglering

En försvårande faktor när det gäller differentialdiagnostik EIPS och bipolärt syndrom i ungdomsåren är att det ibland inte tydligt utkristalliserat sig hur episoder med sänkt respektive förhöjt stämningsläge kommer. Det kan vara svårt att veta om förändringarna just är stämningslägesförändringar eller mer av känsloförändringar som en respons på händelser i personens liv.

Samsjuklighet

EIPS är associerat med hög grad av samsjuklighet hos både män och kvinnor. Svenska studier visar att förekomsten av ångestsyndrom och förstämningssyndrom förekom bland mer än 75% av individer diagnosticerade med EIPS och nästan 50% hade ett substansmissbruk. Risken för att diagnosticeras med bipolär sjukdom, posttraumatiskt stressyndrom och psykossjukdom var 20-30 gånger högre jämfört med individer utan EIPS, men risken var kraftigt förhöjd för samtliga undersökta psykiatriska syndrom. Risken för samsjuklighet var likartad för båda könen. Nyare forskning visar också på en hög samsjuklighet med ADHD (16-36 procent). Komorbida tillstånd vid EIPS kan vara:

Vid EIPS är det särskilt viktigt att säkerställa att nytillkomna eller tilltagande symtom verkligen utgör samsjuklighet och inte kan förklaras med fluktuationer i grundsjukdomen. Samtidigt bör man ha i åtanke att personer med EIPS har ökad risk för flera psykiatriska tillstånd. Denna paradox föranleder en noggrann bedömning och öppenhet för att omvärdera diagnostiken efter hand.

Gå igenom tidigare prövade behandlingar. Avsluta behandling som inte varit effektiv.

Fluktuerande nedstämdhet och generell ångest behandlas i de flesta fall bäst genom en specifik behandling för EIPS (evidensbaserad psykologisk behandling) och inte med läkemedel. För specifika ångestsyndrom såsom PTSD eller paniksyndrom kan evidensbaserade KBT-protokoll ges som tillägg inom ramen för pågående vårdkontakt (EIPS-specifik behandling eller en stödkontakt).

Alkohol eller substansbrukssyndrom kan med fördel behandlas av eller i samråd med beroendevård. Det är angeläget att det finns gott samarbete mellan de inblandade vårdgivarna, se SIP Länk till annan webbplats.. Likaledes kan samverkan ske med psykosvård eller bipolärmottagning i förekommande fall.

Studier av EIPS hos tonåringar har visat att de möjligen har en ännu högre frekvens av psykiatrisk samsjuklighet än vuxna med EIPS. De vanligaste diagnoserna för tonåringar vid sidan av EIPS är: förstämningssyndrom, ätstörningar, dissociativa tillstånd och PTSD samt missbruk. Jämfört med ungdomar med andra psykiatriska diagnoser har ungdomar med EIPS signifikant högre frekvens av psykiatrisk samsjuklighet och dessutom ofta en kombination av utåtriktade symtom (t.ex. ADHD, trotssyndrom, uppförandestörning och inåtvända symtom, t.ex. förstämningssyndrom och ångestsjukdomar som separationsångest, PTSD eller social fobi.

Utredning

Inför eventuellt vårdåtagande ska alltid en Basutredning göras.

Symtom som liknar EIPS kan uppstå vid krisreaktioner, bipolärt syndrom, depression, posttraumatiskt stressyndrom, substansmissbruk och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, varför EIPS alltid ska bedömas genom diagnostisk strukturerad intervju för bedömning av personlighetssyndrom (SCID-II, SCID-5-PD), genomförd av en för uppgiften tränad psykolog eller läkare.

Somatiskt status

  • Sköldkörtel
  • Hjärta/lungor
  • Blodtryck

Labprover

  • TSH, fritt T4
  • Blodstatus
  • P-glukos
  • Kobolamin
  • Folat
  • S-homocystein
  • Urinscreening för droger, vid behov
  • CDT eller PETH, vid behov

  • SCID-II Screen
  • SCID-5-PD, screening av all personlighetsrelaterad problematik
  • SCID-5-PD, semistrukturerad intervju för bedömning av Borderline personlighetssyndrom
  • Förekomst och värdering av andra tidigare och aktuella psykiatriska syndrom
  • Differentialdiagnostiska ställningstaganden avseende t.ex. bipolär sjukdom typ II, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, posttraumatiskt stressyndrom
  • Tidigare och aktuella suicidala beteenden och suicidrisk
  • Läkemedelsgenomgång
  • Tidigare behandlingar och behandlingseffekter
  • Sociala faktorer
  • Nätverk
  • Hemmavarande barn
  • Hereditet
  • Substansbruk
  • Psykossjukdom
  • Traumatiska livshändelser
  • Kroppslig sjukdom

Eftersom man traditionellt tvekat inför diagnostik av ungdomar är det brist på diagnostiska instrument för EIPS som är anpassade till ungdomar. Vi rekommenderar SCID-II eller SCID-5-PD intervju (borderlinedelen) med informationsinhämtning från såväl ungdom som förälder/närstående. Hänsyn behöver tas till ungdomars utvecklingsfas. Det är viktigt att klargöra att symtom/problemområden inte bara är av övergående natur och något som finns i ”vanlig tonårsutveckling” utan innebär signifikant påverkan av funktionsnivå och lidande. I DSM-5 påpekas i avsnittet om personlighetssyndrom att man vid diagnostik före 18 års ålder ska förvissa sig om att symtomen ska ha funnits under minst ett års tid.

Viktigt att notera är också att långt ifrån alla tonåringar som har självskadebeteende har EIPS. Förekomst av såväl självskadebeteende som suicidalt beteende ökar sannolikheten för att kriterier för EIPS kan vara uppfyllda (5).

Riskbedömning

Suicidriskbedömning

Patienter med EIPS kan löpa både akut och kroniskt förhöjd suicidrisk. En del av patienterna har ihållande döds- och suicidtankar under stor del av tiden. I samband med kriser kan dessa öka och uttrycka sig i planer, parasuicidala handlingar eller suicidhandlingar.

Strukturerad suicidriskbedömning (vårdprogram Suicidnära patienter) i kombination med problemlösning kring aktuella svårigheter och samarbete med etablerade vårdkontakter i öppenvård, om sådana finns, kan vara av särskild vikt vid suicidala kriser för denna patientgrupp.

samarbete med närstående även inläggning vara aktuellt. Det är dock viktigt att inläggningen används i första hand till stabilisering och tillfälligt skydd för att undvika negativa effekter av längre inläggning. Självvald inläggning/Brukarstyrd inläggning är ett alternativ som studerats för personer med EIPS i Sverige och tycks visa på lovande resultat. Det innebär att ett kontrakt skrivs med patienten om att de, vid behov, kan få tillgång till heldygnsvård utifrån att vissa krav uppfylls vid vårdsökandet och under vårdtiden. Syftet är att stärka friskfaktorer, förebygga kriser och skapa mer personcentrerad vård.

Att behandla problematiskt substansbruk är en viktig del i att minska suicidaliteten för de patienter som har samtidigt substansbruksyndrom.

Våldsriskbedömning

Det finns viss förhöjd våldsrisk vid EIPS. Framförallt kan EIPS i kombination med antisocial personlighetssyndrom och substansbruksyndrom innebära en ökad risk att utöva våld, hos både kvinnor och män Individer med EIPS löper också förhöjd risk för att bli utsatta för våld, särskilt kvinnor.

Behandling och insatser

Under de senaste 30 åren har flera effektiva behandlingar för EIPS tagits fram. Tidigare sågs EIPS som ett kroniskt tillstånd, men nu vet vi att EIPS går att behandla och att även personer som varit mycket sjuka kan tillfriskna och ha god livskvalitet.

Därför bör vårdpersonal ha en hoppfull och positiv attityd då de tillsammans med patienten går igenom diagnosen och tillsammans undersöker behandlingsalternativ.

Det är i första hand psykologisk behandling som ska användas vid EIPS. Det finns i dagsläget flera behandlingar som är etablerade i svensk psykiatrisk vård, som är specifikt utformade att adressera de svårigheter som är associerade med EIPS:

  • Dialektisk beteendeterapi (DBT)
    • Dialektisk beteendeterapi- färdighetsträning (DBT-FT)
  • Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
  • Emotion regulation group therapy (ERGT)

DBT och MBT är omfattande och långvariga (12 till 18 månader) och avser behandla all problematik relaterad till EIPS (relationer, självbild, affekter, impulsiva och självskadande beteenden). DBT-FT och ERGT är kortare behandlingar, antingen inriktade på lättare personlighetsproblematik (DBT-FT) eller självskadebeteende hos personer med EIPS (ERGT).

I en systematisk översikt gjord av Cochrane-institutet 2020 menar man att det finns indikationer på lovande resultat, men att fler studier Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) bedömde att DBT har ett begränsat evidensläge (evidensläge 3) i en rapport publicerad 2005. Det är den enda systematiska utvärderingen av behandlingar för EIPS som gjorts i Sverige.

Psychological therapies for people with borderline personality disorder

Val av behandling vid EIPS

  • Det finns viss evidens för att patientens preferens för behandling har positiv effekt på utfall.
  • Mest evidens finns för en kombination av individuell och gruppbaserad psykologisk behandling.
  • Om det primära målet för patienten är att sluta självskada bör DBT (eller Emotion Regulation Group Therapy) väljas i första hand, då man där sett snabbare effekt på detta symtom.
  • Prognostiskt negativa faktorer avseende behandling i DBT och MBT är samsjuklighet med antisocialt personlighetssyndrom. Man bör i detta fall välja en behandling baserad på de generalistiska modellerna, beskrivna nedan (GPM, SCM)
  • Personer med EIPS och intellektuell funktionsnedsättning kan behöva anpassat material för att tillgodogöra sig behandling, se tex DBT-SS. Samverkan med habiliteringen är av vikt.
  • För de patienter som inte erbjuds någon av de evidensbaserade specifika behandlingarna (DBT, MBT, ERGT) bör behandlingen utformas enligt de generella riktlinjerna i nedan följande avsnitt.

Två exempel på generalistiska modeller för behandling av EIPS i öppenvård är Structured Clinical Management (SCM) samt Good Psychiatric Management (GPM). Båda modellerna är avsedda att utföras inom öppenvården av lämplig och intresserad personal och har i randomiserade kontrollerade studier visat jämförbara resultat med MBT och DBT. De kan vara ett alternativ när specifik behandling för EIPS inte finns tillgänglig alternativt inte är lämplig, som t.ex. för personer med relativt lindrig symtomatologi/ funktionsnedsättning eller personer med samsjuklighet som gör att de inte kan inkluderas i t.ex. DBT/MBT.

Både SCM och GPM innehåller följande inslag:

  • Behandlingen ska ges av lämplig personal som vill arbeta med EIPS.
  • Patienten ska behandlas av ett team där handledning av personer med god och aktuell kunskap om EIPS och bemötande ingår.
  • Behandlingen ska innehålla ett tydligt inslag av psykopedagogik.
  • Patienten ska vara aktiv i målformulering och formulering av behandlingsplan.
  • Att öka patientens färdighet i problemlösning ska vara ett fokus i behandlingen.
  • Behandlingen ska adressera kärnproblem vid EIPS, t.ex. emotionell instabilitet och interpersonella svårigheter.
  • Behandlingen kan innehålla både beteendeinriktade interventioner, mentaliseringsinriktade interventioner, medveten närvaro och nätverksarbete.
  • Bemötande av patienten har stor betydelse. Generella tekniker såsom validering, respektfullhet och utforskande hållning ska genomsyra bemötandet.
  • Behandlingen ska utvärderas regelbundet för att ta ställning till om den är meningsfull för patienten.
  • Läkemedelsbehandling är i första hand aktuell vid samsjuklighet, inte för att behandla EIPS i sig, eller för att behandla symtom vid kris.

Behandling för EIPS bör så långt som möjligt ske i öppenvård – eller inom heldygnsvård i samverkan med öppenvård. Det finns inte någon evidensbaserad modell för hur denna patientgrupp bör behandlas inom heldygnsvården. Det finns dock modeller för att minska självskada, t.ex. genom omvårdnadsåtgärder som rekommenderas av experter på området (se Omvårdnad vid EIPS).

Det finns inget stöd för att EIPS i sig kan behandlas i heldygnsvård. I internationella riktlinjer föreslås att kortare inläggning är aktuell när det finns ett skyddsbehov på grund av suicidalitet, allvarlig samsjuklighet eller allvarlig destruktiv impulsivitet.

Vid EIPS rekommenderas att tillsammans med patienten klargöra syftet med vården och regelbundet utvärdera om vården ger det önskade resultatet. Samarbete med öppenvård är av stor vikt. Förändringar i behandlingsupplägg, t.ex. medicinering bör om möjligt göras i samråd med ansvarig läkare i öppenvård. Vid inläggning ska behandlare och patient tillsammans upprätta eller uppdatera krisplan och vårdplan, då de är hjälpmedel för att rikta vårdåtgärder och minska risk för negativa effekter av inläggningen.

På senare tid prövar flera kliniker i Sverige så kallad ”brukarstyrd” eller ”självvald” inläggning. Gemensamt för de olika varianterna är att patienter som önskar och bedöms lämpliga för detta får möjlighet att själva avgöra när de behöver inläggning. De får ett visst antal dagar att förfoga över och vissa villkor för vården, t.ex. att inte självskada på avdelningen. Modellen är inte tillräckligt utvärderad än men lovande erfarenheter finns. Läs mer i Socialstyrelsens översikt (REF) Länk till annan webbplats.

Det finns i dagsläget relativt få studier som har undersökt effekten av olika behandlingar för ungdomar med EIPS. Den mest studerade terapiformen med viss påvisbar behandlingseffekt är dialektisk beteendeterapi för ungdomar (DBT-A). Även mentaliseringsbaserad terapi för ungdomar (MBT-A) verkar lovande. Både DBT-A och MBT-A har anpassats för att bli mer lämpliga för ungdomar och deras familjer.

  • De generella rekommendationer som står under ”Val av behandling” gäller även här.
  • Tidig upptäckt/diagnosticering och tidig behandling är centrala då det har en positiv effekt på prognosen.
  • Det är viktigt att involvera föräldrar eller andra närstående aktivt i behandlingen för att t.ex. arbeta med problematiska interaktionsmönster i familjen som bidrar till ungdomens svårigheter. Föräldrar, närstående och ibland även syskon behöver stöd och handledning för att kunna hjälpa en ungdom med EIPS.
  • Ungdomar med EIPS är en särskilt svår grupp att behålla i behandling och man ska därför arbeta med ungdomens och familjens motivation att vara kvar och engagera sig i behandlingen. Detta underlättas av en validerande terapeut som bygger en stark relation med ungdomen och att man arbetar ”sida vid sida”.
  • Som vårdgivare behöver man balansera mellan ungdomars autonomi och vårdnadshavares behov av information för att kunna fatta bra beslut gällande ungdomens säkerhet och välbefinnande. Denna balansgång kan vara särskilt svår när man arbetar med ungdomar som engagerar sig i riskfyllda beteenden.
  • Många ungdomar med EIPS behöver fortsatt vård inom vuxenpsykiatrin när de fyllt 18 år. Denna övergång kan vara extra svår för denna patientgrupp då den innebär en separation och starten av en ny terapeutisk relation. Det rekommenderas därför att ha ett tätt samarbete mellan barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och vuxenpsykiatrin kring varje ungdom och en flexibilitet kring åldersgränser och behandlingsövergången.

Det är viktigt att notera att det inte finns någon väl evidensbaserad specifik farmakologisk behandling för EIPS. Tillgängliga studier är få för respektive preparat, har haft små populationer samt heterogena utfallsmått. Man ska därför alltid i första hand överväga psykologisk behandling, där evidensläget är bättre.

Farmakologisk behandling ska alltså inte användas för EIPS kärnsymtom; emotionell instabilitet, impulskontroll, instabila relationer och identitetsstörning.

Det finns inte heller evidens i tillräcklig grad för att ge behandlingsrekommendationer avseende målsymtom som självskada, irritabilitet eller nedstämdhet. Läkemedelsbehandling utan evidens riskerar dessutom att ge biverkningar utan samtidig nytta, dvs. att den kan vara värdeförstörande.

Farmakologisk behandling kan prövas vid samsjuklighet, som t.ex. antidepressiva för personer med EIPS som under en period också har egentlig depression (24). Även här är det värt att notera att det saknas studier av behandling av depression eller ångestsyndrom hos personer med EIPS. Behandlingen får därför ses som experimentell och man bör utgå från vårdprogram för respektive tillstånd.

Om patienten har pågående psykologisk behandling ska läkemedelsbehandling vara samordnad med denna.

Bensodiazepiner bör om möjligt helt undvikas vid EIPS. Vid långvarig ångestproblematik är denna preparatgrupp inte att rekommendera i och med risk för tolerans- och beroendeutveckling. Minskad impulshämning som effekt av läkemedlet kan också öka risk för självskada eller impulsivitet.

Ha en noggrann strategi för att tillsammans med patienten utvärdera behandlingseffekten. Behandlande läkare bör med patientens hjälp försöka skilja på fluktuationer i grundtillståndet och samsjuklighet, både då läkemedelsinsättning övervägs och vid utvärdering av behandlingen.

I det här sammanhanget definieras kris som att patienten försämrats med ökad suicidalitet, destruktiv impulsivitet eller annat som föranleder inläggning eller intensifierad öppenvårdskontakt.

  • För patienter som har en krisplan, utgå i första hand från de rekommendationer om farmakologisk behandling som noterats där. Krisplanen bör därför vara gemensam genom hela vårdkedjan och följa patienten.
  • Om patienten behöver sedering för att kunna sova tillräckligt eller för att mildra kraftig ångest, avstå från bensodiazpiner. Använd istället antihistaminer eller annat preparat med låg beroendepotential och toxicitet.
  • Undvik neuroleptikapreparat som behandling av affektutbrott eller utagerande beteende. Dessa tillstånd är i regel kortvariga och fluktuerande och behandlas hellre med en långsiktig strategi.
  • Sätt inte in långtidsbehandling vid kris. Således ska en hastig försämring i sig inte föranleda insättning av till exempel antidepressiva eller stämningsstabiliserande.
  • Diskutera med patienten och dokumentera vilka målsymtom som behandlingen är riktad mot. Utvärdera behandlingen med rimligt intervall.
  • Samverka med ordinarie behandlare/team eller personal inom heldygnsvården. Undersök vilka icke-farmakologiska åtgärder som kan stabilisera patienten eller minska stressorer.

Liksom för vuxna gäller att det i dagsläget inte finns belägg för läkemedelsbehandling av EIPS hos tonåringar. Läkemedelsbehandling ska begränsas till att behandla samsjuklighet (3).

Uppföljning

Uppföljning av läkemedelsbehandling och psykiatriskt allmäntillstånd bör ske vid vårdcentral eller i psykiatrisk öppenvård, se Behandling/Generalistisk modell. Det är viktigt att ha en beredskap för försämring och ökade symtom, alternativt suicidala kriser, samtidigt som fokus är på att patienten kan klara kriser i öppenvård om stödet är gott och krisplan upprättad.

I vissa fall kan uppföljning av specialiserad behandling vid EIPS (DBT, MBT, ERGT, GPM) ske vid den enhet där behandlingen skett; om patienten helt avslutar sin vårdkontakt eller remitteras för uppföljning av t.ex. deltidssjukskrivning i primärvården. Det ska dock vara tydligt för patienten att hen kan vända sig till vården vid kris.

Komplikationer

Heldygnsvård kan innebära en stor påfrestning för en person med EIPS och risken är stor att individen försämras avseende suicidala och självskadande beteenden. Det är av yttersta vikt att vårdenheter tar ansvar att skapa en så tydlig och konsekvent vårdvistelse så att sådan försämring inte behöver ske (se Omvårdnad vid EIPS).

Juridik

Tvångsvård och tvångsåtgärder vid vård av EIPS

Vid EIPS bör man, som vid all vård, sträva efter att undvika onödig tvångsvård och tvångsåtgärder inom heldygnsvård.

Självvald inläggning har visat sig vara en möjlighet att undvika tvångsvård, SI/BI Länk till annan webbplats..

Situationer där LPT Länk till annan webbplats. inte kan undvikas är t ex vid allvarlig suicidalitet där användandet av krisplan/vårdplan och frivillig vård inte varit möjligt och det finns akut suicidalitet eller annan allvarlig konsekvens av beteenden relaterade till EIPS. Det är viktigt att så snart som möjligt göra en vårdplan tillsammans med patienten och på så sätt kunna avskriva LPT-vården.

Det är särskilt viktigt att inte läkemedels behandla ett affektutbrott på avdelningen med tvång. Ofta är starka affekter och aggressiva eller självskadande beteenden kortvariga varför till exempel antipsykotiska läkemedel har onödigt långvarig effekt.

För den mindre grupp patienter som frekvent självskadas eller agerat aggressivt på vårdavdelning bör för uppgiften särskilt tränad personal tillsammans med patienten göra en vårdplan som syftar till att förhindra eskalering till tvångsåtgärder vid affektutbrott.

En viktig bidragande faktor för att undvika tvångsåtgärder är att vårdpersonalen bibehåller en lugn och känsloreglerande attityd, om patientens oro och upprördhet eskalerar. Vidare är det viktigt att personalen strävar efter att undvika fysisk konfrontation och att underlätta för patienten att själv reglera sig. SI/BI Länk till annan webbplats..

Sjukskrivning

Graden av funktionsnedsättning hos patienter med EIPS varierar mycket över tid och beroende på sjukdomsförlopp. Funktionsförmågan är också mycket olika mellan patienter. Vid behov av längre sjukskrivning är planering tillsammans med försäkringskassa och arbetsgivare av stort värde. Återgång till arbete/studier bör möjliggöras i så stor utsträckning som möjligt, då en strukturerad sysselsättning såsom arbete eller studier i flera studier visat sig i hög grad bidra till god prognos vid EIPS. Således är en viktig del i sjukskrivningsprocessen att förmedla vikten av återgång i sysselsättning och att de färdigheter patienten tillägnar sig under behandling används i en social kontext utanför vården, till exempel skola eller arbetsplats.

I enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer

Heltidssjukskrivning: EIPS i sig motiverar vanligen inte heltidssjukskrivning.

Deltidssjukskrivning: Deltidssjukskrivning kan dock behövas periodvis om det finns någon extra belastning, tills man har utrett vad som orsakar belastningen och vilken eventuell behandling och vilka stödåtgärder som kan behövas. Deltids sjukskrivning eller förebyggande sjukpenning kan också behövas för att delta i EIPS-specifik behandling, vilken ofta är relativt tidskrävande.

Samsjuklighet: Föreligger samsjuklighet bör arbetsförmågan även bedömas utifrån rekommendation för det tillståndet, med beaktande av den belastning som EIPS i kombination med samsjuklighet innebär.

Försäkringskassan  Länk till annan webbplats.finns blanketter för sjukvården.

Omvårdnad

Omvårdnaden är en process som initieras av sjuksköterskan genom att sätta omvårdnadsdiagnoser och komma överens om omvårdnadsåtgärder i samverkan med patienten och eventuellt närstående. Arbetssättet främjar delaktighet och patientsäkerhet eftersom vårdplanen formuleras tillsammans med patienten. Omvårdnaden skapas i sin helhet genom det individuella och relationsskapande mötet med patienten.

Läs mer i kapitel Omvårdnad vid EIPS

  1. Chanen et al: Diagnosis and Treatment of Borderline Personality Disorder in Young People. Curr Psych Rep (2020) 22:25?
  2. Review (2018:9 199-210) Guilé J M et al Adolesc Health, Medicine and Therapeutics
  3. Storebø OJ, Stoffers-Winterling JM, Völlm BA, Kongerslev MT, Mattivi JT, Jørgensen MS, Faltinsen E, Todorovac A, Sales CP, Callesen HE, Lieb K, Simonsen E
  4. Witt KG, Hetrick SE, Rajaram G, Hazell P, Taylor Salisbury TL, Townsend E, Hawton K. Interventions for self‐harm in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 3. Art. No.: CD013667. DOI: 10.1002/14651858.CD013667.pub2. Accessed 16 August 2023.
  5. Stoffers-Winterling JM, Storebø OJ, Pereira Ribeiro J, Kongerslev MT, Völlm BA, Mattivi JT, Faltinsen E, Todorovac A, Jørgensen MS, Callesen HE, Sales CP, Schaug JP, Simonsen E, Lieb K
  6. Cochrane 2022 (som inkluderar vissa läkemedelsstudier med tonåringar

Om innehållet

Granskad: Augusti 2023

Författare: Hanna Sahlin, med dr., leg psykolog, specialist klinisk psyk, Centrum för psykiatriforskning, CPF. Ludmila Solomin, med dr, barn- och ungdomspsykiater, överläkare, BUP/DBT-team. Lena Lundholm, med dr., leg psykolog, verksamhetschef Wemind.

Granskad av: Sakkunniga i Regionalt programområde Psykisk hälsa, Region Stockholm samt remissinstanserna enligt projektplan.

Till toppen