Emotionell instabilt personlighetssyndrom - EIPS

EIPS kännetecknas av

  • Ett genomgående mönster av instabila relationer, kraftiga känslomässiga svängningar och en osäkerhet kring självbild och identitet.
  • Känslomässiga svängningar som kan ske flera gånger dagligen och upplevs ofta svåra att förutspå och hantera.
  • Ofta förekommande självskadebeteende och suicidhandlingar.

Vård och remiss

Personer med diagnosen Emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) utmärks av instabila relationer, impulsivitet, instabil självbild samt starka och ofta förekommande känslomässiga svängningar som kan vara svåra att förutse. Självskadebeteende och suicidala handlingar är vanliga i samband med EIPS. Funktionsnivån vid EIPS kan variera hos den enskilda patienten och vid påfrestningar i nära relationer kan sjukdomsbilden försämras med förhöjd risk för suicidalt beteende, ilskeutbrott och kraftig ångest. ICD-diagnosen EIPS motsvarar Borderline personlighetssyndrom i diagnossystemet DSM-5 som används i stor utsträckning i svensk psykiatri.

EIPS kan debutera med olika symtom men det är inte ovanligt att patienter med EIPS först kommer i kontakt med primärvården med depression- eller ångestsymtom. Ofta ger sedvanlig behandling med psykologiska eller farmakologiska insatser inte förväntad effekt på dessa symtom. Patienter med EIPS som tidigare haft kontakt med psykiatrin kan senare bli aktuella för viss uppföljning inom primärvården.

  • Om misstanke om EIPS väcks och diagnosen inte tidigare är känd, remitteras patienten till specialistpsykiatrin för fortsatt utredning.
  • Skäl att överväga utredning för EIPS finns om
    • det i anamnesen framkommer långvariga och påtagliga svårigheter att fungera i relationer
    • snabba och starka svängningar i humöret
    • impulsivitet/risktagande
    • icke-suicidal självskada och/eller suicidalitet
  • Svårhanterliga känslostormar och suicidalitet är ofta relaterad till konflikter i relationer där patienten har upplevelser av svek eller övergivande.
  • Diagnos EIPS ska endast sättas av vårdpersonal (psykolog eller läkare) med erfarenhet av patientgruppen och efter diagnostisk utredning som beskriven i detta vårdprogram.
  • Vid misstanke om EIPS kan primärvården gärna kontakta specialistpsykiatrin för konsultation. På flera kliniker finns speciella team för EIPS som kan bidra med råd om utredning, handläggning eller remittering.
  • Patient med diagnos EIPS som försämrats i sin grundproblematik eller drabbats av komorbid psykisk ohälsa bör remitteras till specialistpsykiatrin.
  • Av emissen till specialistpsykiatrin bör framgå:
    • Psykiatrisk anamnes och aktuell beskrivning av symtom och funktion
    • Genomförd utredning
    • Beskrivning av genomgången behandling
    • Beskrivning av patientens psykiska hälsotillstånd då den allmänmedicinska vården avslutas
    • Aktuell suicidriskbedömning
    • Aktuell läkemedelsbehandling

Patienter som har EIPS-diagnos med lindrigare funktionspåverkan och som inte planeras för ytterligare psykologisk behandling kan i vissa fall behandlas inom primärvården. Primärvårdens roll kan i sådana fall till exempel vara att ombesörja sjukskrivning och fortsatt förskrivning av läkemedel.

Det kan röra sig om:

  • Patienter som inte har behov av specialistpsykiatrisk vård
  • Patienter som tagit del av vårdinsatser och är förbättrade och i stabil fas
  • Patienter med stabil, låg funktionsnivå som har bedömts inte ha förutsättningar att förbättras av ytterligare psykiatrisk behandling.
  • Av remissen till primärvården bör framgå
    • Diagnos
    • Genomförd utredning
    • Beskrivning av genomgången behandling
    • Beskrivning av patientens psykiska hälsotillstånd då den specialistpsykiatriska vården avslutas
    • Under vilka omständigheter man kan/bör kontakta specialistpsykiatrin
    • Aktuell suicidriskbedömning
    • Aktuell läkemedelsbehandling
    • Vilken behandlingsinsats patienten och remittenten önskar av primärvården

Patienter som remitteras från specialistpsykiatri till primärvård för medicinsk uppföljning och/eller sjukskrivning bör vid avslutande besök ha:

  • Aktuell krisplan som patienten medverkat till att upprätta. Krisplanen ska beskriva hur patienten själv (och med hjälp av anhöriga) kan hantera kriser, när kontakt med primärvård och/eller specialistpsykiatri/jourmottagning bör initieras och i vilket syfte.
  • Aktuell medicinlista.
  • Tydlig information om vart remissen skickats och hur patienten bör agera om vårdkontakten inte fungerar.

Patienter bör återaktualiseras hos psykiatrin vid försämring, psykiatrisk samsjuklighet eller större kriser som kräver insatser från specialistpsykiatrin.

Ungdomar med EIPS-problembild ska bedömas/utredas och behandlas inom barn- och ungdomspsykiatrin. Intensifierad öppenvård (se Behandling) rekommenderas. Heldygnsvård kan behövas när suicidrisken är hög eller svårbedömd med syfte att ge skydd och motivera till öppenvårdsbehandling. För ungdomar är samverkan med skola och socialtjänst ofta aktuell.

Symtom och kriterier

EIPS kännetecknas av:

  • Ett genomgående mönster av instabila relationer, kraftiga känslomässiga svängningar och en osäkerhet kring självbild och identitet.
  • Känslomässiga svängningar som kan ske flera gånger dagligen och upplevs ofta svåra att förutspå och hantera.
  • Ofta förekommande självskadebeteende och suicidhandlingar.

Funktionsnivån vid EIPS kan variera inom en och samma person, vilket gör att omgivningen ofta har svårt att förstå och stötta individer med EIPS. Vid påfrestningar i nära relationer kan individen med EIPS ofta försämras kraftigt, med risk för suicidala beteenden, ilskeutbrott och kraftig ångest. Individer med EIPS har hög samsjuklighet med andra psykiatriska syndrom och andra personlighetssyndrom, framförallt ångest- och förstämningssyndrom.

Det finns två diagnostiska system som används inom psykiatrin och med vilka diagnosen Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS) kan ställas: DSM-5 från Amerikanska Psykiatriska Föreningen och ICD-10 från Världshälsoorganisationen, WHO. Inom vården används ICD-10-systemets koder för rapportering till patientregistret.

DSM-5-systemet är vanligt förekommande i svensk psykiatri och där kallas EIPS-diagnosen för Borderline personlighetssyndrom. För att ställa diagnosen Borderline personlighetssyndrom måste de generella diagnoskriterierna för personlighetssyndrom först och främst vara uppfyllda.

Det innebär att svårigheterna som individen beskriver

  • ska vara varaktiga och oflexibla
  • ska vara avvikande från individens sociokulturella miljö
  • ska påverka sättet att tänka, reagera känslomässigt, fungera interpersonellt eller ska påverka förmågan till impulskontroll

Först därefter kan ställning tas till huruvida individen uppfyller de specifika diagnoskriterierna för Borderline personlighetssyndrom.

Borderline personlighetssyndrom karakteriseras av ett genomgående mönster av påfallande instabilitet med avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Problematiken visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fem av följande uttryck (1):

  1. Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer. (Observera: Suicidalt eller självskadande beteende som beskrivs under kriterium 5 ska inte räknas in här).
  2. Uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer som kännetecknas av omväxlande extrem idealisering respektive extrem nedvärdering.
  3. Identitetsstörning: Uttalad och ihållande instabilitet med avseende på självbild eller känsla av sammanhållen personlig identitet.
  4. Visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (t.ex. slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). (Observera: Suicidalt eller självskadande beteende som beskrivs under kriterium 5 ska inte räknas in här.)
  5. Visar upprepat suicidalt beteende, gör suicidala utspel, suicidhotar eller självskadar.
  6. Är affektivt instabil, vilket beror på en påfallande benägenhet att reagera med förändrad sinnesstämning (t.ex. intensiv episodisk dysfori, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar).
  7. Kroniska tomhetskänslor.
  8. Uppvisar inadekvat, intensiv ilska eller har svårt att kontrollera sin ilska (t.ex. upprepade raseriutbrott, ständig argsinthet, upprepade slagsmål).
  9. Har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symtom.

I ICD-10 Länk till annan webbplats. beskrivs Emotionellt instabil personlighetsstörning (F60.3) mer övergripande. EIPS är en personlighetsstörning som karakteriseras av en uttalad tendens att agera impulsivt och utan att betänka eventuella konsekvenser. Humöret är oberäkneligt och föränderligt. Det är vanligt med affektutbrott och en oförmåga att kontrollera de våldsamma reaktionerna. Det finns en tendens till grälsjukt och konfliktsökande beteende, speciellt då impulsiva handlingar bromsas eller hindras.

ICD-10 Länk till annan webbplats. urskiljer två typer av personlighetssyndromet:

  • Den impulsiva typen som främst karakteriseras av emotionell instabilitet och brist på impulskontroll.
  • Borderlinetypen som karakteriseras av osäkerhet vad beträffar självuppfattning, livsmål och inre val, en kronisk känsla av inre tomhet, intensiva och instabila interpersonella relationer samt en tendens till självdestruktivt beteende inklusive suicidhandlingar och suicidförsök (2).

Att diagnostisera EIPS före 18 års ålder har länge varit kontroversiellt, men forskning under det senaste decenniet har visat att diagnosen under åtminstone mellersta och senare tonåren är lika tillförlitlig som hos vuxna trots att t.ex. affektiv instabilitet och osäkerhet kring självbild och identitet i viss mån kan förekomma som normalfenomen hos ungdomar. I DSM-systemet kan flertalet personlighetssyndrom diagnosticeras före 18 års ålder om symtomen funnits i minst ett år.

En faktor som talat emot tidig diagnos har varit att diagnosen borderline personlighetsstörning skulle kunna innebära ett stigma för ungdomen både i kontakter med vården och som ”själv-stigma”.

EIPS blir ofta märkbar efter puberteten och har en ”peak” under ung vuxenålder för att sedan minska under resten av livet. Jämfört med vuxna så har ungdomar ofta en övervikt av de mer ”akuta” symtomen på EIPS, dvs. återkommande självskada och suicidalt beteende, impulsivitet och överdriven ilska.

Det finns starka skäl att tidigt identifiera emotionell instabilitet. Ungdomar med EIPS-symtom är i riskzonen för risktagande, självskadebeteende och har en påtaglig samsjuklighet i olika psykiatriska tillstånd. De har en allvarlig nedsättning av psykosocial funktionsnivå som ofta visar sig bestå upp i vuxen ålder. Diagnos-specifik behandling har visat sig ha effekt redan i tonåren och därför förespråkas numera diagnostik och behandling redan under tonåren för att minska risk för långdraget förlopp och negativa konsekvenser av tillståndet (komplikationer som uppstår i kontakt med vården som t.ex. övermedicinering, risktagande/trauma, framtida låg psykosocial funktionsnivå och dödlighet).

De diagnostiska hjälpmedel (inklusive SCID-5-PD intervjun) som finns idag behöver fortsatt anpassning till ungdomar så att kriterier och frågor är anpassade till ungdomars utvecklingsfas. Information bör inhämtas från ungdomen själv men också från föräldrar/närstående.

Sammanfattningsvis är det viktigt att tidigt upptäcka en problematik med emotionell instabilitet, så att ungdomen kan erbjudas adekvat behandling. Många team inom BUP i Sverige som arbetar med behandling för emotionell instabilitet har inte krav på diagnos utan man gör en bedömning av om ungdomen har en problembild som överensstämmer med EIPS. I dessa fall kan man välja att avvakta med diagnos, det viktiga är att problematiken upptäcks och behandling ges (3-7).

Epidemiologi

EIPS i befolkningen

Prevalensen av EIPS bedöms vara 1-2 procent. Tre mindre men välgjorda studier har visat på en punktprevalens av EIPS i befolkningen på 0,7 procent, däribland en norsk studie från 2001 som torde spegla svensk demografi relativt väl. Symtom på EIPS debuterar i adolescensen eller tidig vuxenålder. EIPS tycks vara lika vanligt bland män som bland kvinnor i befolkningen.

EIPS i kliniska populationer

I kliniska populationer är förekomsten av EIPS hög, cirka 4 procent inom primärvården, 10-20 procent inom psykiatrisk öppenvård och 20-40 procent inom psykiatrisk heldygnsvård. I kliniska populationer är 75 procent av patienter med EIPS kvinnor. Samsjukligheten skiljer sig mellan könen, där kvinnor med EIPS har högre samsjuklighet med ätstörningar, posttraumatiskt stressyndrom och andra ångest- och förstämningssyndrom. Män med EIPS har i högre grad samsjuklighet med missbruk, och antisocial- och/eller narcissistisk personlighetsstörning.

EIPS har inte ett kroniskt förlopp som tidigare antagits. EIPS går ofta i spontan remission, bland annat med stigande ålder, men är också i hög grad påverkbart av behandling/ strukturerade interventioner. Självmordsförsök, självmordsgester och/eller icke-suicidalt självskadebeteende förekommer hos över 80 procent av individer med EIPS. Risken för självmord är ca 4-10 procent (1,8-11).

Förekomsten av EIPS hos tonåringar varierar något mellan 1-4 procent i olika undersökningar. Prevalensen ligger därmed ungefär på samma nivå som förekomsten av EIPS bland vuxna. Hos tonåriga öppenvårdspatienter är förekomsten 11 procent och hos slutenvårdspatienter upp till 50 procent (3,4).

Bemötande

Personer med EIPS känner sig ofta stigmatiserade och diskriminerade i vården, framförallt de som har eller haft ett självskadebeteende. Många patienter upplever att vårdpersonal är dömande, inte lyssnar och saknar kunskap om självskadebeteende och psykiatri, vilket kan avskräcka från framtida vårdsökande. Vid EIPS är tillit till andra människor ofta kopplat med oro. Personens sätt att möta vårdpersonal kan variera på grund av de interpersonella svårigheterna och de snabbt växlande affekterna. Detta medför att en del vårdpersonal kan uppleva kontakten som oförutsägbar och ansträngande vilket i sin tur kan innebära bemötandeproblem.

Följande rekommendationer är därför av särskild vikt för god omvårdnad och prognos vid EIPS

  • Bemötandet ska präglas av respektfullhet, en icke-dömande hållning, förmedling av hopp och att patienten ses som en autonom varelse.
  • Personal inom psykiatrisk vård som behandlar patienter med EIPS ska ha utbildning och handledning i bemötande vid EIPS. Användandet av validering är en framgångsfaktor vid bemötande vid EIPS. Validering innebär att personalen aktivt visar intresse för patientens upplevelser och förmedlar det begripliga i deras reaktioner.
  • Patienten ska så långt som möjligt behandlas av personer med kunskap och intresse av EIPS.
  • Patienten ska vara aktivt engagerad i vårdplan och krisplan. Vårdplanen bör utgå från patientens problem- och målformulering i samverkan med vårdens möjligheter och ansvar.
  • Personal inom till exempel primärvård eller medicin- och kirurgakutmottagning ska ha grundläggande kunskaper om självskada, suicidhandlingar och bemötande vid EIPS.
  • Vid självskadebeteende ska kontroll- och tvångsåtgärder undvikas i mesta möjliga mån, se Omvårdnad.
  • Bemötande vid suicidalitet, se Riskbedömning.

Nationella Självskadeprojektets webbplats Länk till annan webbplats.finns en webbutbildning i bemötande för vårdpersonal som är tillämplig i mötet med patienter med EIPS (12).

Många ungdomar upplever svårigheter med att söka hjälp och att berätta om sitt tillstånd och eventuella självskadebeteende. De vänder sig ofta till sina kamrater. Vården och skolan har ett ansvar för att unga ska veta var hjälpen finns och följa upp att de faktiskt får stöd och behandling.

När en ung person söker hjälp behöver vården vara lättillgänglig, särskilt då ungdomars ambivalens kan leda till att de ändrar sig om de måste vänta på behandling.

Riskfaktorer

För insjuknande

Tvillingstudier har visat att EIPS tycks ha en särskilt stark genetisk komponent där de nedärvda dragen inkluderar impulsivitet, aggression och emotionell reaktivitet. Miljöfaktorer som ökar risken för att utveckla EIPS är en uppväxtmiljö präglad av missbruk, vanvård, fysiskt och/eller sexuellt våld och konfliktfyllda relationer till båda föräldrarna. Riskfaktorer hos individen är negativ affektivitet (depression, ångest) och impulsivitet.

För återfall/utebliven remission

  • Missbruk
  • Konfliktfyllda relationer/separationer
  • Självskadebeteende/suicidala beteenden
  • Obehandlade ångest- och förstämningssyndrom
  • Stress

(9,13-15)

Differentialdiagnostik

Psykiatriska tillstånd som kan förväxlas med EIPS är:

I den differentialdiagnostiska bedömningen är det angeläget att ha inhämtat en grundlig anamnes där en kronologisk beskrivning är inkluderad. För att skilja ångest och nedstämdhet vid depression från en försämring i EIPS-symtom måste aktuella symtom, funktionsnivå och beteenden relateras till patientens habitualtillstånd. Psykotiska symtom är vanliga vid EIPS, särskilt i samband med posttraumatiskt stressyndrom, depression och missbruk, men innebär sällan att individen har en samtidig psykossjukdom, utan kan snarare ses som en del av kriterium 9 (stressrelaterad dissociation, paranoida symtom).

Det kan också vara hjälpsamt att undersöka i vilka sammanhang symtom eller beteenden yttrar sig.

Symtom som liknar till exempel depression kan visa sig vara utlösta av en relationell händelse, och kan då bättre förstås som problem med relationsfärdigheter och emotionsreglering (9).

En försvårande faktor när det gäller differentialdiagnostik EIPS och bipolärt syndrom i ungdomsåren är att det ibland inte tydligt utkristalliserat sig hur episoder med sänkt respektive förhöjt stämningsläge kommer. Det kan vara svårt att veta om förändringarna just är stämningslägesförändringar eller mer av känsloförändringar som en respons på händelser i personens liv (3).

Samsjuklighet

EIPS är associerat med hög grad av samsjuklighet. Ettårsprevalensen av samtidigt missbruk, ångestsyndrom och förstämningssyndrom är mer än 50 procent hos individer med EIPS. Samsjukligheten varierar beroende av kön. Bland män är samsjuklighet med alkohol- eller drogmissbruk och antisocial personlighetsstörning vanligt. Bland kvinnor med EIPS är alkohol- eller drogmissbruk, ätstörningar och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) vanligt. Nyare forskning visar också på en hög samsjuklighet med ADHD (16-36 procent). Komorbida tillstånd vid EIPS kan vara:

Vid EIPS är det särskilt viktigt att säkerställa att nytillkomna eller tilltagande symtom verkligen utgör komorbid ohälsa och inte kan förklaras med fluktuationer i grundsjukdomen. Samtidigt bör man ha i åtanke att personer med EIPS har ökad risk för flera psykiatriska tillstånd. Denna paradox föranleder en noggrann bedömning och öppenhet för att omvärdera diagnostiken efter hand.

Gå igenom tidigare prövade behandlingar. Avsluta behandling som inte varit effektiv.

Fluktuerande nedstämdhet och generell ångest behandlas i de flesta fall bäst genom en specifik behandling för EIPS (evidensbaserad psykologisk behandling) och inte med läkemedel. För specifika ångestsyndrom såsom PTSD eller paniksyndrom kan evidensbaserade KBT-protokoll ges som tillägg inom ramen för pågående vårdkontakt (EIPS-specifik behandling eller en stödkontakt).

Missbruk/beroende kan med fördel behandlas av eller i samråd med beroendevård. Det är angeläget att det finns gott samarbete mellan de inblandade vårdgivarna. Likaledes kan samverkan ske med psykosvård eller bipolärmottagning i förekommande fall (8,16).

Studier av EIPS hos tonåringar har visat att de möjligen har en ännu högre frekvens av psykiatrisk samsjuklighet än vuxna med EIPS. De vanligaste diagnoserna för tonåringar vid sidan av EIPS är: förstämningssyndrom, ätstörningar, dissociativa tillstånd och PTSD samt missbruk. Jämfört med ungdomar med andra psykiatriska diagnoser har ungdomar med EIPS signifikant högre frekvens av psykiatrisk samsjuklighet och dessutom ofta en kombination av utåtriktade symtom (t.ex. adhd, trotssyndrom, uppförandestörning) och inåtvända symtom, t.ex. förstämningssyndrom och ångestsjukdomar som separationsångest, PTSD eller social fobi, (3,4).

Utredning

Inför eventuellt vårdåtagande ska alltid en Basutredning göras.

Symtom som liknar EIPS kan uppstå vid krisreaktioner, bipolärt syndrom, depression, posttraumatiskt stressyndrom, substansmissbruk och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, varför EIPS alltid ska bedömas genom diagnostisk strukturerad intervju för bedömning av personlighetssyndrom (SCID-5-PD), genomförd av en för uppgiften tränad psykolog eller läkare.

Somatiskt status

  • Thyroidea
  • Cor/pulm
  • Blodtryck

Labprover

  • TSH, fritt T4
  • Blodstutus
  • P-glukos
  • Kobolamin
  • Folat
  • Urinscreening för droger, vid behov
  • CDT eller PETH, vid behov

  • SCID-5-PD Screen för screening av all personlighetsrelaterad problematik
  • SCID-5-PD, semistrukturerad intervju för bedömning av Borderline personlighetssyndrom
  • Förekomst och värdering av andra tidigare och aktuella psykiatriska syndrom
  • Differentialdiagnostiska ställningstaganden avseende t.ex. bipolär sjukdom typ II, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, posttraumatiskt stressyndrom
  • Tidigare och aktuella suicidala beteenden och suicidrisk
  • Läkemedelsgenomgång
  • Tidigare behandlingar och behandlingseffekter
  • Sociala faktorer
  • Nätverk
  • Hemmavarande barn
  • Hereditet
  • Substansmissbruk
  • Traumatiska livshändelser
  • Somatisk sjukdom

Eftersom man traditionellt tvekat inför diagnostik av ungdomar är det brist på diagnostiska instrument för EIPS som är anpassade till ungdomar. Vi rekommenderar SCID-PD intervju (borderlinedelen) med informationsinhämtning från såväl ungdom som förälder/närstående. Hänsyn behöver tas till ungdomars utvecklingsfas och det är viktigt att klargöra att symtom/problemområden inte bara är av övergående natur och något som finns i ”vanlig tonårsutveckling” utan innebär signifikant påverkan av funktionsnivå och lidande. I DSM-5 påpekas i avsnittet om personlighetssyndrom att man vid diagnostik före 18 års ålder ska förvissa sig om att symtomen ska ha funnits under minst ett års tid.

Viktigt att notera är också att långt ifrån alla tonåringar som har självskadebeteende har EIPS. Förekomst av såväl självskadebeteende som suicidalt beteende ökar sannolikheten för att kriterier för EIPS kan vara uppfyllda (3-5).

Riskbedömning

Suicidriskbedömning

Forskningen har visat att risken för suicid för personer med EIPS ligger mellan 4-10 procent. Patienter som har pågående specifik behandling har lägre suicidrisk än obehandlade.

Patienter med EIPS kan löpa både akut och kroniskt förhöjd suicidrisk. En del av patienterna har ihållande döds- och suicidtankar under stor del av tiden. I samband med kriser kan dessa öka och uttrycka sig i planer, parasuicidala handlingar eller suicidhandlingar.

Strukturerad suicidriskbedömning (vårdprogram Suicidnära patienter) i kombination med problemlösning kring aktuella svårigheter och samarbete med etablerade vårdrelationer i öppenvård, om sådana finns, kan vara av särskild vikt vid suicidala kriser för denna patientgrupp.

Om suicidrisken bedöms akut förhöjd kan utöver intensifierad öppenvårdskontakt och samarbete med närstående även inläggning vara aktuellt. Det är dock viktigt att inläggningen används i första hand till stabilisering och tillfälligt skydd för att undvika negativa effekter av längre inläggning.

Att behandla missbruk är en viktig del i att minska suicidaliteten för de patienter som har komorbid missbrukssjukdom.

Våldsriskbedömning

Det finns viss förhöjd våldsrisk vid EIPS. Framförallt kan EIPS i kombination med antisocial personlighetsstörning och missbruk eller beroende innebära en ökad risk att utöva våld, framförallt hos män (22,23).

Behandling och insatser

Under de senaste 20 åren har flera effektiva behandlingar för EIPS tagits fram. Tidigare sågs EIPS som ett kroniskt tillstånd, men nu vet vi att EIPS går att behandla och att även personer som varit mycket sjuka kan tillfriskna och ha god livskvalitet.

Därför bör vårdpersonal ha en hoppfull och positiv attityd då de tillsammans med patienten går igenom diagnosen och tillsammans undersöker behandlingsalternativ.

Det är i första hand psykologisk behandling som ska användas vid EIPS. Det finns i dagsläget flera behandlingar som är specifikt utformade att adressera de svårigheter som är associerade med EIPS:

  • Dialektisk beteendeterapi (DBT)
  • Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
  • Överföringsfokuserad terapi (TFT)
  • Schemafokuserad terapi (SFT)
  • Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS)

Samtliga är omfattande och långvariga (12 till 18 månader). I en systematisk översikt gjord av Cochrane-institutet 2012 menar man att det finns indikationer på lovande resultat, men att fler studier behövs. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) bedömde att DBT har ett begränsat evidensläge (evidensläge 3) i en rapport publicerad 2005. Det är den enda systematiska utvärderingen av behandlingar för EIPS som gjorts i Sverige.

Val av behandling vid EIPS

  • Det finns viss evidens för att patientens preferens för behandling har positiv effekt på utfall.
  • Mest evidens finns för en kombination av individuell och gruppbaserad psykologisk behandling.
  • Om det primära målet för patienten är att sluta självskada bör DBT (eller Emotion Regulation Group Therapy) väljas i första hand, då man där sett snabbare effekt på detta symtom.
  • Prognostiskt negativa faktorer avseende behandling i DBT och MBT är komorbid antisocialt personlighetssyndrom. Man bör i detta fall välja en behandling baserad på de generella riktlinjerna.
  • Personer med EIPS och intellektuell funktionsnedsättning kan behöva anpassat material för att tillgodogöra sig behandling. Samverkan med habiliteringen är av vikt.
  • För de patienter som inte erbjuds någon av de evidensbaserade specifika behandlingarna (DBT, MBT, TFT, SFT) bör behandlingen utformas enligt de generella riktlinjerna i nedan följande avsnitt.

Två exempel på generalistiska modeller för behandling av EIPS i öppenvård är Structured Clinical Management (SCM) samt Good Psychiatric Management (GPM). Båda modellerna är avsedda att utföras inom öppenvården av lämplig och intresserad personal och har i randomiserade kontrollerade studier visat jämförbara resultat med MBT och DBT. De kan vara ett alternativ när specifik behandling för EIPS inte finns tillgänglig alternativt inte är lämplig, som t.ex. för personer med relativt lindrig symtomatologi/ funktionsnedsättning eller personer med komorbida tillstånd som gör att de inte kan inkluderas i t.ex. DBT/MBT.

Både SCM och GPM innehåller följande inslag:

  • Behandlingen ska ges av lämplig personal som vill arbeta med EIPS.
  • Patienten ska behandlas av ett team där handledning av personer med god och aktuell kunskap om EIPS och bemötande ingår.
  • Behandlingen ska innehålla ett tydligt inslag av psykopedagogik.
  • Patienten ska vara aktiv i målformulering och formulering av behandlingsplan.
  • Att öka patientens färdighet i problemlösning ska vara ett fokus i behandlingen.
  • Behandlingen ska adressera kärnproblem vid EIPS, t.ex. emotionell instabilitet och interpersonella svårigheter.
  • Behandlingen kan innehålla både beteendeinriktade interventioner, mentaliseringsinriktade interventioner, medveten närvaro och nätverksarbete.
  • Bemötande av patienten har stor betydelse. Generella tekniker såsom validering, respektfullhet och utforskande hållning ska genomsyra bemötandet.
  • Behandlingen ska utvärderas regelbundet för att ta ställning till om den är meningsfull för patienten.
  • Läkemedelsbehandling är i första hand aktuell vid komorbid sjukdom, inte för att behandla EIPS i sig eller för att behandla symtom vid kris.

Behandling för EIPS bör så långt som möjligt ske i öppenvård – eller inom heldygnsvård i samverkan med öppenvård. Det finns inte någon evidensbaserad modell för hur denna patientgrupp bör behandlas inom heldygnsvården. Det finns dock modeller för att minska självskada, t.ex. genom omvårdnadsåtgärder (se Omvårdnad) som rekommenderas av experter på området.

Det finns inget stöd för att EIPS i sig kan behandlas i heldygnsvård. I internationella riktlinjer föreslås att kortare inläggning är aktuell när det finns ett skyddsbehov på grund av suicidalitet, allvarliga komorbida tillstånd eller allvarlig destruktiv impulsivitet.

Vid EIPS rekommenderas att tillsammans med patienten klargöra syftet med vården och regelbundet utvärdera om vården ger det önskade resultatet. Samarbete med öppenvård är av stor vikt. Förändringar i behandlingsupplägg, t.ex. medicinering bör om möjligt göras i samråd med ansvarig läkare i öppenvård. Vid inläggning ska behandlare och patient tillsammans upprätta eller uppdatera krisplan och vårdplan, då de är hjälpmedel för att rikta vårdåtgärder och minska risk för negativa effekter av inläggningen.

På senare tid prövar flera kliniker i Sverige så kallad ”brukarstyrd” eller ”självvald” inläggning. Gemensamt för de olika varianterna är att patienter som önskar och bedöms lämpliga för detta får möjlighet att själva avgöra när de behöver inläggning. De får ett visst antal dagar att förfoga över och vissa villkor för vården, t.ex. att inte självskada på avdelningen. Modellen är inte tillräckligt utvärderad än men lovande erfarenheter finns. Läs mer i halvårsrapporten Självvald inläggning (SI) - en krisintervention för personer med emotionell instabilitet och självskadebeteende Länk till annan webbplats. (januari till juni 2016 - Norra Stockholms Psykiatri) (24, 25, 27, 28).

Det finns i dagsläget relativt få studier som har undersökt effekten av olika behandlingar för ungdomar med EIPS. De mest lovande terapiformerna i nuläget är dialektisk beteendeterapi för ungdomar (DBT-A) och mentaliseringsbaserad terapi för ungdomar (MBT-A). Både DBT-A och MBT-A har anpassats för att bli mer lämpliga för ungdomar och deras familjer.


  • De generella rekommendationer som står under ”Val av behandling” gäller även här.
  • Tidig upptäckt/diagnosticering och tidig behandling är centrala då det har en positiv effekt på prognosen.
  • Man ska involvera föräldrar eller andra närstående aktivt i behandlingen för att t.ex. arbeta med problematiska interaktionsmönster i familjen som bidrar till ungdomens svårigheter. Föräldrar, närstående och ibland även syskon behöver stöd och handledning för att kunna hjälpa en ungdom med EIPS.
  • Ungdomar med EIPS är en särskilt svår grupp att behålla i behandling och man ska därför arbeta med ungdomens och familjens motivation att vara kvar och engagera sig i behandlingen. Detta underlättas av en validerande terapeut som bygger en stark relation med ungdomen och att man arbetar ”sida vid sida”.
  • Som vårdgivare behöver man balansera mellan ungdomars autonomi och vårdnadshavares behov av information för att kunna fatta bra beslut gällande ungdomens säkerhet och välbefinnande. Denna balansgång kan vara särskilt svår när man arbetar med ungdomar som engagerar sig i riskfyllda beteenden.
  • Många ungdomar med EIPS behöver fortsatt vård inom vuxenpsykiatrin när de fyllt 18 år. Denna övergång kan vara extra svår för denna patientgrupp då den innebär en separation och starten av en ny terapeutisk relation. Det rekommenderas därför att ha ett tätt samarbete mellan barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och vuxenpsykiatrin kring varje ungdom och en flexibilitet kring åldersgränser och behandlingsövergången (4,26,29,31-36).

Det är viktigt att notera att det inte finns någon väl evidensbaserad specifik farmakologisk behandling för EIPS. Tillgängliga studier är få för respektive preparat, har haft små populationer samt heterogena utfallsmått. Man ska därför alltid i första hand överväga psykologisk behandling, där evidensläget är bättre (37).

Farmakologisk behandling ska alltså inte användas för EIPS kärnsymtom; emotionell instabilitet, impulskontroll, stormiga relationer och identitetsstörning (24).

Det finns inte heller evidens i tillräcklig grad för att ge behandlingsrekommendationer avseende målsymtom som självskada, irritabilitet eller nedstämdhet. Läkemedelsbehandling utan evidens riskerar dessutom att ge biverkningar utan samtidig nytta, dvs. att den kan vara värdeförstörande.

Farmakologisk behandling kan prövas vid komorbid sjukdom, som t.ex. antidepressiva för personer med EIPS som under en period också har egentlig depression (24). Även här är det värt att notera att det saknas studier av behandling av depression eller ångestsyndrom hos personer med EIPS. Behandlingen får därför ses som experimentell och man bör utgå från vårdprogram för respektive tillstånd.

Om patienten har pågående psykologisk behandling ska läkemedelsbehandling vara samordnad med denna.

Bensodiazepiner bör om möjligt helt undvikas vid EIPS. Vid långvarig ångestproblematik är denna preparatgrupp inte att rekommendera i och med risk för tolerans- och beroendeutveckling. Minskad impulshämning som effekt av läkemedlet kan också öka risk för självskada eller impulsivitet.

Ha en noggrann strategi för att tillsammans med patienten utvärdera behandlingseffekten. Behandlande läkare bör med patientens hjälp försöka skilja på fluktuationer i grundtillståndet och komorbid sjukdom, både då läkemedelsinsättning övervägs och vid utvärdering av behandlingen.

I det här sammanhanget definieras kris som att patienten försämrats med ökad suicidalitet, destruktiv impulsivitet eller annat som föranleder inläggning eller intensifierad öppenvårdskontakt.

  • För patienter som har en krisplan, utgå i första hand från de rekommendationer om farmakologisk behandling som noterats där. Krisplanen bör därför vara gemensam genom hela vårdkedjan och följa patienten.
  • Om patienten behöver sedering för att kunna sova tillräckligt eller för att mildra kraftig ångest, avstå från bensodiazpiner. Använd istället antihistaminer eller annat preparat med låg beroendepotential och toxicitet.
  • Undvik neuroleptikapreparat som behandling av affektutbrott eller utagerande beteende. Dessa tillstånd är i regel kortvariga och fluktuerande och behandlas hellre med en långsiktig strategi.
  • Sätt inte in långtidsbehandling vid kris. Således ska en hastig försämring i sig inte föranleda insättning av till exempel antidepressiva eller stämningsstabiliserande.
  • Diskutera med patienten och dokumentera vilka målsymtom behandlingen är riktad mot. Utvärdera behandlingen med rimligt intervall.
  • Samverka med ordinarie behandlare/team eller personal inom heldygnsvården. Undersök vilka icke-farmakologiska åtgärder som kan stabilisera patienten eller minska stressorer.

Liksom för vuxna gäller att det i dagsläget inte finns belägg för läkemedelsbehandling av EIPS hos tonåringar. Läkemedelsbehandling ska begränsas till att behandla samsjuklighet (3).

Uppföljning

Uppföljning av läkemedelsbehandling och psykiatriskt allmäntillstånd bör ske vid vårdcentral eller i psykiatrisk öppenvård, se Behandling/Generalistisk modell. Det är viktigt att ha en beredskap för försämring och ökade symtom, alternativt suicidala kriser, samtidigt som fokus är på att patienten kan klara kriser i öppenvård om stödet är gott och krisplan upprättad.

I vissa fall kan uppföljning av specialiserad behandling vid EIPS (DBT, MBT, SFT, TFT) ske vid den enhet där behandlingen skett; om patienten helt avslutar sin vårdkontakt eller remitteras för uppföljning av t.ex. deltidssjukskrivning i primärvården. Det ska dock vara tydligt för patienten att hen kan vända sig till vården vid kris.

Komplikationer

Heldygnsvård kan innebära en stor påfrestning för en person med EIPS och risken är stor att individen försämras avseende suicidala och självskadande beteenden. Det är av yttersta vikt att vårdenheter tar ansvar att skapa en så tydlig och konsekvent vårdvistelse så att sådan försämring inte behöver ske (se Omvårdnad)

Juridik

Tvångsvård och tvångsåtgärder vid vård av EIPS

Vid EIPS bör man, som vid all vård, sträva efter att undvika onödig tvångsvård och tvångsåtgärder inom heldygnsvård.

Situationer där LPT Länk till annan webbplats. inte kan undvikas är t ex vid allvarlig suicidalitet där användandet av krisplan/vårdplan och frivillig vård inte varit möjligt och det finns akut suicidalitet eller annan allvarlig konsekvens av beteenden relaterade till EIPS. Det är viktigt att så snart som möjligt göra en vårdplan tillsammans med patienten och på så sätt kunna avskriva LPT-vården.

Det är särskilt viktigt att inte läkemedelsbehandla ett affektutbrott på avdelningen med tvång. Ofta är starka affekter och aggressiva eller självskadande beteenden kortvariga varför till exempel antipsykotiska läkemedel har onödigt långvarig effekt.

För den mindre grupp patienter som frekvent självskadat eller agerat aggressivt på vårdavdelning bör för uppgiften särskilt tränad personal tillsammans med patienten göra en vårdplan som syftar till att förhindra eskalering till tvångsåtgärder vid affektutbrott.

En viktig bidragande faktor för att undvika tvångsåtgärder är att vårdpersonalen bibehåller en lugn och känsloreglerande attityd, om patientens oro och upprördhet eskalerar. Vidare är det viktigt att personalen strävar efter att undvika fysisk konfrontation och att underlätta för patienten att själv reglera sig.

Vårdintyg Pdf, 472.5 kB. kan utfärdas av legitimerad läkare. Vårdintyg får enbart skrivas i omedelbar anslutning till personlig undersökning av den person som vårdintyget avser. Undersökningsläkaren ska se till att vårdintyget medföljer patienten till det sjukhus där intagningen avses ske.

Förutsättning för tvångsvård är enligt lagens 3§ följande:

Kriterium 1: (Allvarlig psykisk störning) Lagtexten definierar inte vad som utgör allvarlig psykisk störning men propositionen ger däremot ett antal exempel på vad som kan vara en allvarlig psykisk störning. Det betonas att störningen ska bedömas både vad gäller art och grad. Vid en psykisk störning där en påtaglig suicidrisk tillkommit, kan man hävda att graden av störningen är allvarligare.

Kriterium 2: (Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet runt-vård) Oundgängligheten varierar med tillståndets fas och allvarlighetsgrad och ska bedömas mot bakgrund av om öppenvårdsalternativ finns som är adekvata och genomförbara.

Kriterium 3: (Inställning till erbjuden vård) Det vill säga att patienten inte accepterar att ta emot vård och behandling, eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.

Beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar och inom 24 timmar från patientens ankomst till vårdinrättning skall frågan om vård enligt LPT ha prövats. Beslut om kvarhållning på psykiatrisk klinik kan göras av primärjour, med eller utan kontakt med bakjour.

Vid konvertering till vård enligt LPT tillkommer att patienten kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan.

Personer som är i färd med att utföra suicidala handlingar får hindras enligt bestämmelserna i detta kapitel angående nödrätt av vem som helst, inkluderande sjukvårdspersonal; principen ”inte mera våld än nöden kräver” gäller här.

Läkare i allmän tjänst, eller med avtal med landstinget att utföra undersökningar för vårdintyg, kan begära polishandräckning enligt §47 LPT för att föra patienten till psykiatrisk klinik.

Tvångsvård utgör en kränkning av den personliga integriteten. Det är därför viktigt att patienten i samtal får noggranna förklaringar och motiv för åtgärden. Vissa patienter har i den akuta situationen svårt att gå in i en förtroendefull relation till läkaren och övrig personal. Om tvångsåtgärder genomförs inom ramen för ett vårdtillfälle ska ett uppföljningssamtal erbjudas med patienten och journalföras (både erbjudandet och samtalet). Patienten har rätt att tacka nej till ett sådant samtal.

När flera aktörer involveras, som till exempel socialtjänst, försäkringskassa och arbetsförmedling, är det nödvändigt att beakta sekretesslagen. Samverkan och samarbete måste ske utifrån patientens medgivande. Även kontakter med anhöriga/närstående måste vara väl förankrade och godkända av patienten.

Ett sätt att samverka när en patient behöver både hälso- och sjukvård och stöd från socialtjänsten är att upprätta en s.k. samordnad individuell plan (SIP), där patientens samtycke till innehållet krävs. Se Socialstyrelsens frågor och svar om samordnad individuell plan

Sjukskrivning

Graden av funktionsnedsättning hos patienter med EIPS varierar mycket över tid och beroende på sjukdomsförlopp. Funktionsförmågan är också mycket olika mellan patienter. Vid behov av längre sjukskrivning är planering tillsammans med försäkringskassa och arbetsgivare av stort värde. Återgång till arbete/studier bör möjliggöras i så stor utsträckning som möjligt, då en strukturerad sysselsättning såsom arbete eller studier i flera studier visat sig i hög grad bidra till god prognos vid EIPS. Således är en viktig del i sjukskrivningsprocessen att förmedla vikten av återgång i sysselsättning och att de färdigheter patienten tillägnar sig under behandling används i en social kontext utanför vården, till exempel skola eller arbetsplats.

I enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer

Heltidssjukskrivning: EIPS i sig motiverar vanligen inte heltidssjukskrivning.

Deltidssjukskrivning: Deltidssjukskrivning kan dock behövas periodvis om det finns någon extra belastning, tills man har utrett vad som orsakar belastningen och vilken eventuell behandling och vilka stödåtgärder som kan behövas. Deltids sjukskrivning eller förebyggande sjukpenning kan också behövas för att delta i EIPS-specifik behandling, vilken ofta är relativt tidskrävande.

Samsjuklighet: Föreligger samsjuklighet bör arbetsförmågan även bedömas utifrån rekommendation för det tillståndet, med beaktande av den belastning som EIPS i kombination med samsjuklighet innebär.

Försäkringskassan  Länk till annan webbplats.finns blanketter för sjukvården.

Omvårdnad

Omvårdnaden är en process som initieras av sjuksköterskan genom att sätta omvårdnadsdiagnoser och komma överens om omvårdnadsåtgärder i samverkan med patienten och eventuellt närstående. Arbetssättet främjar delaktighet och patientsäkerhet eftersom vårdplanen formuleras tillsammans med patienten. Omvårdnaden skapas i sin helhet genom det individuella och relationsskapande mötet med patienten.

Läs mer i kapitel Omvårdnad

Omvårdnad vid EIPS

Personer som lider av emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) har ofta problem med mellanmänskliga relationer som kan se individuellt olika ut. Diagnosen och eventuella sociala implikationer ställer krav på vårdpersonalen att organisera omvårdnaden på ett sätt som gynnar en strukturerad och hälsofrämjande vårdvistelse. Tydlighet och förutsägbarhet är centrala aspekter för patientens välbefinnande och förmåga att tillgodogöra sig vården.

Heldygnsvård vid EIPS kan ha negativ effekt, särskilt vid komorbid självskadebeteende varför samarbete med öppenvård och närstående, med fokus på att vården ska bedrivas i öppenvård, är av särskild vikt vid EIPS.

Vidare vill vi avråda från följande insatser som är vanligt förekommande vid självskadebeteende men som saknar evidens och kan ha negativ, iatrogen effekt:

  • Isolering/avskiljning
  • Konstant övervakning, ”vak”
  • Bestraffning/indragning av rättigheter vid självskada
  • Manuellt/mekaniskt hindrande
  • Bältesläggning
  • Självskadekontrakt

Avdelningar inom heldygnsvården som ofta vårdar personer med EIPS med en komplex sjukdomsbild och allvarlig självdestruktivitet kan med fördel organisera vården runt patienterna i ett omvårdnadsteam med ett större antal kontaktpersoner (fyra till fem, istället för en till två). Av dessa ska alltid vara en i tjänst (åtminstone dag- och kvällstid) och ha mandat att besluta om vilka omvårdnadsåtgärder som ska användas i olika situationer i förhållande till respektive patient. Kontaktpersoner bör få särskild fortbildning och omvårdnadshandledning med fokus på EIPS.

Fokus på struktur, delat beslutsfattande, tydlighet och kontinuerlig information är grundläggande aspekter för en EIPS-inriktad vård.

Vid EIPS och självskadebeteende är dagliga aktiviteter, hög personaltäthet präglad av en omtänksam vaksamhet, frågvishet och specifik kunskap kring självskadebeteende av vikt för att förebygga självskade- och suicidhandlingar. Vidare tycks intermittent snarare än kontinuerlig övervakning (länk till rekommendation heldygnsvård vid självskada) minska risken för eskalerande självskada och suicidhandlingar.

Uppföljningar av försök med sinnestimulerande så kallade Lugna Rum inom psykiatrisk heldygnsvård visar lovande resultat, särskilt med fokus på att stödja egenvård och uppmuntra självreglering av känslor. På flera håll i världen erbjuder man självvald- eller brukarstyrd inläggning för personer bl.a. med EIPS. Inläggningarna sker som en omvårdnadsåtgärd vid hotande kris och i en anda av delat beslutsfattande mellan patient och omvårdnadspersonal.

Läs mer Självvald inläggning inom svensk psykiatri – nationellt kunskapsstöd med rekommendationer Länk till annan webbplats.

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, DC2013.
  2. WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines.1992.
  3. Kaess M, Brunner R, Chanen A. Borderline personality disorder in adolescence. Pediatrics. 2014 Oct;134(4):782-93. PubMed PMID: 25246626.
  4. Fonagy P, Speranza M, Luyten P, Kaess M, Hessels C, Bohus M. ESCAP Expert Article: borderline personality disorder in adolescence: an expert research review with implications for clinical practice. European child & adolescent psychiatry. 2015 Nov;24(11):1307-20. PubMed PMID: 26271454.
  5. Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Fact or fiction: diagnosing borderline personality disorder in adolescents. Clinical psychology review. 2008 Jul;28(6):969-81. PubMed PMID: 18358579.
  6. Chanen AM. Borderline Personality Disorder in Young People: Are We There Yet? Journal of clinical psychology. 2015 Aug;71(8):778-91. PubMed PMID: 26192914.
  7. Winograd G, Cohen P, Chen H. Adolescent borderline symptoms in the community: prognosis for functioning over 20 years. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines. 2008 Sep;49(9):933-41. PubMed PMID: 18665882.
  8. Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, Huang B, Stinson FS, Saha TD, et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of clinical psychiatry. 2008 Apr;69(4):533-45. PubMed PMID: 18426259. Pubmed Central PMCID: 2676679.
  9. National Health and Medical Research Council. Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. Melbourne: National Health and Medical Research Council; 2013.
  10. NICE. Self-Harm: Longer-Term Management. Leicester (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance: www.nice.org.uk/guidance/CG133; 2012.
  11. Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of general psychiatry. 2001 Jun;58(6):590-6. PubMed PMID: 11386989.
  12. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Erfarenheter och upplevelser av bemötande och hjälp bland personer med självskadebeteende. Stockholm: 2015.
  13. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR. Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. The American journal of psychiatry. 2006 May;163(5):827-32. PubMed PMID: 16648323.
  14. Ahmad A, Ramoz N, Thomas P, Jardi R, Gorwood P. "Genetics of Borderline Personality Disorder: Systematic Review and Proposal of an Integrative Model." Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 40:6-19, 2014.
  15. Distel MA, Trull TJ, Derom CA, Thiery EW, Grimmer MA, Martin NG, et al. “Heritability of Borderline Personality Disorder Features is Similar Across Three Countries.” Psychological Medicine. 38:1219-1229, 2008
  16. Philipsen A, Limberger MF, Lieb K, Feige B, Kleindienst N, Ebner-Priemer U, et al. Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2008 Feb;192(2):118-23. PubMed PMID: 18245028.
  17. Bjureberg J, Ljotsson B, Tull MT, Hedman E, Sahlin H, Lundh LG, et al. Development and Validation of a Brief Version of the Difficulties in Emotion Regulation Scale: The DERS-16. Journal of psychopathology and behavioral assessment. 2016 Jun;38(2):284-96. PubMed PMID: 27239096. Pubmed Central PMCID: 4882111.
  18. Bohus M, Limberger MF, Frank U, Sender I, Gratwohl T, Stieglitz RD. [Development of the Borderline Symptom List]. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie. 2001 May;51(5):201-11. PubMed PMID: 11417358. Entwicklung der Borderline-Symptom-Liste.
  19. Gratz K. Measurement of Deliberate Self-Harm: Preliminary Data on the Deliberate Self-Harm Inventory. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 2001;23(4):253-63.
  20. Lejuez CW, Daughters SB, Nowak JA, Lynch T, Rosenthal MZ, Kosson D. Examining the inventory of interpersonal problems as a tool for conducting analogue studies of mechanisms underlying Borderline Personality Disorder. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry. 2003 Sep-Dec;34(3-4):313-24. PubMed PMID: 14972676.
  21. Pfohl B, Blum N, St John D, McCormick B, Allen J, Black DW. Reliability and validity of the Borderline Evaluation of Severity Over Time (BEST): a self-rated scale to measure severity and change in persons with borderline personality disorder. Journal of personality disorders. 2009 Jun;23(3):281-93. PubMed PMID: 19538082. Pubmed Central PMCID: 3608461.
  22. Allen A, Links PS. Aggression in borderline personality disorder: evidence for increased risk and clinical predictors. Current psychiatry reports. 2012 Feb;14(1):62-9. PubMed PMID: 22033830.
  23. Newhill CE, Eack SM, Mulvey EP. Violent behavior in borderline personality. Journal of personality disorders. 2009 Dec;23(6):541-54. PubMed PMID: 20001173.
  24. NICE. Borderline personality disorder: recognition and management. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideslines N, editor: Nice.org.uk/guidance/cg78; 2009, s 20-22.
  25. Svenska Psykiatriska Föreningen. PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Gothia förlag; 2009.
  26. Brent DA, McMakin DL, Kennard BD, Goldstein TR, Mayes TL, Douaihy AB. Protecting adolescents from self-harm: a critical review of intervention studies. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2013 Dec;52(12):1260-71. PubMed PMID: 24290459. Pubmed Central PMCID: 3873716.
  27. McMain SF, Links PS, Gnam WH, Guimond T, Cardish RJ, Korman L, et al. A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. The American journal of psychiatry. 2009 Dec;166(12):1365-74. PubMed PMID: 19755574.
  28. Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. The American journal of psychiatry. 2009 Dec;166(12):1355-64. PubMed PMID: 19833787.
  29. Lundh L. Behandlingseffekter på självskadebeteende: Vad visar forskningen? Lund: Nationella Självskadeprojektet; 2013.
  30. NICE. Borderline Personality Disorder, Treatment and Management. Guidelines NC, editor 2009.
  31. Fruzzetti AE, Shenk C, Hoffman PD. Family interaction and the development of borderline personality disorder: a transactional model. Development and psychopathology. 2005 Fall;17(4):1007-30. PubMed PMID: 16613428.
  32. Glenn CR, Franklin JC, Nock MK. Evidence-based psychosocial treatments for self-injurious thoughts and behaviors in youth. Journal of clinical child and adolescent psychology : the official journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53. 2015;44(1):1-29. PubMed PMID: 25256034. Pubmed Central PMCID: 4557625.
  33. MacPherson HA, Cheavens JS, Fristad MA. Dialectical behavior therapy for adolescents: theory, treatment adaptations, and empirical outcomes. Clinical child and family psychology review. 2013 Mar;16(1):59-80. PubMed PMID: 23224757.
  34. Mehlum L, Tormoen AJ, Ramberg M, Haga E, Diep LM, Laberg S, et al. Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: a randomized trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2014 Oct;53(10):1082-91. PubMed PMID: 25245352.
  35. Sharp C, Fonagy P. Practitioner Review: Borderline personality disorder in adolescence--recent conceptualization, intervention, and implications for clinical practice. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines. 2015 Dec;56(12):1266-88. PubMed PMID: 26251037.
  36. Nationella Självskadeprojektet, Centrum för Psykiatriforskning. Stockholm. http://nationellasjalvskadeprojektet.se/rekommendationer-for-vard/rekommendation-6-behandling/
  37. National Health and Medical Research Council. Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. Melborne: National Health and Medical Research Council; 2013, s 63.

Om innehållet

Publicerad: December 2016

Författare: Hanna Sahlin, leg psykolog, specialist klinisk psyk, doktorand KI, Centrum för psykiatriforskning, CPF. Peder Björling, psykiater, överläkare, MBT-teamet, Huddinge Psykiatriska Öppenvårdsmottagning. Sanna Marek, leg psykolog, leg psykoterapeut, BUP/DBT-team. Camilla Hallek, barn- och ungdomspsykiater, överläkare, BUP/DBT-team.

Författare omvårdnadsdelen: Kent-Inge Perseius, ass. professor, docent, specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård, och Joachim Eckerström, projektledare Självvald inläggning vid emotionell instabilitet, specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård.

Granskad av: Sakkunniga i Regionalt programområde Psykisk hälsa, Region Stockholm samt remissinstanserna enligt projektplan.

Läkemedelsdelarna granskade av: Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa.

Till toppen