Ätstörningar

Prioriteringsgrupp 1 ­behöver snabb tillgång till vård

Barn och ungdomar under 16 år med

• anorexia nervosa och kraftig undervikt eller med snabb viktminskning i förhållande till normal viktkurva
  
• anorexia nervosa med somatiska komplikationer
  
• ätstörning och allvarlig krisreaktion

Vuxna och ungdomar över 16 år med

• anorexia nervosa och påtaglig undervikt
• anorexia nervosa med försämring de senaste månaderna med somatiska komplikationer

Prioriteringsgrupp 2 bör få vård inom relativt kort tid

Barn och ungdomar under 16 år med

• bulimia nervosa eller hetsätningsstörning med somatiska komplikationer

Vuxna och ungdomar över 16 år med

• bulimia nervosa eller hetsätningsstörning med somatiska komplikationer
  
• ätstörning med risk för komplikationer

Prioriteringsgrupp 3 väntetiden är inte en lika kritisk faktor

Patienter oavsett ålder med

• med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning utan somatiska komplikationer

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

Anorexia nervosa F 50.0
En störning som karakteriseras av avsiktlig viktnedgång, framkallad och vidmakthållen av patienten själv. Störningen uppträder oftast hos tonårsflickor och yngre vuxna kvinnor men även tonårspojkar och yngre vuxna män kan drabbas, liksom barn strax före puberteten och kvinnor fram till menopaus. Störningen är kopplad till en specifik psykopatologi, där förändrad kroppsuppfattning dominerar. Rädslan för fetma och övervikt blir en övervärdig idé och patienten strävar efter en låg kroppsvikt. Undernäring av varierande svårighetsgrad förekommer ofta, med sekundära endokrina och metaboliska rubbningar samt störda kroppsfunktioner.

Symtomen innefattar

• Inskränkt diet
  
• Excessiv fysisk aktivitet
  
• Självframkallade kräkningar
  
• Användning av avmagringsmedel, laxermedel och diuretika

Bulimia nervosa F 50.2
Syndromet karakteriseras av återkommande hetsätningsepisoder samt överdriven upptagenhet med viktkontroll som leder till ett mönster av hetsätning som följs av kräkning eller bruk av laxantia. Denna störning delar många psykologiska faktorer med anorexia nervosa, bl a en överdriven oro för kroppens utseende och vikt. Upprepade kräkningar medför ofta elektrolytrubbningar och fysiska komplikationer. Det finns ofta, dock ej alltid, en anamnes på någon episod med anorexia nervosa månader eller år tidigare.

Ätstörning UNS F 50.9
Inga uppgifter i ICD-10, för beskrivning av kriterierna, se DSM-5. (1)

ICD-10 Länk till annan webbplats. finns att ladda ner på Socialstyrelsens webbplats.

Diagnostiska kriterier enligt DSM-5

Kriterierna under nedan följande diagnoser är kortfattade utdrag från DSM-5 och återger inte kriterierna i sin helhet. För detaljerat innehåll samt diagnossättning enligt DSM-5 hänvisar redaktionen till DSM-5. (1)

Anorexia nervosa

• Ett minskat näringsintag i förhållande till behoven
• En intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock
• En en störd kroppsupplevelse vad gäller vikt eller kroppsform
  I DSM-5 specificeras också huruvida det rör sig om en subtyp med enbart självsvält eller en subtyp med hetsätning och självrensning (kräkningar, laxantiabruk, diuretikabruk osv.) som en del av den kliniska bilden, samt svårighetsgrad utifrån BMI-nivå. (1)

Bulimia nervosa

• Återkommande episoder av hetsätning
• Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att motverka viktuppgång.
  
• Självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsform och vikt
  I DSM-5 specificeras också huruvida det rör sig om en subtyp med kompensatoriskt beteende i form av självrensning (dvs. kräkningar, laxantiabruk eller diuretikabruk) eller en subtyp med kompensatoriskt beteende utan självrensning (dvs. fasta eller motion), samt svårighetsgrad utifrån symtomfrekvens. (1)

Hetsätningsstörning

• Återkommande episoder av hetsätning, av samma slag som vid bulimia nervosa
  
• Hetsätningsepisoderna kännetecknas bland annat av obehaglig mättnad, äckelkänslor, skam.
• I DSM-5 specificeras också svårighetsgrad utifrån symtomfrekvens (1)

Andra specificerade ätstörningar

Denna kategori används vid ätstörningar som inte fullt ut uppfyller kriterierna för någon av de tre ovanstående grunddiagnoserna (1).

Depressiva tillstånd och ångestsyndrom är vanligt förekommande vid alla former av ätstörningar. Utöver egentlig depression är också dystymi vanligt. Det kan emellanåt vara svårt att avgöra om nedstämdhet och ångest utgör en separat problematik hos patienten eller i första hand bör ses som en effekt av undernäring. Ofta minskar nedstämdheten i takt med att ätandet förbättras och det är inte alltid självklart att antidepressiv medicinering tillför något i behandlingen av en undernärd person. Samtidigt kan depressiviteten naturligtvis också ha andra orsaker än undernäring och sedvanlig medicinering bör då erbjudas.

Sömnsvårigheter hör ofta till bilden och kan behöva behandlas med insomningsmedicin under begränsad tid. Bland ångestdiagnoserna är generaliserad ångest, social fobi och agorafobi de vanligaste hos personer med en ätstörning.

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med depression eller ångestsyndrom:

• Behandling på sedvanligt sätt med t ex SSRI bör övervägas.
  
• Bupropion (Voxra) bör undvikas vid anorexia nervosa på grund av risk för aptitminskning och vid bulimia nervosa på grund av ökad kramprisk vid elektrolytrubbningar.
  
• I de fall där depression och suicidalitet utgör en huvudproblematik bör patienten behandlas inom psykiatrin snarare än inom den specialiserade ätstörningsvården.
  
• Vid bipolära tillstånd bör sedvanlig stämningsstabiliserande medicinering användas, men vid litiumbehandling behöver man vara speciellt observant på kompensatoriskt beteende i form av kräkning och laxering som kan påverkar serumkoncentrationen.

Suicidalitet och självskadebeteende förekommer hos mer än 20 procent av patienter med ätstörningar (9), ofta kopplat till nedstämdhet och ångest. Självskadebeteende är vanligare vid ätstörning där hetsätning ingår som en del av symtombilden. Samtidigt missbruk och/eller personlighetsstörning (framför allt emotionellt instabilt personlighetssyndrom) ökar dessutom risken. Särskilt hos ungdomar med bristande anpassningsstrategier och affektreglering kan impulsivitet, tvångsmässighet och stark självkritik medföra en ökad risk för självskadebeteende. Ätstörningsbehandlingen bör ta hänsyn till dessa bristande förmågor.

Skärningspunkter mellan ätstörning och neuropsykiatriska tillstånd så som autismspektrum, ADHD och Tourettes syndrom uppmärksammas allt mer i forskningen (12) (13) Liksom vid neuropsykiatriska tillstånd kan rigiditet och impulsivitet, svårigheter att fatta beslut, nedsatt förmåga till abstrakt tänkande och svårigheter i sociala relationer utgöra en del av den kliniska bilden vid ätstörningar. Hos patienter med bulimia nervosa och hetsätningsstörning är förekomsten av ADHD förhöjd och vice versa. Här utgör impulsivitet en riskfaktor för hetsätningsepisoder och kompensatoriskt beteende. Hos patienter med anorexia nervosa är förekomsten av autismspektrumstörning förhöjd.

Vid autism är selektivt ätande ett vanligt inslag och kan emellanåt vara svårt att skilja från en ätstörning. Vanligtvis hänger dock selektivt ätande hos personer med autismspektrumstörning samman med en ökad känslighet för sådant som form och textur på maten snarare än med önskan om viktnedgång.

Ett vanligt problem är att neuropsykiatriska funktionsnedsättningar ofta inte har identifierats eller utretts när ätstörningsbehandling inleds. Funktionsnedsättningen i sig försvårar också behandlingsinsatser vid ätstörning. Det finns ofta en tveksamhet inför att genomföra en neuropsykiatrisk utredning av en person med pågående ätstörning som är påtagligt underviktig, då man är orolig för att resultatet inte ska bli rättvisande. Denna tveksamhet är förståelig men det tycks inte finnas någon forskning att luta sig emot i detta antagande och det kan ibland inte vara praktiskt möjligt att avvakta viktnormalisering.

Adekvata behandlingsinsatser mot t ex ADHD kan i många fall också göra det lättare för patienten att åstadkomma fungerande matrutiner. Studier visar att hetsätning och kräkningar minskat drastiskt eller upphört helt efter behandling med centralstimulantia hos patienter med ADHD och ätstörning (14) (15). Det centralstimulerande läkemedlet lisdexamfetamin har nyligen godkänts i USA för behandling av hetsätningsstörning men har ännu inte denna indikation i Sverige. Vid medicinering med centralstimulantia hos en patient med restriktiv ätstörning är det dock särskilt viktigt att vara uppmärksam på eventuella biverkningar i from av aptitminskning och viktnedgång.

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med ADHD:

• Kortare sessioner
  
• Upprepning av information
  
• Instruktioner både muntligt och skriftligt
  
• Korta delmål som möjliggör raskare feedback
  
• Medicinering med centralstimulantia, såtillvida patienten inte är alltför mager
  

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med autismspektrumstörning:

• Pedagogiskt upplagd behandling
  
• Konkret information om mat, ätande och kroppens energibehov
  
• Tydliga regler om normal måltidsordning
  
• Upprepning av information
  
• Instruktioner både muntligt och skriftligt
  
• Förmedla kunskap om att ätande och matlagning inte är någon exakt vetenskap
  
• Ny mat måste introduceras gradvis då det ofta föreligger en stor motvilja mot förändring och man kan ibland behöva finna sig i att patientens matval kommer att vara fortsatt begränsade, så länge näringsintaget är fullgott

Det är välbelagt att det föreligger samband mellan alkohol­ och drogberoende och ätstörningar, även om graden av missbruk och vad som missbrukas varierar stort hos personer med olika typer av ätstörningssymtom. Patienter med anorexia nervosa undviker t ex ofta alkohol på grund av rädsla för kaloriinnehållet medan droger som leder till aptitminskning och viktnedgång, så som kokain, kan förekomma. Hos personer med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning kan impulsivitet föreligga både i fråga om mat, alkohol och droger. Det är inte ovanligt att patienter upplever att hetsätning och missbruk fyller samma i stunden ångestdämpande funktion för dem. Patienter bör screenas för eventuellt substansbruk innan ätstörningsbehandling påbörjas, gärna med både skattningsinstrument och labprover.

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med missbruk:

• Använd självskattningsinstrumenten AUDIT  Pdf, 93.7 kB.och DUDIT Pdf, 147.1 kB.
  
• Behandlingen bör fokusera på både ätstörningen och missbruket samtidigt
  
• Fokusera på gemensamma faktorer som vidmakthåller både missbruket och ätstörningssymtomen, t ex genom psykoterapeutiskt arbete med hantering av impulsiva affekter
  
• Psykopedagogiska insatser för att upptäcka högrisksituationer är av stor vikt

Emotionellt instabilt personlighetssyndrom är vanligare förekommande hos personer med ätstörning än i normalbefolkningen. Sambandet mellan emotionellt instabilt personlighetssyndrom och bulimia nervosa är särskilt tydligt (16). Hos patienter med anorexia nervosa är det vanligare med personlighetsproblematik av undvikande eller osjälvständigt slag. Patienter med samtidig ätstörning och personlighetsstörning karaktäriseras av kronicitet och låg funktionsnivå jämfört med patienter utan personlighetsstörning. Detta innebär att ätstörningsvården behöver ta hänsyn till och identifiera denna patientgrupp, då dessa personer annars riskerar att bli svårbehandlade och få ett mer kroniskt förlopp. På motsvarande sätt behöver man inom vuxenpsykiatrin bli bättre på att identifiera ätstörningsproblematik, eftersom närmare var tredje patient med personlighetsstörning kan förväntas ha en behandlingskrävande ätstörning av något slag.

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med personlighetsstörning:

• Identifiera patienter med samtidig förekomst av personlighetsstörning och ätstörning då behandlingsinsatser enbart riktade mot ätstörningsproblematiken riskerar att misslyckas.
  
• Behandlingsprogram som utarbetats för patienter med emotionellt instabilt personlighetsstörningsyndrom och självskadebeteende, så som dialektisk beteendeterapi (DBT) och mentaliseringsbaserad behandling (MBT), tillämpas ibland även för behandling av ätstörningar men har i forskningslitteraturen uppvisat varierande resultat (17,18).

Det finns en stor grupp av överviktiga personer som också har ätstörningsrelaterade problem i form av antingen fullt utvecklad ätstörning eller allvarliga ätstörningssymtom, vanligen i form av återkommande hetsätningar. Uppskattningsvis 15-30 procent av personer som söker behandling för övervikt uppvisar ätstörningsrelaterade problem. Ätstörningar betraktas som psykiatriska sjukdomar och behandlas inom psykiatrin medan överviktsbehandling oftast sker vid en medicinklinik. Detta gör att gruppen av överviktiga med ätstörning ofta ”faller mellan stolarna” i vårdsystemet, då varken överviktsenheter eller specialiserad ätstörningsvård anser att man har den kompetens och de resurser som krävs för att behandla dem.

Patienter uppger inte sällan i efterhand att de har låtit bli att berätta att de har ätstörningsbesvär då de sökt vård för sin övervikt, eftersom de varit oroliga för att då nekas behandling. En utmaning är att finna behandlingsinsatser som kan leda till såväl bestående frihet från hetsätning som stabil viktnedgång. Detta förutsätter sannolikt en betydligt högre grad av samverkan mellan ätstörningsvården och överviktsvården än vad som är fallet idag. Det är oklart vilka behandlingsmetoder som är bäst för denna kategori av patienter och mer forsknings­ och utvecklingsarbete behövs.

Både anorexia nervosa och bulimia nervosa är vanligare hos personer med diabetes mellitus Länk till annan webbplats. än i övriga befolkningen, inte minst i yngre åldrar. Hos patienter med ätstörning och diabetes kan bristande kontroll av blodsockernivåer utgöra ett stort bekymmer, då blodsockret sjunker när patienten äter för lite och stiger genom att patienten hoppar över insulindoser. Det förekommer att patienter medvetet minskar sina insulindoser eller helt slutar ta insulin på grund av en vilja att gå ner i vikt – ett mycket farligt beteende som kan resultera i en allvarlig ketoacidos som kräver sjukhusvård för att hävas. Dålig blodsockerkontroll med höga HbA1c­värden ökar risken för framtida diabeteskomplikationer, t ex diabetesretinopati.

Vid bulimia nervosa föreligger ofta en bristande affektreglering och impulsivitet som kan vara svår att kombinera med den regelbundenhet som diabetessjukdomen kräver. Kompensatoriska beteenden så som kräkningar och laxantiabruk kan resultera i allvarliga elektrolytrubbningar som är speciellt farliga för personer med diabetes. Patienter med ätstörning och diabetes kan således vara svårbehandlade och kräver ett nära samarbete mellan endokrinologer och ätstörningsspecialister (11).

I många fall kan det vara svårt att etablera en god behandlingskontakt med unga personer, särskilt dem med anorexia nervosa, eftersom de ofta är svåra att motivera till vård. Behandlingen ska i möjligaste mån ske tillsammans med föräldrar/närstående. Dessutom kan det vara bra att erbjuda närstående anhörigutbildning, stödgrupper och andra typer av nätverksmöten.

Det är här viktigt att notera att det skett en markant omsvängning i synen på föräldrars/närståendes plats i behandlingen. För några decennier sedan sågs föräldrar ofta som en huvudorsak bakom ätstörningsproblematiken och det var inte ovanligt att man i behandlingen försökte isolera patienten från den övriga familjen i så hög utsträckning som möjligt. Detta berodde antagligen till stor del på att man vid bedömningen mötte familjer i kris och drog slutsatsen att det var familjens dysfunktionella drag som låg bakom ätstörningen, medan det kanske egentligen var tvärtom: att det dåliga fungerandet uppkommit som en följd av de påfrestningar som oundvikligen uppstår då en familjemedlem drabbas av en ätstörning.

Idag ser man istället familjen som den kanske allra viktigaste resursen i behandlingen. Det finns starkt forskningsstöd för att det för barn och ungdomar i de allra flesta fall är bättre med familjebaserad behandling än individuell behandling. (19–21) Ett allt större intresse noteras också för familjebaserat arbete för kategorin av unga vuxna patienter, men här finns i dagsläget inget entydigt forskningsstöd.

För många patienter har ätstörningssymtomen blivit en livsstrategi, om än en destruktiv sådan, för att upprätthålla balans i självbilden. Patienter redogör ofta för både positiva och negativa känslor kopplade till ätstörningen: självkänslan ökar när man ”lyckas” hålla igen på maten, medan skamkänslor uppstår då man inte har kunnat kontrollera sin hunger och ätit fastän man egentligen tänkt låta bli. På så vis bidrar både positiv och negativ förstärkning till sjukdomsutveckling och vidmakthållande – både känslan av att vara lyckad och ha kontroll och viljan att undvika känslor av skam och misslyckande leder till fortsatt återhållsamhet med maten (26).

Som behandlare är det viktigt att hålla detta känslomässiga samspel i minnet när man träffar en ny patient. Att bygga en förtroendefull relation är själva grunden för ett fortsatt förändringsarbete. Patienten måste mötas med respekt för sin integritet och rädsla för förändring men också med krav på att ta alltmer ansvar för sitt tillfrisknande.

Vid lindrigare former av ätstörning kan somatiska kontroller och stödjande samtal hos skolsköterska eller skolläkare (för gymnasieungdomar) vara tillräckligt för att nå ett gott resultat. För vuxna med lindrigare ätstörningsbesvär kan somatisk uppföljning ske hos allmänläkare. Att normalisera ätande och vikt är alltid det första steget i behandlingen. Det finns ofta en förståelig vilja, både hos patienten själv och hos anhöriga, att ”gå till botten” med sådant som orsakat ätstörningen. Ett sådant fokus på bakomliggande orsaker är dock sällan meningsfullt i ett initialt skede och kan istället fördröja nödvändiga beteendemässiga förändringar. Inte minst föräldrar kan vara lamslagna av skuldkänslor och tankar på att de gjort något fel och därigenom orsakat ätstörningen – här kan man således behöva betona att det ofta inte går att urskilja tydligt utlösande orsaker och att energin nu behöver ägnas åt förändring snarare än åt skuldkänslor (27).

Kvalificerad ätstörningsvård bygger på att det finns ett väl fungerande samarbete mellan olika yrkeskategorier runt patienten. Oavsett diagnos behöver patienterna ofta flera olika sorters stöd och behandling samtidigt eller i följd. Läkare, sjuksköterskor, psykologer, psykoterapeuter, dietister och fysioterapeuter är nyckelpersoner som bör finnas tillhands när man utformar en individuell vårdplan för patienten.

Valet av behandling styrs framför allt av patientens symtom, svårighetsgrad och ålder och inte i första hand av den specifika diagnosen. Oavsett ätstörningsdiagnos kan patienten behöva nutritionsbehandling, somatisk och farmakologisk behandling, omvårdnadsinsatser samt olika typer av psykoterapeutisk behandling.

Motivera patienten
De flesta patienter som söker vård för sin ätstörning vill ha professionell hjälp, men trots detta kan många ändå vara ambivalenta. Ångestnivån vid en ätstörning är ofta hög och ett sätt att hantera detta kan vara just att äta mindre. Inte sällan stiger ångesten under en period då behandling inleds, i och med att patienten då oundvikligen behöver gå emot sina ätstörningstankar. Motivationsarbete behöver därför pågå kontinuerligt under behandlingen. Man bör försöka att identifiera patientens egna motivationsfaktorer, så som att kunna återuppta tidigare intressen och sociala samvaron med vänner, och arbeta för att stärka dem. Det är ofta av stort värde att tillsammans finna mer långsiktiga livsmål för patienten och förtydliga hur ätstörningssymtomen utgör hinder i att kunna uppnå dessa mål, för att därigenom koppla det aktuella behandlingsarbetet till patientens egna framtidsplaner och drömmar. Motiverande inslag har alltid varit en viktig del av ätstörningsbehandling och tycks under det senaste decenniet ha blivit än mera centralt, då flera olika specifika metoder och tekniker har utformats. Ett exempel på detta är motiverande samtal (MI). Samtidigt finns det högst begränsad evidens för att dylika så kallade motivationshöjande insatser faktiskt leder till ökad motivation hos patienterna (28).

Patienter bör informeras om fysiologiska effekter av svält (se avsnittet Komplikationer), t ex att det vid undernäring sker en urkalkning av skelettet vilket ökar risken för frakturer vid fall. Realistisk och uppriktig information om sådana negativa kroppsliga konsekvenser kan bidra till att patienter blir mer motiverade att öka sitt näringsintag.

Förändra beteenden
Man bör informera patienter om att vardagliga beteenden förändras i takt med att ätstörningssjukdomen tar över, så att det kan vara svårt att sitta stilla, äta upp maten inom en begränsad tid osv. Skrämmande hungerkänslor dominerar och konkurrerar ut andra känslor. Man bör som en del av matregistreringen också kartlägga ångesten och dess svängningar under dagen och utifrån detta planera matökningar så att man i initialskedet gör dessa under förhållandevis ångestfria delar av dagen.

Uppmuntra och beröm
För många patienter känns det bra att få positiv feedback och beröm för de förändringar de gör i behandlingen – dock inte för alla. Välmenande komplimanger så som att patienten ”ser friskare ut” bör ofta undvikas, då många patienter med en ätstörning oundvikligen tolkar detta som att de ökat i vikt och ser tjocka ut.

Förväntad viktuppgång bör ligga på cirka 500-1 000 g per vecka. Betrakta +/­ 200 g som oförändrad vikt. Patienten bör alltid vägas i underkläderna och helst i samma rum, vid ungefär samma tid på dygnet och på samma våg. Om patienten inte vill eller av någon anledning inte bör se sin aktuella vikt kan hen kliva upp på vågen baklänges. För det allra mesta är det av godo att patienten är medveten om vad hen väger och vid ångestpåslag kopplat till vägning bör man snarast arbeta med ångesthanteringsstrategier och kroppsuppfattning än att försöka undanhålla vikten för patienten. Det är precis i initialskedet av en behandling, då kroppen växlar över från katabolism till anabolism, vanligt med vätskeansamling till följd av förändringar i vätske- och elektrolytbalans. Detta kan medföra en markant viktökning och man bör i förväg betona för patienten att detta kan ske och att det rör sig just om vätska och inte om en reell viktuppgång. Det kan också vara värt att poängtera att kroppsvikten normalt kan fluktuera 1 kg eller mer under en och samma dag, beroende på vätskebalans, mag-tarminnehåll osv.

Vid oförändrad vikt eller viktnedgång bör man diskutera huruvida patienten verkligen har följt de överenskommelser som gjorts. Stämmer matregistreringarna överens med den viktuppgång eller -nedgång som skett? Hur upplevs viktförändringen? Istället för att använda orden ”gå upp i vikt” kan man förslagsvis säga ”minska undervikten”, vilket ofta har en mindre laddad klang för patienter med en ätstörning.

Alla patienter med ätstörningssjukdom, oavsett specifik diagnos, har problem med sitt födointag och behöver nutritionsbehandling. Detta är kanske som mest uppenbart hos en avmagrad patient med anorexia nervosa, men även en normalviktig patient med bulimia nervosa kan uppvisa ett mycket ensidigt och begränsat födointag och kan lida stor brist på olika näringsämnen. Inte sällan svälter sig patienter med bulimia nervosa under stora delar av dagen för att senare under eftermiddag och kväll vräka i sig stora mängder kolhydrater och fett sedan hungersuget fått överhanden. Denna skeva måltidsordning vidmakthåller ätstörningssymtomen och utgör därför en primär angreppspunkt i behandlingen.

Patienten bör i första hand uppmanas att inta normal kost fördelat på sex måltider (frukost, förmiddagsmellanmål, lunch, eftermiddagsmellanmål, middag och kvällsmål). Behandlare behöver tillsammans med patienten utarbeta mål och delmål för att normalisera måltiderna, varvid man tar upp val av näringsämnen och eventuellt mål för viktuppgång. En målsättning är att patienten ska kunna ta ett allt större eget ansvar för sitt ätande. Mycket av tidigare kunskaper om vad som är normala måltider och hur man äter tillsammans kan ha gått förlorat. Det kan då vara av värde om patienten och eventuella familjemedlemmar får träffa en dietist, som kan ge råd och föreslå livsmedelsval samt hjälpa till att normalisera matinnehåll och matordning. Det kan underlätta om man kan införa fasta tider för måltiderna och avtala hur lång en måltid får vara (till exempel 30-45 min). Det behövs ibland ett konkret stöd i matsituationerna.

Att använda sig av matregistrering Pdf, 53.6 kB. kan utgöra ett gott stöd, både för att skapa förståelse för skeva matrutiner och för att analysera samband mellan ätande, känslomässiga reaktioner och kompensatoriska beteenden. Matregistrering kan ske med hjälp av pappersformulär eller smartphoneappar.

Kostens innehåll av kolhydrater, protein och fett fördelas lämpligen enligt tallriksmodellen. En patient som befinner sig i uttalad svält behöver ofta ett högre energiintag än normalt under viktuppgångsfas, inte minst eftersom en stor del av den extra näring som tillförs i detta skede används av kroppen för att fylla på de behov som uppstått i olika organ till följd av svälten. Beräkningar visar att antalet kcal som behövs, utöver basbehovet på cirka 2 000 kcal/dag, för att åstadkomma en viktökning på 1 kg är cirka 7 000 kcal. Fördelas de över en veckas tid ger det ett totalt energiintag på 3 000 kcal/dag. Dessa riktvärden kan utgöra ett gott stöd, men eftersom patienter med en ätstörning ofta har kommit att betrakta ätandet som en väldigt exakt vetenskap kan man också behöva tona ner betydelsen av mängdmått och antal kalorier för att istället främja ett mer okomplicerat förhållande till matmängder och -innehåll.

Det kan ibland vara svårt för patienten att öka matmängderna i sådan omfattning att det ger tillräcklig viktuppgång. Tillägg av näringsdrycker kan då bli nödvändigt under en period, även om vanlig mat så långt som möjligt bör vara förstahandsvalet. Näringsdrycker bör huvudsakligen ges som ett tillägg mellan huvudmålen.

Vissa patienter med ätstörningsproblem har som en del av sjukdomsutvecklingen övergått till att äta vegetarisk kost, i syfte att minska kalorimängder och fettinnehåll. Man bör i dessa fall informera patienten om att det kan vara svårare och mer tidskrävande att åstadkomma en fullvärdig energitillförsel under behandlingsfasen om man väljer att äta vegetariskt eller vegankost.

Läkemedel används på flera olika indikationer inom den specialiserade ätstörningsvården, inte sällan som behandling av sekundära besvär såsom depression, ångest och tvång. Det finns i dagsläget inget forskningsstöd för att man med medicinering kan påverka de centrala medicinska och psykologiska sjukdomssymtomen vid anorexia nervosa.

Farmakabehandling vid anorexia nervosa är dessutom förknippad med en hög frekvens av behandlingsavbrott, vilket tyder på att befintliga medicinpreparat tenderar att inte tolereras av patienterna. Vid bulimia nervosa och hetsätningsstörning finns det däremot god evidens för att antidepressiv medicinering leder till mindre hetsätning och kompensatoriska beteenden (23,25).

Forskning har huvudsakligen skett på preparatet fluoxetin i hög dos (60 mg dagligen), som på grund av sin långa halveringstid är ett bra val för patienter som riskerar att emellanåt kräkas upp medicinen, men behandlingseffekten är sannolikt likvärdig för övriga SSRI-preparat. Behandlingen bör pågå i minst sex månader. Behandling med antidepressiva läkemedel bör ses som ett komplement till andra behandlingsinsatser.

Klinisk praxis
Depressiva tillstånd, ångestsyndrom och tvångssyndrom är vanligt förekommande vid alla former av ätstörningar och bör för det mesta behandlas på sedvanligt vis med SSRI. Sömnsvårigheter hör också till bilden och kan behöva behandlas med insomningsmedicin under en begränsad tid. Det kan dock emellanåt vara svårt att avgöra om nedstämdhet och ångest utgör en separat problematik hos patienten eller i första hand bör ses som en effekt av undernäring. Ofta minskar nedstämdheten i takt med att ätandet förbättras och det är inte alltid självklart att antidepressiv medicinering tillför något i behandlingen av en undernärd person. Läkemedel som huvudsakligen är fettlösliga fungerar dåligt då patienten har en begränsad mängd fettvävnad och för serotonergt verksamma läkemedel krävs det substrat i form av aminosyran tryptofan för att man ska kunna uppnå sedvanlig effekt.

Forskningslitteraturen ger inget entydigt svar på hur pass stora behandlingseffekter man kan förvänta sig av SSRI vid anorexia nervosa och samtidig depressivitet. Även de kliniska erfarenheterna är delade: vissa kliniker anser att det inte finns någon större poäng med att använda SSRI vid allvarlig undernäring, medan andra menar att det för det mesta är väl värt ett försök.

Svårt sjuka patienter med anorexia nervosa med ihållande viktfobi och verklighetsfrämmande tvångstankar kring mat och kropp kan ibland ha nytta av neuroleptika i låg dos. Ofta används låg dos av olanzapine (2,5 mg­5 mg dagligen) eller risperidon (1-2 mg dagligen). Att man ofta väljer just olanzapin beror bl a på att man antar att de metabola bieffekterna med aptitstegring osv skulle kunna vara till hjälp i behandlingen vid undervikt. Studier har dock visat att neuroleptikabehandling faktiskt kan leda till ökad ångest hos patienter med anorexia nervosa, vilket delvis förklaras av att patienterna ofta är väl medvetna om metabola bieffekter och är rädda för att medicineringen ska leda till total kontrollförlust i fråga om hunger och ätande (29).

Denna vetskap kan också leda till dålig följsamhet till ordinerad medicinering. En god idé torde därför vara att i högre grad välja mer viktneutrala neuroleptikapreparat, så som en partiell dopaminagonist. Man bör också hålla i minnet att det på gruppnivå inte finns något stöd för att neuroleptikamedicinering leder till bättre behandlingsutfall vid anorexia nervosa, även om den kliniska erfarenheten är att vissa patienter kan ha nytta av det.

Ångest i samband med måltider är vanligt och kan bli så svår att det omöjliggör matintag. I undantagsfall kan man då kortvarigt behandla med 10 mg alimemazin en halvtimme före måltid. Alternativt kan man ge hydroxizin 25 mg.

I akuta lägen, t ex då patienten är i akut svält eller då den psykiatriska bilden domineras av kraftig ångest, är psykoterapeutiska insatser sällan meningsfulla. Istället bör man då ofta fokusera på motiverande och psykoedukativa insatser, som kan bidra till att bryta det akuta läget och lägga en grund för mera långsiktiga läkande behandlingsinsatser. I ett akut skede är naturligvis också medicinsk bedömning och behandling av stor betydelse.

Psykoedukativa inslag är vanliga i all ätstörningsbehandling, då det är svårt att förankra sedvanliga behandlingsinsatser utan att också diskutera hur kroppen fungerar och hur den näring som tillförs i form av mat används. Behandling kan i många fall inledas med ett antal träffar, ofta i gruppform, där man undervisar om olika aspekter av ätstörningsproblematiken. Moderna psykoterapeutiska metoder innefattar också ofta stora mått av psykoedukation. I ätstörningsbehandling kan det handla om allt från att ge patienten en realistisk bild av hur kroppens metabolism fungerar till att diskutera skeva kroppsideal i populärmedierna.

Ett mycket viktigt psykoedukativt inslag i all ätstörningsbehandling är pedagogiska måltider, vilket innebär att behandlare äter tillsammans med patienten, individuellt eller i grupp. Ibland kan även anhöriga delta i detta. Syftet med pedagogiska måltider är att behandlaren ska fungera som ett stöd och utgöra en positiv modell för patienten. Dessutom utgör det ett bra tillfälle för behandlaren att få en konkret inblick i hur patientens svårigheter i måltidssituationen ter sig. Inom heldygnsvård och dagvård är pedagogiska måltider en stående del av behandlingen, men pedagogiska måltider kan också användas i öppenvården.

Guidad självhjälp
Så kallade guidad självhjälp har blivit allt vanligare i behandlingen av ätstörningar där hetsätning ingår som en del av symtombilden. Guidad självhjälp, som oftast bygger på KBT­principer, kan förmedlas i form av en bok eller via internet. Patienten genomgår här ett fast program bestående av informativa texter och övningar med begränsat stöd av en behandlare, ofta i form av epostkontakt någon gång per vecka. En fördel med guidad självhjälp är den höga tillgängligheten för patienten.

De psykoterapeutiska behandlingar som har ett tydligt vetenskapligt stöd vid bulimia nervosa och hetsätningsstörning är kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) (21,24). För vuxna patienter med anorexia nervosa finns det i dagsläget inte evidens för att någon specifik psykoterapeutisk metod är mer effektiv än någon annan, även om man vet att psykologiska behandlingsinsatser ger bättre utfall än så kallad ”treatment as usual” (vilket i dessa studier ofta innebär en stödkontakt med somatiska kontroller hos läkare). För barn och ungdomar är det välbelagt att familjebaserad behandling är bättre än individuell behandling, oavsett vilken specifik ätstörning det rör sig om (19-21).

För hetsätningsstörning finns således evidens för att KBT, individuellt eller i grupp, har positiv effekt på hetsätningsbeteendet på kort sikt. Däremot påverkas inte vikten hos dessa mestadels överviktiga patienter av KBT. (25) En framtida utmaning i behandlingen av hetsätningsstörning är att uppnå såväl bestående frihet från hetsätning som en normaliserad vikt.

Psykoterapeutisk behandling av patienter med ätstörningar blir ofta en långdragen process, särskilt för de cirka 20 procent av patienterna som utvecklar en mångårig, varaktig ätstörning. De psykoterapeutiska behandlingsmodeller som vanligtvis rekommenderas vid ätstörningar (t ex KBT och IPT) är symtomfokuserade korttidsterapier på mellan 16 och 20 sessioner. De svårast sjuka patienterna tycks ha begränsad nytta av dessa behandlingsinsatser – här krävs istället ofta långvariga behandlingskontakter. Det är inte ovanligt att dessa patienter kan aktualiseras flera gånger inom den specialiserade ätstörningsvården, genomgå olika behandlingar, uppnå partiell remission och därpå återfalla, osv. Mycket talar för att sedvanliga symtomfokuserade psykoterapeutiska behandlingar inte hjälper dessa svårast sjuka patienter. Istället för att på traditionellt vis arbeta för att uppnå viktnormalisering etc. kan man med denna patientgrupp behöva fokusera på sådant som att öka livskvaliteten i vardagen, stärka det sociala livet, hitta en fungerande sysselsättning osv (30,31).

Specialist Supportive Clinical Management (SSCM)
SSCM skapades ursprungligen som en standardiserad jämförelsebehandling (”treatment as usual”) för psykoterapiforskning inom ätstörningsfältet, men har sedan visat sig vara effektivt i sig. I SSCM ingår fokus på kärnsymtom och viktnormalisering, uppföljning av somatiskt status, psykoedukation, dietistrådgivning och en stödjande och uppmuntrande terapeutisk hållning (22).

Strukturerade behandlingsprogram
Ett strukturerat behandlingsprogram består av ett antal standardiserade komponenter. Deltagande patienter möts av en tydlig struktur och av en sekvens av behandlingsinslag som är likadan för alla som genomgår behandlingen. I vissa sådana behandlingsprogram sker behandlingen i grupp (öppen eller sluten) och i andra på individuell basis. Exempel på strukturerade behandlingsprogram i den specialiserade ätstörningsvården är:

• Intervallbaserad dagvård: Patienterna är först på dagvårdsenheten varje vardag under en vecka, sedan är de hemma i två veckor och därefter åter en vecka på enheten, osv. Under behandlingsveckorna följer patienterna ett strukturerat program där huvudinslagen är individuella samtal, olika gruppverksamheter och gemensamma måltider. Under ”hemmaveckorna” tränar patienten på överenskomna uppgifter och tillämpar nya färdigheter i sin vardag.
  
• Gruppbehandling i dagvård: Behandlingen är schemalagd och bedrivs fem dagar i veckan med åtta deltagare per grupp. Behandlingsarbetet består av pedagogiska måltider, gruppterapi, bildterapi, kroppskännedom, temagrupper och individuella samtal.
  
• På Mandometerklinikerna Länk till annan webbplats.bedrivs ätträning i heldygnsvård eller dagvård enligt ett strukturerat behandlingskoncept där ätbeteende och mättnad övas med hjälp av ett datorprogram kopplat till en tallriksvåg. Detta kompletteras med värmebehandling för att dämpa ångest och aktivitetsbehov.

Fysioterapi och sjukgymnastik

Fysioterapeutisk behandling kan ske både individuellt och i grupp. För att uppnå en ökad kroppskännedom kan olika metoder användas, så som basal kroppskännedom, autogen träning, avspänning och massage. Stöd och råd för träning på lämplig nivå kan ges anpassat efter patientens aktuella sjukdomsbild.

Hur och när kan patienten träna?

Att träna intensivt med syfte att förändra vikt och figur och att uppleva ökad ångest vid utebliven träning är vanligt vid en ätstörning. Dessutom kan fysisk aktivitet för många fungera ångestlindrande och utgöra ett sätt att hantera jobbiga känslor. Man bör i behandlingen samtala om balansen mellan näringsintag och fysisk aktivitet och den försiktighet med träning som krävs vid undernäring. Vid undervikt är det ofta nödvändigt att helt avstå från fysisk träning under en period, för att tillåta kroppen att återhämta sig och för att se till att näringsintaget huvudsakligen används för viktnormalisering. I takt med att vikten börjar normaliseras kan man sedan undan för undan låta patienten träna försiktig på prov och vara noggrann med att följa upp detta så att den utökade fysiska aktiviteten inte går ut över vikten – i så fall får man på nytt bromsa i träningen och avvakta ytterligare.

När man undersöker förekomsten av överdriven fysisk aktivitet får man heller inte glömma sådan aktivitet som patienten kanske inte spontant tänker på som ”träning”. En patient som förnekar att hen tränar kan mycket väl ta timslånga promenader kors och tvärs i staden som en del av sin ätstörningsproblematik, gå milslånga hundpromenader osv. Även dessa energiutgifter måste identifieras och begränsas.

Störd kroppsuppfattning

Störd kroppsuppfattning och kroppsmissnöje är en central del av en ätstörningssjukdom. Dessa frågor behöver adresseras i det psykologiska behandlingsarbetet, men innebär också att fysioterapeutisk behandling utgör en viktig del i det samlade behandlingsutbudet. Fysioterapibehandling är ofta inriktad på ökad kroppskännedom, med syfte att förbättra patientens upplevelse av och inställning till den egna kroppen. Det är viktigt att arbeta för att verklighetsanpassa patientens kroppsuppfattning, då många patienter med ätstörningssjukdom upplever sig som större än de verkligen är. Patienter lägger ofta också stor energi på så kallad ”body checking”: att i tid och otid klämma och känna på kroppen, spegla sig i fönsterrutor osv. för att försäkra sig om att man för stunden inte ser tjock ut. Även här kan beteenderegistrering vara till stor hjälp, då många inte själva inser hur mycket tid och kraft som de lägger på dessa kontrollbeteenden.

Heldygnsvård blir huvudsakligen aktuellt vid allvarlig anorexia nervosa med svår undernäring och undervikt, men kan också fylla en funktion vid bulimia nervosa med mycket frekventa kompensatoriska kräkningar där patienten behöver konkret hjälp att bryta sitt beteende. Evidensunderlaget för att heldygnsvård skulle medföra bättre behandlingsutfall på lång sikt är dock begränsat och en huvudsaklig ambition bör vara att ta till heldygnsvård endast vid synnerligen allvarliga tillstånd och i övrigt fokusera på behandling i öppenvård och dagvård eller med mobila insatser.

Patienter med bradykardi där pulsfrekvensen är lägre än 40 slag/minut och kroppstemperaturen är lägre än 35,5 grader bör bedömas för eventuell inläggning vid medicin- eller kardiologklinik. Om dessutom patientens elektrolytnivåer är i obalans eller om hen totalt vägrar att äta och dricka ökar indikationen för inläggning vid somatisk heldygnsvårdsavdelning.

Akuta indikationer för inläggning i heldygnsvård vid anorexia nervosa

• Låg puls: < 40 slag/minut
  
• Låg kroppstemperatur: < 35,5 °C
  
• Elektrolyter i obalans
  
• Obefintligt mat- dryckintag
  
• Förlängd QT-tid vid EKG-kontroll
  
• Risk för att något av ovanstående symtom kommer att uppstå inom något dygn om svälten fortgår
  

Behandling i heldygnsvård

När behandling i heldygnsvård är nödvändig bör behandlingstiden om möjligt vara kort och tidsbegränsad. I realiteten är det dock vanligt med heldygnsvårdsepisoder på två eller tre månader eller mer, då det ofta tar lång tid att häva ett svälttillstånd och påbörja viktnormalisering. Planering för fortsatta behandling i dagvård eller öppenvård bör påbörjas redan i samband med att patienten läggs in vid vårdavdelningen. Under de första veckorna på vårdavdelningen bör man noggrant följa blodtryck, puls, kroppstemperatur, laboratorieprover och EKG. Elektrolyter bör följas särskilt noggrant. Fosfatnivåerna bör följas dagligen när renutrition påbörjas då risk finns för utveckling av refeedingsyndrom (se nedan; länk) i detta skede. I samband med inläggning ges numera också regelmässigt tiamininjektion för att undvika att Wernicke-Korsakoffs syndrom utvecklas.

En vårdplan för heldygnsvårdsperioden bör så snabbt som möjligt utformas tillsammans med patienten. Grunden i vårdplanen bör vara regelbundna måltider och tydliga mål för successiv viktnormalisering. Dessutom bör vårdplanen innehålla ramar för patientens fysiska aktivitet, vägning, vila, permissioner, deltagande i terapeutiska aktiviteter samt social träning utanför sjukhusmiljön. Patienter i heldygnsvård är oftast gravt underviktiga och det behövs vanligen ett högre näringsintag än normalt i detta skede, inte minst på grund av att huvuddelen av den extra näring patienten får i sig kommer att gå åt till att täcka basala icke tillgodosedda behov hos kroppens organ, tillverka nya blodkroppar, reparera celler osv. En rekommendation för att också åstadkomma en tillräckligt effektiv viktuppgång är 3 000 – 3 500 kcal per dygn.

Om patienten har stora svårigheter att äta eller använda näringsdryck kan det bli nödvändigt med sondnäring under en kortare tid. Sondnäring kan vanligtvis bara bli aktuellt då patienten vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT Länk till annan webbplats.) – det är tänkbart att patienten självmant går med på sondnäring som alternativ men för det allra mesta rör det sig om något man får ta till som nödlösning när inga andra alternativ kvarstår. För att undvika att hamna i en situation där patienten blir fullt ut beroende av sondnäring bör man endast använda sond vid de mål som patienten inte klarar av att äta och därefter dra upp sonden, varpå patienten får möjlighet att pröva att äta nästa mål mat som vanligt. Man bör vara ytterst försiktig med att använda intravenös nutrition på grund av risken för att överbelasta hjärta och cirkulation.

Under heldygnsvårdstiden har patienter med anorexia nervosa ofta svårt att stå ut med sin ångest över att gå upp i vikt och sin rädsla för att tappa kontrollen. Det är vanligt att patienten hanterar detta genom att t ex dricka vatten före vägning, gömma mat, motionera på rummet eller kräkas. Det är viktigt att personalen är medveten om dessa mekanismer och inte reagerar med irritation och ökad kontroll, vilket patienten lätt upplever som en bestraffning. Man bör istället förtydliga vårdplan, behandlingsöverenskommelse och betydelsen av patientens eget ansvarstagande samt öka det stöd som patienten kan behöva för att klara sin ångest.

Fysisk träning bör begränsas när patienten är underviktig. Daglig vila ingår i behandlingen på en vårdavdelning. 30-­60 minuters vila i grupp efter lunch och middag rekommenderas, både för att minska risken för kompensatorisk fysisk aktivitet och för att patienten ska kräkas i ensamhet på sitt rum. Man kan vid vila med fördel använda filt eller dylikt så att kroppstemperaturen bibehålls. En daglig kortare promenad eller lättare fysisk aktivitet tillsammans med personal kan vara motiverad för att belasta skelettet och motverka tristess under heldygnsvårdsperioden, men detta kan bara bli aktuellt under förutsättning att patienten når de mål för successiv viktåterhämtning som man kommit överens om.

Refeedingsyndrom
Refeedingsyndrom orsakas av att kroppens fosfatdepåer töms då ämnesomsättningen återaktiveras hos en gravt malnutrierad patient i samband med renutriering. (32) Fosfat utgör en viktig del i kroppens ”energivaluta” och då kroppens celler växlar över från katabolism till anabolism finns det risk för att lagrat fosfat förbrukas helt. Risken för refeedingsyndrom i samband med renutriering är vanligen högst under de första två veckorna i behandling, just i det skede då patientens ämnesomsättning stegras efter att ha gått på sparlåga. Ju lägre patientens vikt är desto högre är risken för refeedingsyndrom.

Symtom på refeedingsyndrom är förhöjt blodtryck, ödem och krampanfall. Utan behandling kan tillståndet leda till koma och död. Genom att starta renutrieringen försiktigt, med förslagsvis 20 kcal per kroppsvikt och dygn för att sedan öka med 200 kcal var tredje dag, kan man undvika att fosfatdepåerna hastigt töms. Blodprover, inklusive fosfatprover varje eller varannan dag, ska följas noggrant i detta skede. Vid tecken till sjunkande fosfatnivåer bör man stanna upp eller backa i nutritionsschemat samt tillföra fosfat som substitutionsbehandling.

Vid anorexia nervosa medför energibrist och hormonrubbningar att nedbrytningen av benvävnad går fortare än uppbyggnaden. Höga kortisolnivåer, som är en effekt av svälttillståndet, påskyndar också bennedbrytningen. Denna obalans kan leda till benskörhet, som kan bli mycket allvarlig framför allt i ländrygg och bäckenregion. Den nedsatta bentätheten är ofta inte helt reversibel, till skillnad från merparten av övriga somatiska komplikationer. Samma hormonrubbningar som leder till nedsatt bentäthet orsakar också menstruationsbortfall, och amenorré är således en viktig indikator på att skelettet riskerar att drabbas.

Kroppens skelettuppbyggnad fortgår under uppväxten fram till 25-30-årsåldern. Vid denna ålder ska man ha byggt upp de viktigaste beståndsdelarna av det skelett man ska använda resten av livet, då skelettets styrka sedan minskar successivt hos oss alla. En person som under dessa år är drabbad av anorexia nervosa löper således risk att få ett svagare skelett än vad hen annars skulle ha haft. Den viktigaste behandlingen mot nedsatt bentäthet är därför att så raskt som möjligt normalisera energiintag och vikt.

Bentäthetsmätning, så kallad DEXA (Dual energy x­ray absorptiometry), kan bli aktuellt i enstaka fall efter många års amenorré. DEXA-mätningen som sådan tillför dock egentligen inte särskilt mycket information, då skelettet brukar vara påverkat om amenorré har förelegat under lång tid. DEXA-mätning kan ändå vara motiverad eftersom den kan utgöra ett konkret ”kvitto” på hur ätstörningen drabbat kroppen och på så vis leda till en ökad behandlingsmotivation. Tillskott av kalcium och D­vitamin kan vara av värde, då dessa ämnen är viktiga beståndsdelar i skelettmetabolismen. Det finns dock ingen tydlig evidens för att kalcium och D-vitamin i sig leder till ett starkare skelett; det viktiga är istället att öka energiintaget. Med hänsyn till att tillskott av kalcium och D-vitamin är okomplicerat, billigt och behäftat med få biverkningar kan det dock vara på sin plats att erbjuda det ”för säkerhets skull”, förutsatt att det inte innebär att patienten negligerar andra viktigare behandlingsinslag.

Fysisk träning med belastning av skelettet är en viktig skelettstärkande åtgärd vid kvarstående benskörhet trots normaliserat ätande och vikt. Östrogentillförsel har ingen effekt mot benskörhet under pågående svält (33) och ska aldrig ges till kortvuxna flickor som drabbats av anorexia nervosa tidigt, då det kan skynda på slutningen av rörbenens tillväxtzoner. Sedvanlig osteoporosbehandling med bisfosfonater rekommenderas inte (33) och är dessutom kontraindicerat vid kräkningar på grund av risken för esofagit.

Leukopeni och trombocytopeni är vanligt vid pågående svälttillstånd som ett uttryck för en allmän benmärgshypoplasi. Detta utgör objektiva tecken på undernäring men har sällan några specifika kliniska konsekvenser i form av ökad infektionsbenägenhet eller blödningsrisk. Även järnbristanemi och tömda järndepåer förekommer vid allvarlig undernäring, medan andra bristtillstånd är ovanliga. Det kan vara nödvändigt att behandla patienten med järnpreparat till dess att järnnivåerna och Hb normaliseras, men man bör vara observant på att detta ofta är förknippat med mag-tarmbiverkningar som kan inverka negativt på patientens ätstörningssymtom. Brist på B12 och folsyra är ovanligare, sannolikt på grund av att även en restriktiv kost ofta innehåller adekvata nivåer av dessa ämnen, men kan förekomma efter långvarigt svält eller påtagligt ensidigt ätande och kan behöva substitueras. Patienter som regelbundet kräks kan få en uttalad hypokalemi, som är viktig att följa och substituera med kalium. Kaliumsubstitutionen måste ofta pågå dagligen så länge patienten kräks. (37)

Ätstörningar kan genom att påverka hypothalamus­, hypofys­ och gonadaxeln (HPG­axeln) medföra en obalans i könshormonerna. Vid låg vikt och längre tids undernäring så sker via hypothalamus en kraftig hämning av hypofysens utsöndring av hormoner som styr äggstockarna. Äggstockarnas utsöndring av det kvinnliga könshormonet östrogen minskar, vilket bl a innebär risk för sköra slemhinnor och benskörhet (se ovan; länk). HPG­axeln kan påverkas även vid en snabb viktnedgång på några kilon utan påtaglig undervikt samt av viktpendlingar. Även bulimia nervosa och hetsätningsstörning är förknippade med påverkan på könshormoner, men mekanismerna är här mer oklara. (38)

Menstruationsrubbningar är en vanlig konsekvens av alla former av ätstörningar. Mellan 65 och 85 procent av kvinnor med anorexia nervosa enligt de nyare DSM-5-kriterierna har amenorré, dvs att förväntad menstruation har uteblivit tre månader i följd. Mellan 10 och 40 procent av kvinnor med bulimia nervosa har amenorré och mellan 35 och 65 procent av dem har oligomenorré, dvs oregelbunden mens. Ätstörningar är på motsvarande vis också en vanlig bakomliggande orsak vid oklara menstruationsrubbningar. Hos kvinnor med oregelbunden menstruation kan ätstörning konstateras hos cirka en tredjedel.

Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS) karakteriseras av hirsutism, amenorré eller oligomenorré, övervikt, akne och infertilitet. Omkring en tredjedel av alla kvinnor med PCOS rapporterar ett bulimiskt ätbeteende och så mycket som 75 procent av kvinnor med bulimia nervosa har i olika grad polycystiska ovarier. (39)

En konsekvens av menstruationsrubbningar vid ätstörningssjukdom är en nedsatt fertilitet. Man ska dock vara medveten om att ägglossning kan ske trots att inga menstruationsblödningar förekommer, och patienter med ätstörning som vill vara säkra på att inte bli gravida bör uppmanas att använda preventivmedel. Det föreligger en ökad förekomst av oplanerad graviditet vid både anorexia nervosa och bulimia nervosa. Efter tillfrisknande från ätstörningen ses dock inga skillnader i fertilitet jämfört med normalbefolkningen (39).

Ätstörningsbesvär i samband med graviditet innebär svåra problem under en mycket känslig period av livet för både modern och barnet. Många patienter med ätstörning kan dock uppleva symtomförbättring under graviditeten och kan beskriva känslor av att det är mer ”tillåtet” för dem att gå upp i vikt under en graviditet, att de ”äter för barnets skull” osv. Hormonella förändringar och ökat socialt och medicinskt stöd kan också bidra till sådan förbättring.

Post-partumperioden är dock en känslig fas och återfallsrisken är förhöjd särskilt inom det första halvåret efter förlossningen. Kända risker för foster/barn vid ätstörning hos modern är lägre födelsevikt, minskat huvudomfång och mikrocefali. Det föreligger också en förhöjd risk för missfall, kejsarsnitt och postpartumdepression hos modern. Stora studier av kvinnor som tillfrisknat efter tidigare ätstörning visar dock inga skillnader i utfall av graviditet, fosterpåverkan etc. jämfört med normalbefolkningen (39)

Det kan emellanåt uppstå svårigheter för mödrar med ätstörning att amma och relatera till sina barn, vilket i sin tur kan öka barnets psykiska sårbarhet. Amningsstöd kan vara nödvändigt, liksom vaksamhet på signaler om att de nyblivna mödrarna är överdrivet upptagna av övervikt hos barnet, mängden fett i barnmaten, konflikter kring matsituationen osv.

Risken är stor för att debut av eller återfall i ätstörning under graviditet inte upptäcks. Screening för ätstörning under graviditeten kan därför vara viktigt, och bör inkludera vaksamhet på sådant som lågt BMI, osedvanligt stor viktuppgång, upptagenhet med och oro kring vikt, tidigare menstruationsstörningar, gastrointestinala symtom, svältsymtom och tecken på upprepade kräkningar.

De flesta personer som drabbas av en ätstörning tillfrisknar helt eller förbättras markant i sin sjukdom, men en liten andel av patienterna utvecklar långvariga svåra ätstörningstillstånd. På engelska går dessa tillstånd under benämningen ”severe and enduring eating disorders”, SE-ED. En förekommande definition av SE-ED är att patienten har varit sjuk i ätstörning i mer än 10 års tid och trots flera upprepade behandlingsförsök inte tillfrisknat eller haft förmågan att bibehålla en tillfällig förbättring. (40) Konsensus kring denna definition saknas dock. Aktuella studier pekar på att duration och allvarlighetsgrad inte nödvändigtvis hänger samman och att man istället kan urskilja åtminstone två olika kategorier inom denna grupp av långvarigt sjuka patienter: en kategori med ihållande ätstörningssjukdom av relativt sett lindrigare karaktär och en kategori med allvarligare besvär och tydligare nedsatt livskvalitet (30).

Det är en utmaning att behandla patienter med SE-ED. Det är inte ovanligt att patienterna upplever att de ständigt misslyckas i olika behandlingar och att de slussas mellan vårdinstanser utan att få den hjälp de behöver. Behandlingen måste för denna grupp anpassas till en realistisk nivå där man t ex kan behöva avstå från målsättningen att patienten ska bli helt frisk från ätstörningen. Istället bör behandlingen fokusera på symtomreducering, minskat lidande och ökad livskvalitet. Det övergripande syftet bör vara att personer med SE-ED genom adekvat stöd från vården ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt, att minska frekvens och duration av sjukhusvistelser samt öka patienternas sociala funktion och upplevda livskvalitet.

Många patienter med SE-ED lider också av depression, tvångsmässighet och social isolering, vilket behöver beaktas i behandlingen. Sociala färdigheter kan med fördel stärkas med hjälp av insatser från kommunen. Det är också viktigt att komma ihåg att patienter med SE-ED utsätter kroppen för stora påfrestningar. Regelbundna somatiska kontroller bör utföras och man bör tillsammans med patienten komma överens om somatiska kriterier (BMI, bradykardi, hypokalemi osv) för när inläggning kan bli nödvändig. Patienter med SE-ED bör också ha kontakt med tandläkare som har kunskaper om hur dessa tillstånd allvarligt kan påverka tandhälsan.

1. American Psychiatric Association. DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Illness, Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatry Publishing; 2013.
2. Keel PK, Brown TA. Update on course and outcome in eating disorders. Int J Eat Disord. 2010;43(3):195–204.
3. Keel PK, Klump KL. Are eating disorders culture-bound syndromes? Implications for conceptualizing their etiology. Psychol Bull. 2003;129(5):747–69.
4. Bulik CM, Kleiman SC, Yilmaz Z. Genetic epidemiology of eating disorders. Curr Opin Psychiatry. 2016;29(6):383–8.
5. Folkhälsomyndigheten. Skolbarns hälsovanor i Sverige 2013/14. Stockholm; 2014.
6. Tiggemann M, Zaccardo M. “Exercise to be fit, not skinny”: The effect of fitspiration imagery on women’s body image. Body Image. 2015;15:61–7.
7. Backholm K, Isomaa R, Birgegard A. The prevalence and impact of trauma history in eating disorder patients. Eur J Psychotraumatol. 2013;4.
8. Keski-Rahkonen A, Mustelin L. Epidemiology of eating disorders in Europe: prevalence, incidence, comorbidity, course, consequences, and risk factors. Curr Opin Psychiatry. 2016;29(6):340–5.
9. Herpertz-Dahlmann B. Adolescent Eating Disorders: Update on Definitions, Symptomatology, Epidemiology, and Comorbidity. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2015;24(1):177–96.
10. Pinhas-Hamiel O, Hamiel U, Levy-Shraga Y. Eating disorders in adolescents with type 1 diabetes: Challenges in diagnosis and treatment. World J Diabetes. 2015;6(3):517–26.
11. Levin RL, Rawana JS. Attention-deficit/hyperactivity disorder and eating disorders across the lifespan: A systematic review of the literature. Clin Psychol Rev. 2016;50:22–36.
12. Oldershaw A, Treasure J, Hambrook D, Tchanturia K, Schmidt U. Is anorexia nervosa a version of autism spectrum disorders? Eur Eat Disord Rev. 2011;19(6):462–74.
13. Sinita E, Coghill D. The use of stimulant medications for non-core aspects of ADHD and in other disorders. Neuropharmacology. 2014;87:161–72.
14. Fornaro M, Solmi M, Perna G, De Berardis D, Veronese N, Orsolini L, et al. Lisdexamfetamine in the treatment of moderate-to-severe binge eating disorder in adults: systematic review and exploratory meta-analysis of publicly available placebo-controlled, randomized clinical trials. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016;12:1827–36.
15. Martinussen M, Friborg O, Schmierer P, Kaiser S, Overgard KT, Neunhoeffer A-L, et al. The comorbidity of personality disorders in eating disorders: a meta-analysis. Eat Weight Disord. 2016;Epub ahead of print. DOI: 10.1007/s40519-016-0345-x
16. Robinson P, Hellier J, Barrett B, Barzdaitiene D, Bateman A, Bogaardt A, et al. The NOURISHED randomised controlled trial comparing mentalisation-based treatment for eating disorders (MBT-ED) with specialist supportive clinical management (SSCM-ED) for patients with eating disorders and symptoms of borderline personality disorder. Trials. 2016;17(1):549.
17. Lynch TR, Gray KLH, Hempel RJ, Titley M, Chen EY, O’Mahen HA. Radically open-dialectical behavior therapy for adult anorexia nervosa: feasibility and outcomes from an inpatient program. BMC Psychiatry. 2013;13:293.
18. Gowers SG, Clark A, Roberts C, Griffiths A, Edwards V, Bryan C, et al. Clinical effectiveness of treatments for anorexia nervosa in adolescents: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2007;191:427–35.
19. Lock J, Le Grange D, Agras WS, Moye A, Bryson SW, Jo B. Randomized clinical trial comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(10):1025–32.
20. Hay P. A systematic review of evidence for psychological treatments in eating disorders: 2005-2012. Int J Eat Disord. 2013;46(5):462–9.
21. McIntosh VVW, Jordan J, Luty SE, Carter FA, McKenzie JM, Bulik CM, et al. Specialist supportive clinical management for anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2006;39(8):625–32.
22. Aigner M, Treasure J, Kaye W, Kasper S. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of eating disorders. World J Biol Psychiatry. 2011;12(6):400–43.
23. Murphy R, Straebler S, Basden S, Cooper Z, Fairburn CG. Interpersonal psychotherapy for eating disorders. Clin Psychol Psychother. 2012;19(2):150–8
24. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Behandling av hetsätningsstörning. Stockholm; 2016.
25. Selby EA, Cornelius T, Fehling KB, Kranzler A, Panza EA, Lavender JM, et al. A perfect storm: examining the synergistic effects of negative and positive emotional instability on promoting weight loss activities in anorexia nervosa. Front Psychol. 2015;6:1260.
26. Lock J, Le Grange D. Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press; 2013.
27. Waller G. The myths of motivation: time for a fresh look at some received wisdom in the eating disorders? Int J Eat Disord. 2012;45(1):1–16.
28. Lebow J, Sim LA, Erwin PJ, Murad MH. The effect of atypical antipsychotic medications in individuals with anorexia nervosa: a systematic review and meta-analysis. Int J Eat Disord. 2013;46(4):332–9.
29. Wildes JE, Forbush KT, Hagan KE, Marcus MD, Attia E, Gianini LM, et al. Characterizing severe and enduring anorexia nervosa: An empirical approach. Int J Eat Disord. 2016;Epub ahead of print. doi: 10.1002/eat.22651
30. Bamford B, Barras C, Sly R, Stiles-Shields C, Touyz S, Le Grange D, et al. Eating disorder symptoms and quality of life: where should clinicians place their focus in severe and enduring anorexia nervosa? Int J Eat Disord. 2015;48(1):133–8.
31. Friedli N, Stanga Z, Sobotka L, Culkin A, Kondrup J, Laviano A, et al. Revisiting the refeeding syndrome: Results of a systematic review. Nutrition. 2017;35:151–60.
32. Mehler PS, MacKenzie TD. Treatment of osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa: a systematic review of the literature. Int J Eat Disord. 2009;42(3):195–201.
33. Sachs K V., Harnke B, Mehler PS, Krantz MJ. Cardiovascular complications of anorexia nervosa: A systematic review. Int J Eat Disord. 2016;49(3):238–48.
34. Norris ML, Harrison ME, Isserlin L, Robinson A, Feder S, Sampson M. Gastrointestinal complications associated with anorexia nervosa: A systematic review. Int J Eat Disord. 2016;49(3):216–37.
35. Roerig JL, Steffen KJ, Mitchell JE, Zunker C. Laxative Abuse. Drugs. 2010;70(12):1487–503.
36. Hutter G, Ganepola S, Hofmann W-K. The hematology of anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2009;42(4):293–300.
37. Mehler PS, Rylander M. Bulimia Nervosa -- medical complications. J Eat Disord. 2015;3(1):12.
38. Kimmel MC, Ferguson EH, Zerwas S, Bulik CM, Meltzer-Brody S. Obstetric and gynecologic problems associated with eating disorders. Int J Eat Disord. 2016;49(3):260–75.
39. Hay PJ, Touyz S, Sud R. Treatment for severe and enduring anorexia nervosa: a review. Aust N Z J Psychiatry. 2012;46(12):1136–44.