Ätstörningar

Prioriteringsgrupp 1 ­behöver snabb tillgång till vård

Barn och ungdomar under 16 år med

• anorexia nervosa och kraftig undervikt eller med snabb viktminskning i förhållande till normal viktkurva
  
• anorexia nervosa med somatiska komplikationer
  
• ätstörning och allvarlig krisreaktion

Vuxna och ungdomar över 16 år med

• anorexia nervosa och påtaglig undervikt
• anorexia nervosa med försämring de senaste månaderna med somatiska komplikationer

Prioriteringsgrupp 2 bör få vård inom relativt kort tid

Barn och ungdomar under 16 år med

• bulimia nervosa eller hetsätningsstörning med somatiska komplikationer

Vuxna och ungdomar över 16 år med

• bulimia nervosa eller hetsätningsstörning med somatiska komplikationer
  
• ätstörning med risk för komplikationer

Prioriteringsgrupp 3 väntetiden är inte en lika kritisk faktor

Patienter oavsett ålder med

• med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning utan somatiska komplikationer

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

Anorexia nervosa F 50.0
En störning som karakteriseras av avsiktlig viktnedgång, framkallad och vidmakthållen av patienten själv. Störningen uppträder oftast hos tonårsflickor och yngre vuxna kvinnor men även tonårspojkar och yngre vuxna män kan drabbas, liksom barn strax före puberteten och kvinnor fram till menopaus. Störningen är kopplad till en specifik psykopatologi, där förändrad kroppsuppfattning dominerar. Rädslan för fetma och övervikt blir en övervärdig idé och patienten strävar efter en låg kroppsvikt. Undernäring av varierande svårighetsgrad förekommer ofta, med sekundära endokrina och metaboliska rubbningar samt störda kroppsfunktioner.

Symtomen innefattar

• Inskränkt diet
  
• Excessiv fysisk aktivitet
  
• Självframkallade kräkningar
  
• Användning av avmagringsmedel, laxermedel och diuretika

Bulimia nervosa F 50.2
Syndromet karakteriseras av återkommande hetsätningsepisoder samt överdriven upptagenhet med viktkontroll som leder till ett mönster av hetsätning som följs av kräkning eller bruk av laxantia. Denna störning delar många psykologiska faktorer med anorexia nervosa, bl a en överdriven oro för kroppens utseende och vikt. Upprepade kräkningar medför ofta elektrolytrubbningar och fysiska komplikationer. Det finns ofta, dock ej alltid, en anamnes på någon episod med anorexia nervosa månader eller år tidigare.

Ätstörning UNS F 50.9
Inga uppgifter i ICD-10, för beskrivning av kriterierna, se DSM-5. (1)

ICD-10 Länk till annan webbplats. finns att ladda ner på Socialstyrelsens webbplats.

Diagnostiska kriterier enligt DSM-5

Kriterierna under nedan följande diagnoser är kortfattade utdrag från DSM-5 och återger inte kriterierna i sin helhet. För detaljerat innehåll samt diagnossättning enligt DSM-5 hänvisar redaktionen till DSM-5. (1)

Anorexia nervosa

• Ett minskat näringsintag i förhållande till behoven
• En intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock
• En en störd kroppsupplevelse vad gäller vikt eller kroppsform
  I DSM-5 specificeras också huruvida det rör sig om en subtyp med enbart självsvält eller en subtyp med hetsätning och självrensning (kräkningar, laxantiabruk, diuretikabruk osv.) som en del av den kliniska bilden, samt svårighetsgrad utifrån BMI-nivå. (1)

Bulimia nervosa

• Återkommande episoder av hetsätning
• Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att motverka viktuppgång.
  
• Självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsform och vikt
  I DSM-5 specificeras också huruvida det rör sig om en subtyp med kompensatoriskt beteende i form av självrensning (dvs. kräkningar, laxantiabruk eller diuretikabruk) eller en subtyp med kompensatoriskt beteende utan självrensning (dvs. fasta eller motion), samt svårighetsgrad utifrån symtomfrekvens. (1)

Hetsätningsstörning

• Återkommande episoder av hetsätning, av samma slag som vid bulimia nervosa
  
• Hetsätningsepisoderna kännetecknas bland annat av obehaglig mättnad, äckelkänslor, skam.
• I DSM-5 specificeras också svårighetsgrad utifrån symtomfrekvens (1)

Andra specificerade ätstörningar

Denna kategori används vid ätstörningar som inte fullt ut uppfyller kriterierna för någon av de tre ovanstående grunddiagnoserna (1).

Depressiva tillstånd och ångestsyndrom är vanligt förekommande vid alla former av ätstörningar. Utöver egentlig depression är också dystymi vanligt. Det kan emellanåt vara svårt att avgöra om nedstämdhet och ångest utgör en separat problematik hos patienten eller i första hand bör ses som en effekt av undernäring. Ofta minskar nedstämdheten i takt med att ätandet förbättras och det är inte alltid självklart att antidepressiv medicinering tillför något i behandlingen av en undernärd person. Samtidigt kan depressiviteten naturligtvis också ha andra orsaker än undernäring och sedvanlig medicinering bör då erbjudas.

Sömnsvårigheter hör ofta till bilden och kan behöva behandlas med insomningsmedicin under begränsad tid. Bland ångestdiagnoserna är generaliserad ångest, social fobi och agorafobi de vanligaste hos personer med en ätstörning.

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med depression eller ångestsyndrom:

• Behandling på sedvanligt sätt med t ex SSRI bör övervägas.
  
• Bupropion (Voxra) bör undvikas vid anorexia nervosa på grund av risk för aptitminskning och vid bulimia nervosa på grund av ökad kramprisk vid elektrolytrubbningar.
  
• I de fall där depression och suicidalitet utgör en huvudproblematik bör patienten behandlas inom psykiatrin snarare än inom den specialiserade ätstörningsvården.
  
• Vid bipolära tillstånd bör sedvanlig stämningsstabiliserande medicinering användas, men vid litiumbehandling behöver man vara speciellt observant på kompensatoriskt beteende i form av kräkning och laxering som kan påverkar serumkoncentrationen.

Suicidalitet och självskadebeteende förekommer hos mer än 20 procent av patienter med ätstörningar (9), ofta kopplat till nedstämdhet och ångest. Självskadebeteende är vanligare vid ätstörning där hetsätning ingår som en del av symtombilden. Samtidigt missbruk och/eller personlighetsstörning (framför allt emotionellt instabilt personlighetssyndrom) ökar dessutom risken. Särskilt hos ungdomar med bristande anpassningsstrategier och affektreglering kan impulsivitet, tvångsmässighet och stark självkritik medföra en ökad risk för självskadebeteende. Ätstörningsbehandlingen bör ta hänsyn till dessa bristande förmågor.

Skärningspunkter mellan ätstörning och neuropsykiatriska tillstånd så som autismspektrum, ADHD och Tourettes syndrom uppmärksammas allt mer i forskningen (12) (13) Liksom vid neuropsykiatriska tillstånd kan rigiditet och impulsivitet, svårigheter att fatta beslut, nedsatt förmåga till abstrakt tänkande och svårigheter i sociala relationer utgöra en del av den kliniska bilden vid ätstörningar. Hos patienter med bulimia nervosa och hetsätningsstörning är förekomsten av ADHD förhöjd och vice versa. Här utgör impulsivitet en riskfaktor för hetsätningsepisoder och kompensatoriskt beteende. Hos patienter med anorexia nervosa är förekomsten av autismspektrumstörning förhöjd.

Vid autism är selektivt ätande ett vanligt inslag och kan emellanåt vara svårt att skilja från en ätstörning. Vanligtvis hänger dock selektivt ätande hos personer med autismspektrumstörning samman med en ökad känslighet för sådant som form och textur på maten snarare än med önskan om viktnedgång.

Ett vanligt problem är att neuropsykiatriska funktionsnedsättningar ofta inte har identifierats eller utretts när ätstörningsbehandling inleds. Funktionsnedsättningen i sig försvårar också behandlingsinsatser vid ätstörning. Det finns ofta en tveksamhet inför att genomföra en neuropsykiatrisk utredning av en person med pågående ätstörning som är påtagligt underviktig, då man är orolig för att resultatet inte ska bli rättvisande. Denna tveksamhet är förståelig men det tycks inte finnas någon forskning att luta sig emot i detta antagande och det kan ibland inte vara praktiskt möjligt att avvakta viktnormalisering.

Adekvata behandlingsinsatser mot t ex ADHD kan i många fall också göra det lättare för patienten att åstadkomma fungerande matrutiner. Studier visar att hetsätning och kräkningar minskat drastiskt eller upphört helt efter behandling med centralstimulantia hos patienter med ADHD och ätstörning (14) (15). Det centralstimulerande läkemedlet lisdexamfetamin har nyligen godkänts i USA för behandling av hetsätningsstörning men har ännu inte denna indikation i Sverige. Vid medicinering med centralstimulantia hos en patient med restriktiv ätstörning är det dock särskilt viktigt att vara uppmärksam på eventuella biverkningar i from av aptitminskning och viktnedgång.

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med ADHD:

• Kortare sessioner
  
• Upprepning av information
  
• Instruktioner både muntligt och skriftligt
  
• Korta delmål som möjliggör raskare feedback
  
• Medicinering med centralstimulantia, såtillvida patienten inte är alltför mager
  

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med autismspektrumstörning:

• Pedagogiskt upplagd behandling
  
• Konkret information om mat, ätande och kroppens energibehov
  
• Tydliga regler om normal måltidsordning
  
• Upprepning av information
  
• Instruktioner både muntligt och skriftligt
  
• Förmedla kunskap om att ätande och matlagning inte är någon exakt vetenskap
  
• Ny mat måste introduceras gradvis då det ofta föreligger en stor motvilja mot förändring och man kan ibland behöva finna sig i att patientens matval kommer att vara fortsatt begränsade, så länge näringsintaget är fullgott

Det är välbelagt att det föreligger samband mellan alkohol­ och drogberoende och ätstörningar, även om graden av missbruk och vad som missbrukas varierar stort hos personer med olika typer av ätstörningssymtom. Patienter med anorexia nervosa undviker t ex ofta alkohol på grund av rädsla för kaloriinnehållet medan droger som leder till aptitminskning och viktnedgång, så som kokain, kan förekomma. Hos personer med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning kan impulsivitet föreligga både i fråga om mat, alkohol och droger. Det är inte ovanligt att patienter upplever att hetsätning och missbruk fyller samma i stunden ångestdämpande funktion för dem. Patienter bör screenas för eventuellt substansbruk innan ätstörningsbehandling påbörjas, gärna med både skattningsinstrument och labprover.

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med missbruk:

• Använd självskattningsinstrumenten AUDIT  Pdf, 93.7 kB.och DUDIT Pdf, 147.1 kB.
  
• Behandlingen bör fokusera på både ätstörningen och missbruket samtidigt
  
• Fokusera på gemensamma faktorer som vidmakthåller både missbruket och ätstörningssymtomen, t ex genom psykoterapeutiskt arbete med hantering av impulsiva affekter
  
• Psykopedagogiska insatser för att upptäcka högrisksituationer är av stor vikt

Emotionellt instabilt personlighetssyndrom är vanligare förekommande hos personer med ätstörning än i normalbefolkningen. Sambandet mellan emotionellt instabilt personlighetssyndrom och bulimia nervosa är särskilt tydligt (16). Hos patienter med anorexia nervosa är det vanligare med personlighetsproblematik av undvikande eller osjälvständigt slag. Patienter med samtidig ätstörning och personlighetsstörning karaktäriseras av kronicitet och låg funktionsnivå jämfört med patienter utan personlighetsstörning. Detta innebär att ätstörningsvården behöver ta hänsyn till och identifiera denna patientgrupp, då dessa personer annars riskerar att bli svårbehandlade och få ett mer kroniskt förlopp. På motsvarande sätt behöver man inom vuxenpsykiatrin bli bättre på att identifiera ätstörningsproblematik, eftersom närmare var tredje patient med personlighetsstörning kan förväntas ha en behandlingskrävande ätstörning av något slag.

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med personlighetsstörning:

• Identifiera patienter med samtidig förekomst av personlighetsstörning och ätstörning då behandlingsinsatser enbart riktade mot ätstörningsproblematiken riskerar att misslyckas.
  
• Behandlingsprogram som utarbetats för patienter med emotionellt instabilt personlighetsstörningsyndrom och självskadebeteende, så som dialektisk beteendeterapi (DBT) och mentaliseringsbaserad behandling (MBT), tillämpas ibland även för behandling av ätstörningar men har i forskningslitteraturen uppvisat varierande resultat (17,18).

Det finns en stor grupp av överviktiga personer som också har ätstörningsrelaterade problem i form av antingen fullt utvecklad ätstörning eller allvarliga ätstörningssymtom, vanligen i form av återkommande hetsätningar. Uppskattningsvis 15-30 procent av personer som söker behandling för övervikt uppvisar ätstörningsrelaterade problem. Ätstörningar betraktas som psykiatriska sjukdomar och behandlas inom psykiatrin medan överviktsbehandling oftast sker vid en medicinklinik. Detta gör att gruppen av överviktiga med ätstörning ofta ”faller mellan stolarna” i vårdsystemet, då varken överviktsenheter eller specialiserad ätstörningsvård anser att man har den kompetens och de resurser som krävs för att behandla dem.

Patienter uppger inte sällan i efterhand att de har låtit bli att berätta att de har ätstörningsbesvär då de sökt vård för sin övervikt, eftersom de varit oroliga för att då nekas behandling. En utmaning är att finna behandlingsinsatser som kan leda till såväl bestående frihet från hetsätning som stabil viktnedgång. Detta förutsätter sannolikt en betydligt högre grad av samverkan mellan ätstörningsvården och överviktsvården än vad som är fallet idag. Det är oklart vilka behandlingsmetoder som är bäst för denna kategori av patienter och mer forsknings­ och utvecklingsarbete behövs.

Både anorexia nervosa och bulimia nervosa är vanligare hos personer med diabetes mellitus Länk till annan webbplats. än i övriga befolkningen, inte minst i yngre åldrar. Hos patienter med ätstörning och diabetes kan bristande kontroll av blodsockernivåer utgöra ett stort bekymmer, då blodsockret sjunker när patienten äter för lite och stiger genom att patienten hoppar över insulindoser. Det förekommer att patienter medvetet minskar sina insulindoser eller helt slutar ta insulin på grund av en vilja att gå ner i vikt – ett mycket farligt beteende som kan resultera i en allvarlig ketoacidos som kräver sjukhusvård för att hävas. Dålig blodsockerkontroll med höga HbA1c­värden ökar risken för framtida diabeteskomplikationer, t ex diabetesretinopati.

Vid bulimia nervosa föreligger ofta en bristande affektreglering och impulsivitet som kan vara svår att kombinera med den regelbundenhet som diabetessjukdomen kräver. Kompensatoriska beteenden så som kräkningar och laxantiabruk kan resultera i allvarliga elektrolytrubbningar som är speciellt farliga för personer med diabetes. Patienter med ätstörning och diabetes kan således vara svårbehandlade och kräver ett nära samarbete mellan endokrinologer och ätstörningsspecialister (11).

I många fall kan det vara svårt att etablera en god behandlingskontakt med unga personer, särskilt dem med anorexia nervosa, eftersom de ofta är svåra att motivera till vård. Behandlingen ska i möjligaste mån ske tillsammans med föräldrar/närstående. Dessutom kan det vara bra att erbjuda närstående anhörigutbildning, stödgrupper och andra typer av nätverksmöten.

Det är här viktigt att notera att det skett en markant omsvängning i synen på föräldrars/närståendes plats i behandlingen. För några decennier sedan sågs föräldrar ofta som en huvudorsak bakom ätstörningsproblematiken och det var inte ovanligt att man i behandlingen försökte isolera patienten från den övriga familjen i så hög utsträckning som möjligt. Detta berodde antagligen till stor del på att man vid bedömningen mötte familjer i kris och drog slutsatsen att det var familjens dysfunktionella drag som låg bakom ätstörningen, medan det kanske egentligen var tvärtom: att det dåliga fungerandet uppkommit som en följd av de påfrestningar som oundvikligen uppstår då en familjemedlem drabbas av en ätstörning.

Idag ser man istället familjen som den kanske allra viktigaste resursen i behandlingen. Det finns starkt forskningsstöd för att det för barn och ungdomar i de allra flesta fall är bättre med familjebaserad behandling än individuell behandling. (19–21) Ett allt större intresse noteras också för familjebaserat arbete för kategorin av unga vuxna patienter, men här finns i dagsläget inget entydigt forskningsstöd.

För många patienter har ätstörningssymtomen blivit en livsstrategi, om än en destruktiv sådan, för att upprätthålla balans i självbilden. Patienter redogör ofta för både positiva och negativa känslor kopplade till ätstörningen: självkänslan ökar när man ”lyckas” hålla igen på maten, medan skamkänslor uppstår då man inte har kunnat kontrollera sin hunger och ätit fastän man egentligen tänkt låta bli. På så vis bidrar både positiv och negativ förstärkning till sjukdomsutveckling och vidmakthållande – både känslan av att vara lyckad och ha kontroll och viljan att undvika känslor av skam och misslyckande leder till fortsatt återhållsamhet med maten (26).

Som behandlare är det viktigt att hålla detta känslomässiga samspel i minnet när man träffar en ny patient. Att bygga en förtroendefull relation är själva grunden för ett fortsatt förändringsarbete. Patienten måste mötas med respekt för sin integritet och rädsla för förändring men också med krav på att ta alltmer ansvar för sitt tillfrisknande.

Vid lindrigare former av ätstörning kan somatiska kontroller och stödjande samtal hos skolsköterska eller skolläkare (för gymnasieungdomar) vara tillräckligt för att nå ett gott resultat. För vuxna med lindrigare ätstörningsbesvär kan somatisk uppföljning ske hos allmänläkare. Att normalisera ätande och vikt är alltid det första steget i behandlingen. Det finns ofta en förståelig vilja, både hos patienten själv och hos anhöriga, att ”gå till botten” med sådant som orsakat ätstörningen. Ett sådant fokus på bakomliggande orsaker är dock sällan meningsfullt i ett initialt skede och kan istället fördröja nödvändiga beteendemässiga förändringar. Inte minst föräldrar kan vara lamslagna av skuldkänslor och tankar på att de gjort något fel och därigenom orsakat ätstörningen – här kan man således behöva betona att det ofta inte går att urskilja tydligt utlösande orsaker och att energin nu behöver ägnas åt förändring snarare än åt skuldkänslor (27).

Kvalificerad ätstörningsvård bygger på att det finns ett väl fungerande samarbete mellan olika yrkeskategorier runt patienten. Oavsett diagnos behöver patienterna ofta flera olika sorters stöd och behandling samtidigt eller i följd. Läkare, sjuksköterskor, psykologer, psykoterapeuter, dietister och fysioterapeuter är nyckelpersoner som bör finnas tillhands när man utformar en individuell vårdplan för patienten.

Valet av behandling styrs framför allt av patientens symtom, svårighetsgrad och ålder och inte i första hand av den specifika diagnosen. Oavsett ätstörningsdiagnos kan patienten behöva nutritionsbehandling, somatisk och farmakologisk behandling, omvårdnadsinsatser samt olika typer av psykoterapeutisk behandling.

Motivera patienten
De flesta patienter som söker vård för sin ätstörning vill ha professionell hjälp, men trots detta kan många ändå vara ambivalenta. Ångestnivån vid en ätstörning är ofta hög och ett sätt att hantera detta kan vara just att äta mindre. Inte sällan stiger ångesten under en period då behandling inleds, i och med att patienten då oundvikligen behöver gå emot sina ätstörningstankar. Motivationsarbete behöver därför pågå kontinuerligt under behandlingen. Man bör försöka att identifiera patientens egna motivationsfaktorer, så som att kunna återuppta tidigare intressen och sociala samvaron med vänner, och arbeta för att stärka dem. Det är ofta av stort värde att tillsammans finna mer långsiktiga livsmål för patienten och förtydliga hur ätstörningssymtomen utgör hinder i att kunna uppnå dessa mål, för att därigenom koppla det aktuella behandlingsarbetet till patientens egna framtidsplaner och drömmar. Motiverande inslag har alltid varit en viktig del av ätstörningsbehandling och tycks under det senaste decenniet ha blivit än mera centralt, då flera olika specifika metoder och tekniker har utformats. Ett exempel på detta är motiverande samtal (MI). Samtidigt finns det högst begränsad evidens för att dylika så kallade motivationshöjande insatser faktiskt leder till ökad motivation hos patienterna (28).

Patienter bör informeras om fysiologiska effekter av svält (se avsnittet Komplikationer), t ex att det vid undernäring sker en urkalkning av skelettet vilket ökar risken för frakturer vid fall. Realistisk och uppriktig information om sådana negativa kroppsliga konsekvenser kan bidra till att patienter blir mer motiverade att öka sitt näringsintag.

Förändra beteenden
Man bör informera patienter om att vardagliga beteenden förändras i takt med att ätstörningssjukdomen tar över, så att det kan vara svårt att sitta stilla, äta upp maten inom en begränsad tid osv. Skrämmande hungerkänslor dominerar och konkurrerar ut andra känslor. Man bör som en del av matregistreringen också kartlägga ångesten och dess svängningar under dagen och utifrån detta planera matökningar så att man i initialskedet gör dessa under förhållandevis ångestfria delar av dagen.

Uppmuntra och beröm
För många patienter känns det bra att få positiv feedback och beröm för de förändringar de gör i behandlingen – dock inte för alla. Välmenande komplimanger så som att patienten ”ser friskare ut” bör ofta undvikas, då många patienter med en ätstörning oundvikligen tolkar detta som att de ökat i vikt och ser tjocka ut.

Förväntad viktuppgång bör ligga på cirka 500-1 000 g per vecka. Betrakta +/­ 200 g som oförändrad vikt. Patienten bör alltid vägas i underkläderna och helst i samma rum, vid ungefär samma tid på dygnet och på samma våg. Om patienten inte vill eller av någon anledning inte bör se sin aktuella vikt kan hen kliva upp på vågen baklänges. För det allra mesta är det av godo att patienten är medveten om vad hen väger och vid ångestpåslag kopplat till vägning bör man snarast arbeta med ångesthanteringsstrategier och kroppsuppfattning än att försöka undanhålla vikten för patienten. Det är precis i initialskedet av en behandling, då kroppen växlar över från katabolism till anabolism, vanligt med vätskeansamling till följd av förändringar i vätske- och elektrolytbalans. Detta kan medföra en markant viktökning och man bör i förväg betona för patienten att detta kan ske och att det rör sig just om vätska och inte om en reell viktuppgång. Det kan också vara värt att poängtera att kroppsvikten normalt kan fluktuera 1 kg eller mer under en och samma dag, beroende på vätskebalans, mag-tarminnehåll osv.

Vid oförändrad vikt eller viktnedgång bör man diskutera huruvida patienten verkligen har följt de överenskommelser som gjorts. Stämmer matregistreringarna överens med den viktuppgång eller -nedgång som skett? Hur upplevs viktförändringen? Istället för att använda orden ”gå upp i vikt” kan man förslagsvis säga ”minska undervikten”, vilket ofta har en mindre laddad klang för patienter med en ätstörning.

Alla patienter med ätstörningssjukdom, oavsett specifik diagnos, har problem med sitt födointag och behöver nutritionsbehandling. Detta är kanske som mest uppenbart hos en avmagrad patient med anorexia nervosa, men även en normalviktig patient med bulimia nervosa kan uppvisa ett mycket ensidigt och begränsat födointag och kan lida stor brist på olika näringsämnen. Inte sällan svälter sig patienter med bulimia nervosa under stora delar av dagen för att senare under eftermiddag och kväll vräka i sig stora mängder kolhydrater och fett sedan hungersuget fått överhanden. Denna skeva måltidsordning vidmakthåller ätstörningssymtomen och utgör därför en primär angreppspunkt i behandlingen.

Patienten bör i första hand uppmanas att inta normal kost fördelat på sex måltider (frukost, förmiddagsmellanmål, lunch, eftermiddagsmellanmål, middag och kvällsmål). Behandlare behöver tillsammans med patienten utarbeta mål och delmål för att normalisera måltiderna, varvid man tar upp val av näringsämnen och eventuellt mål för viktuppgång. En målsättning är att patienten ska kunna ta ett allt större eget ansvar för sitt ätande. Mycket av tidigare kunskaper om vad som är normala måltider och hur man äter tillsammans kan ha gått förlorat. Det kan då vara av värde om patienten och eventuella familjemedlemmar får träffa en dietist, som kan ge råd och föreslå livsmedelsval samt hjälpa till att normalisera matinnehåll och matordning. Det kan underlätta om man kan införa fasta tider för måltiderna och avtala hur lång en måltid får vara (till exempel 30-45 min). Det behövs ibland ett konkret stöd i matsituationerna.

Att använda sig av matregistrering Pdf, 53.6 kB. kan utgöra ett gott stöd, både för att skapa förståelse för skeva matrutiner och för att analysera samband mellan ätande, känslomässiga reaktioner och kompensatoriska beteenden. Matregistrering kan ske med hjälp av pappersformulär eller smartphoneappar.

Kostens innehåll av kolhydrater, protein och fett fördelas lämpligen enligt tallriksmodellen. En patient som befinner sig i uttalad svält behöver ofta ett högre energiintag än normalt under viktuppgångsfas, inte minst eftersom en stor del av den extra näring som tillförs i detta skede används av kroppen för att fylla på de behov som uppstått i olika organ till följd av svälten. Beräkningar visar att antalet kcal som behövs, utöver basbehovet på cirka 2 000 kcal/dag, för att åstadkomma en viktökning på 1 kg är cirka 7 000 kcal. Fördelas de över en veckas tid ger det ett totalt energiintag på 3 000 kcal/dag. Dessa riktvärden kan utgöra ett gott stöd, men eftersom patienter med en ätstörning ofta har kommit att betrakta ätandet som en väldigt exakt vetenskap kan man också behöva tona ner betydelsen av mängdmått och antal kalorier för att istället främja ett mer okomplicerat förhållande till matmängder och -innehåll.

Det kan ibland vara svårt för patienten att öka matmängderna i sådan omfattning att det ger tillräcklig viktuppgång. Tillägg av näringsdrycker kan då bli nödvändigt under en period, även om vanlig mat så långt som möjligt bör vara förstahandsvalet. Näringsdrycker bör huvudsakligen ges som ett tillägg mellan huvudmålen.

Vissa patienter med ätstörningsproblem har som en del av sjukdomsutvecklingen övergått till att äta vegetarisk kost, i syfte att minska kalorimängder och fettinnehåll. Man bör i dessa fall informera patienten om att det kan vara svårare och mer tidskrävande att åstadkomma en fullvärdig energitillförsel under behandlingsfasen om man väljer att äta vegetariskt eller vegankost.

Läkemedel används på flera olika indikationer inom den specialiserade ätstörningsvården, inte sällan som behandling av sekundära besvär såsom depression, ångest och tvång. Det finns i dagsläget inget forskningsstöd för att man med medicinering kan påverka de centrala medicinska och psykologiska sjukdomssymtomen vid anorexia nervosa.

Farmakabehandling vid anorexia nervosa är dessutom förknippad med en hög frekvens av behandlingsavbrott, vilket tyder på att befintliga medicinpreparat tenderar att inte tolereras av patienterna. Vid bulimia nervosa och hetsätningsstörning finns det däremot god evidens för att antidepressiv medicinering leder till mindre hetsätning och kompensatoriska beteenden (23,25).

Forskning har huvudsakligen skett på preparatet fluoxetin i hög dos (60 mg dagligen), som på grund av sin långa halveringstid är ett bra val för patienter som riskerar att emellanåt kräkas upp medicinen, men behandlingseffekten är sannolikt likvärdig för övriga SSRI-preparat. Behandlingen bör pågå i minst sex månader. Behandling med antidepressiva läkemedel bör ses som ett komplement till andra behandlingsinsatser.

Klinisk praxis
Depressiva tillstånd, ångestsyndrom och tvångssyndrom är vanligt förekommande vid alla former av ätstörningar och bör för det mesta behandlas på sedvanligt vis med SSRI. Sömnsvårigheter hör också till bilden och kan behöva behandlas med insomningsmedicin under en begränsad tid. Det kan dock emellanåt vara svårt att avgöra om nedstämdhet och ångest utgör en separat problematik hos patienten eller i första hand bör ses som en effekt av undernäring. Ofta minskar nedstämdheten i takt med att ätandet förbättras och det är inte alltid självklart att antidepressiv medicinering tillför något i behandlingen av en undernärd person. Läkemedel som huvudsakligen är fettlösliga fungerar dåligt då patienten har en begränsad mängd fettvävnad och för serotonergt verksamma läkemedel krävs det substrat i form av aminosyran tryptofan för att man ska kunna uppnå sedvanlig effekt.

Forskningslitteraturen ger inget entydigt svar på hur pass stora behandlingseffekter man kan förvänta sig av SSRI vid anorexia nervosa och samtidig depressivitet. Även de kliniska erfarenheterna är delade: vissa kliniker anser att det inte finns någon större poäng med att använda SSRI vid allvarlig undernäring, medan andra menar att det för det mesta är väl värt ett försök.

Svårt sjuka patienter med anorexia nervosa med ihållande viktfobi och verklighetsfrämmande tvångstankar kring mat och kropp kan ibland ha nytta av neuroleptika i låg dos. Ofta används låg dos av olanzapine (2,5 mg­5 mg dagligen) eller risperidon (1-2 mg dagligen). Att man ofta väljer just olanzapin beror bl a på att man antar att de metabola bieffekterna med aptitstegring osv skulle kunna vara till hjälp i behandlingen vid undervikt. Studier har dock visat att neuroleptikabehandling faktiskt kan leda till ökad ångest hos patienter med anorexia nervosa, vilket delvis förklaras av att patienterna ofta är väl medvetna om metabola bieffekter och är rädda för att medicineringen ska leda till total kontrollförlust i fråga om hunger och ätande (29).

Denna vetskap kan också leda till dålig följsamhet till ordinerad medicinering. En god idé torde därför vara att i högre grad välja mer viktneutrala neuroleptikapreparat, så som en partiell dopaminagonist. Man bör också hålla i minnet att det på gruppnivå inte finns något stöd för att neuroleptikamedicinering leder till bättre behandlingsutfall vid anorexia nervosa, även om den kliniska erfarenheten är att vissa patienter kan ha nytta av det.

Ångest i samband med måltider är vanligt och kan bli så svår att det omöjliggör matintag. I undantagsfall kan man då kortvarigt behandla med 10 mg alimemazin en halvtimme före måltid. Alternativt kan man ge hydroxizin 25 mg.

I akuta lägen, t ex då patienten är i akut svält eller då den psykiatriska bilden domineras av kraftig ångest, är psykoterapeutiska insatser sällan meningsfulla. Istället bör man då ofta fokusera på motiverande och psykoedukativa insatser, som kan bidra till att bryta det akuta läget och lägga en grund för mera långsiktiga läkande behandlingsinsatser. I ett akut skede är naturligvis också medicinsk bedömning och behandling av stor betydelse.

Psykoedukativa inslag är vanliga i all ätstörningsbehandling, då det är svårt att förankra sedvanliga behandlingsinsatser utan att också diskutera hur kroppen fungerar och hur den näring som tillförs i form av mat används. Behandling kan i många fall inledas med ett antal träffar, ofta i gruppform, där man undervisar om olika aspekter av ätstörningsproblematiken. Moderna psykoterapeutiska metoder innefattar också ofta stora mått av psykoedukation. I ätstörningsbehandling kan det handla om allt från att ge patienten en realistisk bild av hur kroppens metabolism fungerar till att diskutera skeva kroppsideal i populärmedierna.

Ett mycket viktigt psykoedukativt inslag i all ätstörningsbehandling är pedagogiska måltider, vilket innebär att behandlare äter tillsammans med patienten, individuellt eller i grupp. Ibland kan även anhöriga delta i detta. Syftet med pedagogiska måltider är att behandlaren ska fungera som ett stöd och utgöra en positiv modell för patienten. Dessutom utgör det ett bra tillfälle för behandlaren att få en konkret inblick i hur patientens svårigheter i måltidssituationen ter sig. Inom heldygnsvård och dagvård är pedagogiska måltider en stående del av behandlingen, men pedagogiska måltider kan också användas i öppenvården.

Guidad självhjälp
Så kallade guidad självhjälp har blivit allt vanligare i behandlingen av ätstörningar där hetsätning ingår som en del av symtombilden. Guidad självhjälp, som oftast bygger på KBT­principer, kan förmedlas i form av en bok eller via internet. Patienten genomgår här ett fast program bestående av informativa texter och övningar med begränsat stöd av en behandlare, ofta i form av epostkontakt någon gång per vecka. En fördel med guidad självhjälp är den höga tillgängligheten för patienten.

De psykoterapeutiska behandlingar som har ett tydligt vetenskapligt stöd vid bulimia nervosa och hetsätningsstörning är kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) (21,24). För vuxna patienter med anorexia nervosa finns det i dagsläget inte evidens för att någon specifik psykoterapeutisk metod är mer effektiv än någon annan, även om man vet att psykologiska behandlingsinsatser ger bättre utfall än så kallad ”treatment as usual” (vilket i dessa studier ofta innebär en stödkontakt med somatiska kontroller hos läkare). För barn och ungdomar är det välbelagt att familjebaserad behandling är bättre än individuell behandling, oavsett vilken specifik ätstörning det rör sig om (19-21).

För hetsätningsstörning finns således evidens för att KBT, individuellt eller i grupp, har positiv effekt på hetsätningsbeteendet på kort sikt. Däremot påverkas inte vikten hos dessa mestadels överviktiga patienter av KBT. (25) En framtida utmaning i behandlingen av hetsätningsstörning är att uppnå såväl bestående frihet från hetsätning som en normaliserad vikt.

Psykoterapeutisk behandling av patienter med ätstörningar blir ofta en långdragen process, särskilt för de cirka 20 procent av patienterna som utvecklar en mångårig, varaktig ätstörning. De psykoterapeutiska behandlingsmodeller som vanligtvis rekommenderas vid ätstörningar (t ex KBT och IPT) är symtomfokuserade korttidsterapier på mellan 16 och 20 sessioner. De svårast sjuka patienterna tycks ha begränsad nytta av dessa behandlingsinsatser – här krävs istället ofta långvariga behandlingskontakter. Det är inte ovanligt att dessa patienter kan aktualiseras flera gånger inom den specialiserade ätstörningsvården, genomgå olika behandlingar, uppnå partiell remission och därpå återfalla, osv. Mycket talar för att sedvanliga symtomfokuserade psykoterapeutiska behandlingar inte hjälper dessa svårast sjuka patienter. Istället för att på traditionellt vis arbeta för att uppnå viktnormalisering etc. kan man med denna patientgrupp behöva fokusera på sådant som att öka livskvaliteten i vardagen, stärka det sociala livet, hitta en fungerande sysselsättning osv (30,31).

Specialist Supportive Clinical Management (SSCM)
SSCM skapades ursprungligen som en standardiserad jämförelsebehandling (”treatment as usual”) för psykoterapiforskning inom ätstörningsfältet, men har sedan visat sig vara effektivt i sig. I SSCM ingår fokus på kärnsymtom och viktnormalisering, uppföljning av somatiskt status, psykoedukation, dietistrådgivning och en stödjande och uppmuntrande terapeutisk hållning (22).

Strukturerade behandlingsprogram
Ett strukturerat behandlingsprogram består av ett antal standardiserade komponenter. Deltagande patienter möts av en tydlig struktur och av en sekvens av behandlingsinslag som är likadan för alla som genomgår behandlingen. I vissa sådana behandlingsprogram sker behandlingen i grupp (öppen eller sluten) och i andra på individuell basis. Exempel på strukturerade behandlingsprogram i den specialiserade ätstörningsvården är:

• Intervallbaserad dagvård: Patienterna är först på dagvårdsenheten varje vardag under en vecka, sedan är de hemma i två veckor och därefter åter en vecka på enheten, osv. Under behandlingsveckorna följer patienterna ett strukturerat program där huvudinslagen är individuella samtal, olika gruppverksamheter och gemensamma måltider. Under ”hemmaveckorna” tränar patienten på överenskomna uppgifter och tillämpar nya färdigheter i sin vardag.
  
• Gruppbehandling i dagvård: Behandlingen är schemalagd och bedrivs fem dagar i veckan med åtta deltagare per grupp. Behandlingsarbetet består av pedagogiska måltider, gruppterapi, bildterapi, kroppskännedom, temagrupper och individuella samtal.
  
• På Mandometerklinikerna Länk till annan webbplats.bedrivs ätträning i heldygnsvård eller dagvård enligt ett strukturerat behandlingskoncept där ätbeteende och mättnad övas med hjälp av ett datorprogram kopplat till en tallriksvåg. Detta kompletteras med värmebehandling för att dämpa ångest och aktivitetsbehov.

Fysioterapi och sjukgymnastik

Fysioterapeutisk behandling kan ske både individuellt och i grupp. För att uppnå en ökad kroppskännedom kan olika metoder användas, så som basal kroppskännedom, autogen träning, avspänning och massage. Stöd och råd för träning på lämplig nivå kan ges anpassat efter patientens aktuella sjukdomsbild.

Hur och när kan patienten träna?

Att träna intensivt med syfte att förändra vikt och figur och att uppleva ökad ångest vid utebliven träning är vanligt vid en ätstörning. Dessutom kan fysisk aktivitet för många fungera ångestlindrande och utgöra ett sätt att hantera jobbiga känslor. Man bör i behandlingen samtala om balansen mellan näringsintag och fysisk aktivitet och den försiktighet med träning som krävs vid undernäring. Vid undervikt är det ofta nödvändigt att helt avstå från fysisk träning under en period, för att tillåta kroppen att återhämta sig och för att se till att näringsintaget huvudsakligen används för viktnormalisering. I takt med att vikten börjar normaliseras kan man sedan undan för undan låta patienten träna försiktig på prov och vara noggrann med att följa upp detta så att den utökade fysiska aktiviteten inte går ut över vikten – i så fall får man på nytt bromsa i träningen och avvakta ytterligare.

När man undersöker förekomsten av överdriven fysisk aktivitet får man heller inte glömma sådan aktivitet som patienten kanske inte spontant tänker på som ”träning”. En patient som förnekar att hen tränar kan mycket väl ta timslånga promenader kors och tvärs i staden som en del av sin ätstörningsproblematik, gå milslånga hundpromenader osv. Även dessa energiutgifter måste identifieras och begränsas.

Störd kroppsuppfattning

Störd kroppsuppfattning och kroppsmissnöje är en central del av en ätstörningssjukdom. Dessa frågor behöver adresseras i det psykologiska behandlingsarbetet, men innebär också att fysioterapeutisk behandling utgör en viktig del i det samlade behandlingsutbudet. Fysioterapibehandling är ofta inriktad på ökad kroppskännedom, med syfte att förbättra patientens upplevelse av och inställning till den egna kroppen. Det är viktigt att arbeta för att verklighetsanpassa patientens kroppsuppfattning, då många patienter med ätstörningssjukdom upplever sig som större än de verkligen är. Patienter lägger ofta också stor energi på så kallad ”body checking”: att i tid och otid klämma och känna på kroppen, spegla sig i fönsterrutor osv. för att försäkra sig om att man för stunden inte ser tjock ut. Även här kan beteenderegistrering vara till stor hjälp, då många inte själva inser hur mycket tid och kraft som de lägger på dessa kontrollbeteenden.

Heldygnsvård blir huvudsakligen aktuellt vid allvarlig anorexia nervosa med svår undernäring och undervikt, men kan också fylla en funktion vid bulimia nervosa med mycket frekventa kompensatoriska kräkningar där patienten behöver konkret hjälp att bryta sitt beteende. Evidensunderlaget för att heldygnsvård skulle medföra bättre behandlingsutfall på lång sikt är dock begränsat och en huvudsaklig ambition bör vara att ta till heldygnsvård endast vid synnerligen allvarliga tillstånd och i övrigt fokusera på behandling i öppenvård och dagvård eller med mobila insatser.

Patienter med bradykardi där pulsfrekvensen är lägre än 40 slag/minut och kroppstemperaturen är lägre än 35,5 grader bör bedömas för eventuell inläggning vid medicin- eller kardiologklinik. Om dessutom patientens elektrolytnivåer är i obalans eller om hen totalt vägrar att äta och dricka ökar indikationen för inläggning vid somatisk heldygnsvårdsavdelning.

Akuta indikationer för inläggning i heldygnsvård vid anorexia nervosa

• Låg puls: < 40 slag/minut
  
• Låg kroppstemperatur: < 35,5 °C
  
• Elektrolyter i obalans
  
• Obefintligt mat- dryckintag
  
• Förlängd QT-tid vid EKG-kontroll
  
• Risk för att något av ovanstående symtom kommer att uppstå inom något dygn om svälten fortgår
  

Behandling i heldygnsvård

När behandling i heldygnsvård är nödvändig bör behandlingstiden om möjligt vara kort och tidsbegränsad. I realiteten är det dock vanligt med heldygnsvårdsepisoder på två eller tre månader eller mer, då det ofta tar lång tid att häva ett svälttillstånd och påbörja viktnormalisering. Planering för fortsatta behandling i dagvård eller öppenvård bör påbörjas redan i samband med att patienten läggs in vid vårdavdelningen. Under de första veckorna på vårdavdelningen bör man noggrant följa blodtryck, puls, kroppstemperatur, laboratorieprover och EKG. Elektrolyter bör följas särskilt noggrant. Fosfatnivåerna bör följas dagligen när renutrition påbörjas då risk finns för utveckling av refeedingsyndrom (se nedan; länk) i detta skede. I samband med inläggning ges numera också regelmässigt tiamininjektion för att undvika att Wernicke-Korsakoffs syndrom utvecklas.

En vårdplan för heldygnsvårdsperioden bör så snabbt som möjligt utformas tillsammans med patienten. Grunden i vårdplanen bör vara regelbundna måltider och tydliga mål för successiv viktnormalisering. Dessutom bör vårdplanen innehålla ramar för patientens fysiska aktivitet, vägning, vila, permissioner, deltagande i terapeutiska aktiviteter samt social träning utanför sjukhusmiljön. Patienter i heldygnsvård är oftast gravt underviktiga och det behövs vanligen ett högre näringsintag än normalt i detta skede, inte minst på grund av att huvuddelen av den extra näring patienten får i sig kommer att gå åt till att täcka basala icke tillgodosedda behov hos kroppens organ, tillverka nya blodkroppar, reparera celler osv. En rekommendation för att också åstadkomma en tillräckligt effektiv viktuppgång är 3 000 – 3 500 kcal per dygn.

Om patienten har stora svårigheter att äta eller använda näringsdryck kan det bli nödvändigt med sondnäring under en kortare tid. Sondnäring kan vanligtvis bara bli aktuellt då patienten vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT Länk till annan webbplats.) – det är tänkbart att patienten självmant går med på sondnäring som alternativ men för det allra mesta rör det sig om något man får ta till som nödlösning när inga andra alternativ kvarstår. För att undvika att hamna i en situation där patienten blir fullt ut beroende av sondnäring bör man endast använda sond vid de mål som patienten inte klarar av att äta och därefter dra upp sonden, varpå patienten får möjlighet att pröva att äta nästa mål mat som vanligt. Man bör vara ytterst försiktig med att använda intravenös nutrition på grund av risken för att överbelasta hjärta och cirkulation.

Under heldygnsvårdstiden har patienter med anorexia nervosa ofta svårt att stå ut med sin ångest över att gå upp i vikt och sin rädsla för att tappa kontrollen. Det är vanligt att patienten hanterar detta genom att t ex dricka vatten före vägning, gömma mat, motionera på rummet eller kräkas. Det är viktigt att personalen är medveten om dessa mekanismer och inte reagerar med irritation och ökad kontroll, vilket patienten lätt upplever som en bestraffning. Man bör istället förtydliga vårdplan, behandlingsöverenskommelse och betydelsen av patientens eget ansvarstagande samt öka det stöd som patienten kan behöva för att klara sin ångest.

Fysisk träning bör begränsas när patienten är underviktig. Daglig vila ingår i behandlingen på en vårdavdelning. 30-­60 minuters vila i grupp efter lunch och middag rekommenderas, både för att minska risken för kompensatorisk fysisk aktivitet och för att patienten ska kräkas i ensamhet på sitt rum. Man kan vid vila med fördel använda filt eller dylikt så att kroppstemperaturen bibehålls. En daglig kortare promenad eller lättare fysisk aktivitet tillsammans med personal kan vara motiverad för att belasta skelettet och motverka tristess under heldygnsvårdsperioden, men detta kan bara bli aktuellt under förutsättning att patienten når de mål för successiv viktåterhämtning som man kommit överens om.

Refeedingsyndrom
Refeedingsyndrom orsakas av att kroppens fosfatdepåer töms då ämnesomsättningen återaktiveras hos en gravt malnutrierad patient i samband med renutriering. (32) Fosfat utgör en viktig del i kroppens ”energivaluta” och då kroppens celler växlar över från katabolism till anabolism finns det risk för att lagrat fosfat förbrukas helt. Risken för refeedingsyndrom i samband med renutriering är vanligen högst under de första två veckorna i behandling, just i det skede då patientens ämnesomsättning stegras efter att ha gått på sparlåga. Ju lägre patientens vikt är desto högre är risken för refeedingsyndrom.

Symtom på refeedingsyndrom är förhöjt blodtryck, ödem och krampanfall. Utan behandling kan tillståndet leda till koma och död. Genom att starta renutrieringen försiktigt, med förslagsvis 20 kcal per kroppsvikt och dygn för att sedan öka med 200 kcal var tredje dag, kan man undvika att fosfatdepåerna hastigt töms. Blodprover, inklusive fosfatprover varje eller varannan dag, ska följas noggrant i detta skede. Vid tecken till sjunkande fosfatnivåer bör man stanna upp eller backa i nutritionsschemat samt tillföra fosfat som substitutionsbehandling.

Vid anorexia nervosa medför energibrist och hormonrubbningar att nedbrytningen av benvävnad går fortare än uppbyggnaden. Höga kortisolnivåer, som är en effekt av svälttillståndet, påskyndar också bennedbrytningen. Denna obalans kan leda till benskörhet, som kan bli mycket allvarlig framför allt i ländrygg och bäckenregion. Den nedsatta bentätheten är ofta inte helt reversibel, till skillnad från merparten av övriga somatiska komplikationer. Samma hormonrubbningar som leder till nedsatt bentäthet orsakar också menstruationsbortfall, och amenorré är således en viktig indikator på att skelettet riskerar att drabbas.

Kroppens skelettuppbyggnad fortgår under uppväxten fram till 25-30-årsåldern. Vid denna ålder ska man ha byggt upp de viktigaste beståndsdelarna av det skelett man ska använda resten av livet, då skelettets styrka sedan minskar successivt hos oss alla. En person som under dessa år är drabbad av anorexia nervosa löper således risk att få ett svagare skelett än vad hen annars skulle ha haft. Den viktigaste behandlingen mot nedsatt bentäthet är därför att så raskt som möjligt normalisera energiintag och vikt.

Bentäthetsmätning, så kallad DEXA (Dual energy x­ray absorptiometry), kan bli aktuellt i enstaka fall efter många års amenorré. DEXA-mätningen som sådan tillför dock egentligen inte särskilt mycket information, då skelettet brukar vara påverkat om amenorré har förelegat under lång tid. DEXA-mätning kan ändå vara motiverad eftersom den kan utgöra ett konkret ”kvitto” på hur ätstörningen drabbat kroppen och på så vis leda till en ökad behandlingsmotivation. Tillskott av kalcium och D­vitamin kan vara av värde, då dessa ämnen är viktiga beståndsdelar i skelettmetabolismen. Det finns dock ingen tydlig evidens för att kalcium och D-vitamin i sig leder till ett starkare skelett; det viktiga är istället att öka energiintaget. Med hänsyn till att tillskott av kalcium och D-vitamin är okomplicerat, billigt och behäftat med få biverkningar kan det dock vara på sin plats att erbjuda det ”för säkerhets skull”, förutsatt att det inte innebär att patienten negligerar andra viktigare behandlingsinslag.

Fysisk träning med belastning av skelettet är en viktig skelettstärkande åtgärd vid kvarstående benskörhet trots normaliserat ätande och vikt. Östrogentillförsel har ingen effekt mot benskörhet under pågående svält (33) och ska aldrig ges till kortvuxna flickor som drabbats av anorexia nervosa tidigt, då det kan skynda på slutningen av rörbenens tillväxtzoner. Sedvanlig osteoporosbehandling med bisfosfonater rekommenderas inte (33) och är dessutom kontraindicerat vid kräkningar på grund av risken för esofagit.

Leukopeni och trombocytopeni är vanligt vid pågående svälttillstånd som ett uttryck för en allmän benmärgshypoplasi. Detta utgör objektiva tecken på undernäring men har sällan några specifika kliniska konsekvenser i form av ökad infektionsbenägenhet eller blödningsrisk. Även järnbristanemi och tömda järndepåer förekommer vid allvarlig undernäring, medan andra bristtillstånd är ovanliga. Det kan vara nödvändigt att behandla patienten med järnpreparat till dess att järnnivåerna och Hb normaliseras, men man bör vara observant på att detta ofta är förknippat med mag-tarmbiverkningar som kan inverka negativt på patientens ätstörningssymtom. Brist på B12 och folsyra är ovanligare, sannolikt på grund av att även en restriktiv kost ofta innehåller adekvata nivåer av dessa ämnen, men kan förekomma efter långvarigt svält eller påtagligt ensidigt ätande och kan behöva substitueras. Patienter som regelbundet kräks kan få en uttalad hypokalemi, som är viktig att följa och substituera med kalium. Kaliumsubstitutionen måste ofta pågå dagligen så länge patienten kräks. (37)

Ätstörningar kan genom att påverka hypothalamus­, hypofys­ och gonadaxeln (HPG­axeln) medföra en obalans i könshormonerna. Vid låg vikt och längre tids undernäring så sker via hypothalamus en kraftig hämning av hypofysens utsöndring av hormoner som styr äggstockarna. Äggstockarnas utsöndring av det kvinnliga könshormonet östrogen minskar, vilket bl a innebär risk för sköra slemhinnor och benskörhet (se ovan; länk). HPG­axeln kan påverkas även vid en snabb viktnedgång på några kilon utan påtaglig undervikt samt av viktpendlingar. Även bulimia nervosa och hetsätningsstörning är förknippade med påverkan på könshormoner, men mekanismerna är här mer oklara. (38)

Menstruationsrubbningar är en vanlig konsekvens av alla former av ätstörningar. Mellan 65 och 85 procent av kvinnor med anorexia nervosa enligt de nyare DSM-5-kriterierna har amenorré, dvs att förväntad menstruation har uteblivit tre månader i följd. Mellan 10 och 40 procent av kvinnor med bulimia nervosa har amenorré och mellan 35 och 65 procent av dem har oligomenorré, dvs oregelbunden mens. Ätstörningar är på motsvarande vis också en vanlig bakomliggande orsak vid oklara menstruationsrubbningar. Hos kvinnor med oregelbunden menstruation kan ätstörning konstateras hos cirka en tredjedel.

Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS) karakteriseras av hirsutism, amenorré eller oligomenorré, övervikt, akne och infertilitet. Omkring en tredjedel av alla kvinnor med PCOS rapporterar ett bulimiskt ätbeteende och så mycket som 75 procent av kvinnor med bulimia nervosa har i olika grad polycystiska ovarier. (39)

En konsekvens av menstruationsrubbningar vid ätstörningssjukdom är en nedsatt fertilitet. Man ska dock vara medveten om att ägglossning kan ske trots att inga menstruationsblödningar förekommer, och patienter med ätstörning som vill vara säkra på att inte bli gravida bör uppmanas att använda preventivmedel. Det föreligger en ökad förekomst av oplanerad graviditet vid både anorexia nervosa och bulimia nervosa. Efter tillfrisknande från ätstörningen ses dock inga skillnader i fertilitet jämfört med normalbefolkningen (39).

Ätstörningsbesvär i samband med graviditet innebär svåra problem under en mycket känslig period av livet för både modern och barnet. Många patienter med ätstörning kan dock uppleva symtomförbättring under graviditeten och kan beskriva känslor av att det är mer ”tillåtet” för dem att gå upp i vikt under en graviditet, att de ”äter för barnets skull” osv. Hormonella förändringar och ökat socialt och medicinskt stöd kan också bidra till sådan förbättring.

Post-partumperioden är dock en känslig fas och återfallsrisken är förhöjd särskilt inom det första halvåret efter förlossningen. Kända risker för foster/barn vid ätstörning hos modern är lägre födelsevikt, minskat huvudomfång och mikrocefali. Det föreligger också en förhöjd risk för missfall, kejsarsnitt och postpartumdepression hos modern. Stora studier av kvinnor som tillfrisknat efter tidigare ätstörning visar dock inga skillnader i utfall av graviditet, fosterpåverkan etc. jämfört med normalbefolkningen (39)

Det kan emellanåt uppstå svårigheter för mödrar med ätstörning att amma och relatera till sina barn, vilket i sin tur kan öka barnets psykiska sårbarhet. Amningsstöd kan vara nödvändigt, liksom vaksamhet på signaler om att de nyblivna mödrarna är överdrivet upptagna av övervikt hos barnet, mängden fett i barnmaten, konflikter kring matsituationen osv.

Risken är stor för att debut av eller återfall i ätstörning under graviditet inte upptäcks. Screening för ätstörning under graviditeten kan därför vara viktigt, och bör inkludera vaksamhet på sådant som lågt BMI, osedvanligt stor viktuppgång, upptagenhet med och oro kring vikt, tidigare menstruationsstörningar, gastrointestinala symtom, svältsymtom och tecken på upprepade kräkningar.

De flesta personer som drabbas av en ätstörning tillfrisknar helt eller förbättras markant i sin sjukdom, men en liten andel av patienterna utvecklar långvariga svåra ätstörningstillstånd. På engelska går dessa tillstånd under benämningen ”severe and enduring eating disorders”, SE-ED. En förekommande definition av SE-ED är att patienten har varit sjuk i ätstörning i mer än 10 års tid och trots flera upprepade behandlingsförsök inte tillfrisknat eller haft förmågan att bibehålla en tillfällig förbättring. (40) Konsensus kring denna definition saknas dock. Aktuella studier pekar på att duration och allvarlighetsgrad inte nödvändigtvis hänger samman och att man istället kan urskilja åtminstone två olika kategorier inom denna grupp av långvarigt sjuka patienter: en kategori med ihållande ätstörningssjukdom av relativt sett lindrigare karaktär och en kategori med allvarligare besvär och tydligare nedsatt livskvalitet (30).

Det är en utmaning att behandla patienter med SE-ED. Det är inte ovanligt att patienterna upplever att de ständigt misslyckas i olika behandlingar och att de slussas mellan vårdinstanser utan att få den hjälp de behöver. Behandlingen måste för denna grupp anpassas till en realistisk nivå där man t ex kan behöva avstå från målsättningen att patienten ska bli helt frisk från ätstörningen. Istället bör behandlingen fokusera på symtomreducering, minskat lidande och ökad livskvalitet. Det övergripande syftet bör vara att personer med SE-ED genom adekvat stöd från vården ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt, att minska frekvens och duration av sjukhusvistelser samt öka patienternas sociala funktion och upplevda livskvalitet.

Många patienter med SE-ED lider också av depression, tvångsmässighet och social isolering, vilket behöver beaktas i behandlingen. Sociala färdigheter kan med fördel stärkas med hjälp av insatser från kommunen. Det är också viktigt att komma ihåg att patienter med SE-ED utsätter kroppen för stora påfrestningar. Regelbundna somatiska kontroller bör utföras och man bör tillsammans med patienten komma överens om somatiska kriterier (BMI, bradykardi, hypokalemi osv) för när inläggning kan bli nödvändig. Patienter med SE-ED bör också ha kontakt med tandläkare som har kunskaper om hur dessa tillstånd allvarligt kan påverka tandhälsan.

Saknar meningsfull sysselsättning (00097)

Definition

Minskad stimulans från (eller intresse i eller engagemang för) aktiviteter för nöje eller avkoppling.

Kännetecken

• Uttalande från patienten om långtråkighet (t.ex. önskan att det fanns något att göra, eller läsa etc.)
• Vanlig sysselsättning kan inte göras i det nuvarande sammanhanget.

Relaterade faktorer

Brist på förströelse/sysselsättning i omgivningen.

Kortsiktiga mål

• Patienten är kapabel att hantera ilska/frustration eller nedstämdhet orsakad av tristess/inaktivitet.
• Patienten är motiverad att delta i/utföra någon form av aktivitet varje dag.

Långsiktiga mål

Patienten är mera tillfreds med sin nuvarande aktivitetsnivå.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Diskutera med patienten vad han/hon tycker om/inte tycker om att göra.
• Ta reda på om det finns några föreningar eller frivilligverksamhet etc. där patienten kan delta.
• Identifiera tillsammans med patienten tecken på oro och rädslor inför nya möten/nya utmaningar/nya aktiviteter.

Psykoedukation

Informera patienten om vikten av aktivitet och dess hälsofrämjande fördelar (både psykiskt/fysiskt).

Aktivitet

• Föreslå endast aktiviteter som patienten utför enskilt och som inte innebär någon konkurrens om patienten lider av ångest/oro, (lägga pussel, fotografera etc.).
• Föreslå patienten att delta i någon form av gruppaktivitet, där andra delar samma intresse.
• Upprätta en veckoplanering där olika aktiviteter finns kartlagda.
• Se till att någon personal/närstående finns med/följer med patienten till aktiviteten i början.
• Vid behov ordna med transport till/från aktivitet om detta utgör ett hinder för att delta.

Stillasittande livsföring (00168)

Definition

Rapporterar levnadsvanor som kännetecknas av låg fysisk aktivitet.

Kännetecken

• Anger preferenser för låg fysisk aktivitet
• Uppvisar minskande fysisk kondition
• Val av dagliga rutiner utan inslag av fysisk aktiviter (1)

Relaterade faktorer

• Brist på resurser (t ex tid, pengar, närstående)
• Bristande intresse
• Bristande motivation
• Bristande träning på att slutföra fysiska aktiviteter
• Otillräcklig kunskap om fördelarna med fysisk aktivitet (1)

Kortsiktiga mål/Långsiktiga mål

• Patienten har uttryckt motivation till fysisk aktivitet eller deltagit aktivt i fysisk aktivitet.
• Patienten har identifierat en aktivitet som han/hon vill aktivera sig med.
• Patienten har upprättat ett veckoschema eller träningsprogram för fysisk aktivitet.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Bedöm patientens aktivitetsmönster (ingen/veckovis/daglig).
• Bedöm aktivitetsförmåga, t.ex. trötthet och andningsbesvär i samband med fysisk aktivitet, eller möjliga obehagsfaktorer, t.ex. ont i bröstet, yrsel etc.

Psykoedukation

• Informera patienten kring fördelarna med en fysiskt mer aktiv livsföring.
• Utöka patientens kunskap genom att erbjuda skriftlig information och främja kontakter med personer som har kunskap om träning eller aktivitet.
• Delge information om hur det är bäst att komma igång med ett träningsprogram, vilka positiva effekter fysisk aktivitet kan medföra och hur programmet kan utvecklas.

Aktivitet

• Ta fram ett schemalagt tränings- eller aktivitetsprogram tillsammans med patienten.
• Framställ en lista med både kortsiktiga och långsiktiga mål när det gäller ökad fysisk aktivitet tillsammans med patienten.
• Uppmana patienten att skriva en aktivitetsdokumentation som t.ex. träningsdagbok eller veckoschema Länk till annan webbplats. under träningsperioden.
• Skapa ett socialt nätverk kring patientens fysiskt aktiva liv genom att försöka aktivera närstående till mer fysisk aktivitet.
• Stötta patienten i att lokalisera ett gym, joggningsspår, promenadstråk etc. i patientens närhet.

Riskbenäget hälsobeteende (00188)

Definition

Nedsatt förmåga att kunna förändra beteenden eller livsstil, för att förbättra hälsan.

Kännetecken

• Förminskar förändringen av hälsotillståndet
• Misslyckas med att uppnå en optimal känsla av kontroll
• Misslyckas med att vidta åtgärder för att förebygga hälsoproblem
• Visar att förändring av hälsotillståndet inte accepteras

Relaterade faktorer

• Drogmissbruk
• Låg tilltro till egen förmåga
• Låg socioekonomiskt status
• Negativ attityd till hälsovård
• Omfattande bruk av alkohol
• Otillräcklig förståelse
• Otillräckligt socialt stöd
• Rökning
• Stressorer

Kortsiktiga mål

• Patienten visar intresse för att aktivt förändra sin livsstil.
• Patienten kan beskriva minst x-antal förändringsbehov när det gäller livsstil.
• Patienten vet vem han/hon ska vända sig till för att få stöd i sin egenvård.

Långsiktiga mål

• Patienten tar (mesta möjliga) ansvar för sin egenvård.
• Patienten visar färdigheter i egenvårdsaktiviteter viktiga för bibehållen hälsa.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Inventera patientens behov av kunskap.
• Inventera patientens behov av stöd i beslutsfattande.
• Genom empatiskt förhållningssätt inhämta kunskap kring patientens missbruk. Genom detta förhållningssätt lyssna intensivt och återkoppla till patienten att det uppfattats såsom patienten tänker och känner.
• Kartläggning av vad som föregår både tanke- känslo- och situationsmässigt ett intag av narkotikaklassade läkemedel.

Psykoedukation

• Informera patienten om eller diskutera med patienten beteenden som påverkar hälsan såväl positivt som negativt.
• Undervisa patienten och eventuellt närstående i aktiviteter och beteenden som förväntas påverka hälsan positivt.
• En grundregel är att försöka prova det enklaste först i egenskap av att vid tillfälle föra en dialog kring patientens eventuella missbruk av narkotika. Ofta kan även ett kort samtal ha effekt.
• Identifiera risksituationer som patienten kan hamna i kring sitt missbruk.
• Medvetandegör de risksituationer patienten kan hamna i gällande sitt missbruk.

Aktivitet

• Se till att patienten har de artiklar och hjälpmedel han/hon behöver för att på bästa sätt kunna sköta sin egenvård.
• Vid behov av insatser både från hälso- och sjukvården och socialtjänsten skall en Samordnad Individuell Vårdplan upprättas i samråd och delaktighet med patienten.

Nedsatt förmåga att sköta egen hälsa (00078)

Definition

Mönster av otillfredsställande hantering och integrering i dagliga livet av behandlingsråd vid sjukdom och dess yttringar för att nå specifika mål.

Kännetecken

• Ineffektiva val i dagliga livet som leder till att hälsomålen ej nås
• Misslyckas med att inkludera behandlingsråd i dagligt liv
• Misslyckas med att minska riskfaktorer
• Uttrycker svårigheter med behandlingsråd
• Uttrycker önskan att hantera sjukdomen

Relaterade faktorer

• Beslutskonflikter
• Bristande anvisningar av handling
• Bristande kunskap
• Bristande socialt stöd
• Ekonomiska svårigheter
• Familjens hälso- och sjukvårdsmönster
• Komplexa behandlingsföreskrifter
• Konflikt i familjen
• Maktlöshet
• Upplevda hinder
• Överdrivna krav (på individ eller familj)

Kortsiktiga mål

• Patienten har förmåga att sätta ord på och ha förståelse för de hinder som bidrar till att han/hon inte kan sköta egen hälsa.
• Patienten deltar aktivt i problemlösande insatser för att finna adekvata åtgärder för att kunna sköta egen hälsa.

Långsiktiga mål

Patienten har förmåga att tillämpa nödvändiga livsstilsförändringar för att kunna sköta egen hälsa.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera patientens insikt och kunskap om hans/hennes tillstånd och behandling.
• Identifiera patientens uppfattning av att sköta egen hälsa och vårdplan.

Psykoedukation

Informera om vikten av behovet av behandling och/eller medicinering.

Aktivitet

• Stöd till patienten att identifiera och erkänna styrkor och tidigare framgångar.
• Viktigt med positiv feedback efter prestationer vilket kan bidra till ökat självförtroende och uppmuntrar till önskat beteende eller handlingar. (3)

Nedsatt förmåga att bevara hälsan

Definition

Oförmåga att identifiera, hantera och/eller söka hjälp för att bevara hälsa.

Kännetecken

• Bristande personliga stödsystem.
• Historia av bristande hälsosökande beteende.
• Oförmåga att ta ansvar för ett grundläggande hälsobeteende.
• Saknar uttalat intresse för att förbättra sitt hälsobeteende.
• Uppvisad brist på anpassning till förändring i miljön.
• Uppvisad brist på kunskap om grundläggande hälsohantering.
  

Relaterade faktorer

• Andliga bekymmer
• Brist på materiella resurser (t.ex. utrustning, pengar)
• Bristande fin- och grovmotorik
• Bristande kommunikationsförmåga
• Brister i utvecklingen av personliga förmågor
• Ineffektiv coping i familjen
• Ineffektiv personlig coping
• Kognitiv nedsättning
• Komplicerat sorgearbete
• Minskad fin- och grovmotorik
• Oförmåga att göra korrekta bedömningar
• Perceptionsstörning
  

Kortsiktiga/långsiktiga mål

• Patienten förstår sitt behov av kostrådgivning för att få hjälp att äta mera hälsosamt.
• Patienten förstår sitt behov av läkemedel.
• Patienten är kapabel att ta ansvar genom att komma till inbokade möten med behandlare.
• Upplevd förbättring i sömnkvalitet och sömnmönster (t.ex. patienten sover minst 6 timmar sammanhängande x-antal nätter i rad och känner sig utvilad).
  

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Tillsammans med patienten verbalisera syftet med att han/hon engagerar sig i att bevara hälsan genom att identifiera hinder för detta ändamål.
• Bedöm patients nuvarande kunskaper kring prevention för att kunna bevara hälsan såsom undvikande av droger, alkohol och tobak.
  

Psykoedukation

• Informera patienten om faktorer som kan påverka livsstilen såsom stresshantering, familjerelaterade faktorer såsom skilsmässa, föräldraskap, alkohol och droger och dess påverkan på hälsan.
• Informera patienten om en hälsosam diet och vad den kan innehålla (t.ex. grundläggande kunskaper kring vikten av att ha en kost med låg fett- och salthalt, tillräckligt intag av näringsrik kost (vitaminer och mineraler) samt intag av vätska dagligen ca 2 liter/dag.
• Diskutera vilka hälsovinster som kan nås med regelbunden motion.
  

Aktivitet

• Kontrollera nutritionsstatus (t.ex. vikt, patientens mat- och äthistoria).
• Diskutera/reflektera med patienten kring olika konstruktiva avkopplingstekniker och problemlösningar för att bevara hälsan.
• Diskutera strategier för att utveckla positiva sociala nätverk.
• Lyssna och reflektera med patienten för att tydliggöra för patienten nuvarande mönster kring bevarandet av hälsan i relation till de mål som är uppsatta.

Näringsintag: mindre än kroppsbehovet (00002)

Definition
Otillräckligt intag av näringsämnen för att motsvara det metabola behovet.

Kännetecken

• Beskriver förändrade smakupplevelser
  
• Bleka slemhinnor
  
• Brist på information
  
• Brist på intresse för mat
  
• Brist på mat
  
• Diarré
  
• Felaktig information
  
• Fettrik avföring
  
• Hyperaktiva tarmljud
  
• Kramp i buken
  Kroppsvikt som är 20 procent under den ideala
  
• Massivt håravfall
  
• Missuppfattningar
  
• Motvilja att äta
  
• Mättnad direkt efter att ha ätit
  
• Nedsatt muskeltonus
  
• Smärtor i buken
  
• Svaghet i muskulatur som används för att svälja
  
• Sår i munhålan
  
• Uppger sig äta mindre än dagliga rekommendationer
  
• Upplevd oförmåga att äta mat
  
• Viktminskning trots adekvat intag av mat
  

Relaterade faktorer

• Oförmåga att inta föda
  
• Oförmåga att smälta föda
  
• Otillräckliga ekonomisk situation
  
• Ångest
  
• Saknar initiativförmåga och kraft att äta
  
• Bristande kunskap om sund kosthållning
  
• Förlorat aptiten på grund av nedstämdhet, ensamhet
  
• Missbruk av laxantia och/eller diuretika
  

Kortsiktiga mål

• Patienten har gått upp x gram (g) per vecka.
  
• Patienten äter x-antal mål per dag.
  
• Ökat mat- och kaloriintag med gradvis ökning varje dag.
  
• Tid för fysisk aktivitet är begränsad till x minuter/timmar per dag/vecka.
  

Långsiktiga mål

• Patienten har förmågan att uppvisa förändringar i ätmönster som leder till stabil viktkontroll.
  
• Patienten kan verbalisera planer för hur vikten på sikt ska hållas stabil.
  

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Patienten observeras under en timme efter måltid (heldygnsvård).
  
• Mat- och vätskeregistrering (heldygnsvård)
  
• Daglig viktkontroll (heldygnsvård)
  
• Psykoedukation
  
• Diskutera nutritionsbehov, aktivitet och sambandet däremellan.

Aktivitet

• Erbjud tre mellanmål per dag.
  
• Gör schema med patienten med ett gemensamt bestämt X antal aktiviteter.
  
• Patienten äter ensam (före eller efter andra patienter) med stöd av en personal.

Näringsbehov: mer än kroppsbehovet (00001)

Definition

Näringsintag som överskrider det metabola behovet.

Kännetecken

• Koncentrerar födointag till slutet av dagen.
  
• Olämpliga matvanor (t.ex. kopplar ihop mat med andra aktiviteter).
  
• Stillasittande livsstil.
  
• Vikt 20 procent över idealet för längd och kroppsbyggnad.
  
• Äter som en reaktion på inre signaler förutom hungerskänsla (t.ex. oro).
  
• Äter som en reaktion på yttre signaler (t.ex. tid på dagen, social situation).
  

Relaterade faktorer

• För stort näringsintag i relation till det metabola behovet.
  
• För stort näringsintag i relation till fysisk aktivitet (kaloriöverskott).
  
• Biverkningar av medicinering (t.ex. neuroleptika, kortison)
  
• Tvångsmässigt ätande.
  
• Bristande kunskap om adekvat näringsintag.
  
• Stillasittande livsstil.
  
• Minskad aktivitet.
  

Kortsiktiga mål

• Patienten har förmåga att beskriva varför han/hon ökar i vikt.
  
• Patienten kan redogöra för de förändringar som behöver göras för att gå ner i vikt.
  

Långsiktiga mål

• Patienten har förmåga att uppvisa förändringar i ätmönster som leder till stadig viktminskning/viktkontroll.
  
• Patienten kan verbalisera planer för hur vikten på sikt ska hållas stabil.
  

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Diskutera tillsammans med patienten nutritionsbehov, aktivitet och sambandet däremellan.
  
• Diskutera känslor och emotioner kopplade till mat och ätande.
  Psykoedukation
  
• Informera om att viktminskning troligen kommer att stanna upp i perioder, vilket kan leda till frustration.

Aktivitet

• Uppmana patienten att föra matdagbok.
  
• Utforma en måltidsplan med patienten.
  
• Stötta patienten att sätta upp realistiska mål för viktminskning.
  
• Hjälp patienten att göra upp en plan för progressiv träning (vid behov tillsammans med sjukgymnast).

Dehydrering (00027)

Definition

Minskad intravaskulär, interstitiell eller intracellulär vätska. Detta avser dehydrering, vattenförlust utan förändring av natrium.

Kännetecken

• Blodtryckssänkning
  
• Förhöjd kroppstemperatur
  
• Förändrat mentalt tillstånd
  
• Minskad elasticitet i huden (turgor)
  
• Minskad utsöndring av urin
  
• Minskning av pulsens tryck och fyllnad
  
• Plötslig viktförlust
  
• Svaghet
  
• Torra slemhinnor
  
• Torr hud
  
• Törst
  
• Ökad pulsfrekvens
  
• Ökad urinkoncentration
  

Relaterade faktorer

• Aktiv förlust av vätska.
  
• Brister i reglerande system.
  
• Minskat vätskeintag.
  
• Störd vätske- eller elektrolytbalans till följd av malnutrition eller självframkallad kräkning.
  

Kortsiktiga mål

• Patienten tillförs 125 ml vätska varje vaken timme (heldygnsvård).

Långsiktiga mål

• Patienten uppvisar inga symptom på dehydrering (normal urinmängd 10-20 dl/dygn, normala hudturgor etc.).

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Stötta patienten att identifiera de känslor och farhågor som ligger bakom aktuell ätstörning.

Psykoedukation

• Informera patienten om att det är viktigt med anpassat vätskeintag (2000-3000 ml/dygn).
  
• Informera patienten om vikten av regelbunden och noggrann munhygien (t.ex. använd fluor sugtabletter mot muntorrhet). (3)
  

Aktivitet

• Bedömning och dokumentation av patientens hudturgor och eventuella förändringar i hudkostym.
  
• Insättning av vätske- och miktionslista (slutenvård).
  
• Viktmätning på fastande mage en gång/vecka.
  
• Observera patienten i minst 1 timme efter måltider vid misstanke om självframkallade kräkningar – det gäller främst toalettbesök (slutenvård).
  
• Inspektera och dokumentera tillståndet på munnens slemhinnor när det gäller fuktighet och färg. (3)

Förstoppning (00011)
Definition

Minskning i normal avföringsfrekvens i kombination med svår eller ofullständig passage av avföring och/eller passage av ovanligt hård torr avföring.

Kännetecken

• Anorexi
  
• Ansträngning vid tarmtömning (defekation)
  
• Buksmärtor
  
• Dålig matsmältning
  
• Förändrat tömningsmönster för avföring
  
• Hård, formad avföring
  
• Illamående
  
• Klarrött blod med avföringen
  
• Kraftig väderspänning
  
• Kräkningar
  
• Minskad avföringsvolym
  
• Minskad frekvens
  
• Oförmögen att tömma avföring
  
• Smärta vid tarmtömning
  
• Upplevelse av rektal fyllnad och/eller tryck
  
• Uppspänd buk
  
• Ökat buktryck
  

Relaterade faktorer

Funktionella faktorer

• Nyligen inträffad förändrad av livsmiljö
  
• Otillräcklig fysisk aktivitet (1)
  

Psykologiska faktorer

• Depression
  
• Känslomässig stress
  
• Mental förvirring (1)
  

Farmakologiska faktorer

• Antidepressiva
  
• Antiepileptika
  
• Diuretika
  
• Opiater
  
• Sedativa
  
• Överanvändning av laxativ (1)
  

Fysiologiska faktorer

• Dehydrering
  
• Dåliga kostvanor
  
• Förändrad kosthållning
  
• Otillräcklig munhygien
  
• Otillräckligt intag av fibrer
  
• Otillräckligt intag av vätska (1)
  

Kortsiktiga mål/Långsiktiga mål

• Tarmtömning sker varje, varannan eller var tredje dag. (2)

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Registrera avföringstillfällena, mängd och konsistens i patientjournal. (2)

Psykoedukation

• Ge råd om ändrad livssituation, t.ex. genom stresshantering.
  
• Vid sängliggande ändra ställning ofta.
  
• Kontakta sjukgymnast då särskilda träningsprogram behövs vid sängliggande. (2)
  

Aktivitet

• Uppmuntra patienten till motion, rörelse eller promenad för att hjälpa tarmen att jobba.
  
• Erbjud rikligt med vätska.
  
• Erbjud dryck och mat som stimulerar tarmen (t.ex. vatten, kaffe, frukt, fiberrik kost).
  Vissa läkemedel verkar förstoppande och då bör laxantia erbjudas (movicol, laxoberal etc.). (2

Sömnsvårighet - Sömnbrist - Stört sömnmönster

Sömnsvårighet

Definition

Rubbning av sömnens omfattning eller kvalitet som försämrar funktionen

Kännetecken

• Observerad brist på energi
  
• Observerade känslomässiga förändringar
  
• Uppger att det är svårt att somna
  
• Uppger att det är svårt att sova
  
• Uppger försämrad livskvalitet
  
• Uppger försämrat hälsotillstånd
  
• Uppger förändringar i humöret
  
• Uppger koncentrationssvårigheter
  
• Uppger sig inte vara utvilad efter sömn
  
• Uppger sig sakna ork
  
• Uppger sig vakna för tidigt
  
• Uppger sig vara missnöjd med sin nuvarande sömn
  
• Uppger sömnsvårigheter som får konsekvenser dagen efter
  
• Ökad frånvara (t.ex. i arbete/skola)
  

Sömnbrist

Definition

Längre perioder utan sömn (naturligt sammanhängande perioder med upphävt relativt medvetande)

Kännetecken

• Akut förvirring
  
• Apati
  
• Dåsighet under dagtid
  
• Hallucinationer
  
• Handtremor
  
• Illamående, olustkänsla
  
• Irritabilitet
  
• Koncentrationssvårigheter
  
• Likgiltighet
  
• Långsamma reaktioner
  
• Nedsattfunktionsförmåga
  
• Oro
  
• Perceptionsstörningar (t.ex. förändrade kroppsensationer, vanföreställningar, svävande känsla)
  
• Rastlöshet
  
• Stridslystnad
  
• Upprördhet (Agitation)
  
• Uttalad trötthet/Utmattning
  
• Övergående förföljelsemani
  

Stört sömnmönster
Definition

Tidsbegränsade störningar av sömnens omfattning och kvalitet som beror på yttre faktorer.

Kännetecken

• Förändringar i normalt sömnmönster
  
• Minskad förmåga att fungera
  
• Missnöjd med sömnen
  
• Rapporterar inga svårigheter att somna
  
• Rapporterar om att bli väckt
  
• Uppger sig inte känna sig utvilad
  

Relaterade faktorer till sömnsvårighet, sömnbrist och stört sömnmönster

• Aktivitetsmönster (t.ex. tidpunkt, omfattning)
  
• Depression
  
• Frekventa sovstunder under dagen
  
• Fysiskt obehag (t.ex. smärta, illamående)
  
• Föräldraansvar
  
• Konsumtion av alkohol eller stimulerande medel
  
• Läkemedelssubstanser
  
• Miljöfaktorer (t.ex. oväsen i omgivningen, exponering för dagsljus/mörker),
  
• Oro, rädsla, sorg, stress (t.ex. ältande beteende vid insomning)
  

Kortsiktiga mål

• Att patienten har identifierat de personliga vanor som stör sömnmönstret samt de åtgärder som kan förbättra sömnkvalitén.
  
• Att patienten tillsammans med vårdpersonalen har skapat en ”sömnplan” som patienten är villig att pröva inom x-antal dagar.
  

Långsiktiga mål

• Att patienten förbättrat sömnkvaliteten och sömnmönstret efter x-antal veckor.
  
• Att patienten har lärt sig att använda sömnstödjande avslappningsövningar.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning
Identifiera patientens vardagliga sömnmönster, avseende följande:

• Rutiner för sänggåendet
  
• Tid för uppstigande, tid för sänggåendet
  
• Alkohol- och/eller koffeinintag före sänggåendet
  
• Användning av sömnhjälpmedel (förskrivna eller receptfria mediciner).
  
• Skapa ett underlag för bedömning av sömnmönstret genom att patienten för sömndagbok , 201 kB. under en tvåveckorsperiod.
  

Psykoedukation

• Utbilda patienten avseende grundläggande fysiologiska sömnfakta samt om sömnens betydelse för hälsa och funktion.
  
• Gå igenom sömnhygieniska råd , 71.9 kB. med patienten.
  

Aktivitet

• Upprätta tillsammans med patienten en sömnplan, som innehåller god sömnhygien och avslappningsmetoder. Dokumentera och utvärdera åtgärderna tillsammans med patienten.
  
• Uppmuntra patienten att samtidigt arbeta med andra problem som kan påverka sömnen negativt (t.ex. ångestsyndrom, sociala eller personliga problem, jobbrelaterade frågor, relationsproblem).
  
• Avslappningsmusik har visat sig minska oro och ångest samt vara tillämpbart för inneliggande patienter med sömnproblem. Föreslå för patienten att lyssna på avslappnande musik dagligen vid sänggåendet

Nedsatt egenvårdsförmåga/ätande (00102)

Definition
En försämrad förmåga att utföra eller slutföra aktiviteter för eget ätande.

Kännetecken

:Oförmåga att:

• använda hjälpmedel
  
• få maten på ätredskap
  
• föra maten från kärl till munnen
  
• förbereda maten för att äta
  
• genomföra en måltid
  
• hantera mat i munnen
  
• hantera redskap
  
• inta mat på ett socialt accepterat sätt
  
• inta mat på ett säkert sätt
  
• svälja mat
  
• ta upp kopp eller glas
  
• tugga mat
  
• äta tillräckligt mycket mat
  
• öppna förpackningar
  

Relaterade faktorer

• Försämrad kognitiv förmåga
  
• Hinder i omgivningen
  
• Minskad motivation
  
• Nedsatt varseblivningsförmåga
  
• Skada i muskler eller ben
  
• Smärta
  
• Svår ångest eller oro
  
• Uttalad trötthet/utmattning.
  

OBS! Precisera grad av oberoende med hjälp av en standardiserad funktionsbedömning.

0 = Är fullständigt oberoende.
1 = Behöver lämpligt hjälpmedel vid utförande.
2 = Behöver lite hjälpinsatser från omvårdnadspersonal.
3 = Behöver tillsyn och stöd av omvårdnadspersonal vid utförande.
4 = Behöver ständig tillsyn vid utförande.
5 = Behöver universell hjälp och är oförmögen att hjälpa till själv.

Kortsiktiga mål

• Att patienten uppger till vårdpersonalen att hon/han behöver stöd.
  
• Att patienten klarar av att genomföra vissa specifika aktiviteter (ange vilken) kring ätandet inom x-antal dagar.
  

Långsiktiga mål

• Patienten klarar av sin egenvård när det gäller eget ätande självständigt och efter bästa förmåga.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Samtala med patient (och vid behov närstående) angående vilken mat han/hon tycker om respektive ogillar. Identifiera eventuell överkänslighet.
  
• Ta reda på om patienten vill äta ensam eller tillsammans med andra.
  Kontrollera mat- och vätsketillförsel.
  

Psykoeduktion

• Informera patienten om och visa konkret hur de moment som han/hon har svårigheter kring ska utföras. (3)
  
• Träna, om nödvändigt, bordsskick med patienten för att upprätthålla eller stimulera till en god måltidskultur.
  

Aktivitet

• Uppmana patienten att i största möjliga mån sköta egenvården avseende ätandet självständigt efter bästa förmåga.
  
• Erbjuda patienten stöd med de specifika moment som han/hon har svårt med.
  
• Uppmuntra patienten att delta i måltidsgemenskapen.
  
• Vid ätstörningar rekommenderas att patient och personal ingår detaljerade avtal om:
  - Vad patienten ska äta, gärna i form av en kostlista, där födoämnen och mängder, men inte vikt och kalorier anges.
  - Om patienten ska äta ensam eller tillsammans med andra.
  - Om patienten ska kontrolleras efter måltiden.
  - Vägning – hur ofta och vad patienten ska ha på sig.

Akut förvirring (00128)

Definition

Plötslig debut av en reversibel störning med påverkan på medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och uppfattningsförmåga som utvecklas under en kort tidsperiod.

Kännetecken

• Brist på motivation att initiera eller genomföra meningsfulla och målinriktade handlingar och beteenden
• Hallucinationer
• Missuppfattningar
• Variation i kognitiv förmåga
• Variation i medvetandegrad
• Variation i psykomotorisk aktivitet
• Ökad agitation
• Ökad rastlöshet
  

Relaterade faktorer

• Delirium
• Demens
• Missbruk
• Varierande sov- och vakenhetsperioder
  

Kortsiktiga mål

• Att patienten samt hans/hennes omgivning skall förbli säker under perioder då patienten är akut förvirrad alternativt agiterad.
• Att patienten responderar positivt på personalens åtgärder för att orientera honom/henne till tid, rum eller person, trots perioder av förvirring.
• Att patienten tar emot den medicin som erbjuds för att förbättra tillståndet.
  

Långsiktiga mål

Att patienten är orienterad till tid, rum och person inom x antal dagar.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera hur den akuta förvirringen påverkar patienten avseende medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och uppfattningsförmåga.
• Identifiera bakomliggande faktorer till förvirringen samt vilka aktuella symtom som uttrycks (t.ex. oro, hallucinationer).
  

Psykoedukation

• Förklara för patienten vad du kommer att göra innan du gör det.
• Informera patienten om förbättringar avseende hans/hennes tillstånd vid perioder av klarhet.
  

Aktivitet

• Stöd patienten att orientera sig till tid, rum och person genom att:
  • Presentera sig och tilltala patienten vid namn vid varje kontakt.
  • Ge patienten konkret information om tid, plats, den aktuella situationen samt förhållanden i närmiljön.
  • Uppmuntra att familj eller vänner kommer på besök (en åt gången).

• Upprätthåll ögonkontakt och använd korta, tydliga fraser vid samtal med patienten, för att underlätta för honom/henne att ta till sig information.
• Utse en personal som har huvudansvaret för patienten vid varje skift, eftersträva kontinuitet i största möjliga uträckning.

• Skapa en lugn och trygg vårdmiljö runt patienten, till exempel genom att:
  • Patientens rum har en behaglig belysning och är så tyst som möjligt.
  • Erbjud att patienten har tillgång till klocka och kalender på rummet för att främja orientering till tid.

• Vid hallucinationer, försäkra patienten om att han/hon är på en säker plats och tydliggör vad som är verkligt.

• Vid agitation, ignorera förolämpningar och bekräfta istället den känsla av upprördhet som patienten känner. Till exempel: Patienten: -Du är en komplett idiot! Ta hit en riktig sjuksköterska som vet vad hon gör! Sjuksköterskan: -Vad du går igenom är mycket svårt. Jag kommer att stanna här hos dig.
  

• Vid fysiskt hotfullt beteende:
  • Sätt tydliga gränser och klargör att hot eller våld inte får förekomma.
  • Berätta för patienten att personalen kommer att behöva hjälpa till att kontrollera hans/hennes handlingar, om patienten inte själv kan göra det.
  • Uppmuntra istället patienten att berätta om hur han/hon mår.
  • Ha beredskap för att vidta tvångsåtgärder, då det är den enda utvägen.

Kronisk förvirring (00129)

Definition

Irreversibel långvarig och/eller progredierande försämring av intellekt och personlighet som kännetecknas av en minskad förmåga att kunna tolka stimuli i omgivningen och en nedsatt förmåga att tänka. Detta manifesteras som störningar i minne, orientering och beteende.

Kännetecken

• Försämrad socialiseringsförmåga
• Försämrat långtids- och korttidsminne
• Kliniska bevis på organisk skada
• Långvarig kognitiv försämring
• Oförändrad grad av medvetande
• Personlighetsförändring
• Progredierande kognitiv försämring
• Ändrad reaktion på stimuli
• Ändrad tolkning
  

Relaterade faktorer

• Alzheimers sjukdom
• Cerebrovaskulär skada
• Demens efter multiinfarkt
• Huvudskada
• Korsakoffs psykos
  

Kortsiktiga mål

Att patienten accepterar förklaringar av felaktiga tolkningar av omgivningen.

Långsiktiga mål

Att patienten, med stöd av vårdgivare, kommer att kunna avbryta tankar som inte är verklighetsbaserade.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Identifiera hur förvirringen tar sig uttryck för patienten samt hur den påverkar personligheten, kognition avseende minnes- och uppfattningsförmåga och socialt beteende.

Psykoedukation

• Ge patienten kontinuerlig återkoppling avseende vad som är verkligt.
• Förklara för patienten vad du kommer att göra innan du gör det.
  

Aktivitet

• Orientera patienten frekvent till tid, rum och person. Patienten kan vara behjälpt av:
• Att ha egna och tidigare kända tillhörigheter i omgivningen.
• Klocka samt en kalender som innehåller ett tydligt dagsschema.
• Upprätta ögonkontakt, tala långsamt och tydligt med enkla förklaringar för att underlätta för patienten att ta till sig information.
• Ge patienten positiv feedback när hans/hennes tankar eller beteenden är adekvata.
• Uttryck rimliga tvivel då patienten förmedlar misstänksamhet mot omgivningen till följd av vanföreställningar. Diskutera med patienten vilka potentiella negativa effekter misstänksamheten kan medföra och förstärk adekvata tankar avseende personer och situationer.
• Vid grubblerier eller felaktiga idéer, hjälp patienten att bryta detta beteende genom att samtala med patienten om verkliga personer och verkliga händelser.
• Hjälp patienten att upprätthålla integritet och värdighet vid förvirring.

Nedsatt förmåga till verbal kommunikation (00051)

Definition

Minskad, försenad eller frånvarande förmåga att ta emot, bearbeta, överföra och/eller använda ett system av symboler.

Kännetecken

• Frånvaro av ögonkontakt
• Förvirring i dimensionerna: person, rum eller tid
• Kan inte prata eller pratar inte
• Medveten vägran att tala
• Oförmåga att tala samma språk som vårdaren
• Oförmåga eller svårighet att använda kropps- och ansiktsuttryck
• Opassande språkligt bruk
• Sluddrigt tal
• Stamning
• Svårighet att forma meningar och ord (t.ex. afoni [kan ej forma ljud], dyslali [uttalsfel], dysartri [svårighet att forma klart ljud])
• Svårighet att uttrycka sina tankar verbalt (t.ex. afasi, dysfagi, apraxi och dyslexi)
• Svårt att förstå och att upprätthålla en vanlig kommunikation
  

Relaterade faktorer

• Kulturella skillnader
• Känslomässigt tillstånd
• Psykiska hinder (t.ex. psykos, brist på stimuli)
• Situationsbetingad låg självkänsla
• Stress
• Ändrad självuppfattning
• Ändrad uppfattningsförmåga
  

Kortsiktiga mål

• Att patienten har etablerat kontakt till en personal (t.ex. genom ögonkontakt och gensvar via ansiktsmimik).
• Att patienten har lärt sig alternativa sätt att kommunicera (t.ex. rita, peka).
• Att patienten är kapabel att tillbringa kortare perioder (à 5 minuter) med omvårdnadspersonal och dela med sig av observationer av omgivningen.
  

Långsiktiga mål

Att patienten kan kommunicera (verbalt eller icke verbalt) sina tankar, känslor och behov till omgivningen efter bästa förmåga.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Använd ett tydligt och enkelt språk samt terapeutiska tekniker för att förstå patientens önskan (t.ex. ”Menar du att…?, Betyder det att…?”).
• Använd olika ickeverbala tekniker för att kommunicera med patienten (t.ex. blinkning, peka, visa med kroppsspråk, be patienten att peka på det han/hon vill kommunicera om, använd bilder, tecken, bokstäver).
• Var uppmärksam på avsikten (t.ex. uttryck för oro, rädsla, ledsamhet) i det patienten säger, även om det som sägs verkar osammanhängande finns det ofta en underliggande innebörd.
• Bedöm om patientens nedsatta förmåga till verbal kommunikation är kronisk eller ett tillfälligt uttryck på grund av förvärrade psykiatriska symtom.
  

Psykoedukation

Förklara och återspegla för patienten hur hans/hennes beteende och uttryck kan uppfattas av andra, dels för att öka förståelsen och dels undvika missförstånd.

Aktivitet

• Uppmuntra patienten att uttrycka sig i ord efter bästa förmåga.
• Träna med patienten på att fokusera uppmärksamheten på konkreta saker i omgivningen, med syftet att flytta fokus ifrån vanföreställningar.

• För att minska ångest, röster och oroande tankar, lär patienten att göra följande:
  • Ta ”timeout”
  • Läsa högt för sig själv
  • Söka upp personal eller närstående
  • Lyssna på musik
  • Lära sig att ersätta irrationella tankar med rationella påståenden
  • Lära sig att ersätta negativa tankar med konstruktiva tankar
  • Lära ut djupandningstekniker

Otillräcklig impulskontroll (00222)

Definition

Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive personen själv eller på andra. (1)

Kännetecken

• Använder överdrifter
• Blir för familjär med främlingar
• Handlar utan att tänka
• Irritation
• Oförmåga att spara pengar eller kontrollera sin ekonomi
• Sensationssökande
• Promiskuitet
• Sjukligt spelande
• Temperamentsutbrott
• Våld
  

Relaterade faktorer

• Drogmissbruk
• Hopplöshet
• Personlighetsstörning
• Organisk hjärnskada
• Störd kognition eller utveckling
  

Kortsiktiga mål

• Att patienten har identifierat situationer då han/hon har svårt att hantera impulser.
• Att patienten har identifierat bakomliggande orsaker till otillräcklig impulskontroll.
  

Långsiktiga mål

Att patienten lärt sig att hantera impulser som uppkommer efter inre eller yttre stimuli.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera tillsammans med patienten de situationer då han/hon har agerat impulsivt utan att ta hänsyn till konsekvenserna.
• Kartlägg vilka tankar, känslor eller externa stimuli som föranledde de impulsiva handlingarna.
  

Psykoedukation

• Hjälp patienten att förstå hans/hennes beteende och sätta ord på tankar och känslor. Diskutera vilka handlingar som är socialt accepterade och vilka som inte är det samt vilka potentiella konsekvenser agerandet kan ha på sikt.
• Diskutera med patienten vilka beteenden som han/hon kan förändra på egen hand samt när patienten behöver stöd.
• Lär ut tekniker/copingstrategier som patienten kan använda sig av istället för att agera på impulser.
  

Aktivitet

• En respektfull, ärlig och accepterande attityd är grunden för en tillitsfull relation, vilken utgör grunden för den terapeutiska relationen.
• Reducera stimuli i samtalsrummet/vårdmiljön runt patienten. Exempelvis genom att det är låg ljudnivå i omgivningen, få personer i samtalsrummet, behaglig belysning.
• Stöd patienten i att använda den tekning/copingstrategi som valts samt utvärdera resultatet.

Känner hopplöshet (00124)

Definition

Ett subjektivt tillstånd där en person ser begränsade, eller inga, alternativ eller tillgängliga personliga möjligheter och som inte kan mobilisera någon energi för egen del.

Kännetecken

• Bristande initiativ
• Bristande delaktighet i vården
• Minskad reaktion på stimuli
• Minskat känslouttryck
• Passivitet
• Sömnstörning
• Uttrycker sig mer sällan i ord
• Verbala tecken (missmodig, ”jag kan inte”, suckar)

Relaterade faktorer

• Långvarig inskränkt aktivitet
• Långvarig stress
• Social isolering
• Sviktande eller försämrat fysiskt tillstånd
• Känsla av övergivenhet

Kortsiktiga mål

Patienten uttrycker acceptans för sitt liv och för situationer som är utanför hans/ hennes kontroll.

Långsiktiga mål

• Patienten uttrycker någon form av hopp inför framtiden.
• Patienten kan identifiera nåbara mål och vägar att nå dem.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera stressorer i patientens liv, som föregick krisen.
• Gå igenom copingstrategier som patienten tidigare använt sig av, exempelvis som att vid hypomani minska intryck.
• Hjälpa patienten att identifiera de områden i livet som han/hon har kontroll över.

Psykoedukation

• Undervisa patienten i enkla kompletterande copingstrategier.
• Uppmuntra patienten att analysera och ompröva negativa tankemönster.
• Hjälpa patienten att identifiera starka sidor hos sig själv.

Aktivitet

• Visa omsorg och ha en empatisk hållning gentemot patienten.
• Uppmuntra patienten genom att förmedla hopp. Exempel: ”Jag är övertygad om att det kommer att bli bättre”, eller: ”Du är en viktig person för dina anhöriga”.
• Att tillsammans med patienten gå igenom vilka resurser som finns exempelvis i patientens nätverk och i vården.

Risk för hotad värdighet (00174)

Definition

Risk för upplevelse av förlorad ära och respekt.

Riskfaktorer

• Avslöjande av konfidentiell information
• Exponering av kroppen
• Förlust av kroppsfunktioner
• Kulturella olikheter
• Otillräcklig delaktighet i beslutsfattande
• Uppfattat intrång i den privata sfären
• Upplevelse av förödmjukelse.

Kortsiktiga mål

Att ta hänsyn till patientens integritet i alla situationer.

Långsiktiga mål

Att öka patientens autonomi.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Tala med patienten om hur han/hon vill bli bemött i såväl uppvarvat som nedstämt tillstånd.

Psykoedukation

• Utbilda patient och närstående i att upptäcka tidiga symtom så att eventuellt återinsjuknande inte leder till tvångsåtgärder. (12)
• Tala med patienten om hur tvångsåtgärder bör utföras för att skydda integriteten.

Aktivitet

Kommunicera vilka åtgärder som vidtas och varför, även till patienter som inte verkar förstå det som sägs.

Risk för ensamhet (00054)

Definition

Risk att känna obehag förknippad med en önskan om eller behov av mer kontakt med andra.

Riskfaktorer

• Känslomässig avflackning
• Brist på känslomässig energi
• Fysisk eller social isolering.

Kortsiktiga mål

• Patienten är kapabel att identifiera anledningar till att han/hon känner sig isolerad.
• Patienten har identifierat strategier för att behålla goda relationer. (3)

Långsiktiga mål

Patienten upplever en minskad känsla av ensamhet.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Hjälp patienten att identifiera faktorer som orsakar och bidrar till ensamhet.
• Identifiera personer som patienten är viktig för, t.ex. genom att vara förebild

Psykoedukation

Hjälp patienten att hitta egna strategier för att komma ur sin isolering: genom att informera om aktiviteter inom religiöst samfund, möteslokaler, kurser och utbildningar, resor, självhjälpsgrupper etc.

Aktivitet

• Uppmuntra till social interaktion med personer i patientens närhet.
• Hjälp patienten att uttrycka känslor i ord.
• Diskutera vikten av god kvalitet snarare än kvantitet när det gäller umgänge med andra människor.

Identitetsstörning (00121)

Definition

Oförmåga att upprätthålla en integrerad och fullständig uppfattning om jaget.

Kännetecken

• Beskriver känsla av tomhet och främlingskap
• Ineffektiv stresshantering
• Ineffektivt utförande av egen roll
• Könsrollsförvirring
• Motsägande personlighetsdrag
• Oförmåga att skilja mellan yttre och inre stimuli
• Osäkerhet om kulturella eller ideologiska värden
• Störd kroppsuppfattning

Relaterade faktorer

• Användning av psykofarmaka
• Diskriminering
• Dysfunktionell familj
• Intag av toxiska kemikalier
• Kroniskt låg självkänsla
• Kulturell diskontinuitet
• Maniskt tillstånd
• Organisk hjärnsjukdom
• Psykiatrisk sjukdom
• Sektindoktrinering
• Social rollförändring

Kortsiktiga mål

• Patienten har identifierat minst en situation där han/hon har svårigheter att hålla sin identitet intakt.
• Patienten är kapabel att skilja sig själv från andra, såväl fysiskt som emotionellt.

Långsiktiga mål

Patienten känner sig bekväm i sin identitet.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Låt patienten beskriva eller diskutera sin uppfattning om sig själv och sina identitetsproblem.
• Hjälp patienten att identifiera situationer eller beteenden som ytterligare försvårar.

Psykoedukation

Förklara för patienten alla planerade aktiviteter innan de påbörjas, särskilt om de kräver fysisk kontakt.

Aktivitet

• Att tilltala patienten med namnet för lyfta fram att han/hon är en person med en egen identitet.
• Stärka patientens identitet och självkänsla genom att framhålla positiva saker hos patienten.

Förvrängd kroppsuppfattning (00118)

Definition

Förvirrad mental föreställning om sitt fysiska jag.

Kännetecken

• Beskriver känslor och uppfattningar som återspeglar ett ändrat perspektiv på den egna kroppen (t.ex. utseende, form eller funktion)
• Beteende som uppmärksammar, undviker eller övervakar den egna kroppen
• Icke-verbala reaktioner på en reell eller uppfattad förändring av kroppen (t.ex. utseende, form eller funktion)

Objektivt

• Erkännande eller beteende i relation till den egna kroppen
• Förändrad förmåga att bedöma kroppens rumsliga förhållande gentemot omgivningen
• Förändring av socialt engagemang
• Gömmer eller överexponerar en del av kroppen (medvetet eller omedvetet)
• Reell förändring av form eller funktion
• Saknar en kroppsdel
• Trauma mot en icke-fungerande kroppsdel, tittar/vidrör inte på en viss del av kroppen
• Utökning av kroppens gränser till att också omfatta objekt i omgivningen

Subjektivt

• Avpersonifiering av förlust eller kroppsdel genom att använda opersonlig beskrivning
• Beskriver negativa känslor om kroppen (t.ex. känsla av hjälplöshet, hopplöshet eller maktlöshet)
• Beskriver rädsla för andras reaktioner
• Fokuserar på tidigare utseende, funktion eller styrka
• Personliggörande genom namngivande av förlust eller kroppsdel
• Rädsla för att bli förskjuten av andra
• Sysselsatt med förändringen eller förlusten
• Tyngdpunkt på kvarvarande styrka
• Vägrar att erkänna reella förändringar

Relaterade faktorer

Kognitiva eller perceptuella faktorer, sjukdom, psykosociala faktorer

Kortsiktiga mål

• Patienten visar vilja och förmåga att återuppta egenvårdsförmåga/ansvar för sig själv.
• Patienten har initierat nya eller återupprättat kontakter med existerande nätverk.
• Patienten är kapabel att utmana dysfunktionella tankar och övertygelser med hjälp av omvårdnadspersonal.

Långsiktigt mål

• Patienten är kapabel att implementera nya sätt att hantera och verbalisera och demonstrera att hon/han accepterar sitt utseende (sköta om sig, klä sig, kroppshållning, måltidsvanor, presentation av sig själv).
• Patienten är kapabel att beskriva en mer realistisk uppfattning angående kroppsform och – storlek relaterat till längd och kroppstyp.
• Patienten relaterar till sin kropp på ett mer positivt sätt.

Omvårdnadsåtgärder

Psykoedukation

Lär ut strategier för att kunna hantera känslor som sorg, rädsla, fientlighet. (5)

Aktivitet

• Uppmuntra patienten att uttrycka känslor, särskilt om hur han/hon mår, tänker eller ser på sig själv.
• Hjälp patienten att kunna ta emot hjälp från andra.
• Bekräfta att patientens förvrängda bild av sig själv är verklig för han/honom. T. ex. ”Jag hör att du ser på dig själv som tjock. Jag ser inte på dig på det sättet.”

Långvarig svag självkänsla (00119)

Definition

Långvarig negativ självvärdering och känslor om sig själv eller om egna förmågor.

Kännetecken

• Anpassar sig för lätt till andra
• Anser sig inte klara av att hantera olika händelser
• Beroende av andras uppfattningar
• Beskriver känsla av skam eller skuld
• Förkastar positiv återkoppling om sig själv
• Obeslutsam
• Osäkert beteende
• Passiv
• Tveksam till att pröva nya saker eller situationer
• Återkommande misslyckanden i livet
• Överdriver negativ återkoppling om sig själv
• Överdrivet sökande på bekräftelse

Relaterade faktorer

• Bristande känsla av grupptillhörighet
• Psykisk sjukdom
• Traumatiska händelser och situationer
• Upplevd brist på respekt från andra
• Återkommande misslyckanden
• Återkommande negativ förstärkning

Kortsiktiga mål

• Patienten är kapabel att beskriva minst en personlig styrka.
• Patienten har identifierat två orealistiska krav och omformulerat dessa så att de blivit mera realistiska.

Långsiktiga mål

Uppvisad förmåga att omformulera orealistiska krav på sig själv till krav som går att uppnå.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera vad patienten är bra på.
• För känslodagbok över känslor av skam, skuld och självförakt, där känslorna värderas på en VAS-skala från 1-10.

Psykoedukation

Arbeta med patienten för att medvetandegöra negativa tankemönster som inkluderar övergeneraliseringar (”Han/hon klarar alltid allting. Jag klarar aldrig någonting.”), skuldbeläggande av sig själv (”Allt är mitt fel.”) och projiceringar (”Han/hon tittar på mig, för att jag ser konstig ut.”).

Aktivitet

• Uppmuntra patienten att analysera och ompröva negativa tankemönster.
• Hjälpa patienten att omformulera negativa tankemönster till mer positiva (”Han tittar kanske på mig för att jag ser speciell eller intressant ut”).

Brister i föräldraskap (00056)

Definition

Oförmåga hos den primära vårdhavaren att skapa, upprätthålla eller återskapa en miljö som främjar barnets optimala växt och utveckling.

Kännetecken

Föräldrar

• Bortstötning av barnet
• Bristande flexibilitet för att möta barnets behov
• Bristande färdigheter i att vårda
• Bristande samspel mellan far och barn
• Bristande samspel mellan mor och barn
• Fientlig inställning till barnet
• Inkonsekvent hantering av beteende
• Inkonsekvent vård
• Negativa utlåtanden om barnet
• Lite kramar och kel
• Ofta straffande
• Olämpliga arrangemang för barnets vård
• Osäker hemmamiljö
• Otillräcklig bindning till barnet
• Otillräcklig skötsel av barnets hälsa
• Säger sig inte kunna bemöta barnets behov
• Säger sig inte kunna kontrollera barnet
• Säger sig vara otillräcklig i vårdarrollen
• Uttrycker frustration
• Vanvård av barnet
• Övergivande
• Övergrepp på barnet

Spädbarn eller barn

• Beteendestörning
• Bristande anknytning
• Bristande oro vid separation
• Frekvent sjukdomsförekomst
• Frekventa olyckshändelser
• Rymmer hemifrån
• Svag prestation i skolan
• Svag kognitiv utveckling
• Svag social kompetens
• Tillfällen med missbruk
• Traumatiska händelser (t.ex. fysiska eller psykiska)

Relaterade faktorer

Psykiska faktorer hos förälder, sociala faktorer, kunskaps faktorer, faktorer hos barnet.

Kortsiktiga mål

• Förbättrad kunskap om barnets förväntningar och utveckling, patientens diagnos/läkemedelshantering samt om vad som krävs för att vara förälder.
• Patienten har upprättat ett stödsystem för sitt föräldraskap (eventuellt tillsammans med närstående).
• Patienten behärskar minst fyra nya färdigheter som underlättar tillgodoseendet av sina egna biologiska (äta, dricka, sova) och psykosociala behov (vad patienten vill/känner, att lyssna, att känna igen känslor samt hantera känslorna etc.).

Långsiktiga mål

• Patienten har utvecklat och fördjupat sina kunskaper i att hantera föräldrarollen.
• Patienten behärskar olika copingstrategier för att hantera stress i föräldrarollen.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Undersök inverkan av de problematiska/negativa beteenden på familjelivet.
• Gör en gemensam bedömning av föräldrarnas/vårdhavarens kunskap om barnets utveckling, beteende och behov samt föräldrafärdigheter.
• Kontakt med socialtjänst och barnavårdscentral.

Psykoedukation

Informera patienten om rättigheter, lagar, bidrag samt möjliga stöd genom socialtjänsten eller andra myndigheter.

Aktivitet

• Gör en realistisk planering tillsammans med patienten för att kunna möta barnets biologiska och psykosociala behov i hemmet.
• Uppmuntra patienten att ta stöd av barnavårdscentral, socialtjänsten eller andra myndigheter.

Dysfunktionella familjerelationer (00063)

Definition

Kronisk oordning i familjens psykosociala, andliga och/eller fysiologiska funktioner. Det leder till konflikter, förnekande av problem, motstånd mot förändring, ineffektiv problemlösning och en rad ständigt återkommande kriser.

Kännetecken

Beteende

• Agitation
• Beroende
• Bristande hantering av konflikter
• Bristande trovärdighet
• Förnekande av problem
• Försämrad eller kontrollerande kommunikation
• Lögner, maktkamp, manipulation
• Minskad fysisk kontakt
• Omogenhet
• Komplicerat sorgearbete
• Oförmåga att hantera traumatiska erfarenheter konstruktivt
• Oförmåga att ta emot hjälp
• Oförmåga att tillgodose familjemedlemmarnas känslomässiga behov
• Oförmåga att tillgodose familjemedlemmarnas behov av säkerhet
• Otillräcklig förmåga att lösa problem, skuldbeläggande
• Social isolering
• Starkt dömande självförakt
• Stressrelaterade fysiska sjukdomar
• Svårighet med intima relationer
• Verbala övergrepp på familjemedlemmarna

Roller och relationer

• Brist på samhörighet
• Ett mönster av bortstötning
• Familjen visar ej respekt för familjemedlemmarnas individualitet
• Triangulära relationer i familjen

Relaterade faktorer

• Biokemisk påverkan
• Bristande problemlösningsförmåga
• Drogmissbruk
• Oförmåga att hantera stress

Kortsiktiga mål

• Patient och övriga familjemedlemmar har identifierat ineffektiva copingstrategier och dess konsekvenser.
• Patient och övriga familjemedlemmar har kommit fram till och påbörjat nödvändiga livsstilsförändringar.

Långsiktiga mål

• Patient och övriga familjemedlemmar arbetar aktivt för att förändra gemensamma destruktiva mönster.
• Patient och övriga familjemedlemmar deltar i individuella familjeprogram och stödgrupper.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Utforska förståelsen av den nuvarande situationen och copingstrategier vid tidigare problem i livet.
• Bedöm nuvarande funktionsnivå hos familjemedlemmarna och hur den påverkar individernas förmåga till att hantera situationen.
• Kontakt med socialtjänst, beroendemottagning och/eller barnavårdscentral.

Psykoedukation

Ge saklig information till patienten och familjemedlemmarna om följderna av ett eventuellt riskbruks-/missbruksbeteende samt vad som kan förväntas efter utskrivningen.

Aktivitet

• Motivera patienten att arbeta med nödvändiga livsstilsförändringar.
• Uppmuntra patienten till att skriva ner sina upplevelser i terapeutiskt syfte, för att kanalisera känslor som ilska, sorg eller stress.

Nedsatt förmåga till social interaktion (00052)

Definition

Otillräcklig eller överdriven omfattning, eller otillräcklig kvalitet på social samvaro.

Kännetecken

• Använder sig av mindre lyckade strategier för social interaktion
• Icke fungerande social interaktion med andra
• Obehag i sociala situationer
• Oförmåga att kommunicera eller ta emot ett tillräckligt socialt engagemang (t ex att höra ihop, bry sig om, vara intresserad, eller ha gemensam erfarenhet)
• Rapportering från familjen om ändringar i interaktionen (t ex stil eller mönster).

Relaterade faktorer

• Avsaknad av betydelsefulla närstående eller vänner
• Bristande förmåga att utveckla ömsesidighet (t.ex. kunskap och färdigheter)
• Förändrade tankeprocesser
• Störd självuppfattning

Kortsiktiga mål

• Kunna beskriva beteenden som påverkar interaktionen med andra.
• Sätta upp små personliga mål som att tala med en person.

Långsiktiga mål

Att patienten kan använda sina färdigheter i relation till andra personer.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Kartlägg tillsammans med patienten vilka sociala kontakter han/hon har, om patienten är nöjd med dessa och/eller varför patienten inte är nöjd med sina sociala interaktioner.
• Kartlägg hinder och möjligheter i patientens sociala situation:
  • Utseende (avvikande ansiktsuttryck, klädsel, personlig hygien, renlighet).
  • Valet av samtalsämne i sociala situationer (passande/opassande, religiös, suicidala tankegångar, överdrivet sexuellt innehåll, tvångtankar, vanföreställningar etc.).
  • Resonemangsförmåga (kan hålla sig till ämnet, kan avsluta resonemang, ”ordsallad” oförmåga att formulera logiska meningar)
  • Talförmåga (pratar för snabbt/långsamt)
  • Kommunikationsförmåga (förmåga att lyssna på andra, förmåga att följa med i ett samtal, tendens att dra sig undan i sociala situationer, dominerar sociala situationer

Psykoedukation

Ge icke-dömande feedback på klientens beteende i interaktion med andra.

Aktivitet

• Ge positiv förstärkning när patienten interagerar med andra.
• Hjälpa patienten med ett schema med planerade aktiviteter.
• Identifiera strategier för hantering av svåra situationer (till exempel KBT, avslappningstekniker, andningsövningar etc.).

Sexuell dysfunktion (00059)

Definition

Ett tillstånd där en person upplever en förändring i sin sexuella funktion i samband med lust, upphetsning och/eller orgasm, som är otillfredsställande, inte tillräckligt bekräftande eller bristfällig.

Kännetecken

• Förändrat intresse för andra eller av sig själv
• Förändring i att uppnå sin uppfattade sexuella roll
• Förändring i förmåga att få sexuell tillfredställelse
• Oförmåga att få sexuell tillfredställelse
• Sätter ord på problemet
• Söker bekräftelse på att vara åtrådd
• Uppfattad brist på sexuell lust
• Uppfattad förändring av sexuell upphetsning
• Verklig eller uppfattad begränsning av sjukdom eller behandling

Relaterade faktorer

• Biopsykosocial förändring av sexualiteten
• Brist på förebilder
• Bristande kunskap
• Fysiska övergrepp
• Förändring av kroppens funktion
• Psykosocialt övervåld (t.ex. skadliga relationer)

Kortsiktiga mål

• Patienten har identifierat stressorer som bidrar till försämrad sexuell funktion.
• Patienten har identifierat faktorer som bidrar till konflikten med den egna sexualiteten.

Långsiktiga mål

Patienten upplever sin sexuella funktion som tillfredsställande.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera tillsammans med patienten när de sexuella svårigheterna började/ förändringar uppstod och vad som hände vid den tidpunkten. Kartlägg om det inträffande några oväntade händelser då eller om det finns stressorer i patientens liv.
• Bedöm patientens psykiska stämningsläge och energinivå.
• Identifiera stressområden i patientens liv och förklara eventuella samband mellan stressorer och förändring i sexuell funktion.

Psykoedukation

Förklara läkemedelsbiverkningar och psykiatriska tillstånds påverkan när det gäller sexuella förändringar/svårigheter.

Aktivitet

• Vara accepterande och icke-dömande.
• Förmedla kontakt med specialist i de fall det behövs.

Oro över egen sexualitet (00065)

Definition

Uttrycker oro över sin egen sexualitet.

Kännetecken

• Försämrad relation med närstående
• Förändring i förmåga att uppnå sin uppfattade sexuella roll
• Rapporterar begränsning av sexuell aktivitet eller beteende
• Rapporterar förändring eller svårighet med sexuella aktiviteter eller beteenden
• Värdekonflikt

Relaterade faktorer

• Avsaknad av närstående
• Brist på förebild
• Bristande förmåga till alternativa reaktioner på livshändelser kopplat till hälsa
• Förändrade kroppsfunktioner
• Sjukdom eller medicinsk behandling
• Försämrad relation till närstående
• Konflikt med olika sexuella preferenser
• Konflikt med sin sexuella läggning
• Otillräckliga förebilder
• Rädsla för att bli gravid
• Rädsla för att drabbas av sexuellt överförbar sjukdom

Kortsiktiga mål

Patienten har identifierat faktorer som bidrar till konflikten med den egna sexualiteten.

Långsiktiga mål

Patienten upplever sin sexuella funktion som tillfredsställande.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Kartlägg patientens historia i syfte att få en bild av problematiken.

Psykoedukation

• Ökad kunskap om kroppen och sexualiteten.
• Information om läkemedelspåverkan, hur kroppen fungerar, förmedla kontakt med specialister utifrån patientens problematik.

Aktivitet

Vara accepterande och icke-dömande.

Ängslan/Oro (00146)

Definition

Vag känsla av obehag eller fruktan som följs av en autonom reaktion (källan är ofta obekant eller oprecis för individen); onda aningar om förväntad fara. En varningssignal om kommande fara som ger individen en möjlighet att hantera hotet.

Kännetecken

Beteende

• Dålig ögonkontakt
• Minskad produktivitet
• Otålighet
• Rastlöshet
• Svårigheter att kunna somna
• Tittar sig omkring
• Uttrycker oro över förändringar i livet

Känslomässiga

• Bedrövad
• Irriterad
• Känsla av otillräcklighet
• Misstänksam
• Orolig
• Osäkerhet
• Rädsla
• Självcentrering
• Skakig
• Smärtsam eller ihållande ökad hjälplöshet
• Ångerfull
• Ökad försiktighet

Fysiska

• Darr på rösten
• Handtremor
• Ökad spänning
• Ökad svettning

Från sympatiska nervsystemet

• Andningssvårigheter
• Diarré
• Hjärtklappning
• Höjt blodtryck
• Muskelryckningar
• Minskad pulsfrekvens
• Svimningskänsla
• Sömnsvårighet
• Utmattning

Kognitiva

• Blockering av tankar
• Förvirring
• Glömska
• Koncentrationssvårigheter
• Minskad förmåga till inlärning och att lösa problem
• Nedsatt uppmärksamhet
• Tendens att skylla på andra
• Ältande

Relaterade faktorer

• Drogmissbruk
• Dödshot
• Förändring av eller hot mot: ekonomisk situation, omgivningen, hälsotillståndet, sätt att interagera, rollfunktion, social ställning
• Otillfredsställda behov
• Situationsbetingad kris
• Stress

Kortsiktiga mål

• Att patienten inom X dagar kan sätta ord på olika strategier för att förhindra stigande oro. (10)
• Att patienten behärskar en avslappningsteknik.

Långsiktiga mål

• Att patienten har lärt sig att känna igen tidiga tecken på oro samt behärskar metoder för att förhindra att oron stiger.
• Att patienten har identifierat negativa tankar och är kapabel att konstruktivt omforma tankarna. (5)

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera tillsammans med patienten eventuella negativa tankar och tankemönster som föranlett oron (t.ex. ”Jag kommer aldrig att kunna göra detta.” eller ”Detta betyder att jag aldrig kommer att lyckas med någonting”.).
• Samtala med patienten om vad som han/hon upplever som möjliga orsaker till oron.

Psykoedukation

• Informera om tecken och symtom på stigande oro och ångest.
• Informera om fysisk aktivitets hälsofrämjande effekter. Regelbunden fysisk aktivitet (>2 timmar per vecka) minskar symtom av oro och ångest. För att fysisk aktivitet skall ha en ångestlindrande effekt rekommenderas t.ex. promenader á 60 minuter eller löpning 20-30 minuter minst fyra dagar per vecka.
• Lär ut avslappningsmetoder (t.ex. djupandningsövningar, meditation, gradvis muskelavslappning).
• Informera patienten och närstående till relevanta stödgrupper, självhjälpsprogram eller intresseorganisationer.

Aktivitet

• Erbjud en säker och lugn miljö samt reducera stimuli från omgivningen.
• Uppmuntra patienten att berätta om sina känslor och bekymmer.
• Låt patienten omformulera problemet så att det blir lösbart. Påvisa ett nytt perspektiv och tillsammans korrigera överdrivna uppfattningar.
• Upprätta en krisplan tillsammans med patient och eventuellt närstående, innefattande individuella varningssignaler och konkreta åtgärder.
• Upprätta tillsammans med patienten en veckoplanering avseende fysisk aktivitet enligt rekommendationen ovan. (13) Ordinera Fysisk aktivitet på recept (FaR) vid behov.
• Vid stark oro, erbjud patienten ångestlindrande läkemedel. När ångestnivån har minskat, samtala med patienten om möjliga orsaker till oron. Utvärdera även läkemedlets verkan och biverkan.
• Vid hyperventilation, vilken är relaterad till stark oro, hjälp patienten att fokusera på andningen. Andas i en liten papperspåse som placeras över näsa och mun och andas i den under sex till tolv naturliga andetag. Alternativt via djupandning med stöd av diafragman. Då tar patienten långsamma och avslappnande andetag och försöker förflytta andningen ifrån bröstkorgen till buken.

Rädsla (00148)

Definition

Reaktion på upplevt hot som medvetet igenkänns som en fara.

Kännetecken

Beskriver

• Farhågor
• Fruktan
• Minskad självsäkerhet
• Nervositet
• Panik
• Rädsla
• Skräck
• Upphetsning
• Ökad spänning

Kognitiva

• Identifierar orsaken till rädslan
• Minska inlärningsförmåga
• Minskad produktivitet
• Stimuli uppfattas som ett hot
• Svårigheter med problemlösning

Beteenden

• Attackerande eller undvikande beteenden
• Impulsivitet
• Ökad vaksamhet

Fysiologiska

• Andfåddhet
• Blekhet
• Diarré
• Illamående
• Kräkning
• Muntorrhet
• Muskelspänning
• Utmattning
• Ökad andningsfrekvens
• Ökad puls
• Ökad svettning
• Ökat systoliskt blodtryck

Relaterade faktorer

• Bristande förtrogenhet med omgivningen
• Fobistimulus
• Inlärd reaktion (t.ex. betingad reflex, utformning som eller identifikation med andra)
• Naturligt ursprung (t.ex. plötsligt ljud, höjd, smärta, förlust av fysiskt stöd)
• Separation från stödsystem i en potentiellt stressande situation (t.ex. inläggning på sjukhus, procedurer på sjukhus)
• Språkbarriär

Kortsiktiga mål

Att patienten har identifierat de objekt eller situationer som utlöser rädsla hos patienten inom X dagar.

Långsiktiga mål

Att patienten fungerar adekvat och inte upplever ångest eller obehag när han/hon konfronteras med objektet eller situationen.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Samtala med patienten om vilka upplevelser det är som är skapar rädslor och fruktan.

Psykoedukation

Diskutera och realitetspröva tillsammans med patienten de situationer eller objekt som upplevs hotfulla. Vilka aspekter utifrån situationen är föränderliga respektive oföränderliga.

Aktivitet

• Försäkra för patienten att han/hon kan känna sig trygg och säker på avdelningen/mottagningen.
• Uppmuntra patienten att ta itu med de underliggande känslorna och grundföre¬ställ-ningar som gör patienten mottaglig för överdriven rädsla.
• Bestäm gemensamt med patienten vilka alternativa copingstrategier som är lämpliga.
• Hjälp patienten att förstå att möta och arbeta med underliggande känslor kan resultera i bättre anpassade copingstrategier.
• Användning av gradvis exponering för det patienten fruktar (situation/objekt) för att successivt förändra tänkande och beteende.

Defensiv stresshantering

Definition

Upprepad projektion av en falskt positiv självvärdering grundad på ett mönster av skyddande av jaget mot underliggande, uppfattade hot mot en positiv självbild.

Kännetecken

• Bristande delaktighet i behandling
• Fientligt skratt
• Fullföljer inte behandling
• Förlöjligande av andra
• Förnekande av uppenbar svaghet
• Förnekande av uppenbara problem
• Projicering av ansvar
• Projicering av skuld
• Storslagenhet
• Svårigheter att behålla relationer
• Svårigheter att skapa relationer
• Svårigheter med verklighetsuppfattning
• Överkänslighet mot förolämpning
• Överkänslighet mot kritik
• Överlägsen attityd till andra
  

Relaterade faktorer

• Bristande stödsystem
• Bristande återhämtningsförmåga
• Låg tilltro till andra
• Lågt självförtroende
• Orimliga förväntningar på sig själv
• Osäkerhet
• Rädsla för följder
• Rädsla för förödmjukelse
• Rädsla för misslyckande
  

Kortsiktiga mål

• Att patienten kan sätta ord på sitt personliga ansvar avseende svårigheter i sociala relationer.

Långsiktiga mål

• Att patienten har förmågan att interagera med andra utan att bli defensiv, rationalisera beteenden, eller uttrycka grandiosa idéer.
  

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Observera patientens beteende avseende uttryck som kännetecknar defensiv stresshantering, exempelvis:

• fientligt skratt
• förlöjligande av andra
• projicering av skuld
• svårigheter att skapa och/eller behålla relationer
• svårigheter med verklighetsuppfattning
• överlägsen attityd till andra
  

• Identifiera tillsammans med patienten tidigare beteenden som till exempel föranlett svårigheter i sociala kontakter eller överträdelser mot sociala normer.
  

Psykoedukation

• Informera patienten om vilka beteenden och handlingar som är socialt accepterade samt vilka som inte är det. Förklara vilka möjliga konsekvenser som regel- och normeröverträdelser medför.

Aktivitet

• Stöd patienten att stegvis förändra sitt beteende. Beskriv vad som förväntas av patienten i olika sociala situationer, istället för att säga vad han/hon ska göra eller inte.
• Hjälp patienten att få insikt om sitt eget beteende. Vanligt förekommande att patienter med defensiv stresshantering förnekar eller rationaliserar bort fel som gjorts, misslyckanden eller sitt eget ansvar för olika handlingar.
• Ge positiv återkoppling vid accepterat beteende.
• Upprätthåll ett accepterande förhållningssätt i kontakten med patient, med syftet att stärka självkänslan och värdigheten. Detta kan exempelvis uttryckas via ”det är inte du, utan det är beteendet, som är oacceptabelt”.

Ineffektivt förnekande (00072)

Definition

Ett medvetet eller omedvetet försök att inte erkänna kunskap om eller meningen med en händelse, som ignoreras för att minska oro/rädsla, men som leder till försämring av hälsan.

Kännetecken

• Behandlar sig själv
• Förhalar att söka hälso- och sjukvård
• Förlägger källan till symtom till andra organ
• Gör avfärdande kommentarer och/eller gester vid samtal om obehagliga händelser
• Medger inte rädsla för att dö
• Minimerar symtom
• Oförmögen att medge sjukdomens påverkan på livsmönstret
• Tränger undan rädslan för effekter/konsekvenser av tillståndet
• Uppfattar inte att faran har någon personlig relevans
• Vägrar ta emot hälsovård

Relaterade faktorer

• Brist på känslomässigt stöd från andra
• Bristande förmåga till effektiv stresshantering
• Bristande kontroll av livssituationen
• Hot om en otrevlig händelse
• Oro
• Rädsla för döden
• Rädsla för förlust av självständighet
• Rädsla för separation
• Överväldigande stress

Kortsiktiga mål

Att patienten kan sätta ord på och förstå sambandet mellan känslomässiga problem och undvikande beteenden.

Långsiktiga mål

Att patienten har förmågan att hantera kunskap eller meningen med en händelse, som han/hon tidigare förnekade.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Observera patientens beteende avseende uttryck som kännetecknar ineffektivt förnekande, exempelvis:
  • behandlar sig själv och förhalar att söka hälso- och sjukvård
  • förlägger källan till symtom till andra organ
  • gör avfärdande kommentarer och/eller gester vid samtal om obehagliga händelser
  • vägrar ta emot hälsovård
  • oförmögen att medge sjukdomens påverkan på livsmönstret
  • tränger undan rädslan för effekter/konsekvenser av tillståndet
• Hjälp patienten att identifiera kunskap eller händelser som han/hon förnekar för att undvika oro eller rädsla.
• Uppmuntra patienten att sätta ord på känslor förknippade med situationer där han/hon inte upplever kontroll eller självständighet.

Psykoedukation

• Informera patienten om att förnekande av kunskap eller händelser kan leda till försämring av hälsan.
• Informera om att undertryckta känslor, som exempelvis ilska, kan förvärra hälsotillstånd.

Aktivitet

• Upprätta en förtroendefull relation med patienten, genom att vara ärlig, accepterande samt genom att hålla överenskommelser.
• Bekräfta patientens känslor av ilska eller att inte uppleva kontroll.
• Undvik att gå in i argumentationer eller förhandlingar gällande behandlingen.
• Diskutera med patienten hur han/hon kan skapa en hanterbar situation avseende problemområdet.

Ineffektiv stresshantering (00069)

Definition

Oförmåga till välgrundad värdering av stressorer, olämpliga val av strategier mot stress och/eller oförmåga att använda tillgängliga resurser.

Kännetecken

• Brist på målinriktat beteende/problemlösning
• Destruktivt beteende mot andra
• Destruktivt beteende mot sig själv
• Drogmissbruk
• Hög sjukdomsfrekvens
• Koncentrationssvårigheter
• Minskad användning av socialt stöd
• Oförmåga att motsvara rollförväntningar
• Oförmåga att tillgodose grundläggande behov
• Otillräcklig problemlösning
• Risktagande
• Svårigheter att organisera information
• Sömnsvårigheter
• Uppger oförmåga att begära hjälp
• Uppger oförmåga att hantera stress
• Utmattning

Relaterade faktorer

• Hög grad av hot
• Osäkerhet
• Otillräcklig möjlighet till förberedelse inför stress
• Otillräcklig tilltro till den egna förmågan att hantera stress
• Otillräcklig uppfattning av kontroll
• Otillräckliga resurser tillgängliga
• Otillräckligt socialt stöd beroende på typ av relationer
• Situationsbetingad kris
• Störningar i hur hot värderas
• Störningar i hur spänningstillstånd löses

Kortsiktiga mål

• Att patienten förstår att det finns ett samband mellan fysiska symtom och upplevd emotionell stress.
• Att patienten har identifierat bakomliggande stressorer som leder till olämpliga val utav stresshantering.
• Att patienten behärskar X antal copingstrategier för att förhindra återfall i tidigare beteenden.

Långsiktiga mål

• Att patienten är kapabel att hantera stress samt använder sig av socialt accepterade stresshanteringsmetoder.
• Att patienten behärskar copingstrategier istället för att ta tillflykt till ett risk- eller missbruk vid stress.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera tillsammans med patienten de stressorer och situationer som leder till ineffektiv stresshantering. Om en stor förändring har inträffat i livet, uppmuntra i så fall patienten att beskriva känslor och rädslor som associeras med förändringen.
• Hjälp patienten att identifiera de områden i livet där han/hon har kontroll eller där viss del av kontroll upprätthålls, med syftet att minska känslan av maktlöshet.

Psykoedukation

• Att lära ut problemlösningstekniker avseende
  • Målsättning (formulera och utvärdera personliga mål). Mål är värdefulla när de är uppnåeliga, men kan även leda till stress om de är orealistiska eller för kortsiktiga.
  • Informationssökning (lära sig olika aspekter av ett problem genom att söka efter information). Detta ger ett ökat perspektiv på problem och förhoppningsvis förstärker självbehärskningen.
  • Sakkunskap (lära sig nya rutiner eller färdigheter). Detta främjar självförtroendet och självkänslan.
• Samtala om och diskutera ilska och andra negativa känslor. Ge förslag på hantering av frustration och ilska, t.ex. är träning ett effektivt sätt att få ur sig den negativa energin.

Aktivitet

• Stötta patienten genom problemlösningsprocessen:
  • Identifiera möjliga alternativ som skulle kunna leda till en positiv hantering av situationen.
  • Diskutera fördelar och konsekvenser av varje alternativ.
  • Välj ut det mest lämpliga alternativet.
  • Implementera valet.
  • Utvärdera effekterna av det valda alternativet.
  • Se över aspekter där det kan finns begränsningar och gör sedan förändringar på de områdena.
• Uppmuntra patienten till att upprepa de önskade aktiviteterna.
• Stödja patientens självständighet och egenkontroll genom att tillsammans gå igenom följande verktyg för egenkontroll:
  • Utveckla ett dagligt schema för att följa tecken på förbättring eller försämring.
  • Diskutera rimliga mål för nuvarande relationer.
  • Patienten skriver ner vad som görs när han/hon känner kontroll, nedstämdhet, förvirring, ilska eller glädje.
  • Identifiera vilka aktiviteter som är gjorda, vilka som skulle vilja göras eller vilka som ska göras mer.
  • Gör en lista för varningstecken på försämring, vilka åtgärder som då ska vidtas samt hur hjälp ska nås.

Stressöverbelastning (00177)

Definition

Orimlig mängd och typ av krav som kräver åtgärd.

Kännetecken

• Anger negativ påverkan av stress (t.ex. fysiska symtom, psykiska obehag, sjukdomskänsla, eller känsla av att hålla på att bli sjuk)
• Anger tillfälligt för hög stress (t.ex. uppger stressnivåer på sju eller mer på en skal till tio)
• Uppger sig vara spänd
• Uppger sig ha problem med att fatta beslut
• Uppger sig vara pressad
• Uppger svårigheter med att fungera
• Uppvisar ökad ilska
• Uppvisar ökad otålighet
• Uttrycker ökad känsla av ilska
• Uttrycker ökad känsla av otålighet

Relaterade faktorer

• Otillräckliga resurser (t.ex. ekonomi, socialt, utbildning, kunskapsnivå)
• Intensiva stressfaktorer (t.ex. våld inom familjen, kronisk sjukdom, dödlig sjukdom)
• Flera samverkande stressfaktorer (t.ex. fysiska eller sociala hot eller krav).

Kortsiktiga mål

• Att patienten är kapabel att hantera situationen för stunden
• Att patienten har identifierat de stressorer som leder till t.ex. psykiska eller fysiska symtom
• Att patienten har satt upp realistiska mål inför den kommande veckan (2)

Långsiktiga mål

• Att patienten har återfått kontrollen över sin situation och upplever en acceptabel stressnivå.
• Patienten är kapabel att upprätta en strukturerad och realistisk plan över sin vardag.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera de krav och problem som skapar negativ och överbelastande stress hos patienten.
• Identifiera även de situationer där patienten har lyckats behålla kontrollen över sin psykiska hälsa.

Psykoedukation

• Informera patienten om stress och om hur den kan hanteras.
• Lär ut stressreducerande avslappningsmetoder, t.ex. djupandning, muskelavslappning, meditation och avslappningsmusik.

Aktivitet

• Hjälp patienten att definiera och sortera de olika krav och problem som han/hon upplever, så att situationen blir överskådlig och upplevs mer hanterbar.
• Stöd patienten i att prioritera och ta relevanta beslut.
• Diskutera tillsammans med patienten hur krav och problem som upplevs överväldigande kan brytas ner till mindre delar för att göra dem mer hanterbara.
• Hjälp patienten att involvera sitt sociala nätverk i återhämtningsprocessen.
• Stöd patienten i att hantera kroppsliga symtom på oro genom t.ex. andningsövningar.

Beslutskonflikt (00083)

Definition

Osäkerhet om vilken handling som är bäst när valet mellan konkurrerande handlingar involverar risker, förluster eller en utmaning mot livsvärden och uppfattningar.

Kännetecken

• Fysiska tecken på stress och anspänning (t ex ökad hjärtfrekvens och rastlöshet).
• Försenat beslutsfattande.
• Ifrågasätter egna uppfattningar och värderingar i samband med beslutsfattande.
• Ifrågasätter moraliska principer, regler eller värden i samband med beslutsfattande.
• Jag-fokuserad.
• Säger sig känna vånda under beslutsfattande.
• Säger sig vara osäker om alternativ.
• Säger sig överväga oönskade konsekvenser av olika alternativa handlingar.
• Tvekar mellan alternativa val.

Relaterade faktorer

• Brist på relevant information.
• Bristande erfarenheter av beslutsfattande.
• Bristande stödsystem.
• Ett flertal informationskällor eller olika information.
• Moraliska principer, regler eller värden stödjer olika varandra uteslutande handlingsalternativ.
• Oklar över egna uppfattningar och värderingar.

Kortsiktiga/Långsiktiga mål

Patienten är kapabel att fatta egna beslut/beslutskompetent.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera problemet tillsammans med patienten.
• Identifiera nödvändiga beslut tillsammans med patienten.
• Identifiera de värden patienten är stolt över. Kategorisera värdena i prioritetsordning.
• Identifiera viktiga personer i patientens nätverk och ge information.
• Identifiera tillsammans med patienten vad riskerna med att inte bestämma/fatta beslut skulle vara.

Psykoedukation

Informera patienten om sin rätt att få så mycket information som han/hon önskar.

Aktivitet

• Skapa en lista över möjliga alternativ eller valmöjligheter.
• Stöd patienten att identifiera det sannolika utfallet av de olika alternativen.
• Stödja patientens beslutsfattande (i rimlig och realistisk utsträckning), även om beslutet strider mot dina egna värderingar.
• Stödja patientens önskemål och försök att stärka hans/hennes förmåga att fatta beslut personligen.
• Stödja patienten när familjen/närstående exkluderar honom/henne från beslutsfattandet.

Bristande följsamhet (00079)

Definition

En persons och/eller vårdgivare beteende som inte är förenligt med en hälsofrämjande eller terapeutisk planering som överenskommits mellan personen (eller familjen eller samhällsgruppen) och vårdpersonalen. Personens eller vårdgivarens beteende är helt eller delvis oförenligt med den överenskomna hälsofrämjande eller terapeutiska planeringen och kan leda till kliniskt otillräckliga eller delvis otillräckliga resultat.

Kännetecken

• Beteendet indikerar misslyckande att följa planen.
• Misslyckas att göra framsteg.
• Misslyckas att hålla mötestider.
• Objektiva test som ger stöd för bristande följsamhet (t.ex. fysiologiska mått, identifiering av fysiologiska markörer).
• Tecken på att symtomen förvärras.
• Tecken på utveckling av komplikationer.

Relaterade faktorer

Sjukvårdssystem

• Svårigheter med relation mellan patient och vårdare
• Vårdarens trovärdighet
• Vårdpersonalens förmåga till undervisning
• Vårdpersonalens kommunikationsförmåga

Vårdplan

• Intensitet
• Komplexitet
• Varaktighet

Individuellt

• Förmågor utifrån person och utvecklingsnivå
• Kulturell påverkan
• Närstående, vänner

Nätverk

• Närståendes uppfattning
• Sociala värderingar angående planen

Kortsiktiga mål

• Patienten har identifierat vilken inverkan sjukdomen har på hans/hennes liv eller livsstil.
• Patienten har hittat ett sätt att minska eller ta bort hinder som påverkar följsamheten i behandlingen.
• Patienten deltar aktivt i ett beslut gällande hans/hennes vårdplan.

Långsiktiga mål

Patienten är väl informerad, har kunskap om sitt sjukdomstillstånd, vet fördelar och risker med behandlingen samt är väl informerad om olika behandlingsalternativ varje gång vårdplanen ska ändras.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera brister i kommunikationen som kan göra att patienten och/eller närstående inte har förståelse för behandlingen. Identifiera behov av tolk, skriftlig information, använd eventuellt en annan typ av terminologi, beakta religiösa/kulturella hinder och ta reda på attityden gentemot sjukvården.
• Diskutera och utforska patientens syn på sin sjukdom och hur hon/han ser på behovet av behandling.
• Ta reda på patientens syn på den medicinska behandling och identifiera behovet av information och undervisning.
• Ta reda på patientens (och eventuellt närståendes) kunskap och förståelse för sjukdom, behandlingsmöjligheter, hur medicinen fungerar och dess biverkningar.
• Ta reda på hur sjukdomen och behandlingen påverkar patienten och vilka konsekvenser den får för patientens och närståendes liv.

Läkemedelshantering

• Identifiera behovet av undervisning.
• Uppmuntra patienten att berätta om biverkningar av medicinen.

Psykoedukation

Erbjud information eller undervisning för patienten och närstående.

Aktivitet

• Uppmana patienten att berätta om biverkningar av medicinen direkt istället för att sluta ta medicinen.
• Diskutera med patienten om anledning för att inte följa vårdplanen, inte ta medicin eller delta i behandlingen. Lyft fram de negativa konsekvenserna som detta kan leda till.
• Engagera närstående och andra vårdgivare som patienten har förtroende för att samtala om de negativa konsekvenserna att inte följa vårdplanen.
• Förhandla fram två eller tre områden i behandlingen som patienten kan tänka sig följa om hon/han inte vill följa hela vårdplanen. Ge en skriftlig kopia till patienten.
• Uppmuntra patienten till att delta i patientföreningar eller stödjande grupper.

Andlig frustration

Definition

Nedsatt förmåga att uppleva och integrera mening och mål med livet genom kontakt och närvaro med sig själv, andra, konst, musik, litteratur, natur eller en högre makt.

Kännetecken

Kontakt med sig själv

• Ilska
• Otillräcklig stresshantering
• Skuld
  

Uttrycker bristande

• Acceptans
• Hopp
• Kärlek
• Meningen med livet
• Mod
• Mål i livet
• Ro och avskildhet
  

Kontakt med konst, musik, litteratur och natur

• Inget intresse av att läsa andlig litteratur
• Inget intresse av naturen
• Oförmåga att uttrycka tidigare kreativitet
  

Kontakt med andra

• Uttrycker främlingskap
• Vill inte ha kontakt med andliga ledare
• Vill inte ha kontakt med vänner och familj
  

Kontakt med högre makt

• Begär att få träffa en andlig ledare
• Oförmåga att be
• Kan inte delta i religiösa aktiviteter
• Plötslig förändring av andliga aktiviteter
• Uppger ilska mot högre kraft
• Uppger känsla av övergivenhet
• Uttrycker hopplöshet
• Uppger sig lida
  

Relaterade faktorer

• Ångest
• Kronisk sjukdom
• Död
• Livsförändringar
• Ensamhet
• Smärta
• Främlingskap inför sig själv
• Socialt främlingskap
• Sociokulturell förlust
• Hinder att utföra andliga ritualer såsom t.ex. brist på privat utrymme
  

Kortsiktiga mål

• Patienten är kapabel att prata om sina andliga bekymmer/funderingar med personal eller andlig ledare inom x antal dagar.
• Patienten har identifierat två saker som tidigare i livet varit meningsfulla för honom/henne inom x antal dagar.
• Uppmuntra patienten att föra dagbok över tankar och känslor i x antal dagar.
  

Långsiktiga mål

• Patienten kan förlåta/försona sig med sitt förflutna.
• Patienten vill utföra en kreativ aktivitet som tidigare kändes meningsfull.
  

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera genom samtal om vad som tidigare gav patienten meningsfullhet samt vilken/vilka aktivitet(er) patienten uppskattade då patienten mådde bättre.

Psykoedukation

• Tillhandahåll/förse patienten med information om andliga/spirituella/kulturella aktiviteter.

Aktiviteter

• Uppmuntra patienten att föra dagbok över sina tankar, funderingar och reflektioner (4)
• Föreslå patienten att kontakta en andlig ledare (4,5)
• Hjälp patienten känna igen och samtala kring känslor av ilska (5)
• Tillåt patienten finna möjligheter att uttrycka och lindra sin ilska (5)

Risk för våld mot andra (00138)

Definition

Ett tillstånd som indikerar att en person kan bli fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt skadlig för andra.

Riskfaktorer

• Historia av indirekt våld
• Historia av våld mot andra
• Historia med hot om våld
• Historia med våldsamt antisocialt beteende
• Impulsivitet
• Neurologisk skada
• Psykotiska symtom

Kortsiktiga mål

• Patienten uppvisar ökad impulskontroll på avdelningen.
• Patienten är kapabel att frivilligt förflytta sig till ett mer stimuli fattigt område med hjälp av personal innan ett eventuellt utbrott.
• Patienten är kapabel att identifiera vad som föregår ilskan.

Långsiktiga mål

• Patienten uppvisar inget aggressivt beteende mot sig själv eller annan.
• Patienten kan klargöra för minst tre sätt att hantera aggression om den skulle uppkomma.
• Patienten har identifierat ”triggers” som utlöser våldsamt beteende.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• BVC-skattning dag/kväll/natt.
• Tillsammans med patienten identifiera vad som utlöser aggressionen.
• Försök tillsammans med patienten hitta reducerande faktorer för patienten.

Psykoedukation

• Försök tillsammans med patienten hitta andra sätt att hantera frustration och ilska.
• Hjälp patienten att förstå att det sårar andra när man använder sig av våld.

Aktivitet

• Tala lugnande med den aggressive patienten.
• Ha en accepterande hållning gentemot patienten och försök att skapa en tillit.
• Erbjud gemensam fysisk aktivitet, promenad, eller liknande.
• Förebyggande strategisk stimuli reducering i patientens omgivning.

Risk för våld mot sig själv (00140)

Definition

Risk för ett beteende där en person visar att han eller hon kan utgöra ett fysikst, känslomässigt eller sexuellt hot mot sig själv.

Riskfaktorer

• Brist på personliga resurser
• Brist på sociala resurser
• Känslomässiga svårigheter
• Mentala hälsoproblem
• Flera självmordsförsök tidigare
• Självmordplanering

Kortsiktiga mål

• Att patienten inte skadar sig själv.
• Patienten har identifierat minst två personer (både på och utanför avdelning) som han/hon har förtroende för och kan vända sig till för känslomässigt stöd innan självskadebeteendet sätter igång.

Långsiktiga mål

• Patienten uppvisar inget aggressivt beteende mot sig själv.
• Patienten uttrycker att han/hon vill leva.
• Patienten visar på alternativa sätt att hantera negativa känslor och känslomässig stress.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Hjälpa patienten att identifiera när dessa känslor uppstår. Ett hjälpmedel kan vara kedjeanalys.
• Observera patientens beteende av säkerhetsskäl.

Psykoedukation

Hjälp patienten att förebygga att dessa situationer uppstår genom att finna andra sätt att hantera starka känslor.

Aktivitet

• Tala lugnande med den aggressiva patienten.
• Ha en accepterande hållning gentemot patienten och försök att skapa en tillit.
• Göra överenskommelser eller skriva kontrakt.
• Erbjud gemensam fysisk aktivitet, promenad, eller liknande.
• Vid behov minska stimuli för att på så sätt reducera oro.

Självskadebeteende (00151)

Definition

Medvetet självdestruktivt beteende som orsakar vävnadsskada i syfte att orsaka icke-fatal skada, för att uppnå spänningslindring.

Kännetecken

• Avskiljande (av kroppsdel)
• Biter sig
• För in objekt i kroppsöppningar
• Inandas skadliga ämnen
• Intar skadliga ämnen
• Klämmer åt en kroppsdel
• Plockar i sår
• River på kroppen
• Självorsakade brännskador
• Skrapar sig
• Skär sig på kroppen
• Slåss

Relaterade faktorer

• Autistisk person,
• Behov av snabb stressreducering
• Borderline personlighet
• Drogmissbruk
• Impulsiv
• Psykotiskt tillstånd

Kortsiktiga mål

• Patienten skadar inte sig själv eller andra.
• Att patienten söker upp personal om impulser att skada sig uppstår.

Långsiktiga mål

Patienten skadar inte sig själv eller andra.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Observera patientens beteende.

Psykoedukation

• Visa på andra sätt att uttrycka ilska eller starka känslor.
• Om patienten skadar sig, ge inte positiv förstärkning.

Aktivitet

• Gör överenskommelse att patienten söker upp personal innan han/hon skadar sig själv.
• Erbjud andra möjligheter att få utlopp för starka känslor som till exempel fysisk aktivitet.
• Ibland kan miljön behöva anpassas så att personen inte kan skada sig.

Risk för självmord (00150)

Definition

Risk för självförvållad, livshotande skada.

Riskfaktorer

• Köpt skjutvapen eller tillgång till skjutvapen i hemmet
• Upprättar eller ändrar testamente, ger bort ägodelar
• Tidigare försök till självmord
• Impulsivitet, tydligt förändrat beteende och attityd
• Plötsligt euforiskt återhämtande efter kraftig depression
• Ekonomisk instabilitet
• Institutionalisering, förlust av självbestämmande eller oberoende
• Flertal självmord i omgivningen
• Splittrad familjesituation
• Sorg
• Hjälplöshet, hopplöshet
• Förlust av betydelsefull relation, bristande stödsystem, social isolering
• Ålder, omflyttning, pensionering
• Fysiska faktorer (kronisk smärta, fysisk sjukdom, dödlig sjukdom)
• Övergrepp under barndomen
• Hereditet
• Psykiatrisk sjukdom eller störning
• Missbruk av droger, lagliga problem
• Önskan att dö/hotar att ta livet av sig

Kortsiktiga mål

• Patienten söker upp personal när han/hon känner ett starkt behov att skada sig själv.
• Patienten kommit överens med personal (muntligt/skriftligt) att inte skada sig själv.
• Patienten skadar inte sig själv.
• Patienten känner sig trygg under inneliggande vårdtid med stöd av omvårdnadsåtgärder.

Långsiktiga mål

• Patienten uttrycker att han/hon vill leva.
• Patienten är kapabel att namnge två personer han/hon kan ringa om suicidtankar uppstår.
• Patienten är kapabel att beskriva minst ett alternativt sätt att hantera suicidtankar.
• Upprätthålla ett suicidkontrakt.
• Patienten har identifierat minst ett realistiskt mål för framtiden.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Fråga patienten om han/hon har tankar eller planer för att ta sitt liv.
• Observera och dokumentera patientens beteende och aktiviteter.
• Strukturerad suicidriskbedömning
• Kontrollera gemensamt med patienten läkemedelsförrådet i hemmet.

Psykoedukation

Göra korta överenskommelser, muntligt eller skriftligt, med patienten om att han/hon inte kommer att skada sig.

Aktivitet

• Ha en accepterande hållning gentemot patienten och försök att skapa tillit.
• Försäkra patienten att han/hon inte är ensam, att det finns hjälp, att krisen är tillfällig.
• Observera patienten oregelbundet, så att det inte går att förutsäga när patienten blir observerad.
• Ibland kan patienten behöva extra vak.
• Skapa en säker miljö, där saker som går att skada sig på tas bort.
• Förklara säkerhetsåtgärder kring patienten och att dessa görs av omtanke.
• Upprätta en krisplan tillsammans med patient och närstående. Den bör innehålla individuella varningssignaler och konkreta åtgärder.
• Förbered en smidig övergång till öppenvården. Planen ska vara förankrad hos patienten, närstående samt hos mottagande enhet.
• Fortsätt att söka kontakt även om patienten är avvisande eller apatisk. (Avvisande är en riskfaktor för suicid).

Social isolering (00053)

Definition

En ensamhet som personen uppfattar som påtvingad av andra och som ses som ett negativt eller hotfullt tillstånd.

Kännetecken

Objektiva

• Fysisk eller psykisk funktionsnedsättning
• Ger ingen ögonkontakt
• Känslolös
• Ledsen
• Meningslösa handlingar
• Opassande beteende i förhållande till ålder och mognad
• Repetitiva handlingar
• Saknar stödjande närstående
• Sjukdom
• Svår att kommunicera med
• Söker sig till ensamhet
• Tillbakadragen
• Upptagenhet med sina egna tankar
• Visar ett beteende som är oacceptabelt i den dominerande kulturen
• Visar fientlighet

Subjektiva

• Känner sig annorlunda än andra
• Oförmåga att motsvara andras förväntningar
• Opassande intressen i förhållande till ålder och mognad
• Osäkerhet i publika sammanhang
• Otillräckliga mål i livet
• Rapporterar en känsla av ensamhet som är påtvingad av andra
• Rapporterar känslor av att vara utstött
• Rapporterar värderingar som inte accepteras av den dominerande kulturen

Relaterade faktorer

• Förändrat välbefinnande
• Förändringar i det psykiska tillståndet
• Oacceptabla sociala värderingar
• Oförmåga att engagera sig i tillfredställande personliga relationer
• Otillräckliga personliga resurser

Kortsiktiga mål

Patienten vill delta i en aktivitet på avdelningen med stöd av personalen alternativt att patienten vill delta i en behandlande aktivitet tillsammans med personal inom X dagar.

Långsiktiga mål

• Patienten deltar i sociala sammanhang i den nivå han/hon önskar och har möjlighet till.
• Patienten deltar i gruppaktiviteter med andra patienter och personal.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Identifiera tillsammans med patienten de relationer som är tillfredställande och vilka aktiviteter som är intressanta.

Psykoedukation

Utforska tillsammans med patienten tecken på ökad ångest vid kontakt med andra och vilka tekniker som patienten kan vara hjälpt av för att hantera detta (t.ex. avslappningsövningar).

Aktivitet

• Uppmuntra eller ta promenader/gå på stan/fika med patienten.
• Personal deltar i början tillsammans med patienten i de aktiviteter som patienten har stor rädsla för eller känns svåra.

1. American Psychiatric Association. DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Illness, Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatry Publishing; 2013.
2. Keel PK, Brown TA. Update on course and outcome in eating disorders. Int J Eat Disord. 2010;43(3):195–204.
3. Keel PK, Klump KL. Are eating disorders culture-bound syndromes? Implications for conceptualizing their etiology. Psychol Bull. 2003;129(5):747–69.
4. Bulik CM, Kleiman SC, Yilmaz Z. Genetic epidemiology of eating disorders. Curr Opin Psychiatry. 2016;29(6):383–8.
5. Folkhälsomyndigheten. Skolbarns hälsovanor i Sverige 2013/14. Stockholm; 2014.
6. Tiggemann M, Zaccardo M. “Exercise to be fit, not skinny”: The effect of fitspiration imagery on women’s body image. Body Image. 2015;15:61–7.
7. Backholm K, Isomaa R, Birgegard A. The prevalence and impact of trauma history in eating disorder patients. Eur J Psychotraumatol. 2013;4.
8. Keski-Rahkonen A, Mustelin L. Epidemiology of eating disorders in Europe: prevalence, incidence, comorbidity, course, consequences, and risk factors. Curr Opin Psychiatry. 2016;29(6):340–5.
9. Herpertz-Dahlmann B. Adolescent Eating Disorders: Update on Definitions, Symptomatology, Epidemiology, and Comorbidity. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2015;24(1):177–96.
10. Pinhas-Hamiel O, Hamiel U, Levy-Shraga Y. Eating disorders in adolescents with type 1 diabetes: Challenges in diagnosis and treatment. World J Diabetes. 2015;6(3):517–26.
11. Levin RL, Rawana JS. Attention-deficit/hyperactivity disorder and eating disorders across the lifespan: A systematic review of the literature. Clin Psychol Rev. 2016;50:22–36.
12. Oldershaw A, Treasure J, Hambrook D, Tchanturia K, Schmidt U. Is anorexia nervosa a version of autism spectrum disorders? Eur Eat Disord Rev. 2011;19(6):462–74.
13. Sinita E, Coghill D. The use of stimulant medications for non-core aspects of ADHD and in other disorders. Neuropharmacology. 2014;87:161–72.
14. Fornaro M, Solmi M, Perna G, De Berardis D, Veronese N, Orsolini L, et al. Lisdexamfetamine in the treatment of moderate-to-severe binge eating disorder in adults: systematic review and exploratory meta-analysis of publicly available placebo-controlled, randomized clinical trials. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016;12:1827–36.
15. Martinussen M, Friborg O, Schmierer P, Kaiser S, Overgard KT, Neunhoeffer A-L, et al. The comorbidity of personality disorders in eating disorders: a meta-analysis. Eat Weight Disord. 2016;Epub ahead of print. DOI: 10.1007/s40519-016-0345-x
16. Robinson P, Hellier J, Barrett B, Barzdaitiene D, Bateman A, Bogaardt A, et al. The NOURISHED randomised controlled trial comparing mentalisation-based treatment for eating disorders (MBT-ED) with specialist supportive clinical management (SSCM-ED) for patients with eating disorders and symptoms of borderline personality disorder. Trials. 2016;17(1):549.
17. Lynch TR, Gray KLH, Hempel RJ, Titley M, Chen EY, O’Mahen HA. Radically open-dialectical behavior therapy for adult anorexia nervosa: feasibility and outcomes from an inpatient program. BMC Psychiatry. 2013;13:293.
18. Gowers SG, Clark A, Roberts C, Griffiths A, Edwards V, Bryan C, et al. Clinical effectiveness of treatments for anorexia nervosa in adolescents: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2007;191:427–35.
19. Lock J, Le Grange D, Agras WS, Moye A, Bryson SW, Jo B. Randomized clinical trial comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(10):1025–32.
20. Hay P. A systematic review of evidence for psychological treatments in eating disorders: 2005-2012. Int J Eat Disord. 2013;46(5):462–9.
21. McIntosh VVW, Jordan J, Luty SE, Carter FA, McKenzie JM, Bulik CM, et al. Specialist supportive clinical management for anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2006;39(8):625–32.
22. Aigner M, Treasure J, Kaye W, Kasper S. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of eating disorders. World J Biol Psychiatry. 2011;12(6):400–43.
23. Murphy R, Straebler S, Basden S, Cooper Z, Fairburn CG. Interpersonal psychotherapy for eating disorders. Clin Psychol Psychother. 2012;19(2):150–8
24. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Behandling av hetsätningsstörning. Stockholm; 2016.
25. Selby EA, Cornelius T, Fehling KB, Kranzler A, Panza EA, Lavender JM, et al. A perfect storm: examining the synergistic effects of negative and positive emotional instability on promoting weight loss activities in anorexia nervosa. Front Psychol. 2015;6:1260.
26. Lock J, Le Grange D. Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press; 2013.
27. Waller G. The myths of motivation: time for a fresh look at some received wisdom in the eating disorders? Int J Eat Disord. 2012;45(1):1–16.
28. Lebow J, Sim LA, Erwin PJ, Murad MH. The effect of atypical antipsychotic medications in individuals with anorexia nervosa: a systematic review and meta-analysis. Int J Eat Disord. 2013;46(4):332–9.
29. Wildes JE, Forbush KT, Hagan KE, Marcus MD, Attia E, Gianini LM, et al. Characterizing severe and enduring anorexia nervosa: An empirical approach. Int J Eat Disord. 2016;Epub ahead of print. doi: 10.1002/eat.22651
30. Bamford B, Barras C, Sly R, Stiles-Shields C, Touyz S, Le Grange D, et al. Eating disorder symptoms and quality of life: where should clinicians place their focus in severe and enduring anorexia nervosa? Int J Eat Disord. 2015;48(1):133–8.
31. Friedli N, Stanga Z, Sobotka L, Culkin A, Kondrup J, Laviano A, et al. Revisiting the refeeding syndrome: Results of a systematic review. Nutrition. 2017;35:151–60.
32. Mehler PS, MacKenzie TD. Treatment of osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa: a systematic review of the literature. Int J Eat Disord. 2009;42(3):195–201.
33. Sachs K V., Harnke B, Mehler PS, Krantz MJ. Cardiovascular complications of anorexia nervosa: A systematic review. Int J Eat Disord. 2016;49(3):238–48.
34. Norris ML, Harrison ME, Isserlin L, Robinson A, Feder S, Sampson M. Gastrointestinal complications associated with anorexia nervosa: A systematic review. Int J Eat Disord. 2016;49(3):216–37.
35. Roerig JL, Steffen KJ, Mitchell JE, Zunker C. Laxative Abuse. Drugs. 2010;70(12):1487–503.
36. Hutter G, Ganepola S, Hofmann W-K. The hematology of anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2009;42(4):293–300.
37. Mehler PS, Rylander M. Bulimia Nervosa -- medical complications. J Eat Disord. 2015;3(1):12.
38. Kimmel MC, Ferguson EH, Zerwas S, Bulik CM, Meltzer-Brody S. Obstetric and gynecologic problems associated with eating disorders. Int J Eat Disord. 2016;49(3):260–75.
39. Hay PJ, Touyz S, Sud R. Treatment for severe and enduring anorexia nervosa: a review. Aust N Z J Psychiatry. 2012;46(12):1136–44.