Graviditet i samband med beroende

Kvinnor med skadligt bruk av droger och samtidig graviditet har ofta hög grad av psykiatrisk samsjuklighet, personlighetsstörning, svåra psykiska trauma från tidig ålder och genetisk känslighet. Dessa faktorer måste beaktas när det gäller bemötande, utredning, omvårdnad och uppföljning. Detta innebär att en integrerad vårdplanering är nödvändig.

Vård och remiss

Gravida kvinnor med skadligt bruk av droger ska remitteras till specialistmödravård.
Specialistmödravård kan ges på Prima Maria beroende Länk till annan webbplats. eller på Rosenlunds Mödravårdsteam inom Beroendecentrum Stockholm Länk till annan webbplats., alternativt lokal mödravård i nära samarbete mellan specialiserad beroendevård.

Målen att arbeta för:

  • En drogfri graviditet
  • Minimera fosterskador
  • Arbeta för att fostret inte drabbas av neonatal abstinens

Gravida kvinnor med substansbrukssyndrom behöver stöd från flera olika aktörer. Forskning visar samstämt nödvändigheten av specialistmödravård med multiprofessionella team som samarbetar för att uppnå bästa möjliga vård för kvinnan och det väntade barnet. Teamet bör bestå av barnmorska, psykiater, gynekolog, barnläkare, kurator och psykolog.

Behov av sociala insatser kan föreligga och ska bedömas av socialtjänst i samråd med kurator eller annan behandlare inom beroendevård specialiserad på graviditet/specialistmödravård.

Beroendevård

Utredning för substansbrukssyndrom bör ske vid beroendeklinik.

Slutenvård

Inläggning kan krävas vid behov av avgiftning och för gravida gäller det alla typer av droger även cannabis.

Avbrytande av graviditeten

I de fall kvinnan är ambivalent till graviditeten kan särskilt stöd behövas och leda vidare till en behandlingskontakt inom specialistmödravården och beroendevården.

Att beakta

Om kvinnan avböjer kontakt med specialistmödravård bör behandlaren/ barnmorskan kontakta någon av specialistmottagningarna för eget stöd och fortsatt handläggning. Ärendet föredras anonymt. Anmälan till socialtjänsten bör övervägas. Överföring till Rosenlunds Barnhälsovårdsteam, Länk till annan webbplats. ett specialist BVC, sker i samråd med kvinnan.

Symtom och kriterier

Kvinnor med skadligt bruk av droger och samtidig graviditet har ofta hög grad av psykiatrisk samsjuklighet. Detta innebär att en integrerad vårdplanering är nödvändig.

Bakomliggande riskfaktorer för att utveckla skadligt bruk av droger skiljer sig inte åt för gravida kvinnor jämfört med vad som beskrivs under respektive drog i detta vårdprogram. Nedan påpekas dock några riskfaktorer som kan vara mer betydande för kvinnor än för män:

  • Trauma i barndomen, både psykisk och fysisk försummelse, samt sexuella övergrepp har en stark koppling till senare utveckling av substansbrukssyndrom. Särskilt sexuellt trauma är vanligt hos kvinnor som senare utvecklar skadligt bruk och substansbrukssyndrom (1,3,4)
  • Affektiva sjukdomar, ångestsyndrom och ätstörningar är vanligt förekommande hos kvinnor med substansbrukssyndrom. Det innebär dock inte att det alltid finns ett direkt samband, då dessa tillstånd är vanligare hos kvinnor än hos män, även utan samtidigt skadligt bruk och substansbrukssyndrom. Missbruket i sig kan också leda till psykiska besvär. Studier har dock visat att psykisk ohälsa, däribland PTSD och ätstörningar, särskilt hos kvinnor, kan vara en riskfaktor för att utveckla substansberoende (5, 6)
  • Vissa personlighetsdrag som impulsivitet och antisociala drag, har beskrivits som en riskfaktor för utveckling av substansbrukssyndrom (7). Impulsivitet har beskrivits som ett vanligare personlighetsdrag hos kvinnor som fortsätter att dricka alkohol under graviditeten (8)
  • Att leva med en man som har ett skadligt bruk av droger kan vara en specifik risk för kvinnor, åtminstone vad gäller introduktion till intravenöst missbruk. För kvinnor sker detta vanligen av en partner, att jämföra med män där det vanligen är en manlig vän eller bekant som står för introduktionen (9).

Substansbrukssyndrom - ställningstagande till diagnos

Kriterierna för substansbrukssyndrom hos gravida skiljer sig inte från de kriterier som gäller för vuxna med substansbrukssyndrom generellt. All förekomst av narkotikaklassade medel under graviditet bör leda till fördjupad utredning, då det kan leda till skador på det väntade barnet. Det kan också indikera andra problem som kan ha stor betydelse inte minst i det kommande föräldraskapet.

Substansbruk av alkohol och narkotiska preparat kan döljas i både psykiska och fysiska symtom: Trötthet, sömnsvårigheter, oro, ångest, nedstämdhet och depression är vanligt liksom känslor av skuld och skam. Kroppsliga tecken kan vara hjärtklappning, magbesvär, ryggont och högt blodtryck (5).

Även om andelen personer som använder narkotika är högre bland utsatta personer med sociala och psykiska problem, så tillhör de flesta personer med substansbruk inte dessa utsatta grupper (10).

Epidemiologi

Kvinnor som använder narkotika regelbundet (minst 2 gånger i veckan) rapporterar oftare psykisk ohälsa och problem i nära relationer. Narkotikaerfarenhet den senaste månaden är vanligare bland arbetslösa personer, personer med ekonomiska problem, bland bostadslösa, bland personer med psykisk ohälsa och svaga sociala nätverk (10).

När det gäller en uppskattning av det tunga missbruket, uppskattas antalet individer till knappt 30 000, varav cirka ¼ är kvinnor och de flesta av dessa är i fertil ålder. Amfetamin är då den dominerande drogen, men blandberoende är mycket vanligt (12).

Samsjuklighet

I samband med utredning bör man beakta de vanligaste tillstånden vid somatisk och psykiatrisk samsjuklighet.

Blandat substansbrukssyndrom är mycket vanligt förekommande (11). Snarast är det så att bruk av endast en drog är mindre vanligt, även om kvinnan ofta kan peka ut en drog som ”huvuddrog”. Det är mycket väl belagt att alkohol redan vid små mängder kan påverka graviditetsutfallet och skada det väntade barnet. Riskbruk och beroende av alkohol bör alltid beaktas hos gravida kvinnor med känt missbruk eller beroende av narkotika (5,13).

Se även vårdprogram Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod.

Jämfört med kvinnor utan substansbrukssyndrom, där 7 procent röker vid inskrivning på MHV, så röker uppskattningsvis 50 procent av kvinnorna som går på den specialiserade mödravården för kvinnor med substansbrukssyndrom. 90 procent av kvinnorna som går i läkemedelsassisterad rehabilitering för opiatberoende (LARO), använder nikotin, de flesta fortsätter att röka under graviditeten. Kvinnans nikotinbruk bör tidigt kartläggas och information om nikotinets skadliga effekter bör ges. Kvinnan bör uppmuntras till rökstopp och erbjudas rökavvänjning eller nikotinersättningspreparat efter läkarkonsultation. Om kvinnan trots ersättningspreparat fortsätter att snusa eller röka, ska inget ytterligare ersättningspreparat förskrivas (14).

Dessa tillstånd är vanligt förekommande hos kvinnor med substansbruk. Egentlig depression är vanligast och rapporteras av cirka 30 procent under en 12-månadersperiod hos kvinnor med substansbruk (15).

Till gruppen affektiva sjukdomar hör bipolär sjukdom som också är vanligare hos kvinnor med substansbruk än hos män med beroendeproblem (16).

Bland kvinnor som söker vård för sitt substansbruk är förekomst av fysiskt och sexuellt trauma mycket hög och en stor andel av dessa kvinnor visar även symtom på PTSD (15).

Hos kvinnor med substansbruk är ätstörningar, framför allt de av bulimityp, mycket vanliga och en livstidsprevalens på 40 procent har rapporterats (15).

Neuropsykiatriska tillstånd är vanligare vid substansbruk. Basutredningen kan därför behöva fördjupas i detta avseende (17).

Prevalensen av personlighetsstörning är cirka fyra gånger vanligare bland personer med beroendesjukdom än bland normalbefolkningen. Siffrorna varierar dock mellan olika typer av personlighetstörningar. Antisocial personlighetstörning är vanligast förekommande bland män och emotionellt instabil personlighetsstörning bland kvinnor.

Hepatit B, C och hiv är vanligare hos individer med intravenöst substansbruk. Risken för att fostret ska smittas av moderns hepatit C-infektion är 5 procent.

Klinisk erfarenhet har visat att sjukdomar kopplade till själva graviditeten inte förekommer i större utsträckning hos gravida med substansbruk, till exempel preeklampsi.

Utredning

Första samtalet vid upptäckt av graviditet hos kvinna med substansbruk

Målsättningen är att skydda det ofödda barnet och att ge det stöd kvinnan och det ofödda barnet har rätt att få.

  • Utgå ifrån att kvinnan vill att barnet ska födas friskt. Fokus är det ofödda barnet och inte substansbruket för att man under samtalet ska ha ett gemensamt utgångsläge. Skapa inte konfrontation kring substansbruket
  • Visa respekt för patientens autonomi, dennas rätt och kapacitet till självbestämmande
  • Erbjud kortfattad och evidensbaserad information om möjliga skadeverkningar.
  • Hänvisa till specialiserad verksamhet inom området där man kan motivera till ytterligare stödinsatser och drogfrihet.
  • Motivera patienten till stödinsatser. Detta innebär att den som först möter kvinnan har barnet i fokus

Vid samtal om bruk av alkohol eller andra beroendeframkallande substanser under graviditet kan med fördel ”Motiverande samtal” (Motivational Interviewing, MI) användas (5,13).

Vid utredning av den gravida kvinnan med substansbruk beakta särskilt

Tankar runt föräldraskapet måste ingå i utredningen. Det kan även innebära att samtala om ambivalensen inför graviditeten och erbjuda kvinnan och i vissa fall paret samtal för att stödja kvinnan i hennes utforskande av om hon vill avbryta graviditeten eller fullfölja den. Att erbjuda fortsatta stödsamtal för kvinnan om hennes beslut är att avbryta graviditeten ingår.

Man måste beakta fosterskador om substansbruket fortskrider. I de flesta fall är dock kvinnan själv mycket angelägen att snabbt få hjälp Det finns inte tvångsmöjligheter inom ramen för LPT om inte kvinnan samtidigt lider av en allvarlig psykisk sjukdom. LVM fokuserar på risker för kvinnan själv och beaktar inte i normalfallet risker för det ofödda barnet. Se vidare under avsnittet Juridik.

Riskbedömning

Suicidrisk

Generellt sett är substansbruk en riskfaktor för psykisk ohälsa. En strukturerad suicidriskbedömning bör alltid göras.

Våldsrisk

Samtliga gravida kvinnor tillfrågas av barnmorskan om de utsatts för våld. Vid specialistmödravården genomförs familjesamtal för att utreda kvinnans sociala situation djupare. I den psykiatriska utredningen ställs frågor om tidigare trauma, våld och sexuella övergrepp, som är vanligt förekommande i gruppen (4). Vid pågående risk för våld för den gravida kvinnan måste socialtjänsten alltid informeras.

Den gravida kvinnan kan själv vara agiterad eller våldsam. Orsaken till detta bör utredas, fortsatt substansbruk och psykisk sjukdom kan vara bakomliggande orsaker. Med tanke på risken för det väntade barnet skall socialtjänsten informeras.

Blodsmitta

Risk för blodsmitta med hepatit B och C samt hiv- infektion handläggs enligt Stockholms läns mödravårdsprogram. Kvinnor som tillhör riskgruppen och inte har skydd mot hepatit B bör vaccineras i samband med efterkontroll efter förlossningen.

Hiv-infektion har hittills varit ovanligt förekommande i gruppen kvinnor med substansbruk i Sverige. Gravida kvinnor med hiv-infektion handläggs av ett multidisciplinärt team på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (kvinnokliniken, infektionskliniken och barnkliniken). Vid behov samarbetar kvinnokliniken på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge med aktuell beroendemottagning i de fall där kvinnan har en hiv- infektion och ett substansbruk eller substitutionsterapi. Se även INFPREG Länk till annan webbplats., Kunskapscentrum för infektioner under graviditet.

Behandling och insatser

Då det saknas specifika riktlinjer från Socialstyrelsen gällande substansbrukssyndrom under graviditet rekommenderas behandling enligt riktlinjer för behandling för substansbruk. Vissa förutsättningar ser dock annorlunda ut vid behandling av gravida:

  • Gemensam vårdplan för integrerade insatser mellan olika vårdgivare är nödvändig. Vid behov samordnas resurser kring familj och nätverk
  • Behandlingsallians- motiverande samtal (MI) med fokus på motivation och retention
  • Psykologisk behandling av beroendeprocessen bland annat återfallsprevention med KBT-teknik
  • Behandling av samsjuklighet, exempelvis psykoterapi, farmakologisk behandling av neuropsykiatriska eller affektiva tillstånd
  • Övrigt stöd, exempelvis självhjälpsgrupper som CA Länk till annan webbplats. (Anonyma Kokainister), NA Länk till annan webbplats.(Anonyma Narkomaner), DAA Länk till annan webbplats. (Drug Addicts Anonymous).
  • Behandlingen ska erbjudas av multiprofessionella team som samarbetar integrerat för att uppnå bästa möjliga vård för kvinnan och det väntade barnet.
  • Beroendevård och mödravård bör erbjudas på specialiserade enheter i tätt samarbete
  • Fokus på barnet och föräldraskapet ökar kvinnans motivation till drogfrihet
  • Vården kan behöva underlätta för kvinnan att ta sig till mödravården, hembesök är ett alternativ
  • Vid längre behandlingar ökar drogfriheten (4,20-23).

Familjesamtal

Dessa kan fungera som ett stöd för kvinnan/paret att klara drogfrihet. Huvudsyftet är att fostret ska skyddas från att utsättas för droger och alkohol under graviditeten. Samtal om medberoendeproblematik och relationen mellan de blivande föräldrarna förs. Föräldrarnas förväntningar och resurser utforskas. Familj och nätverk kartläggs med vikt på relation till partnern, föräldrarna och barn. Föräldraförberedelse är viktig för att det väntade barnet ska få ta plats i kvinnans livssituation som ofta kan vara instabilt socialt. Även blivande fäder kan behöva enskilda stödsamtal men vid behov av mer omfattande beroendevård hänvisas dock till lokal mottagning för detta.

Behandling av psykisk sjukdom

Ställningstagande till farmakologisk behandling bör göras av psykiater i samråd med kvinnan. En helhetsbedömning måste göras kring kvinnans behov och psykiska hälsa och vägas mot eventuella risker för det väntade barnet. Det är centralt att också beakta risker för försämring av den psykiska hälsan i samband med förlossningen och tiden efteråt. Samarbete med barnläkare för att diskutera amning och medicinering är också värdefullt. Graviditeten i sig är inget hinder för att fortsätta eller om möjlighet finns, påbörja en evidensbaserad terapeutisk/psykologisk behandling. Dock kan det vara en prioriteringsfråga, med tanke på övriga behandlingsinsatser som kan behöva pågå parallellt.

Motiverande samtal

MI används för att motivera till drogfrihet (23).

Kontingensförstärkning

Att genom systematiska belöningar uppnå önskvärt beteende som t ex drogfrihet, studier har visat på relativt goda effekter på drogfrihet under graviditet. På ett psykologiskt plan kan givetvis förstärkning ingå i behandlingen, t ex genom att erbjuda behandlingsfördelar vid uppnådd drogfrihet (22).

Återfallsprevention

Detta bör också kunna erbjudas i grupp för kvinnor som ett redskap till fortsatt drogfrihet.

Avgiftning

Slutenvård bör övervägas om kvinnan inte klarar av en avgiftning i öppen vård. Inläggning ska erbjudas generöst.

Bedömning av barnet efter förlossningen

Barnet och familjen bör erbjudas uppföljning på Rosenlunds Barnhälsovårdsteam Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.där ett specialiserat BVC- team med barnläkare kan följa upp barnets utveckling över längre tid. Remiss skickas i Take Care eller traditionell pappersremiss.

Samverkan med socialtjänsten

Om den sociala utredningen visat på behov av socialt stöd skall kvinnan motiveras till kontakt med socialtjänsten. Denna del av behandlingen kan i vissa fall vara helt central för att kvinnan skall kunna ta del av mödravården och behandling för drogfrihet. Omfattande insatser från behandlare/kurator på mödravården och beroendevården kan krävas för att motivera kvinnan till kontakt.

Ibland framkommer faktorer som indikerar att det väntade barnet kan komma att utsättas för risker som ibland kan vara minst lika allvarliga som exponering för narkotika under fosterstadiet. Hit hör exempelvis våld i familjen, allvarlig psykisk ohälsa hos modern och/eller barnafadern, pågående substansbruk hos någon av de blivande föräldrarna och kriminalitet. Dessa faktorer ökar risken avsevärt för att omsorgen om barnet inte kommer att vara tillräckligt god och att barnet kan komma att försummas i olika grad (4).

Det är viktigt att kvinnan/paret redan under graviditeten får kontakt med barnhandläggare på socialtjänsten så att behovet av stöd och skydd inför föräldraskapet kan klargöras.

Inte sällan uttrycker även kvinnan själv oro för sin förmåga att utan fortsatt stöd, bli en tillräckligt bra förälder. I dessa fall kan socialtjänsten också kontaktas. Detta kan ske på frivillig basis, men om kvinnan nekar till kontakt och oron kvarstår måste orosanmälan göras, i vissa fall, om substansbruket fortsätter, kan även LVM-anmälan krävas.

Under graviditeten är det framförallt kvinnans behov av stöd som är fokus för socialtjänstens eventuella insatser. Enligt socialtjänstlagen är det ofödda barnet inte någon juridisk person, därför har socialtjänsten inte sett det som sitt självklara uppdrag att arbeta med familjen före barnets födelse. Erfarenheten har visat att handläggningen varierar mycket mellan olika kommuner och stadsdelar. Vissa ger familjen stöd i god tid innan förlossningen.

Abortrådgivning

Kvinnor som är ambivalenta och eventuellt vill avbryta graviditeten ska erbjudas råd och stöd. Utöver barnmorskan bör kvinnan erbjudas kuratorskontakt för att få stöd i sitt beslut. Fortsatta stödsamtal om hennes beslut att avbryta graviditeten är angeläget. Kvinnan ska få information om tidsgränser och abortmetoder, och eventuellt hjälp med att boka tid till gynekologmottagning. Kontakt med barnläkare kan underlätta kvinnans beslut om hon har frågor kring hur alkohol och droger kan ha påverkat fostret.

Det bör etableras ett nära samarbete mellan mödravård, beroendevård, förlossning, BB och neonatalvård för att säkerställa behandling och uppföljning av den gravida patienten och barnet.

Patienter med substitutionsbehandling bör föda på sjukhus där det finns neonatalavdelning och utarbetade rutiner för handläggning av neonatal abstinens.

Under vårdtiden på förlossning och BB är det beroendevården som sörjer för att patienten får sin substitutionsterapi. Mottagningen bör planera tillsammans med patienten i slutet av graviditeten huruvida patienten kan ha med sig sin substitutionsmedicin eller om den ska skickas med bud till kvinnokliniken.

Studier har visat att de flesta opiatberoende kvinnor inte klarar av att vara drogfria under graviditeten, utan är i behov av substitutionsbehandling.

Hos mycket motiverade, välfungerande kvinnor kan en långsam nedtrappning göras med tät kontakt med den specialiserade mödravården alternativt vara inneliggande. Utsättning av opiater med risk för abstinens bör dock inte göras efter graviditetsvecka 32, då risk för förtidig förlossning föreligger.

Naloxon rekommenderas inte till gravida kvinnor. Metadon är väl beprövat under graviditet, men buprenorfin utan tillsats av naloxon är numera förstahandsval vid behandling av gravida kvinnor med opiatberoende, då

  • Risken för överdos är låg
  • Medlet har få interaktioner med andra läkemedel
  • Medlet har lägre risk för neonatal abstinens än vid metadon
  • Om kvinnan redan behandlas med metadon ska man inte byta till buprenorfin, däremot kan ett byte från buprenorfin till metadon bli nödvändigt om buprenorfinet inte har tillräckligt god effekt på kvinnans opiatberoende

På grund av ökade vätskeansamlingar och fettdepåer påverkas distributionsvolymen av metadon och andra läkemedel. När blodvolymen ökar faller serumkoncentrationen av metadon och är signifikant lägre i tredje trimestern än efter förlossningen. I första hand bör patienten erbjudas delad dos om abstinenssymtom uppstår, om symtom kvarstår bör hon erbjudas doskorrigering (14,25).

Smärtlindring i samband med förlossning hos patienter med substitutionsbehandling/ läkemedelsassisterad rehabilitering (14, 22, 26).

Värdering och behandling av smärta hos opiatberoende patienter är en svår uppgift. Det är ett relativt utbrett missförstånd att substitutionsbehandlingen i sig ger tillräcklig smärtlindring under och efter en förlossning. Individer med opioidberoende har ofta hyperalgesi, det vill säga ett smärtsamt stimulus upplevs som mer smärtsamt. Hyperalgesi i kombination med opioidtolerans gör att en opioiddos ofta måste vara högre än ”normalt”. Substitutionsbehandling ger i själva verket en mycket liten om någon smärtlindring då patienten har uppnått tolerans för given dos.

Vid insättande av andra opioider i smärtlindrande syfte är det även viktigt att tänka på att patienterna kan ha en korstolerans. Det är också väsentligt att tänka på att buprenorfins smärtlindrande effekt är kortvarigare (4-8 timmar) än dess effekt för att motverka opiatabstinens (24-48 timmar). Det finns även en risk att patientens smärta negligeras och i stället bedöms vara ett uttryck för drogsökande beteende.

I behov av smärtlindring i samband med förlossning hos patienter med subsitutionsbehandling kontakta specialistmödravård.

Uppföljning

Amning

Amning underlättar samspelet mellan mor och barn och ökar den emotionella bindningen. Amning bör uppmuntras hos kvinnor som inte använder alkohol eller illegala droger. Metadon- och buprenorfinsubstitutionsbehandling utgör inget hinder. I de fall kvinnan inte önskar amma ska det beslutet respekteras.

Att beakta

Vid pågående substansbruk behövs insatser från sjukvården och socialtjänsten för att stödja drogfrihet. Amning blir aktuellt först när kvinnan är alkohol- och drogfri.

Det finns forskning som visar att tidig fysisk kontakt mellan det nyfödda barnet och modern stimulerar till god omsorg och omhändertagande vilket kan minska risken för fysisk och psykisk misshandel, vanvård och andra missförhållande för barnet. Amning ökar moderns mottaglighet för barnets signaler. Frisättning av oxytocin kan bidra till välbefinnandet. I den grupp kvinnor som har ett substansbruksyndrom är siffrorna betydligt lägre än i normalgruppen (27,28).

Kvinnor bör få skriftlig och muntlig information under graviditeten, individuellt stöd och uppmuntran på BB. Personalen på BB bör informeras om hur och varför den här gruppen av kvinnor behöver extra stöd för att lyckas med sin amning.

Bland de kvinnor som har problem med substansbrukssyndrom finns många som har tidigare erfarenhet av sexuella övergrepp, vilket kan leda till svårigheter och ambivalens till att amma. Det finns studier som beskriver att kvinnor bearbetat och kommit över tidigare erfarenheter av sexuella övergrepp i samband med amning medan andra kvinnors minnen av sexuella övergrepp aktiveras när de ammar sitt barn. Det är extra viktigt att kvinnor med erfarenhet av sexuella övergrepp får tillgång till skyddade områden för amning på vårdinrättningen där de har möjlighet att skyla sig (37). Det är också viktigt att erbjuda bearbetning av tidigare trauman.

Skriftlig och muntlig information om flaskuppfödning och vikten av hud mot hudkontakt med barnet ges redan under graviditeten, och på BB ges ytterligare stöd och uppmuntran för att en god anknytning ska etableras (29).

Amning och läkemedel

Om kvinnan behandlas med läkemedel bör hon få information kring vilken betydelse det kan ha för amningen. I de allra flesta fall kan amningen fortsätta. Kvinnan bör däremot upplysas om att vissa läkemedel som kan anrikas i mjölken (exempelvis stämningstabiliserande läkemedel som litium eller lamotrigin) och kan behöva följas upp med serumkoncentrationsbestämningar hos barnet efter födelsen. Detta görs på barnkliniken. I de fall barnet föds prematur tar barnläkaren ställning till huruvida amning och läkemedlet i fråga är lämpligt eller inte. Läs mer på 1177 om amning och flaskmatning Länk till annan webbplats.

Amning vid substitutionsterapi

Kvinnan bör uppmuntras att amma om det inte föreligger någon medicinsk kontraindikation då överföringen av läkemedelskoncentrationen till barnet är låg och kan minska risken för neonatal abstinens. 

Familjen behöver fortsatt långsiktigt stöd för att bibehålla alkohol- och drogfrihet. Det finns studier som visar att många kvinnor återfaller inom ett år efter barnets födelse. På Rosenlunds Mödravårdsteam Länk till annan webbplats. finns individuella kontakter med kurator, socionom och psykiater/beroendeläkare samt möjlighet till drogfrihetskontroll till dess uppdraget avslutas då barnet är 12 veckor.

Barn i familjer med substansbruksproblem löper ökad risk att för att utsättas för omsorgssvikt. Föräldrarna behöver som regel stöd och hjälp i sitt föräldraskap och för att utveckla ett gott samspel med sitt barn så att en trygg anknytning etableras (24). Då gruppen är heterogen kan behovet av stöd efter förlossningen vara mycket varierande. Ställningstagande till fortsatt beroendevård, psykiatrisk vård samt stöd från socialtjänst bör göras i god tid innan förlossningen. Någon enhetlig modell för hur stödet för kvinnor med substansbruk bör se ut tiden efter förlossningen finns inte i Sverige. I Malmö, Göteborg och Stockholm har varierande former för stöd provats.

Läs mer Barn som närstående till patienter inom beroendevården Pdf, 448.3 kB.

Barnhälsovården (BHV) har ansvaret för uppföljningen av barnet efter förlossningen. Personlig överföring till BHV bör göras redan under graviditeten, till exempel bör barnmorskan på beroendevården om möjligt besöka BHV tillsammans med de blivande föräldrarna före förlossningen.

Att förebygga graviditet hos kvinnor med substansbruk är centralt. Drogfrihet är en viktig förutsättning för att barnet ska födas friskt och för ett gott föräldraskap. Kvinnor med substansbrukssyndrom skall erbjudas information om fertilitet, sexuell hälsa samt preventivmedel. Att kvinnor erbjuds sådan information åligger mödrahälsovården, beroendevården, kvinnosjukvården, ungdomsmottagningar, kriminalvården samt även socialtjänsten.

Komplikationer

Pågående narkotikabruk kan leda till komplikationer för både den gravida kvinnan och det ofödda barnet.

Obstetriska komplikationer

Opiatbruk är förenat med betydigt förhöjda risker för antenatala blödningar, placentaavlossning, missfall, intrauterin fosterdöd eller toxemi (24). Många faktorer är bidragande. En narkotikabrukande kvinna lever ofta ett liv som i sig är förenat med flera riskfaktorer såsom alkoholkonsumtion, tobaksrökning, psykiatrisk samsjuklighet och sociala problem.


De allvarligaste komplikationerna berör dock direkt det växande fostret med både kort- och långsiktiga konsekvenser. Även läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO), det vill säga behandling med metadon eller buprenorfin, kan ha ogynnsamma effekter hos det nyfödda barnet.

Intrauterin abstinens, asfyxi, mekoniumaspiration

Fostret kan genomgå abstinens intrauterint tillsammans med moder på grund av fluktuerande opiathalter vid fortsatt substansbruk. Mekoniumavgång kan förekomma vid dessa tillstånd och kan leda till svår mekoniumaspiration under tredje trimestern av graviditeten. Därför rekommenderas inte uttrappning av opiatunderhållsbehandling efter 32:a graviditetsveckan. En väl inställd LARO-behandling med metadon eller buprenorfin leder inte till fetal stress.

Prematuritet

Vid intravenöst substansbruk är risken för prematuritet fördubblad (OR 2.6). Den är även associerad till övriga risker för ogynnsam fostertillväxt eller placentaavlossning. En väl inställd LARO-behandling med metadon eller buprenorfin under graviditet har däremot inget samband med förtidig förlossning.

Tillväxthämning av fostret

Orsakas av nedsatt näringsflöde till fostret till följd av vasokonstriktion av uterina kärl. Stor risk vid heroinbruk (OR 4,6) men även efter kokain- och nikotinexponering. Moderns dåliga näringsintag vid fortsatt substansbruk bidrar också till tillståndet. Jämfört med fortsatt heroinbruk förbättrar LARO signifikant tillväxten av fostret.

Infektion

Gäller framför allt överföring av hepatit B eller C och hiv-smitta från modern till barnet. Risken ökar signifikant vid fortsatt intravenöst substansbruk och ogynnsam livsföring samt utebliven antenatal vård. Kontroll av barnets serologi görs efter födelsen och senast vid 18 månaders ålder om moderns hepatitsmitta inte visar sig vara utläkt.

Neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

Komplikationen kan uppstå hos nyfödda 1-2 dygn efter födelsen efter exponering för opiater och även efter LARO-behandling (34). Svårighetsgraden beror på flera faktorer som opiatsort (80 % vid metadon, 50 % vid bubrenorfin), på moderns-, placentans- respektive barnets metabolism samt på exponering för andra substanser (nikotin, barbiturater, kokain, mm).

Abstinens efter bruk av cannabis orsakar sällan abstinens hos barnet av klinisk signifikans. De vanligaste symtomen är skakningar hos barnet som normalt klingar av spontant.

Eftersom opiatreceptorer förekommer mest i CNS och i mag-tarmkanalen dominerar symtomen från dessa organ. Barnen blir irritabla, skrikiga, sover oroligt, har skakningar och matningssvårigheter. Kliniskt följer man upp NAS med hjälp av neonatal abstinensskala (35). Vid tilltagande symtom ges avgiftningsbehandling med morfinlösning.

Efter den akuta fasen av NAS kan en mera kronisk abstinens pågå i flera månader.

Plötsligt oväntad spädbarnsdöd (POS)

Risken för POS är starkt förhöjd hos barn till kvinnor i metadonbehandling. Många av dessa patienter är samtidigt rökare. Båda faktorerna bidrar tillsammans eller var för sig till riskökning. Övervakning av barnet med apnélarm efter födelsen under de första månaderna bör övervägas.

Erfarenhetsmässigt röker substansbrukande kvinnor i stor utsträckning. Nikotinexponering under fosterlivet påverkar den viktiga kardiorespiratoriska kontrollen negativt vid lägesförändringar och försämrar förmågan att komma igång vid syrebrist som uppstår vid apné eller bradykardi. Det är nikotinet som är skadligt för fostret varför allt bruk av nikotin (även snus, nikotintuggummi och nikotinplåster) skall undvikas under graviditet och amning så långt det är möjligt.

Mekanismen vid opiatexponering är inte helt klarlagd men studier har visat att arytmi till följd av långt QT-syndrom är möjlig orsak till POS. Lång QT-intervall kan uppstå hos barn vars mödrar får metadonbehandling.

Minska risken för plötslig spädbarnsdöd Länk till annan webbplats.

Råd till föräldrar att minska risken för plötslig spädbarnsdöd Länk till annan webbplats.

Neuropsykiatrisk utvecklingsstörning

Många studier visar samband mellan drogexponering under fosterlivet och neuropsykiatrisk utvecklingsstörning senare i livet. Dessa anges i litteraturen som beteendeproblem med impulsivitet, ouppmärksamhet och aggressivitet (37,38). Genesen är dock multifaktoriell där både genetiska och sociala faktorer spelar stor roll.

Studier av barn som följts upp mellan 4 och 13 års ålder har påvisat beteendeproblem, uppmärksamhetssvårigheter, kvarstående expressiva språksvårigheter och störningar i kognitiv utveckling.

Neuroimagingstudier (MRI) efter exponering för kokain visar strukturell påverkan på flera områden. Man har funnit volymminskning i corpus callosum och i parietala områden (39) samt minskad vit substans i frontala loberna (40). Dessa studier ger oss nya möjligheter att förstå drogernas effekter men ger för närvarande ingen kausal förklaring och man vet inte om dessa förändringar fanns redan vid födelsen.

Långtidsuppföljningsstudier efter amfetaminexponering är färre och är gjorda i Sverige under 80- och 90-talen (41). Barnen visade inga somatiska avvikelser men deras medel-IQ var lägre jämfört med kontrollgrupp vid 4 års ålder. De hade problem med kamratkontakter, visade aggressivitet och hade problem i skolarbetet på grund av svårigheter i matematik och språk. Studierna är svårvärderade bland annat på grund av att barnen inte endast var exponerade för amfetamin under fosterlivet. En tredjedel av mödrarna använde heroin, 81 procent använde alkohol och 80 procent rökte under graviditet. Senare studier visade att barn exponerade för metamfetamin under graviditet uppvisade lägre IQ, sämre arbetsminne och finmotorik vid sex års ålder (42).

Cannabisexponering har subtila negativa effekter på barnens utveckling på lång sikt med beteendeproblem som uppmärksamhetssvårigheter, impulsivitet, överaktivitet, externaliserande problem, ångest och depressiva symtom (43).

Långtidsuppföljningsstudier med opiater rör effekter av heroin- och metadonexponering. I bägge fallen är det svårt att kontrollera hur samvarierande faktorer bidrar till drogens direkta effekt. Många kvinnor som använder opiater använder även andra droger och deras barn växer upp i sociala miljöer med hög risk. Några neuroimagingstudier visade mindre intrakraniella volymer och hjärnvolymer. I den grad det är undersökt tyder studier på att långtidseffekterna av buprenorfin är något lindrigare än vid behandling med metadon (46).

De flesta narkotiska droger är fettlösliga och når fosterhjärnan som genomgår viktiga inprogrammerade utvecklingsfaser under graviditetens alla stadier. Negativa effekter kan uppstå beroende på olika mekanismer. En mekanism som är direkt relaterad till drogerna är deras förmåga att modulera genuttrycken. Barn som exponerats för stress intrauterint visar ökad känslighet, överaktivitet och irritabilitet. En annan mekanism är drogernas effekter på receptorer som uttrycks tidigt under fosterlivet. Alla droger agerar antingen genom att efterlikna eller genom förändring av endogena neurotransmittorers aktivitet. Neurotransmittorerna reglerar i sin tur den normala utvecklingen av hjärnan under fosterlivet (50).

Juridik

Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM Länk till annan webbplats.) under graviditet

Idag finns inget lagligt skydd för det ofödda barnet som inte är en juridisk person. Det går inte att med tvång förhindra att det väntade barnet exponeras för alkohol och/eller droger under fosterstadiet. Istället har man hävdat att LVM kan tolkas så att om den blivande modern inte medverkar till vård, måste det bero på substansbruket och då så allvarligt att hon "är i trängande behov av vård för att komma ifrån detta”.

Socialtjänstens bedömningar kring när man skall utreda en ansökan om LVM varierar mellan olika kommuner. Praxis varierar också i tolkningen av lagen. Ibland tolkar förvaltningsrätterna lagen enligt motiveringen ovan, ibland inte (41). Trots detta bör sjukvården alltid göra LVM anmälan när kvinnan fortsätter med substansbruk under graviditeten. Det är viktigt med ett professionellt motivationsarbete såväl med kvinnan som med hennes närmaste omgivning.

  1. Magnusson A, Lundholm C, Goransson M, Copeland W, Heilig M, Pedersen NL: Familial influence and childhood trauma in female alcoholism. Psychol Med 2011;1-9. PubMed
  2. Copeland WE, Magnusson A, Goransson M, Heilig MA: Genetic moderators and psychiatric mediators of the link between sexual abuse and alcohol dependence. Drug Alcohol Depend 2010. PubMed
  3. Howell EM, Heiser N, Harrington M: A review of recent findings on substance abuse treatment for pregnant women. J Subst Abuse Treat 1999;16:195-219. PubMed
  4. Göranson M, Magnusson Å: Kvinnor och alkohol. Diagnos,riskbruk och beroende Stockholm, Liber, 2012
  5. Heffner JL, Blom TJ, Anthenelli RM: Gender differences in trauma history and symptoms as predictors of relapse to alcohol and drug use. Am J Addict 2011;20:307-11. PubMed
  6. Heilig M: Beroendetillstånd. Lund: Studentlitteratur, 2011
  7. Magnusson A, Goransson M, Heilig M: Hazardous alcohol users during pregnancy: psychiatric health and personality traits. Drug Alcohol Depend 2007;89:275-81. PubMed
  8. Shand FL, Degenhardt L, Slade T, Nelson EC: Sex differences amongst dependent heroin users: histories, clinical characteristics and predictors of other substance dependence. Addict Behav 2011;36:27-36. PubMed
  9. Statens Folkhälsoinstitut: Narkotikabruket i Sverige; Statens Folkhälsoinstitut, 2010
  10. Magnusson A, Goransson M, Heilig M: Unexpectedly high prevalence of alcohol use among pregnant Swedish women: failed detection by antenatal care and simple tools that improve detection. J Stud Alcohol 2005;66:157-64. PubMed
  11. Drogutvecklingen i Sverige 2017. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN
  12. Carlen C, Johansson A, Lundblad E, Envall E-K: Barnmorskans guide för samtal om alkohol. Statens Folkhälsoinstitut, 2009
  13. Bakstad B, Welle-Strand G: Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering(LAR) og oppfölging av familiene frem til barnet når skolealder. Helsedirektoratet, Oslo 2011.
  14. Greenfield SF, Back SE, Lawson K, Brady KT: Substance abuse in women. Psychiatr Clin North Am 2010;33:339-55. PubMed
  15. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990;264:2511-18. PubMed
  16. Wilens TE: The nature of the relationship between attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use. J Clin Psychiatry 2007;68 Suppl 11:4-8. PubMed
  17. Kuczkowski KM: The effects of drug abuse on pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:578-85. Pubmed 2
  18. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, Hergueta T, Baker R, Dunbar GC: The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 20:22-33. PubMed
  19. Niccols A, Milligan K, Smith A, Sword W, Thabane L, Henderson J: Integrated programs for mothers with substance abuse issues and their children: a systematic review of studies reporting on child outcomes. Child Abuse Negl 2012;36:308-22. PubMed
  20. Niccols A, Milligan K, Sword W, Thabane L, Henderson J, Smith A: Integrated programs for mothers with substance abuse issues: A systematic review of studies reporting on parenting outcomes. Harm Reduct J 2012;9:14. PubMed
  21. Winklbaur B, Kopf N, Ebner N, Jung E, Thau K, Fischer G: Treating pregnant women dependent on opioids is not the same as treating pregnancy and opioid dependence: a knowledge synthesis for better treatment for women and neonates. 2008;103:1429-40. PubMed
  22. Lester BM, Twomey JE: Treatment of substance abuse during pregnancy. Womens Health (Lond Engl ) 2008;4:67-77. PubMed
  23. Nordfors M, Höjer I. Kvinnors erfarenhet av stöd från Mödra_Barnhälsovårdsteamet i Haga. FoU-rapport 4:2012;2012. Länsstyrelsen
  24. Opioid Abuse, Dependence, and Addictionin Pregnancy. Obstet Gynecol 2012;119:1070-6. PubMed
  25. Huxtable CA, Roberts LJ, Somogyi AA, MacIntyre PE. Acute pain management in opioidtolerant patients: a growing challenge. Anaesth Intensive Care 2011 Sep;39(5):804-23. PubMed
  26. Strathearn L, Mamun AA, Najman JM, O'Callaghan MJ: Does breastfeeding protect against substantiated child abuse and neglect? A 15-year cohort study. Pediatrics 2009;123:483-93. PubMed
  27. Uvnas-Moberg K, Petersson M: [Oxytocin--biochemical link for human relations. Mediator of antistress, well-being, social interaction, growth, healing...]. PubMed, Läkartidningen 2004;101:2634-9
  28. Rolfhamre L, Svensson K, Zwedberg S: Till dig som inte ammar, 2011
  29. Jansson LM, Choo R, Velez ML, Harrow C, Schroeder JR, Shakleya DM, Huestis MA: Methadone maintenance and breastfeeding in the neonatal period. Pediatrics 2008;121:106-14. PubMed
  30. Lindemalm S, Nydert P, Svensson JO, Stahle L, Sarman I: Transfer of buprenorphine into breast milk and calculation of infant drug dose. J Hum Lact 2009;25:199-205. PubMed
  31. Narcotic addiction in pregnancy with adverse maternal and perinatal outcome. - Lam, S.K., To, W.K., Duthie, S.J., Ma, H.K. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1992; 32: 216-221. PubMed
  32. Maternal and fetal effects of heroin addiction during pregnancy. Little BB, Snell LM, Klein VR, Gilstrap LC 3rd, Knoll KA, Breckenridge JD. J Reprod Med. 1990; 35(2): 159-62. PubMed
  33. Kakko J, Heilig M, Sarman I. Buprenorphine and methadone treatment of opiate dependence during pregnancy: Comparison of fetal growth and neonatal outcomes in two consecutive case series. Drug Alcohol Depend 2008; 96: 69-78. PubMed 3
  34. Neonatal Drug Withdrawal. THE COMMITTEE ON DRUGS and THE COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Mark L. Hudak, Rosemarie C. Tan. Pediatrics 2012; 129; e540-560). PubMed
  35. Clonidine as an adjunct therapy to opioids for neonatal abstinence syndrome: a randomized, controlled trial. Agthe AG, Kim GR, Mathias KB, Hendrix CW, Chavez-Valdez R, Jansson L, Lewis TR, Yaster M, Gauda EB. Pediatrics. 2009 May; 123(5): e849-56. PubMed
  36. The Effects of Maternally Administered Methadone, Buprenorphine and Naltrexone on Offspring: Review of Human and Animal Data. W.O Farid, S.A Dunlop, R.J Tait, G.K Hulse. Curr Neuropharmacol. 2008 June; 6(2): 125–150. PubMed
  37. Prenatal tobacco, marijuana, stimulant, and opiate exposure: outcomes and practice implications. Minnes S, Lang A, Singer L. Addict Sci Clin Pract. 2011 Jul;6(1): 57-70. PubMed
  38. Neuroimaging of prenatal drug exposure. Dow-Edwards DL, Benveniste H, Behnke M, Bandstra ES, Singer LT, Hurd YL, Stanford LR. Neurotoxicol Teratol. 2006; 28(3):386-402. PubMed
  39. Diffusion Tensor Imaging of Frontal White Matter and Executive Functioning in CocaineExposed Children. Tamara Duckworth Warner, Marylou Behnke, Fonda Davis Eyler, Kyle Padgett, Christiana Leonard, Wei Hou, Cynthia Wilson Garvan, Ilona M. Schmalfuss, Stephen J. Blackband. Pediatrics. 2006 November; 118(5): 2014–2024). PubMed
  40. The influence of environmental factors on behavioural problems in 8-year-old children exposed to amphetamine during fetal life. Billing L, Eriksson M, Jonsson B, Steneroth G, Zetterström R. Child Abuse Negl. 1994 Jan;18(1):3-9. PubMed
  41. Cognitive outcomes in prenatal methamfetamine exposed childrein age six to seven years. Kwiakowski MA, Donald KA, Stein DJ, Thomas KGF, Roos A. Comprehensive Psychiatry. 2018 Jan; 24-33. PubMed
  42. Cannabis use during pregnancy: its effects on offspring from birth to young adulthood. Fried PA. in Alcohol, drugs and medication in pregnancy. Eds Preece PM, Riley EP. 2011 Mac Keith Press. U,K. Länsstyrelsen
  43. Moe V, Slinning K. Prenatal drug exposure and the conceptualization of long-term effects. Scand J Psychol 2002; 43: 41-7. PubMed
  44. Ornoy A. The impact of intrauterine exposure versus postnatal environment in neurodevelopmental toxicity: long-term neurobehavioural studies in children at risk for developmental disorders. Toxicol Lett 2003; 140-141: 171-81. PubMed
  45. Langtidseffekter hos barnet ved bruk av metadon/buprenorfin (og andre opioider) svangerskapet. Norske Helsedirektoratet 2017;1-36
  46. Volumetric cerebral characteristics of children exposed to opiates and other substances in utero. K. B. Walhovd, V. Moe1, K. Slinning, P. Due-Tønnessen, A. Bjørnerud, A. M. Dale, A. van der Kouwe, B. T. Quinn, B. Kosofsky, D. Greve, B. Fischl. Neuroimage. 2007 July 15;36(4): 1331–1344. PubMed
  47. Prenatal tobacco, marijuana, stimulant, and opiate exposure: outcomes and practice implications. Minnes S, Lang A, Singer L. Addict Sci Clin Pract. 2011 Jul;6(1):57-70. PubMed
  48. Neurobehavioural development of preschool-age children born to addicted mothers given opiate maintenance treatment with buprenorphine during pregnancy. Sundelin Wahlsten V, Sarman I. Acta Paediatr. 2013; 102(5): 544-9. PubMed
  49. Mechanisms of action of drugs of abuse on the developin brain.CJ Malanga, B E Kosofsky. In Clinics in Perinatology. Ed B M Lester. 1999. W.B. Saunders Company USA. PubMed

Om innehållet

Granskad: november 2023

Uppdaterad: Juni 2022

Publicerad: Februari 2014

Författare: Åsa Magnusson, specialistläkare i psykiatri, överläkare, Beroendecentrum Stockholm, med. dr, Karolinska Universitetssjukhuset. Ann-Britt Hjelm, chefsbarnmorska, Rosenlunds mödravårdsteam, Beroendecentrum Stockholm. Catharina Carlén leg. barnmorska, Mama Mia Söder AB. Karin Lundgren, leg. sjuksköterska, Capio Psykiatri. Maria Ihsan Sarman, överläkare, Rosenlunds mödravårdsteam, Beroendecentrum Stockholm, Neonatalvårssektionen Sachsska barn- och ungdomssjukhuset.

Granskad av: Victor Lindfors, överläkare, Beroendecentrum, SLSO. Johanna Fredholm, enhetschef, Maria Ungdom akut- och heldygnsvård, S:t Görans sjukhus. Mikael Sandell, överläkare, PRIMA Maria. Gabriela Vleja, specialistläkare, PRIMA Maria. Karin Lavesson, sjuksköterska psykiatri, barnmorska, Prima Maria öppenvård. Sakkunniga i Regionalt programområde Psykisk hälsa, Region Stockholm. Läkemedelsdelarna granskade av: Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa.

 

Till toppen