Sår/fissur på bröstvårta

Bakgrund

I början av amningsperioden uppstår ofta ett normalt slitage på bröstvårtan som kan visa sig som rodnad, känsla av ömhet och sugblåsor. Om sår utvecklas utbreder det sig oftast i djupare vävnad och om bakomliggande orsak inte åtgärdas kan sårläkning försvåras samt ge ökad risk för infektion.

Förekomst

Sår på bröstvårtan är vanligt förekommande i samband med amningsstarten. Förekomsten varierar mellan 30–85%.

Riskfaktorer

• För litet tag om bröstet
• Barnet ligger för långt ifrån bröstet och/eller för långt åt någon sida
• Smärta vid amning
• Inverterade/indragna bröstvårtor
• Överväxt av bakterier eller svamp
• Barn med kort tungband/läppband
• Eksem i anamnesen
• Felaktig användning av amningshjälpmedel; pump/amningsnapp/vårtluftare/mjölkuppsamlare, se Amningshjälpmedel
• Nedsatt hälsotillstånd hos barnet och/eller mamman [1, 2]

Undersökning/utredning

Anamnes

Se Förhållningssätt vid anamnesupptagning i fördjupningsdelen

• Uppkommit initialt i amningsstarten eller uppstått senare under amningsperioden?
• Duration, hur länge har såret funnits? Utveckling mot det bättre/sämre?
• Omfattning/position; typ av sår: sårrand, krater, spricka, blödande, torrt/smetig och/i olika grad av läkning
• Utvärdera amningen med ett Amningsstatus: Barnets tag om bröstet, mammans upplevelse, barnets sugkraft, sugmönster och bröstvårtans form efter amning vid behov föreslå amningsobservation, se vidare Amningsstatus och amningsobservation i fördjupningsdelen
• Smärtskattning; i början, under och efter amningen och mellan amningar
• Smärtkaraktär, se Ordlistan

Symtom

• Smärta
• Klämd och/eller snedsugen bröstvårta
• Vävnadsskada på bröstvårtan

Lab

Överväg att odla bakterier samt MRSA om svårläkta sår >1 vecka utan förbättring

Odlingsteknik

Se Odlingsteknik i fördjupningsdelen

Differentialdiagnoser

• Eksem/allergi/psoriasis,
• Svampinfektion, Candida
• Plugged duct som white spot/milk blister
• Erysipelas (streptokocker)
• Herpes zoster
• Pagets sjukdom -malignitet (mycket ovanligt)

Handläggning och omvårdnad

• Gör en bedömning av amningssituationen med hjälp av amningsstatus och vid behov en amningsobservation i samråd med mamman/ föräldrarna för att utesluta riskfaktorer i amningssituationen
• Ge stöd till en eventuell förändring av barnets läge och sugtag, uppmuntra vid behov att lägga barnet hud-mot-hud för att stimulera barnets amningsbeteende för att få barnet att gapa stort
• Smärtskatta med hjälp av smärtskala, se Ordlista
• Oralmotorisk bedömning av barnet
• Sårets placering dokumenteras med hjälp av ”klockmodellen”. Ta gärna foto för att följa läkningsprocessen vid större och svårläkta sår
• Observera bröstvårtans utseende och färg efter Klämd bröstvårta kan vara tecken på för litet sugtag, snedsugen bröstvårta tecken på att barnet legat för långt åt det håll bröstvårtan pekar åt och en vitnande eller blålila vårta kan vara tecken på cirkulationsrubbning
• Avlasta såren mot friktion, se Amningshjälpmedel
• Låt bröstmjölken torka in och lufta efter amningen
• Uppmärksamma om betydelsen av god handhygien
• Vid upplevelse av stark smärta diskutera alternativ för att lindra smärtan. Bedöm behovet av smärtlindring, amningshjälpmedel som avlastar smärtan så som handurmjölkning, pump och amningsnapp
• Påtala att mat, dryck och vila är viktigt för läkningen och välbefinnandet
• Utvärdera stödet från partner, närstående och vårdpersonal
• Informera om att det är vanligt att känna sig nedstämd i samband med sår och smärta vid amning men att det går över när brösten känns bättre

Läkemedel

Förstahandspreparat vid smärta
T. Ibuprofen 200–400 mg 1 x 4, dock högst 1200 mg/dygn. Ges med fördel i kombination med T Paracetamol 1 g x 4 maxdos 4000 mg/dygn, jämt fördelat över dygnet om ytterligare smärtlindring behövs.

Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra ges endast T Paracetamol.

Lokal behandling om såret inte förbättras efter 1 vecka trots omvårdnadsåtgärder.

Salva Microcid 1x3 i 5 dagar, aktuellt både vid stafylokock och streptokock infektion

Om lokal behandling inte hjälper
Flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar ges under de första 8 veckorna postpartum, därefter ges 750 mg 1 x 2 i 10 dagar.

Tredos-regim för pc-preparat rekommenderas under graviditet och amning. Dosen är under de första 8 veckorna något högre på grund av att plasmavolymen och den glomerulära filtrationen ökar under graviditeten, och den glomerulära filtrationen förblir ökad efter förlossningen. Serumnivåerna av läkemedel blir då otillräckliga för terapeutisk effekt [3]. Mammans vikt och längd inverkar också på behovet av på läkemedelsdosen [4].

Vid överkänslighet alt. MRSA
Välj alternativt läkemedel T. Klindamycin 300 mg 1x3 i 10 dagar.

Vid svampinfektion
Se Candidainfektion

Generellt vid lokal läkemedelsbehandling
Vid lokal behandling informera mamman om god handhygien och att smörja med ett tunt lager av ordinerad salva direkt efter amning samt torka av bröstet med bröstmjölk före nästa amning då smak och lukt av läkemdel ibland kan försämra barnets tag om bröstet.

Uppföljning

Viktigt med uppföljning och utvärdering av sårläkning samt smärtutveckling och fortsatt handläggning. Ta gärna foto för utvärdering och uppföljning.

Aktuellt kunskapsläge

När det gäller behandling av såriga bröstvårtor finns många salvor och förbands- material på marknaden. AMSAK kan inte rekommendera några enskilda produkter eftersom evidens saknas [5–6]. I en Cochrane review fann man inga skäl att rekommendera glyceringel eller lanolinsalva [6]. Enligt AMSAK kan bröstmjölk vara lika bra eller bättre än salvor på kort sikt. Finns få studier inom området [7].

Det finns flera faktorer som gynnar sårläkning:

• Avlastning
• God hygien
• Jämn temperatur
• Bevarad sårfuktighet

Det är svårt att uppnå dessa idealiska läkningsförhållanden vid såriga bröstvårtor. Vid smärtsamma och svårläkta sår då huden är torr rekommenderas bröstmjölk. Mjuk- görande kräm kan upplevas lindrande. Olika förbandsmaterial för andra typer av sår finns att tillgå, det är tänkbart att även dessa skulle kunna fungera väl för såriga bröstvårtor, men ej verifierat i vetenskapliga studier.

Försiktighet rekommenderas vid användandet av kräm och salva eftersom doft, smak och tillsatser från kräm och salva kan påverka barnet. Detta är särskilt viktigt att tänka på om barnet har svårigheter att amma.

Om innehållet

Publicerad: 27 August 2016

Författare: Cecilia Brolinger Barnsjuksköterska, Barnmorska, IBCLC*, Capio BVC Hammarbyhöjden, Wiveka Estberger Barnmorska, IBCLC* Södersjukhuset AB,
Elisabet Granberg Barnmorska, IBCLC* Danderyds Sjukhus AB, Anna Gustafsson Barnmorska, IBCLC*, doktorand, Karolinska Universitetssjukhuset, Gunilla Holland Barnmorska spec. amning, IBCLC*, Södersjukhuset AB, Elisabeth Hjärtmyr Barnmorska, Barnsjuksköterska spec. amning, BB-Sophia, Kerstin Lindahl Barnmorska spec.amning, IBCLC*, Danderyds Sjukhus AB, Kristin Svensson Universitetsbarnmorska spec. amning, dr med vet, Karolinska Universitetssjukhuset, Virpi Saastamoinen Barnmorska Karolinska Universitetssjukhuset, Annette Säll Everö Barnmorska, IBCLC* Södertäljesjukhus,
Ann Tiits Barnmorska, IBCLC* MamaMia MVC, Söder, Sofia Zwedberg Barnmorska spec amning, klinisk adjunkt dr fil, Karolinska Universitetssjukhuset , Anna Österberg Barnsjuksköterska, Distriktssköterska, IBCLC*Norrtälje BVC

*International Board Certified Lactation Consultant

Granskad av: Medicinska granskare och konsulter till AMSAK
Ylva Vladic Stjernholm, docent och överläkare, Kvinnokliniken Karolinska
Universitetssjukhuset, Solna.Maria Karlsson, med. dr, överläkare, Hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.Annika Asplund, apotekare, Läkemedelsinformationscentralen.