Dermotillomani

Vård och remiss

Patienter med dermatillomani kan förekomma på olika nivåer i vården. Behandling av själva hudplockandet bör i första hand ske inom psykiatrisk specialistvård. Vid mildare fall av hudplockande, där patienten inte upplever ett kliniskt signifikant lidande och/eller nedsatt funktionsförmåga (och således inte uppfyller kriterier för diagnos), kan detta istället handläggas inom primärvården.

Vid somatiska komplikationer till följd av hudplockande, till exempel infektioner eller andra skador, bör patienten beroende på aktuell komplikation behandlas inom somatisk primär- respektive specialistvård.

Symtom och kriterier

Dermatillomani (eng.: excoriation [skin-picking] disorder) utmärks av repetitivt hudplockande vilket orsakar vävnadsskada (1).

• Med hudplockande menas plockande, rivande, petande, pillande eller skadande av huden.
• Den drabbade har gjort upprepade försök att minska eller sluta med beteendet, samt upplever lidande och/eller nedsatt funktionsförmåga (2).
• Plockandet kan föregås av en rad olika känslor, exempelvis upplevelser av ångest eller sysslolöshet. Vissa patienter upplever en inre spänning som släpper i och med plockandet.
• Plockande kan utföras såväl automatiskt (omedvetet) som fokuserat (medvetet). Vanligen förekommer det inte i närvaro av andra, undantaget familjemedlemmar (2).
• Hudplockande kan ske från hela kroppen, av vilken ansiktet är vanligast rapporterat. Andra vanliga områden är fingrar, armar, överkropp, rygg, ben, fötter och kön (3).
• Flertalet beteenden hör vanligen samman med plockandet, som att leta efter en viss sårskorpa att plocka. Det är också vanligt att patienten visuellt granskar, leker med eller sväljer hud efter att den plockats loss (2).

Klassificering och koder

ICD-10: L98.1, Dermatitis factitia

DSM-5: Dermatillomani

Epidemiologi

Prevalens

Studier av vuxna med dermatillomani indikerar en prevalens mellan 1,4 och 5,4 procent (4, 5). Prevalensstudier rörande barn och ungdomar saknas. Studier har visat att tillståndet förekommer oftare hos kvinnor än män (3).

Förlopp

Dermatillomani kan debutera i olika åldrar. Debut i barndom och tonår framstår som vanligast. Tillståndet beskrivs vanligen som kroniskt med ett fluktuerande förlopp (2).

Riskfaktorer

Studier indikerar att dermatillomani förklaras av såväl genetiska som miljömässiga faktorer (6). Dermatillomani har visats dela många genetiska faktorer med trichotillomani (7).

Differentialdiagnos

Tvångssyndrom och andra relaterade syndrom

Hudplockande kan förekomma vid dysmorfofobi, där funktionen av plockandet är att förbättra en upplevd defekt i utseendet. Skador på huden kan också orsakas av omfattande rengörande tvångshandlingar vid tvångssyndrom.

Utvecklingsrelaterade tillstånd

Hudplockande kan förekomma vid utvecklingsrelaterade tillstånd såsom rörelsestereotypier, men debuterar då vanligen under barnets tidiga utveckling (långt innan den typiska debutåldern för dermatillomani). Detta kan exempelvis vara fallet för personer med Prader-Willis syndrom.

Självskadebeteende

Om hudplockande i första hand utförs med avsikten att skada, som i fallet med icke-suicidal självskada, diagnostiseras inte dermatillomani.

Somatiska tillstånd

Om hudplockandet i första hand förklaras av ett somatiskt tillstånd diagnostiseras inte dermatillomani. Detta kan exempelvis vara fallet med skabb, ett dermatologiskt tillstånd förknippat med klåda  Länk till annan webbplats.och plockande/kliande av huden. Det förekommer också fall där dermatillomani utlöses eller förvärras av somatiska tillstånd, till exempel genom förekomsten av akne som i sin tur leder till hudplockande. I dessa fall är det viktigt att noggrant utreda huruvida patientens hudplockande har utvecklats till att vara oberoende av det underliggande dermatologiska tillståndet (2).

Samsjuklighet

Vanligt förekommande samtidiga tillstånd är:

• Depression
• Ångestsyndrom
• Tvångssyndrom
• Trichotillomani
• Bipolära syndrom
• Ätstörningar (2,3)

Utredning

Allmänt

Alla patienter inom vuxenpsykiatrin ska genomgå en basutredning. Något motsvarande finns inte standardiserat inom barn- och ungdomspsykiatrin, varvid det rekommenderas att använda en standardiserad diagnostisk intervju (till exempel M.I.N.I.-Kid). Gör alltid en suicidriskbedömning. Var noga att diagnostisera såväl dermatillomani som eventuell samsjuklighet.

Dermatillomani kan screenas för med hjälp av några enkla frågor:

• Händer det att du plockar, river, petar, pillar eller på andra sätt skadar din hud?
• Gör du det ofta?
• Har du försökt låta bli utan att lyckas?
• Blir det till ett problem för dig?

Ta anamnes över patientens utveckling, gärna med hjälp av patientens närstående. Undersök familjehistorik av dermatillomani, men också vanlig samsjuklighet.

Riskbedömning

En riskbedömning bör beakta tänkbara somatiska komplikationer (till exempel infektioner) samt psykiatrisk samsjuklighet. Gör även en suicidriskbedömning.

Behandling och insatser

Psykologisk behandling

Behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat bäst effekt vid behandling av dermatillomani. Habit reversal training (HRT), en form av KBT, har visat sig vara signifikant effektivare än väntelista för vuxna med obehandlad dermatillomani (10, 11), HRT har också provats i självhjälpsform med lovande effekter (12). Samtliga utvärderade behandlingar har varit förhållandevis korta (upp till fyra sessioner). Uppföljningar längre än tre månader efter avslutad behandling saknas, varför det är osäkert till vilken grad effekterna vidmakthålls på sikt. Studier av psykologisk behandling för barn och ungdomar med dermatillomani (enstaka fallstudier borträknade) saknas.

Sammanfattningsvis finns det viss evidens för att behandling med HRT har god effekt, men fler, större och bättre kontrollerade studier behövs. Det föreligger också behov av att utvärdera psykologisk behandling för barn och ungdomar, samt generellt att följa upp behandlingseffekter på längre sikt.

Innehåll i Habit reversal training (HRT)

HRT består av tre metoder:

1. Medvetandeträning
2. Motrörelseträning (eng.: competing response training) och
3. Socialt stöd.

Kortfattat innebär detta att göra patienten medveten om när han/hon närmar sig att plockar eller plockar hud (medvetandeträning), lära patienten att utföra en handling (motrörelse) som är fysiskt oförenlig med att plocka hud (till exempel att knyta nävarna), samt instruera en närstående (vanligtvis en förälder eller partner) att bekräfta patienten vid korrekt utförd motrörelse (socialt stöd). Socialt stöd innefattar också att påminna patienten om att använda motrörelser då han/hon själv inte uppmärksammar behov av detta.

Innehåll i stimuluskontroll

Det är osäkert huruvida ovan refererade studier har utvärderat HRT ensamt, eller om de som vid trichotillomani har utvärderat kombinationen av HRT och stimuluskontroll (13, 14, 15, 16). Då HRT och stimuluskontroll till viss del är överlappande tekniker (olika handgripliga sätt att försvåra det oönskade beteendet) bedöms det rimligt att kliniskt prova åtgärder av stimuluskontroll också för patienter med dermatillomani, även om detta ännu inte är tydligt utvärderat.

Stimuluskontroll innebär att identifiera situationer där hudplockande ofta sker för att sedan modifiera dem på ett sätt som minskar plockandet. Exempel på stimuluskontroll-interventioner är att täcka över speglar, byta till svagare glödlampor, undvika stolar med armstöd eller att i utvalda situationer använda handskar. Genom stimuluskontroll blir hudplockandet mer ansträngande och besvärligt att utföra, samtidigt som triggande faktorer och sensorisk förstärkning av plockandet minskar. Dessa faktorer hjälper sammantaget att minska plockandet.

Läkemedelsbehandling

Flera dubbelblinda placebokontrollerade studier har undersökt effekten av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) för dermatillomani, med blandade resultat (1). Stödet för dess effekt på dermatillomani är idag otillräckligt, varför SSRI i dagsläget endast rekommenderas för behandling av komorbida tillstånd.

Sammanfattningsvis har inget läkemedel i dagsläget tillräckligt god dokumenterad effekt för att kunna utgöra en rekommendation. Fler, större och bättre kontrollerade studier behövs. Farmakologiska interventioner rekommenderas endast för behandling av komorbida tillstånd.

Förening/intresseorganisation

Svenska OCD-förbundet Länk till annan webbplats.

Uppföljning

Då det är osäkert till vilken grad behandlingseffekterna av HRT kvarstår på längre sikt (läs mer under avsnittet Behandling/Insatser), är det viktigt att fortsätta följa patienterna efter det att den aktiva behandlingen avslutats (till exempel efter 3, 6 och 12 månader). Vid försämrade symtom bör patienten erbjudas ytterligare insatser i den omfattning som bedöms vara lämpligt. För att säkerställa en systematisk och objektiv bedömning bör skattningar göras med NE-Y-BOCS Pdf, 308.3 kB.(kliniker) och SPS-R Pdf, 375.2 kB.(patient) innan och efter behandling, samt vid uppföljningar.

Komplikationer

Även om många patienter blir hjälpta av HRT, tenderar symtom till viss del att kvarstå efter behandling. Tänkbar negativ påverkan till följd av dermatillomani innefattar bland annat nedstämdhet, social isolering/undvikanden, kroppsliga komplikationer (till exempel sår, ärr eller infektioner) samt svårigheter med inlärning eller utförande av arbete.

Det är också vanligt att patienter hindras av samsjuklighet som depression, ångestsyndrom, eller tvångssyndrom, av vilka depression är den vanligast förekommande. Det är viktigt att också erbjuda behandling för patientens samsjuklighet.

Juridik

Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) Länk till annan webbplats. är sällan eller aldrig tillämpligt vid dermatillomani, annat än om det till exempel på grund av samsjuklighet skulle föreligga en hög suicidrisk.

Kvalitetsindikatorer

• Genomförs klinikerbedömning med NE-Y-BOCS och självskattning med SPS-R före och efter behandling, samt också vid uppföljningar?
• Ges psykoedukation om dermatillomani till patienten, anhöriga och eventuella andra (till exempel skola)?
• Erbjuds patienten behandling med HRT?
• Finns det formaliserade rutiner för uppföljningar av behandling?

Sjukskrivning

Försäkringsmedicinska riktlinjer vid dermatillomani saknas. Dermatillomani föranleder i sig sällan sjukskrivning, men patientens eventuella samsjuklighet bör också tas i beaktande. Bedöm noga tänkbara risker en sjukskrivning kan medföra, till exempel risk för att eventuella undvikanden vidmakthålls. Om skola eller arbetsplats undviks till följd av dermatillomani kan en positiv beteendeförändring med fördel ingå i målformuleringen i KBT.

Om innehållet

Publicerad: Maj 2017

Författare: Per Andrén, leg. psykolog, BUP OCD och relaterade tillstånd; doktorand, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Granskad av: Sakkunniga i Regionalt programområde Psykisk hälsa, Region Stockholm Läkemedelsdelarna granskade av Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa.