Trichotillomani

Vård och remiss

Patienter med trichotillomani kan förekomma på olika nivåer i vården. Behandling av själva hårryckandet bör i första hand ske inom psykiatrisk specialistvård. Vid mildare fall av hårryckande, där patienten inte upplever ett kliniskt signifikant lidande och/eller nedsatt funktionsförmåga (och således inte uppfyller kriterier för diagnos), kan detta istället handläggas inom primärvården.

Vid somatiska komplikationer till följd av hårryckande, till exempel begränsad återväxt eller sväljning av hår (vilket kan orsaka trichobezoarer, dvs. gastrointestinala hårbollar), bör patienten beroende på aktuell komplikation behandlas inom somatisk primär- respektive specialistvård.

Symtom och kriterier

Trichotillomani (eng: trichotillomania/hair-pulling disorder) utmärks av upprepat ryckande av hår vilket resulterar i hårbortfall. Patienten har gjort upprepade försök att sluta med beteendet, utan att lyckas. Ryckandet leder till att patienten upplever lidande och/eller nedsatt funktionsförmåga inom skola/arbete, socialt eller andra viktiga områden (1).

Ryckandet kan föregås av en rad olika känslor, exempelvis en upplevelse av ångest eller sysslolöshet. (1) Studier har visat att många (omkring 80 procent) upplever en inre spänning som släpper i och med ryckandet (2), men detta utgör inte längre något kriterium för diagnos (1). Ryckande kan utföras såväl automatiskt (omedvetet) som fokuserat (medvetet). Vanligen förekommer ryckandet inte i närvaro av andra, undantaget familjemedlemmar.

Hårryckande kan ske från hela kroppen, men är vanligast från hårbotten, ögonbryn, ögonfransar och kön. (3) Det förekommer också att ryckande sker från andra personer eller föremål t ex leksaker eller textiler (1).

Flertalet beteenden hör vanligen samman med ryckandet, som att leta efter ett speciellt hår att rycka, att försöka rycka hår på ett speciellt sätt eller att visuellt granska, leka med eller svälja håret efter att det ryckts.

Klassificering/koder

ICD-10: F63.3, Trichotillomani

DSM-5: Trichotillomani

Epidemiologi

Prevalens

Prevalensen av trichotillomani bland vuxna uppskattas ligga mellan 0,6 och 3,4 procent. (4) Studier av barn och ungdomar saknas (5). Studier har visat att tillståndet är åtminstone tio gånger vanligare bland kvinnor än män (6).

Förlopp

Hårryckande kan förekomma hos små barn, men beteendet försvinner oftast tidigt i utvecklingen. Trichotillomani debuterar vanligen i puberteten. Förloppet är utan behandling oftast kroniskt, med viss tendens att komma och gå i perioder (1).

Riskfaktorer

Det tycks finnas en biologisk sårbarhet att utveckla trichotillomani, men resultaten är inte entydiga (7, 8) Förstagradssläktingar till patienter med trichotillomani har uppvisat en högre förekomst av trichotillomani och tvångssyndrom än normalpopulationen, vilket indikerar ett genetiskt samband (8). Därtill har trichotillomani visats dela många genetiska faktorer med dermatillomani (9). Sammantaget tycks såväl genetiska som miljömässiga faktorer påverka uttrycket.

Differentialdiagnos

Tvångssyndrom och andra relaterade syndrom

Hårryckande kan förekomma vid dysmorfofobi, där ryckandet görs för att förbättra en upplevd defekt i utseendet (10). Hårryckande kan också förekomma vid tvångssyndrom men flera aspekter kan vara till hjälp för att skilja tillstånden åt. Hårryckande vid trichotillomani kan beskrivas som behagligt eller lustfyllt i sig (positivt förstärkt), föranleds vanligen inte av oönskade och påträngande tankar, består ofta av ett enskilt repetitivt beteende (ryckandet) och svarar dåligt på medicinering med SSRI. Hårryckande vid tvångssyndrom utförs typiskt för att slippa en obehaglig känsla (negativt förstärkt), föranleds vanligen av tvångstankar, består ofta av flertalet samtidiga och komplexa ritualer och svarar i regel bra på medicinering med SSRI (10).

Utvecklingsrelaterade tillstånd

Hårryckande kan förekomma vid utvecklingsrelaterade tillstånd som autismspektrumtillstånd eller rörelsestereotypier. Skillnader är att hårryckande vid trichotillomani, till skillnad från rörelsestereotypier, inte är ändamålslöst samt inte alltid utförs rytmiskt. En ytterligare distinktion är att utvecklingsrelaterade tillstånd vanligen framkommer i tidig ålder, långt innan den typiska debuten av trichotillomani (10).

Självskadebeteende

Hårryckandet vid trichotillomani kan i vissa fall likna tillstånd innefattande svårigheter med känsloreglering och självskadebeteende (t.ex. Emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS)/ Borderline personlighetsstörning), då ryckandet liksom självskadan kan utföras för att reglera känslor samt leder till fysisk skada. Skillnader är att självskadebeteende vanligen utförs frivilligt för att uppleva smärta, vilket inte är fallet med trichotillomani. Självskadebeteende sker också vanligen episodiskt, medan hårryckandet i trichotillomani snarare är vanestyrt (10).

Somatiska tillstånd

Trichotillomani diagnostiseras inte om hårryckandet eller hårbortfallet kan förklaras av något medicinskt tillstånd (till exempel hudinflammationer eller andra dermatologiska tillstånd Länk till annan webbplats.). Detta är speciellt viktigt att utreda i de fall patienter uppvisar synligt hårbortfall men nekar till ryckande (1).

Samsjuklighet

Patienter som söker vård för trichotillomani tenderar att ha åtminstone en ytterligare samtidig diagnos, framförallt förstämnings- eller ångestsyndrom. Det har också rapporterats att vuxna patienter ofta söker hjälp för andra symtom, även om diagnosen trichotillomani samtidigt uppfylls. Samtidig depression har rapporterats till närmare 30 procent. Tvångssyndrom har visats förekomma hos cirka 11 procent (10).

Samsjukligheten hos vårdsökande barn och ungdomar med trichotillomani har visats vara omkring 40 procent, där depression, generaliserat ångestsyndrom (GAD), social ångest (fobi), tvångssyndrom, uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet (ADHD) och trotssyndrom varit vanligast förekommande (11,12).

Utredning

Alla patienter inom vuxenpsykiatrin ska genomgå en Basutredning. Något motsvarande finns inte standardiserat inom barn- och ungdomspsykiatrin, varvid det rekommenderas att använda en standardiserad diagnostisk intervju (till exempel MINI-Kid). Gör alltid en Suicidriskbedömning. Var noga att diagnostisera såväl trichotillomani som eventuell samsjuklighet.

Trichotillomani kan screenas för med hjälp av ett par enkla frågor:

• Händer det att du rycker hårstrån från huvudet, andra delar av kroppen, andra personer eller föremål? Gör du det ofta? Har du försökt låta bli utan att lyckas? Blir det till ett problem för dig?

Ta anamnes över patientens utveckling, gärna med hjälp av patientens närstående. Undersök familjehistorik av trichotillomani, men också vanliga komorbida tillstånd.

Riskbedömning

En riskbedömning bör beakta tänkbara somatiska komplikationer (till exempel om patienten sväljer hår) samt psykiatrisk samsjuklighet. Gör även en suicidriskbedömning.

Behandling och insatser

Psykologisk behandling

Behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat bäst effekt vid behandling av trichotillomani (10. 17). En aktuell metaanalys sammanfattar att de uppvisade effekterna är stora (17). Ett flertal randomiserade kontrollerade prövningar har undersökt den kombinerade effekten av stimuluskontroll och Habit Reversal Training (HRT) (17,18,19, 20). HRT har också studerats med tillägg av Acceptance and commitment therapy (ACT) (21) respektive Dialektisk beteendeterapi (DBT) (22) vilket även det visat goda effekter. Det är dock inte känt om tillägg av ACT eller DBT ger någon ytterligare effekt utöver effekten av HRT, varför behandling för trichotillomani åtminstone bör innefatta HRT.

Flera studier har visat tendenser till försämrade symtom vid uppföljning efter 3 respektive 6 månader (22, 22, 23, 24), men inte till samma nivå som före behandling. För att säkerställa att patienter får bibehållen effekt av behandling är det därför viktigt att , fortsätta följa dem efter att den aktiva behandlingen avslutats.

Begränsningar med KBT rör att förkänningen (känslan som föregår hårryckandet) inte nödvändigtvis avtar trots minskat ryckande (vilket kan innebära en riskfaktor för återfall) samt, möjligen relaterat, att vidmakthållande av behandlingseffekten på längre sikt visat sig vara sämre än önskad.

Innehåll i Habit reversal training (HRT)

HRT består av tre metoder: medvetandeträning, motrörelseträning (eng: competing response training) och socialt stöd. Kortfattat innebär detta att göra patienten medveten om när han/hon närmar sig att rycka eller rycker hår (medvetandeträning), lära patienten att utföra en handling (motrörelse) som är fysiskt oförenlig med att rycka hår (till exempel att lägga armarna i kors) samt instruera en närstående (vanligtvis en förälder eller partner) att bekräfta patienten vid korrekt utförd motrörelse (socialt stöd). Socialt stöd innefattar också att påminna patienten om att använda motrörelser då han/hon själv inte uppmärksammar behov av detta.

Innehåll i stimuluskontroll

Stimuluskontroll innebär att identifiera situationer där hårryckande ofta sker för att sedan modifiera dem på ett sätt som minskar ryckandet. Exempel på interventioner är att täcka över speglar, byta till svagare glödlampor, undvika stolar med armstöd eller att i utvalda situationer använda handskar. Genom stimuluskontroll blir hårryckandet mer ansträngande och besvärligt att utföra, samtidigt som triggande faktorer och sensorisk förstärkning av ryckandet minskar. Dessa faktorer hjälper sammantaget att minska ryckandet (10).

Läkemedelsbehandling

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har inte visat sig vara effektiva för trichotillomani och rekommenderas därför endast för behandling av komorbida tillstånd (25).

Sammanfattningsvis är stödet för farmakologiska interventioner vid trichotillomani otillräckligt (10). Fler, större och bättre kontrollerade studier behövs.

Förening/intresseorganisation

Svenska OCD-förbundet Länk till annan webbplats.

Uppföljning

Då det är osäkert till vilken grad behandlingseffekterna av HRT kvarstår på längre sikt (läs mer under avsnittet Behandling/insatser), är det viktigt att fortsätta följa patienterna efter det att den aktiva behandlingen avslutats (till exempel efter 3, 6 och 12 månader). Vid försämrade symtom bör patienten erbjudas ytterligare insatser i den omfattning som bedöms vara lämpligt. För att säkerställa en systematisk och objektiv bedömning bör skattningar göras med NIHM-TSS/TIS (kliniker) och MGH-HPS (patient) före och efter behandling samt vid uppföljningar.

Komplikationer

Även om många patienter blir hjälpta av HRT, tenderar symtom till viss del att kvarstå efter behandling. Tänkbar negativ påverkan till följd av trichotillomani innefattar bland annat nedstämdhet, social isolering/undvikanden, försämrad återväxt av hår, andra kroppsliga komplikationer (till exempel trichobezoarer), svårigheter med inlärning eller utförande av arbete samt minskat deltagande i fritidsaktiviteter.

Det är också vanligt att patienter hindras av samsjuklighet som depression, ångestsyndrom eller tvångssyndrom, av vilka depression är den vanligast förekommande. Det är viktigt att också erbjuda behandling för patientens samsjuklighet.

Juridik

Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) Länk till annan webbplats. är sällan eller aldrig tillämpligt vid trichotillomani, annat än om det till exempel på grund av samsjuklighet skulle föreligga en hög suicidrisk.

Kvalitetsindikatorer

• Hänvisas patienten till lämplig medicinsk undersökning vid misstänkta komplikationer till följd av hårryckandet, till exempel trichobezoarer?
• Genomförs klinikerbedömning med NIMH-TSS/TIS Pdf, 236.7 kB. och självskattning med MGH-HPS Pdf, 310.1 kB.före och efter behandling samt också vid uppföljningar?
• Ges psykoedukation om trichotillomani till patienten, anhöriga och eventuella andra (till exempel skola)?
• Erbjuds patienten behandling med HRT?
• Finns det formaliserade rutiner för uppföljningar av behandling?

Sjukskrivning

Försäkringsmedicinska riktlinjer vid trichotillomani saknas. Trichotillomani föranleder i sig sällan sjukskrivning, men patientens eventuella samsjuklighet bör också tas i beaktande. Bedöm noga tänkbara risker en sjukskrivning kan medföra, till exempel risk för att eventuella undvikanden vidmakthålls. Om skola eller arbetsplats undviks till följd av trichotillomani kan en positiv beteendeförändring med fördel ingå i målformuleringen i KBT.

Om innehållet

Publicerad: Maj 2017

Författare: Per Andrén, leg. psykolog, BUP OCD och relaterade tillstånd; doktorand, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet

Granskad av: Sakkunniga i Regionalt programområde Psykisk hälsa, Region Stockholm. Läkemedelsdelarna granskade av: Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa