Ultraljud under graviditet utöver fosterdiagnostik

12 december 2023

För kombinerad ultraljud-biokemi (KUB), tidigt ultraljud (TUL), rutinultraljud (RUL) och riktad fosteröversikt, se riktlinje Fosterdiagnostik, information och remittering.

Ultraljudsundersökning utöver fosterdiagnostik och det som anges i riktlinjer ska endast göras på medicinsk indikation efter läkarordination. Alla avvikande ultraljudssvar ska bedömas av läkare som planerar och dokumenterar fortsatt handläggning/uppföljning.

Remiss

Alla remisser för ultraljud ska innehålla:

  • indikation eller orsak till undersökningen så att patienten bokas till undersökare med rätt kompetens
  • BP enligt senaste menstruation eller enligt ultraljud om datering är utförd. Vid IVF-graviditet anges i stället för BP embryotransferdatum (ET) och antal odlingsdagar
  • paritet
  • tidigare obstetrisk anamnes av betydelse för frågeställningen, inklusive tidigare sectio eller andra betydande ingrepp på livmodern som till exempel placentalösning
  • BMI (i KUB-remisser anges även längd och vikt)
  • aktuella läkemedel
  • annan information av betydelse, till exempel tolkbehov och aktuellt språk
  • vid reservnummer anges om patienten är självbetalande eller inte.

Förvissa er om att mottagande ultraljudsenhet utför den typ av undersökning ni remitterar för. Kontrollera att rätt adress och telefonnummer till patienten uppges på remissen.

Ultraljud före vecka 11+0

  • Vid tidigare extrauterin graviditet eller mola rekommenderas vaginalt ultraljud i graviditetsvecka 6-7. Undersökningen ska utföras av läkare. Konsultationsremiss kan vid behov skickas i Take Care till öppenvårdsgynekolog eftersom de flesta ultraljudsenheter inom vårdvalet inte utför dessa ultraljud. Vid besök hos öppenvårdsgynekolog får den gravida betala sedvanlig besöksavgift.
  • I de allra flesta övriga fall kan undersökning avvaktas till ordinarie erbjudande om TUL eller KUB.
  • Observera att datering inför KUB vid osäkra mensdata inte utgör en indikation för ultraljud.
  • Ultraljud bör inte användas för att bekräfta tidig normal graviditet. Om den gravida ändå önskar ultraljudskontroll innan TUL/KUB, hänvisas till öppenvårdsgynekologisk mottagning.
  • Vid akut buksmärta eller mer än en sparsam blödning hänvisas utifrån symtomens svårighetsgrad till gynakuten eller öppenvårdsgynekolog för undersökning.

Ultraljud för datering och organscreening vid sen inskrivning (efter första trimestern)

  • Vid osäkra mens- och graviditetsdata bör ultraljud ske inom 2 veckor. Mer skyndsamt om graviditeten kliniskt bedöms vara runt graviditetsvecka 20 (uterus palperas i navelhöjd).

Handläggning beroende på fostrets storlek vid ultraljudsundersökningen:

Vecka (BPD)

< 12+3 (< 21 mm)

12+3—22+3 (21-55 mm)

> 22+3 (> 55 mm)

Tolkning

 

 

 

 

 

 

 

För tidigt för datering. Graviditetslängden uppskattas.


Organscreening och bedömning av placentaläge utförs.

 

Datering utförs.

 

Organscreening och bedömning av placentaläge utförs.

 

 

 

För sent för datering med ultraljud.

En skattning av graviditetslängden utförs men BPU kan ej fastställas. Organscreening och bedömning av placentaläge utförs.

Åtgärd på BMM

 

 

 

 

BMM skickar ny remiss för RUL.

 

För foster som är yngre än 11+3 skickas remiss för KUB om den gravida önskar det.

BMM skickar ny remiss för RUL för foster som är yngre än 16+0. 

 

 

 

BMM skickar remiss för uppföljande tillväxtultraljud efter 2-3 veckor.

 

 

 

  • Vid säkra mens- och graviditetsdata där graviditetslängden är passerad för datering med ultraljud (> vecka 22+3) skickas remiss för organscreening och bedömning av placentaläge.
  • I de fall tillförlitligt rutinultraljud med datering och organscreening är utfört utomlands behöver den gravida i allmänhet inte genomgå motsvarande undersökning (RUL) även i Sverige. Placentaläge bör kontrolleras om det inte framgår av tidigare ultraljudsundersökningar. Vid osäkerhet rörande eventuellt behov av kompletterande ultraljud eller viktskattning konsulteras läkare på BMM.

Arteria uterina screening

  • Patologiska flöden med förhöjt pulsatilt index (PI) i arteria uterina i andra trimestern är associerat med tillväxthämning och preeklampsi.
  • Vid normalt PI är det låg risk för placentarelaterad tillväxthämning och/eller preeklampsi.
  • Undersökningen utförs ≥ 24+0 veckor och samtidigt utförs en viktskattning av fostret.
  • Arteria uterina screening är indicerat vid interkurrenta sjukdomar och/eller obstetrisk anamnes som medför ökad risk för tillväxthämning eller svår preeklampsi. För aktuella indikationer för undersökning och rekommenderad handläggning utifrån svaret var god se förlossningsklinikerna riktlinje: Arteria Uterina screening

Handläggning vid anamnes på interkurrent sjukdom med hög risk för tillväxthämning och/eller preeklampsi:

  • Den gravida remitteras till SpecMVC i tidig graviditet vid anamnes på något av följande tillstånd:
    • Autoimmun sjukdom som SLE eller APS (antifosfolipidsyndrom)
    • Njursjukdom
  • Barnmorskan på BMM bevakar den planering som är gjord på SpecMVC. Om det är planerat för kontroll av flöde i arteria uterina men det saknas remiss för undersökning kompletteras vid behov med remiss från BMM.
  • Svaret bedöms och följs upp på SpecMVC om inte annat ordinerats därifrån.

Handläggning vid obstetrisk anamnes med hög risk för tillväxthämning och/eller preeklampsi:

  • Läkare på BMM konsulteras i tidig graviditet för planering av ultraljudskontroller vid anamnes på:
    • Tidigare tillväxthämning
    • Kronisk hypertoni
    • Tidigare svår preeklampsi/HELLP
    • Tidigare intrauterin fosterdöd relaterad till placentapatologi.
  • Remiss för kontroll av flöde i arteria uterina utfärdas av läkare på BMM, alternativt av PAB på uppdrag av läkare på BMM, i enlighet med aktuella indikationer (se länk ovan).
  • Svaret ska bedömas av läkare på BMM som även dokumenterar fortsatt planering avseende tillväxt- och blodtryckskontroller under graviditeten.

Bedömning av fostervikt och tillväxtkontroller

  • Bedömning av fostervikt görs med hjälp av en enstaka ultraljudsundersökning, tidigast från vecka 24+0. Felmarginalen är vid optimala betingelser ca +/- 8 %.
  • Fostervikt bedöms på indikation vid avplanat/stillastående eller accelererande sf-mått, samt vid svårighet att följa sf-mått på grund av obesitas (BMI ≥ 30), se riktlinje Symfys-fundusmätning.
  • PAB skickar remiss och avvikande ultraljudssvar bedöms av läkare på BMM som dokumenterar fortsatt planering avseende tillväxtkontroller/handläggning, se tabell nedan
  • Vid behov av att följa tillväxten kan nästa undersökning göras tidigast efter 2 veckor.
  • Tillväxtkontroll och flödesmätningar utförs för att utesluta tillväxthämning när fostervikt avviker med -15 % eller mer vid enstaka undersökning eller vid diskrepans ≥ -10 % mellan undersökningar, se tabell nedan
  • Tillväxtkontroller kan även utföras som screening efter planering av läkare vid anamnes på medicinska och/eller obstetriska tillstånd som medför ökad risk för försämrad fostertillväxt, se respektive riktlinje. Läkare på BMM bedömer ultraljudssvaret och dokumenterar fortsatt plan för handläggning/uppföljning. Om plan för uppföljning redan är upprättad och ultraljudssvaret är normalt kan barnmorska vidimera svaret.

Handläggning på beroende på fostrets storlek och fostervattenmängd:

Tillväxt

 

 

 

 

 

 

≤ -22 %*, eller

diskrepans
≥ -10 % (delta)

mellan

undersökningar

utförda med två veckors intervall

-21 % — -15 %

 

 

 

 

 

 

-14 % — +21 %

 

 

 

 

 

 

≥ +22 %

 

 

 

 

 

 

Tolkning

 

 

Liten för tiden,

misstänkt tillväxthämning.

Normalstor för

tiden.

 

Normalstor

för tiden. 

 

Stor för tiden.

 

 

Åtgärd på UL-mot-tagning och SpecMVC

 

 

 

 

 

UL-mott hänvisar

den gravida samma dag till SpecMVC som övertar ansvar för planering av

fortsatt hand-

läggning, inklusive ultraljudsremisser/
svar.

UL-mott bokar tid

för uppföljande

undersökning efter

2 veckor (för att

utesluta

tillväxthämning).

 

 

 



Åtgärd på BMM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BM bevakar att

åtgärd enligt

ovan är gjort, kompletterar

vid behov med

remiss.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BM skriver ny remiss.

 

Om uppföljande

mätning bekräftar

normal tillväxt och normala flödes-undersökningar

och undersökn-ingen är utförd på

indikation avvikande

sf-mått behövs ingen 3:e mätning för att utesluta

tillväxthämning.

 

Fortsätt följa Sf-mått

enligt PM. Vid

tveksamheter

konsulteras läkare

på BMM. Fortsatt

uppföljning enligt

läkarordination om undersökning är
utförd som screening.

Fortsätt följa

sf-mått enligt

PM när undersökningen

utförts på

indikation

avvikande

sf-mått.


Förnyat ultraljud

endast om ny

indikation

tillkommer. Vid tveksamheter

utifrån klinisk helhetsbild

konsulteras

läkare på BMM.


Fortsatt uppföljning

enligt läkarordination när undersökning

är utförd som

screening.

 

BMM ombe-

sörjer remiss

för OGTT

enligt riktlinje Graviditets-

diabetes.


Läkare på BMM

bedömer svaret

och planerar

fortsatt hand-

läggning utifrån

klinisk helhets-

bild och

graviditetslängd.


Ny tillväxtkontroll

efter 2-4 veckor

krävs för att kunna identifiera accelererande

fostertillväxt..

 

 

 

 

Handläggning

Fostervattenmängd

SDP < 20 mm 

21-79 mm

SDP ≥ 80 mm

Tolkning

Oligohydramnios*

Normal mängd

Polyhydramnios*

Åtgärd på UL-mottagning och SpecMVC

 

 

UL-mott kontaktar SpecMVC som planerar fortsatt uppföljning/ handläggning inklusive utlrajudsremiss/svar.

 

UL-mott kontaktar SpecMVC som planerar fortsatt uppföljning/ handläggning inklusive ultraljudsremiss/svar.

Åtgärd på BMM

 

 

 

BM bevakar att åtgärd enligt ovan är gjort, kompletterar vid behov med remiss.

 

BM bevakar att åtgärd enligt ovan är gjort, kompletterar vid behov med remiss.

*För fördjupad information, se förlossningsklinikernas respektive riktlinjer:

 

Cervixbedömning med ultraljud

  • Vid tidigare obstetrisk anamnes som inger misstanke om cervixinsufficiens (tidigare missfall/upprepade missfall v 16-21+6) och/eller tidigare spontan prematurbörd/PPROM före vecka 34+0 remitteras den gravida till SpecMVC för läkarbedömning kring vecka 12-14. Se förlossningsklinikernas riktlinje: Cervixinsufficiens.
  • Det saknas evidens för eventuella kontroller och profylaktisk behandling vid anamnes på kirurgisk intervention av cervix (till exempel konisering > 15 mm), eller uterusanomali/bindvävssjukdom. I dessa fall rekommenderas att läkare på BMM gör en individuell bedömning avseende kontroller. Cervixbedömning med ultraljud vid avsaknad av symtom är ej indicerat före vecka 16 eller efter vecka 24.
  • Vid anamnes på sammandragningar eller andra kliniska symtom som föranleder bedömning och där misstanke om cervixpåverkan framkommer vid klinisk undersökning (palpation) kan remiss utfärdas för mätning av cervixlängd. Cervixbedömning med ultraljud är som regel inte indicerat efter vecka 32.
  • Läkare bedömer avvikande ultraljudssvar och dokumenterar plan för fortsatt handläggning/uppföljning.
  • OBS! Vid misstanke om hotande förtidsbörd vid klinisk undersökning remitteras den gravida akut till förlossningen/SpecMVC.

Ultraljudskontroll graviditetsvecka 41

Handläggning se separat riktlinje: Induktion i graviditetsvecka 41

Ultraljudsanvändning

Ultraljudsundersökning av fostret/barnet har hitintills inte visat sig skadligt för fostret. Den teoretiska bakgrunden till möjlig inverkan är att ultraljudsenergi kan ge värmeökning i vävnaderna. Därför bör försiktighetsprincipen tillämpas.

  1. Ultraljudsundersökning vid graviditet Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Strålsäkerhetsmyndigheten)
  2. ARG-rapport Obstetriskt ultraljud nr 73, 2014
  3. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020 Jan;135(1):e18-e35.
  4. SBU kommentar; 2014. Progesteronbehandling för att förhindra för tidig förlossning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.