Emotionell instabilt personlighetssyndrom - EIPS

• Om misstanke om EIPS väcks och diagnosen inte tidigare är känd, remitteras patienten till specialistpsykiatrin för fortsatt utredning.
• Skäl att överväga utredning för EIPS finns om
  • det i anamnesen framkommer långvariga och påtagliga svårigheter att fungera i relationer
  • snabba och starka svängningar i humöret
  • impulsivitet/risktagande
  • icke-suicidal självskada och/eller suicidalitet
• Svårhanterliga känslostormar och suicidalitet är ofta relaterad till konflikter i relationer där patienten har upplevelser av svek eller övergivande.
• Diagnos EIPS ska endast sättas av vårdpersonal (psykolog eller läkare) med erfarenhet av patientgruppen och efter diagnostisk utredning som beskriven i detta vårdprogram.
• Vid misstanke om EIPS kan primärvården gärna kontakta specialistpsykiatrin för konsultation. På flera kliniker finns speciella team för EIPS som kan bidra med råd om utredning, handläggning eller remittering.
• Patient med diagnos EIPS som försämrats i sin grundproblematik eller drabbats av komorbid psykisk ohälsa bör remitteras till specialistpsykiatrin.
• Av emissen till specialistpsykiatrin bör framgå:
  • Psykiatrisk anamnes och aktuell beskrivning av symtom och funktion
  • Genomförd utredning
  • Beskrivning av genomgången behandling
  • Beskrivning av patientens psykiska hälsotillstånd då den allmänmedicinska vården avslutas
  • Aktuell suicidriskbedömning
  • Aktuell läkemedelsbehandling

Patienter som har EIPS-diagnos med lindrigare funktionspåverkan och som inte planeras för ytterligare psykologisk behandling kan i vissa fall behandlas inom primärvården. Primärvårdens roll kan i sådana fall till exempel vara att ombesörja sjukskrivning och fortsatt förskrivning av läkemedel.

Det kan röra sig om:

• Patienter som inte har behov av specialistpsykiatrisk vård
• Patienter som tagit del av vårdinsatser och är förbättrade och i stabil fas
• Patienter med stabil, låg funktionsnivå som har bedömts inte ha förutsättningar att förbättras av ytterligare psykiatrisk behandling.

• Av remissen till primärvården bör framgå
  • Diagnos
  • Genomförd utredning
  • Beskrivning av genomgången behandling
  • Beskrivning av patientens psykiska hälsotillstånd då den specialistpsykiatriska vården avslutas
  • Under vilka omständigheter man kan/bör kontakta specialistpsykiatrin
  • Aktuell suicidriskbedömning
  • Aktuell läkemedelsbehandling
  • Vilken behandlingsinsats patienten och remittenten önskar av primärvården
    

Patienter som remitteras från specialistpsykiatri till primärvård för medicinsk uppföljning och/eller sjukskrivning bör vid avslutande besök ha:

• Aktuell krisplan som patienten medverkat till att upprätta. Krisplanen ska beskriva hur patienten själv (och med hjälp av anhöriga) kan hantera kriser, när kontakt med primärvård och/eller specialistpsykiatri/jourmottagning bör initieras och i vilket syfte.
• Aktuell medicinlista.
• Tydlig information om vart remissen skickats och hur patienten bör agera om vårdkontakten inte fungerar.

Patienter bör återaktualiseras hos psykiatrin vid försämring, psykiatrisk samsjuklighet eller större kriser som kräver insatser från specialistpsykiatrin.

Ungdomar med EIPS-problembild ska bedömas/utredas och behandlas inom barn- och ungdomspsykiatrin. Intensifierad öppenvård (se Behandling) rekommenderas. Heldygnsvård kan behövas när suicidrisken är hög eller svårbedömd med syfte att ge skydd och motivera till öppenvårdsbehandling. För ungdomar är samverkan med skola och socialtjänst ofta aktuell.

Det finns två diagnostiska system som används inom psykiatrin och med vilka diagnosen Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS) kan ställas: DSM-5 från Amerikanska Psykiatriska Föreningen och ICD-10 från Världshälsoorganisationen, WHO. Inom vården används ICD-10-systemets koder för rapportering till patientregistret.

DSM-5-systemet är vanligt förekommande i svensk psykiatri och där kallas EIPS-diagnosen för Borderline personlighetssyndrom. För att ställa diagnosen Borderline personlighetssyndrom måste de generella diagnoskriterierna för personlighetssyndrom först och främst vara uppfyllda.

Det innebär att svårigheterna som individen beskriver

• ska vara varaktiga och oflexibla
• ska vara avvikande från individens sociokulturella miljö
• ska påverka sättet att tänka, reagera känslomässigt, fungera interpersonellt eller ska påverka förmågan till impulskontroll

Först därefter kan ställning tas till huruvida individen uppfyller de specifika diagnoskriterierna för Borderline personlighetssyndrom.

Borderline personlighetssyndrom karakteriseras av ett genomgående mönster av påfallande instabilitet med avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Problematiken visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fem av följande uttryck (1):

1. Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer. (Observera: Suicidalt eller självskadande beteende som beskrivs under kriterium 5 ska inte räknas in här).
2. Uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer som kännetecknas av omväxlande extrem idealisering respektive extrem nedvärdering.
3. Identitetsstörning: Uttalad och ihållande instabilitet med avseende på självbild eller känsla av sammanhållen personlig identitet.
4. Visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (t.ex. slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). (Observera: Suicidalt eller självskadande beteende som beskrivs under kriterium 5 ska inte räknas in här.)
5. Visar upprepat suicidalt beteende, gör suicidala utspel, suicidhotar eller självskadar.
6. Är affektivt instabil, vilket beror på en påfallande benägenhet att reagera med förändrad sinnesstämning (t.ex. intensiv episodisk dysfori, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar).
7. Kroniska tomhetskänslor.
8. Uppvisar inadekvat, intensiv ilska eller har svårt att kontrollera sin ilska (t.ex. upprepade raseriutbrott, ständig argsinthet, upprepade slagsmål).
9. Har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symtom.

I ICD-10 Länk till annan webbplats. beskrivs Emotionellt instabil personlighetsstörning (F60.3) mer övergripande. EIPS är en personlighetsstörning som karakteriseras av en uttalad tendens att agera impulsivt och utan att betänka eventuella konsekvenser. Humöret är oberäkneligt och föränderligt. Det är vanligt med affektutbrott och en oförmåga att kontrollera de våldsamma reaktionerna. Det finns en tendens till grälsjukt och konfliktsökande beteende, speciellt då impulsiva handlingar bromsas eller hindras.

ICD-10 Länk till annan webbplats. urskiljer två typer av personlighetssyndromet:

• Den impulsiva typen som främst karakteriseras av emotionell instabilitet och brist på impulskontroll.
• Borderlinetypen som karakteriseras av osäkerhet vad beträffar självuppfattning, livsmål och inre val, en kronisk känsla av inre tomhet, intensiva och instabila interpersonella relationer samt en tendens till självdestruktivt beteende inklusive suicidhandlingar och suicidförsök (2).

Att diagnostisera EIPS före 18 års ålder har länge varit kontroversiellt, men forskning under det senaste decenniet har visat att diagnosen under åtminstone mellersta och senare tonåren är lika tillförlitlig som hos vuxna trots att t.ex. affektiv instabilitet och osäkerhet kring självbild och identitet i viss mån kan förekomma som normalfenomen hos ungdomar. I DSM-systemet kan flertalet personlighetssyndrom diagnosticeras före 18 års ålder om symtomen funnits i minst ett år.

En faktor som talat emot tidig diagnos har varit att diagnosen borderline personlighetsstörning skulle kunna innebära ett stigma för ungdomen både i kontakter med vården och som ”själv-stigma”.

EIPS blir ofta märkbar efter puberteten och har en ”peak” under ung vuxenålder för att sedan minska under resten av livet. Jämfört med vuxna så har ungdomar ofta en övervikt av de mer ”akuta” symtomen på EIPS, dvs. återkommande självskada och suicidalt beteende, impulsivitet och överdriven ilska.

Det finns starka skäl att tidigt identifiera emotionell instabilitet. Ungdomar med EIPS-symtom är i riskzonen för risktagande, självskadebeteende och har en påtaglig samsjuklighet i olika psykiatriska tillstånd. De har en allvarlig nedsättning av psykosocial funktionsnivå som ofta visar sig bestå upp i vuxen ålder. Diagnos-specifik behandling har visat sig ha effekt redan i tonåren och därför förespråkas numera diagnostik och behandling redan under tonåren för att minska risk för långdraget förlopp och negativa konsekvenser av tillståndet (komplikationer som uppstår i kontakt med vården som t.ex. övermedicinering, risktagande/trauma, framtida låg psykosocial funktionsnivå och dödlighet).

De diagnostiska hjälpmedel (inklusive SCID-5-PD intervjun) som finns idag behöver fortsatt anpassning till ungdomar så att kriterier och frågor är anpassade till ungdomars utvecklingsfas. Information bör inhämtas från ungdomen själv men också från föräldrar/närstående.

Sammanfattningsvis är det viktigt att tidigt upptäcka en problematik med emotionell instabilitet, så att ungdomen kan erbjudas adekvat behandling. Många team inom BUP i Sverige som arbetar med behandling för emotionell instabilitet har inte krav på diagnos utan man gör en bedömning av om ungdomen har en problembild som överensstämmer med EIPS. I dessa fall kan man välja att avvakta med diagnos, det viktiga är att problematiken upptäcks och behandling ges (3-7).

Förekomsten av EIPS hos tonåringar varierar något mellan 1-4 procent i olika undersökningar. Prevalensen ligger därmed ungefär på samma nivå som förekomsten av EIPS bland vuxna. Hos tonåriga öppenvårdspatienter är förekomsten 11 procent och hos slutenvårdspatienter upp till 50 procent (3,4).

Många ungdomar upplever svårigheter med att söka hjälp och att berätta om sitt tillstånd och eventuella självskadebeteende. De vänder sig ofta till sina kamrater. Vården och skolan har ett ansvar för att unga ska veta var hjälpen finns och följa upp att de faktiskt får stöd och behandling.

När en ung person söker hjälp behöver vården vara lättillgänglig, särskilt då ungdomars ambivalens kan leda till att de ändrar sig om de måste vänta på behandling.

En försvårande faktor när det gäller differentialdiagnostik EIPS och bipolärt syndrom i ungdomsåren är att det ibland inte tydligt utkristalliserat sig hur episoder med sänkt respektive förhöjt stämningsläge kommer. Det kan vara svårt att veta om förändringarna just är stämningslägesförändringar eller mer av känsloförändringar som en respons på händelser i personens liv (3).

Vid EIPS är det särskilt viktigt att säkerställa att nytillkomna eller tilltagande symtom verkligen utgör komorbid ohälsa och inte kan förklaras med fluktuationer i grundsjukdomen. Samtidigt bör man ha i åtanke att personer med EIPS har ökad risk för flera psykiatriska tillstånd. Denna paradox föranleder en noggrann bedömning och öppenhet för att omvärdera diagnostiken efter hand.

Gå igenom tidigare prövade behandlingar. Avsluta behandling som inte varit effektiv.

Fluktuerande nedstämdhet och generell ångest behandlas i de flesta fall bäst genom en specifik behandling för EIPS (evidensbaserad psykologisk behandling) och inte med läkemedel. För specifika ångestsyndrom såsom PTSD eller paniksyndrom kan evidensbaserade KBT-protokoll ges som tillägg inom ramen för pågående vårdkontakt (EIPS-specifik behandling eller en stödkontakt).

Missbruk/beroende kan med fördel behandlas av eller i samråd med beroendevård. Det är angeläget att det finns gott samarbete mellan de inblandade vårdgivarna. Likaledes kan samverkan ske med psykosvård eller bipolärmottagning i förekommande fall (8,16).

Studier av EIPS hos tonåringar har visat att de möjligen har en ännu högre frekvens av psykiatrisk samsjuklighet än vuxna med EIPS. De vanligaste diagnoserna för tonåringar vid sidan av EIPS är: förstämningssyndrom, ätstörningar, dissociativa tillstånd och PTSD samt missbruk. Jämfört med ungdomar med andra psykiatriska diagnoser har ungdomar med EIPS signifikant högre frekvens av psykiatrisk samsjuklighet och dessutom ofta en kombination av utåtriktade symtom (t.ex. adhd, trotssyndrom, uppförandestörning) och inåtvända symtom, t.ex. förstämningssyndrom och ångestsjukdomar som separationsångest, PTSD eller social fobi, (3,4).

• SCID-5-PD Screen för screening av all personlighetsrelaterad problematik
• SCID-5-PD, semistrukturerad intervju för bedömning av Borderline personlighetssyndrom
• Förekomst och värdering av andra tidigare och aktuella psykiatriska syndrom
• Differentialdiagnostiska ställningstaganden avseende t.ex. bipolär sjukdom typ II, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, posttraumatiskt stressyndrom
• Tidigare och aktuella suicidala beteenden och suicidrisk
• Läkemedelsgenomgång
• Tidigare behandlingar och behandlingseffekter
• Sociala faktorer
• Nätverk
• Hemmavarande barn
• Hereditet
• Substansmissbruk
• Traumatiska livshändelser
• Somatisk sjukdom

• Borderline Symtom Checklist Länk till annan webbplats. (BSL-23, ny version 2017; Bohus et al., 2001)
• Borderline Evaluation of Severity over Time  Pdf, 320.4 kB.(BEST; Pfohl et al., 2009)
• Inventory of Interpersonal Problems, Borderline version  Pdf, 77.3 kB.(IIP-BPD; Lejuez et al., 2003)
• Difficulties in Emotion Regulation Scale-short form  Länk till annan webbplats.(DERS-16; Bjureberg et al., 2015)
• Deliberate Self-Harm Inventory Pdf, 162.1 kB. (DSHI; Gratz, 2001)

(17-21)

Eftersom man traditionellt tvekat inför diagnostik av ungdomar är det brist på diagnostiska instrument för EIPS som är anpassade till ungdomar. Vi rekommenderar SCID-PD intervju (borderlinedelen) med informationsinhämtning från såväl ungdom som förälder/närstående. Hänsyn behöver tas till ungdomars utvecklingsfas och det är viktigt att klargöra att symtom/problemområden inte bara är av övergående natur och något som finns i ”vanlig tonårsutveckling” utan innebär signifikant påverkan av funktionsnivå och lidande. I DSM-5 påpekas i avsnittet om personlighetssyndrom att man vid diagnostik före 18 års ålder ska förvissa sig om att symtomen ska ha funnits under minst ett års tid.

Viktigt att notera är också att långt ifrån alla tonåringar som har självskadebeteende har EIPS. Förekomst av såväl självskadebeteende som suicidalt beteende ökar sannolikheten för att kriterier för EIPS kan vara uppfyllda (3-5).

Två exempel på generalistiska modeller för behandling av EIPS i öppenvård är Structured Clinical Management (SCM) samt Good Psychiatric Management (GPM). Båda modellerna är avsedda att utföras inom öppenvården av lämplig och intresserad personal och har i randomiserade kontrollerade studier visat jämförbara resultat med MBT och DBT. De kan vara ett alternativ när specifik behandling för EIPS inte finns tillgänglig alternativt inte är lämplig, som t.ex. för personer med relativt lindrig symtomatologi/ funktionsnedsättning eller personer med komorbida tillstånd som gör att de inte kan inkluderas i t.ex. DBT/MBT.

Både SCM och GPM innehåller följande inslag:

• Behandlingen ska ges av lämplig personal som vill arbeta med EIPS.
• Patienten ska behandlas av ett team där handledning av personer med god och aktuell kunskap om EIPS och bemötande ingår.
• Behandlingen ska innehålla ett tydligt inslag av psykopedagogik.
• Patienten ska vara aktiv i målformulering och formulering av behandlingsplan.
• Att öka patientens färdighet i problemlösning ska vara ett fokus i behandlingen.
• Behandlingen ska adressera kärnproblem vid EIPS, t.ex. emotionell instabilitet och interpersonella svårigheter.
• Behandlingen kan innehålla både beteendeinriktade interventioner, mentaliseringsinriktade interventioner, medveten närvaro och nätverksarbete.
• Bemötande av patienten har stor betydelse. Generella tekniker såsom validering, respektfullhet och utforskande hållning ska genomsyra bemötandet.
• Behandlingen ska utvärderas regelbundet för att ta ställning till om den är meningsfull för patienten.
• Läkemedelsbehandling är i första hand aktuell vid komorbid sjukdom, inte för att behandla EIPS i sig eller för att behandla symtom vid kris.

Behandling för EIPS bör så långt som möjligt ske i öppenvård – eller inom heldygnsvård i samverkan med öppenvård. Det finns inte någon evidensbaserad modell för hur denna patientgrupp bör behandlas inom heldygnsvården. Det finns dock modeller för att minska självskada, t.ex. genom omvårdnadsåtgärder (se Omvårdnad) som rekommenderas av experter på området.

Det finns inget stöd för att EIPS i sig kan behandlas i heldygnsvård. I internationella riktlinjer föreslås att kortare inläggning är aktuell när det finns ett skyddsbehov på grund av suicidalitet, allvarliga komorbida tillstånd eller allvarlig destruktiv impulsivitet.

Vid EIPS rekommenderas att tillsammans med patienten klargöra syftet med vården och regelbundet utvärdera om vården ger det önskade resultatet. Samarbete med öppenvård är av stor vikt. Förändringar i behandlingsupplägg, t.ex. medicinering bör om möjligt göras i samråd med ansvarig läkare i öppenvård. Vid inläggning ska behandlare och patient tillsammans upprätta eller uppdatera krisplan och vårdplan, då de är hjälpmedel för att rikta vårdåtgärder och minska risk för negativa effekter av inläggningen.

På senare tid prövar flera kliniker i Sverige så kallad ”brukarstyrd” eller ”självvald” inläggning. Gemensamt för de olika varianterna är att patienter som önskar och bedöms lämpliga för detta får möjlighet att själva avgöra när de behöver inläggning. De får ett visst antal dagar att förfoga över och vissa villkor för vården, t.ex. att inte självskada på avdelningen. Modellen är inte tillräckligt utvärderad än men lovande erfarenheter finns. Läs mer i halvårsrapporten Självvald inläggning (SI) - en krisintervention för personer med emotionell instabilitet och självskadebeteende Länk till annan webbplats. (januari till juni 2016 - Norra Stockholms Psykiatri) (24, 25, 27, 28).

Det finns i dagsläget relativt få studier som har undersökt effekten av olika behandlingar för ungdomar med EIPS. De mest lovande terapiformerna i nuläget är dialektisk beteendeterapi för ungdomar (DBT-A) och mentaliseringsbaserad terapi för ungdomar (MBT-A). Både DBT-A och MBT-A har anpassats för att bli mer lämpliga för ungdomar och deras familjer.

• De generella rekommendationer som står under ”Val av behandling” gäller även här.
• Tidig upptäckt/diagnosticering och tidig behandling är centrala då det har en positiv effekt på prognosen.
• Man ska involvera föräldrar eller andra närstående aktivt i behandlingen för att t.ex. arbeta med problematiska interaktionsmönster i familjen som bidrar till ungdomens svårigheter. Föräldrar, närstående och ibland även syskon behöver stöd och handledning för att kunna hjälpa en ungdom med EIPS.
• Ungdomar med EIPS är en särskilt svår grupp att behålla i behandling och man ska därför arbeta med ungdomens och familjens motivation att vara kvar och engagera sig i behandlingen. Detta underlättas av en validerande terapeut som bygger en stark relation med ungdomen och att man arbetar ”sida vid sida”.
• Som vårdgivare behöver man balansera mellan ungdomars autonomi och vårdnadshavares behov av information för att kunna fatta bra beslut gällande ungdomens säkerhet och välbefinnande. Denna balansgång kan vara särskilt svår när man arbetar med ungdomar som engagerar sig i riskfyllda beteenden.
• Många ungdomar med EIPS behöver fortsatt vård inom vuxenpsykiatrin när de fyllt 18 år. Denna övergång kan vara extra svår för denna patientgrupp då den innebär en separation och starten av en ny terapeutisk relation. Det rekommenderas därför att ha ett tätt samarbete mellan barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och vuxenpsykiatrin kring varje ungdom och en flexibilitet kring åldersgränser och behandlingsövergången (4,26,29,31-36).

Det är viktigt att notera att det inte finns någon väl evidensbaserad specifik farmakologisk behandling för EIPS. Tillgängliga studier är få för respektive preparat, har haft små populationer samt heterogena utfallsmått. Man ska därför alltid i första hand överväga psykologisk behandling, där evidensläget är bättre (37).

Farmakologisk behandling ska alltså inte användas för EIPS kärnsymtom; emotionell instabilitet, impulskontroll, stormiga relationer och identitetsstörning (24).

Det finns inte heller evidens i tillräcklig grad för att ge behandlingsrekommendationer avseende målsymtom som självskada, irritabilitet eller nedstämdhet. Läkemedelsbehandling utan evidens riskerar dessutom att ge biverkningar utan samtidig nytta, dvs. att den kan vara värdeförstörande.

Farmakologisk behandling kan prövas vid komorbid sjukdom, som t.ex. antidepressiva för personer med EIPS som under en period också har egentlig depression (24). Även här är det värt att notera att det saknas studier av behandling av depression eller ångestsyndrom hos personer med EIPS. Behandlingen får därför ses som experimentell och man bör utgå från vårdprogram för respektive tillstånd.

Om patienten har pågående psykologisk behandling ska läkemedelsbehandling vara samordnad med denna.

Bensodiazepiner bör om möjligt helt undvikas vid EIPS. Vid långvarig ångestproblematik är denna preparatgrupp inte att rekommendera i och med risk för tolerans- och beroendeutveckling. Minskad impulshämning som effekt av läkemedlet kan också öka risk för självskada eller impulsivitet.

Ha en noggrann strategi för att tillsammans med patienten utvärdera behandlingseffekten. Behandlande läkare bör med patientens hjälp försöka skilja på fluktuationer i grundtillståndet och komorbid sjukdom, både då läkemedelsinsättning övervägs och vid utvärdering av behandlingen.

I det här sammanhanget definieras kris som att patienten försämrats med ökad suicidalitet, destruktiv impulsivitet eller annat som föranleder inläggning eller intensifierad öppenvårdskontakt.

• För patienter som har en krisplan, utgå i första hand från de rekommendationer om farmakologisk behandling som noterats där. Krisplanen bör därför vara gemensam genom hela vårdkedjan och följa patienten.
• Om patienten behöver sedering för att kunna sova tillräckligt eller för att mildra kraftig ångest, avstå från bensodiazpiner. Använd istället antihistaminer eller annat preparat med låg beroendepotential och toxicitet.
• Undvik neuroleptikapreparat som behandling av affektutbrott eller utagerande beteende. Dessa tillstånd är i regel kortvariga och fluktuerande och behandlas hellre med en långsiktig strategi.
• Sätt inte in långtidsbehandling vid kris. Således ska en hastig försämring i sig inte föranleda insättning av till exempel antidepressiva eller stämningsstabiliserande.
• Diskutera med patienten och dokumentera vilka målsymtom behandlingen är riktad mot. Utvärdera behandlingen med rimligt intervall.
• Samverka med ordinarie behandlare/team eller personal inom heldygnsvården. Undersök vilka icke-farmakologiska åtgärder som kan stabilisera patienten eller minska stressorer.

Liksom för vuxna gäller att det i dagsläget inte finns belägg för läkemedelsbehandling av EIPS hos tonåringar. Läkemedelsbehandling ska begränsas till att behandla samsjuklighet (3).

Vårdintyg Pdf, 472.5 kB. kan utfärdas av legitimerad läkare. Vårdintyg får enbart skrivas i omedelbar anslutning till personlig undersökning av den person som vårdintyget avser. Undersökningsläkaren ska se till att vårdintyget medföljer patienten till det sjukhus där intagningen avses ske.

Förutsättning för tvångsvård är enligt lagens 3§ följande:

Kriterium 1: (Allvarlig psykisk störning) Lagtexten definierar inte vad som utgör allvarlig psykisk störning men propositionen ger däremot ett antal exempel på vad som kan vara en allvarlig psykisk störning. Det betonas att störningen ska bedömas både vad gäller art och grad. Vid en psykisk störning där en påtaglig suicidrisk tillkommit, kan man hävda att graden av störningen är allvarligare.

Kriterium 2: (Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet runt-vård) Oundgängligheten varierar med tillståndets fas och allvarlighetsgrad och ska bedömas mot bakgrund av om öppenvårdsalternativ finns som är adekvata och genomförbara.

Kriterium 3: (Inställning till erbjuden vård) Det vill säga att patienten inte accepterar att ta emot vård och behandling, eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.

Beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar och inom 24 timmar från patientens ankomst till vårdinrättning skall frågan om vård enligt LPT ha prövats. Beslut om kvarhållning på psykiatrisk klinik kan göras av primärjour, med eller utan kontakt med bakjour.

Vid konvertering till vård enligt LPT tillkommer att patienten kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan.

Personer som är i färd med att utföra suicidala handlingar får hindras enligt bestämmelserna i detta kapitel angående nödrätt av vem som helst, inkluderande sjukvårdspersonal; principen ”inte mera våld än nöden kräver” gäller här.

Läkare i allmän tjänst, eller med avtal med landstinget att utföra undersökningar för vårdintyg, kan begära polishandräckning enligt §47 LPT för att föra patienten till psykiatrisk klinik.

Tvångsvård utgör en kränkning av den personliga integriteten. Det är därför viktigt att patienten i samtal får noggranna förklaringar och motiv för åtgärden. Vissa patienter har i den akuta situationen svårt att gå in i en förtroendefull relation till läkaren och övrig personal. Om tvångsåtgärder genomförs inom ramen för ett vårdtillfälle ska ett uppföljningssamtal erbjudas med patienten och journalföras (både erbjudandet och samtalet). Patienten har rätt att tacka nej till ett sådant samtal.

När flera aktörer involveras, som till exempel socialtjänst, försäkringskassa och arbetsförmedling, är det nödvändigt att beakta sekretesslagen. Samverkan och samarbete måste ske utifrån patientens medgivande. Även kontakter med anhöriga/närstående måste vara väl förankrade och godkända av patienten.

Ett sätt att samverka när en patient behöver både hälso- och sjukvård och stöd från socialtjänsten är att upprätta en s.k. samordnad individuell plan (SIP), där patientens samtycke till innehållet krävs. Se Socialstyrelsens frågor och svar om samordnad individuell plan

Fokus på struktur, delat beslutsfattande, tydlighet och kontinuerlig information är grundläggande aspekter för en EIPS-inriktad vård.

Vid EIPS och självskadebeteende är dagliga aktiviteter, hög personaltäthet präglad av en omtänksam vaksamhet, frågvishet och specifik kunskap kring självskadebeteende av vikt för att förebygga självskade- och suicidhandlingar. Vidare tycks intermittent snarare än kontinuerlig övervakning (länk till rekommendation heldygnsvård vid självskada) minskarisken för eskalerande självskada och suicidhandlingar.

Uppföljningar av försök med sinnestimulerande så kallade Lugna Rum inom psykiatrisk heldygnsvård visar lovande resultat, särskilt med fokus på att stödja egenvård och uppmuntra självreglering av känslor. På flera håll i världen erbjuder man självvald- eller brukarstyrd inläggning för personer bl.a. med EIPS. Inläggningarna sker som en omvårdnadsåtgärd vid hotande kris och i en anda av delat beslutsfattande mellan patient och omvårdnadspersonal. Självvald- eller brukarstyrd Inläggning har under 2015 i projektform påbörjats på flera platser i Sverige (se även Norra Stockholms Psykiatrins Halvårsrapport Självvald inläggning - En krisintervention för personer med emotionell instabilitet och självskadebeteende Pdf, 886.7 kB.. Den här typen av vård kan på sikt förändra synen på avdelningsmiljöer och omvårdnadsinnehåll i psykiatrisk heldygnsvård (21,22).

Att arbeta med omvårdnadsdiagnoser har till syfte att systematisera omvårdnadsarbetet genom att avgränsa problemområden i mera hanterbara delar. Arbetssättet innebär att omvårdnadspersonalen tillsammans med patienten, identifierar och beskriver enskilda symtom, problem eller beteenden som ger upphov till lidande eller är hindrande för att uppnå mål och tillfredsställa behov.

Som en hjälp i omvårdnadsarbetet har NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) under 2000-talet utvecklat standardiserade omvårdnadsdiagnoser kopplade till ett system av omvårdnadsåtgärder (Nursing Intervention Classification, NIC) och beskrivningar av önskvärda omvårdnadsutfall (Nursing Outcome Classification, NOC). Dessa system omfattar såväl somatiska, psykiska som sociala aspekter av ohälsa. Sedan 2011 finns en svensk version ”Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA – definitioner och klassifikationer” som kom i ny upplaga 2015.

Diagnossystemet enligt NANDA är uppdelad i övergripande domäner som innefattar specifika omvårdnadsdiagnoser. Författarna till omvårdnadsdelen i föreliggande riktlinjer har valt ut de diagnoser som ansetts vara relevanta och användbara i omvårdnaden av personer med EIPS. Urvalsprocessens ambition har också varit att ta hänsyn till vårdsituationers transkulturella sammanhang. Det ligger inom sjuksköterskans ansvarsområde att sätta rätt omvårdnadsdiagnos i samarbete med patienten.

Omvårdnadsdiagnoserna är uppdelade i olika avsnitt som är rubricerade med Definition, Kännetecken, Relaterade faktorer, Kortsiktiga mål och Långsiktiga mål samt Omvårdnadsåtgärder.

Läs mer om arbetsprocessen och flödesschema enligt NANDA Pdf, 424.4 kB.

Kortsiktiga mål

• När ett kortsiktigt mål har formulerats tillsammans med patienten, ska patienten och vårdpersonalen gemensamt bestämma tidpunkten för utvärdering.
• Ett till tre förslag på kortsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Långsiktiga mål

• Ett långsiktigt mål sträcker sig vanligen över en längre period, beroende på patientens individuella situation.
• Ett till tre förslag på långsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Omvårdnadsåtgärd

• Omvårdnadsåtgärderna kan delas in under följande underrubriker:
• Kartläggning
• Psykoedukation
• Aktivitet

Saknar meningsfull sysselsättning (00097)

Definition

Minskad stimulans från (eller intresse i eller engagemang för) aktiviteter för nöje eller avkoppling.

Kännetecken

• Uttalande från patienten om långtråkighet (t.ex. önskan att det fanns något att göra, eller läsa etc.)
• Vanlig sysselsättning kan inte göras i det nuvarande sammanhanget.

Relaterade faktorer

Brist på förströelse/sysselsättning i omgivningen.

Kortsiktiga mål

• Patienten är kapabel att hantera ilska/frustration eller nedstämdhet orsakad av tristess/inaktivitet.
• Patienten är motiverad att delta i/utföra någon form av aktivitet varje dag.

Långsiktiga mål

Patienten är mera tillfreds med sin nuvarande aktivitetsnivå.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Diskutera med patienten vad han/hon tycker om/inte tycker om att göra.
• Ta reda på om det finns några föreningar eller frivilligverksamhet etc. där patienten kan delta.
• Identifiera tillsammans med patienten tecken på oro och rädslor inför nya möten/nya utmaningar/nya aktiviteter.

Psykoedukation

Informera patienten om vikten av aktivitet och dess hälsofrämjande fördelar (både psykiskt/fysiskt).

Aktivitet

• Föreslå endast aktiviteter som patienten utför enskilt och som inte innebär någon konkurrens om patienten lider av ångest/oro, (lägga pussel, fotografera etc.).
• Föreslå patienten att delta i någon form av gruppaktivitet, där andra delar samma intresse.
• Upprätta en veckoplanering där olika aktiviteter finns kartlagda.
• Se till att någon personal/närstående finns med/följer med patienten till aktiviteten i början.
• Vid behov ordna med transport till/från aktivitet om detta utgör ett hinder för att delta.

Stillasittande livsföring (00168)

Definition

Rapporterar levnadsvanor som kännetecknas av låg fysisk aktivitet.

Kännetecken

• Anger preferenser för låg fysisk aktivitet
• Uppvisar minskande fysisk kondition
• Val av dagliga rutiner utan inslag av fysisk aktiviter (1)

Relaterade faktorer

• Brist på resurser (t ex tid, pengar, närstående)
• Bristande intresse
• Bristande motivation
• Bristande träning på att slutföra fysiska aktiviteter
• Otillräcklig kunskap om fördelarna med fysisk aktivitet (1)

Kortsiktiga mål/Långsiktiga mål

• Patienten har uttryckt motivation till fysisk aktivitet eller deltagit aktivt i fysisk aktivitet.
• Patienten har identifierat en aktivitet som han/hon vill aktivera sig med.
• Patienten har upprättat ett veckoschema eller träningsprogram för fysisk aktivitet.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Bedöm patientens aktivitetsmönster (ingen/veckovis/daglig).
• Bedöm aktivitetsförmåga, t.ex. trötthet och andningsbesvär i samband med fysisk aktivitet, eller möjliga obehagsfaktorer, t.ex. ont i bröstet, yrsel etc.

Psykoedukation

• Informera patienten kring fördelarna med en fysiskt mer aktiv livsföring.
• Utöka patientens kunskap genom att erbjuda skriftlig information och främja kontakter med personer som har kunskap om träning eller aktivitet.
• Delge information om hur det är bäst att komma igång med ett träningsprogram, vilka positiva effekter fysisk aktivitet kan medföra och hur programmet kan utvecklas.

Aktivitet

• Ta fram ett schemalagt tränings- eller aktivitetsprogram tillsammans med patienten.
• Framställ en lista med både kortsiktiga och långsiktiga mål när det gäller ökad fysisk aktivitet tillsammans med patienten.
• Uppmana patienten att skriva en aktivitetsdokumentation som t.ex. träningsdagbok eller veckoschema Länk till annan webbplats. under träningsperioden.
• Skapa ett socialt nätverk kring patientens fysiskt aktiva liv genom att försöka aktivera närstående till mer fysisk aktivitet.
• Stötta patienten i att lokalisera ett gym, joggningsspår, promenadstråk etc. i patientens närhet.

Riskbenäget hälsobeteende (00188)

Definition

Nedsatt förmåga att kunna förändra beteenden eller livsstil, för att förbättra hälsan.

Kännetecken

• Förminskar förändringen av hälsotillståndet
• Misslyckas med att uppnå en optimal känsla av kontroll
• Misslyckas med att vidta åtgärder för att förebygga hälsoproblem
• Visar att förändring av hälsotillståndet inte accepteras

Relaterade faktorer

• Drogmissbruk
• Låg tilltro till egen förmåga
• Låg socioekonomiskt status
• Negativ attityd till hälsovård
• Omfattande bruk av alkohol
• Otillräcklig förståelse
• Otillräckligt socialt stöd
• Rökning
• Stressorer

Kortsiktiga mål

• Patienten visar intresse för att aktivt förändra sin livsstil.
• Patienten kan beskriva minst x-antal förändringsbehov när det gäller livsstil.
• Patienten vet vem han/hon ska vända sig till för att få stöd i sin egenvård.

Långsiktiga mål

• Patienten tar (mesta möjliga) ansvar för sin egenvård.
• Patienten visar färdigheter i egenvårdsaktiviteter viktiga för bibehållen hälsa.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Inventera patientens behov av kunskap.
• Inventera patientens behov av stöd i beslutsfattande.
• Genom empatiskt förhållningssätt inhämta kunskap kring patientens missbruk. Genom detta förhållningssätt lyssna intensivt och återkoppla till patienten att det uppfattats såsom patienten tänker och känner.
• Kartläggning av vad som föregår både tanke- känslo- och situationsmässigt ett intag av narkotikaklassade läkemedel.

Psykoedukation

• Informera patienten om eller diskutera med patienten beteenden som påverkar hälsan såväl positivt som negativt.
• Undervisa patienten och eventuellt närstående i aktiviteter och beteenden som förväntas påverka hälsan positivt.
• En grundregel är att försöka prova det enklaste först i egenskap av att vid tillfälle föra en dialog kring patientens eventuella missbruk av narkotika. Ofta kan även ett kort samtal ha effekt.
• Identifiera risksituationer som patienten kan hamna i kring sitt missbruk.
• Medvetandegör de risksituationer patienten kan hamna i gällande sitt missbruk.

Aktivitet

• Se till att patienten har de artiklar och hjälpmedel han/hon behöver för att på bästa sätt kunna sköta sin egenvård.
• Vid behov av insatser både från hälso- och sjukvården och socialtjänsten skall en Samordnad Individuell Vårdplan upprättas i samråd och delaktighet med patienten.

Nedsatt förmåga att sköta egen hälsa (00078)

Definition

Mönster av otillfredsställande hantering och integrering i dagliga livet av behandlingsråd vid sjukdom och dess yttringar för att nå specifika mål.

Kännetecken

• Ineffektiva val i dagliga livet som leder till att hälsomålen ej nås
• Misslyckas med att inkludera behandlingsråd i dagligt liv
• Misslyckas med att minska riskfaktorer
• Uttrycker svårigheter med behandlingsråd
• Uttrycker önskan att hantera sjukdomen

Relaterade faktorer

• Beslutskonflikter
• Bristande anvisningar av handling
• Bristande kunskap
• Bristande socialt stöd
• Ekonomiska svårigheter
• Familjens hälso- och sjukvårdsmönster
• Komplexa behandlingsföreskrifter
• Konflikt i familjen
• Maktlöshet
• Upplevda hinder
• Överdrivna krav (på individ eller familj)

Kortsiktiga mål

• Patienten har förmåga att sätta ord på och ha förståelse för de hinder som bidrar till att han/hon inte kan sköta egen hälsa.
• Patienten deltar aktivt i problemlösande insatser för att finna adekvata åtgärder för att kunna sköta egen hälsa.

Långsiktiga mål

Patienten har förmåga att tillämpa nödvändiga livsstilsförändringar för att kunna sköta egen hälsa.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera patientens insikt och kunskap om hans/hennes tillstånd och behandling.
• Identifiera patientens uppfattning av att sköta egen hälsa och vårdplan.

Psykoedukation

Informera om vikten av behovet av behandling och/eller medicinering.

Aktivitet

• Stöd till patienten att identifiera och erkänna styrkor och tidigare framgångar.
• Viktigt med positiv feedback efter prestationer vilket kan bidra till ökat självförtroende och uppmuntrar till önskat beteende eller handlingar. (3)

Nedsatt förmåga att bevara hälsan

Definition

Oförmåga att identifiera, hantera och/eller söka hjälp för att bevara hälsa.

Kännetecken

• Bristande personliga stödsystem.
• Historia av bristande hälsosökande beteende.
• Oförmåga att ta ansvar för ett grundläggande hälsobeteende.
• Saknar uttalat intresse för att förbättra sitt hälsobeteende.
• Uppvisad brist på anpassning till förändring i miljön.
• Uppvisad brist på kunskap om grundläggande hälsohantering.
  

Relaterade faktorer

• Andliga bekymmer
• Brist på materiella resurser (t.ex. utrustning, pengar)
• Bristande fin- och grovmotorik
• Bristande kommunikationsförmåga
• Brister i utvecklingen av personliga förmågor
• Ineffektiv coping i familjen
• Ineffektiv personlig coping
• Kognitiv nedsättning
• Komplicerat sorgearbete
• Minskad fin- och grovmotorik
• Oförmåga att göra korrekta bedömningar
• Perceptionsstörning
  

Kortsiktiga/långsiktiga mål

• Patienten förstår sitt behov av kostrådgivning för att få hjälp att äta mera hälsosamt.
• Patienten förstår sitt behov av läkemedel.
• Patienten är kapabel att ta ansvar genom att komma till inbokade möten med behandlare.
• Upplevd förbättring i sömnkvalitet och sömnmönster (t.ex. patienten sover minst 6 timmar sammanhängande x-antal nätter i rad och känner sig utvilad).
  

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Tillsammans med patienten verbalisera syftet med att han/hon engagerar sig i att bevara hälsan genom att identifiera hinder för detta ändamål.
• Bedöm patients nuvarande kunskaper kring prevention för att kunna bevara hälsan såsom undvikande av droger, alkohol och tobak.
  

Psykoedukation

• Informera patienten om faktorer som kan påverka livsstilen såsom stresshantering, familjerelaterade faktorer såsom skilsmässa, föräldraskap, alkohol och droger och dess påverkan på hälsan.
• Informera patienten om en hälsosam diet och vad den kan innehålla (t.ex. grundläggande kunskaper kring vikten av att ha en kost med låg fett- och salthalt, tillräckligt intag av näringsrik kost (vitaminer och mineraler) samt intag av vätska dagligen ca 2 liter/dag.
• Diskutera vilka hälsovinster som kan nås med regelbunden motion.
  

Aktivitet

• Kontrollera nutritionsstatus (t.ex. vikt, patientens mat- och äthistoria).
• Diskutera/reflektera med patienten kring olika konstruktiva avkopplingstekniker och problemlösningar för att bevara hälsan.
• Diskutera strategier för att utveckla positiva sociala nätverk.
• Lyssna och reflektera med patienten för att tydliggöra för patienten nuvarande mönster kring bevarandet av hälsan i relation till de mål som är uppsatta.

Domän 4 Domän 4 - Aktivitet/Vila

Sömnsvårighet
Definition
Rubbning av sömnens omfattning eller kvalitet som försämrar funktionen

Kännetecken

• Observerad brist på energi
  
• Observerade känslomässiga förändringar
  
• Uppger att det är svårt att somna
• Uppger att det är svårt att sova
  
• Uppger försämrad livskvalitet
  
• Uppger försämrat hälsotillstånd
  
• Uppger förändringar i humöret
  
• Uppger koncentrationssvårigheter
  
• Uppger sig inte vara utvilad efter sömn
  
• Uppger sig sakna ork
  
• Uppger sig vakna för tidigt
  
• Uppger sig vara missnöjd med sin nuvarande sömn
  
• Uppger sömnsvårigheter som får konsekvenser dagen efter
  
• Ökad frånvara (t.ex. i arbete/skola)

Sömnbrist

Definition
Längre perioder utan sömn (naturligt sammanhängande perioder med upphävt relativt medvetande)

Kännetecken

• Akut förvirring
  
• Apati
  
• Dåsighet under dagtid
  
• Hallucinationer
  
• Handtremor
  
• Illamående, olustkänsla
  
• Irritabilitet
  
• Koncentrationssvårigheter
  
• Likgiltighet
  
• Långsamma reaktioner
  
• Nedsattfunktionsförmåga
  
• Oro
  
• Perceptionsstörningar (t.ex. förändrade kroppsensationer, vanföreställningar,
• svävande känsla)
  
• Rastlöshet
  
• Stridslystnad
  
• Upprördhet (Agitation)
  
• Uttalad trötthet/Utmattning
  
• Övergående förföljelsemani
  

Stört sömnmönster
Definition
Tidsbegränsade störningar av sömnens omfattning och kvalitet som beror på yttre faktorer.

Kännetecken

• Förändringar i normalt sömnmönster
  
• Minskad förmåga att fungera
  
• Missnöjd med sömnen
  
• Rapporterar inga svårigheter att somna
  
• Rapporterar om att bli väckt
  
• Uppger sig inte känna sig utvilad
  

Relaterade faktorer till sömnsvårighet, sömnbrist och stört sömnmönster

• Aktivitetsmönster (t.ex. tidpunkt, omfattning)
  
• Depression
  
• Frekventa sovstunder under dagen
  
• Fysiskt obehag (t.ex. smärta, illamående)
  
• Föräldraansvar
  
• Konsumtion av alkohol eller stimulerande medel
  
• Läkemedelssubstanser
  
• Miljöfaktorer (t.ex. oväsen i omgivningen, exponering för dagsljus/mörker),
  
• Oro, rädsla, sorg, stress (t.ex. ältande beteende vid insomning)
  

Kortsiktiga mål

• Att patienten har identifierat de personliga vanor som stör sömnmönstret samt de åtgärder som kan förbättra sömnkvalitén.
  
• Att patienten tillsammans med vårdpersonalen har skapat en ”sömnplan” som patienten är villig att pröva inom x-antal dagar.
  

Långsiktiga mål

• Att patienten förbättrat sömnkvaliteten och sömnmönstret efter x-antal veckor.
  
• Att patienten har lärt sig att använda sömnstödjande avslappningsövningar.

Omvårdnadsåtgärder
Kartläggning
Identifiera patientens vardagliga sömnmönster, avseende följande:

• Rutiner för sänggåendet
  
• Tid för uppstigande, tid för sänggåendet
  
• Alkohol- och/eller koffeinintag före sänggåendet
  
• Användning av sömnhjälpmedel (förskrivna eller receptfria mediciner).
  
• Skapa ett underlag för bedömning av sömnmönstret genom att patienten för sömndagbok , 201 kB. under en tvåveckorsperiod.

Psykoedukation

• Utbilda patienten avseende grundläggande fysiologiska sömnfakta samt om sömnens betydelse för hälsa och funktion.
  
• Gå igenom sömnhygieniska råd , 71.9 kB. med patienten.
  

Aktivitet

• Upprätta tillsammans med patienten en sömnplan, som innehåller god sömnhygien och avslappningsmetoder. Dokumentera och utvärdera åtgärderna tillsammans med patienten.
  
• Uppmuntra patienten att samtidigt arbeta med andra problem som kan påverka sömnen negativt (t.ex. ångestsyndrom, sociala eller personliga problem, jobbrelaterade frågor, relationsproblem).
  
• Avslappningsmusik har visat sig minska oro och ångest samt vara tillämpbart för inneliggande patienter med sömnproblem. Föreslå för patienten att lyssna på avslappnande musik dagligen vid sänggåendet.

Akut förvirring (00128)

Definition

Plötslig debut av en reversibel störning med påverkan på medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och uppfattningsförmåga som utvecklas under en kort tidsperiod.

Kännetecken

• Brist på motivation att initiera eller genomföra meningsfulla och målinriktade handlingar och beteenden
• Hallucinationer
• Missuppfattningar
• Variation i kognitiv förmåga
• Variation i medvetandegrad
• Variation i psykomotorisk aktivitet
• Ökad agitation
• Ökad rastlöshet
  

Relaterade faktorer

• Delirium
• Demens
• Missbruk
• Varierande sov- och vakenhetsperioder
  

Kortsiktiga mål

• Att patienten samt hans/hennes omgivning skall förbli säker under perioder då patienten är akut förvirrad alternativt agiterad.
• Att patienten responderar positivt på personalens åtgärder för att orientera honom/henne till tid, rum eller person, trots perioder av förvirring.
• Att patienten tar emot den medicin som erbjuds för att förbättra tillståndet.
  

Långsiktiga mål

Att patienten är orienterad till tid, rum och person inom x antal dagar.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera hur den akuta förvirringen påverkar patienten avseende medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och uppfattningsförmåga.
• Identifiera bakomliggande faktorer till förvirringen samt vilka aktuella symtom som uttrycks (t.ex. oro, hallucinationer).
  

Psykoedukation

• Förklara för patienten vad du kommer att göra innan du gör det.
• Informera patienten om förbättringar avseende hans/hennes tillstånd vid perioder av klarhet.
  

Aktivitet

• Stöd patienten att orientera sig till tid, rum och person genom att:
  • Presentera sig och tilltala patienten vid namn vid varje kontakt.
  • Ge patienten konkret information om tid, plats, den aktuella situationen samt förhållanden i närmiljön.
  • Uppmuntra att familj eller vänner kommer på besök (en åt gången).

• Upprätthåll ögonkontakt och använd korta, tydliga fraser vid samtal med patienten, för att underlätta för honom/henne att ta till sig information.
• Utse en personal som har huvudansvaret för patienten vid varje skift, eftersträva kontinuitet i största möjliga uträckning.

• Skapa en lugn och trygg vårdmiljö runt patienten, till exempel genom att:
  • Patientens rum har en behaglig belysning och är så tyst som möjligt.
  • Erbjud att patienten har tillgång till klocka och kalender på rummet för att främja orientering till tid.

• Vid hallucinationer, försäkra patienten om att han/hon är på en säker plats och tydliggör vad som är verkligt.

• Vid agitation, ignorera förolämpningar och bekräfta istället den känsla av upprördhet som patienten känner. Till exempel: Patienten: -Du är en komplett idiot! Ta hit en riktig sjuksköterska som vet vad hon gör! Sjuksköterskan: -Vad du går igenom är mycket svårt. Jag kommer att stanna här hos dig.
  

• Vid fysiskt hotfullt beteende:
  • Sätt tydliga gränser och klargör att hot eller våld inte får förekomma.
  • Berätta för patienten att personalen kommer att behöva hjälpa till att kontrollera hans/hennes handlingar, om patienten inte själv kan göra det.
  • Uppmuntra istället patienten att berätta om hur han/hon mår.
  • Ha beredskap för att vidta tvångsåtgärder, då det är den enda utvägen.

Kronisk förvirring (00129)

Definition

Irreversibel långvarig och/eller progredierande försämring av intellekt och personlighet som kännetecknas av en minskad förmåga att kunna tolka stimuli i omgivningen och en nedsatt förmåga att tänka. Detta manifesteras som störningar i minne, orientering och beteende.

Kännetecken

• Försämrad socialiseringsförmåga
• Försämrat långtids- och korttidsminne
• Kliniska bevis på organisk skada
• Långvarig kognitiv försämring
• Oförändrad grad av medvetande
• Personlighetsförändring
• Progredierande kognitiv försämring
• Ändrad reaktion på stimuli
• Ändrad tolkning
  

Relaterade faktorer

• Alzheimers sjukdom
• Cerebrovaskulär skada
• Demens efter multiinfarkt
• Huvudskada
• Korsakoffs psykos
  

Kortsiktiga mål

Att patienten accepterar förklaringar av felaktiga tolkningar av omgivningen.

Långsiktiga mål

Att patienten, med stöd av vårdgivare, kommer att kunna avbryta tankar som inte är verklighetsbaserade.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Identifiera hur förvirringen tar sig uttryck för patienten samt hur den påverkar personligheten, kognition avseende minnes- och uppfattningsförmåga och socialt beteende.

Psykoedukation

• Ge patienten kontinuerlig återkoppling avseende vad som är verkligt.
• Förklara för patienten vad du kommer att göra innan du gör det.
  

Aktivitet

• Orientera patienten frekvent till tid, rum och person. Patienten kan vara behjälpt av:
• Att ha egna och tidigare kända tillhörigheter i omgivningen.
• Klocka samt en kalender som innehåller ett tydligt dagsschema.
• Upprätta ögonkontakt, tala långsamt och tydligt med enkla förklaringar för att underlätta för patienten att ta till sig information.
• Ge patienten positiv feedback när hans/hennes tankar eller beteenden är adekvata.
• Uttryck rimliga tvivel då patienten förmedlar misstänksamhet mot omgivningen till följd av vanföreställningar. Diskutera med patienten vilka potentiella negativa effekter misstänksamheten kan medföra och förstärk adekvata tankar avseende personer och situationer.
• Vid grubblerier eller felaktiga idéer, hjälp patienten att bryta detta beteende genom att samtala med patienten om verkliga personer och verkliga händelser.
• Hjälp patienten att upprätthålla integritet och värdighet vid förvirring.

Nedsatt förmåga till verbal kommunikation (00051)

Definition

Minskad, försenad eller frånvarande förmåga att ta emot, bearbeta, överföra och/eller använda ett system av symboler.

Kännetecken

• Frånvaro av ögonkontakt
• Förvirring i dimensionerna: person, rum eller tid
• Kan inte prata eller pratar inte
• Medveten vägran att tala
• Oförmåga att tala samma språk som vårdaren
• Oförmåga eller svårighet att använda kropps- och ansiktsuttryck
• Opassande språkligt bruk
• Sluddrigt tal
• Stamning
• Svårighet att forma meningar och ord (t.ex. afoni [kan ej forma ljud], dyslali [uttalsfel], dysartri [svårighet att forma klart ljud])
• Svårighet att uttrycka sina tankar verbalt (t.ex. afasi, dysfagi, apraxi och dyslexi)
• Svårt att förstå och att upprätthålla en vanlig kommunikation
  

Relaterade faktorer

• Kulturella skillnader
• Känslomässigt tillstånd
• Psykiska hinder (t.ex. psykos, brist på stimuli)
• Situationsbetingad låg självkänsla
• Stress
• Ändrad självuppfattning
• Ändrad uppfattningsförmåga
  

Kortsiktiga mål

• Att patienten har etablerat kontakt till en personal (t.ex. genom ögonkontakt och gensvar via ansiktsmimik).
• Att patienten har lärt sig alternativa sätt att kommunicera (t.ex. rita, peka).
• Att patienten är kapabel att tillbringa kortare perioder (à 5 minuter) med omvårdnadspersonal och dela med sig av observationer av omgivningen.
  

Långsiktiga mål

Att patienten kan kommunicera (verbalt eller icke verbalt) sina tankar, känslor och behov till omgivningen efter bästa förmåga.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Använd ett tydligt och enkelt språk samt terapeutiska tekniker för att förstå patientens önskan (t.ex. ”Menar du att…?, Betyder det att…?”).
• Använd olika ickeverbala tekniker för att kommunicera med patienten (t.ex. blinkning, peka, visa med kroppsspråk, be patienten att peka på det han/hon vill kommunicera om, använd bilder, tecken, bokstäver).
• Var uppmärksam på avsikten (t.ex. uttryck för oro, rädsla, ledsamhet) i det patienten säger, även om det som sägs verkar osammanhängande finns det ofta en underliggande innebörd.
• Bedöm om patientens nedsatta förmåga till verbal kommunikation är kronisk eller ett tillfälligt uttryck på grund av förvärrade psykiatriska symtom.
  

Psykoedukation

Förklara och återspegla för patienten hur hans/hennes beteende och uttryck kan uppfattas av andra, dels för att öka förståelsen och dels undvika missförstånd.

Aktivitet

• Uppmuntra patienten att uttrycka sig i ord efter bästa förmåga.
• Träna med patienten på att fokusera uppmärksamheten på konkreta saker i omgivningen, med syftet att flytta fokus ifrån vanföreställningar.

• För att minska ångest, röster och oroande tankar, lär patienten att göra följande:
  • Ta ”timeout”
  • Läsa högt för sig själv
  • Söka upp personal eller närstående
  • Lyssna på musik
  • Lära sig att ersätta irrationella tankar med rationella påståenden
  • Lära sig att ersätta negativa tankar med konstruktiva tankar
  • Lära ut djupandningstekniker

Otillräcklig impulskontroll (00222)

Definition

Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive personen själv eller på andra. (1)

Kännetecken

• Använder överdrifter
• Blir för familjär med främlingar
• Handlar utan att tänka
• Irritation
• Oförmåga att spara pengar eller kontrollera sin ekonomi
• Sensationssökande
• Promiskuitet
• Sjukligt spelande
• Temperamentsutbrott
• Våld
  

Relaterade faktorer

• Drogmissbruk
• Hopplöshet
• Personlighetsstörning
• Organisk hjärnskada
• Störd kognition eller utveckling
  

Kortsiktiga mål

• Att patienten har identifierat situationer då han/hon har svårt att hantera impulser.
• Att patienten har identifierat bakomliggande orsaker till otillräcklig impulskontroll.
  

Långsiktiga mål

Att patienten lärt sig att hantera impulser som uppkommer efter inre eller yttre stimuli.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera tillsammans med patienten de situationer då han/hon har agerat impulsivt utan att ta hänsyn till konsekvenserna.
• Kartlägg vilka tankar, känslor eller externa stimuli som föranledde de impulsiva handlingarna.
  

Psykoedukation

• Hjälp patienten att förstå hans/hennes beteende och sätta ord på tankar och känslor. Diskutera vilka handlingar som är socialt accepterade och vilka som inte är det samt vilka potentiella konsekvenser agerandet kan ha på sikt.
• Diskutera med patienten vilka beteenden som han/hon kan förändra på egen hand samt när patienten behöver stöd.
• Lär ut tekniker/copingstrategier som patienten kan använda sig av istället för att agera på impulser.
  

Aktivitet

• En respektfull, ärlig och accepterande attityd är grunden för en tillitsfull relation, vilken utgör grunden för den terapeutiska relationen.
• Reducera stimuli i samtalsrummet/vårdmiljön runt patienten. Exempelvis genom att det är låg ljudnivå i omgivningen, få personer i samtalsrummet, behaglig belysning.
• Stöd patienten i att använda den tekning/copingstrategi som valts samt utvärdera resultatet.

Känner hopplöshet (00124)

Definition

Ett subjektivt tillstånd där en person ser begränsade, eller inga, alternativ eller tillgängliga personliga möjligheter och som inte kan mobilisera någon energi för egen del.

Kännetecken

• Bristande initiativ
• Bristande delaktighet i vården
• Minskad reaktion på stimuli
• Minskat känslouttryck
• Passivitet
• Sömnstörning
• Uttrycker sig mer sällan i ord
• Verbala tecken (missmodig, ”jag kan inte”, suckar)

Relaterade faktorer

• Långvarig inskränkt aktivitet
• Långvarig stress
• Social isolering
• Sviktande eller försämrat fysiskt tillstånd
• Känsla av övergivenhet

Kortsiktiga mål

Patienten uttrycker acceptans för sitt liv och för situationer som är utanför hans/ hennes kontroll.

Långsiktiga mål

• Patienten uttrycker någon form av hopp inför framtiden.
• Patienten kan identifiera nåbara mål och vägar att nå dem.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera stressorer i patientens liv, som föregick krisen.
• Gå igenom copingstrategier som patienten tidigare använt sig av, exempelvis som att vid hypomani minska intryck.
• Hjälpa patienten att identifiera de områden i livet som han/hon har kontroll över.

Psykoedukation

• Undervisa patienten i enkla kompletterande copingstrategier.
• Uppmuntra patienten att analysera och ompröva negativa tankemönster.
• Hjälpa patienten att identifiera starka sidor hos sig själv.

Aktivitet

• Visa omsorg och ha en empatisk hållning gentemot patienten.
• Uppmuntra patienten genom att förmedla hopp. Exempel: ”Jag är övertygad om att det kommer att bli bättre”, eller: ”Du är en viktig person för dina anhöriga”.
• Att tillsammans med patienten gå igenom vilka resurser som finns exempelvis i patientens nätverk och i vården.

Risk för hotad värdighet (00174)

Definition

Risk för upplevelse av förlorad ära och respekt.

Riskfaktorer

• Avslöjande av konfidentiell information
• Exponering av kroppen
• Förlust av kroppsfunktioner
• Kulturella olikheter
• Otillräcklig delaktighet i beslutsfattande
• Uppfattat intrång i den privata sfären
• Upplevelse av förödmjukelse.

Kortsiktiga mål

Att ta hänsyn till patientens integritet i alla situationer.

Långsiktiga mål

Att öka patientens autonomi.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Tala med patienten om hur han/hon vill bli bemött i såväl uppvarvat som nedstämt tillstånd.

Psykoedukation

• Utbilda patient och närstående i att upptäcka tidiga symtom så att eventuellt återinsjuknande inte leder till tvångsåtgärder. (12)
• Tala med patienten om hur tvångsåtgärder bör utföras för att skydda integriteten.

Aktivitet

Kommunicera vilka åtgärder som vidtas och varför, även till patienter som inte verkar förstå det som sägs.

Risk för ensamhet (00054)

Definition

Risk att känna obehag förknippad med en önskan om eller behov av mer kontakt med andra.

Riskfaktorer

• Känslomässig avflackning
• Brist på känslomässig energi
• Fysisk eller social isolering.

Kortsiktiga mål

• Patienten är kapabel att identifiera anledningar till att han/hon känner sig isolerad.
• Patienten har identifierat strategier för att behålla goda relationer. (3)

Långsiktiga mål

Patienten upplever en minskad känsla av ensamhet.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Hjälp patienten att identifiera faktorer som orsakar och bidrar till ensamhet.
• Identifiera personer som patienten är viktig för, t.ex. genom att vara förebild

Psykoedukation

Hjälp patienten att hitta egna strategier för att komma ur sin isolering: genom att informera om aktiviteter inom religiöst samfund, möteslokaler, kurser och utbildningar, resor, självhjälpsgrupper etc.

Aktivitet

• Uppmuntra till social interaktion med personer i patientens närhet.
• Hjälp patienten att uttrycka känslor i ord.
• Diskutera vikten av god kvalitet snarare än kvantitet när det gäller umgänge med andra människor.

Identitetsstörning (00121)

Definition

Oförmåga att upprätthålla en integrerad och fullständig uppfattning om jaget.

Kännetecken

• Beskriver känsla av tomhet och främlingskap
• Ineffektiv stresshantering
• Ineffektivt utförande av egen roll
• Könsrollsförvirring
• Motsägande personlighetsdrag
• Oförmåga att skilja mellan yttre och inre stimuli
• Osäkerhet om kulturella eller ideologiska värden
• Störd kroppsuppfattning

Relaterade faktorer

• Användning av psykofarmaka
• Diskriminering
• Dysfunktionell familj
• Intag av toxiska kemikalier
• Kroniskt låg självkänsla
• Kulturell diskontinuitet
• Maniskt tillstånd
• Organisk hjärnsjukdom
• Psykiatrisk sjukdom
• Sektindoktrinering
• Social rollförändring

Kortsiktiga mål

• Patienten har identifierat minst en situation där han/hon har svårigheter att hålla sin identitet intakt.
• Patienten är kapabel att skilja sig själv från andra, såväl fysiskt som emotionellt.

Långsiktiga mål

Patienten känner sig bekväm i sin identitet.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Låt patienten beskriva eller diskutera sin uppfattning om sig själv och sina identitetsproblem.
• Hjälp patienten att identifiera situationer eller beteenden som ytterligare försvårar.

Psykoedukation

Förklara för patienten alla planerade aktiviteter innan de påbörjas, särskilt om de kräver fysisk kontakt.

Aktivitet

• Att tilltala patienten med namnet för lyfta fram att han/hon är en person med en egen identitet.
• Stärka patientens identitet och självkänsla genom att framhålla positiva saker hos patienten.

Förvrängd kroppsuppfattning (00118)

Definition

Förvirrad mental föreställning om sitt fysiska jag.

Kännetecken

• Beskriver känslor och uppfattningar som återspeglar ett ändrat perspektiv på den egna kroppen (t.ex. utseende, form eller funktion)
• Beteende som uppmärksammar, undviker eller övervakar den egna kroppen
• Icke-verbala reaktioner på en reell eller uppfattad förändring av kroppen (t.ex. utseende, form eller funktion)

Objektivt

• Erkännande eller beteende i relation till den egna kroppen
• Förändrad förmåga att bedöma kroppens rumsliga förhållande gentemot omgivningen
• Förändring av socialt engagemang
• Gömmer eller överexponerar en del av kroppen (medvetet eller omedvetet)
• Reell förändring av form eller funktion
• Saknar en kroppsdel
• Trauma mot en icke-fungerande kroppsdel, tittar/vidrör inte på en viss del av kroppen
• Utökning av kroppens gränser till att också omfatta objekt i omgivningen

Subjektivt

• Avpersonifiering av förlust eller kroppsdel genom att använda opersonlig beskrivning
• Beskriver negativa känslor om kroppen (t.ex. känsla av hjälplöshet, hopplöshet eller maktlöshet)
• Beskriver rädsla för andras reaktioner
• Fokuserar på tidigare utseende, funktion eller styrka
• Personliggörande genom namngivande av förlust eller kroppsdel
• Rädsla för att bli förskjuten av andra
• Sysselsatt med förändringen eller förlusten
• Tyngdpunkt på kvarvarande styrka
• Vägrar att erkänna reella förändringar

Relaterade faktorer

Kognitiva eller perceptuella faktorer, sjukdom, psykosociala faktorer

Kortsiktiga mål

• Patienten visar vilja och förmåga att återuppta egenvårdsförmåga/ansvar för sig själv.
• Patienten har initierat nya eller återupprättat kontakter med existerande nätverk.
• Patienten är kapabel att utmana dysfunktionella tankar och övertygelser med hjälp av omvårdnadspersonal.

Långsiktigt mål

• Patienten är kapabel att implementera nya sätt att hantera och verbalisera och demonstrera att hon/han accepterar sitt utseende (sköta om sig, klä sig, kroppshållning, måltidsvanor, presentation av sig själv).
• Patienten är kapabel att beskriva en mer realistisk uppfattning angående kroppsform och – storlek relaterat till längd och kroppstyp.
• Patienten relaterar till sin kropp på ett mer positivt sätt.

Omvårdnadsåtgärder

Psykoedukation

Lär ut strategier för att kunna hantera känslor som sorg, rädsla, fientlighet. (5)

Aktivitet

• Uppmuntra patienten att uttrycka känslor, särskilt om hur han/hon mår, tänker eller ser på sig själv.
• Hjälp patienten att kunna ta emot hjälp från andra.
• Bekräfta att patientens förvrängda bild av sig själv är verklig för han/honom. T. ex. ”Jag hör att du ser på dig själv som tjock. Jag ser inte på dig på det sättet.”

Långvarig svag självkänsla (00119)

Definition

Långvarig negativ självvärdering och känslor om sig själv eller om egna förmågor.

Kännetecken

• Anpassar sig för lätt till andra
• Anser sig inte klara av att hantera olika händelser
• Beroende av andras uppfattningar
• Beskriver känsla av skam eller skuld
• Förkastar positiv återkoppling om sig själv
• Obeslutsam
• Osäkert beteende
• Passiv
• Tveksam till att pröva nya saker eller situationer
• Återkommande misslyckanden i livet
• Överdriver negativ återkoppling om sig själv
• Överdrivet sökande på bekräftelse

Relaterade faktorer

• Bristande känsla av grupptillhörighet
• Psykisk sjukdom
• Traumatiska händelser och situationer
• Upplevd brist på respekt från andra
• Återkommande misslyckanden
• Återkommande negativ förstärkning

Kortsiktiga mål

• Patienten är kapabel att beskriva minst en personlig styrka.
• Patienten har identifierat två orealistiska krav och omformulerat dessa så att de blivit mera realistiska.

Långsiktiga mål

Uppvisad förmåga att omformulera orealistiska krav på sig själv till krav som går att uppnå.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera vad patienten är bra på.
• För känslodagbok över känslor av skam, skuld och självförakt, där känslorna värderas på en VAS-skala från 1-10.

Psykoedukation

Arbeta med patienten för att medvetandegöra negativa tankemönster som inkluderar övergeneraliseringar (”Han/hon klarar alltid allting. Jag klarar aldrig någonting.”), skuldbeläggande av sig själv (”Allt är mitt fel.”) och projiceringar (”Han/hon tittar på mig, för att jag ser konstig ut.”).

Aktivitet

• Uppmuntra patienten att analysera och ompröva negativa tankemönster.
• Hjälpa patienten att omformulera negativa tankemönster till mer positiva (”Han tittar kanske på mig för att jag ser speciell eller intressant ut”).

Brister i föräldraskap (00056)

Definition

Oförmåga hos den primära vårdhavaren att skapa, upprätthålla eller återskapa en miljö som främjar barnets optimala växt och utveckling.

Kännetecken

Föräldrar

• Bortstötning av barnet
• Bristande flexibilitet för att möta barnets behov
• Bristande färdigheter i att vårda
• Bristande samspel mellan far och barn
• Bristande samspel mellan mor och barn
• Fientlig inställning till barnet
• Inkonsekvent hantering av beteende
• Inkonsekvent vård
• Negativa utlåtanden om barnet
• Lite kramar och kel
• Ofta straffande
• Olämpliga arrangemang för barnets vård
• Osäker hemmamiljö
• Otillräcklig bindning till barnet
• Otillräcklig skötsel av barnets hälsa
• Säger sig inte kunna bemöta barnets behov
• Säger sig inte kunna kontrollera barnet
• Säger sig vara otillräcklig i vårdarrollen
• Uttrycker frustration
• Vanvård av barnet
• Övergivande
• Övergrepp på barnet

Spädbarn eller barn

• Beteendestörning
• Bristande anknytning
• Bristande oro vid separation
• Frekvent sjukdomsförekomst
• Frekventa olyckshändelser
• Rymmer hemifrån
• Svag prestation i skolan
• Svag kognitiv utveckling
• Svag social kompetens
• Tillfällen med missbruk
• Traumatiska händelser (t.ex. fysiska eller psykiska)

Relaterade faktorer

Psykiska faktorer hos förälder, sociala faktorer, kunskaps faktorer, faktorer hos barnet.

Kortsiktiga mål

• Förbättrad kunskap om barnets förväntningar och utveckling, patientens diagnos/läkemedelshantering samt om vad som krävs för att vara förälder.
• Patienten har upprättat ett stödsystem för sitt föräldraskap (eventuellt tillsammans med närstående).
• Patienten behärskar minst fyra nya färdigheter som underlättar tillgodoseendet av sina egna biologiska (äta, dricka, sova) och psykosociala behov (vad patienten vill/känner, att lyssna, att känna igen känslor samt hantera känslorna etc.).

Långsiktiga mål

• Patienten har utvecklat och fördjupat sina kunskaper i att hantera föräldrarollen.
• Patienten behärskar olika copingstrategier för att hantera stress i föräldrarollen.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Undersök inverkan av de problematiska/negativa beteenden på familjelivet.
• Gör en gemensam bedömning av föräldrarnas/vårdhavarens kunskap om barnets utveckling, beteende och behov samt föräldrafärdigheter.
• Kontakt med socialtjänst och barnavårdscentral.

Psykoedukation

Informera patienten om rättigheter, lagar, bidrag samt möjliga stöd genom socialtjänsten eller andra myndigheter.

Aktivitet

• Gör en realistisk planering tillsammans med patienten för att kunna möta barnets biologiska och psykosociala behov i hemmet.
• Uppmuntra patienten att ta stöd av barnavårdscentral, socialtjänsten eller andra myndigheter.

Dysfunktionella familjerelationer (00063)

Definition

Kronisk oordning i familjens psykosociala, andliga och/eller fysiologiska funktioner. Det leder till konflikter, förnekande av problem, motstånd mot förändring, ineffektiv problemlösning och en rad ständigt återkommande kriser.

Kännetecken

Beteende

• Agitation
• Beroende
• Bristande hantering av konflikter
• Bristande trovärdighet
• Förnekande av problem
• Försämrad eller kontrollerande kommunikation
• Lögner, maktkamp, manipulation
• Minskad fysisk kontakt
• Omogenhet
• Komplicerat sorgearbete
• Oförmåga att hantera traumatiska erfarenheter konstruktivt
• Oförmåga att ta emot hjälp
• Oförmåga att tillgodose familjemedlemmarnas känslomässiga behov
• Oförmåga att tillgodose familjemedlemmarnas behov av säkerhet
• Otillräcklig förmåga att lösa problem, skuldbeläggande
• Social isolering
• Starkt dömande självförakt
• Stressrelaterade fysiska sjukdomar
• Svårighet med intima relationer
• Verbala övergrepp på familjemedlemmarna

Roller och relationer

• Brist på samhörighet
• Ett mönster av bortstötning
• Familjen visar ej respekt för familjemedlemmarnas individualitet
• Triangulära relationer i familjen

Relaterade faktorer

• Biokemisk påverkan
• Bristande problemlösningsförmåga
• Drogmissbruk
• Oförmåga att hantera stress

Kortsiktiga mål

• Patient och övriga familjemedlemmar har identifierat ineffektiva copingstrategier och dess konsekvenser.
• Patient och övriga familjemedlemmar har kommit fram till och påbörjat nödvändiga livsstilsförändringar.

Långsiktiga mål

• Patient och övriga familjemedlemmar arbetar aktivt för att förändra gemensamma destruktiva mönster.
• Patient och övriga familjemedlemmar deltar i individuella familjeprogram och stödgrupper.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Utforska förståelsen av den nuvarande situationen och copingstrategier vid tidigare problem i livet.
• Bedöm nuvarande funktionsnivå hos familjemedlemmarna och hur den påverkar individernas förmåga till att hantera situationen.
• Kontakt med socialtjänst, beroendemottagning och/eller barnavårdscentral.

Psykoedukation

Ge saklig information till patienten och familjemedlemmarna om följderna av ett eventuellt riskbruks-/missbruksbeteende samt vad som kan förväntas efter utskrivningen.

Aktivitet

• Motivera patienten att arbeta med nödvändiga livsstilsförändringar.
• Uppmuntra patienten till att skriva ner sina upplevelser i terapeutiskt syfte, för att kanalisera känslor som ilska, sorg eller stress.

Nedsatt förmåga till social interaktion (00052)

Definition

Otillräcklig eller överdriven omfattning, eller otillräcklig kvalitet på social samvaro.

Kännetecken

• Använder sig av mindre lyckade strategier för social interaktion
• Icke fungerande social interaktion med andra
• Obehag i sociala situationer
• Oförmåga att kommunicera eller ta emot ett tillräckligt socialt engagemang (t ex att höra ihop, bry sig om, vara intresserad, eller ha gemensam erfarenhet)
• Rapportering från familjen om ändringar i interaktionen (t ex stil eller mönster).

Relaterade faktorer

• Avsaknad av betydelsefulla närstående eller vänner
• Bristande förmåga att utveckla ömsesidighet (t.ex. kunskap och färdigheter)
• Förändrade tankeprocesser
• Störd självuppfattning

Kortsiktiga mål

• Kunna beskriva beteenden som påverkar interaktionen med andra.
• Sätta upp små personliga mål som att tala med en person.

Långsiktiga mål

Att patienten kan använda sina färdigheter i relation till andra personer.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Kartlägg tillsammans med patienten vilka sociala kontakter han/hon har, om patienten är nöjd med dessa och/eller varför patienten inte är nöjd med sina sociala interaktioner.
• Kartlägg hinder och möjligheter i patientens sociala situation:
  • Utseende (avvikande ansiktsuttryck, klädsel, personlig hygien, renlighet).
  • Valet av samtalsämne i sociala situationer (passande/opassande, religiös, suicidala tankegångar, överdrivet sexuellt innehåll, tvångtankar, vanföreställningar etc.).
  • Resonemangsförmåga (kan hålla sig till ämnet, kan avsluta resonemang, ”ordsallad” oförmåga att formulera logiska meningar)
  • Talförmåga (pratar för snabbt/långsamt)
  • Kommunikationsförmåga (förmåga att lyssna på andra, förmåga att följa med i ett samtal, tendens att dra sig undan i sociala situationer, dominerar sociala situationer

Psykoedukation

Ge icke-dömande feedback på klientens beteende i interaktion med andra.

Aktivitet

• Ge positiv förstärkning när patienten interagerar med andra.
• Hjälpa patienten med ett schema med planerade aktiviteter.
• Identifiera strategier för hantering av svåra situationer (till exempel KBT, avslappningstekniker, andningsövningar etc.).

Sexuell dysfunktion (00059)

Definition

Ett tillstånd där en person upplever en förändring i sin sexuella funktion i samband med lust, upphetsning och/eller orgasm, som är otillfredsställande, inte tillräckligt bekräftande eller bristfällig.

Kännetecken

• Förändrat intresse för andra eller av sig själv
• Förändring i att uppnå sin uppfattade sexuella roll
• Förändring i förmåga att få sexuell tillfredställelse
• Oförmåga att få sexuell tillfredställelse
• Sätter ord på problemet
• Söker bekräftelse på att vara åtrådd
• Uppfattad brist på sexuell lust
• Uppfattad förändring av sexuell upphetsning
• Verklig eller uppfattad begränsning av sjukdom eller behandling

Relaterade faktorer

• Biopsykosocial förändring av sexualiteten
• Brist på förebilder
• Bristande kunskap
• Fysiska övergrepp
• Förändring av kroppens funktion
• Psykosocialt övervåld (t.ex. skadliga relationer)

Kortsiktiga mål

• Patienten har identifierat stressorer som bidrar till försämrad sexuell funktion.
• Patienten har identifierat faktorer som bidrar till konflikten med den egna sexualiteten.

Långsiktiga mål

Patienten upplever sin sexuella funktion som tillfredsställande.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera tillsammans med patienten när de sexuella svårigheterna började/ förändringar uppstod och vad som hände vid den tidpunkten. Kartlägg om det inträffande några oväntade händelser då eller om det finns stressorer i patientens liv.
• Bedöm patientens psykiska stämningsläge och energinivå.
• Identifiera stressområden i patientens liv och förklara eventuella samband mellan stressorer och förändring i sexuell funktion.

Psykoedukation

Förklara läkemedelsbiverkningar och psykiatriska tillstånds påverkan när det gäller sexuella förändringar/svårigheter.

Aktivitet

• Vara accepterande och icke-dömande.
• Förmedla kontakt med specialist i de fall det behövs.

Oro över egen sexualitet (00065)

Definition

Uttrycker oro över sin egen sexualitet.

Kännetecken

• Försämrad relation med närstående
• Förändring i förmåga att uppnå sin uppfattade sexuella roll
• Rapporterar begränsning av sexuell aktivitet eller beteende
• Rapporterar förändring eller svårighet med sexuella aktiviteter eller beteenden
• Värdekonflikt

Relaterade faktorer

• Avsaknad av närstående
• Brist på förebild
• Bristande förmåga till alternativa reaktioner på livshändelser kopplat till hälsa
• Förändrade kroppsfunktioner
• Sjukdom eller medicinsk behandling
• Försämrad relation till närstående
• Konflikt med olika sexuella preferenser
• Konflikt med sin sexuella läggning
• Otillräckliga förebilder
• Rädsla för att bli gravid
• Rädsla för att drabbas av sexuellt överförbar sjukdom

Kortsiktiga mål

Patienten har identifierat faktorer som bidrar till konflikten med den egna sexualiteten.

Långsiktiga mål

Patienten upplever sin sexuella funktion som tillfredsställande.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Kartlägg patientens historia i syfte att få en bild av problematiken.

Psykoedukation

• Ökad kunskap om kroppen och sexualiteten.
• Information om läkemedelspåverkan, hur kroppen fungerar, förmedla kontakt med specialister utifrån patientens problematik.

Aktivitet

Vara accepterande och icke-dömande.

Ängslan/Oro (00146)

Definition

Vag känsla av obehag eller fruktan som följs av en autonom reaktion (källan är ofta obekant eller oprecis för individen); onda aningar om förväntad fara. En varningssignal om kommande fara som ger individen en möjlighet att hantera hotet.

Kännetecken

Beteende

• Dålig ögonkontakt
• Minskad produktivitet
• Otålighet
• Rastlöshet
• Svårigheter att kunna somna
• Tittar sig omkring
• Uttrycker oro över förändringar i livet

Känslomässiga

• Bedrövad
• Irriterad
• Känsla av otillräcklighet
• Misstänksam
• Orolig
• Osäkerhet
• Rädsla
• Självcentrering
• Skakig
• Smärtsam eller ihållande ökad hjälplöshet
• Ångerfull
• Ökad försiktighet

Fysiska

• Darr på rösten
• Handtremor
• Ökad spänning
• Ökad svettning

Från sympatiska nervsystemet

• Andningssvårigheter
• Diarré
• Hjärtklappning
• Höjt blodtryck
• Muskelryckningar
• Minskad pulsfrekvens
• Svimningskänsla
• Sömnsvårighet
• Utmattning

Kognitiva

• Blockering av tankar
• Förvirring
• Glömska
• Koncentrationssvårigheter
• Minskad förmåga till inlärning och att lösa problem
• Nedsatt uppmärksamhet
• Tendens att skylla på andra
• Ältande

Relaterade faktorer

• Drogmissbruk
• Dödshot
• Förändring av eller hot mot: ekonomisk situation, omgivningen, hälsotillståndet, sätt att interagera, rollfunktion, social ställning
• Otillfredsställda behov
• Situationsbetingad kris
• Stress

Kortsiktiga mål

• Att patienten inom X dagar kan sätta ord på olika strategier för att förhindra stigande oro. (10)
• Att patienten behärskar en avslappningsteknik.

Långsiktiga mål

• Att patienten har lärt sig att känna igen tidiga tecken på oro samt behärskar metoder för att förhindra att oron stiger.
• Att patienten har identifierat negativa tankar och är kapabel att konstruktivt omforma tankarna. (5)

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera tillsammans med patienten eventuella negativa tankar och tankemönster som föranlett oron (t.ex. ”Jag kommer aldrig att kunna göra detta.” eller ”Detta betyder att jag aldrig kommer att lyckas med någonting”.).
• Samtala med patienten om vad som han/hon upplever som möjliga orsaker till oron.

Psykoedukation

• Informera om tecken och symtom på stigande oro och ångest.
• Informera om fysisk aktivitets hälsofrämjande effekter. Regelbunden fysisk aktivitet (>2 timmar per vecka) minskar symtom av oro och ångest. För att fysisk aktivitet skall ha en ångestlindrande effekt rekommenderas t.ex. promenader á 60 minuter eller löpning 20-30 minuter minst fyra dagar per vecka.
• Lär ut avslappningsmetoder (t.ex. djupandningsövningar, meditation, gradvis muskelavslappning).
• Informera patienten och närstående till relevanta stödgrupper, självhjälpsprogram eller intresseorganisationer.

Aktivitet

• Erbjud en säker och lugn miljö samt reducera stimuli från omgivningen.
• Uppmuntra patienten att berätta om sina känslor och bekymmer.
• Låt patienten omformulera problemet så att det blir lösbart. Påvisa ett nytt perspektiv och tillsammans korrigera överdrivna uppfattningar.
• Upprätta en krisplan tillsammans med patient och eventuellt närstående, innefattande individuella varningssignaler och konkreta åtgärder.
• Upprätta tillsammans med patienten en veckoplanering avseende fysisk aktivitet enligt rekommendationen ovan. (13) Ordinera Fysisk aktivitet på recept (FaR) vid behov.
• Vid stark oro, erbjud patienten ångestlindrande läkemedel. När ångestnivån har minskat, samtala med patienten om möjliga orsaker till oron. Utvärdera även läkemedlets verkan och biverkan.
• Vid hyperventilation, vilken är relaterad till stark oro, hjälp patienten att fokusera på andningen. Andas i en liten papperspåse som placeras över näsa och mun och andas i den under sex till tolv naturliga andetag. Alternativt via djupandning med stöd av diafragman. Då tar patienten långsamma och avslappnande andetag och försöker förflytta andningen ifrån bröstkorgen till buken.

Rädsla (00148)

Definition

Reaktion på upplevt hot som medvetet igenkänns som en fara.

Kännetecken

Beskriver

• Farhågor
• Fruktan
• Minskad självsäkerhet
• Nervositet
• Panik
• Rädsla
• Skräck
• Upphetsning
• Ökad spänning

Kognitiva

• Identifierar orsaken till rädslan
• Minska inlärningsförmåga
• Minskad produktivitet
• Stimuli uppfattas som ett hot
• Svårigheter med problemlösning

Beteenden

• Attackerande eller undvikande beteenden
• Impulsivitet
• Ökad vaksamhet

Fysiologiska

• Andfåddhet
• Blekhet
• Diarré
• Illamående
• Kräkning
• Muntorrhet
• Muskelspänning
• Utmattning
• Ökad andningsfrekvens
• Ökad puls
• Ökad svettning
• Ökat systoliskt blodtryck

Relaterade faktorer

• Bristande förtrogenhet med omgivningen
• Fobistimulus
• Inlärd reaktion (t.ex. betingad reflex, utformning som eller identifikation med andra)
• Naturligt ursprung (t.ex. plötsligt ljud, höjd, smärta, förlust av fysiskt stöd)
• Separation från stödsystem i en potentiellt stressande situation (t.ex. inläggning på sjukhus, procedurer på sjukhus)
• Språkbarriär

Kortsiktiga mål

Att patienten har identifierat de objekt eller situationer som utlöser rädsla hos patienten inom X dagar.

Långsiktiga mål

Att patienten fungerar adekvat och inte upplever ångest eller obehag när han/hon konfronteras med objektet eller situationen.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Samtala med patienten om vilka upplevelser det är som är skapar rädslor och fruktan.

Psykoedukation

Diskutera och realitetspröva tillsammans med patienten de situationer eller objekt som upplevs hotfulla. Vilka aspekter utifrån situationen är föränderliga respektive oföränderliga.

Aktivitet

• Försäkra för patienten att han/hon kan känna sig trygg och säker på avdelningen/mottagningen.
• Uppmuntra patienten att ta itu med de underliggande känslorna och grundföre¬ställ-ningar som gör patienten mottaglig för överdriven rädsla.
• Bestäm gemensamt med patienten vilka alternativa copingstrategier som är lämpliga.
• Hjälp patienten att förstå att möta och arbeta med underliggande känslor kan resultera i bättre anpassade copingstrategier.
• Användning av gradvis exponering för det patienten fruktar (situation/objekt) för att successivt förändra tänkande och beteende.

Defensiv stresshantering

Definition

Upprepad projektion av en falskt positiv självvärdering grundad på ett mönster av skyddande av jaget mot underliggande, uppfattade hot mot en positiv självbild.

Kännetecken

• Bristande delaktighet i behandling
• Fientligt skratt
• Fullföljer inte behandling
• Förlöjligande av andra
• Förnekande av uppenbar svaghet
• Förnekande av uppenbara problem
• Projicering av ansvar
• Projicering av skuld
• Storslagenhet
• Svårigheter att behålla relationer
• Svårigheter att skapa relationer
• Svårigheter med verklighetsuppfattning
• Överkänslighet mot förolämpning
• Överkänslighet mot kritik
• Överlägsen attityd till andra
  

Relaterade faktorer

• Bristande stödsystem
• Bristande återhämtningsförmåga
• Låg tilltro till andra
• Lågt självförtroende
• Orimliga förväntningar på sig själv
• Osäkerhet
• Rädsla för följder
• Rädsla för förödmjukelse
• Rädsla för misslyckande
  

Kortsiktiga mål

• Att patienten kan sätta ord på sitt personliga ansvar avseende svårigheter i sociala relationer.

Långsiktiga mål

• Att patienten har förmågan att interagera med andra utan att bli defensiv, rationalisera beteenden, eller uttrycka grandiosa idéer.
  

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Observera patientens beteende avseende uttryck som kännetecknar defensiv stresshantering, exempelvis:

• fientligt skratt
• förlöjligande av andra
• projicering av skuld
• svårigheter att skapa och/eller behålla relationer
• svårigheter med verklighetsuppfattning
• överlägsen attityd till andra
  
  

• Identifiera tillsammans med patienten tidigare beteenden som till exempel föranlett svårigheter i sociala kontakter eller överträdelser mot sociala normer.
  

Psykoedukation

• Informera patienten om vilka beteenden och handlingar som är socialt accepterade samt vilka som inte är det. Förklara vilka möjliga konsekvenser som regel- och normeröverträdelser medför.

Aktivitet

• Stöd patienten att stegvis förändra sitt beteende. Beskriv vad som förväntas av patienten i olika sociala situationer, istället för att säga vad han/hon ska göra eller inte.
• Hjälp patienten att få insikt om sitt eget beteende. Vanligt förekommande att patienter med defensiv stresshantering förnekar eller rationaliserar bort fel som gjorts, misslyckanden eller sitt eget ansvar för olika handlingar.
• Ge positiv återkoppling vid accepterat beteende.
• Upprätthåll ett accepterande förhållningssätt i kontakten med patient, med syftet att stärka självkänslan och värdigheten. Detta kan exempelvis uttryckas via ”det är inte du, utan det är beteendet, som är oacceptabelt”.

Ineffektivt förnekande (00072)

Definition

Ett medvetet eller omedvetet försök att inte erkänna kunskap om eller meningen med en händelse, som ignoreras för att minska oro/rädsla, men som leder till försämring av hälsan.

Kännetecken

• Behandlar sig själv
• Förhalar att söka hälso- och sjukvård
• Förlägger källan till symtom till andra organ
• Gör avfärdande kommentarer och/eller gester vid samtal om obehagliga händelser
• Medger inte rädsla för att dö
• Minimerar symtom
• Oförmögen att medge sjukdomens påverkan på livsmönstret
• Tränger undan rädslan för effekter/konsekvenser av tillståndet
• Uppfattar inte att faran har någon personlig relevans
• Vägrar ta emot hälsovård

Relaterade faktorer

• Brist på känslomässigt stöd från andra
• Bristande förmåga till effektiv stresshantering
• Bristande kontroll av livssituationen
• Hot om en otrevlig händelse
• Oro
• Rädsla för döden
• Rädsla för förlust av självständighet
• Rädsla för separation
• Överväldigande stress

Kortsiktiga mål

Att patienten kan sätta ord på och förstå sambandet mellan känslomässiga problem och undvikande beteenden.

Långsiktiga mål

Att patienten har förmågan att hantera kunskap eller meningen med en händelse, som han/hon tidigare förnekade.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Observera patientens beteende avseende uttryck som kännetecknar ineffektivt förnekande, exempelvis:
  • behandlar sig själv och förhalar att söka hälso- och sjukvård
  • förlägger källan till symtom till andra organ
  • gör avfärdande kommentarer och/eller gester vid samtal om obehagliga händelser
  • vägrar ta emot hälsovård
  • oförmögen att medge sjukdomens påverkan på livsmönstret
  • tränger undan rädslan för effekter/konsekvenser av tillståndet
• Hjälp patienten att identifiera kunskap eller händelser som han/hon förnekar för att undvika oro eller rädsla.
• Uppmuntra patienten att sätta ord på känslor förknippade med situationer där han/hon inte upplever kontroll eller självständighet.

Psykoedukation

• Informera patienten om att förnekande av kunskap eller händelser kan leda till försämring av hälsan.
• Informera om att undertryckta känslor, som exempelvis ilska, kan förvärra hälsotillstånd.

Aktivitet

• Upprätta en förtroendefull relation med patienten, genom att vara ärlig, accepterande samt genom att hålla överenskommelser.
• Bekräfta patientens känslor av ilska eller att inte uppleva kontroll.
• Undvik att gå in i argumentationer eller förhandlingar gällande behandlingen.
• Diskutera med patienten hur han/hon kan skapa en hanterbar situation avseende problemområdet.

Ineffektiv stresshantering (00069)

Definition

Oförmåga till välgrundad värdering av stressorer, olämpliga val av strategier mot stress och/eller oförmåga att använda tillgängliga resurser.

Kännetecken

• Brist på målinriktat beteende/problemlösning
• Destruktivt beteende mot andra
• Destruktivt beteende mot sig själv
• Drogmissbruk
• Hög sjukdomsfrekvens
• Koncentrationssvårigheter
• Minskad användning av socialt stöd
• Oförmåga att motsvara rollförväntningar
• Oförmåga att tillgodose grundläggande behov
• Otillräcklig problemlösning
• Risktagande
• Svårigheter att organisera information
• Sömnsvårigheter
• Uppger oförmåga att begära hjälp
• Uppger oförmåga att hantera stress
• Utmattning

Relaterade faktorer

• Hög grad av hot
• Osäkerhet
• Otillräcklig möjlighet till förberedelse inför stress
• Otillräcklig tilltro till den egna förmågan att hantera stress
• Otillräcklig uppfattning av kontroll
• Otillräckliga resurser tillgängliga
• Otillräckligt socialt stöd beroende på typ av relationer
• Situationsbetingad kris
• Störningar i hur hot värderas
• Störningar i hur spänningstillstånd löses

Kortsiktiga mål

• Att patienten förstår att det finns ett samband mellan fysiska symtom och upplevd emotionell stress.
• Att patienten har identifierat bakomliggande stressorer som leder till olämpliga val utav stresshantering.
• Att patienten behärskar X antal copingstrategier för att förhindra återfall i tidigare beteenden.

Långsiktiga mål

• Att patienten är kapabel att hantera stress samt använder sig av socialt accepterade stresshanteringsmetoder.
• Att patienten behärskar copingstrategier istället för att ta tillflykt till ett risk- eller missbruk vid stress.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera tillsammans med patienten de stressorer och situationer som leder till ineffektiv stresshantering. Om en stor förändring har inträffat i livet, uppmuntra i så fall patienten att beskriva känslor och rädslor som associeras med förändringen.
• Hjälp patienten att identifiera de områden i livet där han/hon har kontroll eller där viss del av kontroll upprätthålls, med syftet att minska känslan av maktlöshet.

Psykoedukation

• Att lära ut problemlösningstekniker avseende
  • Målsättning (formulera och utvärdera personliga mål). Mål är värdefulla när de är uppnåeliga, men kan även leda till stress om de är orealistiska eller för kortsiktiga.
  • Informationssökning (lära sig olika aspekter av ett problem genom att söka efter information). Detta ger ett ökat perspektiv på problem och förhoppningsvis förstärker självbehärskningen.
  • Sakkunskap (lära sig nya rutiner eller färdigheter). Detta främjar självförtroendet och självkänslan.
• Samtala om och diskutera ilska och andra negativa känslor. Ge förslag på hantering av frustration och ilska, t.ex. är träning ett effektivt sätt att få ur sig den negativa energin.

Aktivitet

• Stötta patienten genom problemlösningsprocessen:
  • Identifiera möjliga alternativ som skulle kunna leda till en positiv hantering av situationen.
  • Diskutera fördelar och konsekvenser av varje alternativ.
  • Välj ut det mest lämpliga alternativet.
  • Implementera valet.
  • Utvärdera effekterna av det valda alternativet.
  • Se över aspekter där det kan finns begränsningar och gör sedan förändringar på de områdena.
• Uppmuntra patienten till att upprepa de önskade aktiviteterna.
• Stödja patientens självständighet och egenkontroll genom att tillsammans gå igenom följande verktyg för egenkontroll:
  • Utveckla ett dagligt schema för att följa tecken på förbättring eller försämring.
  • Diskutera rimliga mål för nuvarande relationer.
  • Patienten skriver ner vad som görs när han/hon känner kontroll, nedstämdhet, förvirring, ilska eller glädje.
  • Identifiera vilka aktiviteter som är gjorda, vilka som skulle vilja göras eller vilka som ska göras mer.
  • Gör en lista för varningstecken på försämring, vilka åtgärder som då ska vidtas samt hur hjälp ska nås.

Stressöverbelastning (00177)

Definition

Orimlig mängd och typ av krav som kräver åtgärd.

Kännetecken

• Anger negativ påverkan av stress (t.ex. fysiska symtom, psykiska obehag, sjukdomskänsla, eller känsla av att hålla på att bli sjuk)
• Anger tillfälligt för hög stress (t.ex. uppger stressnivåer på sju eller mer på en skal till tio)
• Uppger sig vara spänd
• Uppger sig ha problem med att fatta beslut
• Uppger sig vara pressad
• Uppger svårigheter med att fungera
• Uppvisar ökad ilska
• Uppvisar ökad otålighet
• Uttrycker ökad känsla av ilska
• Uttrycker ökad känsla av otålighet

Relaterade faktorer

• Otillräckliga resurser (t.ex. ekonomi, socialt, utbildning, kunskapsnivå)
• Intensiva stressfaktorer (t.ex. våld inom familjen, kronisk sjukdom, dödlig sjukdom)
• Flera samverkande stressfaktorer (t.ex. fysiska eller sociala hot eller krav).

Kortsiktiga mål

• Att patienten är kapabel att hantera situationen för stunden
• Att patienten har identifierat de stressorer som leder till t.ex. psykiska eller fysiska symtom
• Att patienten har satt upp realistiska mål inför den kommande veckan (2)

Långsiktiga mål

• Att patienten har återfått kontrollen över sin situation och upplever en acceptabel stressnivå.
• Patienten är kapabel att upprätta en strukturerad och realistisk plan över sin vardag.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera de krav och problem som skapar negativ och överbelastande stress hos patienten.
• Identifiera även de situationer där patienten har lyckats behålla kontrollen över sin psykiska hälsa.

Psykoedukation

• Informera patienten om stress och om hur den kan hanteras.
• Lär ut stressreducerande avslappningsmetoder, t.ex. djupandning, muskelavslappning, meditation och avslappningsmusik.

Aktivitet

• Hjälp patienten att definiera och sortera de olika krav och problem som han/hon upplever, så att situationen blir överskådlig och upplevs mer hanterbar.
• Stöd patienten i att prioritera och ta relevanta beslut.
• Diskutera tillsammans med patienten hur krav och problem som upplevs överväldigande kan brytas ner till mindre delar för att göra dem mer hanterbara.
• Hjälp patienten att involvera sitt sociala nätverk i återhämtningsprocessen.
• Stöd patienten i att hantera kroppsliga symtom på oro genom t.ex. andningsövningar.

Beslutskonflikt (00083)

Definition

Osäkerhet om vilken handling som är bäst när valet mellan konkurrerande handlingar involverar risker, förluster eller en utmaning mot livsvärden och uppfattningar.

Kännetecken

• Fysiska tecken på stress och anspänning (t ex ökad hjärtfrekvens och rastlöshet).
• Försenat beslutsfattande.
• Ifrågasätter egna uppfattningar och värderingar i samband med beslutsfattande.
• Ifrågasätter moraliska principer, regler eller värden i samband med beslutsfattande.
• Jag-fokuserad.
• Säger sig känna vånda under beslutsfattande.
• Säger sig vara osäker om alternativ.
• Säger sig överväga oönskade konsekvenser av olika alternativa handlingar.
• Tvekar mellan alternativa val.

Relaterade faktorer

• Brist på relevant information.
• Bristande erfarenheter av beslutsfattande.
• Bristande stödsystem.
• Ett flertal informationskällor eller olika information.
• Moraliska principer, regler eller värden stödjer olika varandra uteslutande handlingsalternativ.
• Oklar över egna uppfattningar och värderingar.

Kortsiktiga/Långsiktiga mål

Patienten är kapabel att fatta egna beslut/beslutskompetent.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera problemet tillsammans med patienten.
• Identifiera nödvändiga beslut tillsammans med patienten.
• Identifiera de värden patienten är stolt över. Kategorisera värdena i prioritetsordning.
• Identifiera viktiga personer i patientens nätverk och ge information.
• Identifiera tillsammans med patienten vad riskerna med att inte bestämma/fatta beslut skulle vara.

Psykoedukation

Informera patienten om sin rätt att få så mycket information som han/hon önskar.

Aktivitet

• Skapa en lista över möjliga alternativ eller valmöjligheter.
• Stöd patienten att identifiera det sannolika utfallet av de olika alternativen.
• Stödja patientens beslutsfattande (i rimlig och realistisk utsträckning), även om beslutet strider mot dina egna värderingar.
• Stödja patientens önskemål och försök att stärka hans/hennes förmåga att fatta beslut personligen.
• Stödja patienten när familjen/närstående exkluderar honom/henne från beslutsfattandet.

Bristande följsamhet (00079)

Definition

En persons och/eller vårdgivare beteende som inte är förenligt med en hälsofrämjande eller terapeutisk planering som överenskommits mellan personen (eller familjen eller samhällsgruppen) och vårdpersonalen. Personens eller vårdgivarens beteende är helt eller delvis oförenligt med den överenskomna hälsofrämjande eller terapeutiska planeringen och kan leda till kliniskt otillräckliga eller delvis otillräckliga resultat.

Kännetecken

• Beteendet indikerar misslyckande att följa planen.
• Misslyckas att göra framsteg.
• Misslyckas att hålla mötestider.
• Objektiva test som ger stöd för bristande följsamhet (t.ex. fysiologiska mått, identifiering av fysiologiska markörer).
• Tecken på att symtomen förvärras.
• Tecken på utveckling av komplikationer.

Relaterade faktorer

Sjukvårdssystem

• Svårigheter med relation mellan patient och vårdare
• Vårdarens trovärdighet
• Vårdpersonalens förmåga till undervisning
• Vårdpersonalens kommunikationsförmåga

Vårdplan

• Intensitet
• Komplexitet
• Varaktighet

Individuellt

• Förmågor utifrån person och utvecklingsnivå
• Kulturell påverkan
• Närstående, vänner

Nätverk

• Närståendes uppfattning
• Sociala värderingar angående planen

Kortsiktiga mål

• Patienten har identifierat vilken inverkan sjukdomen har på hans/hennes liv eller livsstil.
• Patienten har hittat ett sätt att minska eller ta bort hinder som påverkar följsamheten i behandlingen.
• Patienten deltar aktivt i ett beslut gällande hans/hennes vårdplan.

Långsiktiga mål

Patienten är väl informerad, har kunskap om sitt sjukdomstillstånd, vet fördelar och risker med behandlingen samt är väl informerad om olika behandlingsalternativ varje gång vårdplanen ska ändras.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera brister i kommunikationen som kan göra att patienten och/eller närstående inte har förståelse för behandlingen. Identifiera behov av tolk, skriftlig information, använd eventuellt en annan typ av terminologi, beakta religiösa/kulturella hinder och ta reda på attityden gentemot sjukvården.
• Diskutera och utforska patientens syn på sin sjukdom och hur hon/han ser på behovet av behandling.
• Ta reda på patientens syn på den medicinska behandling och identifiera behovet av information och undervisning.
• Ta reda på patientens (och eventuellt närståendes) kunskap och förståelse för sjukdom, behandlingsmöjligheter, hur medicinen fungerar och dess biverkningar.
• Ta reda på hur sjukdomen och behandlingen påverkar patienten och vilka konsekvenser den får för patientens och närståendes liv.
  
  Läkemedelshantering
• Identifiera behovet av undervisning.
• Uppmuntra patienten att berätta om biverkningar av medicinen.

Psykoedukation

Erbjud information eller undervisning för patienten och närstående.

Aktivitet

• Uppmana patienten att berätta om biverkningar av medicinen direkt istället för att sluta ta medicinen.
• Diskutera med patienten om anledning för att inte följa vårdplanen, inte ta medicin eller delta i behandlingen. Lyft fram de negativa konsekvenserna som detta kan leda till.
• Engagera närstående och andra vårdgivare som patienten har förtroende för att samtala om de negativa konsekvenserna att inte följa vårdplanen.
• Förhandla fram två eller tre områden i behandlingen som patienten kan tänka sig följa om hon/han inte vill följa hela vårdplanen. Ge en skriftlig kopia till patienten.
• Uppmuntra patienten till att delta i patientföreningar eller stödjande grupper.

Andlig frustration

Definition

Nedsatt förmåga att uppleva och integrera mening och mål med livet genom kontakt och närvaro med sig själv, andra, konst, musik, litteratur, natur eller en högre makt.

Kännetecken

Kontakt med sig själv

• Ilska
• Otillräcklig stresshantering
• Skuld
  

Uttrycker bristande

• Acceptans
• Hopp
• Kärlek
• Meningen med livet
• Mod
• Mål i livet
• Ro och avskildhet
  

Kontakt med konst, musik, litteratur och natur

• Inget intresse av att läsa andlig litteratur
• Inget intresse av naturen
• Oförmåga att uttrycka tidigare kreativitet
  

Kontakt med andra

• Uttrycker främlingskap
• Vill inte ha kontakt med andliga ledare
• Vill inte ha kontakt med vänner och familj
  

Kontakt med högre makt

• Begär att få träffa en andlig ledare
• Oförmåga att be
• Kan inte delta i religiösa aktiviteter
• Plötslig förändring av andliga aktiviteter
• Uppger ilska mot högre kraft
• Uppger känsla av övergivenhet
• Uttrycker hopplöshet
• Uppger sig lida
  

Relaterade faktorer

• Ångest
• Kronisk sjukdom
• Död
• Livsförändringar
• Ensamhet
• Smärta
• Främlingskap inför sig själv
• Socialt främlingskap
• Sociokulturell förlust
• Hinder att utföra andliga ritualer såsom t.ex. brist på privat utrymme
  

Kortsiktiga mål

• Patienten är kapabel att prata om sina andliga bekymmer/funderingar med personal eller andlig ledare inom x antal dagar.
• Patienten har identifierat två saker som tidigare i livet varit meningsfulla för honom/henne inom x antal dagar.
• Uppmuntra patienten att föra dagbok över tankar och känslor i x antal dagar.
  

Långsiktiga mål

• Patienten kan förlåta/försona sig med sitt förflutna.
• Patienten vill utföra en kreativ aktivitet som tidigare kändes meningsfull.
  

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Identifiera genom samtal om vad som tidigare gav patienten meningsfullhet samt vilken/vilka aktivitet(er) patienten uppskattade då patienten mådde bättre.

Psykoedukation

• Tillhandahåll/förse patienten med information om andliga/spirituella/kulturella aktiviteter.

Aktiviteter

• Uppmuntra patienten att föra dagbok över sina tankar, funderingar och reflektioner (4)
• Föreslå patienten att kontakta en andlig ledare (4,5)
• Hjälp patienten känna igen och samtala kring känslor av ilska (5)
• Tillåt patienten finna möjligheter att uttrycka och lindra sin ilska (5)

Risk för våld mot andra (00138)

Definition

Ett tillstånd som indikerar att en person kan bli fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt skadlig för andra.

Riskfaktorer

• Historia av indirekt våld
• Historia av våld mot andra
• Historia med hot om våld
• Historia med våldsamt antisocialt beteende
• Impulsivitet
• Neurologisk skada
• Psykotiska symtom

Kortsiktiga mål

• Patienten uppvisar ökad impulskontroll på avdelningen.
• Patienten är kapabel att frivilligt förflytta sig till ett mer stimuli fattigt område med hjälp av personal innan ett eventuellt utbrott.
• Patienten är kapabel att identifiera vad som föregår ilskan.

Långsiktiga mål

• Patienten uppvisar inget aggressivt beteende mot sig själv eller annan.
• Patienten kan klargöra för minst tre sätt att hantera aggression om den skulle uppkomma.
• Patienten har identifierat ”triggers” som utlöser våldsamt beteende.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• BVC-skattning dag/kväll/natt.
• Tillsammans med patienten identifiera vad som utlöser aggressionen.
• Försök tillsammans med patienten hitta reducerande faktorer för patienten.

Psykoedukation

• Försök tillsammans med patienten hitta andra sätt att hantera frustration och ilska.
• Hjälp patienten att förstå att det sårar andra när man använder sig av våld.

Aktivitet

• Tala lugnande med den aggressive patienten.
• Ha en accepterande hållning gentemot patienten och försök att skapa en tillit.
• Erbjud gemensam fysisk aktivitet, promenad, eller liknande.
• Förebyggande strategisk stimuli reducering i patientens omgivning.

Risk för våld mot sig själv (00140)

Definition

Risk för ett beteende där en person visar att han eller hon kan utgöra ett fysikst, känslomässigt eller sexuellt hot mot sig själv.

Riskfaktorer

• Brist på personliga resurser
• Brist på sociala resurser
• Känslomässiga svårigheter
• Mentala hälsoproblem
• Flera självmordsförsök tidigare
• Självmordplanering

Kortsiktiga mål

• Att patienten inte skadar sig själv.
• Patienten har identifierat minst två personer (både på och utanför avdelning) som han/hon har förtroende för och kan vända sig till för känslomässigt stöd innan självskadebeteendet sätter igång.

Långsiktiga mål

• Patienten uppvisar inget aggressivt beteende mot sig själv.
• Patienten uttrycker att han/hon vill leva.
• Patienten visar på alternativa sätt att hantera negativa känslor och känslomässig stress.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Hjälpa patienten att identifiera när dessa känslor uppstår. Ett hjälpmedel kan vara kedjeanalys.
• Observera patientens beteende av säkerhetsskäl.

Psykoedukation

Hjälp patienten att förebygga att dessa situationer uppstår genom att finna andra sätt att hantera starka känslor.

Aktivitet

• Tala lugnande med den aggressiva patienten.
• Ha en accepterande hållning gentemot patienten och försök att skapa en tillit.
• Göra överenskommelser eller skriva kontrakt.
• Erbjud gemensam fysisk aktivitet, promenad, eller liknande.
• Vid behov minska stimuli för att på så sätt reducera oro.

Självskadebeteende (00151)

Definition

Medvetet självdestruktivt beteende som orsakar vävnadsskada i syfte att orsaka icke-fatal skada, för att uppnå spänningslindring.

Kännetecken

• Avskiljande (av kroppsdel)
• Biter sig
• För in objekt i kroppsöppningar
• Inandas skadliga ämnen
• Intar skadliga ämnen
• Klämmer åt en kroppsdel
• Plockar i sår
• River på kroppen
• Självorsakade brännskador
• Skrapar sig
• Skär sig på kroppen
• Slåss

Relaterade faktorer

• Autistisk person,
• Behov av snabb stressreducering
• Borderline personlighet
• Drogmissbruk
• Impulsiv
• Psykotiskt tillstånd

Kortsiktiga mål

• Patienten skadar inte sig själv eller andra.
• Att patienten söker upp personal om impulser att skada sig uppstår.

Långsiktiga mål

Patienten skadar inte sig själv eller andra.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Observera patientens beteende.

Psykoedukation

• Visa på andra sätt att uttrycka ilska eller starka känslor.
• Om patienten skadar sig, ge inte positiv förstärkning.

Aktivitet

• Gör överenskommelse att patienten söker upp personal innan han/hon skadar sig själv.
• Erbjud andra möjligheter att få utlopp för starka känslor som till exempel fysisk aktivitet.
• Ibland kan miljön behöva anpassas så att personen inte kan skada sig.

Risk för självmord (00150)

Definition

Risk för självförvållad, livshotande skada.

Riskfaktorer

• Köpt skjutvapen eller tillgång till skjutvapen i hemmet
• Upprättar eller ändrar testamente, ger bort ägodelar
• Tidigare försök till självmord
• Impulsivitet, tydligt förändrat beteende och attityd
• Plötsligt euforiskt återhämtande efter kraftig depression
• Ekonomisk instabilitet
• Institutionalisering, förlust av självbestämmande eller oberoende
• Flertal självmord i omgivningen
• Splittrad familjesituation
• Sorg
• Hjälplöshet, hopplöshet
• Förlust av betydelsefull relation, bristande stödsystem, social isolering
• Ålder, omflyttning, pensionering
• Fysiska faktorer (kronisk smärta, fysisk sjukdom, dödlig sjukdom)
• Övergrepp under barndomen
• Hereditet
• Psykiatrisk sjukdom eller störning
• Missbruk av droger, lagliga problem
• Önskan att dö/hotar att ta livet av sig

Kortsiktiga mål

• Patienten söker upp personal när han/hon känner ett starkt behov att skada sig själv.
• Patienten kommit överens med personal (muntligt/skriftligt) att inte skada sig själv.
• Patienten skadar inte sig själv.
• Patienten känner sig trygg under inneliggande vårdtid med stöd av omvårdnadsåtgärder.

Långsiktiga mål

• Patienten uttrycker att han/hon vill leva.
• Patienten är kapabel att namnge två personer han/hon kan ringa om suicidtankar uppstår.
• Patienten är kapabel att beskriva minst ett alternativt sätt att hantera suicidtankar.
• Upprätthålla ett suicidkontrakt.
• Patienten har identifierat minst ett realistiskt mål för framtiden.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

• Fråga patienten om han/hon har tankar eller planer för att ta sitt liv.
• Observera och dokumentera patientens beteende och aktiviteter.
• Strukturerad suicidriskbedömning
• Kontrollera gemensamt med patienten läkemedelsförrådet i hemmet.

Psykoedukation

Göra korta överenskommelser, muntligt eller skriftligt, med patienten om att han/hon inte kommer att skada sig.

Aktivitet

• Ha en accepterande hållning gentemot patienten och försök att skapa tillit.
• Försäkra patienten att han/hon inte är ensam, att det finns hjälp, att krisen är tillfällig.
• Observera patienten oregelbundet, så att det inte går att förutsäga när patienten blir observerad.
• Ibland kan patienten behöva extra vak.
• Skapa en säker miljö, där saker som går att skada sig på tas bort.
• Förklara säkerhetsåtgärder kring patienten och att dessa görs av omtanke.
• Upprätta en krisplan tillsammans med patient och närstående. Den bör innehålla individuella varningssignaler och konkreta åtgärder.
• Förbered en smidig övergång till öppenvården. Planen ska vara förankrad hos patienten, närstående samt hos mottagande enhet.
• Fortsätt att söka kontakt även om patienten är avvisande eller apatisk. (Avvisande är en riskfaktor för suicid).

Social isolering (00053)

Definition

En ensamhet som personen uppfattar som påtvingad av andra och som ses som ett negativt eller hotfullt tillstånd.

Kännetecken

Objektiva

• Fysisk eller psykisk funktionsnedsättning
• Ger ingen ögonkontakt
• Känslolös
• Ledsen
• Meningslösa handlingar
• Opassande beteende i förhållande till ålder och mognad
• Repetitiva handlingar
• Saknar stödjande närstående
• Sjukdom
• Svår att kommunicera med
• Söker sig till ensamhet
• Tillbakadragen
• Upptagenhet med sina egna tankar
• Visar ett beteende som är oacceptabelt i den dominerande kulturen
• Visar fientlighet

Subjektiva

• Känner sig annorlunda än andra
• Oförmåga att motsvara andras förväntningar
• Opassande intressen i förhållande till ålder och mognad
• Osäkerhet i publika sammanhang
• Otillräckliga mål i livet
• Rapporterar en känsla av ensamhet som är påtvingad av andra
• Rapporterar känslor av att vara utstött
• Rapporterar värderingar som inte accepteras av den dominerande kulturen

Relaterade faktorer

• Förändrat välbefinnande
• Förändringar i det psykiska tillståndet
• Oacceptabla sociala värderingar
• Oförmåga att engagera sig i tillfredställande personliga relationer
• Otillräckliga personliga resurser

Kortsiktiga mål

Patienten vill delta i en aktivitet på avdelningen med stöd av personalen alternativt att patienten vill delta i en behandlande aktivitet tillsammans med personal inom X dagar.

Långsiktiga mål

• Patienten deltar i sociala sammanhang i den nivå han/hon önskar och har möjlighet till.
• Patienten deltar i gruppaktiviteter med andra patienter och personal.

Omvårdnadsåtgärder

Kartläggning

Identifiera tillsammans med patienten de relationer som är tillfredställande och vilka aktiviteter som är intressanta.

Psykoedukation

Utforska tillsammans med patienten tecken på ökad ångest vid kontakt med andra och vilka tekniker som patienten kan vara hjälpt av för att hantera detta (t.ex. avslappningsövningar).

Aktivitet

• Uppmuntra eller ta promenader/gå på stan/fika med patienten.
• Personal deltar i början tillsammans med patienten i de aktiviteter som patienten har stor rädsla för eller känns svåra.

1. NANDA International. Omvårdnadsdiagnoser - definitioner och klassifikation 2012-2014. 2nd ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2013.
2. Carpentio-Moyet LJ. Handbook of Nursing Diagnosis. 13th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &Wilkins; 2009.
3. Townsend MC. Nursing Diagnoses in Psychiatric Nursing 8th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2011.
4. Løkensgard I. Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur; 2009.
5. Varcarolis EM. Manual of Psychiatric Nursing Care Planning. 4th ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; 2011.
6. Lande RG, Gragnani C. Nonpharmacologic approaches to the management of insomnia. The Journal of the American Osteopathic Association. 2010 Dec;110(12):695-701. PubMed PMID: 21178150. Epub 2010/12/24. eng
7. SBU. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av sömnbesvär hos vuxna - En systematisk litteraturöversikt 2010 [2014-12-05]. Available from: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Behandling_somnbesvar_vuxna_fulltext.pdf.
8. de Niet G, Tiemens B, van Achterberg T, Hutschemaekers G. Applicability of two brief evidence-based interventions to improve sleep quality in inpatient mental health care. International journal of mental health nursing. 2011 Oct;20(5):319-27. PubMed PMID: 21418492. Epub 2011/03/23. eng.
9. de Niet G, Tiemens B, Hutschemaekers G. Can mental healthcare nurses improve sleep quality for inpatients? British journal of nursing. 2010 Sep 23-Oct 13;19(17):1100-5. PubMed PMID: 20871513. Epub 2010/09/28. eng.
10. Townsend MC. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice. 6th ed: F.A. Davis Company; 2014.
11. Latour JM, Albarran JW. Privacy, dignity and confidentiality: a time to reflect on practice. Nursing in critical care. 2012 May-Jun;17(3):109-11. PubMed PMID: 22497913.
12. Mayers P, Keet N, Winkler G, Flisher AJ. Mental health service users' perceptions and experiences of sedation, seclusion and restraint. The International journal of social psychiatry. 2010 Jan;56(1):60-73. PubMed PMID: 20053723.
13. Sarris J, Moylan S, Camfield DA, Pase MP, Mischoulon D, Berk M, et al. Complementary medicine, exercise, meditation, diet, and lifestyle modification for anxiety disorders: a review of current evidence. Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2012;2012:809653. PubMed PMID: 22969831. Pubmed Central PMCID: 3434451. Epub 2012/09/13. eng.
14. Ottosson JO. Psykiatri. 7th ed. Stockholm: Liber AB; 2009.
15. Shah LB, Klainin-Yobas P, Torres S, Kannusamy P. Efficacy of psychoeducation and relaxation interventions on stress-related variables in people with mental disorders: a literature review. Archives of psychiatric nursing. 2014 Apr;28(2):94-101. PubMed PMID: 24673782.
16. Lunney M. Stress overload: a new diagnosis. International journal of nursing terminologies and classifications : the official journal of NANDA International. 2006 Oct-Dec;17(4):165-75. PubMed PMID: 17117946.
17. Clarke DE, Brown AM, Griffith P. The Broset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2010 Sep;17(7):614-20. PubMed PMID: 20712684.
18. Van de Sande R, Noorthoorn E, Wierdsma A, Hellendoorn E, van der Staak C, Mulder CL, et al. Association between short-term structured risk assessment outcomes and seclusion. International journal of mental health nursing. 2013 Dec;22(6):475-84. PubMed PMID: 23841809.
19. Beer MD, Pereira S, Claton C. Psychiatric Intensive Care. London: Greenwich Medical Media London; 2001.
20. Stockholms läns landsting. Regionalt vårdprogram. Suicidnära patienter. http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Suicidnara-patienter/2010.
21. James, K., Stewart, D., & Bowers, L. (2012). Self-harm and attempted suicide within inpatient psychiatric services: A review of the Literature. International Journal of Mental Health Nursing, 21(4), 301–309.
22. Bowers, L., Dack, C., Gul, N., Thomas, B., & James, K. (2011). Learning from prevented suicide in psychiatric inpatient care: An analysis of data from the National Patient Safety Agency. International Journal of Nursing Studies, 48(12), 1459–1465. doi:10.1016/j.ijnurstu.2011.05.008

Övrig litteratur

• Andrews, G. (2003). Locating a geography of nursing: space, place and the progress of geographical thought. Nursing Philosophy, 4, 231–248.
• Benzein E., Hagberg, M. & Saveman, B I. (2008) Being appropriately unusual - a challenge for nurses in health promoting conversations with families. Nursing Inquiry, 15, 106-115.
• Björkdahl, A. (2015) Projekt Lugna Rummet 2011-2014, slutrapport. Stockholms läns landsting.
• Brain, C. (2014) (red) Integrerad Psykiatri: Case management i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.
• Crane-Ross, D., Lutz, W. J. & Roth, D. (2006). Consumer and case manager perspectives of service empowerment: relationship to mental health recovery. Journal of Behavioral and Health Services Research, 33(2), 142-155.
• Edvardsson, D., Sandman, P.O. & Rasmussen, B. (2005). Sensing an atmosphere of ease: a tentative theory of supportive care settings. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19, 344–353.
• Edberg, A.K. & Wjik, H. (2014) Omvårdnadens grunder – hälsa och ohälsa. Lund: Studentlitteratur.
• Eriksson, K. (1994) Den lidande människan. Stockholm: Liber.
• Falloon. I., Fadden, G., Borell, P., Kärräng, L., Ivarsson, B. & Malm, U. (1997) Integrerad psykiatri. Värnamo: Psykologia.
• Helleman, M, Goossens, PJ. Kaasenbrood, A. & van Achterberg, T. (2014a) Evidence Base and Components of Brief Admission as an Intervention for Patients With Borderline Personality Disorder: A Review of the Literature Perspectives in Psychiatric Care, 50: 65–75.
• Helleman, M, Goossens, PJ. Kaasenbrood, A. & van Achterberg, T. (2014b) Experiences of patients with borderline personality disorder with the brief admission intervention: A phenomenological study International Journal of Mental Health Nursing, 23: 442–450.
• Jansson I, Gunnarsson B, Björklund A, Brudin B & Perseius KI. (2014) Problem-Based Self-care Groups versus Cognitive Behavioural Therapy for Persons on Sick Leave Due to CommonMental Disorders: A Randomised Controlled Study. Journal of Occupational Rehabilitation, June 28 (E-pub ahead of print)
• Krantz, Å (2015) Särskilda omvårdnadsinsatser i psykiatrisk heldygnsvård för patient med allvarligt och komplext självskadebeteende. En intervjustudie kring vårdpersonalens erfarenheter. Examensarbete i omvårdnad, avancerad nivå. Röda Korsets Högskola
• Koloroutis, M. (2004). Relationship-Based Care: A Model for Transforming Practice. Minneapolis, MN: Creative Health Care Management.
• Lindholm, L. & Eriksson, K. (1993) To understand and alleviate suffering in a caring culture. Journal of Advanced Nursing, 18: 1354-1361.
• Linehan MM (1993) Cognitive - Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, New York; Guilford Press.
• Manthey, M., Ciske, K., Robertson, P. & Harris, I. (1970). Primary nursing: A return to the concept of "my nurse" and "my patient". Nursing Forum 9 (1): 65–84.
• Megens, Y & Van Meijel, B (2006) Quality of life for long-stay patients of psychiatric hospitals: a literature study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 13; 704-712.
• Meiers, J. & Tomlinson, P. (2003) Family-nurse co-construction of meaning: a central phenomenon of family caring. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17, 193-201.
• Miller, W. R. & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing. Preparing people for change. New York: The Guilford Press.
• National Institute for Mental Health in England (2003) Personality disorder: No longer a diagnosis of exclusion. www.nimhe.org.uk.
• North American Nursing Diagnosis Association (2014) Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA – definitioner och klassifikationer 2012-2014. Lund: Studentlitteratur.
• Perseius, K.I., Öjehagen, A., Ekdahl, S., Åsberg, M. & Samuelsson, M. (2003). Treatment of suicidal and deliberate self-harming patients with Borderline personality disorder using dialectical behavioural therapy – the patients’ and the therapists’ perceptions. Archives of Psychiatric Nursing, 17(5), 218–227.
• Perseius, K.I., Ekdahl, S., Åsberg, M. & Samuelsson, M. (2005). To tame a volcano: patients with Borderline personality disorder and their perceptions of suffering. Archives of Psychiatric Nursing, 19(4), 160–168.
• Perseius KI (2012) Att tämja en vulkan – om emotionell instabilitet och självskadebeteende. Lund: Studentlitteratur.
• Sharac J, McCrone P, Sabes-Figuera R, Csipke E, Wood A & Wykes T (2010) Nurse and patient activities and interaction on psychiatric inpatients wards: A literature review. International Journal of Nursing Studies. 47: 909-917.
• Svedberg, P., Jormfeldt, H. & Arvidsson, B. (2003). Patients' conceptions of how health processes are promoted in mental health nursing. A qualitative study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10(4), 448-456.
• Thomas L, McColl E, Priest J, Bond S. (1996) The impact of primary nursing on patient satisfaction. Nursing Times. 4(22):36-38
• WHO. (1984). Health Promotion: A Discussion Document on the Concept and
• Principles. Geneva.
• Wright, L.M. & Leahey, M. (2005) Nurses and Families: A guide to family assessment and intervention. 4th ed. Philadelphia: F.A. Davis.

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, DC2013.
2. WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines.1992.
3. Kaess M, Brunner R, Chanen A. Borderline personality disorder in adolescence. Pediatrics. 2014 Oct;134(4):782-93. PubMed PMID: 25246626.
4. Fonagy P, Speranza M, Luyten P, Kaess M, Hessels C, Bohus M. ESCAP Expert Article: borderline personality disorder in adolescence: an expert research review with implications for clinical practice. European child & adolescent psychiatry. 2015 Nov;24(11):1307-20. PubMed PMID: 26271454.
5. Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Fact or fiction: diagnosing borderline personality disorder in adolescents. Clinical psychology review. 2008 Jul;28(6):969-81. PubMed PMID: 18358579.
6. Chanen AM. Borderline Personality Disorder in Young People: Are We There Yet? Journal of clinical psychology. 2015 Aug;71(8):778-91. PubMed PMID: 26192914.
7. Winograd G, Cohen P, Chen H. Adolescent borderline symptoms in the community: prognosis for functioning over 20 years. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines. 2008 Sep;49(9):933-41. PubMed PMID: 18665882.
8. Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, Huang B, Stinson FS, Saha TD, et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of clinical psychiatry. 2008 Apr;69(4):533-45. PubMed PMID: 18426259. Pubmed Central PMCID: 2676679.
9. National Health and Medical Research Council. Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. Melbourne: National Health and Medical Research Council; 2013.
10. NICE. Self-Harm: Longer-Term Management. Leicester (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance: www.nice.org.uk/guidance/CG133; 2012.
11. Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of general psychiatry. 2001 Jun;58(6):590-6. PubMed PMID: 11386989.
12. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Erfarenheter och upplevelser av bemötande och hjälp bland personer med självskadebeteende. Stockholm: 2015.
13. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR. Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. The American journal of psychiatry. 2006 May;163(5):827-32. PubMed PMID: 16648323.
14. Ahmad A, Ramoz N, Thomas P, Jardi R, Gorwood P. "Genetics of Borderline Personality Disorder: Systematic Review and Proposal of an Integrative Model." Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 40:6-19, 2014.
15. Distel MA, Trull TJ, Derom CA, Thiery EW, Grimmer MA, Martin NG, et al. “Heritability of Borderline Personality Disorder Features is Similar Across Three Countries.” Psychological Medicine. 38:1219-1229, 2008
16. Philipsen A, Limberger MF, Lieb K, Feige B, Kleindienst N, Ebner-Priemer U, et al. Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2008 Feb;192(2):118-23. PubMed PMID: 18245028.
17. Bjureberg J, Ljotsson B, Tull MT, Hedman E, Sahlin H, Lundh LG, et al. Development and Validation of a Brief Version of the Difficulties in Emotion Regulation Scale: The DERS-16. Journal of psychopathology and behavioral assessment. 2016 Jun;38(2):284-96. PubMed PMID: 27239096. Pubmed Central PMCID: 4882111.
18. Bohus M, Limberger MF, Frank U, Sender I, Gratwohl T, Stieglitz RD. [Development of the Borderline Symptom List]. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie. 2001 May;51(5):201-11. PubMed PMID: 11417358. Entwicklung der Borderline-Symptom-Liste.
19. Gratz K. Measurement of Deliberate Self-Harm: Preliminary Data on the Deliberate Self-Harm Inventory. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 2001;23(4):253-63.
20. Lejuez CW, Daughters SB, Nowak JA, Lynch T, Rosenthal MZ, Kosson D. Examining the inventory of interpersonal problems as a tool for conducting analogue studies of mechanisms underlying Borderline Personality Disorder. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry. 2003 Sep-Dec;34(3-4):313-24. PubMed PMID: 14972676.
21. Pfohl B, Blum N, St John D, McCormick B, Allen J, Black DW. Reliability and validity of the Borderline Evaluation of Severity Over Time (BEST): a self-rated scale to measure severity and change in persons with borderline personality disorder. Journal of personality disorders. 2009 Jun;23(3):281-93. PubMed PMID: 19538082. Pubmed Central PMCID: 3608461.
22. Allen A, Links PS. Aggression in borderline personality disorder: evidence for increased risk and clinical predictors. Current psychiatry reports. 2012 Feb;14(1):62-9. PubMed PMID: 22033830.
23. Newhill CE, Eack SM, Mulvey EP. Violent behavior in borderline personality. Journal of personality disorders. 2009 Dec;23(6):541-54. PubMed PMID: 20001173.
24. NICE. Borderline personality disorder: recognition and management. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideslines N, editor: Nice.org.uk/guidance/cg78; 2009, s 20-22.
25. Svenska Psykiatriska Föreningen. PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Gothia förlag; 2009.
26. Brent DA, McMakin DL, Kennard BD, Goldstein TR, Mayes TL, Douaihy AB. Protecting adolescents from self-harm: a critical review of intervention studies. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2013 Dec;52(12):1260-71. PubMed PMID: 24290459. Pubmed Central PMCID: 3873716.
27. McMain SF, Links PS, Gnam WH, Guimond T, Cardish RJ, Korman L, et al. A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. The American journal of psychiatry. 2009 Dec;166(12):1365-74. PubMed PMID: 19755574.
28. Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. The American journal of psychiatry. 2009 Dec;166(12):1355-64. PubMed PMID: 19833787.
29. Lundh L. Behandlingseffekter på självskadebeteende: Vad visar forskningen? Lund: Nationella Självskadeprojektet; 2013.
30. NICE. Borderline Personality Disorder, Treatment and Management. Guidelines NC, editor 2009.
31. Fruzzetti AE, Shenk C, Hoffman PD. Family interaction and the development of borderline personality disorder: a transactional model. Development and psychopathology. 2005 Fall;17(4):1007-30. PubMed PMID: 16613428.
32. Glenn CR, Franklin JC, Nock MK. Evidence-based psychosocial treatments for self-injurious thoughts and behaviors in youth. Journal of clinical child and adolescent psychology : the official journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53. 2015;44(1):1-29. PubMed PMID: 25256034. Pubmed Central PMCID: 4557625.
33. MacPherson HA, Cheavens JS, Fristad MA. Dialectical behavior therapy for adolescents: theory, treatment adaptations, and empirical outcomes. Clinical child and family psychology review. 2013 Mar;16(1):59-80. PubMed PMID: 23224757.
34. Mehlum L, Tormoen AJ, Ramberg M, Haga E, Diep LM, Laberg S, et al. Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: a randomized trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2014 Oct;53(10):1082-91. PubMed PMID: 25245352.
35. Sharp C, Fonagy P. Practitioner Review: Borderline personality disorder in adolescence--recent conceptualization, intervention, and implications for clinical practice. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines. 2015 Dec;56(12):1266-88. PubMed PMID: 26251037.
36. Nationella Självskadeprojektet, Centrum för Psykiatriforskning. Stockholm. http://nationellasjalvskadeprojektet.se/rekommendationer-for-vard/rekommendation-6-behandling/
37. National Health and Medical Research Council. Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. Melborne: National Health and Medical Research Council; 2013, s 63.
38.