Omvårdnad - Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

En psykos är ofta skrämmande och påfrestande för den som drabbas och kan ställa särskilda krav på ett gott bemötande. Personalens kunskap, förhållningssätt och bemötande kan därför ha en avgörande betydelse för patientens möjlighet till delaktighet och återhämtning. Många patienter uppskattar också vardagliga omvårdnadssamtal och samvaro med personalen. Både vardagliga samtal och samvaro med personal kan i sig upplevas som bekräftande handlingar och leda till att patienten känner att det är möjligt att berätta om sitt mående. Gott bemötande och omvårdnadssamtal kan handla om att:

• lyssna aktivt på patientens upplevelse och berättelse. Förmedla empati, visa att du finns där och vill förstå. Se personen bakom tillståndet.
  
• bekräfta patientens upplevelse. Ifrågasätt inte eller försök övertyga om vad som är rätt eller fel, verkligt eller inte, om inte patienten efterfrågar det.
  
• uppträda lugnt och kommunicera sakligt och tydligt.
  
• främja återhämtning och förmedla hopp om att tillvaron kan förändras till det bättre.
  
• försöka försiktigt återinföra patienten till företeelser i verkligheten. Prova att prata om det du ser här och nu.

Ge stöd för att minska stress och oro. Det kan innebära att erbjuda hjälp med att:

• kartlägga situationer som orsakar stress och oro
  
• träna problemlösning
  
• träna att hantera sociala situationer och relationer
  
• utforma en plan för att hantera situationer som orsakar stress och oro
  
• träna färdigheter att hantera identifierade situationer
  
• aktivera stöd från nätverk.
  

Stödet utformas efter patientens behov och orsakerna till stressen och oron och kan behöva utformas stegvis och för patienten i rimlig omfattning. Faktorer som kan utlösa stark stress är bland annat: oro för ekonomi, konflikter i relationer, brist på rutiner, sömnsvårigheter och ensamhet.

Uppmuntran, påminnelser, struktur och rutiner kan få vardagen att fungera bättre. Behov av stöd kan gälla till exempel:

• etablera och upprätthålla fungerande ordning och vanor
• komma igång och/eller att avsluta
• hålla ordning, städning
• personlig hygien
• nutrition, elimination
• medicinering
• upprätthålla dygnsrytm – se även under rubriken Sömn.

Sömnproblem i form av insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden eller för tidiga uppvaknanden på morgonen går ofta att både förebygga och behandla utan läkemedel. En utredning av bakomliggande orsaker är viktig eftersom sömnproblem förekommer vid många somatiska och psykiska sjukdomar men även som tecken på stress och oro eller biverkan av mediciner.

Sömnproblem kan ofta förebyggas med god sömnhygien:

• Hjälp dygnsrytmen genom ljus på morgonen, fysisk aktivitet under dagen och mörker på kvällen. Se till att vistas utomhus under dagen.
  
• Ät på fasta tider och undvik stora måltider strax innan läggdags.
  
• Var försiktig med nikotin, kaffe, energidrycker och alkohol, särskilt sent på dagen och kvällen.
  
• Ha en fast kvällsrutin alla veckans dagar, med tydliga signaler för när det är dags att lägga sig, till exempel byta om till nattkläder, borsta tänderna. För barn kan det också vara att läsa en saga eller sjunga.
  
• Se över miljön i sovrummet: svalt, mörkt, tyst är ofta att föredra och gärna med så lite elektronik som möjligt.
  
• Var försiktig med tupplurar.
  
• Nedvarvande/lugna aktiviteter timmarna före läggdags.
  
• Skriv ner oroande tankar och problem och lägg undan det i god tid innan läggdags för att undvika grubblerier i sängen.
  
• Använd avslappningsteknik för att minska psykisk och/eller fysisk uppvarvning.
  
• Regelbunden fysisk aktivitet och balans mellan aktivitet och vila.

Dygnsreglerande stöd kan till exempel vara:

• väckning
  
• fasta lunch- och middagstider
  
• veckoplanering där moment läggs in vid fasta tidpunkter
  

En checklista kan utformas tillsammans med patienten kring stöd för god sömnhygien. Hjälpmedel som klockor, mobiltelefoner och appar kan vara till hjälp. I mobilen kan man också schemalägga larm för väckning, måltider, tvätt och så vidare. Även tyngdtäcken kan vara till hjälp.

Utifrån den kraftigt ökade risken för metabola sjukdomar hos personer med schizofreni och liknande tillstånd är det mycket angeläget att ge patienten stöd i att utveckla eller bibehålla en fysiskt aktiv livsstil med hälsosamma kostvanor:

• Samtal om levnadsvanor bör vara en naturlig del av vården.
  
• Erbjud någon form av organiserad fysisk träning. I de flesta fall behövs organiserad aktivitet och stöd för att delta, t.ex. genom uppmuntran, påminnelse eller att följas till aktiviteten.
  
• Väck intresse och erbjud information, be till exempel patienter som redan deltar dela med sig av sina erfarenheter.
  
• Orsaker till svårigheter att delta kan vara känsla av utanförskap på grund av upplevd stigma, motoriska störningar eller känsla av vara motiverad men sakna initiativförmåga.
  
• Erbjud organiserad struktur och fasta rutiner kring hälsosamma kostvanor, t.ex. tillsammans med patienten laga mat och äta tillsammans, göra veckomatsedel, planera inköp av mat och schemalägga måltider.
  
• Överväg att samordna insatser tillsammans med fysioterapeut.

Patienter som pga funktionsnedsättning och/eller medicinering med muntorrhet som biverkan har en ökad risk för nedsatt munhälsa.

• Hör efter med patienten om denne:
  • Har träffat tandläkare de senaste två åren?
    
  • Har besvär från munnen till exempel värk, svullnad, trasiga tänder eller fyllningar, lösa tänder, illasittande proteser, muntorrhet, sår eller blåsor?
    
  • Undviker att äta på grund av till exempel muntorrhet, smärta, svårigheter att tugga?

• Identifiera:
  
  • Om patienten använder läkemedel som kan påverka munhälsan negativt.
    
  • Informera om detta och viktiga förebyggande åtgärder.

• Praktiskt stöd:
• Ge stöd för att etablera regelbunden tandvårdskontakt.
  
• Informera om möjlighet att använda extra fluortillskott och salivökande tuggtabletter.
  
• Erbjud stöd för daglig munvård.
  
• Informera om möjlighet att få hjälp att ansöka om tandvårdsstöd och bidrag man kan ha rätt till från regionen och försäkringskassan.

Att sluta eller minska på rökning, alkohol eller droger är för de flesta svårt och kan ta lång tid. Många kan behöva specialiserad vård och behandling. Fokusera på att lyssna aktivt, ge information om tillgängligt stöd och rekommenderade metoder och försök stärka patientens tilltro till sin egen förmåga:

• Kartlägg tillsammans med patienten behov av information, motivation och stöd för egenvård.
  
• Utforma med patienten en individualiserad strategi för stödet.
  
• Genomför samtal och andra överenskomna stödinsatser.
  
• Ge vid behov patienten stöd att följa läkemedelsbehandling för rökavvänjning och/eller annat beroende.
  
• Stöd samverkan med beroendevården.

Risken för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd att drabbas av metabola sjukdomar till följd av läkemedelsbehandlingen (särskilt olanzapin och klozapin) eller en ohälsosam livsstil, eller till följd av båda dessa faktorer, är hög och förkortar den genomsnittliga livstiden med cirka 20 år. Högt BMI och stort bukomfång ökar risk för metabolt syndrom. som är en stark riskfaktor för utvecklandet av hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes (11).

BMI och bukomfång bör därför mätas minst en gång per år och oftare vid viktuppgång. Om en patient går upp 3 kg (motsvarar 1 BMI enhets ökning) eller mer efter insättande av ett antipsykotiskt läkemedel, speciellt olanzapin och klozapin, bör det föranleda någon åtgärd som byte av antipsykotiskt läkemedel och/eller rådgivning om förändring av kost och motionsvanor. Dessutom bör blodtryck, blodsocker och blodfetter mätas regelbundet.

Viktuppgång i samband med behandling med ett nytt antipsykotiskt läkemedel inträffar oftast under de första månaderna av behandlingen. För patienter som gått upp i vikt 3 kg eller mer under de första månaderna av en läkemedelsbehandling kan det vara aktuellt att byta läkemedel. (12) Syftet är att undvika metabola risker i en tidig fas av behandlingen.

Om en patient har bra effekt av ett läkemedel är det dock viktigt att värdera värdet av att byta till ett annat läkemedel som kanske inte har likvärdig eller till och med sämre effekt. Det är inte heller alltid säkert att ett byte till ett annat läkemedel leder till viktnedgång. Det är därför angeläget att ge råd om kost och motion och bistå med insatser som förhindrar viktuppgång till patienter som riskerar att utveckla metabolt syndrom och där viktuppgång är en tidig riskfaktor. Om inget annat alternativ är möjligt att genomföra för att minska risken för metabola konsekvenser av viktuppgång i samband med antipsykosläkemedel kan antidiabetisk och/eller viktreducerande medicinering övervägas.

Notera att patienter med psykisk sjukdom inte får samma vård som befolkningen i övrigt enligt en utvärdering av socialstyrelsen. Detta innebär att CM tillsammans med teamets läkare och sjuksköterska bör hjälpa patienten att få adekvat vård för komorbida somatiska sjukdomar genom att kommunicera med ansvarig somatisk läkare.

Läs mer i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor Länk till annan webbplats.

Missbruksproblem bör noteras och föranleda kontroller; 40-50 procent av patienterna fyller även kriterierna för alkoholmissbruk, kontrollera därför leverstatus.

Tabell Metabol screening och uppföljning Pdf, 158.2 kB.

Många patienter med schizofreni känner sig tveksamma att söka tandläkare och måste ha ett särskilt stöd för att kunna genomföra tandvården. Dessutom har de ofta ett stort objektivt tandvårdsbehov och tar läkemedel som ger muntorrhet. De röker ofta, uteblir ofta från erbjudna tider. Dessutom har många av dem svåra ekonomiska förhållanden som innebär svårigheter att betala. Av det skälet bör patienten erbjudas stöd i att boka och komma till regelbundna tandläkarbesök. De bör också få stöd i att söka det allmänna tandvårdsbidraget och högkostnadsskyddet.