Akuta postoperativa komplikationer

Pulmonella komplikationer, aspirationsorsaker och gasavgång

Lungor

En vanlig orsak till postoperativ feber dag 1–2 är atelektaser som uppstått som en komplikation till sövningen eller sekundärt till en bukkomplikation. Hypoventilation pga smärta. Enkla åtgärder är PEP-flöjt, tidig mobilisering och adekvat smärtlindring. Tecken på pneumoni är ökande CRP och LPK, ökad sputumproduktion och infiltrat på RTG. Pneumoni som uppstår under de första 2 vårddygnen behandlas som samhällsförvärvad. Sjukhus- eller ventilatorassocierad pneumoni uppstår efter 2 dagar och kräver bredspektrumantibiotika på grund av ökad risk för multiresistenta bakterier.

Pleuravätska uppstår ofta första dagarna efter större bukoperationer och består oftast av inflammatoriskt exsudat. Aktiv exspektans om ringa symtom. Pleuravätska som dock uppstår >7 dagar efter kirurgi och medför övre buksmärta och sepsissymtom kan väcka misstanke om subfrenisk abscess. Diagnos via DT buk. Behandlas med antibiotika och kirurgiskt dränage.

Aspiration och underliggande orsaker

Aspiration (sekundärt till tarmparalys, ileus, illamående och kräkning) kan ske närsomhelst i förloppet. En särskild riskgrupp för aspiration är den medvetande-påverkade patienten. Förebyggs med tidig mobilisering, noggrann smärtlindring och laxantia om smärtbehandling med opioider. Vid aspirationsrisk på grund av ileus eller svår tarmparalys med kräkning ska ventrikelsond sättas och DT buk genomföras efter PR påvisar tom och ibland vid ampull. Vid pågående kräkningar läggs patient i sidoläge, med sug- och ev. intuberingsberedskap. Aspirationspneumonit är kemisk och behandlas med antibiotika först om symtom >2 dygn efter aspirationen.

Postoperativt illamående och kräkning (PONV)

Även klassiskt postoperativt illamående och kräkning (PONV) utan aspiration är besvärande för patienten. Det finns inte en enskild behandling, utan krävs ett multimodalt perspektiv på profylax och behandling av dessa besvär. Buk-, bröst- och ÖNH-kirurgi ökar risken. Morfin och inhalationer likaså. Se till att patienten är uppvätskad, normovolem och ej hypotensiv. Patienten ska vara smärtlindrad då smärta kan orsaka illamående. Aktuella läkemedel mot illamåendet är 5-HT3-antagonister (ondansetron; kontraindikation långt QT-syndrom), kortison (engångsdoser betapred eller dexametason i.v.; försiktighet diabetiker), fentiazin (metoklopramid; kontraindikation mekaniskt tarmhinder). Kombinera gärna behandlingar och diskutera gärna med smärt- eller narkosläkare.

Gasavgång, diarré

Kan patienten passera gas föreligger inget ileus. Tidig mobilisering motverkar förstoppning och tarmparalys. Diarré ett par dygn kan orsakas av postoperativ tarmpåverkan eller läkemedel (antibiotika). Vid kvarstående, grönaktig eller buksmärtaassocierad diarré misstänks Clostridium difficile. Diagnos via PCR, påvisande av toxiner och odling. Måttlig clostridiuminfektion behandlas med peroralt metronidazol och svår infektion med per oralt vankomycin. Kontakta infektionsläkare.

Har stomi anlagts ska flödet registreras noggrant. Särskilt ileostomier kan ha höga flöden, framförallt de första postoperativa dagarna. Vid höga stomiflöden (>1500 mL/dygn) ges loperamid (Dimor) 2 mg till effekt (ingen maxdos vid indikation höga stomiflöden). Vid postoperativt låga flöden betänks ileus, anastomosträngsel (ödem, striktur) eller paralys. Försiktig palpation av stomihålet med ett glidslemsberikt finger kan påvisa trängsel där tarmen passerar över någon av bukens fascialager. Palperas ett fekalom kan stomin klyxas via rektalsond.

Urinvägar

UVI och urinretention

Postoperativ urinvägsinfektion orsakas av KAD och uppstår efter 3 dagar. Minimera tiden till KAD-avveckling. Vid infektionsmisstanke avvecklas KAD:n, och vid kvarstående KAD-behov kan ny sättas. Även urinretention kan ge feber och buksmärta, redan från dag 1, och kan uppstå efter KAD-avveckling. Således viktigt med tidig mobilisering, miktionsobservation och urinscanning. Frikostigt med diagnostik i form av urinsticka och urinodling.

Uretraskada och hematuri

En ovanligare men svårläkt komplikation till KAD är uretraskada vilket uppstår vid insättning, accidentell utdragning eller urologisk instrumentering. KAD-handläggning ska aldrig smärta! Efter urologiska ingrepp (eller inläggning för makrohematuri) finns risk för blåstamponad med blodkoagel. Bladderscan och hematurikateter med manuell spolning och aspiration (500–1000 ml natriumklorid) följt av spoldropp om hindret avlöses. Kontakta urolog för ställningstagande transuretral blåsevakuering om ej hematurikateter med manuell spolning och aspiration löser upp koaglerna.

Akut njursvikt

Postoperativ akut njursvikt försämrar patientutfall över både kort och lång sikt. Definieras som 50 % ökning av S-kreatinin, eller urinproduktion <0,5 ml/kg/timme under minst 6 timmar. Tillståndet orsakas av bl.a. hypo-/hypervolemi, intraabdominella operativa skador, hypotoni, ischemi, sepsis och läkemedel (till exempel NSAID, antibiotika, röntgenkontrast speciellt i kombination med peroralt antidiabetika). Kan uppstå från operationsdagen och framåt. Kronisk njursvikt är den enskilt största riskfaktorn för att utveckla akut njursvikt i samband med kirurgi. Andra riskfaktorer är stor kirurgi, kardiovaskulär sjukdom, diabetes och övervikt. Preoperativ optimering av organperfusion, rehydrering och operationstyp minskar risken. Vid misstanke tas kreatinin, cystatin C, bladderscan (postrenalt hinder?), timdiures. Kontakta medicinläkare/narkos.

Blödning, sårinfektion

Fysiologisk postoperativ feber

Den kanske vanligaste orsaken till postoperativ feber är fysiologiskt cytokinorsakad. Operationen i sig initierar en inflammation med cytokin- och interleukinstimulering vilket orsakar låggradig feber de första två-tre dygnen efter operation. CRP och LPK kan stiga under de första dygnen efter operation men ska sjunka därefter. Fysiologisk postoperativ feber spontanregredierar och behöver sällan vidare utredas första två dygnen, men en klinisk bild som väcker misstanke om farligare orsaker ska utredas.

Postoperativ blödning

Postoperativ blödning kan vara en allvarlig komplikation. Tidig kontakt med bakjour vid misstanke. Blödningens presentation, art och storlek beror på opererat organ och ingreppsmagnitud. Symtomatisk relativt omgående, ofta inom ett par dygn. Vanliga initiala symtom är takykardi, lokal smärta och lindriga vasovagala symtom (illamående, fatigue, yrsel). Senare symtom kan inkludera hypotoni, chock, blekhet och svåra vasovagala symtom (kräkning, svimning). Synliga yttre tecken såsom hematom uppstår först efter 24–48 timmar. Vitalparametrar. Ultraljud eller DT beroende på blödningslokal. Absoluta Hb-värdet otillförlitligt eftersom i.v. vätska vanligen orsakar viss utspädningseffekt, men förhöjt laktat, kraftigt negativt basöverskatt (BE) samt ”Hb-tapp” på 10–20 enheter över kort tid stödjer misstanken.

En särskilt farlig komplikation är blödning vid tyreoideakirurgi vilket presenterar sig som dyspné och stridor, då ska operationssåret genast öppnas (på avdelningen!) och hematomet utrymmas.

Notera att blödning efter ljumskbråckkirurgi kan visa sig som skrotalsvullnad (skrotalhematom).

Serom, hematom

Postoperativa serom och hematom uppstår flera dagar efter operation och kan ofta exspekteras. Ultraljud ställer diagnosen. Stora hematom eller serom kan infekteras. Uppvisar patienten svängande feber, lokala infektionssymtom och förhöjda infektionsparametrar bör man ta ställning till om ultraljudslett dränage och/eller antibiotikabehandling är indicerat.

Galläckage

Galläckage uppstår efter <1 % av kolecystektomier och 20 % av leverresektioner. Detta kan bidra till hög morbiditet och i allvarliga fall även mortalitet. Ger buksmärta, gulnad hud i höger flank/fossa och ikterus. Feber, peritonit och sepsis vid stora galläckage. Diagnos ställs via kolangiografi med retrograd kontrast genom peroperativt inlagt galldränage, eller MRCP. Bilirubinanalys på bukdränsvätska (till exempel via ”skvallerdrän”) 3 gånger högre än S-bilirubin på postoperativ dag 3 eller senare. Galläckage indicerar avlastande perkutant galldrän följt av antingen endoskopisk åtgärd med stent eller i fall med allvarligare gallgångsskada kirurgisk åtgärd. Stent kan behövas i 6 veckor, och dras först vid volymer <10 ml/dygn.

Intraabdominell gallabscess (bilom) visualiseras med ultraljud eller DT buk. Små bilom exspekteras. Större bilom behandlas ofta framgångsrikt med perkutant bukdrän, med kirurgi som sista åtgärd.

Postoperativa infektioner

Ytliga postoperativa infektioner visar sig ofta kring dag 3 medan de djupare först efter dag 5. De ytliga sårinfektionerna (hud och subkutan vävnad) uppträder med tydligt ilsken rodnad, klåda, pus, dålig sårläkning. De djupa sårinfektionerna (muskel och fascior) med sårruptur, abscessbildning. Därutöver finns djupa intraabdominella sårinfektioner och abscesser (abdominellt, i/kring organ). Ytliga sårinfektioner antibiotikabehandlas, men notera att sårsmärta och läkningsinflammation är vanligt och ej indicerar antibiotikaterapi. Vid misstanke om djup sårinfektion lossas några suturer, därefter exploreras sårhålan med peang/steril handske i jakt på en rupturerad fascia och ingång i fri bukhåla. Profust läckage av serös vätska som snabbt mättar sårförbanden tyder starkt på just sårruptur. Frikostigt med sårodling, CRP och LPK där ökande trender snarare än absoluta värden stärker/minskar misstanken. Sårruptur åtgärdas på operation. På akuten eller vårdavdelning anläggs fuktig kompress för att förhindra evisceration av organ inför operativ åtgärd.

Bukcompartment

Definieras som bukorgansvikt till följd av minskat perfusionstryck vid ökat intraabdominellt tryck. Normalt intraabdominellt tryck är <10 mmHg, vid bukcompartment ses ofta >20mmHg. Den kritiskt sjuke patientens sjukdom. >40 % mortalitet. Orsakas av stor bukkirurgi, buksepsis, omfattande brännskador och trauma. Leder till bakteriell translokation och sepsis, minskat cardiac output, lung-komplikationer och njursvikt. Symtom i form av kraftigt uppspänd buk och multiorgansvikt. Diagnos ställs med intraabdominell tryckmätning, vilken oftast sker intravesikalt via KAD. Radiologi kan användas differentialdiagnostiskt, men är ej diagnostiskt för bukcompartment. Enteral nutrition och tarmmotilitetsstimulerande läkemedel kan lindra symtomen. Definitiv behandling med kirurgisk dekompression (laparotomi med kvarlämnad öppen buk), med fördröjd primärförslutning i lugnt skede.

Anastomoskomplikationer

Dag 5 visar sig även tecken på anastomosläckage (sepsis, dov buksmärta), anastomosträngsel och organskada (parenkym, tarm, uretärer). Trängsel i nybildade anastomoser uppstår antingen av postoperativt ödem (förväntat, går i spontanregress) eller mekanisk striktur (ofta för trång anastomos, kan kräva dilatation eller reoperation). DT buk ställer oftast diagnosen, ibland kan tunntarmspassage med per oral kontrast vara indicerat (ffa tunntarmsileus).

Enterokutan fistel

Mynning mellan två epitelialiserade utrymmen (tarm till hud). 80 % iatrogent orsakade. Symtom uppträder kring postoperativ dag 5 med feber, ileus och tecken på sårabscess. Tarminnehåll som töms i operationssåret är patognomt. Diagnos via DT buk, gärna med kontrast via den misstänkta fistelmynningen. Enterokutana fitslar är en avancerad postoperativ komplikation som kräver multidisciplinära insatser (nutritivt och operationstekniskt).

Infarter

Infektioner i insticksstället (CVK, PVK) uppstår även de kring dag 5. Ofta men inte alltid rodnad smärtande hud, ev. pus, kring insticksstället. Ytlig inflammation i vensystem (tromboflebit) behandlas med kräm Hirudoid som både motverkar mikrotromboser och minskar inflammationen. Vid misstanke om infektion i en infart ska blododlingar tas både ur den misstänkta infarten och ur övriga infarter. Överväg behandling med Heracillin 1 g x 3 i 7 dygn vid lokal PVK-infektion. Vid CVK- och S. aureus-infektion behandlas denna (till exempel Cefotaxim 1 g x 3, minst 10 dygn) och tas ställning till hjärt-EKO för att utesluta endokardit.

Vid alla infartsinfektioner avvecklas den drabbade infarten i fråga och infartsspetsen odlas. LPK- och CRP-trender noteras. Ett specialfall är ockluderad subkutan venport (SVP till exempel Port-a-Cath) vilken kan behandlas med lokalt trombolys. Kontakta narkosläkare.

Se kapitlet Centralvenösa infarter under Blood, vätska och Antikoagulantia för mer info.

Tromboemboliska event

Tecken på DVT eller lungemboli framträder även de kring dag 5. D-dimer kommer vara förhöjt sekundärt till operation, varpå ultraljud benvener eller DT lungartärer är indicerat redan vid klinisk misstanke. Behandlas med fulldos lågmolekylärt heparin, men beakta postoperativa blödningsrisken och patientens kliniska status. Diskutera med bakjour eller koagulationskonsult.

Läkemedels- och transfusionsreaktioner

Läkemedelsassocierad feber kan uppstå när som helst (vanligen direkt, upp till
3 veckor) och teoretiskt orsakas av alla läkemedel. Vanliga feberorsaker är antibiotika-feber, transfusionsreaktion på blod och idiopatisk läkemedelsfeber (heparin, antikolinergika, antiepileptika). Toxidromen (malign hypertermi, serotonergt syndrom, neruoleptiskt malignt syndrom) är ovanliga i kirurgisk miljö. Den klassiska maligna hypertermin uppstår vid sövningen.

Hjärtkomplikationer

Hjärtkomplikationer uppstår på operationsdagen eller postoperativ dag 1–2. Känd hjärt-kärlsjuka, tidigare njursvikt, rökning och intraoperativ övervätskning predisponerar. Typ 2-hjärtinfarkt och akut hjärtsvikt kan orsakas av den stora stressen associerad med stor operation och sövning. Frikostighet med EKG och troponiner, ev. NT-proBNP. Även arytmirisken beaktas, till exempel sänkt tröskel för förmaksflimmer och supraventrikulära takykardier. Kontakta kardiolog/internmedicinsk jour vid misstanke.

Konfusion, delirium

Hjärnsvikt är vanligt hos inlagda äldre patienter med liten central reservkapacitet. Orsakas ofta av läkemedel (antikolinergika, morfin, antiepileptika eller mot parkinsonism) och flytten till för patienten en ny miljö. Kan dock tyda på medicinsk komplikation (desaturering, hypovolemi, cerebrovaskulär insult eller abstinens) vilket bör uteslutas först. Bästa behandlingen mot postoperativ konfusion eller delirium är att åtgärda ev underliggande orsak. Ickemedicinsk behandling av postoperativ konfusion är lugn och ro på rummet, hjälpmedel på (hörapparater, glasögon) och normaliserad dygnsrytm. Vid medicinsk behandling. (OBS! Endast symtomatisk!) hos dement patient med oro kan oxascand (Sobril) eller mirtazapin (vid samtidig depression) nattetid i ett par dygn betänkas. Sömnsvårighet kan behandlas med mirtazapin (vid samtidig depression) eller zopiklon (Imovane), även det endast tillfälligt under vårdtiden.

Om innehållet

Publicerad: November 2021
Författare: Gustaf Drevin

Pulmonella komplikationer, aspirationsorsaker och gasavgång
Urinvägar
Blödning, sårinfektion
Infarter
Tromboemboliska event
Läkemedels- och transfusionsreaktioner
Hjärtkomplikationer
Konfusion, delirium