Akuta allvarliga biverkningar

Malignt neuroleptikasyndrom (MNS)

• Kan utlösas av samtliga neuroleptika, de flesta fallen finns beskrivna för lågdosneuroleptika såsom Haldol och Siqualone
  
• Kan komma när som helst under behandlingen, dock oftast i början av behandlingen eller kort efter dos-upptittrering och har i allmänhet ett snabbt förlopp

Incidens

0,1-1 procent av samtliga patienter behandlade med antipsykos läkemedel

Riskfaktorer

• Dehydrering
  
• Malnutrition
  
• Hyponatremi
  
• CVL
  
• Katatoni
  
• Agitation
  
• Snabb dosökning och/eller höga doser av neuroleptika

Symtom (neurologiska, autonom dysfunktion, förändringar i psykiskt status)

• Hypertermi
  
• Muskelrigiditet, tremor
  
• Takykardi, blodtrycksinstabilitet, diafores, takypné, dyspné, dysfagi
  
• Inkontinens
  
• Delirium, agitation
  
• Mutisim
  
• 10-20 procent dödlighet
  
• Komplikationer inkluderar aspirationspneumoni, disseminerad intravassal koagulation och annan tromboembolism, arytmi, rabdomyolys, njursvikt

Lab

• Förhöjt CK, Myoglobin, leukocyter, ASAT och ALAT
  
• Sänkt serumjärn

Behandling och handläggning

• Utsättning av neuroleptika, återinsättning tidigast efter två veckor
  
• Ta kontakt med neurolog och narkosjour
  
• Symtomatisk behandling med bl.a. snabb nedkylning, livsupprätthållande åtgärder samt övervakning på intensivvårdsnivå
  
• Farmakologisk behandling med dantrolen och bromokriptin samt ECT kan prövas
  
• Bensodiazepiner kan ges i lugnande och muskelavslappnande syfte

Malign katatoni

• Kan komma som en del av andra psykiatriska eller somatiska sjukdomar
• Kan också vara substansbetingat

Prevalens

• Cirka 10 procent inom den psykiatriska populationen
  
• Högre prevalens hos patienter med autismspektrumstörning (17 procent)

Riskfaktorer

• Bipolär sjukdom (45 procent)
  
• Schizofreni (30 procent)
  
• Substansmissbruk
  
• Encefaliter

Symtom

• Akinesi, rigiditet, 'posturing', katalepsi
  
• Ångest, mani/eufori, aggression, inadekvata affekter
  
• Mutism, stuprös, ekolali, ekopraxi, automatism, negativism, stereotypi, perseverationer, ambivalens
  

Lab

• CK, myoglobin, s-Fe,
• Ställningstagande till LP och kartläggning av markörer för autoimmun encefalit

Komplikationer

• Pneumoni
  
• Dehydrering, viktnedgång
  
• Bristtillstånd, elektrolytrubbning
  
• Tromboembolism
  
• Kan övergå till malign katatoni vid autonominstabilitet och överansträngning

Behandling och handläggning

• Lorazepam, zolpidem, ECT
  
• Adekvat hydrering
  
• Näringstillförsel via sond kan ibland behövas
  
• Blodförtunnande farmaka vid behov
  
• Ökad incidens av MNS vid samtidig behandling med antipsykotika (3-4 procent)

Serotonergt syndrom

Riskfaktorer

Inga kända

Symtom

• Neurologiska: Klonus, myoklonus, hyperreflexi, muskelrigiditet, tremor, ataxi, nystagmus, krampanfall, koma
  
• Autonoma: Hypertermi, diafores, takykardi, hypertension, takypne, hypotension, diarré
  
• Psykiatriska: Konfusion, agitation, rastlöshet, hypomani, ångest

Etiologi

Ökad 5-HT syntes, ökad frisättning, återupptagshämning, hämning av 5-HT nedbrytning, direkt stimulering av 5-HT1a och 5-HT2a receptorer

Patofysiologi

Överaktivering av 5-HT systemet (framför allt 5-HT1a & 5-HT2a)

Lab

CK, myoglobin, LPK, ASAT, ALAT

Behandling och handläggning

• Utsättning av all serotonerga farmaka
  
• Kontakt med neurolog- eller narkosjour
  
• Symtomatisk behandling med bl.a. snabb nedkylning, livsupprätthållande åtgärder samt övervakning på intensivvårdsnivå
  
• Cyproheptadin (Periactin) och klorprometazin (Hibernal) som bägge är 5HT2a antagonister har visat sig vara effektiva.
  
• Bensodiazepiner kan ges i lugnande och muskelavslappnande syfte.

Komplikationer

• Aspirationspneumoni
  
• Disseminerad intravasal koagulation och annan tromboembolism
  
• Arytmi
  
• Rabdomyolys
  
• Njursvikt

Förlopp

Lindriga varianter kan gå i regress inom 24-72 timmar, allvarliga fall kan kräva IVA-vård, mortalitet cirka 11 procent.

Antikolinergt syndrom

Riskfaktorer

Inga kända

Etiologi

Intoxikation med antikolinerga läkemedel som blockerar muskarin-receptorer i CNS och PNS.

Symtom

• Delirium
  
• Minnessvårigheter
  
• Rödflammig torr hud
  
• Torra slemhinnor
  
• Mydriasis
  
• Ackommodationssvårigheter
  
• Takykardi
  
• Hypertermi
  
• Urinretention
  
• Krampanfall

Behandling och handläggning

• Sätt ut all antikolinerg farmaka
  
• Kontakta medicin- eller narkosjour
  
• Symtomatisk behandling samt övervakning på medicinavdelning och på intensivvårdsnivå vid behov
  
• Aktiv kol, bensodiazepiner, fysiostigmin i svåra fall

Läkemedel med antikolinerg effekt

• Antikolinergika: Atropin, Skopolamin, Akineton, Pargitan
  
• Antihistaminerga: Nozinan, Propavan, Atarax, Theralen, Lergigan, Periactin
  
• Antipsykotika: Hibernal, Klozapin, Olanzapin, Seroquel, Trilafon
  
• Antidepressiva: Tryptizol, Anafranil, Sensaval, Paroxetin

Post-injektion delirium/sederingssyndrom (PDSS)

Incidens

1,4 procent av patienter behandlade med ZypAdhera eller 0,07 procent av injektionstillfällen

Symtom

• Förenlig med olanzapin-överdos med delirium (97 procent) och sedering (87 procent)
  
• Yrsel
  
• Sjukdomskänsla
  
• Svaghetskänsla
  
• Dysartri
  
• Ataxi
  
• Aggression
  
• Hypertoni
  
• Kramp

Förlopp

1-3 timmar efter administrering av ZypAdhera, normalisering sker inom 24-72 timmar eller senare.

Patofysiologi

• Höga nivåer av olanzapin s-koncentration
  
• Förvirringen förenlig med antikolinerg intoxikation
  
• Sederingen förenlig med antihistamin intoxikation

Etiologi

Det tros bero på att innehållet har kommit i kontakt med blodbanan i samband med injektionstillfället, t.ex. intravaskulär injektion.

Behandling och handläggning

• Patient måste vara kvar i 3 timmar efter given injektion ZypAdhera
  
• Om patienten under observationstiden ter sig allmänt påverkad, ta kontakt med medicin- eller narkosjour
  
• Handläggning som vid olanzapin-intoxikation

Agranulocytos

• Förekommer hos cirka 1procent av klozapinbehandlande patienter.
  
• De flesta fall inträffar inom 3 månader (80 procent) efter inledning av behandling.
  
• Sedvanlig kontroll av antal vita blodkroppar och totalantalet neutrofila granulocyter varje vecka under de första 18 behandlingsveckorna och därefter minst var 4:e vecka.

Riskfaktor

• Ålder
  
• Kvinnligt kön
  
• Kombination med andra läkemedel (t.ex. karbamazepin) som i sig kan orsaka benmärgsdepression

Lab

Vita blodkroppar <3000/mm3, neutrofila granulocyter <1500 mm3

Behandling och handläggning

• Sätt ut klozapin
  
• Ta kontakt med hematolog för diskussion om vidare handläggning
  
• Stor återfallsfrekvens vid re-exponering med klozapin (cirka 40 procent) och därför ska klozapin inte ges igen till dessa patienter

QTc-tid förlängning

• Psykofarmaka-inducerad QTc-tid högre än 500 ms eller ökning med > 60 ms innebär signifikant ökad risk för arytmier och Torsade de pointes.
  
• Kan potentiellt utlösas av samtliga neuroleptika, där Sertindol och Zeldox har fått särskild uppmärksamhet.
  
• TCA, Citalopram och Escitalopram är mer belastade i detta sammanhang jämfört med andra antidepressiva.
  
• Hydroxizin (Atarax) har sedan ett par år fått dosinskräkning på grund av detta.
  
• Är dosberoende, kontrollera långsamma metaboliserare samt farmakodynamiska interaktioner via flera farmaka som har samma biverkning.

Riskfaktorer

• Bradykardi
  
• Kongenitala hjärtsjukdomar
  
• Drog- och alkoholmissbruk
  
• Elektrolytrubbning
  
• Ålder
  
• Kvinnligt kön
  
• Tidigare episoder av Torsade de pointes

Patofysiologisk mekanism

Blockad av kaliumkanaler eller aktivering av natriumkanaler i hjärtmuskelceller, som leder till fördröjd repolarisering och förlängd aktionspotential, duration.

Behandling och handläggning

• Sätt ut aktuell neuroleptikum
  
• Ta kontakt med kardiolog för diskussion om vidare handläggning.

SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH secretion)

• Vid SIADH föreligger en patologiskt ökad ADH-aktivitet med hyponatremi
  
• Flera psykoaktiva farmaka kan ge upphov till SIADH, bl.a. SSRI, SNRI, TCA, MAO-hämmare, karbamazepin och även neuroleptika.

Symtom

• Förvirring/konfusion
  
• Krampanfall

Lab

Sänkt s-natrium

Behandling och handläggning

• Sätt ut utlösande farmaka
  
• Ta kontakt med endokrinjour för handläggning
  
• Vid s-natrium < 120 mM kan det behövas korrigering via vätskekarens eller dropp
  
• Snabbkorrigering ska undvikas på grund av risken för CNS-skada (pontine myelinolys).

Klozapin utsättningssyndrom

• Delirium och konfusion efter snabb utsättning av klozapin (oftast i anslutning till agranulocytos, men även efter patient autoseponering)
  
• Utvecklas inom någon vecka efter klozapin-utsättning och den akuta fasen kan pågå upptill någon månad
  
• Enligt vissa restrospektiva studier finns en incidens på cirka 40 procent.

Symtom

• Delirium
  
• Katatoni
  
• Autonom instabilitet
  
• Agitation och rastlöshet
  
• Desorganiserat beteende
  
• Hallucination
  
• Vanföreställningar

Behandling och handläggning

• Omvårdnad och undvikandet av dehydrering
  
• Om orsaken är dålig följsamhet eller patient autoseponering, kan återinsättning av klozapin snabbt förbättra symtombilden
  
• Om orsaken är agranulocytos och klozapin inte kan återinsättas, visar en del studier effekt av antikolinerga läkemedel som kan lindra och förkorta förloppet
  
• Det är fördelaktigt att ersätta klozapin med läkemedel med liknande receptorprofil, såsom olanzapin.

Stevens-Johnsons syndrom – erytema multiforme

Utlösande psykofarmaka

• Lamotrigen
  
• Karbamazepin
  
• Modafinil (särskilt hos unga)

Symtom

• Hudutslag med blåsbildning
  
• Engagemang av slemhinnor i form av blåsor eller sår i munhåla och ögon
  
• Feber
  
• Trötthet

Behandling och handläggning

• Sätt ut utlösande läkemedel.
  
• Ta kontakt med dermatolog eller medicinjour.
  
• Adekvat hydrering och näringstillförsel
  
• Kortison kan användas för att dämpa reaktionen.

Förlopp

Symtom uppkommer några dagar efter inledning av behandling. Den akuta reaktionen läker ofta inom 4-6 veckor

Litium intoxikation

Intoxikation

• Litium har ett snävt terapeutiskt fönster, varför s-koncentration bör följas upp regelbundet
  
• Terapeutisk s-koncentration ligger på 0,5 – 1,0 mmol/l.

Symtom

• Vid akut intoxikation dominerar symtom från CNS och GI-kanalen
  
• Konfusion, tremor, dysartri, ataxi, nystagmus, illamående, kräkning, diarré
  
• Polyuri, polydipsia, arytmi och hypotoni kan också förekomma.

Gradering

• Korrelation mellan s-koncentration och allvarlighetsgrad är inte alltid entydig
  
• Graderas dock som lindrig (1,5 - 2,5 mmol/l), allvarligt (2,5 – 3,0 mmol/l), livshotande (>3,0 mmol/l) intox.

Behandling och handläggning

• Sätt ut litium tillfälligt
  
• Ta kontakt med medicinjour för vidare handläggning, eventuellt överföring av patienten till medicinavdelning eller intensivvårdsavdelning beroende på allvarlighetsgraden.

Om innehållet

Publicerad: Januari 2017

Författare: Mussie Msghina, överläkare, Psykiatri Sydväst