Behandling av akut smärta

Bakgrund

Smärta definieras av International Association for the Study of Pain (IASP) som ”en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse som kan korreleras till verklig eller potentiell vävnadsskada eller uttryckas i termer av sådan skada”.

Denna behandlingsöversikt tar enbart upp akut (<4 veckor) nociceptiv smärta, som i sin tur kan delas in i somatisk smärta (ytlig smärta, från hud och ytliga strukturer) och djup smärta (från ledkapslar, muskler och andra vävnadstyper) samt visceral smärta, det vill säga från inre organ. Nociceptiv smärta uppstår då nociceptorer, smärtreceptorer, på något sätt stimuleras, till exempel av kemiska, mekaniska eller termiska stimuli.

Ytlig somatisk smärta upplevs ofta som skarp och vällokaliserad medan djup somatisk och visceral smärta är mer molande och diffus till sin karaktär.

Behandlingsstege

1. Paracetamol.
2. Paracetamol och/eller NSAID (naproxen alt. ibuprofen), om inte kontraindikation.
3. Tillägg av stark opioid (morfin).

Preparatöversikt

Paracetamol

Kan i princip ges till alla patienter med normal leverfunktion och utan känd överkänslighet mot paracetamol.
Dos: Maximalt 4000 mg/dygn, vanligtvis 500 mg 2 x 4. Äldre (>85 år) ges 500 mg
2 x 3. Vid svår njursvikt är dos 500 mg 1 x 4 ett alt.

NSAID (Naproxen, Ibuprofen)

Obs! Försiktighet vid behandling av patienter med tidigare ulkussjukdom, inflamma-torisk tarmsjukdom, astma, njursvikt, blödningsrubbningar, hypertoni och hjärtsvikt samt under graviditet. NSAID ska inte ges vid oklar buksmärta, men är användbart vid riktade frågeställning och behandling av njurstens- och gallstensanfall. Patienter som tidigare haft överkänslighetsreaktion (astma, rinit eller urtikaria) efter intag av ASA eller andra NSAID bör inte ges dessa preparat.

• Naproxen
  Finns som tablett (250 och 500 mg) men tillverkas ej längre som stolpiller.
  Dos: 250–500 mg morgon och kväll.
• Ibuprofen
  200 mg ibuprofen motsvaras av cirka 1000 mg paracetamol vad gäller analgetisk effekt.
  Dos: Maximalt 1200 mg/dygn. Kan doseras 3–4 gånger/dygn. Engångsdos på mer än 400 mg ger oftast ingen ytterligare analgetisk effekt. OBS! Ibuprofen kan hämma den antitrombotiska effekten av ASA, välj vid lågdos-ASA-behandling annat NSAID.
• Ketorolak (Lixidol, Toradol)
  Finns enbart för injektion. 1 ml (30 mg/ml) ges intravenöst eller intramuskulärt som singelinjektion. Nya studier indikerar att även 0,5 ml (15 mg) kan ha adekvat effekt vid till exempel njurstensanfall.
  Dos: Maximal dygnsdos till vuxna bör inte överstiga 90 mg.
• Coxiber
  Selektiva COX-2-hämmare (så kallade coxiber) kan användas vid hög risk för gastrointestinal blödning. Läkemedel celecoxib (Celebra, Celecoxib). Används framförallt inom ortopedin.

Ulkusprofylax och NSAID

Ungefär 1/3 av inläggningskrävande övre GI-blödningar orsakas av NSAID eller ASA. PPI (omeprazol) kan skydda vid långvarig NSAID-/ASA-behandling men har signifikanta biverkningar (pneumoni, gastroenterit, Clostridium-enterit, osteoporos). Sätt endast in PPI vid långvarig NSAID-/ASA-behandling hos patienter med känd ulkussjukdom, hög ålder eller vid hög dos NSAID/ASA.

Medelstarka opioider

Har ingen plats vid behandling av akut smärta. Stark opioid (framförallt morfin) i låg dos är att föredra. Medelstarka opioider har alla en ”takeffekt”, det vill säga doser över vad som är maximalt rekommenderat ger ökad risk för biverkningar men inte ökad analgetisk effekt.

Kodein

Finns som kombinationspreparat tillsammans med paracetamol (till exempel Citodon). Obs! 5–10% av populationen kan inte omvandla kodein till morfin, som är den aktiva substansen.

Dos: Maximal dos 240 mg/dygn, det vill säga Citodon 2 x 4.

Starka opioider

Effektivt för korttidsbruk vid akut smärta. Ha som mål att avsluta opioid-behandlingen inom 3–5 dygn. Över 2 veckors behandling innebär en hög beroenderisk. Doseras så att effekten ger adekvat smärtlindring utan intolerabla sidoeffekter. Beakta risken för sedering och andningsdepression.

Överdosering med opioid kan hävas med inj naloxon (Narcanti) 0,4 mg/ml,
0,25–0,5 ml i.v. Obs! Naloxon har kort halveringstid och dosen kan därför behöva upprepas.

• Morfin
  Förstahandspreparat vid svår smärta. Finns peroralt både i kortverkande (Morfin) och långverkande (Dolcontin) beredningsform.
  Dos: Startdos till opioidnaiv patient är 5–10 mg p.o. eller i.v. (Dosen får titreras ut. Lägre dos till äldre). Kan upprepas.
• Ketobemidon (Ketogan)
  Smärtlindrande opioid. Har inga kända aktiva metaboliter, kan alltså användas vid njursvikt. Stor beroendepotential och bör därför enbart ges i undantagsfall. Finns som stolpiller och kan därför användas som andrahandspreparat vid till exempel njurstens- och gallstenssmärta då supp. Spasmofen inte längre tillverkas.
  Dos: Startdos är 5–10 mg p.o. eller i.v., vid stensmärta 10 mg/50 mg rektalt. Kan upprepas.
• Oxikodon
  Finns peroralt både i kortverkande (Oxynorm) och långverkande (Oxycontin) beredningsform. Kan prövas om morfin inte tolereras. Har inga kända aktiva metaboliter, kan alltså användas vid njursvikt.
  Dos: Startdos är 5 mg p.o. eller 1–10 mg i.v. Vid stensmärta 5–10 mg s.c./i.v. Kan upprepas.

Smärtgenombrott

Patient som behandlas med långverkande opioid ska vid smärtgenombrott ges ca 1/6 av dygnsdosen om samma administreringsform, annars justeras detta enligt ovan-stående tabell.

Exempel: Dolcontin 30 mg 1 x 2 som normal dygnsdos. Vid behov 10 mg morfin p.o. eller 5 mg i.v.

Biverkningar av opioidbehandling

Obstipation bör förebyggas med laktulos (Laktulos) 10–25 ml mixtur/dag, makrogol (Movicol) 1–3 dos-påsar/dag eller natriumpikosulfat (Laxoberal) 10–20 droppar/dag. Vid svåra förstoppningsbesvär kan kombinationspreparat med opioid och lokalt verkande naloxon vara ett alternativ (till exempel Targiniq). Oralt Naloxone eller subkutant Relistor kan ges, hänvisar till FASS för dosering.

Opioidinducerat illamående drabbar 25% av patienter och behandlas med profylaktiskt meklozin (Postafen) 25 mg 1 x 1–2. Illamåendet brukar gå över inom 1–2 veckor, varefter meklozinet försiktigt kan sättas ut. Är det mycket besvärligt kan det förebyggas med metoklopramid (Primperan) inj. (5 mg/ml) 2 ml 1 x 1–3 i.v., tabl. 10 mg 2 x 1–2 p.o. eller supp. 20 mg 1 x 1–3. Ondansetron i.v. eller p.o. 4–8 mg är ett bra alternativ.

Vid njursvikt bör morfin ges med försiktighet eftersom det har aktiva metaboliter som kan ansamlas med risk för biverkningar. Man kan i stället ge ketobemidon eller oxykodon.

Om innehållet

Publicerad: April 2022

Författare: Peter Sand

Reviderad av: Gustaf Drevin