Smärtstillning på akuten

På akuten är intravenös smärtlindring lämpligast då den snabba effekten snabbt kan utvärderas och diagnostiskt leda läkaren vidare. Smärtlindring kan således betraktas som både terapeutiskt och diagnostiskt på akuten.

Att tillgå finns paracetamol, klassiska NSAID, coxiber (dvs COX-2-hämmare, har färre blödningsbiverkningar) och snabb- och långverkande opioider. I specialfall används klonidin (barn, kroniska smärttillstånd). På akuten ordineras smärtlindringen för det akuta behovet. För patienter som läggs in även den fortsatta smärtlindringen med både regelbundna/planerade doser och vid behovsdoser.

Dosera smärtlindringen utefter den uppskattade smärtintensiteten (NRS, VAS). Höga doser kräver i allmänhet mer övervakning och ges vid svårare smärtor, särskilt när opioider används. Smärtlindringen kan behöva upprepas, och ska efter varje dos utvärderas. Patienter med kroniska smärttillstånd är en återkommande utmaning för akutläkare, där behovet av adekvat smärtlindring måste balanseras mot risken för biverkningar och beroende. Sträva alltid efter minsta effektiva dos.

Försök skilja mellan nociceptiv och neuropatisk smärta. Neuropatisk smärta behandlas ofta effektivare med till exempel amitriptylin, gabapentin, karbamazepin eller multimodalt (TENS, fysioterapi, osv.). Beakta kontraindikationer.

Du som läkemedelsförskrivande läkare har ansvar för de preparat du skriver ut i samhället. Den läkare som initierar en opioidbehandling har ansvar för dess utsättning. Till polikliniska patienter med opioidkrävande smärta, undvik att skriva ut stora mängder då du kan framkalla eller förlänga ett beroende. Patienter med cancer-relaterad smärta är ett undantag.

Följande behöver akutläkare vara observant på:

• Utreda eller bedöm orsaken till smärtan innan du ordinerar smärtlindringen.
• En svårare buksmärta orsakas oftare av allvarligare patologi – höga smärtdoser
  är ett observandum.
• Vid inläggning ordineras smärtlindring men patient ska bedömas om vid ökad/terapiresistent smärta.
• Fråga om allergier och överkänsligheter mot läkemedel (se Strukturerad inhämtning av information).
• Tänk på att reducera dosen till äldre och skörare patienter.
• NSAID har några absoluta kontraindikationer (svår njur-/hjärtsvikt, återkommande ulkus, första/tredje trimestern av graviditet, allergi/astmasymtom mot NSAID eller ASA) och flera relativa kontraindikationer - beakta dessa.
• NSAID bör inte ges vid oklar buk, förutom vid gall- eller njurstensanfall.
• Vid förskrivning av opioid i ≥ 2 dagar krävs antilaxantia.
• Om du inte är helt bekant med ett preparat läs på i FASS/Janusinfo eller fråga kollega.

Lokala smärtbehandlingsrutiner finns ofta. Uppgifterna i detta behandlingskompendium får ses som allmänna rekommendationer. Preparat ändras, slutar produceras och tillkommer på marknaden. Nya uppgifter om deras lämplighet kan tillkomma.

I behandlingskompendiet finns i de separata kapitlen avsnitt om smärtlindring och förslag på specifika läkemedel.