Urtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst)

Definition

Urtikaria är en reaktion med kvaddlar och/eller ömmande angioödem i huden. Om ödemet ligger ytligt bildas kvaddlar. Ligger ödemet djupare i dermis och subcutis bildas istället angioödem. Orsaken är frisättning av histamin och andra mediatorer från mastcellerna. Urtikaria indelas i akut och kronisk. Kronisk urtikaria definieras som dagliga eller nästan dagliga symtom under minst sex veckor. Vid akut urtikaria blir patienten oftast symtomfri inom dagar till någon vecka.

Klinisk bild

Kvaddlarna är lokaliserade till bål och/eller extremiteter. Typiska lokalisationer för angioödem är läppar, ögonlock, tunga, munslemhinna, händer, fötter och genitalia. Kvaddlarna kliar alltid och den enskilda lesionen är kortvarig med en duration understigande 24 timmar (ofta bara 2-6 timmar). Rodnad ses runt kvaddeln. Angioödem varar oftast 2-3 dagar och kliar i regel inte. Patienterna med angioödem uppger ofta stickande och brännande känsla. Svullnaden sitter i regel asymmetriskt, t ex på ena halvan av en läpp eller halva tungan.

Vid kronisk urtikaria finner man vanligtvis inte någon bakomliggande allergi. Akut urtikaria kan vara allergisk eller icke allergisk. Utlösande faktorer vid akut urtikaria kan vara läkemedel, infektion, stress, födoämnen.

Vid angioödem utlöst av behandling med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockare (ARB) kan reaktionen komma efter flera års behandling och ibland recidivera någon tid efter utsättnng. Dessa patienter har inte samtidig förekomst av kvaddlar. Fortsatt behandling med ACE-hämmare eller ARB är kontraindicerad.

Patienter med urtikaria utlöst av födoämnesallergi har ofta även gastrointestinala symtom såsom illamående, kräkning, buksmärta och diarré. Tänk på att patienter med anafylaxi nästan alltid har urtikaria.

Utredning av akut urtikaria

Vid infektionsmisstanke: Överväg CRP, LPK, snabbtest för streptokocker och svalgodling.
Läkemedelsanamnes: Nyinsatta läkemedel, ACE-hämmare, ARB, ASA/ NSAID, naturläkemedel.
Födoämnesanamnes: Känd födoämnesallergi? Vad har patienten ätit och druckit före symtomdebut? Gastrointestinala symtom? Kofaktorer vid födoämnesallergi är alkohol, fysisk ansträngning, ASA/NSAID, stress och infektion.

Behandling

Tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 1 (obs).
Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st alternativt inj Betapred 4 mg/ml, 2 ml iv.
Vid uttalat angioödem med svullnad i munhåla och svalg samt sväljningssvårigheter ge inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml intramuskulärt mitt på sidan av låret. Behandlingen kan upprepas efter 5-10 minuter.
Om patienten inte snabbt förbättras tillkalla narkos-/intensivvårdsläkare. Intubationsberedskap vid angioödem i svalg, läppar och tunga.
Överväg vid svårare fall av ACE-hämmarutlöst angioödem inj ikatibant (Firazyr) 30 mg sc i bukområdet. Ger snabbare regress av ödemet.
Eliminera misstänkt utlösande agens och avsluta eventuell behandling med NSAID-preparat och ACE-hämmare.

Uppföljande behandling mm

Tabl Desloratadin 5 mg, 1-2 x 2 i 5 dagar (obs).
Tabl Prednisolon 5 mg, 5 x 1 eller betametason (Betapred) 0,5 mg, 5 x 1 i 5 dagar vid svår urtikaria eller angioödem med svullnad i munhåla och svalg.
Remiss till husläkare för uppföljning.
Sätt ut ACE-hämmare/ARB om patienten sökt på grund av angioödem.
Remiss till allergolog vid akut urtikaria där det finns misstanke om bakomliggande allergi mot läkemedel, födoämnen eller bi-/getinggift.
Överväg remiss till dermatolog vid kronisk urtikaria (dagliga symtom i minst sex veckor), svår fysikalisk urtikaria eller kontakturtikaria.
Skriftlig information till patienten. Varningsmarkering i journalen.

ICD-koder: Urtikaria ospec L50.9; Angioödem T78.3 + Y-koder enligt anafylaxi.