Yrsel – Allmänt

Utredning

Karaktär; rotatorisk yrsel med en illusion av rörelse, nautisk yrsel med ostadighet, svimningskänsla eller bara diffust obehag? Ihållande rotatorisk yrsel medför alltid rörelsekänslighet. Avgör om yrseln utlöses eller förvärras av lägesändringar. Symtom i vila? Duration och tidsförlopp; akut/kronisk? Associerade symtom; huvudvärk, neurologiska bortfall, oförmåga att gå/stå/sitta, illamående/ kräkningar? Utlösande faktorer som skalltrauma?

Status

Patienter med kraftig yrsel, illamående och kräkningar medverkar ofta dåligt vid undersökning. Ge antiemetika iv och undersök ånyo.

Noggrant nervstatus inklusive kranialnerver.

Analys av spontan nystagmus. Beskriv formen som horisontell, vertikal eller torsionell. Riktningen bestäms av snabba fasens riktning. Vid undersökning tittar patienten rakt fram, 30 grader uppåt, nedåt och åt sidorna. Subtil ändlägesnystagmus vid extrem blickriktning åt sidorna förekommer normalt. Undersökning med Frenzelglasögon behövs för att kunna negera nystagmus.

Ögonföljerörelser: Ögonmuskelpareser undersöks genom att rita ”H” framför patientens ögon med ett finger i luften.

Vestibulärt impulstest: (Head impulse test) görs främst vid ihållande yrsel, se akut vestibulärt syndrom.Utförandet av testerna kan studeras på Youtube!

Dix-Hallpikes test: Testar benign lägesyrsel utlöst från de bakre båggångarna. Informera om att testet kan utlösa yrsel. 1) Sätt patienten med rak rygg och benen rakt fram. 2) Vrid huvudet 45 grader åt den sida du vill testa först. 3) Lägg patienten ned på rygg. (Huvudet ska hänga över britsens kortsida, alternativt läggs en kudde under patientens skuldror.)

Vid godartad lägesyrsel får patienten, efter några sekunder, en nystagmus som är uppåtslående/ torsionell. Lösa kristaller i höger bakre båggång ger, i högerläge, moturs torsionell nystagmus och i vänsterläge ger kristaller i vänster bakre båggång medurs torsionell nystagmus. Yrsel och nystagmus klingar av inom ca 10-45 sek. Vid (horisontell) nystagmus i både höger- och vänsterläge rör det sig sannolikt om kristaller i en lateral båggång.

Laterala båggångarna testas med positioneringstest: Patienten på rygg med huvudändan höjd 30 grader. Vrid patientens huvud 90 grader åt sidan och notera eventuell nystagmus. Vrid sedan åt andra hållet och notera eventuell nystagmus. Fynd vid canalolithiasis: Horisontell nystagmus som slår åt golvet (högerslående med huvudet vridet åt höger och vänsterslående med huvudet vridet åt vänster). Patienten upplever mest obehag vid vridning åt den sjuka sidan.

Vid cupulolithiasis: Relativt ovanlig. Horisontell nystagmus som slår åt taket. Det vill säga vänsterslående med huvudet vridet åt höger och högerslående med huvudet vridet åt vänster. (Det känns bäst att liggga på den sjuka sidan.)

Övrigt: Öron-, hjärtstatus, blodtryck, ortostatiskt prov och EKG.

Hållpunkter för allvarlig/central yrsel

Medvetandesänkning - infarkt eller blödning i cerebellum

Samtidig huvudvärk – ökar sannolikheten för central genes.

Samtidig akut smärta i nacken – vertebralisdissektion

Samtidig bröstsmärta - hjärtinfarkt eller aortadissektion.

Kombination med smärta i ett öra – labyrintit.

Neurologiska symtom/statusfynd (inkl konfusion) - central orsak.

Spontannystagmus som är vertikal, torsionell eller riktningsväxlande med blickriktningen beror på central skada/påverkan.

Akut vestibulärt syndrom (se nedan) - med normalt vestibulärt impulstest, vertikal skelning vid cover test eller riktningsväxlande nystagmus talar starkt för stroke.

Högt blodtryck är en varningssignal.
Enbart yrsel, normala vitalparametrar och normalt neurologstatus talar för benign yrsel som inte behöver utredas med röntgen. Vid misstanke om central genes inläggning (DT hjärna utesluter ej skador i bakre skallgropen).

Vanliga differentialdiagnoser vid akut yrsel

Godartad lägesyrsel, vestibularisneurit, Ménières sjukdom, fobisk postural yrsel, basilarismigrän, infarkt/blödning i cerebellum/ hjärnstam, MS-skov, labyrintit eller annan innerörelesion, blodtrycksfall, hjärtarytmi, läkemedels-intoxikation, paniksyndrom.

Läkemedel mot yrsel

Undvik långtidsbehandling med antihistaminer. Tabl Lergigan 25 mg vb eller tabl cinnarizin (Arlevert) 20-40 mg vb, 1-3/dygn. Mot illamående munsönderfallande tabl Ondansetron 4 mg.