Akut barnkirurgi

Obstipation

Anamnes

Debuterar sällan hos ammande barn. Från mild diffus molvärk till intervallartad svår. Hos förskole- och skolbarn ökad risk, då barn ej vågar gå på främmande toalett.

Status

Ofta inget anmärkningsvärt i bukstatus. Ev. palpabla skybala i vänster fossa. Eventuell PR med fylld ampull.

Lab, röntgen etc

Om feber, allmänpåverkan eller differentialdiagnostisk svårighet.

Handläggning

Klyx. Om utebliven effekt eventuell radiologi. Fundera över malrotation, invagination, Hirschsprung och andra tarmhinder beroende på anamnes. Laxera ej vid perotinit eller allmänpåverkan. Långvarig obstipation kräver uppföljning, ofta även behandling med t.ex. Movicol Junior eller Laktulos.

Appendicit

Anamnes

Framförallt efter 4 års ålder. Kan ha mycket snabbare insjuknande än hos vuxna. Smärtvandring är vanligt. Matleda, illamående och kräkningar. Om >3 dygns anamnes, betänk appendicitabscess.

Status

Inte nödvändigtvis peritonit. Initialt beskedligt bukstatus utan défence. I övrigt positiva appendicittester: smärta över McBurneys punkt, Rovsings tecken, psoastecken, obturatortecken och hopptest (hopp på höger ben smärtar höger fossa). Initialt subfebrilitet. Sällan högfebrilitet utan att ett korrelerande tydligt bukstatus föreligger.

Lab, röntgen etc

Beskedligt förhöjda CRP och LPK, delvis pga typiskt kort anamnes, tidigt ses enbart en LPK-stegring. Urinsticka med ev. spår av leukocyter, och erytrocyter om appendix ligger an mot uretär eller urinblåsa. Ultraljud verifierar diagnosen och utgör viktig del i utredningen vid klinisk misstanke. DT vid lång anamnes (≥5 dygn) för abscessdiagnostik.

Differentialdiagnoser

Lymfadenitis mesenterica: lymfkörtelsvullnad som reaktion på viral infektion, framförallt adenovirus. Ger högre feber i förhållande till ett relativt opåverkat allmäntillstånd. Buken är oftast ”plaskig” vid palpation (det kurrar till när man palperar). Ultraljud påvisar svullna lymfkörtlar kring ileocekalvalvet.

Handläggning

En bedömning av AIR- respektive Alvarado score kan vara av värde. Preoperativ fasta, smärtlindring och uppvätskning (5% av kroppsvikt i form av Ringer-Acetat på 4 timmar). Appendektomi är standard. I vana händer laparoskopisk appendektomi för alla åldrar. Konservativ behandling med antibiotika av milda appendiciter utan lokal peritonit, derangerade prover eller febrilitet kan ge jämförbara resultat, men rekommenderas i nuläget inte rutinmässigt utanför randomiserade studier. Diskuteras med kirurg/barnkirurg.

Appendicitabscess antibiotikabehandlas. Pga narkosbehovet vid intervention, görs dränage framförallt vid terapisvikt eller stort abscessystem.

Gastroenterit

Anamnes

Mycket vanligt. Kräkning, subfebrilitetfebrilitet och diarré. Buksmärtor. Ofta familjemedlem som varit/är sjuk.

Status

Värdera noggrant dehydreringsgrad och allmänpåverkan.

Lab, röntgen etc

Vid behov CRP, blodstatus och elstatus inkl Na, K och kreatinin.

Differentialdiagnos

Tarmhinder.

Handläggning

Okomplicerade gastroenteriter med bibehållet födo- och dryckesintag samt frånvaro av måttlig-svår dehydrering kan behandlas hemma med saltsockerlösning. Övriga läggs in, eventuellt med nutritiv tarmsond, och rehydreras enligt rutin. Beakta särskilt hyper-/hyponatrem hypovolemi. Faecesodling inkl cystor-maskägg. Diskutera ev. med barnläkare.

Ljumskbråck hos barn

Anamnes

Okomplicerade ljumskbråck upptäcks ofta i spädbarnsåldern. Utgörs nästan uteslutande av indirekta/laterala bråck. 5–10% klämmer in och ger buksmärta, kräkningar, otröstligt barn och en spänd ömmande ljumsk- eller skrotalknöl. Mycket vanligare hos pojkar. Femoralbråck är ovanligt men förekommer.

Status

Palpabel resistens i ljumske eller skrotalt. Ofta reponibelt och oömt. Bråckportar går ofta inte att palpera på barn.

Lab, röntgen etc

Klinisk diagnos. Ultraljud vid diagnostisk oklarhet.

Handläggning

Okomplicerade ljumskbråck hos barn opereras elektivt på grund av hög inklämningsrisk. Föräldrar informeras om inklämningsrisken under tiden. Inklämda bråck reponeras bedside och opereras elektivt med förtur, särskilt hos yngre barn. Ju yngre, desto tidigare bör bråcket opereras för att undvika inklämning. Akut operation om reponeringsförsök misslyckas.

Navelbråck hos barn

Anamnes

Medfött, vanligt. Mycket ovanligt med inklämning. Absoluta majoriteten av navelbråck sluter sig helt spontant upp till 5 års ålder.

Status

Lättreponibel ickesmärtande mjuk resistens i umbilikus. Ofta betydligt större bråcksäck dvs ”buktning” än storleken på fasciadefekten.

Lab, röntgen etc

Behövs ej.

Handläggning

Exspektans till 4–5 års ålder. Informera att de flesta navelbråck växer bort under denna tid. Därefter remiss till kirurgmottagning för ställningstagande elektiv bråckplastik. Inklämt navelbråck opereras akut efter misslyckat reponeringsförsök, som andra inklämningar.

GERD hos barn

Relativt stora ventrikeln hos spädbarn kan predisponera för kräkning och reflux i kombination med slapp nedre esofagussfinkter. Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) uppstår när barnet får symtom av sin reflux. Eosinofil esofagit kan betänkas hos atopiska, allergiska barn med reflux och framförallt sväljningsbesvär.

Anamnes

Typålder <1 år. Har vanligtvis ”vuxit bort” vid 2-års ålder. GERD särskilt vanligt hos barn med neurologisk sjukdom/skada eller postoperativt (esofagusatresi eller diafragmahernia). Hos spädbarn ses avstannad viktuppgång, i värre fall blödning och järnbristanemi pga esofagit. Äldre barn kan få typiska dyspepsisymtom. Dålig sömn, nattlig hosta och aspirationspneumoni är viktiga indirekta tecken på GERD.

Status

Observera särskilt mun- och tandstatus och viktutveckling.

Lab, röntgen etc

24-timmars pH-mätning ställer diagnosen. Beroende på klinisk bild kan behövas buköversikt (ileus?), endoskopi (esofagit?) och övre passageröntgen (om vill utesluta malrotation).

Handläggning

Livsstilsråd (sitta upp, mindre måltidsstorlek, förtjockad välling till småbarn). PPI ej förstahandsval. Vid behov remittering till kirurgmottagning för ställningstagande till operativ åtgärd.

Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)

Innefattar Crohns sjukdom, ulcerös kolit och ospecificerad annan kolit.

Anamnes

Buksmärtor, ibland blod- eller slemtillblandad diarré. Tenesmer. Avstannad vikt. Oftast smygande debut. Framförallt terminal ileit (Crohn) liknar appendicit om akut-subakut debut. Upp till en av tio debuterar med analfistel, perianalabscess eller analfissur.

Status

Mjuk men ömmande buk. Inspektion/PR: abscess, fistel eller fissur? Tillväxtkurva.

Lab, röntgen etc

IBD-utredning sker på barnmottagning. I akutskedet differentialdiagnostiska överväganden: Appendicit (UL?), gastroenterit (faecesodling, cystor och maskägg), tarmperforation, osv.

Handläggning

Remiss till barnmottagning för vidare utredning, Försiktighet med NSAID.

Invagination

Anamnes

Presenterar vanligen innan 2 års ålder. Intervallartad tilltagande smärta. Nylig rota-virusvaccination och annan infektion kan predisponera, likaså existerande Meckels divertikel som ledande punkt. Med lång anamnes ses tecken på tarmhinder såsom kräkningar och mörkröd nedre GI-blödning (liknar rödvinbärsgélé, ”red currant jelly stool”) som tecken på tarmnekros.

Status

Svårvärderat. Tom höger fossa vid palpation då cekalpolen slukat terminala ileum (Dances tecken). Tarmpaketet kan bli palpabelt högre upp i höger flank. Med lång anamnes ses tilltagande slöhet mellan skriken.

Lab, röntgen etc

Elektrolytstatus och vätskebalans. Buköversikt med gastom höger flank då invaginatet trycket bort tarmgasen i högerkolon. UL med koncentrisk ring där ileum invaginerat in i cekalpolen (Target sign).

Handläggning

Rektal kontrast och kolonröntgen reponerar den stora majoriteten av invaginationer. Kirurgisk exploration behövs dock om upprepade reponeringsförsök misslyckas.

Meckels divertikel

Icke helt sluten ductus omfaloentericus, rest i form av en tarmdivertikel innehållande ventrikelslemhinna (som kan blöda) eller pankreasvävnad (som kan inflammeras). Regeln om 2 stipulerar att 2% av befolkning har en Meckeldivertikel, 2% av dessa får symtom, symtom uppstår <2 års ålder, Meckeldivertikeln är belägen 2 fot proximalt om ileocekalvalveln och är 2 tum lång.

Anamnes

Typisk med debut innan 2-års ålder. Stor mörkröd blödning per rektum men beskedligt bukstatus vid Meckelulkus. Ileus kan orsakas av en divertikel som utgör ledande punkt för en invagination, eventuellt som bridileus. I sällsynta fall inflammation (Meckeldivertikulit) vilket liknar appendicit till både anamnes och status.

Status

• Meckelulkus: stor mörkröd blödning per rektum men beskedligt bukstatus.
• Ileus: uppspänd buk, avsaknad av avföring. Kräkning, illamående.
• Meckeldivertikulit: som ett appendicitstatus.

Lab, röntgen etc

Buköversikt: vid ileusmisstanke. Scintigrafi påvisar ektopisk ventrikelslemhinna som blödningsorsak. Diagnosticera ev. blödningsanemi och behandla isåfall denna.

Handläggning

Blödning kan initialt behandlas symtomatiskt, glöm då inte PPI. Ileus handläggs utefter diagnos (invagination, bridileus). Meckeldivertikuliter opereras inte helt sällan på appendicitmisstanke, då kan diagnos ställas peroperativt i form av normal appendicit men inflammerad (och existerande!) Meckeldivertikel.

Ileus

Anamnes

Relativt ovanligt, men viktigt att ha som en differentialdiagnos vid akut buk. Tunntarmsileus ger tätare intervallsmärtor, mindre och ickefekal kräkning och innebär inte alltid stopp av gasavgång. Kolonileus ger intervallsmärtor med längre duration, kräkningarna kan vara fekala (väldigt illaluktande), och både avföring- och gasavgång kan upphöra. Tidigare kirurgi predisponerar. Malrotation, volvulus och invagination beskrivs på annan plats i kapitlet.

Status

Uppdriven eventuellt smärtande buk. Tom, vid ampull vid eventuell PR.

Lab, röntgen etc

Buköversikt med gasvätskenivå i dilaterade tarmslyngor. Vidare diagnostik såsom passageröntgen med per oral kontrast diskuteras med kirurgjour. Ultraljud eller DT buk med kontrast kan visualisera bukkärlen vid volvulusmisstanke.

Handläggning

Rehydrera och korrigera eventuella syrabas- och elektrolytrubbningar. Smärtlindring. Framförallt subileus kan klinga av spontant, och ha en benägenhet att svara på per oral kontrast. Manifesta ileus hos barn är operationsfall.

Malrotation och volvulus hos barn

Felande/inkomplett tarmpaketsrotation i fosterlivet. Finns subtotala (Ladds bindvävsstråk kan orsaka bridileus) och totala malrotationssyndrom (mesenteriet roterar kring sin egen axel och stryper perfusionen). Någon procent av befolkningen har medfödd malrotation men endast en minoritet blir symtomatiska.

Anamnes

Ofta recidiverande buksmärta. Ileusbild. Kan debutera plötsligt och fulminant med chockbild ses, samt nedre GI-blödning. I nyföddhetsperioden kan även failure to thrive och malabsorption ses.

Status

Enligt ovan beroende på om inkomplett eller fulminant. Uppdriven buk. Chockbild om volvulus eller långt gången ileus. Tillväxthämmat barn om subakuta besvär.

Lab, röntgen etc

Buköversikt i akutskedet. Ventrikelpassageröntgen görs vid icke-akut utredning.

Handläggning

Rehydrering och vätskestatus är viktigt men får inte fördröja livräddande kirurgi vid akut volvulus. Symtomgivande malrotation ska opereras akut. Om volvulus föreligger är operationsindikationen urakut!

Pylorusstenos

Anamnes

Typdebut 3 veckor till 3 månaders ålder. Tilltagande kräkningar. Efter hand ses kaskadkräkningar, dock aldrig gallfärgade.

Status

Bukstatus svårvärderat – eventuellt en palpabel olivformad, hypertrof pylorus i epigastriet. Dehydrerat spädbarn med viktnedgång och oliguri.

Lab, röntgen etc

Blodgas med klassisk hypoklorem hypokalem metabol alkalos. Ultraljud verifierar diagnosen. Buköversikt eller ventrikelröntgen vid kvarstående osäkerhet.

Handläggning

Rehydrering. Syra-bas-balansen korrigeras ofta av rehydreringen i sig och kräver sällan specifik behandling. Operation med laparoskopisk eller öppen pyloromyotomi.

Hirschsprungs sjukdom

Distalt aganglionärt kolonsegment som kontraheras och inte kan relaxera. Ger varierande obstipationsbild från urakut i neonatal ålder till långdragna obstipationsbesvär upp i förskoleåldern. Kan vara svårfångat. Ibland komplett tarmhinder med mekaniskt kolonileus och proximal kolondilatation vilken predisponerar för tarmperforation.

Anamnes

Typålder för upptäckt är ett par dygn pga försenad mekoniumavgång. Gallfärgad kräkning, uppdriven buk samt svårlöst förstoppning om symtomatiskt under första levnadsmånaden. Hirschsprung kan vara en differentialdiagnos som diagnosticeras sent vid långdragen förstoppning.

Status

Uppspänd buk. Ileusstatus. Allmänpåverkan. Peritonit och sepsis vid perforation.

Lab, röntgen etc

Kolonröntgen med rektal kontrast: typisk bild med kolondilatation proximalt om stenoserade aganglionära tarmen. Rektalbiopsi ställer diagnosen.

Handläggning

Akut tarmsköljning x 3–4 dagligen. Definitiv behandling är operation med resektion av ickefunktionella kolonsegmentet.

Nekrotiserande enterokolit (NEC)

Det prematura barnets urakuta sjukdom. Akut inflammation av hela tarmpaketet med hög risk för tarmperforation. Okänd mekanism, men tros orsakas av subakut tarmischemi eller infektion hos sköra prematurt födda. Vanligaste akutoperationen hos nyfödda.

Anamnes

Prematurfödda, med uppstartad enteral nutrition (har precis börjat äta) och cirkulationsbelastning. Ofta intensivvårdade barn.

Status

Neonatal sepsisbild: fatigue, apnéer, bradykardier, hypotermi. Uppdriven eventuellt missfärgad buk (ödematös), gröna retentioner/kräkningar. Nedre GI-blödning (nekros).

Lab, röntgen etc

Buköversikt. Trombocytopeni är en del av sepsisbilden.

Handläggning

Akutkonsultation barnkirurgisk klinik och neonatal intensivvård. Ofta är konservativ behandling med tarmvila, avlastande v-sond, parenteral nutrition (TPN) och sepsisbehandling med antibiotika om icke-perforerat adekvat. Kirurgi kan inte bota sjukdomen, men krävs vid nekros och perforation.

Esofagusatresi

1 på 5 000 barn föds med missbildad esofagus. Oftast med fistel mellan esofagus och trachea.

Anamnes

De flesta upptäcks prenatalt. Om symtomdebut neonatalt ses total eller subtotal (beroende på missbildningstyp) oförmåga till matintag. Salivering, hosta och dyspné. Kräks upp matintaget, ingen galla.

Status

V-sond vänder i esofagusstumpen och kommer upp.

Lab, röntgen etc

Slätrötgen påvisar sond som vänder och eventuellt skuggan av blint slutande övre segment. Påvisad respektive avsaknad av gas nedom diafragma avgör om fistel till trachea föreligger.

Handläggning

Akutremiss till barnkirurgisk klinik. Barnet transporteras med höjd huvudända. PPI. Subakut operation öppet eller thorakoskopiskt inom ett par dygn med förslutning av defekten och resektion av eventuell trachealfistel.

Duodenalatresi

Ickefuserad tunntarm. Intrauterin tarmischemi som orsakat segmentell tunntarmsnekros.

Anamnes

Neonatalt gallfärgad kräkning, utebliven mekoniumavgång, uppspänd buk.

Status

Uppspänd buk, ibland tarmresning som tecken på helt fylld tarm utan tömningsmöjlighet.

Lab, röntgen etc

DT buköversikt: Double bubble sign med luftfylld ventrikel samt tarm vilka ej kommunicerar.

Handläggning

V-sond. Korrigera syra-bas- och elektrolytrubbningar. Akutremiss barnkirurgisk klinik för laparotomi.

Observera att klinik och röntgen ibland inte kan differentiera duodenalt hinder från malrotation/volvolus!

Gallgångsatresi

Avsaknad av funktionella gallgångar. Ger gallstas med ikterus och risk för leverpåverkan och i senare skede leversvikt med transplantationsbehov i ung ålder. Historiskt hög mortalitet, idag dock 95% femårsöverlevnad.

Anamnes

Prolongerad nyföddhetsikterus. Avfärgad avföring.

Status

Failure to thrive. Klinisk ikterus. Eventuellt palpabel hepatomegali, uppdriven buk.

Lab, röntgen etc

Konjugerad hyperbilirubinemi. Utred för leversvikt och koagulationspåverkan.

Handläggning

Konjugerad hyperbilirubinemi ska föranleda akut barnhepatologisk utredning. Subakut operation enligt Kasaimetoden (portoenterostomi där tunntarm sys mot prolifererande gallgångar i leverhilus,). Försenad diagnos ökar risken för levertransplantation!

Koledochuscysta

Kongenital uppdriven intra- och/eller extrahepatisk gallgång, ofta på ductus koledochus. Fusiform, sacculär eller multipla cystor.

Anamnes

Asymtomatisk om gallgångssludge/-konkrement saknas. Kolestassymtom eller pankreatit.

Status

Eventuellt ikterus, palpabel resistens i höger arcus och buksmärtor i en klassisk triad.

Lab, röntgen etc

Lever- och pankreasprover. UL stärker misstanke utan strålning. MRCP påvisar t.ex. kvarstående cysta i fritt intervall utan kolestas, likaså gallgångsscintigrafi.

Handläggning

Akut kolestasutredning, även konsultation/remiss till barnkirurgisk klinik. Elektiv operation med resektion av extrahepatiska gallvägar och hepatikojejunostomi (Roux-en-Y).

Om innehållet

Publicerad: April 2022

Författare: Gustaf Drevin och Markus Almström