Klaffel och blåsljud

Kliniska fynd

Akut uppträdande allvarligt klaffel är ovanligt och kan leda till dramatiskt insjuknande med lungödem eller chockbild.

Kroniska klaffel kan vara asymtomatiska men i regel söker patienten sjukvård på grund av varierande symtom såsom hjärtklappning, yrsel, konditionsnedsättning, andnöd mm. Tilltagande besvär leder ofta till hjärtsvikt och sjukhusvård.

Hjärttonerna

Första hjärttonen genereras av AV-klaffarnas stängning. Andra hjärttonen genereras vid stängning av aorta- och pulmonalisklaffarna. En tredje hjärtton infaller efter andratonen och framkallar vid sinusrytm och hjärtfrekvens över ca 100 en känsla av ”galopp – galopprytm”. Intensiteten är vanligen maximal över apex. Detta fynd indikerar sänkt pumpfunktion och hjärtsvikt. Vanligt fynd vid svikt och diabetes, kardiomyopati, akut infarkt. Fjärde hjärttonen hörs (vid sinusrytm) strax före förstatonen och är typisk vid minskad kompliance av vänster kammares fyllnad på grund av hypertoni, hypertrofi, ischemisk hjärtsjukdom mm. Extratoner: En ”opening snap” infaller strax efter andratonen och är typisk för mitralisstenos.

Systoliska blåsljud

Aortastenos. Typisk är ett systoliskt (strävt) ejektionsbiljud med maximal styrka över I2 höger sternalrand och med utstrålning mot karotiderna. Vid lågt flöde eller svikt kan stenosgraden vara uttalad trots svag intensitet på biljudet. Det går vanligen inte att skilja ett blåsljud orsakat av lätt-måttlig stenosering från turbulensbiljud genererat av sklerotiska klaffar.

Mitralisinsufficiens kan ge ett (högfrekvent) systolisk biljud hörbart över hela systole. Styrkan kan variera påtagligt mellan olika individer och det finns ett visst samband mellan intensitet och läckagets storlek. Insufficiensbiljudet hörs bäst över apex med patienten i vänster sidoläge. Utstrålning mot vänster axill talar för mitralisinsufficiens.

Trikuspidalisinsufficiens är ovanlig orsak till systoliskt blåsljud och är bäst hörbart vid inspiration över I3-I4 invid höger sternalrand.

Fysiologiskt blåsljud. Typiskt är ett systoliskt ejektionsbiljud med maximal intensitet invid vänster sternalrand, särskilt hos yngre personer. Någon gång är orsaken ökat flöde över pulmonalisklaffen orsakat av förmaksseptum-defekt med vänster-högershunt.

Obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati leder till en utflödesobstruktion nedanför aortaklaffen i systole och kombineras ofta med ett kraftigt systoliskt biljud med maximal intensitet över I3-I4 invid vänster sternalrand. Biljudet förstärkes vid valsalvamanöver (detta gäller även mitralisinsufficiens på grund av prolaps).

Ventrikelseptumdefekt. Ofta ett kraftigt systoliskt blåsljud med PM I3-I4 invid sternum till vänster. Även en liten defekt/shunt kan ge kraftig blåsljud.

Diastoliskt blåsljud

Aortainsufficiens. Tidigdiastoliskt decrescendo-biljud med maximal intensitet över I2-I3 invid höger sternalrand. Biljudet är ofta svagt men kan förstärkas genom auskultation vid maximal expiration med patienten sittande framåtlutad.

Blandade blåsljud

Mittdiastoliska biljud tyder på mitralisstenos eller ökat flöde över mitralisklaffen (mitralisinsufficiens, öppetstående ductus arteriosus, eller ventrikelseptumdefekt. Engagemang av trikuspidalisklaffen kan ge liknande effekt hörbar I4 intill vänster sternalrand. Ett förmaksmyxom (höger- eller vänstersidigt) kan ge olika typer av mittdiastoliska biljud och extratoner.

Presystoliskt biljud är endast möjligt vid sinusrytm och vanligen tecken på stenos i mitralisklaffen. Hörs bäst över I4 vänster sternalrand och mot apex.

Systo-diastoliska biljud förekommer vid medfödda och förvärvade arteriovenösa fistlar (t ex perforerat sinus valsalvaaneurysm), öppetstående ductus arteriosus eller coarctatio aortae (biljudet bäst hörbart på ryggsidan).

Perikardiella gnidningsljud är ofta systoliska och diastoliska men har vanligen en helt annan karaktär än ovanstående.

Utredning

• Ekokardiografi ger vanligen svar på frågan om orsak till biljud och grad av klaffpåverkan mm.
• MR hjärta med kontrast. Särskild lämplig metod för insufficiensdefekter och andra svårbedömda tillstånd.
• Beakta blododling vid endokardit.
• DT thorax med kontrastinjektion vid aortadissektion med klaffpåverkan.
• ”Klaffilmning”. Fel på mekaniska klaffar.

Behandling

Akut uppträdande klaffel kräver snabb utredning och behandling av underliggande tillstånd. Detta bör skötas av kardiolog i samråd med thoraxkirurg. Beakta proximal aortadissektion, endokardit, dysfunktion/ trombotisering av mekanisk klaff, akut ventrikelseptumruptur vid septal hjärtinfarkt, kordaruptur vid inferior infarkt, akut ruptur av cordae tendinie vid reumatisk sjukdom mm.

Kroniska klaffel. Behandla hjärtsvikt. Utred patienten inför klaffkirurgi, TAVI (”trancatheter aortic valve implantation”) eller annan specifik åtgärd.