Riskvärdering, prevention och utskrivning vid kranskärlssjukdom

Prevention vid kranskärlssjukdom

Etablerad kranskärlssjukdom är en kronisk sjukdom där en god prevention på sikt har stora effekter på morbiditet och mortalitet. Under vårdtiden görs strukturerad genomgång av patientens riskfaktorer och råd ges avseende livsstilsförändringar. Information ska ges både skriftligt och muntligt. Undervisning ska innehålla information om hjärtinfarkt/kranskärlssjukdom och de främsta riskfaktorerna, samt betydelsen av medicinering, livsstilsförändringar som rökstopp, fysisk aktivitet och träning samt hälsosamma matvanor. Därtill ska patienten erbjudas uppföljning inom den sjukhusanslutna hjärtrehabiliteringen.

Sekundärpreventiva målsättningar

• Tobak: Alla rökare bör få rådet att sluta röka och erbjudas hjälp att sluta helt. Snusare bör rekommenderas att bli snusfria, och patienter som använder e-cigaretter och vattenpipa bör rekommenderas sluta. Råd och stöd är grunden i behandlingen, men alla rökare ska också erbjudas kvalificerat rådgivande/motiverande samtal med uppföljning >1 månad samt läkemedelsbehandling (i första hand nikotinersättningsmedel, i andra hand bupropion eller vareniklin) då goda evidens föreligger för dessa behandlingar.
  
• LDL-kolesterol: Behandlingsmål <1,4 mmol/L och minst 50% sänkning från ett obehandlat värde. I första hand livsstilsförändringar och läkemedel med dokumenterad effekt vid etablerad kranskärlssjukdom. Högdos statin (atorvastatin/rosuvastatin), vid behov tillägg av ezetimib. Var frikostig med dossänkning till äldre patienter med skörhet och ökad komorbiditet. Om målen inte uppnås trots behandling med högsta tolerabla dos statin och ezetimib, kan PCSK-9-hämmare läggas till, enligt gällande subvention (vid LDL ≥2,0 mmol/L).
• Blodtryck:• Behandlingsmål (gäller med eller utan diabetes):
  • Patienter <70 år: 120–129/70–79 mmHg.
  • Patienter ≥70 år: 130–139/70–79 mmHg.
  • Även patient >70 år kan ha stor nytta av mål <130/80, om de tolererar det.
• Om typ 2 diabetes: HbA1c <53 mmol/mol, individuellt mål ska eftersträvas. Grunden i behandlingen är metformin, SGLT-2-hämmare och GLP-1-agonister. Dessa är glukossänkande och prognosförbättrande hos patienter med kronisk kranskärlssjukdom och bör väljas som glukossänkande behandling vid diabetes typ 2 hos dessa patienter.
  
• Fysisk aktivitet och träning:
  • Konditionsträning minst 3 ggr per vecka.
  • Styrketräning minst 2 ggr per vecka.
  • Pulshöjande fysisk aktivitet minst 150 minuter på måttlig eller 75 minuter på hård ansträngningsnivå per vecka. Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan även kombineras. Deltagande i fysiskt träningsprogram inom hjärtrehabiliteringen, 2 ggr per vecka, under minst 12 veckor.
    
• Hälsosamma matvanor:
  • Rikligt intag av grönsaker och frukt dagligen, minst 500 g.
  • En näve osaltade nötter dagligen, cirka 30 g.
  • Rikligt med fiberrika livsmedel, linser, baljväxter och frön.
  • Fisk/skaldjur minst 2–3 ggr per vecka, gärna fet fisk.
  • Välja flytande, vegetabiliska, omättade fetter hellre än fasta, animaliska, mättade fetter.
  • Begränsa alkohol, salt, sötsaker, läsk, saft, charkprodukter, rött kött och halvfabrikat.

Läkemedel vid utskrivning

Patienter som utskrivs efter akut kranskärlssjukdom ska i frånvaro av kontraindikationer ha upp till 6 läkemedel eller en god förklaring till varför så inte är fallet.

1. ASA 75 mg.
2. P2Y12-hämmare (ticagrelor/clopidogrel/prasugrel). Ange behandlingstid.
3. Betablockad (eller överväg deltagande i REDUCE-studien).
4. Statin, högdos enligt ovan.
5. ACE-hämmare/ARB (särskilt vid hypertoni, vänsterkammarsvikt eller diabetes).
6. Nitroglycerin, kortverkande vid behov.

Överväg också protonpumpshämmare (omeprazol) på riskpatient för GI-blödning (alltid vid kombinationsbehandling OAK+P2Y12-hämmare). Vaccination mot säsongsinfluensa bör erbjudas/rekommenderas till patienter efter AKS.

Utskrivningssamtal efter AKS

Utskrivningssamtalet är en viktig del i behandlingen. Vid utskrivningssamtal med läkare bör sekundärpreventionens grundkomponenter diskuteras med patienten. Det är viktigt att samtalet baseras på partnerskap samt patientens aktiva medverkan och personliga hälsomål. Närstående bör ges möjlighet att medverka vid utskrivningssamtalet. För patienter som inte pratar svenska, bör auktoriserad tolk användas.

1. Informera om diagnos samt gå igenom vad olika undersökningar visat och vilken behandling patienten har erhållit.
2. Gå igenom medicinering och lämna skriftligt meddelande om läkemedelsbehandling.
3. Informera patienten hur han/hon kan förväntas må fysiskt och psykiskt den närmaste tiden.
4. Informera om vikten av rökstopp. Erbjud råd och stöd, kvalificerat rådgivande/motiverande samtal.
5. Råd om fysisk aktivitet och träning. Den fysiska ansträngningsgraden bestäms av myokardskadans storlek, patientens fysiska kondition och eventuell risk för arytmi. Patienten bör träffa fysioterapeut för noggrann information före hemgång. I de flesta fall ska patienten erbjudas att delta i fysiskt träningsprogram via fysioterapin, skriv remiss.
6. Ge råd om hälsosamma matvanor och remittera till dietist vid behov.
7. Om patient med känd eller nyupptäckt diabetes har otillfredsställande metabol kontroll finns behov av inledande eller intensifierad behandling, oberoende av tidigare terapi. Remiss till diabetescentrum bör övervägas.
8. Sjukskrivning: Vid akut hjärtinfarkt utan komplikationer är arbetsförmågan i regel helt nedsatt i alla former av arbeten i upp till (2–)4 veckor. Därefter är ofta partiell sjukskrivning i upp till fyra veckor lämpligt. Vid komplikationer, till exempel hjärtsvikt, kan längre tids sjukskrivning behövas och i vissa fall kan arbetsförmågan vara permanent nedsatt, helt eller delvis. Se även Försäkringsmedicinskt beslutsstöd vid ischemisk kranskärlssjukdom och hjärtsvikt Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. på Socialstyrelsens hemsida.
9. Vid symtomfrihet efter AKS och mindre hjärtmuskelskada kan bilkörning tillåtas efter utskrivning. Vid omfattande hjärtmuskelskada rekommenderas en observationstid på minst fyra veckor för att säkerställa att tillståndet är välbehandlat och inte innebär en trafiksäkerhetsrisk. Gällande körkort med högre behörighet för taxi, buss och tung lastbil har Trafikverket särskilda regler och föreskrifter. Utöver en observationstid på sex veckor, på samma sätt som för bilkörning ovan, kan det krävas ett funktionellt test som arbets-EKG, EKO eller stress-EKO innan man kan återgå till sitt arbete som taxichaufför eller buss-/lastbilschaufför, se Transportstyrelsens föreskrifter Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..
10. Råd om sexualliv: När ork och lust återkommer kan sexualliv återupptas. Perorala läkemedel mot erektil dysfunktion får användas, men patienten ska vara välinformerad om interaktionen med nitroglycerin.
11. Informera patienten om hur han/hon ska bete sig vid eventuell bröstsmärta. Patient som aldrig tagit nitroglycerin bör ges "testdos" före utskrivning.
12. Ordna för läkarbesök inom 4-8 veckor på hjärtmottagning, hos husläkare eller privatläkare. Beställ ny ekokardiografi om patienten kan vara aktuell för primärprofylaktisk ICD. Överväg stresstest om det finns kvarstående koronarstenoser.
13. Vårdplan för återbesök till kranskärlssköterska och uppföljning inom sjukhusansluten hjärtrehabilitering enligt klinikens rutiner.
14. Erbjud patienten telefonkontakt närmaste veckorna vid behov.
15. Dokumentera i Swedeheart.

Om innehållet

Uppdaterad: Februari 2022
Faktagranskad: Februari 2022
Faktagranskare: Mattias Törnerud och Helge Brandberg, Danderyds sjukhus