Bränn- och sårskador på barn

Överlag samma rekommendationer som för vuxna (se kapitel Lilla kirurgin). Nedan presenteras skador som är vanligare på barn och utgör vanliga sökorsaker på akutmottagningen.

Skrubbsår

Vid skrubbsår med grus eller asfalt skrubbas dessa partiklar bort för att undvika missfärgning. Smärtlindring enligt ovan. Excidera devitaliserad vävnad.

Lacerationer

Överlag liknande handläggning som hos vuxna. Rengör, uteslut främmande kropp. Rengöring effektivast om efter bedövning. Välj gärna buffrad lidokain (Xylocain; se Akut smärtlindring hos barn) som indränker en bomullstuss vilken appliceras på såret 5–15 minuter, följt av sedvanlig subkutan lokalanestesi med samma buffrade lösning. Försiktighet på späda barn som vid för stora doser Xylocain kan få hjärtarytmier och methemoglobinemi (kontrollera i FASS). Använd tunn nål och injicera varsamt. Vid stora svårigheter att lugna barnet kan lustgas, alternativt sedering med klonidin (Catapresan) eller bensodiazepinpreparat, användas. Notera då behovet av ett par timmars övervakning.

Förslutning

Tejpning och limning är smärtfria alternativ till suturering. Används med försiktighet, och främst på mindre och finkantiga sårskador.

Vid suturering är icke resorberbar sutur standard. Eventuellt kan resorberbar sutur av monofilamenttyp (Monocryl), eventuellt snabbt resorberbar multifilament såsom Vicryl Rapide, användas för att undvika ett andra läkarbesök för suturborttagning, om stor sjukhusskräck föreligger. Då får suturen falla bort av sig självt. Eftersträva exakt adaptation av sårkanterna. Sy glesare vid krossår (t.ex. skrapsår på hakan). Vid sårskador i hårbotten bör så lite hår som möjligt rakas bort. Som hos vuxna ska ögonbryn aldrig rakas inför suturering.

Sårskador ansikte

Munnen

Sårskador i munnens slemhinna behandlas oftast utan suturering. Större glipande sårskador kan undantagsvis sutureras med resoberbar sutur (Vicryl, Vicryl Rapide). Patienten får inta flytande kost i några dagar. Som hos vuxna är exakt adaptation av sårskador över det läppröda viktigt för ett gott kosmetiskt resultat. Genomgående sårskador i läppen kan sys i narkos. Suturering i narkos kan för övrigt betänkas för merparten barn som inte kan lugnas på akuten med sedvanliga metoder (lugn och ro, bedövning, lustgas, sedering).

Tänder och käke

Skador på mjölktänder behöver inte åtgärdas. En undersökning av tandläkare görs dagtid för att utesluta skador på underliggande permanenta tänder. Skador på permanenta tänder ska bedömas av tandläkare. Fraktur i collum mandibuli kan förekomma vid sårskador på hakan, då ska man även undersöka käkleder och bettfunktion.

Lednära sårskador

Lednära sårskador ska bedömas noga för att avgöra om dessa omfattar leden eller bursor då infektionsrisken är stor och man bör ge antibiotika. Konsultera ortoped, handkirurg eller infektionsläkare.

Krosskador, klämskador

Subungualhematom och fingerskador

Klämskador på naglar är vanligt. Pulserande subungualt hematom uppstår ofta. Detta behandlas effektivt med punktion med ett uträtat upphettat gem eller borrning med sprutkanyl genom nageln om patienten har mycket ont. Vid klämskador på fingrarna och samtidigt nagelskador bör evulsio göras, huden adapteras, men utan att sy i nagelbädden. Omläggning sker fortsättningsvis med salvkompress eller liknande. Röntga för att diagnosticera fraktur. Associerade fingerfrakturer ska åtgärdas och rotationsfelställning ska hävas. Konsultera ortoped eller handkirurg.

Andra klämskador, krosskador

Krosskador och klämskador kan läggas om med någon form av salvkompress eller liknande som inte har tendens att fastna i såret. Ett typfall är en häl som kommit in i cykelhjul, en skada som ibland behöver behandlas inneliggande och där man bör tänka på att den ofta är kombinerad med en skelettskada.

Abscesser

Abscesser dräneras enligt de principer som gäller för vuxna. Ofta görs incision i narkos, men lokalbedövning kan ibland gå bra hos äldre barn. Gör en ”tillräckligt stor” incision i hudens sprickriktning. Beakta risken för septeringar i abscesshålan vilket kan försvåra dräneringen. Kofferdamdrän eller en plasthandskes avklippta finger kan agera drän i ett partre dagar vid djupare abscesshåla.

Infektioner

Infekterad sårskada

Infekterade sårskador omläggs med natriumklorid- eller alsolomläggningar (spädbarnshud blir lätt irriterad och macererad och där bör endast natriumkloridlösningar användas). Vid lednära sår, utebliven behandlingseffekt, uttalad lymfadenit, feber och allmänpåverkan ges antibiotika och såret odlas. Konsultera infektionsläkare.

Paronyki

Lindrig paronyki kan initalt behandlas med alsollösning i fingertuta. Vid ful paronyki med smärtpåverkan övervägs evulsio. Läs mer i kapitlet Lilla kirurgin.

Bett

Hundbett kan i vissa fall adapteras (t.ex. glipande sårskador i ansiktet) med glesa suturer av estetiska orsaker. Kattbett däremot ska aldrig sutureras, utan lämnas öppna för dränage. Eventuell korrektion kan göras senare med sekundärförslutning i lugnt skede – ta tillbaka patienten för mottagningsbesök efter några dagar. Hund- och människobett behandlas med amoxicillin-klavulansyra (Spektramox) x 3 i 10 dygn, doserat enligt barnets vikt. Kattbett som presenterar sig inom 2 dygn x behandlas med fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) eller med amoxicillin-klavulansyra (Spektramox) om presenterar sig efter 2 dygn eller om bettet är lednära på grund av risken för Pasteurella multocida samt septisk artrit. Flertalet antibiotika finns som oral lösning.

Konsultera gärna infektionsjour.

Brännskador hos barn

Barn är känsligare än vuxna för värme varför brännskadorna blir mer uttalade vid en eventuell exposition. Dessutom tenderar ett brännskadeärr att hypertrofiera och kontrakturer förvärras under barnets tillväxt. Dessa skillnader gör att barn med brännskada ska handläggas med stor omsorg och med frikostig konsultation med barn- eller brännskadeklinik.

Viktiga allmänna principer är att kyla ner det brännskadade området med ljummet eller måttligt kallt vatten i 15 minuter. Små barn är känsliga för denna procedur, med risk för hypotermi, då de har en stor kroppsyta i förhållande till kroppsvikten. Barn med brännskador ska smärtstillas, förslagsvis med paracetamol, men även opioider kan användas vid kraftig smärta.

Barnmisshandel

Glöm inte risken för barnmisshandel. Exempel på skademönster som kan tyda på detta är symmetriska brännskador på fötterna (doppats i kokande vatten), föräldraanamnes som förändrar sig, andra tecken på skador (blåmärken av olika färg och ålder, associerade sår eller frakturer). Våga fråga om detta.

Bedömning av brännskadad yta (1%-regeln)

För bedömning av den brännskadade ytan hos barn kan 1%-regeln användas, vilket innebär att barnsets handflata omfattar 1% av dess kroppsyta. Notera att endast ytlig delhudsskada och djupare brännskador (djup delhudsskada, fullhudsskada) medräknas i procentuella skadeutbredningen, vid beräkning av t.ex. Parklands formel.

Bedömning av brännskadans djup

Djup delhudsskada och fullhudsskada kan skiljas åt genom frånvaro av känsel och mikrocirkulation i fullhudsskadan. Blåsor som är intakta kan lämnas, medan trasiga blåsor klipps bort. Ska brännskadedjupet beräknas behöver blåsor tas bort för att komma åt den eventuellt brännskadade delhud. Mikrocirkulationen kan då bedömas med ”glasrörstest”. Då man trycker vitnar underlaget och då man släpper kommer rodnaden tillbaka, men är oförändrat vid en djupare skada. Sensoriken för vasst-vs-trubbigt består vid ytlig delhudsskada, ej vid djup.

Återbesök inom 2–3 dagar är oftast mycket förtjänstfullt, då brännskadan tydligt demarkeras just först efter 48–72 timmar från skadetillfället.

Epidermal brännskada

Polikliniseras. På akuten omläggning med t.ex. salvförband, men aldrig med ockluderande förband. Kan sitta 2–7 dagar och följas upp vid behov på vårdcentral. Informera om att söka åter akut vid feber eller svåra infektionssymtom.

Ytlig delhudsskada

I akutskedet salvförband utan att ockludera området. Sällan inläggning. Snart återbesök hos sjuksköterska eller läkare på kirurgmottagning efter 2–3 dagar för omläggning och sårkontroll. Vid svåra fall läkarbesök för ställningstagande delhudstransplantation.

Djup delhudsskada

Oftare inläggningsfall. I akutskedet salvförband utan att ockludera området.
Eventuellt silverförband. Smärtstillning. Morfin vid behov. Vid större brännskada
kan rehydrering med i.v. vätska vara indicerat. Om ej inläggning, planera för snart återbesök till läkare på kirurgmottagning för ställningstagande sårrevision och hudtransplantation. Skadeområdet vid djup delhudsskada kan ta 2 veckor att demarkeras, först då ställningstagande till eventuell operativ åtgärd.

Fullhudsbrännskada

I praktiken alltid inläggningsfall. Smärtstillning, intravenös vätska vid behov. Salvkompress utan att ockludera området. Till skillnad från djup delhudsskada kräver fullhudsskada trolig operativ åtgärd redan inom ett par dygn.

Efter en brännskada bör huden skyddas från stark solstrålning det närmsta året, solskyddsfaktor och tejp kan användas. Vid keloidtendens kan kompressionsbehandling övervägas. Fall för barnkirurgisk eller brännskadeklinik.

Övriga specialfall som ofta kräver inläggning är brännskadade händer, brännskada runt kroppsöppningar och utbredda brännskador (>4–5%), samt brännskador hos mycket små barn. Brännskador i ansiktet bör läggas om utan kompresser och i stället kan salva strykas på.

Salvkompresser

Finns flertalet. Viktigast är att det är fuktiga kompresser mot fuktigt sår, och att kompressnätet agerar stötdämpare och fuktutsläppare mellan såret och omläggningen. Betänk t.ex. Mepilex, följt av Jelonet, Mepitel och Acquacel eller till och med OpSite för större brännskador.

Om innehållet

Publicerad: November 2021

Författare: Gustaf Drevin, Folke Hammarqvist och Markus Almström