Levercirrhos med akut njursvikt och hepatorenalt syndrom (HRS)

Levercirrhos är initialt asymtomatisk men kan senare leda till ascites, blödningar, encefalopati och ikterus. Hepatorenalt syndrom definieras som en försämring av njurfunktionen som ett resultat av svår kronisk levercirrhos eller akut leversvikt.

Definition av akut njursvikt (Acute Kidney Injury – AKI)

Basalt P-Kreatinin är det senaste värdet de senaste tre månaderna.

• Ökning av P-Kreatinin med >26 μmol/l inom 48 timmar.
• Ökning av P-Kreatinin med >50 % inom 7 dagar.
• Urinvolym <0,5 ml/kg/tim under 6 tim. Kan även innebära att patienten lider av vätskebrist.
• Varningssignal: Kreatininvärde, tidigare okänt men nu >150 μmol/l.

Kronisk njursvikt: eGFR <60 ml/min/1,73m² i >3 mån.

Orsaker till njursvikt vid levercirrhos

Levercirrhos med portahypertension ger en frisättning av vasodilatorer i mag-tarmkanalen/portacirkulationen. Detta leder till systemisk hypotoni som ger ett sympatikuspåslag plus frisättning av renin, angiotensin, aldosteron, ADH. Resultatet blir minskad cirkulerande blodvolym och renal vasokonstriktion. Direkt utlösande orsak är ofta någon av nedanstående faktorer.

Hypovolemi. Vanliga orsaker är kirurgi, GI-blödning, diarré (på grund av gastroenterit, laktulosbehandling) eller excessiv diuretikaanvändning.

Läkemedel. Diuretika, betablockare, ACE-hämmare, ARB, NSAID, SGLT2-hämmare, aminoglykosider, iv kontrastmedel mm.

Infektioner. T ex spontan bakteriell peritonit.

Behandling av akut njursvikt vid cirrhos

Hypovolemi behandlas med inf Ringer-Acetat med tillägg av inf albumin 1 gram/kg/dag (max 100 g/dag). Större ascitesmängder behandlas med laparocentes och ytterligare inf albumin 200 mg/ml, 100 ml/3 l ascites. Målet är att minska P-Kreatinin med minst 26 μmol/l eller helst återgång till utgångsvärdet.

Läkemedel. Gör uppehåll med potentiellt skadliga preparat, se ovan. Behandla infektioner. Om dessa åtgärder inte har effekt på 2 dygn kan hepatorenalt syndrom föreligga.

Hepatorenalt syndrom

HRS-AKI. Multiorgansvikt är vanlig. Mortaliteten är mycket hög.

• Portal hypertension med ascites. Portatrombos kan bidraga.
• Akut njursvikt sekundärt till levercirrhos enligt ovan.
• Ingen förbättring av kreatinin inom 2 dagar efter utsättning av läkemedel, se ovan.
• Ingen förbättring av kreatinin av volymsexpansion med albumin 1 g/kg/dag (max 100 g/dag).
• Avsaknad av chock. (Men infektion utesluter inte HRS.)
• Avsaknad av underliggande parenkymatös njursjukdom med proteinuri >500 mg/dag, mikroskopisk hematuri; förutsatt att patienten ej har KAD och/eller patologiskt fynd på ultraljud njurar.

HRS-NAKI. Långsam försämring av njurfunktionen (eGFR <60 ml/min/1,73m²) utan annan påvisbar orsak. Ofta associerad med refraktär ascites. Kreatinin har försämrats med mindre än 50 % under tre månader. Uppkommer oftast spontant. Prognosen dålig på sikt.

Utredning

• Blodprover: Blod-, elektrolyt- och leverstatus, urea.
• Urinsticka och U-Sediment. Elektrolytutsöndring i urin.
• Följ njur- och leverfunktionen. Följ vikt och diures dagligen.
• Ultraljud för att utesluta postrenalt hinder eller portatrombos.
• Gastroskopi i utvalda fall. Esofagusvaricer är vanligt
  

Behandling av HRS-AKI

Behandlingsmål: Minskning av P-Kreatinin med minst 26 μmol/l eller helst återgång till basalt kreatinin. Glypressin (eller noradrenalin), se nedan, förbättrar inte prognosen men kan liksom dialys vid njursvikt behövas inför levertransplantation.

• Inj terlipressin (Glypressin) 0,5-2 mg var 4-6 tim initialt under 3 dygn; vid förbättring av kreatinin med <25 % ökas dosen till 2 mg x 4-6. Alternativ 2 mg/dygn som infusion, Terlipressin 1 mg blandas med 250 ml glukos 50 mg/ml och ges på 12 tim. Vid utebliven förbättring inom 2 dygn ökas dosen stegvis till 12 mg/dag. Behandlingstid max 14 dagar. Om dygnsdos >4 mg bör dosen trappas ut.
  
  Albumin 1 g/kg/dag (max 100 g) dag 1 och 2 (om inte redan givet), sedan 40 dagligen. Inf noradrenalin 0,1-0,5 µg/kg/min används som tillägg i kritiskt läge.
• Transjugular intrahepatisk shunt (TIPS) eller levertransplantation.

ICD-kod: K76.7