Diabetes – fotsår

Bakgrund

Årlig incidens av fotsår är 2-5 % i en diabetespopulation. 20-30 % av alla individer med diabetes drabbas någon gång av fotsår, vilket är ett allvarligt tillstånd. Infektion i ett fotsår är en vanlig sökorsak på akuten. Såren uppkommer vanligen på grund av tryck/belastning av foten + neuropati (som gör att tidiga varningstecken inte uppfattas av patienten) samt nedsatt perifer cirkulation. Även efter läkning är risken för återfall mycket stor.

Klinisk bild

I tidigt skede endast ömhet, rodnad, lätt svullnad av belastade delar av foten. Senare utvecklas ett sår oftast utan smärta trots att det är djupt och utbrett.

Diabetesneuropati beror oftast på en försämrad glukoskontroll under lång tid. Vanligen osäker debut och smygande nedsättning av sensibilitet i foten/underben.

Nedsatt perifer cirkulation. Hudatrofi. I regel avsaknad av perifera pulsar. Kritisk ischemi definieras som ischemiska vilosmärtor och/eller ischemiska sår med tåtryck ≤30 mmHg och/eller ankeltryck ≤50 mmHg.

Utredning

Perifer kärlundersökning.
CRP. Blododling vid allmänpåverkan. Sårodling ska alltid utföras.
Kärlkirurgisk bedömning tidigt vid misstänkt kritisk ischemi och/eller svårläkt sår.
Ortopedisk bedömning för eventuell sårrevision. Palpera fotsulan för att hitta en eventuell plantarabscess vilket kräver inläggning.
Skelettröntgen och MR vid långdragna djupa infektioner (misstanke om Charcot fot) kan göras i ett senare skede.
Neurologstatus ben/fot. I tveksamma fall neurofysiologisk utredning.

Behandling

Målsättning är åstadkomma läkning av såret samt att förhindra amputation.

Inläggning vid progredierande infektion och/eller ökande ischemi.
Cirkulationsutredning: Först palpation av den distala circulationen (dokumentera i journalen), sedan ankel-/tåtrycksmätning och artär-duplex. Kärlkirurgisk bedömning vid kritisk ischemi.
Antibiotikabehandling vid kliniska infektionstecken. Ytliga sår behandlas med tabl Flukloxacillin 1 g x 3. Vid pc-allergi tabl Klindamycin 300 mg x 3.
Vid osteitbehandling i öppenvård: Flukloxacillin 750 mg 2 x 3.
Djupa infektioner, t ex plantarabscess. Inläggning och inj Piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv alternativt inj Cefotaxim 1 g x 3 iv + inf Metronidazol 1,5 g x 1 första dygnet därefter 1 g per dag. Vid cefalosporinöverkänslighet inj Klindamycin 600 mg x 3 iv. Kontakta diabetes-/infektions- eller ortopedkonsult (multidisciplinärt team).
Indikation för akut amputation föreligger vid snabbt progressivt gangrän med allmänpåverkan och/eller sepsis.
Ny bedömning inom 10 dagar och eventuellt förlängd behandling.
Avlastning: Utprovning av särskilda skor. Kontakta fotvårdsspecialist. Initialt ofta immobilisering. Någon gång med gips eller ortos vid osteoartropati/osteopati. Vid immobilisering, ge LMH sc.

ICD-koder: Kroniskt hudsår L98.4; Diabetesangiopati E10.5/E11.5 + I79.2; Diabeteosteopati E10.6/E11.6 + M90.8