Pleuravätska
Definition
Man skiljer mellan inflammatorisk betingad pleuravätska (exudat) eller icke-inflammatoriskt orsakad vätska (transudat). Exudat kan definieras som kvot pleura-albumin/serum-albumin >0,5; LD i pleura >67 % övre normalvärdet för LH eller proteinhalt >30 g/l. Diuretikabehandling vid hjärtsvikt ökar albuminhalten i pleuravätskan.
Orsaker
Icke-inflammation (transudat): Hjärtsvikt, pulmonell hypertension, högt ventryck, grav hypoalbuminemi (<15 g/l), ascitesvätska som läcker upp i thorax, nefrotiskt syndrom, atelektas, myxödem mm.
Exudat: Tumörer (primära lungtumörer, mesoteliom, metastaser, lymfom). Infektioner: Bakterier, virus, tbc, svamp, parasiter.
Kollagena sjukdomar: Reumatoid artrit, SLE, vaskulit. Sällsynta orsaker: Postcommisurotomisyndrom, subfreniska abscesser, pankreatit, esofagus-ruptur, Meigs´ syndrom, endometrios.
Hemothorax: Trauma, t ex penetrande revbenfraktur.
Empyem: Pus i pleura. Infektionen ofta utgången från pneumoni.
Kylothorax: Läckage av lymfa från ductus thoracicus på grund av trauma eller malign process.
Utredning
Provtagning, Pleuratappning, se Procedurer.
Behandling
Ensidigt pleuraexsudat: Stort exudat med andningspåverkan kräver terapeutisk och diagnostisk tappning. Diagnostisk tappning subakut vid mindre exudat utan andningspåverkan.
Vid misstanke på hemothorax: Tappning.
Misstanke om pleuraempyem: Tappning, pH-mätning (pH <7,2 talar för empyem) och odling, i regel även dränagebehandling. Smala dränage (<4 mm diameter) bör inte användas vid empyem. Skölj pleurarummet med 250-500 ml isoton NaCl 3 gånger dagligen i portioner om 50 ml och koppla dränaget till aktivt sug vb. Behandlingen avslutas när dränagevätskan är klar, vanligen efter 3-5 dagar.
Fibrinolysbehandling av empyem (pleurolys)
Indikation. Empyem, säkerställt eller stark klinisk misstanke med pH i pleuravätskan <7,20. DT thorax eller ultraljud visar signifikant mängd exudat. Pleuradränage i gott läge men sämre utbyte än väntat. Fackbildning/ septering på DT eller ultraljud ökar indikationen. Diskutera med lungläkare vb.
Utförande. Blanda 10 mg alteplas (Actilyse) i tillhörande spädningsvätska (10 ml) och dra upp i en 60 ml spruta. Addera 50 ml NaCl 9 mg/ml och även 2 ampuller dornas alfa (Pulmozyme) sammanlagt 5 ml inhalationslösning i sprutan. Instillera vätskan i befintligt pleuradränage. Några vårdprogram rekommenderar en lägre dos Actilyse, 4 mg (4 ml). Spola dränet med 10 ml NaCl 9 mg/ml så att hela dosen Actilyse mm hamnar i pleura. Dränet stängs av i 1-2 tim och öppnas därefter. Behandlingen upprepas 1-2 gånger dagligen upp till 3 dygn vid behov.
ICD-koder: Pleuravätska UNS J90.9; Orsakat av andra tillstånd J91.9