Sten i urinvägarna

Bakgrund

Stensjukdom i de övre urinvägarna är en vanlig åkomma. Stenarna bildas i njurarna men ger som regel inte symtom förrän de kommer ner i uretären. Stenar tenderar att fastna i tre trängre områden, i pelvouretärövergången, över iliacakärlen och i uretärostiet (se bild).

Följande stentyper dominerar i fallande ordning:

1. Calciumsten
2. Infektionssten (bildas av ureasproducerande bakterier: Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas, Morgagnella morgagnii, Staphylokocker, Ureaplasma urealyticum)
3. Uratsten (ökande frekvens på grund av invandring från Sydeuropa och Mellanöstern samt ökad förekomst av metabolt syndrom)

I Sverige är incidensen för akut stenanfall 1,4–1,8/1000 invånare och år. Peak-incidensen ligger mellan 30–40 års ålder och åkomman är tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor. Recidivrisken är ca 50% efter 10 år.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Plötsligt insättande, intensiv, intervallartad, krampliknande flanksmärta med utstrålning mot rygg eller ljumske. Den typiska patienten är svårundersökt, har svårt att vara still på grund av smärtan (till skillnad från en patient med peritonit som ligger stilla på britsen). Smärtprojektionen ändras beroende på var stenen är lokaliserad. Högt belägna stenar (njurbäcken, pelvouretära övergången, proximala uretärstenar) har framförallt flankvärk. Vid distala stenar projiceras smärtan längre ner till exempel mot ljumsken, testikel/blygdläpp eller på insidan av låret. Distala stenar kan även ge upphov till trängningar och ökad miktionsfrekvens. Illamående och kräkningar kan förekomma. Fråga efter tidigare stenanfall och yrken där ett akut stenanfall kan få allvarliga konsekvenser (till exempel luftfartspersonal eller takläggare). Dessa patienter ska inte arbeta innan de är stenfria.

Status

Dunkömhet över den aktuella flanken. Mikro- eller makroskopisk hematuri med ovanstående anamnes talar starkt för uretärstensanfall. I 20% av stenanfallen saknas mikrohematuri. Buken är mjuk och oftast helt oöm. Glöm inte att palpera bråckportar hos båda könen och yttre genitalia hos män. Har patienten feber misstänk avstängd pyelit. Status vid rupturerat bukaortaaneurysm eller dissektion kan vara slående likt: genomför kärlstatus, gärna inkl bedside-ultraljud av bukaorta.

Lab, röntgen etc

Urinsticka, CRP, LPK, elektrolyter, P- Calcium och P-Urat vid förstagångsanfall för utredning av metabola riskfaktorer (till exempel hyperparathyroidism). Vid oklar diagnos DT-urinvägar (låg strålningsdos, ingen kontrast) redan i akutskedet. Urinodling vid feber eller misstanke om urinvägsinfektion. Bedside-UL av akutläkare kan vara behjälpligt för att stärka diagnosen (hydronefros/-uretär) samt som verktyg vid differentialdiagnostik (normal diameter bukaorta <3 cm, a iliaca communis <2,5 cm).

Differentialdiagnoser

Bukaorta- eller iliacaaneurysm med ruptur, aortadissektion, extrauterin graviditet, appendicit, tarmperforation, tarmischemi, gallsten, kolecystit, divertikulit, pankreatit, ulcus, dyspepsi, salpingit, ovarial- eller testikeltorsion, njurinfarkt. Hjärtinfarkt.

Handläggning

Det tidigare frikostigt använda spasmolytikat Spasmofen slutade produceras 2020 och finns inte att tillgå. Inget motsvarande läkemedel finns. Till njurstenspatienter rekommenderas vid hemgång supp NSAID i 1:a hand och opioider såsom supp Morfin APL eller supp Ketogan i 2:a hand. Beakta beroenderisken vid opioidförskrivning och kontraindikationer mot NSAID.

Vid klassiskt stenanfall

• Smärtstilla med i.v. eller i.m. injektion av 30 mg ketorolak (Toradol, Lixidol), kan upprepas. Dygnsdosen till vuxna bör inte överskrida 90 mg. Alternativt inj diklofenak 75 mg i.m., kan upprepas en gång. För patienter >65 år, kroppsvikt <50 kg eller nedsatt njurfunktion är dygnsdosen för ketorolak maximalt 60 mg. Graviditet kontraindikation. Pat uppmanas dricka rikligt hemma.
• Om otillräcklig effekt (trots upprepade doser) eller kontraindikation mot NSAID, ge supp Ketogan (Bemidon + spasmolytikum), i.v. eller s.c. oxikodon eller s.c. morfin-skopolamin (till exempel 5 mg + 0.2 mg alternativt om stor patient 10 mg + 0,4 mg). I sista hand ge morfin i.v.

Smärtfri patient utan infektionstecken

• Skicka hem och följ upp med DT-urinvägar inom 2–4 veckor från symtomdebut.
• Recept på supp Diklofenak 50–75 mg v.b. max 150 mg/dygn. Vid kontraindikation övervägs supp Ketogan 10 mg/50 mg eller supp Morfin APL 5–10 mg. Enligt europeiska riktlinjer kan man även sätta in patienten på regelbunden NSAID-behandling (till exempel T. Naproxen 500 mg x 2) i 3–10 dagar efter det första anfallet för bättre smärtlindrande effekt.
• Uppmana patienten att söka akut om smärtfrihet inte uppnås trots ordinerad behandling eller om feber tillstöter.
• Överväg alfareceptorblockerare Alfuzosin 10 mg 1 x 1 (underlättar stenavgång).

Komplicerade fall

• Adekvat smärtlindring uppnås inte: radiologisk diagnostik är nödvändig för att bekräfta diagnosen. Njuren kan behöva avlastas med uretärstent eller nefrostomikateter för att smärtlindring ska uppnås. Tänk på differentialdiagnoser och framför allt bukaorta-/iliacaaneurysm.
• Avstängd pyelit: obstruktion + feber (se Avstängd pyelit).
• Stenanfall med samtidig urinvägsinfektion: ska läggas in för antibiotikabehandling (se Pyelonefrit).
• Gravida: NSAID är kontraindicerat. Återhållsamhet med opioider rekommenderas. Överväg stentning.
• Kreatininstegring: ökar diagnosmisstanken och man bör planera för en snabb uppföljning.

Uppföljning

Stenar ≤5 mm avgår oftast spontant. Remiss till husläkare, urolog eller enligt gällande rutiner för uppföljning till stenfrihet.

Stenar ≥6 mm avgår sällan spontant. Dessa patienter ska remitteras till urolog-mottagning eller njurstenenhet för vidare handläggning. För att underlätta och påskynda stenpassage bör en alfa-1-receptorantagonist förskrivas (till exempel T. Alfuzosin 10 mg x 1). Informera patienten om möjliga biverkningar så som hypotension och retrograd ejakulation. Kalciumblockare som nifedipin (T. Adalat 10 mg x1) kan också påskynda stenpassage, men bör undvikas vid lågt blodtryck. För mindre stenar finns ingen evidens att stenfrihet påskyndas av alfa-1-receptorantagonist, däremot erhålls minskat behov av analgetika. Ingen övertygande evidens finns för kostråd till patienter med stensjukdom. Däremot kan en generell dryckrekommendation med urinvolymsmålet 2 liter ges (i smärtfritt intervall eller när stenen avgått).

Om innehållet

Publicerad: April 2022

Författare: Lars Henningsson

Reviderat av: Gustaf Drevin