Trombotisk trombocytopen purpura Hemolytiskt uremiskt syndrom
Definition
Trombotisk trombocytopen purpura (TTP) och hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) brukar sammanföras under begreppet ”Trombotiska mikroangiopatier”. Dessa kännetecknas av trombocytopeni och mikroangiopatisk hemolytisk anemi med icke immunologisk hemolys och fragmentering av röda blodkroppar (schistocyter) samt engagemang av multipla organsystem.
Beroende på vilka organ som är drabbade skiljer man mellan TTP och HUS. Vid TTP dominerar neurologiska symtom, njurpåverkan saknas eller är lindrig. Vid HUS ses akut njursvikt. Det finns också blandformer.
Patogenes: Trombocytaggregat ockluderar mikrocirkulationen. HUS utlöses av toxinproducerande tarmbakterier (EHEC eller Shigella). Det finns även en ärftlig och recidiverande variant orsakad av rubbning i komplement.
TTP orsakas av medfödd eller förvärvad brist på ett von Willebrand-faktorklyvande enzym, ADAMTS 13. Förvärvade former: Kinin, klopidogrel, cyklosporin m fl; autoantikroppar, graviditet, hepatit C, HIV.
Klinisk bild
Mikroangiopatisk hemolytisk anemi med fragmentering av röda blodkroppar. Initalt kan fragmenteringen och anemin vara mild men förvärras efterhand med ikterus som följd.
Trombocytopeni. TPK är vanligen (5-)10-30(-120). Ofta purpura men sällan svårare blödningar. Trombocytopenin är i regel mindre uttalad hos patienter med njursvikt.
Renal trombotisk mikroangiopati (vid HUS) ger varierande grad av njurpåverkan. I svåra fall akut njursvikt med dialysbehov på grund av glomerulonefrit eller renal vaskulit.
Neurologiska symptom (vid TTP) såsom konfusion eller huvudvärk är vanliga. Fokala symtom (övergående afasi, TIA, stroke) är mindre vanliga. Kramper och koma förekommer. DT eller MR hjärna kan visa bild som vid posterior reversibel leukoencephalopati (PRES) men är oftast normal. Fullt reversibiltet är möjlig även vid koma och utbredda förändringar på MR.
Buksymtom med smärta, illamående, kräkningar och diarréer är vanligt vid TTP.
Feber är typiskt för grundsjukdomen men kan indikera sepsis.
Hjärtsymtom. Mikroangiopatin kan leda till hjärtinfarkt, kardiogen chock, hjärtsvikt, arytmier och plötslig död.
Differentialdiagnoser
Andra nekrotiserande vaskulopatier, SLE, kryoglobulinemi, hemofagocytisk lymfohistiocytos, antifosfolipid syndrom, systemisk skleros med njursvikt. Svåra infektioner med DIC.
Utredning
Blodprover: Blod- och elektrolytstatus. Koagulations- och hemolysprover. LD är kraftigt förhöjt. B-celler visar normal fördelning. Direkt antiglobulin test (DAT) är negativ. Komplementnivån är sänkt. Troponin kan vara förhöjt.
Blodmikroskopi för påvisande av schistocyter (>1 %) och helmetceller.
Benmärgsanalys visar ökning av megakaryocyter.
Urinanalys: Vid njurpåverkan ökat antal röda blodkroppar och blodkropps-cylindar. Proteinuri (1-2 g/dygn).
ADAMTS 13-aktiviteten i blod/plasma. Låg aktivitet (<5 %) anses specifikt för TTP. Provet är diagnostiskt och måste tas före behandling med plasma eller plasmaferes. Analysen utförs på Karolinska. Kontakta lab. för anvisningar.
Fecesodlingar och PCR för EHEC och Shigella.
EKG och ekokardiografi för att påvisa hjärtpåverkan.
DT eller MR hjärna vid neurologiska symtom.
Behandling
Tidig diagnos är avgörande för prognosen. Kombinationen trombocytopeni, kraftig LD-ökning och mikroangiopatisk hemolytisk anemi är tillräckligt för att kontakta jouren på blodcentralen och initiera plasmaferes. Plasmabyte minskar antikroppar mot ADAMTS 13 och fyller på med nytt ADAMTS 13 vilket motverkar trombocytkonsumtion och trombbildning. Trombocyt-transfusion bör undvikas då det i frånvaro av ADAMTS 13 leder till ytterligare mikrotrombotisering och förvärrade symtom. Trombocyter ges endast vid pågående blödning eller CDK-inläggning. Steroider och Rituximab insätts av hematolog i lugnt skede. Dialys vid njursvikt.
ICD-kod: M31.1