Sesampärmen

Omhändertagande av patienter med sexuellt överförda infektioner (STI)

STI (Sexually Transmitted Infections) orsakas av bakterier, virus, protozoer och parasiter.

Föreslagna rutinundersökningar av “STI-patient“

• Anamnes/klinisk undersökning
• Direktmikroskopering av genitala sekretprover
• Klamydiaprov - Provta för gonorré, Mycoplasma genitalium, HIV, Syfilis, hepatit B och C om anamnes och/eller symtom talar för det.

Läs mer på Anamnes och undersökning och Direktmikroskopering

Smittskyddslagen (SML)

Följande STI omfattas av SML:

• Klamydiainfektion
• Hepatit B och C
• Gonorré
• Syfilis
• HIV

Kostnadsfrihet

Vid misstanke om STI enligt smittskyddslagen ska undersökning och behandling vara kostnadsfri. På recept anges ”Kostnadsfritt enligt SML”.

Smittspårning

Den behandlande läkaren är enligt SML skyldig att utföra smittspårning vid alla fall av konstaterad STI som omfattas av SML. Det innebär skyldighet att förvissa sig om att aktuella partners är undersökta. Smittspårning kan även göras av annan person som har särskild kompetens för detta.

Sekretess

Uppgifter på vem som uppgivit namnet på en kontakt får aldrig lämnas ut. HIV-prov kan lämnas anonymt med reservnummer.

Sexuellt överförbara sjukdomar och andra infektioner som kan drabba genitala

Anamnes och undersökning

Viktigt att inkludera i anamnesen:

• Epidemiologi, utlandskontakter, oskyddade sexkontakter
• Sexualanamnes/sexuell preferens – sexuell praktik (oral-, vaginal-, analsex)
• Aktuella symtom
• Tidigare STI, andra sjukdomar
• Preventivmedel
• Läkemedel – antibiotika som kan påverka provtagningsresultatet
• Missbruk

Provtagning vid misstänkt STI beroende på anamnes och kliniska fynd: Vid klamydia- och gonorréprovtagning av symtomfria patienter rekommenderas att det gått minst en vecka efter eventuellt smittotillfälle.

• Ta alltid klamydiatest.
• Erbjud HIV-provtagning.
• Gonorréprovtagning vid symtom (purulent flytning), anamnestisk misstanke och vid provtagning av män som har sex med män (MSM). Prov även från svalg och rektum om anamnes på oral- och analsex.
• Mycoplasma genitalium - inget screeningprov
• Syfilisserologi vid sår/exanthem, MSM.

Provtagningsmaterial och analysmetoder kan variera mellan olika laboratorier. Nukleinsyraamplifiering-DNA-test (exempelvis PCR) används för diagnostik av klamydia och gonorré. Flera laboratorier har kombinationstest för klamydia och gonorré.

DNA-testen för klamydia och gonorré kan också användas vid provtagning från öga, svalg och rektum. Vid gonorrémisstanke eller om ett DNA-test redan visat positivt för gonorré tas gonorréodling för att få fram bakteriens antibiotikakänslighet.

Läs mer på Mycoplasma genitalium, Syfilis och Hiv och hepatit

Provtagning av män:

Miktionsfritt intervall på 1-2 två timmar.Undersökning med patienten liggande på brits. Palpation av ljumskar och skrotum, inspektion av hud och slemhinna genitalt/perianalt.

Eventuellt prov för direktmikroskopi tas från uretramynningen. Eventuell gonorréodling tas från uretramynningen med en särskild provtagningspinne.

Efter klinisk undersökning urinprov (första urinportionen) för DNA-diagnostik av klamydia/gonorré.

Läs mer på Direktmikroskopering

Provtagning av kvinnor:

Miktionsfritt intervall på 2 timmar. Inspektion av hela genitalsfären (även perianalt) i gyn-stol. Palpation av ljumskar. Torka cervix med stor tork.

Eventuellt prov för direktmikroskopering från cervix och uretramynningen. Wet smear (våtutstryk), amintest (”snifftest”) och pH-bestämning kan göras från sekret på spekulum efter att instrumentet förts ut.

Prov för klamydia-DNA diagnostik eller kombinationstest för klamydia/gonorré tas med urinprov (lämnas efter undersökningen (se provtagning för män) och kombineras med prov taget från cervixmynningen/portioytan med särskild provtagningsspinne eller med en av patienten självtagen vaginalsvabb (se lokala anvisningar från mikrobiologiskt laboratorium).

Eventuella gonorréodlingar tas med provtagningspinne från uretra- och cervixmynningen.

Graviditetstest vid behov. Palpation av uterus och adnexa görs lättast efter miktion.

Läs mer på Direktmikroskopering och Genital undersökning

Män och kvinnor

Blodprover för serologi: HIV och eventuellt syfilis, hepatit B och C.

Direktmikroskopering

Direktmikroskopering av genitala sekret kan användas för att objektivt påvisa tecken på infektion och kan vara en användbar metod för riktad provtagning och ev. terapi redan vid första besöket. Framför allt är direktmikroskopi av värde vid undersökning av patienter med symtom.

Färgat direktutstryk: sekret uppsamlas från främre urinröret och från cervixmynningen med hjälp av plastögla eller bomullspinne, stryks ut på objektglas, fixeras med lufttorkning eller värme och färgas i 5 % metylenblå lösning några sekunder. Efter sköljning i vatten och avtorkning bedöms provet i 1000 ggr förstoring (oljeimmersion).

Män

Uretrautstryk:

• > 4 polymorfkärniga leukocyter/flera synfält = uretritmisstanke.
• 5-10 polymorfkärniga leukocyter – gråzon.
• Om > 10 polymorfkärniga leukocyter/flera synfält = uretritdiagnos.
• Om intracellulära diplokocker (gonorré) påvisas remittera patienten till Sesam-/venereologisk mottagning för odlingsprov och behandling. Ibland behövs behandling med licenspreparat.

Kvinnor

Uretrautstryk:

Se uretrautstryk för män.

Cervixutstryk:

> 30 polymorfkärniga leukocyter/flera synfält: kan vara tecken på cervicit men är inte ovanligt hos spiralbärare samt post- och premenstruellt och behöver inte innebära att patienten har en infektion.

Wet smear (våtutstryk):

Sekret från vaginalslemhinnan stryks ut på ett objektglas med en droppe koksaltlösning. Lägg på täckglas och bedöm provet i 40 ggr förstoring.

Bedömning av Wet smear:

• Fler polymorfkärniga leukocyter än epitelceller = varigt sekret: kan vara vaginit och/eller cervicit.
• Stavformade bakterier: normalflora, olika laktobakterie-species.
• Dominans av små runda bakterier "kockdominans": kan vara vaginit och/eller cervicit.
• "Cluecells" epitelcellerna täckta av en matta med kocker, vid bakteriell vaginos (ses även vid cervicit).
• Rörliga celler med flageller: trichomonasinfektion.
• Hyfer och sporer: candidos.
• Snabba, rörliga, kommaformade bakterier (mobiluncus): vid bakteriell vaginos (ses även vid cervicit).

Amintest ("snifftest"):

Vaginalsekret blandat med en droppe kaliumhydroxid (10 %) lösning. Lukt av rutten fisk talar för bakteriell vaginos och/eller cervicit.

pH-bestämning:

Lackmuspapper fuktas med vaginalsekret. pH ≥ 4,7 kan tyda på: bakteriell vaginos, cervicit, trichomonasvaginit men ses även i samband med mens och efter samlag.

Det kan vara svårt att bedöma relevansen av mikroskopiska fynd hos kvinnor. En sammanvägning av symtom, kliniska och mikroskopiska fynd får göras.

Flytningar/miktionssveda

Genitala flytningar och miktionssveda är vanliga symtom vid sexuellt överförbara infektioner. Symtomen förorsakas av inflammation i uretra, cervix eller vagina (uretrit, cervicit eller vaginit). Olika orsaker till uretrit/cervicit eller vaginit är sammanfattade här.

Män:

Anamnes, status

Uretrit = flytning och > 4 polymorfkärniga leukocyter eller > 10 polymorfkärniga leukocyter/flera synfält i direktprov med eller utan flytning.

Kombinationstest klamydia/gonorré och eventuellt prov för Mycoplasma genitalium. Om antibiotikabehandling behöver ges innan provsvar föreligger ge Doxycyklin 0, 1 g, 2 x 1 dag 1, 1 x 1 dag 2-9.

Rekommendera patienten att undvika penetrerande sex eller nära slemhinnekontakt före provsvar/behandling och under behandlingen. Aktuell ("fast") partner uppmanas kontrollera sig och få behandling.

Uppföljning:

• Klamydiapositiv – smittspårning, smittskyddsanmälan
• Gonorrépositiv – remiss till STI-mottagning
• Fortsatta besvär – prov M. genitalium, om negativt remiss till STI-mottagning; se Ospecifik uretrit/cervicit

Ingen uretrit påvisad:

• Prostatapalpation
  
• Klamydiatest, urinsticka.
  
• Om misstänkt prostatit se Ospecifik uretrit/cervicit
  
• Återbesök 1 vecka för ny undersökning
  
• Om fortsatta subjektiva besvär: exspektans alternativt remiss till STI-mottagning eller urolog.

Kvinnor:

Anamnes, status

Uretrit = flytning och > 4 vita eller > 10 polymorfkärniga leukocyter/flera synfält i direktprov med eller utan flytning

och/eller

Cervicit: gul flytning från cervix, infektionsbild i wet smear och/eller > 30 vita/flera synfält i direktprov

Kombinationstest klamydia/gonorré och eventuellt prov för Mycoplasma genitalium. Om antibiotikabehandling behöver ges innan provsvar föreligger – ge Doxycyklin 0, 1 g, 1 x 2 dag 1, 1 x 1 dag 2-9. Gravida ska behandlas på specialistklinik.

Rekommendera patienten att undvika penetrerande sex eller nära slemhinnekontakt före provsvar/behandling och under behandlingen. Aktuell ("fast") partner uppmanas kontrollera sig och få behandling.

Uppföljning:

• Klamydiapositiv – smittspårning, smittskyddsanmälan.
• Gonorrépositiv – remiss till STI-mottagning.
• Fortsatta besvär – prov M. genitalium, om negativt remiss till STI-mottagning; se Ospecifik uretrit/cervicit.
• Salpingitmisstanke: remiss till gynekologisk klinik.

Smittskyddslagen

Obeservera att vid alla fall av konstaterad STI som lyder under smittskyddslagen bör smittspårning och anmälan ske omgående.

I Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.nformation om anmälningar enligt smittskyddslagen Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Gonorré

Gonorré (gc) minskade kraftigt i Sverige till mitten av 1990-talet, då drygt 200 fall per år rapporterades. Sedan dess har en påtaglig ökning skett. Totalsiffran för 2019 var 3245 fall. Gc är tre gånger så vanligt bland män som bland kvinnor, men skillnaden mellan könen har minskat under senare år. Gc sprids mer bland män som har sex med män (msm), vilket till stor del förklarar varför gc är vanligare bland män än kvinnor.

Gonokockstammar som är nedsatt känsliga eller resistenta mot använda antibiotika utgör ett stort problem. Av den anledningen önskar vi få fall av misstänkt eller konstaterad gonorré remitterade till specialistmottagning för STI/venereologi eller Sesammottagning för adekvat behandling, kontroll efter behandling och smittspårning.

Provtagningsindikation

Prov för gonorré ska alltid tas vid infektion med purulent/varig flytning. För övrigt rekommenderas frikostig provtagning vid genitala symtom och vid misstanke på komplikation. Prov för gonorré ska rutinmässigt tas när det gäller gruppen män som har sex med män. Prov ska också tas vid misstanke på utlandssmitta samt på partner till patient med gonorré.

Diagnostik

Infektionen diagnostiseras med direktprov, molekylärbiologiska test så kallade NAATs, till exempel PCR, samt med odling. Direktprov tas från uretra och cervix. Provet färgas med metylenblått och undersöks sedan i mikroskop. Prov för NAATs kan tas från urin, (uretra), cervix, vagina, svalg och rektum. Enbart urinprov för NAATs rekommenderas inte för kvinnor.

Odling kan tas från cervix, uretra, svalg, rektum och konjunktiva. Odling ska alltid tas före behandling eftersom endast odling ger möjlighet till resistensbenämning, vilket är av största vikt för att fördröja resistensutveckling för de antibiotika som används.

Symtom

Vanliga symtom vid gonorré är flytning från uretra ofta purulent, dysuri, klåda och irritation i uretra. Hos kvinnor även flytningar från vagina, olaga blödning och ibland lågt sittande buksmärtor. Infektionen är ofta asymtomatisk hos kvinnor, men sällan hos män. Hos drygt 10 % av kvinnor kan en gonorrésmitta orsaka en uppåtstigande infektion med salpingit/PID som följd. Salpingiten drabbar vanligen båda äggledarna. Patienten har ofta men inte alltid feber och lågt sittande buksmärtor.

Vid undersökning kan dislokation av uterus ge ömhet liksom palpation över äggledarna.

Som akut komplikation till en salpingit ses sällsynt periappendicit och perihepatit, då infektionen spridits från äggledarna ut i bukhålan. Tillståndet kan vålla differentialdiagnostiska bekymmer och leda till att grundinfektionen inte upptäcks. Salpingitdiagnostiken är svår. För säker diagnos har man god hjälp av laparoskopi, som dock sällan utförs. Sena komplikationer till salpingit ses i form av kroniska buksmärtor, utomkvädeshavandeskap och infertilitet.

Även män kan få en uppåtstigande infektion vanligen i form av epididymit med smärta, svullnad och rodnad av ena skrotalhalvan. Epididymiten är oftast ensidig och påverkar därmed fertiliteten endast i mindre utsträckning. Akut prostatit förekommer men är mycket ovanligt. Proktit kan utvecklas på grund av smitta vid anala samlag och oro-anal kontakt. Kvinnor kan få proktit som resultat av direkt spridning från en genital infektion. Infekterat sekret kan troligen också överföras med fingrar. Gonorré i rektum ger vanligen inte symtom.

Oro-genital kontakt kan resultera i svalggonorré, som vanligen är asymtomatisk men viktig ur epidemiologisk synvinkel liksom rektal gonorré. Hos män som har sex med män är gonorré i svalg och rektum ungefär lika vanligt som i uretra.

Får man infekterat genitalsekret i ögonen kan det leda till konjunktivit och även sårbildning på hornhinnan, vilket är en allvarlig komplikation, som fordrar snabb handläggning. Om modern har gonorré genitalt vid partus kan barnet smittas och få gonorré i ögonen.

Gonorréinfektionen kan också leda till hematogen spridning, ett tillstånd som benämns disseminerad gonokockinfektion (DGI) med symtom som feber, septisk artrit och hudlesioner.

Vid symtom, som kan tyda på komplikation till gonorré, ska patienten alltid remitteras till specialistmottagning. Vid misstänkt salpingit remiss till kvinnoklinik för bedömning och vid misstanke på epididymit remiss till urolog eller STI-mottagning.

Behandling

Gonorré har blivit en alltmer svårbehandlad infektion på grund av gonokockstammarnas tilltagande resistens mot använda antibiotika. Förstahandsmedel vid behandling av okomplicerad anogenital gonorré där resistensbesked ännu inte finns tillgängligt, är ceftriaxone (Rocephalin). I de fall resistensbestämningen är klar när behandlingen sätts in följs denna.

Gonorré är en infektion som faller under smittskyddslagen. Patienten har rätt till fri sjukvård även vid misstanke på infektion. All behandling är kostnadsfri. Smittskyddsanmälan ska göras av den klinik som har tagit provet. Smittspårning görs på den STI/Venmottagning/Sesammottagning dit patienten remitterats för behandling och uppföljning.

Uppföljning

Behandlingen följs alltid upp vid återbesök då kontrollprov tas. Om patienten blir symtomfri på behandlingen görs uppföljning efter 14 dagar med klinisk undersökning och molekylärbiologiskt test.

Om patienten har kvar symtom efter insatt behandling görs kontroll redan efter en vecka och då med direktutstryk och gonorréodling.

Fast partner till patient med gonorré behandlas efter provtagning utan att man inväntar provsvar. Patienten rekommenderas avhållsamhet till dess uppföljning efter behandling gjorts. Patient, som ändå har samlag under denna period, är skyldig att minimera risken för smitta och informera partnern om aktuell infektion.

Om partners primärt behandlats utanför specialistklinik, rekommenderas av skäl som angivits ovan, övertaganderemiss till sådan klinik för smittspårning och uppföljning.

Smittskydd Stockholms information om gonorré Länk till annan webbplats.

Klamydia

Klamydia blev en anmälningspliktig sjukdom 1988. Antalet rapporterade klamydiafall sjönk successivt fram till 1997. Därefter har antalet klamydiafall ökat kontinuerligt. År 2006 sågs en tillfällig avplaning av antal anmälda fall vilket berodde på spridningen av en ny variant av klamydia som inte upptäcktes i en del tester. Under de senaste åren har antalet nya fall planat av och 2019 rapporterades cirka 34 700 fall. För att minska spridningen av klamydia är det viktigt att smittskyddslagens intentioner följs. Adekvat behandling och information ska ges till patienten där klamydia har konstaterats och smittspårning ska göras enligt rekommendationer i Smittspårning.

Behandling får inte ges till partner utan föregående provtagning, men bör ges innan provtagningsresultatet föreligger till fast partner som anamnestiskt och/eller kliniskt kan antas vara smittad. Det åligger behandlande läkare att följa upp att uppgivna partner har kommit till undersökning.

När ska klamydiainfektion misstänkas?

• Kvinnor med flytningar som ändrat karaktär eller uppvisar tecken på cervicit (flytning ur cervix och palpationsömhet) och/eller uretrit (sveda och trängningar).
• Kvinnor med intermenstruella småblödningar, även vid p-pillermedicinering.
• Kvinnor med misstänkt salpingit eller lågt sittande buksmärtor (se nedan).
• Kvinnor med misstänkt appendicit, cholecystit eller pleurit i kombination med tecken på genital infektion.
• Män med flytning från urethra eller med nytillkomna, övergående eller återkommande symtom på uretrit (miktionssveda och/eller trängningar).
• Män med ospecifik irritation, t.ex. klåda i urinröret.
• Män med prostatitbesvär, särskilt efter partnerbyte.
• Män med tecken på epididymit eller papulös s.k. circinat balanit (som kan ingå i Reiter-syndromet).
• Patienter med nytillkommen proktit.
• Patienter med reaktiv artrit av typ morbus Reiter.
• Patienter med misstanke på UVI/cystit där bakteriuri inte påvisats.
• Vuxna och spädbarn med långdragen, ofta ensidig, konjunktivit.
• Nyfödda med långvarig afebril hosta.
• Patienter som nyligen bytt partner eller haft flera partner och som fått nytillkomna genitala symtom.
• Sexualpartner(s) till patienter med genital infektion som behandlas med medel verksamt mot klamydiainfektion.
• Patienter med annan sexuell överförbar infektion, t.ex. kondylom.

När bör man i övrigt överväga att erbjuda klamydiaprovtagning?

• I samband med gynekologisk undersökning av sexuellt aktiva kvinnor.
• Inför spiralinsättning.
• Abortsökande.
• Gravida under 30 år och alla förstagångsgravida.
• I samband med urogenital undersökning av sexuellt aktiva män.
• Om det misstänkta smittotillfället är mindre än en vecka tillbaka bör prov ändå tas för att inte missa tillfället och patienten erbjudas nytt test efter 2–3 veckor om det första är negativt. Det är inte känt hur lång tid det tar för att ett prov ska bli positivt.

Tänk på att ca 75 % av kvinnorna och 50 % av männen inte uppger några symtom och att långvarig (flera år) asymtomatisk klamydiainfektion kan förekomma.

Hos kvinnan kan klamydia orsaka en uppåtstigande infektion med salpingit som följd. Tidigare studier visar att 2–10 % av kvinnor som infekterats med klamydia får en salpingit. Salpingit ger ofta men inte alltid låga buksmärtor, dislokationsömhet vid den gynekologiska undersökningen och eventuellt kan en svullnad vid palpation noteras.

Det är svårt att kliniskt bedöma om en salpingit föreligger. Vid laparoskopi kan diagnosen ställas säkrare, men tidigt i sjukdomsförloppet kan förändringarna vara diskreta. Troligen har antalet "tysta" salpingiter ökat då antalet patienter med en egen kännedom om genomgången klamydiainfektion har minskat bland dem som utreds för infertilitet.

Akuta komplikationer till en salpingit ses i form av periappendicit, perihepatit och perisigmoidit då infektionen spridit sig från äggledarna ut i bukhålan. Dessa komplikationer är ovanliga, men tillstånden kan vålla differentialdiagnostiska bekymmer och leda till att grundinfektionen inte blir behandlad.

Sena komplikationer till en uppåtstigande klamydiainfektion är kroniska buksmärtor, ektopisk graviditet och infertilitet. Man räknar idag med att mellan 50–60 % av kvinnlig infertilitet beror på en genomgången klamydiainfektion.

Diagnostik av klamydiainfektion

NAAT teknik (Nucleic Acid Amplification Test), till exempel PCR (polymerase chain reaction), har hög känslighet och möjliggör bestämning av klamydia med urinprovtagning och pinnprov. Pinnprov kan användas om patienten nyligen urinerat. Angående provtagningsteknik, se Anamnes och undersökning

Kontrollprov efter behandling

Prov för behandlingskontroll kan tas 3–4 veckor efter avslutad behandling men anses av de flesta som onödigt. Kontrollprov ska dock alltid göras efter behandling under graviditet.

Behandling av klamydiainfektion

All behandling av konstaterad eller misstänkt klamydia är kostnadsfri enligt smittskyddslagen.

Förstahandspreparat är tetracykliner; förslagsvis tablett doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i en vecka.

Alternativ behandling är en långverkande makrolid, azitromycin 1 g, i engångsdos. Denna behandling bör reserveras till patienter som är dokumenterat negativa för Mycoplasma genitalium då det är risk att inducera resistens hos denna bakterie med en engångsdos av azitromycin. Behandlingen rekommenderas tills vidare endast vid särskild indikation (till exempel tetracyklin-överkänslighet eller förväntad dålig compliance vid längre behandling). OBS! att behandlingseffekten inte är avslutad förrän efter 7–10 dagar även med endosbehandling. Detta bör poängteras för patienten.

Vid graviditet rekommenderas behandling med tablett doxycyklin under första trimestern och senare under graviditeten (efter vecka 12) med makrolid. Specialistfall.

Samlag/nära slemhinnekontakt ska undvikas i 7–10 dagar tills patienten och partner i pågående relation är färdigbehandlade. Detta gäller även samlag med kondom. Gäller således även vid endosbehandling.

Ögoninfektion

Vuxna med klamydiakonjunktivit behandlas med tablett doxycyklin 100 mg 2 gånger dagligen i en vecka enligt ovan alternativt ekvivalent dos av erytromycin. Kom ihåg att alltid göra genital undersökning, smittskyddsanmälan och smittspårning i dessa fall.

Barn kan smittas vid förlossningen med ögonsymtom (konjunktivit) och/eller luftvägssymtom (pneumoni) som följd. Se nedan.

Provtagning och behandling av spädbarn med misstänkt klamydia

Provtagningspinnen skrapas mot nedre ögonlockets insida. Vid konstaterad infektion, kom ihåg provtagning och behandling även av föräldrarna samt smittspårning! Remittera gärna till venereolog/Specialistmottagning för sexuell hälsa.

Om klamydia konstateras hos en kvinna som nyligen fött barn och det kan antas att hon haft infektion vid förlossningen, bör profylaktisk antibiotika-behandling till barnet övervägas.

Behandling av barn med klamydia eller misstänkt klamydia bör ske i samråd mellan barnläkare och venereolog. Som regel ges erytromycin i 14 dagar.

Partneromhändertagande

Behandling får inte ges till partner utan föregående provtagning, men bör ges innan provtagningsresultatet föreligger till fast partner som anamnestiskt och/eller kliniskt kan antas vara smittad. Det åligger behandlande läkare att följa upp att uppgivna partner har kommit till undersökning.

Tillfällig eller tidigare partner ska också provtas för klamydia. Behandling ges frikostigt om det finns tecken till infektion.

Ge aldrig partnerbehandling utan föregående undersökning och provtagning. Vad gäller partneruppföljning se Smittspårning/Epidemiologisk utredning vid smittspårningspliktig STI.

Information

Under utredning och behandling bör sexuell avhållsamhet rekommenderas. Patienten ska ges både muntlig och skriftlig information, vilket ska dokumenteras i journalen.

Patienten ska upplysas om att re-infektion är vanlig om inte fast/regelbunden partner undersöks och behandlas. En allmän information om STI och säkrare sex bör ges inkluderande att kondom utgör ett relativt gott skydd mot klamydiasmitta och ger ett bra skydd även mot andra sexuellt överförbara infektioner.

Patientansvarig läkare ansvarar för att smittspårning görs och att uppgivna partner kommer till undersökning. Detta kan delegeras till annan personal på mottagningen eller via remiss till STI mottagning med uppdrag för remitterad smittspårning.

Se speciellt smittspårningsavsnitt:

• Smittspårning/Epidemiologisk utredning vid smittspårningspliktig STI.
• Smittskydd Stockholms information om klamydia Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Ospecifik uretrit/cervicit samt prostatit

Ospecifik uretrit/cervicit är en inflammation i uretra och eller cervix där man inte lyckats isolera något orsakande agens eller bestämma någon annan bakomliggande orsak.

Innan klamydia kunde diagnostiseras delades uretrit-/cervicitfallen upp i gonorroisk respektive icke gonorroisk uretrit (non gonococcal urethritis, NGU)/cervicit, då dessa behandlades på olika sätt. När det blev möjligt att bestämma klamydia såg man att endast knappt hälften av NGU fallen orsakades av klamydia. Övriga som var odlingsnegativa benämndes ospecifik (ospecificerad) uretrit/cervicit.

Under senare år har studier visat att den relativt sett nyupptäckta bakterien Mycoplasma genitalium kan orsaka uretrit/cervicit och också smitta vid sexuella kontakter. Även vid avsaknad av positivt mikrobiologiskt fynd anses ospecifik uretrit/cervicit vara sexuellt överförd i första hand.

Troligen finns även andra mikroorganismer, ännu okända, som överförs sexuellt och framkallar uretrit- eller cervicitsymtom. Andra mykoplasma-arter (ex Ureaplasma urealyticum) har föreslagits som patologiska agens men deras roll som sexuellt överförda sjukdomsframkallare är oklar. Därför tas inte rutinmässigt prov på dessa bakterier. Det är inte heller meningsfullt att ta en oriktad allmän odling på genitala sekret då resultatet oftast avspeglar normalfloran.

Diagnosen uretrit/cervicit ställs, förutom av symtomatologin med dysuri och genital flytning, genom mikroskopisk undersökning av direktutstryk från uretra, cervix och våtutstryk från vagina.

Män

Hos yngre män med uretritsymtom och/eller uretrittecken vid mikroskopi ska alltid sexuellt överförbar infektion misstänkas i första hand. Vid uretritdiagnostik används ett metylenblåfärgat utstryk från uretra för mikroskopisk undersökning. Mer än 4 neutrofila leukocyter per synfält i 1000 gångers förstoring tyder på bakteriell infektion.

Urinvägsinfektion (blåskatarr) hos yngre män är ovanligt och ska föranleda utredning av eventuella bakomliggande obstruktiva orsaker (prostatahypertrofi, missbildning). Ett flertal agens som överförs sexuellt kan orsaka övergående eller kroniska uretritsymtom, bland annat trichomonas, candida, herpes och papillomavirus. Då diagnostiken för klamydia eller mycoplasma genitalium inte är 100 % kan en ospecifik uretrit ändå vara orsakad av dessa bakterier. Vid tecken på uretrit men negativ klamydia/mycoplasma genitalium hos obehandlad patient, ta gärna om testen innan behandlingen inleds.

Om behandling med bredspektrumantibiotika sätts in för en uretrit eller epididymit ska även fast partner undersökas och i regel behandlas samtidigt. Sexuell avhållsamhet rekommenderas tills båda är färdigbehandlade.

Kvinnor

Uretritdiagnos ställs på samma sätt som hos män. Vid cervicitdiagnostik används ett metylenblåfärgat utstryk från cervix och ett wet smear från vaginalsekret för mikroskopisk undersökning. Mer än 30 neutrofila leukocyter per synfält i 1 000 gångers förstoring i cervixutstryk kan tyda på bakteriell infektion, men kan även ses vid kolpit, hos spiralbärare och premenstruellt. I wet smear kan fler leukocyter än epitelceller tyda på infektion men även förekomma normalt, antalet varierar med menstruationscykeln. Se även diskussion under Vaginos/vaginit

Om bredspektrumantibiotika mot misstänkt bakteriell infektion ges, så bör undersökning och eventuell behandling av fast partner göras enligt ovan.

Behandling av mikrobiologiskt negativ uretrit/cervicit

Behandlas som klamydiainfektion. Fast partner bör undersökas och behandlas. Glöm inte bort provtagning för M. genitalium.

Kvarstående uretrit eller cervicit efter behandling

Fortsatta uretrit-/cervicitsymtom får bedömas individuellt. Ta reda på behandlingscompliance och möjlighet till eventuell re-infektion. Om patienten behandlats för en positiv klamydia kan tecken till diskret uretrit kvarstå ett par veckor efter behandlingen. Ta gärna kontrollprov på klamydia och prov för M. genitalium. Om fortsatta symtom eller oklarheter remiss till venereolog/Sesam-mottagning. Kvinnor med kvarstående cervicit bör remitteras till gynekolog.

Mycoplasma genitalium

Bakgrund

Bakterien upptäcktes första gången 1981. Den är mycket svårodlad men kan diagnosticeras med Nukleinsyraamplifieringstest (till exempel med PCR). Mycoplasma genitalium (Mg) uppskattas vara lika vanlig som klamydia bland patienter som uppsöker en STI-mottagning. Inkubationstiden kan vara längre än vid klamydia då bakterien växer extremt långsamt.

Mycoplasma genitalium överförs genom sexuell kontakt och kan ge uretrit och cervicit. Den har påvisats vid uppåtstigande infektioner som endometrit, salpingit och bitestikelinflammation men fler studier behövs för att till exempel kunna bedöma sambandet med infertilitet. Mg har också påvisats i prover från konjunktiva och från rektal slemhinna.

Provtagningsindikation

Nuvarande kunskaper om prevalens och komplikationer motiverar inte screeningprogram som vid klamydia. Provtagning för Mycoplasma genitalium rekommenderas enligt nedan men är för enskild mottagning beroende på vilka möjligheter/resurser som finns.

Rutinmässig provtagning rekommenderas vid:

• kliniska tecken på uretrit/cervicit eller
  vid kliniska tecken på uretrit/cervicit hos klamydianegativ patient som inte svarat på standardbehandling med doxycyklin och där Mg-prov inte tagits primärt
• recidiverande uretriter/cerviciter
• tecken på endometrit, salpingit, epididymit och prostatit

Erbjud provtagning av aktuell partner och behandla vid positivt provsvar.

Överväg provtagning vid blödningsrubbning hos kvinnor, vid upprepad "UVI" när urinodling är negativ, vid recidiverande bakteriella vaginoser samt vid reaktiva uretriter och vid konjunktivit som inte svarat på lokalbehandling. Provtagning kan även övervägas inför invasiva ingrepp, exempelvis spiralinsättning.

Diagnostik

Provtagning med NAAT-metodik enligt lokalt laboratoriums anvisningar.

Kvinnor: Självtaget prov, eller provtagning i samband med gynekologisk undersökning, från slidan (vaginalsekret) i transportmedium eller i första portionen urin.

Män: Första portionen urin.

Prov kan också tas från rektum och från konjunktiva.

Symtom

Mycoplasma genitalium ger liknande symtom som Chlamydia trachomatis och kan också bäras helt symtomfritt.

Kvinnor: Vaginal flytning, cervicittecken (mucopurulent flytning), dysuri, låga buksmärtor, blödningsrubbning (mellanblödning).

Män: Flytning från uretra, dysuri, uretraklåda.

Komplikationer

Det finns studier som visar att Mg kan orsaka endometrit och PID (pelvic inflammatory disease) men risken för uppåtstigande infektion verkar vara lägre än vid klamydiainfektion. Fler studier behövs. Mg har också rapporterats vid epididymit, prostatit, reaktiv artrit och konjunktivit men studier saknas.

Behandling och uppföljning

Det finns en ökande resistens för azitromycin och för moxifloxacin som är mycket oroande (ge därför aldrig azitromycin 1g som engångsdos). Läkemedelsverket och European Medicines Agency rekommenderar försiktighet vid behandling med fluorokinoloner t.ex. moxifloxacin och ciprofloxacin p.g.a. risk för allvarliga biverkningar.

Avvakta provsvar med resistensbestämning innan behandling ges. Om behandling ändå måste ges innan resistensbestämning är klar föreslås doxycyklin (100mg 1x2 i 7 dagar) för att trycka ner bakterienivån för att sedan ge riktad behandling.

Om provsvar visar makrolidkänslighet så ges i första hand azitromycin 0,5 g dag 1, därefter 0,25 g dag 2-5 (denna behandling botar också en samtidig klamydiainfektion).

Resistensdiagnostik (för makrolider) finns vid Karolinska Universitetslaboratoriet och utförs alltid vid positivt prov.

Vid resistens mot makrolider/behandlingssvikt med azitromycin kan moxifloxacin 400 mg x 1 i 7 dagar ges. Preparatet ska inte ges till barn/ungdomar som fortfarande växer.

FASS Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Vaginos/vaginit (slidkatarr)

Bakteriell vaginos

Bakteriell vaginos kallas det tillstånd där den normala och skyddande floran av laktobaciller i slidan är reducerad och ersatt med en blandflora av anaeroba bakterier, t.ex. Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus, Bacteroides och kocker. De anaeroba bakteriernas metabolism ger upphov till en alkalisk miljö, vari flyktiga syror och aminer, som ger en illaluktande flytning bildas.

Bakteriell vaginos betraktas inte som en ren STI. Det är fortfarande oklart varför vissa kvinnor drabbas oftare än andra. Manlig partner kan få övergående uretritsymtom. Kvinnlig partner kan också ha en bakteriell vaginos.

Symtom

Symtomen utgörs av måttligt till kraftigt ökad, ofta tunn, flytning. Dålig lukt från flytningen uppstår ffa när pH höjs som tex efter penetration med utlösning eller under menstruation. Objektivt finner man en vidhäftande, gråvit till gul flytning i slidan, ofta något skummig med normala slemhinnor.

Bakteriell vaginos kan bidra till komplikationer ffa finns risk för uppåtstigande infektion då cervixbarriären bryts som vid vaginala ingrepp (abort/spiralinsättning) eller efter hysterektomi. Vid graviditet ses ökad risk för prematur förlossning.

Diagnostik

För att ställa diagnosen BV krävs minst 3 utav 4 nedan kriterier.

• Clue cells. I wet smear (våtutstryk från vaginalsekret) ses flera epitelceller täckta av bakterier i sådan mängd att epitelcellerna ser gryniga ut och har utsuddade cellgränser (cluecells).
• pH > 4,5
• Positiv Amin/snifftest. Vaginalsekret blandas med 10-20 % Kaliumhydroxid (KOH) så pH höjs. Vid testet frisätts eventuella aminer och de frisatta aminerna ger upphov till den karakteristiska lukten som kan liknas vid rutten fisk.
• Homogen grågul flytning.

Behandling

Behandling ges i första hand med lokala beredningar (vagitorier, gel eller kräm) av antibiotika, klindamycin eller metronidazol tex Dalacin vagitorer 100 mg 1 till natten i tre dagar eller Metronidazol vaginalgel 7.5mg/g 5gx1till natten i 5 dagar. Ett annat alternativ är dekvalinium, Donaxyl vaginaltabletter 10mg till natten i sex dagar. Det är ett antibakteriellt och antiseptiskt medel med mindre risk för resistensutveckling än vad antibiotikan har. Alternativ behandling är tablettbehandling med Metronidazol, ex Flagyltabletter 400 mg x 2 i 7 dagar.

Ibland kan kvinnan ha haft sin flytning så länge att hon uppfattar en ökad, illaluktande flytning som normal. Vid recidiverande besvär kan det vara mest effektivt att kombinera behandlingar och/ eller ge profylaktisk behandling efter varje menstruation under några månader. Undersökning och partnerbehandling kan övervägas vid upprepade recidiv, speciellt om kvinnlig partner. Kvinnor, som har en anamnes på candida, kan få svamprecidiv i samband med behandling. Profylaktisk candida behandling kan vid dessa fall övervägas.

Candidainfektion

Candidainfektion i slidan orsakas av överväxt av jästsvamp, framför allt Candida albicans. Denna mikroorganism förekommer normalt i liten mängd hos många kvinnor. Predisponerande faktorer för symtomgivande infektion är bland annat antibiotikabehandling, diabetes, graviditet och nedsatt immunförsvar. Överdriven tvättning kan försämra en etablerad infektion.

Symtom

De vanligaste subjektiva symtomen vid candida är klåda vanligen av en svidande och brännande karaktär och samlagssmärtor. Vid undersökning ses ofta vit flockig flytning, rodnade slemhinnor, svullnad och sprickbildningar. Vid återkommande svampinfektioner kan den kliniska bilden vara mer oklar.

Diagnos

Diagnos vid candidainfektion kan ställas genom mikroskopering av utstryk av vaginalsekret vid ffa ett enstaka akut skov. Det är svårare att sätta diagnos via mikroskopi vid återkommande skov. Bäst kan svamphyfer ses i faskontrastmikroskop 100 - 400 gånger förstoring då vaginalsekret blandas med en droppe kaliumhydroxid. Candidaodling kan vara av värde om det är svårt att få en diagnos via mikroskopi. Odlingen kan också vara av värde för resistensbestämning.

Behandling

Behandling ges endast om patienten har symtom och då med antimykotiskt vagitorium (tex vagitorium Clotrimazol 200mg x1 i 3 dagar alt. 500mg som engångsdos eller Ekonazol 150mg x1 i 3 dagar)

Vid tecken på inflammation i vulva kan kräm (hydrokortison och micanazol) läggas till.

Peroral behandling med i första hand tablett Flukonazol bör i regel förbehållas kvinnor med recidiverande candidiasis efter påvisad candida. Denna terapi kan även övervägas som förstahandsalternativ vid uttalad infektion. Vid kroniskt recidiverande candidainfektion bör patienten remitteras till gynekologmottagning/STI-mottagning för bedömning.

Vid svåra genitala candidainfektioner överväg hivtest och test för u-glukos.

Trichomonasinfektion

Trichomonas är en ovanlig infektion i Sverige idag som i första hand diagnostiseras via wet smear, där man ser rörliga mikroorganismer, så kallade protozoer, och en ökning av vita blodkroppar. pH är > 4,5. Odling kan tas från urethra och eller vagina. Infektionen är sexuellt överförbar och kan även överföras till barn vid förlossning. Inkubationstiden varierar från några dygn upp till några veckor.

Hos kvinnor ses symtom i form av skummig gulgrön flytning, ibland miktionsveda och/ eller klåda. Vid undersökning noteras ofta lättblödande vaginalslemhinna.

Män kan få en lättare uretit.

Infektionen behandlas alltid oavsett eventuell symtomfrihet med 2 g (4 tabletter a 500mg) metronidazol som engångsdos alternativt uppdelat i två doser om 2 tabletter a 500mg med 12 timmars intervall.

Aktuell partner undersöks och behandlas. Patient och partner bör även undersökas med avseende på eventuell annan STI.

Genital herpes

Genital herpes är den vanligaste orsaken till genitala sår. Genital herpes kan orsakas av herpes simplex virus (HSV) typ 1 och typ 2. Man kan inte vid det aktuella utbrottet skilja mellan infektionerna. I typiska fall ses blåsor på rodnad botten. Den primära infektionen kan pågå i 2-3 veckor och kan ge allmänpåverkan och ofta regional lymfkörtelsvullnad. Enstaka patienter kan drabbas av urinretention, meningism samt uttalade allmänsymtom. Inneliggande vård kan i enstaka fall bli aktuell. Recidiverande besvär är mildare och läker ofta inom en vecka. Atypiska besvär är vanliga och kan misstolkas som till exempel urinvägsinfektion eller svampinfektion.

Utsöndring av herpes simplex virus i genitalslemhinnan kan förekomma utan att ge symtom. Denna så kallade tysta virusutsöndring är den vanligaste orsaken till att infektionen sprids.

Herpes är i regel helt ofarligt. Undantaget är herpes i vissa fall i samband med graviditet; Man bör undvika primärinfektion under graviditet då fostret i detta fall får över virus via placenta utan att först ha fått antikroppar via mamman. En gravid kvinna som har recidiverande genital herpes ges ofta antiviral behandling under senare delen av graviditeten/vid förlossningen. Aktiv genital herpes under graviditeten bör handläggas av gynekolog till exempel vid kvinnans MVC.

I Sverige insjuknar varje år cirka tio barn i neonatal herpes. Barnet kan få blåsor i hud, ögon och mun, en spridd sjukdom med förutom huden engagemang av flera inre vitala organ eller en herpesencephalit/meningit. Diagnosen är ofta svår, särskilt vid CNS-engagemang och avsaknad av blåsor. Tidig diagnos och tidigt insatt behandling är essentiell för att rädda barnet och för att förhindra ofta grava neurologiska sequelae.

Diagnostik

Provtagning bör göras vid misstänkt primär herpesinfektion och vid icke-diagnostiserad recidiverande genital herpesinfektion.

Prov med bomullspinne för HSV tas från den aktuella lesionen för analys med DNA-test, t.ex. PCR.

Typspecifik serologi för påvisande av HSV-2 antikroppar används inte rutinmässigt, men kan i utvalda fall vara av värde till exempel vid atypiska, recidiverande genitala besvär eller i ett parförhållande där mannen har recidiverande genital HSV-2 infektion och kvinnan är gravid utan känd HSV-2 infektion. HSV-1 antikroppar kan avspegla både genital och oral infektion, varför det sällan är indicerat att ta prov för detta.

Behandling

Behandling vid primär genital herpesinfektion minskar och förkortar besvären och ska sättas in så länge nya lesioner uppkommer. Peroral behandling ges med Valaciclovir 500 mg 1x2 i 5-10 dagar (alternativt med Aciclovir 200 mg 1x5 i 5-10 dagar).

Behandling vid recidiverande herpesutbrott behövs inte alltid; beror på graden av besvär. Vid mer uttalade besvär ges så kallad episodisk behandling med Valaciclovir 500 mg 1 x 2 i 3-5 dagar eller Aciclovir 200 mg 1x5 i 5 dagar. Behandlingen ska påbörjas tidigt för att ha optimal effekt.

Vid täta, långdragna recidiv ges suppressionsbehandling med Valaciklovir 500 mg x 1 alternativt med Aciclovir 400 mg 1x2. Behandlingsuppehåll brukar göras ungefär varje halvår för utvärdering av normalförloppet. Ofta kommer ett skov precis när man slutar med behandlingen, så man bör låta något ytterligare skov komma för att kunna se intervallen. Så småningom har det hela "lugnat ned sig" och kroppen har byggt upp ett immunförsvar.

Om suppressionsbehandling övervägs bör detta ibland ske i samråd med venereolog, infektionsläkare eller gynekolog. Skriv gärna remiss.

Lokal antiviral behandling med kräm har ingen plats vid behandling av genital herpesinfektion, är endast registrerad för munherpes.

Avsätt tid för att informera patienten om herpesinfektionens karaktär och förlopp. Glöm inte att ta upp recidivutlösande faktorer (till exempel lokal irritation, samlag, trötthet, jetlag, menstruation), partnerfrågor, graviditet och var beredd att möta patientens ångest och ängslan.

Syfilis

Syfilis orsakas av den spiralformade bakterien Treponema pallidum. Sjukdomen var vanlig i Sverige fram till början av 1900-talet. Därefter skedde en minskning och i slutet av 1990-talet rapporterade endast runt 50 fall om året. Under 2000-talet har det varit stora variationer i antalet rapporterade fall per år, men trenden har varit uppåtgående sedan år 2000. 2019 rapporterades 431 fall av Syfilis. Syfilis är betydligt mer vanlig bland män än kvinnor, vilket framför allt förklaras av att infektionen är vanligare bland män som har sex med män (msm) än hos befolkningen i övrigt.

Karaktäristiskt för syfilis är att sjukdomen har flera stadier med olika symtombild. Stadierna benämns primär-, sekundär- och tertiärstadium. Mellan stadierna ses symtomfria perioder så kallad latent syfilis.

Syfilis indelas också i Tidig- och Sen Syfilis. Tidig Syfilis avser syfilis där smitta skett under det senaste året. Sen Syfilis avser syfilis där smitta skett mer än ett åt tillbaka i tiden.

Syfilis smittar vid vaginala och anala samlag samt vid oralsex. Smitta kan också ske med infekterat blod samt vertikalt till fostret hos en obehandlad kvinna med syfilis.

Primärstadiet

Inkubationstiden är 10-90 dagar (i medeltal 3 veckor). På den plats där bakterierna trängt in i huden uppkommer primärsåret som oftast är oömt, rent och vanligen runt eller ovalt till formen. I flertalet fall sitter såret på genitalia, men kan även uppkomma på andra ställen så som munnen, läpparna eller i analregionen. Utan behandling läker såret efter 6-8 veckor.

Sekundärstadiet

Symtom uppkommer 3-6 veckor efter debuten av primärsåret som inte alltid är läkt. Infektionen har nu spridit sig via blodet och symtom kan uppkomma från olika organsystem bland annat CNS med kranialnervspåverkan. Allra vanligast är hud- och slemhinneförändringar som kan imitera flera olika hudsjukdomar. Typiskt, men inte alltid, ses rödbruna fläckar i handflator och fotsulor. Utan behandling läker hudförändringarna inom 2-10 veckor. Recidiv kan förekomma under de första 2 åren.

Tertiärstadiet

Symtom på tertiär syfilis uppträder flera år ibland årtionden efter primärinfektionen. Sjukdomsbilden varierar beroende på vilket organsystem som angripits.

Latent syfilis

Vid latent syfilis är patienten symtomfri och diagnosen kan endast ställas med serologisk undersökning.

Differentialdiagnoser

Herpes simplex är den vanligaste orsaken till genital sårbildning. Sår kan också uppkomma traumatiskt eller orsakas av infektion med streptokocker eller stafylokocker.

Sällsynta orsaker till genitala sår är Ulcus molle och Lymfogranuloma venereum. Ulcus molle orsakas av den gramnegativa bakterien Haemophilus ducreyi, som oftast ger multipla, smetiga sår.

Vid Lymfogranuloma venereum ses klassiskt en liten knottra eller erosion där bakterierna trängt in i huden. Senare uppkommer ömmande adeniter och i en del fall svårläkta fistlar. Under senare år har ett mindre antal fall årligen rapporterats bland män som har sex med män och infektionen är då oftast lokaliserad rektalt.
Cancer och tuberkulos.

Diagnos

Baseras på serologisk undersökning. Sårsekret kan också analyseras med PCR.

Syfilisserologin är svårtolkad och ska bedömas av eller i samråd med venereolog. Remiss till venereologisk klinik/Sesammottagning. Detta gäller även om det står att serologin kan stämma överens med en tidigare behandlad syfilis.

Viktigt är också att veta att det i undantagsfall kan ta 3-6 månader efter smittotillfället till serologin blir positiv. Den längre tiden om patienten fått antibiotikabehandling under perioden.

Behandling

Syfilis behandlas med benzatinpenicillin intramuskulärt. Vid tidig syfilis vid ett eller två tillfällen. Vid sen syfilis vid tre tillfällen: Dag 1, 8 och 15.
Vid penicillinallergi ges doxycyklin.

Inom det första dygnet efter påbörjad behandling kan en så kallad Herxheimerreaktion med feber uppträda. Besvären upphör inom ett dygn. Tillståndet ses vanligen vid tidig syfilis och betydligt mer sällan vid sen syfilis.

Uppföljning

Tidig syfilis följs upp under 1 år. Sen syfilis under 2 år.

Anmälan och smittspårning

Tidig syfilis lyder under smittskyddslagen. Smittskyddsanmälan och smittspårning ska göras.

Smittskydd Stockholms information om syfilis Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Vårtor/utslag/klåda

Många tror att de drabbats av en STI vid upptäckt av nytillkomna hudförändringar i underlivet, framför allt om de haft tillfällig eller ny sexuell kontakt en tid innan. Olika typer av utslag och klåda kan dock ha andra orsaker. Var ändå alltid frikostig med klamydiatest.

Se även Humant papillomvirus och Balanit, vulvit.

Män:

"Vårtor"

• Kondylom, se även Humant papillomvirus.
• Mollusker: Navlade välavgränsade papler.
• Naevi: kan med tiden få ett vårtliknande utseende.
• Skivepitelcystor, hårfolliklar, talgkörtlar kan ibland vålla oro.
• Pearly penile papules: på corona glandis; normalfynd.

Utslag

• Balanoposthit: rodnad på glans och preputium med eller utan klåda (ibland p.g.a. candida, se Balanit, vulvit): Hygienråd; Cortimyk/Daktacort 1-2 veckor, om ej bra: remiss till STI-mottagning.
• Inflammerade papler på penisskaft + klåda lokalt och/eller generellt: tänk på att leta skabb, eventuellt remiss till STI-mottagning vid osäkerhet.
• Enstaka förändringar kan vara atherom, follikulit, furunkel.
• Ljumskar, skrotum: intertriginöst eksem eller annan hudsjukdom.
• Lårens insidor: tinea cruris: Cortimyk/Daktacort eller imidazol-kräm.

Klåda

• Leta efter löss (flatlöss + gnetter i pubisbehåringen)
  
• Överväg även skabb, leta mellan fingrarna och inspektera huden f.ö.
  
• Hygienråd, minskad tvålanvändning.

Kvinnor:

"Vårtor"

• Kondylom, se även Humant papillomvirus.
• Mollusker: Navlade välavgränsade papler.
• Naevi, kan med tiden få ett vårtliknande utseende.
• Skivepitelcystor, hårfollikel, talgkörtlel kan ibland vålla oro.
• Naturliga slemhinneflikar: om osäker remiss till STI-mottagning eller gynekolog.

Utslag

• Vulva: intertriginöst eksem (candida eller annan hudsjukdom): Cortimyk/Daktacort 1-2 veckor. Om ej bra: remiss STI-mottagning.
• Enstaka förändringar kan vara atherom, follikulit, furunkel.
• Lårens insidor: tinea cruris: Cortimyk/Daktacort eller imidazolpreparat.

Klåda

• Gör sedvanlig gyn-undersökning för att utesluta candidavulvovaginit, se Vaginos/vaginit (slidkatarr).
• Leta efter löss (flatlöss + gnetter i pubisbehåringen), överväg även skabb (leta mellan fingrarna och inspektera huden f.ö.)
• Minska tvålanvändningen. Torka efter våtkontakt. Luftiga byxor.

Humant Papillomvirus

Humant Papillom Virus (HPV) är en grupp av virus som i dag innefattar cirka 200 typer. Ett 40-tal av dessa infekterar genitalia.

HPV är världens vanligaste sexuellt överförda infektion. Cirka 50 % av alla sexuellt aktiva blir smittade någon gång i livet. De allra flesta av infektionerna läker ut spontant inom 1,5-2 år. Hos ett fåtal av dem som infekteras med så kallade högrisktyper blir infektionen, i samverkan med andra faktorer (till exempel rökning), kronisk. Den kan efter lång tid utvecklas till cellförändringar och i sällsynta fall cancer, framförallt på livmoderhalsen, men även i slidan, vulva, analkanalen och på penis.

I Sverige dominerar HPV 16 som högrisktyp med potential att utveckla cellförändringar och cancer, men även bland annat HPV 18, 31, och 45, förekommer. Kondylom orsakas framförallt av den vanligaste lågrisktypen, HPV 6.

Cellförändringar

Cellförändringar är ett relativt ofarligt förstadium till livmoderhalscancer. När det upptäcks ska patienten remitteras till gynekolog för utredning och behandling. Cellförändringar och den underliggande HPV-infektionen botas med en enkel operation i de flesta fall.

Gynekologisk cellprovskontroll (GCK) innebär att alla kvinnor i Sverige från 23 år kallas för cellprovtagning. Från 30 års ålder inkluderas HPV-typning, innan dess tas bara konventionell cytologi. Provet tas från livmodertappen. Att regelbundet lämna cellprov enligt GCK ger ett bra skydd mot livmoderhalscancer. Aktuella detaljerade rekommendationer finns på SFOG's hemsida www.sfog.se.

Cellprov behöver inte tas på kvinnor < 23 år om inte symtom som till exempel blödning vid samlag föreligger. Rådgör med gynekolog.

Kondylom

Kondylom orsakas framför allt av den vanligaste lågrisktypen, HPV 6. De kliniska kondylomen är som regel spetsiga, flikiga eller blomkålsliknande. Det förekommer även papulösa och plana kondylom. I det subkliniska stadiet förekommer så kallade platta kondylom, som många gånger visar sig enbart i form av irritation och inflammation i genitalslemhinnan och genitalhud.

Inkubationstiden är lång, allt från någon månad och upp till något år, och ibland längre. Detta är viktigt att beakta vid diskussion om smittotillfälle. Man kan också ha en latent eller subklinisk infektion under längre tid, sannolikt under flera år innan eventuella symtom uppstår eller partner smittas.

Spontanläkning inträffar så småningom hos de allra flesta (jämför finger- och fotvårtor), tidsfaktorn är individuell och oklar, men cirka 90 % har läkt ut efter 1,5-2 år.

Klinik hos män

Kondylom uppträder i allmänhet på förhuden, ollonet eller penisskaftet men kan också sitta i meatus, perianalt, i pubisområdet eller ljumskar. Tänk på att sveda och irritation i främre urethra liksom blödningar härifrån kan orsakas av meatuskondylom som ännu inte syns. De sitter som regel i fossa navicularis i främre meatus. Det är ovanligt med kondylom högre upp i urinröret. Män med meatuskondylom bör remitteras till venereolog på Sesammottagning.

Recidiverande balanopostit med klåda och sprickbildning i huden kan vara orsakad av underliggande HPV-infektion.

Perianala och anala kondylom förekommer relativt ofta även hos män, kan ses både hos män som har sex med kvinnor och män som har sex med män. Dessa fall kan också remitteras till venereolog på Sesammottagning.

Likaså är kondylom i pubis numera också en vanlig lokal; har förmodligen samband med intimrakning.

PPP = Pearly Penile Papules = Papulösa hudutskott av varierande storlek på corona glandis. Dessa utgörs av hudvävnad, således inte kondylom och finns normalt hos cirka 20-30 % av männen.

Klinik hos kvinnor

Kondylom kan förekomma i hela vulva, kring meatus och i slidöppningen, vanligast i bakre commissuren. De förekommer även perigenitalt, särskilt i perineum/perianalt. Kondylomen kan sprida sig till mons pubis, ljumskar och intravaginalt, både på portio och på slidväggarna.

Platta kondylom och subklinisk infektion kan ge kronisk irritation med sveda, klåda och sprickbildningar, ibland dyspareuni. Kan vara svårdiagnostiserat. Flikig slemhinna i slidmynningen ses ofta och är helt normalt.

Omhändertagande av patienter med kondylom

Information

En viktig del av omhändertagandet är adekvat och utförlig information till patienten. Det är bra att påpeka att i de allra flesta fall sker en självläkning inom något till några år (jämför med hand- och fotvårtor). Det är emellertid också viktigt att påpeka att kondylomen kan recidivera efter behandlingen, ibland med en latenstid på många månader.

Glöm inte att tänka på andra STI

Ta riktad anamnes och eventuellt aktuella STI-prover. Klamydiaprov rekommenderas alltid vid första besöket.

Smittsamhet

Får anses som stor. Studier har visat att unga personer med flera partner som regel är/har varit infekterade med HPV i genitalslemhinnorna, med eller utan symtom. Virus kan påvisas under varierande tid för varje individ och är avhängigt av ett flertal andra faktorer, såsom immunsvar, andra STI och irritation i slemhinnor etc.

Kondom

Ger ofta skydd mot smitta om den används rätt och bör alltid rekommenderas om patienten inte har fast partner. I en fast relation får kondomfrågan avgöras från fall till fall. Har man haft oskyddat samlag under längre tid innan kondylomen diagnostiserats är sannolikheten att partnern är smittad mycket stor. Om även partnern har kondylom behöver kondom inte användas.

Behandling

Om HPV-infektionen är symtomgivande och/eller kosmetiskt generande ges behandling med cytotoxiska eller immunomodulerande lokalbehandlingsmedel eller kirurgi. Svårbehandlade förändringar och så kallad Bowenoid papulos behandlas oftast med kirurgi, remiss till venereolog eller vid vulva-, vaginal- och portioförändringar till gynekolog.

Podophyllotoxin lösning (Wartec) 0,5 % appliceras med plastögla två gånger dagligen i tre dagar. Ge noggrann instruktion. Behandlingsomgång om tre dagar upprepas med 4-7 dagars intervall, som regel i upp till tre omgångar. Vi rekommenderar högst 4-5 sådana behandlingsomgångar.

Kvinnor behandlas med fördel med Wartec kräm 0,15 % istället för lösning. Vid behov kontroll cirka en till två månader efter avslutad behandling. Man bör vid flera recidiv överväga kirurgisk behandling, gärna remiss till venereolog eller gynekolog. Imiquimod, Aldara (se nedan) kan också vara ett alternativ.

Varna patienten för att behandla alltför stora områden då detta kan ge en kraftig reaktion.

Imiquimod är ett immunmodulerande medel i krämbas (Aldara). Appliceras 3 gånger i veckan tills synliga vårtor försvunnit, maximalt under 16 veckor. Kan ge uttalad sårreaktion på slemhinna under ocklusion. Ge noggrann information och instruktion. Dyrare för patienten. I första hand ett preparat för specialistvården. Används som förstahandsbehandling (om lokalbehandling väljs) vid perianala kondylom.

Kirurgisk behandling

Detta kan göras med elektrokirurgi, laserkirurgi eller kryokirurgi, ibland kombinerat med excision. Vid eventuell vulvakirurgi bör komplikationer i form av vestibulit och vulvodyni beaktas. Svårbehandlade och/eller långvarigt recidiverande kondylom liksom kondylom i meatus, intravaginalt och analt bör remitteras till Sesammottagning eller gynekologmottagning.

Partnerundersökning

Kan övervägas vid behov, varvid den långa inkubationstiden på månader till år måste beaktas.

Barn

Barn med misstänkta kondylom bör remitteras till barnmottagning, specialist på Sesammottagning eller annan mottagning med vana av sådana fall.

Vaccination

Sedan några år finns förebyggande vaccin, som ger ett nästan fullständigt skydd mot infektion med HPV-typer som ingår i vaccinen, hos personer som inte tidigare exponerats för virus. Numera finn det 9-valenta vaccinet, Gardasil 9, som skyddar mot HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 och 58. Vaccinet skyddar alltså både mot HPV lågrisktyper som orsakar kondylom (HPV 6 och 11), samt mot högrisktyper (HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52, och 58) som kan medverka till uppkomst av framför allt anogenital cancer.

Allmän vaccinering till flickor 11-12 år med Gardasil 9 sker nu. Tidigare har 3 vaccindoser givits; nya data har dock visat att 2 doser är tillräckligt, vilket nu har införts i rutinen vid barnvaccination. Pojkar kommer under hösten 2020 att inkluderas i det allmänna vaccinationsprogrammet. Data finns som visar god effekt även hos män. Vid vaccination till personer som är 15 år och äldre saknas data för 2-dosförförandet, och dessa vaccineras fortfarande med 3 doser: vid 0,2 och 6 månader.

Allra helst ska vaccinet ges innan man har sitt första samlag, eftersom det främst skyddar innan man blivit smittad med någon av de HPV-typer som ingår i vaccinet. Vaccination efter sexuell debut kan dock också vara av värde.

Blir man vaccinerad ska man ändå fortsätta att gå på sina cellprovskontroller eftersom vaccinet inte skyddar mot alla cancerframkallande typer.

Balanit, vulvit

Balanit definieras som ett inflammatoriskt tillstånd på glans penis och postit som en inflammatoriskt reaktion på preputiet. De är ofta kombinerade. Vulvit är en motsvarande inflammatorisk förändring i vulva.

Symtom

Ett spektrum av olika förändringar kan ses såsom rodnad, ödem, exsudation, flytning, maceration, erosioner, fissurer och sår. Torrhet och "fnasig" hud/slemhinna kan också förekomma liksom små vesikler och papler.

Fjällning ses särskilt vid balanopostit och kan vara såväl torr som fuktig och flockig. Patienterna anger ofta klåda, irritation, ömhet, sveda och ibland "flytning".

Orsak

Ofta är inflammationen ospecifik. Lokalt Irritativa faktorer tex överdriven eller bristande hygien, parfymer och tillsatser i hygienmedel bedöms orsaka flest ospecifika reaktioner. Ibland ses symtom också som en rektion på en infektion hos partnern t.ex kan en irritativ balanit uppkomma som reaktion mot candida i vagina.

Mer specifika tillstånd som kan ge dessa symtom är:

Infektioner: Virus tex Humant Papillom Virus, Herpes Simplex Virus eller Molluscum contagiosum. Bakterier tex streptokocker, stafylokocker, gramnegativa stavar och anaerober (trichomonas vaginalis). Svamp ffa candida albicans, Parasiter (skabb, flatlöss) samt övriga STI (t.ex mycoplasma och klamydia) som kan ge upphov till en reaktiv, ”circinat balanit”, ingående i Reiter-syndromet.

Läkemedelsreaktioner: T.ex fixed läkemedelserythem. Toxiska och allergiska tillstånd.

Primära dermatoser: T.ex atopiskt eksem, psoriasis, lichen ruber, lichen sclerosus, lichen simplex och plasmacellsbalanit.

Systemsjukdomar: T.ex diabetes, Reiters sjukdom, Behçets sjukdom, Chron’s sjukdom, immundefekter.

Tumörer: T.ex keratoser, fribroepiteliom, pigmentnaevi, angiokeratom, skivepitelcancer, melanom, extramammar Pagets sjukdom, HPV-associerad Bowenoid papulos.

Trauma/friktion mot hudområdet: T.ex på grund av spinning.

Candidavaginit är vanligt ofta i kombination med vulvit medan candidabalanit/candidabalanopostit är ovanligt och bör väcka misstanke om underliggande sjukdom (t.ex diabetes, HPV).

Maligna tumörer och läkemedelsreaktioner är ovanliga.

Diagnos

För att kunna ställa diagnos krävs noggrann anamnes och klinisk undersökning. Fråga om symtom hos partner, liksom om samlags-, onani- och hygienvanor samt om användande av hjälpmedel, ”leksaker”, kondom.

Förutom de aktuella förändringarna bör övrig hud i genitalområdet inspekteras och eventuella förändringar i övrigt efterfrågas och bedöms.

Virusisolering tas om misstanke på herpesinfektion finns.

Svampodling är en viktig del i utredning vid vulvit men är i regel inte meningsfullt vid balanit/balanopostit då de patienterna sällan har en manifest candida infektion utan enbart en överkänslighetsreaktion på svamptrådar från partner.

Sårodling kan tas vid recidiverande eller pustulösa inflammationer som ibland kan ha bakteriell genes t.ex. via oral/anal sex.

Övriga STI måste ihågkommas. Vaginal flytning kan ge irritation i vulva. Klamydia och Mycoplasma kan ge upphov till balanit. HPV och annan virusinfektion som underliggande orsak till recidiverande balanopostiter och vulviter har visat sig vara tämligen vanlig och bör has i åtanke.

Remiss till Specialistmottagning hud/STI är nödvändig då diagnosen är oklar eller när diagnosen kräver specialistvård. Vid kroniska och recidiverande fall rekommenderas också remiss.

Behandling

Eventuell specifik orsak behandlas.

Alla rekommenderas mild och regelbunden hygien. Ljummet vatten, eventuellt oparfymerad neutral tvål, noggrann avsköljning etc. Vulvabesvär kan vara hjälpta av enbart oljeregim vid rengöring.

Lokalbehandling med hydrokortison kräm kan ges eventuellt ihop med antimykotisk kräm. Initialt ges krämen 2 gånger dagligen sedan nedtrappande vid förbättring.

Vid recidiv bör patienten undersökas igen. Partnerbehandling ges som regel inte. Om partnern har symtom bör även den undersökas.

Komplikationer

Inflammationen kan ge upphov till minskad elasticitet och sammanväxningar med risk för fimosis (ej retraherbar förhud), parafimosis (förhuden kan ej föras tillbaka över glans) eller sammanväxningar av klitoriskappan och/ eller labia. Förtjockning av huden kan ge upphov till sprickbildningar och risk för sekundär infektion.

Kroniska smärttillstånd framförallt samlagssmärtor är en risk vid kvarstående besvär.

Hiv och hepatit

Hiv

Hiv-infektion och aids orsakas av humant immunbristvirus, ett så kallat retrovirus. En Hiv-infektion kan förlöpa asymtomatiskt under många år. En del nysmittade får en lindrig och snabbt övergående period med feber, ont i halsen, svullna lymfkörtlar och utslag några veckor efter det att de har smittats, en primärinfektion. Andra märker ingenting.

Det kan dröja flera år från smittillfället tills man blir sjuk. Sjukdomsbilden i denna senare fas kan delvis hänföras till viruset som sådant, men framför allt beror symtomen på andra infektionssjukdomar man får på grund av nedsatt immunförsvar. Vissa ovanliga tumörer som till exempel Kaposis sarkom kan också uppträda. Det är dessa sekundära infektioner som ligger bakom det sjukdomstillstånd som kallas aids.

Hälso- och sjukvården har en lagstadgad skyldighet att provta patienter vid misstanke om hiv eller en annan smittspårningspliktig sjukdom och kan inte utan grund vägra att provta en person.

Inför en provtagning är det viktigt att en riskbedömning genomförs. Den ska baseras huvudsakligen på individens riskbeteende, t.ex. sexvanor och kondomanvändning, resevanor eller alkohol- och drogvanor, inte på faktorer som etnicitet, kön eller sexuell läggning. Beslutet att provta ska motiveras och grundas på omständigheterna i varje enskilt fall och med respekt för patientens självbestämmande och integritet.

Socialstyrelsen anser att det är av stor vikt att testning för hiv är lätt tillgänglig och att hälso- och sjukvården har en generös inställning till möjligheten att få testa sig.

En lätt tillgänglig och generös testningsverksamhet bidrar till en snabb diagnostik, vilket ökar möjligheterna till adekvat vård och behandling. Från vetenskapliga studier vet man idag att en hiv-infekterad individ är som mest smittsam i början av infektionsprocessen. Internationella studier har visat att ju snabbare behandling mot hiv påbörjats desto mindre är risken att sprida hiv infektionen vidare.

Det bör ha gått minst sex veckor efter möjligt smittotillfälle innan infektion kan uteslutas. Testet kan falla ut positivt redan efter två veckor.

Vid upprepade eller svårbehandlade genitala infektioner t.ex candida, tänk på hiv.

När det gäller hiv-testning är det möjligt att testa sig anonymt om personen så begär. Önskad anonymitet får inte vara ett hinder för att få testa sig eller för att få adekvat rådgivning före eller efter provtagningen. Hälso- och sjukvården ska ha rutiner för att kunna hantera anonym testning, t.ex. reservnummer i journalen och vid märkning av proverna i stället för den verkliga identiteten/ personnummer.

Anonymiteten gäller dock bara vid hiv-testning och så länge testresultatet är negativt.

Förslag till rutiner vid positivt hivtest

• Om patienten är hivpositiv ska svaret ges till patienten på mottagningen där provet har tagits. Efter samråd med läkare ges svaret av provtagande barnmorska/sjuksköterska med deltagande av kurator eller läkare om så möjligt.
• Kontakta gärna din Sesamenhet för råd och stöd inför provsvarsutlämningen.
• Ordna en tid på sjukhuset till patienten, gärna samma dag. Detta förbereds lämpligen innan patienten kommer för provsvaret.
• Finns möjlighet, följ med patienten till övertagande mottagning på sjukhuset.
  

För patienter under 18 år, kontakta:

Barnkliniken B79 Karolinska universitetssjukhuset Huddinge.
Tjänstetelefon: 08-585 853 63 (Var beredd att uppge personnummer på barnet).

För patienter över 18 år, kontakta:

Infektionsmottagning I 56, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge.
Ring växeln 08-585 800 00. Be att få bli kopplad till sjuksköterskeexpeditionen på I56, förklara att det är tjänstesamtal.

Venhälsan, Södersjukhuset
Tjänstetelefon: 08-616 25 00 (tidsbokning) eller 08-616 39 97 (sjuksköterska)

Information till patienten i samband med återbesöket:

• Var tydlig med att provsvaret är positivt för hiv och att ett kontrollprov kommer att tas på sjukhuset.
• Fråga om patienten vill ha någon hos sig och om han/hon vill ha hjälp att kontakta någon som kan komma dit.
• Ge kort information om bromsmediciner. Berätta att det finns hämmande mediciner/bromsmediciner och att mer information om detta kommer att ges på specialistmottagningen.
• Informera kort om förhållningsregler enligt Smittskyddslagen.
  
• Det viktigaste är att finnas där och att ge patienten den tid hon/han behöver. Tänk på att en krisreaktion kan se olika ut.

Smittskydd Stockholms information om hiv Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Hepatiter

Speciella informationsblad med information för såväl läkare som patienter finns
i de s.k smittskyddsbladen som kan erhållas via smittskyddsläkaren.

Smittskyddslagen

Målet med smittskyddslagen

Samhällets smittskydd ska, med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet, tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Det betyder att smittskydd är till för att skydda befolkningen mot smittsam sjukdom och att ge redan smittade personer stöd/erbjuda behandling.

Behandlande läkares skyldighet vid STI

Följande sjukdomar ingår i smittskyddslagen och kategoriseras som STI (sexually transmitted infections): klamydia, gonorré, hiv, syfilis och hepatit B. Om en behandlande läkare misstänker att patient är smittad av någon av dessa sjukdomar så måste läkaren enligt smittskyddslagen: genomföra undersökning,ta prov för att fastställa smittspårningspliktig STI och ge förhållningsregler. Om patienten är bekräftat smittad (positivt prov/mikroskopi eller annat) ska behandlande läkare – beroende på sjukdom – erbjuda behandlingoch smittspåra. Vid vissa sjukdomar ska patienten remitteras till specialistmottagning.

Information om sjukdomar som lyder under smittskyddslagen samt andra sjukdomar som är av epidemiologiskt intresse: Smittsamma sjukdomar A-Ö Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Klinisk smittskyddsanmälan

Konstaterade fall av följande STI-sjukdomar ska anmälas till smittskyddsläkare (så kallad smittskyddsanmälan) via SmiNet:

• klamydia
• gonorré
• syfilis
• hiv/aids

Dessa infektioner anmäls med rikskod (födelseår + fyra sista siffrorna i personnumret, exempelvis 1980-1234)

Här hittar du information om anmälningar enligt smittskyddslagen Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Tänk på att även nedanstående sjukdomar kan vara sexuellt överförbara och fall ska anmälas som ovan, men med fullständigt personnummer:

• hepatit B
• hepatit C

Kostnadsfrihet

Om en patient söker för misstanke om anmälningspliktig STI ska undersökning, provtagning och eventuell behandling/uppföljning vara kostnadsfri för patienten. Misstanke kan exempelvis betyda att patienten har haft sexuellt umgänge (både skyddat och oskyddat) eller har fått ett partnerbrev med uppmaning att provta sig.

Informera patienten

Informera om infektionen, smittsamhet och ge praktiska råd (så kallade förhållningsregler, se nedan) för att förhindra fortsatt spridning. Förhållningsregler ska ges både i samband med provtagning och vid eventuellt positivt prov.

Skriftlig patientinformation (smittskyddsblad) på olika språk finns här: Smittskyddsblad Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Förhållningsregler

Förhållningsreglerna ska ges muntligt och skriftligt så snart det är möjligt, samt skrivas in i journalen. Behandlande läkare ska så långt det är rimligt se till att förhållningsreglerna följs.

I smittskyddslagen regleras förhållningsreglerna i åtta punkter, varav tre kan vara aktuella vid anmälningspliktig STI-infektion. Dessa tre är:

• Punkt 5: Skyldighet att informera sexualpartner om smittbärarskap.
• Punkt 6: Skyldighet att vid sexuella kontakter iaktta ett beteende som minimerar risken för smittspridning.
• Punkt 8: Skyldighet att hålla regelbunden kontakt med behandlande läkare.

Om patienten begär det, ska smittskyddsläkaren ompröva beslutet om förhållningsregler.

Smittspårning

Behandlande läkare är alltid ansvarig för att smittspårning utförs. Enligt smittskyddslagen kan smittspårningen överlämnas av behandlande läkare till annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens, till exempel kurator, barnmorska eller sjuksköterska. Om patienten remitteras till specialistmottagning så görs smittspårningen vanligtvis där.

Smittspårning vid STI - Folkhälsomyndigheten Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Sekretess

Absolut sekretess råder, vilket är grunden för ett gott samarbete mellan patienten och den som utför smittspårningen. Det är dock viktigt att informera patienten om att sekretessen kan brytas mot smittskyddsläkaren om patienten inte följer givna förhållningsregler.

Invånarens skyldigheter

Den som vet, eller har anledning att misstänka, att hen bär på en allmänfarlig sjukdom är skyldig att:

• söka läkare
• låta sig undersökas och provtas
  
• vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smittrisk
• följa förhållningsregler
• medverka i smittspårningen
• informera om sin sjukdom i vissa fall

Patientens rättigheter:

• att få gratis undersökning och behandling/uppföljning inklusive läkemedel
• att få information om sjukdomens art
• att patientens identitet är alltid skyddad vid smittskyddsanmälan för positivt provsvar samt - vid smittspårning - gentemot uppgivna partners
• patienten har rätt att få meddelade förhållningsregler prövade av smittskyddsläkaren
• anonym provtagning är endast möjlig vid hiv-test
• rätt till råd och stöd enligt Smittskyddslagen kap 4:1

Smittspårning

Smittspårningen ska påbörjas så fort som möjligt efter konstaterad eller stark misstanke om smittspårningspliktig STI.

Syftet med smittspårning är att:

• minska och begränsa smittspridningen i samhället
• förhindra komplikationer till följd av obehandlad smittspårningspliktig STI

Smittspårning av patient med smittspårningspliktig STI måste göras av behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild smittspårningskompetens*.

Patienten är enligt smittskyddslagen skyldig att lämna de upplysningar hen kan lämna. Smittspårningen ska genomföras så fort som möjligt efter konstaterad sjukdom (smittspårning kan i vissa fall göras innan provsvar kommer, men är provet sedan negativt ska smittspårningshandlingarna förstöras.)

*Särskild kompetens fås genom att genomgå en särskild utbildning i STI-smittspårning (arrangeras av Smittskydd Stockholm).

Smittspårning i korthet – gäller huvudsakligen klamydia

• ha samtalet med patienten i enrum, eventuell partner ska inte vara med. Det är absolut olämpligt att använda partner eller anhörig som tolk vid smittspårning.
• fråga patienten om personer som kan ha utsatts för smitta 12 månader bakåt i tiden, alternativt från och med när patienten senast lämnat prov. Inkludera även eventuella kontakter som kan ha utsatts för smitta efter att behandling påbörjats.
• anmana uppgivna kontakter till provtagning via brev eller telefon, och följ upp att de blivit provtagna.
• anmäl till Smittskydd Stockholm om uppgivna kontakter som ska lämna prov inte kan identifieras, inte svarar, eller inte vill samarbeta (se dokument Paragrafanmälan av person som ska lämna prov).
• anmäl till Smittskydd Stockholm om patienten inte återkommer till mottagningen för behandling, smittspårning eller behandlande läkares önskan om kontrollprov (se dokument Paragrafanmälan av patient som inte följer smittskyddslagen).

Paragrafanmälan av patient som inte följer smittskyddslagen (klamydia, gonorré och syfilis) Pdf, 174.4 kB, öppnas i nytt fönster.

Anmälan avseende patient som inte kommer för smittspårning, inte följer sina förhållningsregler eller inte följer erbjuden medicinsk behandling och detta medför en smittrisk för andra.

Exempel på så kallat partnerbrev med svarstalong finns i bilaga 1a och 1b:

1a - Smittskyddsanmälan klamydia Pdf, 84.8 kB, öppnas i nytt fönster.

1b - Smittskyddsanmälan klamydia - påminnelse Pdf, 160.2 kB, öppnas i nytt fönster.

Dokumentation

Anteckningar om smittspårningsarbetet förs i separata smittspårningshandlingar i bilaga 2a och 2b:
2a - Utredningsformulär för partnerspårning Pdf, 146.4 kB, öppnas i nytt fönster.

2b - Smittspårningshandling Pdf, 137.9 kB, öppnas i nytt fönster.

Anteckningar om partners namn får inte göras i indexpatientens journal. Koppling ska dock kunna göras mellan smittspårningshandlingarna och vilken indexpatient det gäller.

Smittspårningshandlingen ska innehålla:

• indexpatientens identitet, adress, telefonnummer
• vilken sjukdom det gäller
• noggranna uppgifter om kontakterna/partner. OBS! den information som indexpatienten uppger, ska skrivas separat i dokumentet. Den information som smittspåraren sedan hittar vid identitetssökning ska skrivas efter informationen som indexpatienten har lämnat.
• datum för respektive sexuell kontakt
• när och hur kontakten underrättats
• om någon kontakt har anmälts till smittskyddsläkaren (och i så fall vilken)
• när och anledning till att respektive kontakt har avslutats.

Smittspårningshandlingarna ska förvaras på smittspårande mottagning och sparas i minst tre år.

Fallanmälan/smittskyddsanmälan

Provtagande/behandlande enhet ska göra fallanmälan via SmiNet till Smittskydd Stockholm. Scannad kopia ska finnas i patientens journal (eller papperskopia av anmälan som förvaras i brandsäkert skåp). Skriv i journalen vilket datum som smittspårningen är påbörjad och avslutad, samt namn på den som smittspårat.

Om smittspårningskompetens saknas på mottagningen

Smittspårning av klamydia kan remitteras till någon av mottagningarna som ingår i Vårdval Sexuell hälsa:

Remitterad smittspårning av klamydia Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Att remittera smittspårning av klamydia är möjligt för husläkarmottagningar, BMM, närakuter, akutmottagningar och gynmottagningar.

Observera att den egna mottagningen fortfarande ansvarar för att informera patienten, erbjuda/ordinera behandling, ge förhållningsregler och göra smittskyddsanmälan.

Genital undersökning

Gynekologisk undersökning

Gynekologisk undersökning innebär för många kvinnor och transpersoner en känsla av utsatthet. Respekt och varsamhet är därför nödvändigt. Än mer uttalat är detta vid unga personers första undersökning, personer från andra kulturer, samt personer som tidigare varit utsatta för olika former av smärtsamma undersökningar eller övergrepp av sexuell- eller våldsnatur. Personer som under unga år varit utsatta för olika kroppsundersökningar kan också reagera mycket starkt negativt vid vanlig gynekologisk undersökning.

Av vikt vid gynekologisk undersökning:

• att hälsa och presentera sig själv tydligt och klart med namn och funktion.
• att alltid skapa samtalskontakt med kvinnan påklädd.
• att respektera personens behov och önskemål av att skyla sig, dock ej så att det hindrar undersökningen.
• att närma sig personens underliv med försiktighet, till exempel snudda vid låret så att personen är beredd på undersökningen.
• att tala om de olika momenten så att personen har möjlighet att förstå vad som händer.
• att berätta bekräftande att allt är bra eller vilka fynd man har gjort som behöver vidare åtgärd.
• att avsluta med personen åter påklädd och nytt samtal.

Genital undersökning av män

Självklart är ovanstående punkter av lika stor vikt vid undersökning av män.

Män undersöks med fördel i liggande (scrotum eventuellt även i stående) och med förstoringslampa (lupplampa) tillgänglig.

Förbered alltid patienten på eventuellt pinnprov från uretra.

Berätta och bekräfta!

Cytologprov

Gynekologisk hälsokontroll

För att tidigt upptäcka förstadier till livmoderhalscancer kallas kvinnor som är mantalsskrivna i Stockholms läns landsting till gynekologisk cellprovtagningfrån 23års ålder. Från 23-49 års ålder kommer en kallelse vart tredje år, därefter vart sjunde år mellan 50-64 års ålder.

Hos kvinnor mellan 23-29 år ska man analysera för dysplasier.

Hos kvinnor 30-64 år görs istället screening för högrisk humant papillom virus.

Sättet att ta cellprovet är likadant. Se nedan.

Personer som genomgått en transition och har fått ett manligt personnummer blir inte kallade enligt screeningprogrammet så de måste aktivt söka barnmorskemottagning eller gynekologmottagning för att ta smear.

Symtomfria kvinnor: Friska kvinnor utan symtom kallas via screeningsprogrammet för provtagning enligt ovan.

Kvinnor med symtom: Smear ska tas vid olaga blödning och kvinnan bör remitteras till gynekolog för vidareutredning. Vid smear med atypi eller makroskopisk förändring på portio bör patienten remitteras till kvinnoklinik eller gyn-mottagning för utredning samtvidare åtgärder.

Kvinnor och graviditet: Cellprov tas i samband med det första besöket på mödravårdscentralen om prov inte är taget under de senaste tre åren. Har patienten någon gång under livet haft cellförändringar ska nytt cellprov tas om det inte är taget det senaste året. Undvik att ta prov de första 8-12 veckorna post partum då cytologerna under denna tid har svårt att göra en adekvat bedömning.

Provtagningsrutiner: Smearprovet tas som första prov innan portio avtorkas och innan palpation utförs (provet ska fånga upp exfolierade celler från portio) OBS! patienten bör inte ha pågående blödning).

Cellprovet tas från tre stationer:

• Portios yta med plastspatel.
• Cervikalkanalen med borste.

Provmaterialet omhändertas enligt lokala rutiner.
På remissen bör anges pågående hormonell behandling liksom kliniska fynd, tecken till HPV-infektion och eventuell tidigare atypi/dysplasi

Graviditetstest

Tidig graviditetsdiagnostik är av betydelse på många sätt - både psykologiskt och medicinskt.

HCG i urinkan påvisas 1-2 veckor efter befruktning. Testet utförs 1 vecka efter utebliven förväntad menstruation. Tidig diagnostik kan framför allt vara av betydelse om kvinnan avser att avbryta graviditeten. Om misstanke på graviditet finns och graviditetstestet är negativt rekommenderas nytt test. Diagnostiseringen kan i oklara fall kompletteras med ett S-HSG.

HCG i maternellt serumkan mätas redan 6-7 dagar efter befruktning. Vid vissa tillstånd används HCG-bestämningen i serum ur diagnostisk synpunkt. Om kvinnan/paret väljer att fortsätta graviditeten hänvisa till MVC. Om kvinnan/paret väljer att avbryta graviditeten hänvisa till kvinnoklinik eller ungdomsmottagning.

Stor tillgänglighet och personlig rådgivning i samband med utförande av en graviditetstest är av mycket stort värde.

Samtliga barnmorskemottagningar och ungdomsmottagningar erbjuder gratis graviditetstest. Apotek säljer graviditetstester.

Om innehållet

Omhändertagande av patienter med sexuellt överförda infektioner
Anamnes och undersökning
Direktmikroskopering
Uppdaterad: november 2020
Faktagranskad: november 2020
Faktagranskare: Eva Björnelius, Karolinska Universitetssjukhuset

Flytningar/miktionssveda
Uppdaterad: maj 2019
Faktagranskad: maj 2019
Faktagranskare: Veronica Widén Karlsson, Överläkare, Södersjukhuset

Gonorré
Uppdaterad: november 2020
Faktagranskad: augusti 2020
Faktagranskare: Tomas Richtnér, Specialistcentrum Sexuell hälsa

Klamydia
Uppdaterad: december 2020
Faktagranskad: december 2020
Faktagranskare: Eva Björnelius, Karolinska Universitetssjukhuset

Ospecifik uretrit/cervicit samt prostatit
Uppdaterad: juni 2019
Faktagranskad: juni 2019
Faktagranskare: Karin Popovic Silwerfeldt, Medicinsk specialistvård

Mycoplasma genitalium
Uppdaterad: november 2020
Faktagranskad: november 2020
Faktagranskare: Eva Björnelius, Karolinska Universitetssjukhuset

Vaginos/vaginit
Uppdaterad: juni 2019
Faktagranskad: juni 2019
Faktagranskare: Veronica Widén Karlsson, Överläkare, Södersjukhuset

Genital herpes
Vårtor/utslag/klåda
Humant Papillomvirus
Uppdaterad: oktober 2020
Faktagranskad: oktober 2020
Faktagranskare: Arne Wikström, Stockholms mottagning för sexuell hälsa

Syfilis
Uppdaterad: november 2020
Faktagranskad: augusti 2020
Faktagranskare: Tomas Richtnér, Specialistcentrum Sexuell hälsa

Balanit/balanopostit, vulvit
Uppdaterad: juni 2019
Faktagranskad: juni 2019
Faktagranskare: Veronica Widén Karlsson, Överläkare, Södersjukhuset

Hiv och hepatiter
Uppdaterad: maj 2019
Faktagranskad: maj 2019
Faktagranskare: Jolanta Sabockiene, Danderyds sjukhus

Smittskyddslagen
Uppdaterad: november 2020
Faktagranskad: augusti 2020
Faktagranskare: Rebecka Vyth, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Smittspårning
Uppdaterad: december 2020
Faktagranskad: september 2020
Faktagranskare: Rebecka Vyth, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Genital undersökning
Uppdaterad: juni 2019
Faktagranskad: juni 2019
Faktagranskare: Lena Moegelin, Södersjukhuset